II hrvatski kongres vojne medicine

zbornik sažetaka

Zagreb20.-22.listopad 2005. god.

II hrvatski kongres vojne medicine

PokroviteljiAkademija medicinskih znanosti HrvatskeGrad ZagrebMinistarstvo zdravstva i socijalne skrbi RHMinistarstvo obrane RH OrganizatorHrvatsko društvo za vojnu medicinu Hrvatskog liječničkog zbora

SuorganizatoriSanitetska uprava OSRHSlužba za zdravstvenu zaštitu MORH-aUdruga hrvatskih liječnika dragovoljaca Domovinskog rata 1990.-1991.

Predsjednik kongresaDrago Prgomet

Tajnici kongresa Renato MittermayerNada Debač

Rizničar Silvana Duvančić Ričko Počasni odbor Milan Bandić, Zdravko Brzović, Goran Dodig, Krešimir Glavina, Andrija Hebrang, Neven Ljubičić, Juraj Njavro, Ivan Prodan, Željko Reiner, Berislav Rončević, Hrvoje Šobat

Organizacijski odbor Snježana Grđan, Vladimir Janđel, Vesna Lončarić Rabadžija, Anto Majić, Dubravko Martinović, Ivan Medved, Zoran Milas, Marija Pudar

Stručni odbor Ivica Anić, Ivan Bagarić, Željko Baklaić, Željko Bumber, Željko Bušić, Zlatko Čulig, Slobodan Dešković, Davorin Đanić, Ante Zvonimir Golem, Ljubomir Hotujac, Vladimir Jerković, Vlado Jukić, Josip Husar, Ivica Kostović, Dragutin Košuta, Mladen Krathovil, Zoran Lolić, Mate Ljubičić, Jadranka Mustajbegović, Josip Paladino, Nadan Petri, Ante Petričević, Dinko Puntarić, Branko Sruk, Davor Strinović, Mirna Šitum, Vlado Taborsky, Herman Vukušić, Boris Zdilar, Marijan Zlatar

Poštovani,

Pred vama je Zbornik sažetaka drugog hrvatskog kongresa vojne medicine s međunarodnim sudjelovanjem. Namjera kongresa nije bila samo još jednom ukazati na visoku stručnu i znanstvenu razinu medicinskog umijeća zdravstvenih djelatnika tijekom Domovinskog rata nego ga iskoristiti kao bogat izvor iskustava za vrijeme poslije njega u rješavanju posljedica po zdravlje s kojima se još uvijek susrećemo. Saznanja stečena u ratu neiscrpne su teme neprocjenjive vrijednosti kako za ratnu tako i mirnodopsku medicinu. Ona trebaju biti ishodište u stvaranju i oblikovanju jedinstvene medicinske doktrine u ratu i izvanrednim uvjetima, prirodnim i drugim katastrofama i opasnostima suvremnog teorizma. U Zborniku su predstavljeni i radovi koji obrađuju medicinsku problematiku specifičnu za vojni kolektiv kao i radovi iz dviju struka, stomatološke i veterinarske, koje su sastavni dio saniteta Hrvatske vojske. Broj i kvaliteta prezentiranih radova u potpunosti je potvrdila interes koji vlada za ovu problematiku i ujedno ispunila namjeru i htjenje organizatora kongresa.Zahvaljujemo autorima predstavljenih radova te svima koji su potpomogli organizaciju Kongresa i tiskanje Zbornika sažetaka.

sadržaj

Organizacija zdravstva u Domovinskom ratu

Ratna kirurgija

Forenzička medicina

Posttraumatski stresni poremećaj

Vojno zdravstvo

Medicinski aspekti suvremenog terorizma

Stomatologija

Veterinarstvo

Zbornik sažetakaII hrvatski kongres vojne medicine

Izdavač

Hrvatski liječnički zborHrvatsko društvo za vojnu medicinu Za izdavača

Drago PrgometUrednik

Zoran MilasTehnički urednik

Robert KovačOprema, oblikovanje i grafička priprema

Zlatko KopljarTisak

7.

27.

69.

77.

133.

157.

167.

175.

Organizacija zdravstva u Domovinskom ratu

8

RATNO ZDRAVSTVO HRVATSKOG VIJEĆA OBRANE ZA RATA U BIH 1991. – 1995

mr.sc. Ivan Bagarić, Prof. dr. Reuben Eldar, dr. Ivan Šarac

Tijekom rata u Bosni i Hercegovini od 1992. do 1995. godine, poginulo je 19,600 (2,6%) Hrvata, 135,000 je raseljeno a 222,500 prognano. Na različite nečine, a najviše zbog progona ostali smo bez blizu dvije trećine liječnika i drugog medicinskog osoblja te nam (Hrvatima) je bilo dostupno samo 8,5% predratnih bolničkih kapaciteta BiH-e.

Zdravstvo kao i drugi segmenti društva pa i sama država BiH, neposredno nakon agresije, su bili u punom organizacionom i funkcionalnom kolapsu. Usprkos ratu koji je između ostalih nepogodnosti prouzročio naročito veliki nedostatak liječnika kirurških i drugih specijalnosti (jedno vrijeme smo imali samo jednog anesteziologa) kao i medicinskog osoblja uopće, na ostatcima materijalnih, tehničkih, i ljudskih resursa dotadašnjeg zdravstva oživljavali i uspostavljali originalan sustav, sveobuhvatan, prilagodljiv i nadasve učinkovit. To smo postigli tako što smo blagovremeno organizirali Glavni sanitetski stožer (GSS), krovnu instituciju ratnog zdravstva HVO-e, preko koga smo proveli organizaciju zdravstva na terenu. GSS je bio prva organizirana postrojba HVO-e (Ožujak 1992.) preko kojeg smo osigurali zdravstvenu skrb stanovništvu slobodnog dijela BiH-e (Hrvatske republike Herceg-Bosna, HR-HB) pod kontrolom Hrvatskog Vijeća obrane (HVO). To je uključivalo organiziranje zdravstva u postrojbama, uspostavljanje ratnih bolnica ne terenu, brigu o nabavi lijekova i sanitetskog materijala, osiguranje potrebnog kadra, uspostavu veze tj. komunikacije unutar zdravstvenog sustava, osiguranje zapovjednog lanca unutar postrojbi ratnog zdravstva HVO-e te koordinaciju rada sa drugim postrojbama i institucijama HVO-e preko Ministarstva obrane. Svoju ulogu tijela nadležnog za zdravstvenu službu HVO-e, GSS je provodio preko dva lanca zapovijedanja. Prvog, preko zapovjednika zdravstvenih službi postrojbi i njima podređenog osoblja, drugi izravno do zapovjednika 14 ratnih bolnica.Od samog početka stvaranja postrojbi ratnog zdravstva do konca rata GSS kao i cjelokupno ratno zdravstvo HVO-e se prilagođavalo uvjetima ratovanja i potrebama za zdravstvenom skrbi. Tako je medicinska služba HVO-e prošla kroz razvojne faze ovisno o razvoju samih vojnih postrojbi HVO-e. Taj razvoj je tekao od vremena neposredno pred rat kada su se postrojbe HVO-e organizirale na teritorijalnoj (općinskoj) i dragovoljnoj osnovi preko brigadnog preustroja do profesionalne vojske. Pored navedenih promjena i prilagodbi proveli smo i one vezane za smanjenje intenziteta ratnih aktivnosti, i prestanak rata kao i organizaciju službe u postrojbama Vojske Federacije (združenim postrojbama HVO-e i Armije BiH-e). Na primjeru vojnih operacija «Cincar» i «Zima» gdje je sudjelovalo preko 8000 vojnika, pokazao sam učinkovitost medicinske službe. Tom prigodom, za vrijeme dvomjesečnih borbi, oslobođen je jugozapadni dio Bosne. To je bio ključni i prijelomni

9

događaj na cijelom bosansko hercegovačkom pa i hrvatskom ratištu nakon čega je uslijedilo oslobađanje Bihaćke krajine kao jednog u nizu događaja koji su prisilili srpske snage na mirovne pregovore pod okriljem međunarodne zajednice. Djelatnici ratnog zdravstva oni od Uprave za zdravstvo, postrojbi na terenu (svi djelatnici ratnog zdravstva postrojbi koje su bile uključene u akciju i formiranje preko 30 prihvatnih stanica), do ratnih bolnica (3 ratne bolnice) bili su aktivno uključeni navedene borbene aktivnosti te su dali veliki doprinos uspjehu akcije. Tom prigodom, u ratnim bolnicama Livno i Tomislavgrad, zbrinuto je 109 teških i lakše ranjenih pripadnika HVO. U istom vremenskom periodu po odjelima ratne bolnice Livno hospitalizirano je još 99 pacijenata (vojnika i civila) te je u ratnoj bolnici Livno i ratnoj bolnici Tomislavgrad skupa, učinjeno 6368 prvih i ponovnih pregleda (vojnika i civila). Za vrijeme navedenih dvomjesečnih borbenih aktivnosti svi ranjenici koji su nakon ranjavanja živi izvučeni i kojima je ukazana liječnička pomoć (neposredno nakon ranjavanja, u prihvatnim stanicama, na putu evakuacije i ratnim bolnicama) su preživjeli. GSS, kasnije Uprava za zdravstvo i ostale postrojbe ratnog zdravstva na terenu osigurale su suradnju i koordinaciju sa civilnim strukturama kako bi se potrebni resursi «prelijevali» iz vojnog u civilni sektor i obrnuto te na najučinkovitiji način postigli integralni model organizacije zdravstva. U skladu sa tim Ministarstvo zdravstva nakon što je osnovano 1993. preuzelo je nadležnost nad dijelom civilnih ustanova da bi nakon potpisivanja Washingtonskog mirovnog sporazuma (travanj 1994. godine) i ratne bolnice bile vraćene na civilni režim rada i stavljene također pod ingerenciju Ministarstva zdravstva. Daytonskim mirovnim sporazumom i podjelom BiH formirana je Vojska Federacije (VF) koju čine HVO i muslimanska bošnjačka Armija u brojčanom omjeru 1:2,3 u korist Armije. VF-e je organizirana u skladu sa NATO standardima a, medicinska služba se nalazi u sektoru logistike. Uspjeh kojeg su postigli djelatnici medicinske službe HVO-e na polju organizacije službe u ratnim okolnostima, rezultati zdravstvene skrbi koje su postigli (što je bila samo jednim dijelom tema ovog rada vezano za djelatnost službe tijekom operacija Cincar i Zima kako bi se pokazala učinkovitost naše službe (procjenjuje se da je u ratnim bolnicama HVO zbrinuto je oko 150.000 vojnika i civila, učinjeno deset puta više prvih i ponovnih pregleda, pružen ogroman broj usluga medicinskog osoblja u postrojbama te redovito i uspješno provođena preventivno medicinska djelatnost).

10

UDARNI RADNI DAN RATNE BOLNICE BJELOVAR 29.9.1991.GODINE

THE STRIKING DAY OF BJELOVAR WAR HOSPITAL ON SEPTEMBER 29 th ,1991.

Vladimir Ferenčak, Nada Vranko Nagy, Stjepan Grabovac, Dubravko Habek Opća bolnica Bjelovar, A. Mihanovića 8, Bjelovar, Hrvatska

Bolnica u Bjelovaru je paviljonskog tipa,a u vrijeme Domovinskog rata funkcionirala je kao četvrti ešalon.Kirurški odjel s operacijskim traktom i jedinicom intenzivnog liječenja smješten je u jednom od paviljona-u podrumu,prizemlju ina prvom katu zgrade bez ratnog skloništa. U vrijeme akcije osvajanja vojarni bivše JNA ranjenike se pregledavalo i trijažiralo u kirurškim ambulantama,u podrumu,a gdje su se obavljali i mali kirurški zahvati. Veliki operativni zahvati rađeni su u tri kirurške sale u prizemlju kirurškog paviljona i u jednoj sali ortopedskog odjela. 29.rujna 1991.god.kirurški je zbrinuto 56 ranjenika.Njih 32 je bilo hospitalizirano, od čega su 17 imali teške tjelesne povrede,a 15 lake tjelesne povrede.Sedmero ranjenika nakon uspješno izvedenih operacija smješteno je u JIL. 30.rujna 1991.god., dan nakon akcije, na kirurški odjel je zaprimljeno 5 ranjenika ,od čega 3 s lakim tjelesnim povredama i 2 s teškim tjelesnim povredama od kojih je jedna bila smrtonosna. Ozljede su bile nanijete vatrenim oružjem(mecima,krhotinama eksplozivnih tijela i plamenom), a zahvaćale su po nekoliko regija i unutarnjih organa. Među ranjenicima 9 su bili civili(4 djece), 19 vojnici, 2 aktivne osobe u gardi, 4 rezervni sastav garde, 2 rezervni sastav teritorijalne obrane i 1 ranjenik iz sastava specijalne policije.U zbrinjavanju svih ranjenih učestvovalo je 11 kirurga, 1 urolog i 1 ortoped, 2 specijalizanta kirurgije, po 1 specijalizant urologije,otorinolaringologije i ortopedije te 3 anesteziologa, 2 specijalizanta anestezije i 1 liječnik stažist. Dobrom trijažom i organizacijom, a u nedostatku adekvatnog prostora i kadrova, mogu se postići dobri rezultati u zbrinjavanju ozlijeđenih u izvanrednim ratnim situacijama s mnogo teško povrijeđenih i ranjenih.

Ključne riječi: trijaža, ratna bolnica Bjelovar, ratne ozljede.

11

POSEBNOSTI ANESTEZIJE RANJENIKA IZ DOMOVINSKOG RATA U KLINIČKOJ I

PRIVATNOJ PRAKSI

Dunja Grabić, Miroslav Kinčl, Adolf KinčlPoliklinika za opću i plastičnu kirurgiju Barbel , Zagreb, Hrvatska

Dolaskom prvih ranjenika u KBC “Rebro” promijenile su se i neke postavke u anesteziji, a rekonstrukcijska kirurgija u slijedećim godinama donosi i multidisciplinarni postupak. Bilo je za očekivati da ranjenici zahtijevaju onoliko anestetika koliko su to određivale sheme pojedinog anestetika uz oscilacije ovisne o mišićnoj masi i stupnju krvarenja, no nije bilo tako. Potreba za analgeticima (npr. fentanyl) bila je za 30% veća, dok hipnotika nije trebalo često niti na donjim granicama uobićajenih shema. Situacija se mijenja prolaskom godina. Većina bivših ranjenika susreće se s PTSP-om, kroničnim bolovima, smanjenom pokretljivošću, neodgovarajućom ishranom. Tu smo uočili da su potrebne količine hipnotika rasle, kako u premedikaciji, tako i tijekom korektivne operacije do 38%, dok je količina analgetika ostala unutar terapijskih granica. Često je bilo nužno uključiti i psihijatra zbog PTSP-a, te internistu (npr. ulkusna bolest, hipertenzija). U posljeoperacijskom oporavku, nakon ranjavanja, pacijenti su se jako brzo oporavljali, dok su kasnije nakon rekonstrukcijskih zahvata, zahtijevali više pažnje i medikacije.

12

MOBILNA KIRURŠKA EKIPA -TEMELJ RATNE MEDICINE 1991-1992.GODINE

Stjepan Grabovac, Vladimir Ferenčak, Dubravko Habek, Darko KoščakOpća bolnica Bjelovar, A. Mihanovića 8, Bjelovar, Hrvatska

Snažna i iznenadna agresija na Hrvatsku tijekom 1991.-1992.godine, praktično izjednačavanje bojišnice i pozadine, prekinute prometnice,ekonomsko osiromašenje te snažan psihološki učinak kako na civilno stanovništvo tako i na vojne postrojbe zahtijevali su osnivanje visokostručnih,neovisnih mobilnih sanitetskih ekipa osposobljenih za davanje visokodiferencirane zdravstvene zaštite neposredno nakon nastanka ozljede te evakuaciju i transport pod najtežim uvjetima. Prikazali smo rad i organizaciju brigadnog sanitetskog voda 105.brigade hrvatske vojske iz Bjelovara u periodu od 1.rujna 1991.do 1.listopada 1992.godine koji je djelovao kao mobilna kirurška ekipa.Želimo naglasiti da članovi ekipe nisu bili specijalizirani kirurzi već liječnici -specijalizanti drugih kirurških struka:ORL,urologije,oftalmologije, liječnici opće medicine te apsolvent medicine čija je prosječna starosna dob bila do 35 godina. Jedini liječnik specijalist bio je anesteziolog.izbjeglica iz Banja Luke.U navedenom razdoblju kirurški smo liječili 228 ranjenika na kojima su učinjena 242 operativna zahvata,od toga 222 u lokalnoj a 20 u općoj anesteziji. Ukupni mortalitet 105.brigade HV bio je 2,16%. U ovom radu želimo naglasiti značaj učenja hitne medicine i ratne kirurgije za studente medicine jer upravo mladi liječnici nose temelj medicine u ratu a ustroj mobilne kirurške ekipe prema našem iskustvu čini temelj ratne kirurgije.

13

EVAKUACIJA RANJENIKA IZ RATNE BOLNICE U NEPRIJATELJSKOM OKRUŽENJU-

JAJCE 1992

Gverić T, Kolak T, Barišić JKlinika za kliničke bolesti OB Sveti Duh, Klinika za kirurške bolesti Dubrava

1992 godine grad Jajce se nalazi u potpunom okruženju srpskih snaga i trpi velike gubitke u ljudstvu. Bolnica je pretrpana ranjenicima , a odlazak u druge centre na liječenje je onemogućen totalnom blokadom grada. Jedini put izlaska je noću kroz neprijateljske redove pod oružanom vatrom, stoga se nisu poduzimale mjere evakuacije. Kako je i sama bolnica bila pod direktnom vatrom neprijateljskog topništva i avijacije postala je vrlo nesigurno mjesto za duži boravak ranjenika. GSS HVOa je odlučio izvesti akciju izvlačenja ranjenika oklopnim autobusom bez pratnje mađunarodne zajednice ili vojnog osiguranja..Krajem 9 mjeseca oklopnim sanitetskim autobusom s tridesetak ležećih mjesta te dva prateća terenska vozila ekipa GSS je noću bez svjetala ušla u Ratnu bolnicu u Jajcu, te izvukla tridesetak teških ranjenika usprkos vjerovanju vojnih struktura da je to nemoguće izvesti. Kriterij za evakuaciju je bilo zdravstveno stanje ranjenika. Nakon prvog izvlačenja uspostavljen je koridor kroz koji se noću izvuklo nekoliko stotina ranjenika. GSS je dokazao da se evakuacija ranjenika iz okruženja može izvesti i bez sporosti i dugotrajnih analiza međunarodnih mirovnih snaga, te bez jalovih pokušaja pregovaranja između zaraćenih strana. Isto tako dokazano je da evakuacija ranjenika pozitivno utječe na moral branitelja i civila ostalih u okruženju.

14

ZNAČAJ DRUGOG EŠALONA ZBRINJAVANJA RANJENIKA U DOMOVINSKOM

RATU NA PRIMJERU RADA RATNE KIRURŠKE BOLNICE U GAREŠNICI

Gverić T., Kolak T., Lončarić S., Olujić T., Vojta J., Hulljev D., Zdilar B.Klinika za kirurške bolesti OB SvetiDuh, Klinika za kirurške bolesti Dubrava, DZ Garešnica

Uspostavom Hrvatske države 1990.godine došlo je do spoznaje da će na teritorij Republike Hrvatske biti izvršena agresija od strane JNA i Srba u Hrvatskoj potpomognutih četničkim hordama iz Srbije i Crne Gore. Shvačajući među prvima slijed događaja Ministarstvo zdravstva krajem 1990.godine osniva Glavi sanitetski stožer. Osnivaju se mobilne kirurške ekipe u sastavu kirurg, anesteziolog, transfuziolog, instrumentar ,anesteziološki tehničar, medicinska sestra i vozač. Prvotna zamisao je bila da MK ekipa djeluje na prvoj crti bojišnice da bi se ubrzo prešlo na ešalonizaciju, te su MK ekipe bile u II ešalonu, to jest u ratnim kirurškim bolnicama koje su bile smještene u neposrednoj blizini bojišnice u tvrdim objektima. Kratko vrijeme dovoza ranjenika do RKB omogućilo je reanimaciju i nužno kirurško zbrinjavanje ranjenika u optimalnom roku, te hospitalizaciju do mogućnosti transporta u zaštićenije bolnice. Ratna kirurška bolnica u Garešnici je tijekom 3 mjeseca funkcioniranja zbrinula 287 ranjenika što čini 0,6 % svih stradalih u Domovinskom ratu. Blizina bojišnice i brz transport od trenutka stradavanja do kirurške obrade utjecale su na smanjenje broja letalnih ishoda, smanjenje krajnje invalidnosti, a samim tim na visok moral vojske, na sigurnost lokalnog stanovništva i konačno na manje troškove ukupnog liječenja stradalnika Domovinskog rata.

15

ANESTEZIJA U SANITETSKOJ SLUŽBI 105. BRIGADE HV BJELOVAR TIJEKOM

BORBENIH AKCIJA

Dubravko Habek*, Stjepan Grabovac**, Vladimir Ferenčak**, Nikola Galkowski*** *Klinička bolnica Osijek, J. Huttlera 4, 31000 Osijek, **Opća Bolnica Bjelovar, Mihanovićeva 8, 43000 Bjelovar, ***Privatna ginekološka ordinacija Dr Galkowski, Masarykova 4, 43000 Bjelovar

Tijekom djelovanja Sanitetske službe 105. brigade HV Bjelovar na bojištima (novljansko, istočnoslavonsko, posavsko), akcije «Bljesak» i «Oluja», u bataljunskim i brigadnoj sanitetskoj stanici uz stacionar i operacijsku dvoranu izvedeno je 263 anestezije tijekom obrade ranjenih / ozljeđenih. U anesteziji učinjene su 124 primarne obrade ratne rane, 83 obrade rana po Friedrichu, 10 incizija i drenaža, 4 repozicije, 12 ekstirpacija tumora i tiloma, 7 ablacija i resekcija uraslih nokata, 4 sekundarne šavi, 3 fasciotomije, 4 tendorafije, 4 nekrektomije, 5 amputacija / reamputacija, 1 torakalna drenaža i 1 punkcija koljena. Od 263 anestezije učinjeno je 242 lokalno-potencirane anestezije (LPA) i 21 opća anestezija (OA), zavisno od ekstenziteta ozljede i tehničkih mogućnosti. ZA LPA smo rabili: lokalne anestetike za infilitracijsku anesteziju (Lidocain, Xylocain, Bupivacain) uz intravensku analgeziju /analgosedaciju kombinacijama: midazolam+petantin; midazolam+fentanyl (rapifen); pentazocin+diazepam. Od 21 OA učinjene su 6 općih endotrahealnih anestezija, 2 inhalacijske anestezije u poluzatvorenom kružnom sustavu aparata Sutjeska «Drager», te 13 intravenskih anestezija. Endotrahealna anestezije su izvođene nakon indukcije barbituratom / etomidatom i leptosukcinom uz inhalacijski anestetik halotan (2x) a ostalih 5 u Gray modifikaciji NLA (fentanyl, midazolam, N20/02, relaksans) uz kontroliranu manualnu ventilaciju. Intravenske anestezije su izvođene tiobarbituratom, propofolom, etomidatom i ketaminom uz analgeziju rapifenom ili fentanylom. Svi su ranjenici /ozljeđenici orijentacijski intervjuirani i ordiniran je Atropin u premedikaciji. Nismo zabilježili komplikacija OA niti LPA s obzirom na minimalne ratne, kadrovske i stručne uvjete.

Ključne riječi: anestezija, lokalnopotencirana anestezija, opća anestezija

16

OCJENA UČINKOVITOSTI MODELA INTEGRALNOG SUSTAVA U SANITETU

DOMOVINSKOG RATA

A. Hebrang, N. Henigsberg, A. Golem, P. Hrabač

Sanitet u Domovinskom ratu počeo se je formirati kao civilni, jer RepublikaHrvatska nije imala svoje vojske. Uspostavljanjem borbenih jedinica MUP-a i ZNG-e počinje ustroj saniteta u borbenim jedinicama, koji se nastavlja u jedinicama HV-a. Plan integralnog vojno-civilnog saniteta postavljen je krajem 1990.g. ustrojem Sanitetskog stožera ministarstva zdravstva. Temeljen je na jedinstvenoj organizaciji saniteta vojnih postrojbi i civilnih ustanova, od kojih su one blizu bojišnice pretvorene u ratne. Cilj ispitivanja je učinkovitost integralnog sustava saniteta u Domovinskom ratu temeljem analize povijesti bolesti 30 520 hospitaliziranih ranjenika, što predstavlja do sada najveću analizu takve vrste u svijetu. U projektu je sudjelovalo 102 suradnika koji su evidentirali i obradili sve ozljede i rezultate njihova zbrinjavanja. Rezultati ispitivanja pokazuju da su hospitalizirani ranjenici zbrinjavani su u 59 ustanova (20 861 u civilnim bolnicama pretvorenim u ratne, 8 600 u civilnim bolnicama, 278 u stacionarima HV, MUP i ZNG, bez podataka 781). Među vrstama ozljeda najčešće su eksplozivne (47,99%) i prostrijeli (17,6%). Prilikom primitka u stacionar stanje ranjenika bilo je slijedeće: Poremećaj svijesti 11%, značajniji poremećaj krvotoka 28,2%, poremećaj disanja 11%, ozljede kostiju 19.452 (27,8%), živčanog sustava 3 809 (5,5%), ozljeda organa 4 381 (6,3%), krvnih žila 2 164 (3,1%) te amputacija 1 542 (2,2%). Prosječno su bile dvije operacije po ranjeniku (raspon 1-40). U dijagnostičkim postupcima prevladavaju jednostavni (standardne radiološke pretrage 2 403 (83,2%), KKS 18 160 (59,3%) a CT samo 1 277 (4,2%) i UZV 1 103 (3,6%). Rezultati liječenja pokazuju da je organiziranu prvu pomoć dobilo 64,5% ranjenih, od čega liječničku čak 90,1%. Mjesto pružanja prve pomoći bilo je na mjestu ranjavanja 25,5%, te u I-III ešalonu 39,9%. Vrijeme transporta do prve kirurške jedinice bilo je unutar 1 sata za 61,1% ranjenih a unutar 2 sata za 15,2%. Unutar 3 sata evakuirano je 82,6% ranjenih. Ishod liječenja bio je izliječenih ili poboljšanih 79,9%, upućenih na daljnje liječenje 12,3%, bez promjena 2,7%, teži invalid 1,4%. Među hospitaliziranim ranjenicima umrlo je 2,35% (civili 3,5%, vojnici 1,8%). Procjena umrlih na ukupna broj ranjenih (30 520 hospitaliziranih + približno 25 000 ambulantnih) je 1,2%.

Zaključak: Uz premali broj pruženih prvih pomoći (needuciranost vojnika u početku!), značajno je da je najveći broj pružen od liječnika. Dijagnostičke metode bile su zastarjele i najjednostavnije. Kao pozitivan dio rezultata ističe se kratko vrijeme evakuacije (s obzirom na nedostatak transportnih sredstava), velik broj uspješnih operativnih zahvata

17

s velikim postotkom izliječenih ili poboljšanih. Ističe se vrlo niska stopa umrlih kako na broj hospitaliziranih tako i na ukupan broj ranjenih. Integralni sustav ratnoga zdravstva dao je, bez obzira na nedostatak transportnih sredstava i dijagnostičkih mogućnosti, vrlo dobre rezultate a izvukao je maksimum iz raspoloživih kvalitetnih kadrova i visokih motiva medicinskog osoblja.

18

ISKUSTVA MOBILNIH KIRURŠKIH EKIPA IZ DOMOVINSKOG RATA

RAŠČLAMBA 3586 RANJENIKA

Josip Husar, Dragutin Košuta, Ninoslav Budinski, Ante Petričević

U radu je prikazan razvitak rada kirurške službe pri specijalnim postrojbama MUP-a RH u Domovinskom ratu. Prikazana je organizacija, sastava, zapovijedanje i mobilizacijski sustav takovih ekipa. Ukratko je opisan tvarni ustroj odnosno oprema i naćin rada. Posebice je skrenuta pozornost na to da ekipa djeluje zajedno s postrojbom često na nepristupačnom terenu, bez mogućnosti evakuacije i korištenja mirnodopskih zdravstvenih ustanova. Zbog specifičnosti ratova niskog intenziteta tzv. ratovanja bez pozadine opisana ekipa zapravo znači pomak velike kirurgije do same bojišnice i novo specijalno područje ratnosanitetske strategije. Prikazan su sustavno raščlanjena iskustva na 3586 ranjenika. Rezultati su odlični i gotovo ne usporedivi s ostalim modelima zbrinjavanja ranjenika na bojišnici. U raspravi se pokušalo ukazati na ovakav oblik sanitetske strategije i njegovo mjesto među postoječim oblicima sanitetske strategije te na prednosti i moguće nedostatke ovakove koncepcije. Zaključeno je da situacija u kojoj se postrojba nalazila zapravo diktira izbor stategije a ne kruto držanje doktrina koje se stolječima prepisuju iz jednog udžbenika u drugi.

19

OPSADA VUKOVARA 1991. ZBRINJAVANJE I EVAKUACIJA RANJENIKA

Josip Husar, Dragutin Košuta, Ante Petričević i Ninoslav Budinski

Uz to što je nacionalni spomen otopra, bitka za Vukovar je dragocjen primjer svih sastavnih oblika sanitetske strategije i taktike u ratu niskog intenziteta i surove ratne zbilje. U radu su opisani geopolitički, strateški i logistički uvjeti u i oko Vukovara 1991. Prikazana je organizacija rada u Vukovarskoj bolnici, sanitetski aspekti sanitetske potpore obrani grada i evakuacija ranjenika.Opisani su ranjenici, kategorizirani prema ozljedama.Prikazana je taktika i strategija konvoja i strategija evakuacije. Zbrinuto je i u posebnim uvjetima evakuirano više od 650 ranjenika koji su zbrinuti u vukovarskoj bolnici i kojima je kirurška skrb pružana tijekom cijele evakuacije.Svaki prolazak konvoja kroz opsadu je bila prava mala bitka. U raspravi su prikazani slični slučajevi u svijetu i uspoređeni s našim iskustvima. Zaključeno je da je primjer jedinstven , sa sličnostima u sustavu „the medical network“, i da su rezultati bolji nego pri primjeni drugih strategija.

20

PHYSICIANS OF THE HEALTH CENTRE RIJEKA IN THE BEGINNING OF THE

CROATIAN HOMELAND WAR

Darko Jakovac, M.D. (1), Tomislav Tadin, M.D., M.Sc. (2)Institutions: Specialist Occupational Medicine Practice – Rijeka (1), Specialist General Practice – Rijeka (2)Mailing address: Dr. Tomislav Tadin, Dr. Zdravka Kučića 27, 51000 RijekaE-mail: medicina_ri@inet.hr

Additional descriptive subtitle:Experiences in the treatment of the wounded and sick on the level of primary health careSummary:The re-organisation of the primary health care (PHC) in the beginning of the Croatian Homeland War in the war area covered by the Health Centre Rijeka was presented in this paper. Doctrinal, organisational, educational and managing aspects of the work of the PHC physicians in the war situation with their contemporary involment in both civilian and military medical work were also presented.

Key words: Croatia; Homeland War; primary health care; organisation.

21

INTERVENTNA JEDINICA SANITETA REPUBLIKE HRVATSKE ( IJSNRH) I

SANITETSKO OSIGURANJE OKLOPNIM TRANSPORTERIMA U DOMOVINSKOM

RATU»

M.Kinčl, zapovjednik IJSnRHA.Kinčl, član GSSnRHPoliklinika za opću i plastičnu kirurgiju Barbel , Zagreb, HRVATSKA Interventnoj jedinici Sanitetske uprave Ministarstva obrane Republike Hrvatske, i njenom zapovijedniku Miroslavu dr. Kinčlu -Igli, uz nazočnost general bojnika dr. Ive Prodana, predan 30. 06. 1992. na probnu uporabu prvi hrvatski sanitetski transporter, proizveden u jednoj od remontnih radionica Hrvatske vojske. Prototip ovog vozila utemeljen je na iskustvima sanitetske službe naše vojske. Mogao je primiti uz tri člana posade i tri člana sanitetske ekipe, desetak ranjenika. U vozilu se nalazila sanitetska oprema koja je prilagođena potrebama reanimacije, intubacije, davanja kisika , hemostaze, torakalne drenaže, antišok te-rapije, imobilizacije, rehidracije za ukupno šest teških i četiri lakša ranjenika. Domovinski rat je pokazao da neprijatelj nije poštivao Ženevsku konvenciju, ni osnovne humanitarne zakone i pravila. Štoviše, ranjenik i sanitetsko osoblje u trenucima pružanja prve pomoći i izvlačenja s bojišnica bili su prioritetna meta vojno-četničkih formacija. Zbog toga je velik broj sanitetskih vozila gađan, a dobar dio pogođen i uništen, pri čemu je znatan broj sanitetskog osoblja i ranjenika poginuo ili bio ranjen. Tako su nažalost, među ostalima, poginuli dr. Đaković u Posavini, i dr. Višnjić u Zapadnoj slavoniji. Iz toga razloga, uvođenje oklopnih transportera za izvlačenje ranjenika pod vatrom, s prve crte bojišnice, pokazalo se kao mogući sastavni dio sanitetske taktike HV-a, posebice u situacijama:-zaštita od pješačkog i minobacačkog naoružanja kod izvlačenja ranjenika sa prednjeg kraja, pod vatrom. -iznimne i teške operacije forsiranja rijeka, kao i borbene aktivnosti blizu velikih rijeka, sa jedinim pravcem evakuacije ranjenika preko rijeke, pod vatrom, uz transportere koji mogu plivati. -napadnih borbenih aktivnosti po raskvašenom i neprohodnom terenu.-sanitetsko osiguranja oklopnih postrojbi u napadnim aktivnostima, sa neutvrđenim prednjim krajem, stalnim napredovanjem.-sanitetsko osiguranje u uvjetima upotrebe RBKO( radiološko-biološko-kemijskog naoružanja) U budućnosti svakako treba planirati o sanitetskom osiguranju mogućih situacija kao što su, agresija na RH, suvremeni terorizam, talačke krize, mirovne misije, elementarne nepogode i katastrofe itd.Sanitetsko zbrinjavanje takvih zbivanja je složeno, teško i zasigurno se u nekim iskustvima treba bazirati na iskustvu iz Domovinskog rata. Ono što se dogodilo može se ponoviti, ali mi moramo biti iskusniji, opremljeniji, organiziraniji.

22

RATNA KIRURŠKA SKRB: ISKUSTVA FRANJEVAČKE BOLNICE «DR. FRA MATO

NIKOLIĆ» U NOVOJ BILI TIJEKOM SUKOBA U SREDIŠNJOJ BOSNI 1993.-1994.

GODINE

Željko MartinovićHrvatska bolnica «dr. fra Mato Nikolić» Nova Bila, Bosna i Hercegovina

U radu su prezentirana iskustva u liječenju ratnih ozljeda u Franjevačkoj bolnici u Novoj Biloj tijekom rata u Središnjoj Bosni 1993. – 1994. godine. Metoda:retrospektivna analiza i statistička obrada kliničkih podataka pacijenata sa ratnim ozljedama. Rezultati:u periodu od 01.01. 1993. god. do 20.08.1994. god. u bolnici su zbrinuta 2493 pacijenta sa ratnom ozljedom.Dominantne su sklopetarne ozljede 1405 (56,4%), eksplozivne 1023 (41,0%) i tupe 65 (2,6%). Najčešće su ozljede ekstremiteta 1250 (50,1%), zatim ozljede glave i vrata 346 (13,9%), prsišta 234 (9,4%), i trbuha 191 (7,7%). Ukupno je operirano 303 (15,0%) uz stopu kirurškog mortaliteta od 13,2%.Ukupna stopa hospitalnog mortaliteta bila je 6,3%. Usprkos radu u iznimno teškim uvjetima i nedostatku liječničkog kadra ,postignuta je niska stopa hospitalnog mortaliteta.

Ključne riječi: Bosna i Hercegovina, ratne ozljede, kirurška skrb, organizacija, mortalitet.

23

ULOGA I FUNKCIONIRANJE DJELATNOSTI ZA ANESTEZIOLOGIJU I INTENZIVNO

LIJEČENJE U VRIJEME AKCIJE OSVAJANJA VOJARNI BIVŠE JNA U GRADU

BJELOVARU DANA 29. RUJNA 1991. GODINE

Nada Vranko-Nagy dr. med. i Mr.sc. Ivan Šklebar dr. med.

Opća Bolnica Bjelovar, A. Mihanovića 8, 43000 Bjelovar

29. rujna 1991.god. u jutarnjim satima u gradu Bjelovaru je započela akcija osvajanja vojarni bivše JNA.U to vrijeme u sklopu kirurgije Djelatnost za anesteziologiju i intenzivno liječenje s operacijskim traktom funkcionira kao samostalna radna jedinica. Rad u operacijskim salama i u jedinici intenzivnog liječenja(JIL) organiziraju i vode specijalisti anesteziolozi-ŽENE(3liječnika specijalista i 2 liječnika specijalizanta). Od 61 ranjenog u akciji , u općoj endotrahealnoj anesteziji operirano je 19 ranjenika, od kojih jedan sa smrtnim ishodom(civil-dijete 30.09 1991.dirajući granatu.)U JIL je zaprimljeno 9 bolesnika s teškim po život opasnim tjelesnim povredama.Radilo se o strijelnim i eksplozivnim ranama koje su zahvaćale više regija i više organa. Mehaničku potporu disanja trebala su tri ranjenika. U Zagreb je iz JIL-a upućeno dvoje bolesnika-ranjenika i to tek nakon što su primarno kirurški zbrinuti ,a bila im je potrebna subspecijalistička skrb ,a ostali su izliječeni u toku prvog boravka, osim jednoga koji je zbog kirurških komplikacija liječen u više navrata.

Ključne riječi: ratne ozljede, anestezija, intenzivno liječenje.

24

CLINICAL HOSPITAL CENTRE RIJEKA IN THE CROATIAN HOMELAND WAR

Zlatko Tomašić (1), Darko Jakovac (2), Tomislav Tadin (3), Dean Girotto (4)Department of Paediatric Surgery, Clinical Hospital Centre Rijeka, Istarska 43, 51000 Rijeka, Croatia (1), Specialist Occupational Medicine Practice, Ive Marinkovića 11, 51000 Rijeka, Croatia (2), Specialist General Practice, Martina Kontuša 18, 51000 Rijeka, Croatia (3), Department of Surgery, Clinical Hospital Centre Rijeka, Tome Strižića 3, 51000 Rijeka, Croatia (4), Mailing address: Dr. Tomislav Tadin, Dr. Zdravka Kučića 27, 51000 Rijeka, E-mail:medicina_ri@inet.hr

The activity of the Clinical Hospital Centre Rijeka (CHCR) in the preparatory period before the beginning of the Croatian Homeland War, i.e. during the period of expecting the war conflict was presented in this paper, as well as during military operations and the short post-operations period in the areas directly involved in war conflicts. Besides the activity of the CHCR the military and civilian medical organisation, as part of the whole military-civilian war system, in the areas covered by the CHCR during the Croatian Homeland War was presented.The surgeons of the CHCR were actively engaged in war medical work in their central institution in Rijeka and in mobile surgical-anaesthesiological teams, some being mobilised and some as civilian staff in war hospitals in Lika (Gospić, Otočac and Brinje), in other surgical units in Karlobag, Lukovo Šugarje, Senj, on the Velebit mountain and the Isle of Pag, as well as in the units during war operations “Maslenica”, “ Bljesak” and “Oluja” (in Gospić, Otočac, Brinje, Klanac, Udbina, Donji Lapac, Gračac, the Velebit mountain …). They also voluntarily participated with their work in Vukovar, South Front, Slavonija, Osijek and in Bosnia and Herzegovina.During the 1991-1995 period 1,308 wounded were treated in the CHCR. In the Gospić War Hospital 616 wounded were treated, while the total number of wounded in the Brinje and Otočac war hospitals was 621.The surgeons of Rijeka successfully accomplished their tasks during the war. Throughout the whole war period the organisation of work met the needs of high professional level, which was particularly well demonstrated during the military-police operation “Oluja”. During this extraordinary period, besides high professional level, the CHCR health workers showed exceptional sacrifice, courage and patriotism.

Key words: Homeland War; Croatia; Clinical Hospital Centre Rijeka; war surgery.

25

ORGANIZATION AND WORK OF THE WAR HOSPITAL IN TOMISLAVGRAD

DURING THE WAR IN BOSNIA AND HERZEGOVINA FROM 1992 TO 1995

Rado Žic MD Ph.D.Department of Surgery, “Dubrava” University Hospital Zagreb, Zagreb, Croatia; Mate Škegro MD, Department of Surgery, “Rebro” University Hospital Zagreb, Zagreb, Croatia; Davor Mitar MD, Department of Surgery, “Rebro” University Hospital Zagreb, Zagreb, Croatia; Andrija Gudelj MD, Tomislavgrad Health Care Center, Tomislavgrad, Bosnia and Herzegovina

The work of the War Hospital in Tomislavgrad during the war in Bosnia and Herzegovina from 1992 to 1995 is described. The War Hospital in Tomislavgrad was one of the first medical institutions organized in Bosnia and Herzegovina, with the intention of providing surgical treatment and care to soldiers, local civilians, and refugees who found shelter in this part of the country. It was located on the main communication route connecting Bosnia and Herzegovina and the south part of Croatia. During the four-year period 23.191 examinations, of which 8.341 were first-time examinations, and 1.547 surgical operations were performed. The War hospital provided a high level of surgical and anesthesiologic service in an area where none existed before the war. All patients were treated regardless of their nationality or religion, thus mitigating the consequences of the war.

Ratna kirurgija

28

RATNE RANE – KIRURŠKO ZBRINJAVANJE I PRINCIPI REKONSTRUKCIJE

dr. sc. S. Budi, prof.dr.sc. Zdenko Stanec, dr. sc. Rado Žic, doc.dr. Sanda Stanec, mr. sc. Rudolf Milanović, dr. Franjo RudmanOdjel za plastičnu i rekonstrukcijsku kirurgiju Klinička bolnica “Dubrava”, Av. G. Šuška 6, Zagreb

U cilju postizanja što boljeg funkcionalnog i estetskog rezultata, te što uspješnije psihosocijalizacije ranjenika, radikalni kirurški debridement, što ranija rekonstrukcija defekata i rehabilitacija predstavljaju jedan od postulata modernog kirurškog liječenja ratnih rana.U vremenu od 1991. – 1995. u KBC “Rebro” i KB”Dubrava” kirurški je zbrinuto 3259 ranjenika. Najveći broj operiranih je bio zbog ranjavanja donjih ekstremiteta (48,5%), odnosno gornjih ekstremiteta (33,9%), te glave i vrata (9,4%), odnosno trupa (8,2%). Najveći broj ranjenika (40,8% - glava i vrat; 44,4% - ekstremiteti) imao je tip I ratne rane (rana bez kavitacije, do 2 cm), što je uspješno zbrinuto po principima opće kirurgije, dok je kod 11,4% ranjenika s tipom III ratne rane (meko tkivni defekti, eksponirane kosti, krvne žile i živci, projektili velike Ek) bilo podvrgnuto složenijim rekonstrukcijama slobodnim režnjevima (7% - glava i vrat; 4,4% - ekstremiteti).U radu će biti prikazane i objašnjene indikacije, postoperacijski rezultati, kao i 15-godišnje iskustvo (1991.-2005.) u kirurškom zbrinjavanju ratnih rana, njihovih posljedica i komplikacija.

Ključne riječi: ratne rane, rekonstrukcija

29

RATNA OZLJEDA SLEZENE I GUŠTERAČE NASTALA BOČNIM UDARNIM VALOM

METKA-REZULTAT NAKON 12 GODINA

Željko Bušić, Domagoj Lemac, Vlatka Bušić, Igor Stipančić, Toni KolakKlinika za kirurgiju KB Dubrava, Zagreb

Ozljede slezene i gušterače nastale u ratu dijele se na eksplozivne izazvane gelerom i sklopetarne izazvane metkom. Najčešće su u sklopu drugih parenhimnih organa (jetra, bubreg) i šupljih organa ( kolon, želudac,tanko crijevo ). Prikazan je veoma rijetki slučaj ratne ozljede slezene i gušterače bočnim udarnim valom metka i rezultat nakon dvanaest godina. Ozljeđenik T.S. star 25 godina dovežen je kolima ratnog saniteta u ratnu bolnicu Mostar 1993.godine sa tangencijalnom ozljedom metkom u području lijeve hipohondrijačne regije. Kod prijema bolesnik je bio u stanju hemoragijskog šoka te je učinjen hitan operacijski zahvat. Eksploracijom rane koja se nalazila na granici lijeve hipohondrijačne i lumbalne regije, a protezala se prema lateralnoj torakalnoj stijenci i prema lijevoj ingvinalnoj regiji utvrđeno je da rana ne penetrira u trbuh, niti u prsište. S obzirom na teško stanje bolesnika subkostalno lijevo otvoren je trbuh, i u trbuhu nađeno oko 2 litre krvi. Slezena je bila smrskana kao i rep gušterače. Kirurg je rukom odstranio zdrobljeno tkivo slezene i repa gušterače te učinio hemostazu šavovima, klipsama i elektrokoagulacijom uz lavažu i drenažu trbušne šupljine. Postoperacijski tijek je protekao uredno i manje kontuzijsko žarište lijevog donjeg režnja pluća se resorbiralo. Strijelna rana je dijelom sekundarno suturirana, a dijelom sekundarno cijelila. U kasnijem postoperacijskom tijeku bolesnik je bez tegoba, oženio se i sretno živi sa suprugom i dvoje djece. Ratne ozljede slezene zahtjevaju hitnu otvorenu splenektomiju. Laparoskopsko liječenje kao i prezervacija slezene suturama, koagulacijom, splenorafijom ili subtotalnom resekcijom kod ratnih ozljeda nisu mogući.

Ključne riječi: bočni udarni val metkom, ozljeda, slezena i gušterača.

30

PSIHOLOGIJSKI ASPEKTI DOŽIVLJAJA BOLI KOD PACIJENATA S RATNIM

OZLJEDAMA PERIFERNOG ŽIVČANOG SUSTAVA

Silva Soldo-Butković1, Mirjana Vladetić1, Mirela Grgić2, Tea Mirošević3, Anamarija Soldo4

Klinika za neurologiju, Klinička bolnica Osijek, 2 Klinika za psihijatriju, Klinička bolnica Osijek, 3 Krka farma d.o.o. Zagreb, 4 Medicinski fakultet Sveučilišta J. J. Strossmayera u Osijeku

Bol je izuzetno složen subjektivni doživljaj koji u sebi uključuje kognitivnu, emocionalnu i ponašajnu sastavnicu. Naša studija analizira iskustvo boli u posebnim okolnostima, u slučajevima ratnih ozljeda perifernog živčanog sustava, zadobivenih tijekom Domovinskog rata. Sve ozljede su potvrđene EMNG pretragama. Ispitivali smo doživljaj boli nakon ranjavanja, te ponovno desetak godina kasnije, nakon medicinskih zahvata i rehabilitacijskih programa. U drugom ispitivanju uključili smo i procjenu funkcionalnog stanja zdravlja. Studija uključuje 109 pacijenata prosječne dobi 41.85 ï 9.06 godina (99 muškaraca i 10 žena). Za procjenu boli koristili smo skraćenu formu McGill upitnika (SF-MPQ) i brojčano dopunjenu vizualno analognu skalu (VAS), a za procjenu funkcionalnog stanja zdravlja Coop/Wonca tablice. Rezultati pokazuju visoke ocjene jačine bolnog doživljaja u oba ispitivanja, međutim očekivano, statistički značajno jačom (p<0.01) ocijenjena je bol u prvom ispitivanju, i to u svim ispitivanim kvalitetama boli. Rezultati procjene funkcionalnog stanja zdravlja u drugom ispitivanju pokazali su u najvećem broju slučajeva umjerene do značajne teškoće u tjelesnim, dnevnim i društvenim aktivnostima, kao i osjećanjima. Zdravlje je najčešće procijenjeno osrednje narušenim, a bol umjerenom. Većina pacijenata ocjenjuje da nije bilo promjene zdravlja u posljednje vrijeme. Posebnost situacije u kojoj ozljeda dogodila, iskustvo ratnog stradanja, osobne i opće ugroženosti, u značajnoj je mjeri utjecala na doživljaj boli, te istakla značaj psiholoških i psihosocijalnih aspekata doživljaja boli.Naša je studija ponovno istakla značaj psihologijskih aspekata doživljaja boli i uz relativna ograničenja, potvrdila opravdanost psihometrijske procjene boli u procesu rehabilitacije.

31

RATNE OZLJEDE ABDOMENA I MALE ZDJELICE

Mr. sc. Vesna Čačinović-Matić dr. med. spec. patološke anatomije, Lolić Božidar, dr. med.Dražen Bedeković, dr. medOpća županijska bolnica Našice

U radu su statistički obrađena 62 slučaja ratnih ozljeda abdomena i male zdjelice od ukupno 930 svih slučajeva ratnih ozljeda koji su zbrinuti u OŽB Našice. Radom su obuhvaćeni svi slučajevi ozljeda abdomena i male zdjelice nastalih kao posljedica ratnih djelovanja, a izostavljene su mirnodopske ozljede npr. prometne nesreće, tuče i dr. U radu su prikazana sredstva nastanka ozljeda, zahvaćenost pojedinih organa, organskih sustava, operacijski zahvati, tijek liječenja, komplikacije, rehabilitacija i kvaliteta života ozlijeđenih 10-14 godina nakon ozljede. Također su izdvojena 2 najzanimljivija slučaja i u cijelosti prikazana: od nastanka ozljede, prve pomoći, načina i tijeka liječenja, komplikacija pri liječenju i njihovo zbrinjavanje do utjecaja ozljede na kvalitetu života ozlijeđenih.

32

KOMPLIKACIJE VANJSKOG FIKSATORA KOD STRIJELNIH OZLJEDA

Slavko Davila, Marijo Bekić, Josip Turčić, Tonisav Antoljak, Tomo Kovač, Ivan Dobrić Klinika za kirurgiju, Klinički bolnički centar Zagreb, Kišpatićeva 12, Zagreb

Autori u radu ukazuju na najčešće komplikacije vezane uz primjenu vanjskog fiksatora. Vanjski fiksator se danas najčešće primjenjuje kod ratnih i mirnodopskih strijelnih ozljeda.Ukazuje se na problem, na komplikacije koje su vezane uz vanjski fiksator kao takav, tj. na komplikacije na koje moramo računati kada se odlučujemo na metodu vanjske fiksacije, a isto tako i na komplikacije koje su vezane za implantaciju fiksatora za vrijeme operativnog zahvata. Komplikacije najčešće nastaju, kao što se vidi iz rezultata, zbog infekcije oko pinova, zbog tehničkih manjkavosti pojedinih modela fiksatora, bolje rečene zbog nedovoljne obučenosti kirurga odn. neupućenosti kirurga na mogućnosto pojedinih fiksatora. Sigurno da trajna edukacija po tom pitanju, koja se na žalost ne provodi često treba biti osnova za sprječavanje komplikacija. Vidljivo je da vanjski fiksator i dalje ostaje prvom metodom liječenja strijelnih ozljeda ekstremiteta, i kao što se da naslutiti to će ostati i u budućnosti.Prikazali smo rezultate liječenja 1444 bolesnika, a od toga 209 ranjenika sa strijelnim frakturama tibije te je njih 179 (97,3 %) liječeno vanjskim fiksatorom. Primjenjivane se 3 vrtse fiksatora; sa jednom, dvije i tri osovine. Analizirali smo greške u postavljanju fiksatora, pin-track infekciju i gubitak stabilnosti vanjskog fiksatora.

33

LARINGOTRAHEALNE STENOZE – ETIOLOGIJA I TERAPIJSKE MOGUĆNOSTI

Đanić Davorin*, Prgomet Drago*, Rubin Otmar**, Đanić Hadžibegović Ana* Pirkl Irena*, Ajdinović Asja****Odjel za otorinolaringologiju i kirurgiju glave i vrata, **Služba za interventnu radiologiju i radiološku dijagnostiku, ***Odjel za anesteziju i intenzivno liječenje, Opća bolnica « Dr. Josip Benčević», Slavonski Brod

Laringotrahealne stenoze iako ne česta klinički su vrlo važna oboljenja jer predstavljaju za bolesnika teško oboljenje, a za liječnika dijagnostički i terapijski izazov. U radu smo prikazali iskustva u medicinskom zbrinjavanju laringotrehealnih stenoza kod 22 bolesnika koji su liječeni od 1995. do 2004. g. na Odjelu za otorinolaringologiju i kirurgiju glave i vrata, Opće bolnice u Slavonskom Brodu. Trauma je uzrokovala stenoze kod 9 bolesnika. Kao posljedice endotrauma (intubacije) razvile su se 3 stenoze, a 4 kao posljedice penetrirajuće ratne ozljede larinksa i traheje gelerom. Hipertrofija sluznice glotisa, nakon supraglotične laringektomije i postoperativnog zračenja karcinoma supraglotisa, uzrokovala je opstrukciju lumena larinksa kod 2 bolesnika. Tumori štitne žlijezde su uzrokovali stenozu kod 11 pacijenata od kojih je 9 vršilo kompresiju, a kod dvoje je bio prisutan maligni infiltrirajući rast tumora u lumen traheje. Stenozu glotisa imala su 4 bolesnika, glotisa i subglotisa 4, subglotisa i traheje 2 i izoliranu stenozu traheje 12 bolesnika. I stupanj stenoze bio je prisutan kod 11, II kod 7 i III stupanj kod 4 bolesnika. Kirurški je liječeno 14 bolesnika, endoskopski 2 i 12 otvorenim kirurškim metodama. Kod 3 inoperabilna bolesnika sa malignim tumorom štitne žlijezde postavljena je endoproteza. Svi liječeni bolesnici osim jednoga su dekanilirani. Izvrsni funkcionalni rezultati postignuti nakon endoskopskih resekcija, resekcija stenoze i primarne «end to end» anastomoze. Postavljanje endoproteza pokazalo se kao izvrsno minimalno invazivno palijacijsko liječenje.

Ključne riječi: Laringotrahealna stenoza, etiologija, terapija

34

NEDOSTACI VANJSKE FIKSACIJE STRIJELNO EKSPLOZVNOG PRIJELOMA FEMURA

Ratko Glamuzina, Enio Amić, Domagoj Lemac, Robert Buljubašić

Odjel za traumatologiju, Klinička bolnica Dubrava, Avenija Gojka Šuška 6, 10 000 Zagreb

Gotovo svaki prijelom femura osobito strijelno eksplozivni je visokoenergetski prijelom, te ugrožava život bolersnika ne samo neposrednim komplikacijama kao što su krvarenje, ARDS, infekcija nego i kasnim komplikacijama kao što su inficirane pseudartroze, osteomijelitis. Ovi prijelomi imaju obilježje otvorenih prijeloma što ih svrstava u posebnu cjelinu. Otvorene prijelome treba stabilizirati unutarnjom osteosintezom ili vanjskom fiksacijom. Strijelni i eksplozivni prijelomi predmet su vanjske fiksacije, a strijelni prijelomi femura projektilima male početne brzine stabiliziraju se po nekim autorima intramedularnom osteosintezom. Direktna repozicija stijelnog prijeloma, neadekvatno postavljanje poluvijaka te neadekvatno održavanje-toaleta poluvijaka najčešći su razlog pada sistema u ključnom segmentu, odnos pluvijak-kost. Schanzovi vijci u sistemu najčešće unilateralne fiksacije femura trebaju biti postavljeni bliže intermuskularnom septumu gdje je relativna pomičnost mišića i fascije manja. Na ovaj način smanjuje se bol uzrokovana mehaničkom iritacijom poluvijaka, omogućuje se drenaža sekreta i prevenira ograničenje pokreta, osobito fleksija-ekstenzija koljena. Pravilnim rasporedom poluvijaka stres je distribuiran na duži segment kosti čime je stres po jedinici zone sukladno manji. Ključni element u sistemu vanjske fiksacije je odnos poluvijka i kosti. Stoga je neophodna toaleta i njega poluvijaka na mjestima gdje prolaze kroz kožu. Pojava infekcije na spomenutom mjestu uzrokuje osteolizu oko vijka, javlja se instabilitet koji izaziva bol. Pravilna toaleta poluvijaka na mjestu penetracije kože sastoji se u pranju dezinficijensima te postavljanju tupfera oko vijka, a između kože i postraničnih spojnica. Na taj način smanjuje se iritacija oko vijaka, uklanja se bol te je moguća veoma važna rana medicinska rehabilitacija kojom se postiže bolja vaskularizacija, spriječava artrofibroza i mišićna fibroza.

Ključne riječi: strijelno eksplozivni prijelom, femur, vanjska fiksacija

35

RATNE OZLJEDE SELARNE REGIJE

Prim. dr.sc. Živko Gnjidi’ćK.B. “Sestre milosrdnice” Zagreb, Hrvatska

Ozljede selarne regije su rijetke i često su smrtonosne. Neurokirurg rijetko ima priliku riješavati ih i steći osobno iskustvo. Anatomske osobitosti regije uvjetuju kliničke i terapijske specifičnosti. Cilj rada je prikazati 7 bolesnika s ratnim ozljedama selarne i periselarne regije.Bolesnici i metode: Tijekom domovinskog rata operirali smo 7 bolesnika s ozljedama selarne regije. Svi su bili muškarci u dobi od 21 do 54 godine. Jedan je imao ustrijel metkom, dvojica ustrijelne ozljede šrapnelima, dvojica penetrantnu ozljedu sekundarnim projektilima, jedan tupu ozljedu s frakturom baze lubanje, a u jednog je mehanizam ozljeđivanja ostao nepoznat. Šestorica si imali masivnu rinolikvoreju. GCS kod primitka se kretao od 7 do 11. Svi su primali antibiotike prema ratnoj shemi, antitetaničku profilaksu, antiedematoznu terapiju i antiepileptika.U slučajevima sumlje na leziju hipotalamičko-hipofizarne osovine davana je supstitucijska hormonalna terapija. Petorica su operirani transsfenoidnim, jedan transkranijalnim a jedan kombinacijom transkranijalnog i transsfenoidnog pristupa. Pet bolesnika je operirano unutar 24 sata od ozljede, jedan je operiran 4. dan, a jedan 28. dan nakon ranjavanja.

Rezultati: Radilo se o projektilima male kinetičke energije koji su uzrokovali destrukciju tkiva na svom putu do sele turcike, bez značajnijeg prijenosa energije na tkivo mozga. Ulazne rane bile su uglavnom na području viscerokraniuma, te je značajan dio kinetičke energije projektil izgubio na putu do sele turcike. Zahvaljujući navedenom, nije bilo značajnijih sekundarnih učinaka na mozak. GCS kod prijema bio je relativno dobar i kretao se od 7 do 11 s prosjekom 9,3, dok je kod otpusta GOS bio još bolji.

Zaključak: Budući su ulazna rana i strijelni kanal u većini slučajeva bili u području viscerokraniuma preferirao sam transsfenoidni pristup do selarne regije.U slučaju ustrela kroz kranium preporučam pristup u selarnu regiju kraniotomijom. U nekim složenijim situacijama potrebno je kombinirati oba pristupa.

36

TRANSKLOPETARNA RATNA RANA NEUROKRANIJA-PRIKAZ SLUČAJA

Dubravko Habek*, Stjepan Grabovac**, Vladimir Ferenčak**Klinička bolnica Osijek*, J. Huttlera 4, 31000 Osijek, Opća Bolnica Bjelovar**, Mihanovićeva 8, 43000 Bjelovar

Prikazujemo slučaj uspješno tretirane prostrijelne kraniocerebralne ozljede tijekom prijma i evakuacije. 33.-godišnji vojnik 105. brigade HV tijekom borbenih aktivnosti noću, zadobio je prostrijelnu ranu glave snajperom u području temporoparijetalne regije. Pri dolasku u Brigadnu sanitetsku stanicu somnolentno-soporozan, nemiran, na ulaznu i izlaznu ranu glave prolabira konkvasirani dio mozga uz krvarenje iz poglavine; procijenjen je AIS scorom IV. Ranjenik se po postavljanju infuzije manitola i 50 mg dexamethasona iv. endotrahealno intubira uz Trapanal 200 mg (tiobarbiturat) i leptosuccin (succinyl-holin) 100 mg fleksibilnim armiranim tubusom, aspirira se traheobronijalno stablo i manualno hiperventilira AMBU- samoširećim balonom uz 5 L O2. Aplicira se 6 mg Pavulona te barbituratna infuzija Trapanala. Postavi se nazogastrična sonda i urinarni kateter. Ordinira se antibiotska profilaksa (Garamycin 160 mg iv, Pencillin 2,4 Mega i.m., Medazol 500 mg iv) te antitetanička profilaksa Ana te 0,5 mg uz HAIg i antaganost H2 receptora peptoranom 50 mg iv. Učini se toilette prostrijelne rane, sterilno se poviju. Bolesnik se u pratnji liječnika i tehničara uz manualnu asistiranu ventilaciju evakuira u MC Slavonski Brod, neurokirurgu na daljnji tretman i operacijski zahvat. Nakon hospitalizacije, dvije godine po ranjavanju, ranjenik je po završetku rehabilitacije urednih neuroloških i psihičkih funkcija i uredno obavlja svoj posao. Primarni tretman transklopetarne rane neurokranija AIS IV uključuje endotrahealnu intubaciju s antiedematoznom terapijom, kontroliranu manualnu ventilaciju uz relaksaciju i sedaciju te antibiotsku i antitetaničku profilaksu. Dobar ishod potvrđuje opravdanost ovih postulata i u minimalnim ratnim uvjetima.

Ključne riječi: prostrijelna rana, neurokranij, primarni tretman

37

PRILOG LIJEČENJU RATNE RANE

Prof.dr.sc. Janko Hančević

Pravila liječenja ratne rane poznata su odavna .Najčešći uzroci su strijelne rane ili rane od granata.Svaka ratna rana je primarno inficirana i pravilo obrade po Friedrichu ostalo je aktuelno. U zbrinjavanju ratnih rana imali smo se prilike uvjeriti da su iskusniji kirurzi vršili opsežniju eksciziju rubova , a mlađi oskudniju, što je iziskivalo ponovljene operativne revizije. Poznato : uvijek pri eksciziji mora se odstranjeniti toliko tkiva da se dođe do krvarenja ,boje zdravog tkiva i da ono bude odgovarajuće temperature( color , rubor i kapilarno krvarenje- znaci vitaliteta) vrijedi samo za ozljede koje su zadobivene klasičnim oružjem. Svjedoci smo ranjavanja projektilima visokih brzina i gdje je oštećenje tkiva znatno opsežnije. Poznavanje djelovanja ovakovih ozljeda dio je pročavanja više struka- teminalne balistike sa kojima bi trebao biti upoznat svaki kirurg ili liječnik koji vrši obradu rane. U prošlom ratu istina rijetko sm dobivali ranjenike sa primarno zatvorenom ranom koji su iziskivali dalje otpuštanje šavi i obradu. To je i najbolji dokaz da je neophodna stalna edukacija kako liječnika tako i kirurga u obradi ratnih rana. Problem infekcije je stalno pristutan, jer se radi o mješanoj infekciji koju suzbijamo uobičajenim postupcima i primjenom antibiotika. Inficirana rana pokazuje i pojačanu sekreciju , koja zahtjeva svakodnevno barem jedampuit, ako ne i više, izmjenu gaze i zavoja. Pokrivanje rane sa hidrofiber vlaknima sa dodatkom srebra je tehnološka inovacija koja absorbira i zadržava tekućinu, reducira maceraciju, čini oblogu i antimikrobno sredstvo, ne lijepi se na ranu, omogućuje vlažno cijeljenje rane, sekvestraciju bakterija i čini bakterijsku barijeru i absorbira brojne bakterije.Smatram da bi bilo više nego li poželjno preporučiti upotrebu hidrofiber vlakana sa srebrom za liječenje naročito ratnih rana, jer to odgovara modernom načinu liječenja rane.

38

ARTROPLASTIKA VELIKIH ZGLOBOVA NAKON RATNIH OZLJEDA

Miroslav Hašpl, Dubravko Orlić, Nikola Čičak, Tomislav Smoljanović, Marko PećinaKlinika za ortopediju Kliničkog bolničkog centra i Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, Šalata 6-7, Zagreb, Hrvatska

U radu se evaluiraju rezultati ugradnje endoproteza velikih zglobova nakon ratnih ozljeda. Tijekom 1992. do 1999. godine kod 14 bolesnika pristupili smo nakon ratnih ranjavanja zamjeni zgloba endoprotezom. Izvršili smo artroplastiku sedam koljena, pet kukova i dva ramena. Svi bolesnici osim jednog su bili muškog spola, a životna dob iznosila je 22 do 48 godina (37) godina. Osam je bolesnika nastradalo od eksplozivnih naprava, a šest ih je imalo prostrijelne rane. Vrijeme proteklo od ranjavanja do ugradnje totalne endoproteze je bilo od 7 do 84 mjeseca (25,2). Odlučili smo se na artroplastiku zglobova radi jakih i bolnih kontraktura ozlijeđenih zglobova, nakon potpune epitelizacije rana i odsutnosti znakova infekcije. Nakon praćenja u trajanju od 6 do 13 (10,7) godina kod 11 bolesnika postigli smo dobar funkcionalni rezultat za sada bez znakova infekta ili labavljenja implantata. Kod 2 bolesnika razvio se septički artritis nakon artroplastike koljena s posljedicom labavljenja endoproteze. Staphylococcus aureus bio je izoliran u oba bolesnika. Kod njih smo morali pristupiti vađenju endoproteza koljena i artrodezi uz upotrebu vanjskog fiksatora, 10 i 22 mjeseca nakon primarne artroplastike. Željeli smo pokazati usprkos uvriježenom mišljenju o nemogućnosti primjene endoproteza u takvih bolesnika da je uz određenu pravilnu preoperativnu pripremu moguće postići dugogodišnje zadovoljavajuće rezultate.

Ključne riječi: ratna rana, artroplastika.

39

STRIJELNE KRANIOCEREBRALNE OZLJEDE - PROGNOSTIČKO ZNAČENJE

KLINIČKIH I RADIOGRAFSKIH POKAZATELJA

Ivan Hećimović:Odjel za neurokirurgiju KB Osijek, Huttlerova 4, Osijek

Retrospektivno su analizirani rezultati liječenja 116 ranjenika s penetrantnim projektilnim kraniocerebralnim ozljedama (KCO), koji su nakon ranjavanja primarno zbrinuti u Odjelu za neurokirurgiju KB Osijek između 1991. i 1996. godine. Cilj istraživanja je bio utvrđivanje prognostičke vrijednosti kliničkih i radiografskih pokazatelja u ranjenika sa strijelnim KCO, radi određivanja dostatno točnog prognoziranja preživljavanja i neurološkog oporavka ranjenika, posebice onih s teškim kraniocerebralnim ranama. Neurokirurško liječenje ranjenika sa strijelnim KCO je indicirano ako je vrijednost GCS skora veća od 4, a zjenice nisu obostrano proširene i ukočene (preživjelo je 72%, a dobar oporavak polučen je u 28% ovakvih ranjenika). Točna prognoza smrtnog ishoda bila je moguća jedino u ranjenika s obostrano proširenim i ukočenim zjenicama. Dostatno točno razlučivanje ranjenika koji će umrijeti, od onih koji će preživjeti, nije bilo moguće isključivo na temelju vrijednosti GCS skora. Preživjelo je 40% ranjenika s oštećenjem obje mozgovne polutke, 31% ranjenika s multilobarnim oštećenjima i 23% ranjenika s projektilnom penetracijom kroz mozgovne klijetke, te 17% ranjenika s potpunom ili jednostranom obliteracijom mezencefaličke cisterne. Međutim, na temelju samo jednog od CT pokazatelja nije bilo moguće točnije predviđati preživljavanje ranjenika. Na temelju rezultata liječenja promatranih ranjenika sa strijelnom KCO, liječenih tijekom Domovinskog rata u bolnici uz prvu liniju bojišta, nameće se potreba redefiniranja smjernica ratne medicinske doktrine o liječenju teških ranjenika. Iznimno je važno što detaljnije definirati kriterije za odustajanje od liječenja ranjenika za koje se procjenjuje da se ne mogu spasiti. U znatnog broja ranjenika sa teškom strijelnom KCO postignut je zadovoljavajući konačni rezultat, unatoč nedostatne prehospitalne skrbi i nepotpune provedbe svih oblika suvremenog neurokirurškog liječenja, što upućuje kako se ranjenicima takvih značajki ozljede treba osigurati adekvatan stupanj prioriteta u smjernicama ratne medicinske doktrine.

Ključne riječi: strijelna kraniocerebralna ozljeda, prognoza, GCS, CT

40

TUPA TRAUMA ABDOMENA

Hrečkovski, B.; Samardžić, J.; Šapina, J.; Kraljik, D.; Veir, Z.Služba za kirurgiju, Opća bolnica «Dr.Josip Benčević» Slavonski Brod

Autori prikazuju svoja iskustva u zbrinjavanju tupih ozljeda abdomena, algoritam postupka obzirom na težinu ozljede intraabdominalnih organa i sveukupnost težine ozljeda politraumatiziranih. Primjena načela «damage control surgery» u teže politraumatiziranih ( ISS>40), te mogućnost neoperativnog zbrinjavanja izoliranih ozljeda intraabdominalnih organa otvaraju nove mogućnosti liječenja uz neophodnu intenzivniju dijagnostiku i procjenu jakosti ozljede organa.

Ključne riječi: damage control surgery, organ injury scale

41

FUNKCIONALNA TERAPIJA PRIJELOMA DUGIH KOSTIJU

Hrečkovski, B., Samardžić, J., Janković, J., Đurđević, D.*, Perišić, D.* Služba za kirurgiju, Opća bolnica «Dr.Josip Benčević» Slavonski Brod, * Klinika za traumatologiju Zagreb

Neoperativno zbrinjavanje prijeloma dugih kostiju primjenjujemo na frakturama uzrokovanim silama male energije, odnosno samo u slučajevima dobrog funkcionalnog statusa mekih tkiva. Autori prikazuju funkcionalnu terapiju ili metodu stabilizacije umjesto dosadašnjeg standardnog postupka imobilizacije 2 susjedna zgloba te ukazuju na indikacije i kontraindikacije za isto liječenje.

42

RATNA KIRURGIJA – 10 GODINA NAKON DOMOVINSKOG RATA, PROMJENE U

STRATEGIJI LIJEČENJA POLITRAUMATIZIRANIH

Hrečkovski, B., Samardžić, J., Šapina, J., Prgomet, D., Rupčić, M.Opća bolnica «Dr.Josip Benčević» Slavonski Brod

Autori u radu prikazuju svoja iskustva u zbrinjavanju politraumatiziranih pacijenata nakon Domovinskog rat, te ističu promjenu načina liječenja istih. Tijekom Domovinskog rata «early total care» bilo je vodeće načelo zbrinjavanja politraumatiziranih, za razliku od sadašnjeg postupka koji bi najbolje opisali sa – «damage control surgery». Uvođenje procjene težine ozljeda pomoću promjene ocjenskih ljestvica, uvažavanjem sistemnog fiziološkog odgovora na traumu, boljeg poznavanja razvoja MODS-a, MOF-a, te primjene načela «damage control surgery» doprinosi smanjenju smrtnosti i bržem oporavku politraumatiziranih. DAMAGE CONTROL SURGERY je jedan od većih napredaka u kirurškoj tehnici i načinu zbrinjavanja politraumatiziranih u zadnjih 10- 15 godina, a jedan od razloga sporijeg prihvaćanja istog je zbog kontradikcije prema standardno učenom postupku da je najbolja operacija za pacijenta, jedan definitivni tretman.

Ključne riječi: Politrauma, damage control surgery, MOF, MODS

43

OZLJEDE SRCA I VELIKIH KRVNIH ŽILA U DOMOVINSKOM RATU:

RAŠČLAMBA 339 SLUČAJA

Josip Husar, Ninoslav Budinski, Dragutin Košuta, Ante Petričević i Ivo Jelić

Ozljede srca i krvnih žila medijastinuma dugo su vremena bile apsolutno smrtonosne, no danas, zahvaljujući napretku kako visoke tehnologije tako i boljem poznavanju morfologije srca i patofiziologije cirkulacije , velik broj ozljeda biva saniran. Uz već standardnu podjelu ozljeda srca i velikih krvnih žila po mehanizmu nastanka, autori prema vlastitiom iskustvu predlažu još dvije podjele: po mjestu nastanka i načinu zbrinjavanja.Od dijagnostičkih postupaka važno mjesto ima hitna eksploracija i tek ukoliko stanje bolesnika dozvoljava evantualna dalja dijagnostička obradba. Koja će kirurška metoda biti primijenjena najviše ovisi o profilu kirurga u opremljenosti ustanove u kojoj se bolesnika zbrinjava.Predlaže se lijeva torakotomija u slučaja penetracijskih ozljeda , te subksifoidna drenaža preikarda u slučaju akutne tamponade srca ukoliko se radi o opće kirurškim odjelima.Prikazana su vlastiti iskustva : ukupno je liječeno 339 bolesnika od čega čak 326 (96,2%) su bili ranjenici Domovinskog rata, a od njih 8 bolesnika (2,1) imala ozljedu srca, mortaliteta u toj grupi nije bilo.“Mirnodopsku“ grupu sačinjavalo je 13 bolesnika (3,8%) od kojih su dvojica umrla uslijed opsežnih ozljeda.Zaključeno je da u svakom slučaju bolesnik mora biti zbrinut po mobilnoj kirurškoj ekipi ili općem kirurgu a tek kao stabilni pacijent moguće transportiran dalje.

44

REKONSTRUKCIJA RATNIH OZLJEDA KRVNIH ŽILA APONEUROZOM

MUSCULUS RECTUS ABDOMINISA

Josip Husar, Antun Brkić, Ninoslav Budinski, Dragutin Košuta, Ante Petričević

U radu je postavljeno pitanje proširenja kirurških terapijskih mogućnosti u rekonstrukciji ratnih ozljeda krvnih žila. Dosadašnji algoritam se kreće od lateralnih šavi arterije, preko anastomoze «kraj s krajem», uporabe autologne vene i na kraju uporabe ksenograftne proteze. Potaknut radovima nekolicine autora o pokušajima uporabe presadka od aponeuroze musculus rectus abdominisa za rekonstrukcije u kardiovaskularnoj kirurgiji provjerio sam literaturne navode animalnim pokusom. Operirano je pedeset janjaca ovce pramenka, kojima su na femoralne arterije, u općoj anesteziji , presađene zakrpe od aponeuroze m. recti abdominis. U dobi od šest mjeseci ovce su žrtvovane. Histološki preparati presadka pokazuju uredni makroskopski nalaz bez kalcifikacija, skvrčavanja i aneurizmi. Mikroskopski se nalazi formiranje tvorbe slične zidu uredne krvne žile. Tvorba je vaskularizirana, prekrivena endotelom i adventicijom živa je i raste. Iza animalnog pokusa presadak je primijenjen na humanim perifernim krvnim žilama i u srcu na interatrijskom septumu,s uspjehom. Zaključio sam da je presadak od aponeuroze musculi recti abdominis membrana koja se može sigurno koristit u inficiranim ratnim ozljedama krvnih žila i u kardiovaskularnoj kirurgiji.

45

ISTOVREMENA PENETRANTNA OZLJEDA DUŠNIKA I JEDNJAKA U DJETETA:

PRIKAZ SLUČAJA

Jakobović Jasminka*, Tolić Zoran**, Radešić Ljerka*, Butković Diana*, Matolić Martina*, Gulam Irena*

Klinika za dječje bolesti Zagreb, *Zavod za anesteziju, reanimaciju i intenzivno liječenje, **ORL odjel, Adresa za dopisivanje: Dr med Jasminka Jakobović, 10040 Zagreb, Dinjevački put 81, e-mail: jjakobov@inet.hr

Autori prikazuju penetrantnu ozljedu dušnika i jednjaka, na razini juguluma, u desetgodišnjeg dječaka, zadobivenu kontaminiranim oštrim predmetom (drvo). Ulazna rana na prednjoj stijenci traheje kirurški je zatvorena u drugoj bolnici. Do dolaska u našu Kliniku dječak je razvio opsežni supkutani emfizem vrata i torakalne stijenke, a po rentgenogramu i medijastinuma, koji dalje progredira. Osim navedenog, u kliničkoj je slici dominiralo teže poremećeno opće stanje, tahipnoa s tahikardijom, odinofagija, SaO2 uz kisik na masku, bila je niža od 90%. Auskultatorno je bio nazočan stridor, obostrano čujno disanje, produžen ekspirij, hropci, uz nešto krvi u iskašljaju. Zbog stanja pacijenta preskočena je neinvazivna dijagnostika: ponovni rentgenogrami, CT, kontrastne pretrage, već se u općoj anesteziji u sali učini invazivna dijagnostika: traheobronhoskopija i rigidna ezofagoskopija, čime se nađe popuštanje šavova na prednjoj strani traheje, nezbrinuta ozljeda stražnjeg membranoznog dijela traheje, penetrantne rane prednje i stražnje stijenke jednjaka i proboj prevertebralne fascije. Odmah je nastavljena torakotomija i cervikotomija, te su nađene rane kirurški zbrinute. Postavljeni su medijastinalni i torakalni dren. Na kraju je učinjena traheotomija. Uslijedilo je daljnje višednevno složeno postoperativno liječenje u JIL-u, koje se nije razlikovalo od uobičajene intenzivne terapije. Dijagnostika i operativno zbrinjavanje ozljede ovog tipa, zahtijeva usku suradnju anesteziologa, otorinolaringologa i kirurga (torakalnog), a sama opća anestezija, naročito u djece, predstavlja poseban izazov. Za optimalan ishod svih faza zbrinjavanja ovakvog pacijenta, na izbor vrste i tehnike anestezije utječe, osim standardnih anestezioloških znanja i iskustvo u pedijatrijskoj anesteziji.

46

OZLJEDE PLUĆA KOD RATNIH PENETRANTNIH OZLJEDA PRSNOG KOŠA

Jozo Kristek, Zlatko Krajinović, Vlado Horvvat, Vladimir FijačkoKlinika za kirurgiju Kliničke bolnice Osijek; J. Huttlera 4, 31000 Osijek, Hrvatska

Autori prikazuju 134 ozlijeđenika sa ozljedom plućnog parenhima kod ratnih penetrantnih ozljeda prsnog koša. Najčešći uzrok ranjavanja su rasprskavajuća eksplozivna tijela, 70,90%; metak vatrenog oružja kod 25,37% a ubod oštrim predmetom kod 3,73% ozlijeđenika. Civila je ozlijeđeno 52,98% a vojnih osoba 47,02%. Ozljede predstavljaju kombinaciju laceracije i kontuziju pluća. Kod laceracije pluća razvija se hematopneumotoraks koji može biti umjereni i masivni. Klinički se kontuzija očituje od jedva primjetne dispneje i hemoptize do tahipneje, tahikardije i cijanoze. Većinu ozljeda plućnog parenhima moguće je liječiti torakalnom drenažom, a kod znatnijeg krvarenja i znatnog gubitka zraka preporučuje se torakotomija i odgovarajući kirurški zahvat. Torakalnoj šupljini pristupili smo anterolateralnom torakotomijom. Kod izbora kirurških procedura zbrinjavanja ozljeda plućnog parenhima maksimalno smo štedjeli plućni parenhim. Kod 92% ozljeđenika učinili smo „mali“ resekcioni zahvat (suture, atipične resekcije, segmentektomije) a kod 8% ozljeđenika „veliki“ resekcioni zahvat (lobektomije, pulmektomije). Retorakotomija je učinjena kod dva ranjenika zbog postoperacijskog krvarenja. Bolesnik kod koga je učinjena pulmektomija zbog ozljede krvnih žila hilusa umro je nakon operacijskog zahvata. Rana reanimacija, nadoknada volumena i krvi, brza dijagnostika i rana kirurška intervencija najvažniji su faktori koji utječu na preživljavanje ranjenika sa ozljedom pluća kod ratnih penetrantnih ozljeda prsnoga koša.

Ključne riječi: ozljede pluća, ratne penetrantne ozljede prsnoga koša, kirurško liječenje.

47

BAKTERIOLOGIJA RATNE OZLJEDE I OSOBITOSTI

N.Kučišec-Tepeš1, D.Košuta1

Zavod za kliničku mikrobiologiju i hospitalne infekcije1, Klinika za kirurške bolesti1

Opća bolnica «Sveti Duh», Zagreb

Ratne ozljede su najkompleksnija vrsta neciljanih povreda zbog nekontroliranog oštećenja tkiva, različite ili mnogobrojne lokalizacije, otvaranja sterilnih tjelesnih prostora, kontaminaciji sa ogromnom količinom bakterija. Kontaminacija ozljede uzrokovana je mikroflorom domaćina i egzogeno iz okoline (municija, dijelovi odjeće, prašina, prljavština, voda) jer su zaštitne pokrovne barijere domaćina uništene. Ratne ozljede posljedica su razornog djelovanja različitih vrsta projektila a rezultat je prisustvo velike količine devitaliziranog tkiva, hematoma, kompromitirane cirkulacije uz ishemiju ili anoksiju tkiva. Takvo okruženje idealno je za razmnožavanje bakterija i invaziju u okolno tkivo u relativno kratkom vremnskom periodu. Osim ekspozicijskih čimbenika na razvoj infekcije djeluju i brojni predispozicijski čimbenici koji poguduju razvoju polimikrobne aerobno-anaerobne infekcije. To su šok, bol, gubitak krvi, hipoksija, hematomi, vrsta i količina traumatiziranog tkiva, dob te komorbiditetni faktori ranjenika. Determinante koje određuju spektar etioloških uzročnika kontaminiranih ratnih ozljeda su: tip rane, ozljeđeni dio tijela, vremenski interval od ozljeđivanja do primarne kirurške obrade, klima, godišnje doba, geografsko područje, higjenski uvjeti. Etiološki uzročnici infekcije su: gram-pozitivni aerobni koki; Staphyloccus spp, Streptococcus spp, Enterococcus spp pripadnici fiziološke flore i sluznice čovjeka. Gram-negativni mikroaerofilni štapići; članovi porodice Enterobabacteriacea dominantno fiziološka flora crijeva, tranzitorna flora kože, te iz okoline. Oksidativne gram-negativne bakterije; Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Acinetobacter calcoacetius, bakterije iz okoline povezane s vlažnim okolišem, prašinom. Anaerobni gram-pozitvni i negativni štapići Clostridium spp, Bacteroides spp te gram-pozitivni koki; Peptostreptococcus spp, Peptococcus spp. Uobičiajeno su kolonizanti crijeva primarno kolona, zatim kože, a spore klostridija nalazimo i u okolini. Etiološki uzročnici infekcija ratnih ozljeda su uobičajeno mješana aerobno-anaerobna mikroflora. Razvoj infekcije ovisi o dužini vremenskog perioda, od časa bakterijske kontaminacije do kombiniranog kirurško-antibiotskog liječenja. Empirijska antimikrobna terapija primjenjuje se da spriječi razvoj sistemske infekcije, plinske gangrene, nekrotizirajućih infekcija mekig tkiva, smrtnost. Odabir antibiotika uvjetovan je očekivanim uzročnicima infekcije i mjestom ozljede. Osobitosti antibiotika koji se koriste pri ratnim ozljedama su: što širi spektar djelovanja (široko-spektralni), sposobnost dobre penetracije u tkiva, što manja toksičnost, dugi vremenski poluživot, jednostavnost skladištenja, povoljna cijena. Primjena

48

antibiotika nije zamjena za kirurško liječenje, primjenjuje se na sve vrste ratnih ozljeda tijekom pet-sedam dana. Ratne ozljede su ozljede s visokim rizikom od razvoja infekcije. Ključ za sprječavanje razvoja infekcije je: promtna i adekvatna kirurška eksploracija ozljede uz primjenu antibiotika, znanje o vjerojatnim patogenima s obzirom na mjesto ranjavanja, optimalni izbor vrste antibiotika i dužina njihove primjene.

Ključne riječi: bakterije, ratna ozljeda

49

RATNE OZLJEDE GLAVE: ISKUSTVA IZ NOVE BILE TIJEKOM SUKOBA U

CENTRALNOJ BOSNI 1993.-1994. GODINE

Željko Martinović, Tihomir Perić, Igor GavrićHrvatska bolnica «dr. fra Mato Nikolić» Nova Bila

U radu su prezentirana iskustva u liječenju ratnih ozljeda glave u Franjevačkoj bolnici «dr. fra Mato Nikolić» u Novoj Biloj tijekom rata u Središnjoj Bosni 1993-1994. godine.Metod:retrospektivna analiza i statistička obrada kliničkih podataka pacijenata sa ratnom ozljedom glave.Rezultati: od 2493 ranjenika, 282 (11,3 % ) je imalo ozljedu glave. Sklopetarnu ozljedu je imalo 95 ( 33,7 % ) , eksplozivnu 166 ( 58,9 % ), a tupu 21 ( 7,4 % ) ranjenika. Ukupna stopa mortaliteta bila je 32,9 %.Stopa kirurškog mortaliteta bila je 27,5 %.Zaključak: ozljede glave zahtijevaju zbrinjavanje specijalističkih neurokirurških timova u potpuno prikladnim bolničkim uvjetima . Manje agresivan pristup pokazao se kao opravdana kirurška strategija u liječenju ozljeda glave u minimalnim uvjetima.

Ključne riječi: ozljede glave, ratne ozljede, rat u BiH.

50

THE ROLE OF rFVIIa IN THE TREATMENT OF MASSIVE BLEEDING IN CIVILIAN

AND MILITARY TRAUMA

LTC(ret.)Dr. U.Martinowitz 1;BG (ret.) Dr.G. Martonovits 2, LTC Dr A. Blumenfeld2 MG Dr. LP. Lillywhite3 , Dr.A. Pusateri 4 ,COL. J.B. Holcomb4 and BG. Dr. Y.Levy2

1The National Hemophilia Centre, Sheba Medical Center, Tel Hashomer ,Ministry of Health and Sackler School of Medicine, Tel Aviv University ,2Medical Corp, Israel Defense Forces 3 UK Army medical Directorate and 4 The US Army Institute of Surgical Research

Uncontrolled hemorrhage is a major cause of death in both military and civilian trauma patients. Most critically ill trauma patients develop profound coagulopthy, which correlates to the severity of trauma and has been shown as a predictor for mortality. The multi factorial coagulopathy is underestimated due to limitations of current routine coagulation tests to measure most of its complex components as consumption coagulopathy (not DIC!), hyperfibrinolysis, hemodilution , acidosis and hypothermia induced coagulopathy, and massive transfusions. Introduction of a potent agent enhancing hemostasis only at the site of injury, may prolong the survival window (the “golden hour”) and decrease hemorrhagic mortality and morbidity in both military and civilian trauma patients. Such agent, Recombinant activated factor VII (rFVIIa) has been approved by the U.S. Food and Drug Administration (FDA) for over a decade for hemophilic patients with inhibitors. Its off-label use as a hemostatic agent in massive bleeding caused by a wide array of clinical scenarios is rapidly expanding. A multidisciplinary task force comprising representatives of the relevant Israeli medical associations, experts from the Medical Corps of the Israeli and US Armies, Ministry of Health and the Israel National Trauma Advisory Board was established in Israel. Recommendations for off-label use of rFVIIa were construed based on the analysis of the relatively large Israeli experience accumulated in the prospective national registry of the use of rFVIIa in trauma patients, (many of whom suffered multi-dimensional extensive military type of injuries as penetrating and blast) and literature search consisting of published and pre published controlled animal and clinical trials, case reports and series. The Israeli data showed significant improvement of the markedly abnormal clotting assays within minutes following administration of rFVIIa with cessation of bleeding in 72% and survival of 61% . The survival seems to be favorable compared with published series of less severe trauma patients .Acidosis diminished the hemostatic effect of the drug, while hypothermia did not affect it. Recent randomized multicenter studies on the use of rFVIIa in trauma and intracranial hemorrhage demonstrated the efficacy and safety of the drug in these conditions . Since it is unlikely that randomized controlled trials on the combat use of

51

rFVIIa will be performed, it is rational to extrapolate the in hospital experience and results of randomized controlled animal trials mimicking combat trauma to the use of rFVIIa in the combat settings. This was done by some armies who equipped and used rFVIIa in these settings. In addition, the option of prophylactic use of rFVIIa has been recently discussed among special operation forces of some armies. In some special operations the risk for injury with delayed medical aid, resulting in early exsanguination, may be very high. Based on prehospital trauma animal model (supported by some of the Israeli cases) ,where early administration of rFVIIa resulted in significant decrease of mortality and marked prolongation of survival (from few minutes to 2 hours), it seems rational to consider a limited prophylactic use of rFVIIa in these scenarios.

Key words: rFVIIa, trauma, bleeding

52

EKSPLOZIVNE OZLJEDE STOPALA

Mijatović, D., Unušić J., Džepina I, Ivrlač R, Hulina D, Bulić K.Zavod za plastičnu kirurgiju, Klinika za kirurgiju Medicinskog fakulteta u Zagrebu, Klinički Bolnički Centar Zagreb

U razdoblju od srpnja 1991. godine do rujna 1995. godine operirana su 46 bolesnika s eksplozivnim ozljedama stopala kod kojih je učinjena rekonstrukcija slobodnim mikrovaskularnim režnjem. Bolesnici su podijeljeni u dvije skupine ovisno o vremenu koje je proteklo od ozljeđivanja do definitivne rekonstrukcije. U prvoj skupini bolesnika rekonstrukcija je učinjena u razdoblju 3-7 dana nakon ozljeđivanja. U drugu skupinu uvršteni su bolesnici kod kojih je rekonstrukcija učinjena u razdoblju od 2-12 mjeseci nakon ozljeđivanja. Minimalno vrijeme postoperacijskog praćenja iznosi 5 godina. Završna funkcionalna promjena učinjena je u rujnu 2001. godine a uključivala je procjenu pokretljivosti, odsutnosti ili pojavu boli tijekom aktivnosti te stanje protektivnog senzibilitata. Analiza rezultata završne funkcionalne procjene pokazuje da su bolesnici kod kojih je učinjena rana rekonstrukcija defekta postigli bolji funkcionalni rezultat.

53

SEKUNDARNA OSTEOSINTEZA PLOČOM NASUPROT VANJSKE FIKSACIJE KOD OTVORENIH RATNIH PRIJELOMA DIJAFIZE TIBIJE

Peričić Duško, Đurđević Dragan, Tršek Denis, Smoljanović TomislavKlinika za Traumatologiju, Draškovićeva 19, 10000 Zagreb, Hrvatska, Klinika za ortopediju Kliničkog bolničkog centra i Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, Šalata 6-7, 10000 Zagreb

Tijekom rata u Hrvatskoj (1991-1995) liječili smo 87 bolesnika s otvorenim ratnim prijelomima potkoljenice. Vanjska fiksacija bila je primarno liječenje te se u većini slučajeva postavljala u poljskim bolnicama. Samo vanjska fiksacija koristila se kod 38 bolesnika (43,67%), dok se kod 49 bolesnika (56,33%) sekundarno postavila ploča. Konverzija iz vanjske u unutarnju fiksaciju činila se unutar 3-12 tjedana (prosjek 4 tjedna). Razlozi za sekundarnu osteosintezu su bili: nestabilnost, pomak ulomaka, produženo koštano cijeljenje te poboljšanje bolesnikove kvalitete života. Bolesnici u kojih je učinjena sekundarna osteosinteza pločom nakon primarnog vanjskog fiksatora imali su nižu incidenciju koštanih infekcija (5,1% nasuprot 8,2%) i koštanog necijeljenja (4,1% nasuprot 7,9%). Također su pod striktnim uvjetima imali manju stopu krivo sraslih prijeloma (20% nasuprot 28%). Nije bilo značajne razlike u vremenskom trajanju cijeljenja: 28 tjedana u grupi s pločom i 29,1 tjedan u grupi s vanjskim fiksatorom. Promjena primarne vanjske fiksacije u unutarnju osteosintezu pločom kod otvorenih ratnih prijeloma potkoljenice pokazalo se uspješnijim načinom liječenja ovakvih prijeloma od definitivnog liječenja samo s vanjskom fiksacijom.

Ključne riječi: ratna rana, sekundarna fiksacija pločom, vanjska fiksacija.

54

KONZERVATIVNI PRISTUP U LIJEČENJU RATNIH OZLJEDA PLUĆA

Petričević A., Ilić N., Juričić J., Bilan K., Krnić D.Klinika za kirurgiju KB” Split”, Split, Hrvatska

Cilj rada je analizom rezultata kliničke retrospektivne studije liječenja ranjenika s ratnom ozljedom pluća prikazati prednosti konzervativnog liječenja ovih ozljeda.U razdoblju od 28.08.1991. do 01.07.1995. godine liječili smo 424 ranjenika s ozljedama pluća. Muškaraca je bilo 407 (96%), a žena 17 (4%). Eksplozivnih ozljeda je bilo 251 (59.2%), sklopetarnih 158 (37.3%), a ozljeda drugih uzroka je bilo 15 (3.5%). Penetrantnih je ozljeda bilo 331 (78.1%), a nepenetrantnih 93 (21.9%). Udruženih ozljeda pluća i trbušnih organa je bilo kod 19 (4.5%) ranjenih. Prosječna životna dob ozljeđenih je bila 30 + 9.6 godina. Osnovno načelo liječenja je bilo konzervativno, to jest obrada rane i drenaža uz opće mjere (antibiotici, analgetici, nadoknada volumena, zbrinjavanje respiratorne insuficijencije i dr.). Torakotomiju smo indicirali kod torakoabdominalnih ozljeda, masovnog krvarenja koje se nije moglo konzervativno zbrinuti te pridruženih ozljeda medijastinalnih struktura. I u tim slučajevima smo izbjegavali anatomske plućne resekcije. Torakotomiju smo napravili kod 89 (22.9%) ozljeđenih, a ostalo smo liječili drenažom i obradom rane uz opće mjere. Smrtni ishod je bio kod 7 (1.7%) ozljeđenih. Komplikacije su bile: bronhopneumonija kod 26 (6.1%), atelektaza kod 22 (6.1%), pleuralni empijem kod 18 (4.2%) i sepsa kod 21 (5.0%) ozljeđenih. Komplikacije su zbrinjavane konzervativno kod svih osim kod 5 bolesnika s empijemom koji su torakotomirani. U izliječenom stanju je otpušteno 395 (93.2%) ranjenika, a u drugim je ustanovama liječenje nastavilo 22 (5.2%) ranjenika. Unatoč i danas kontraverznim stavovima, držimo da je konzervativni pristup liječenju ratnih ozljeda pluća metoda izdora, posebno što u ratnim uvjetima nisu uvijek prisutni torakalni kirurzi.

55

EKSPLOZIVNE OZLIJEDE ŠAKE ZBRINUTE PRIMARNO I U JEDNOM AKTU

Rajković Zoran, Opća bolnica ZABOK; Štalekar Hrvoje, Kirin IvanKlinička bolnica Rijeka; Zambelli Mario, Privatna poliklinika Rijeka

Ozljeda šake sa svojim savršenim aparatom zglobova ; tetiva ; inervacije i sustavom krvnih žila završavaju uglavnom sa teškom invalidnošću. Tijekom domovinskog rata razvili smo tehniku zbrinjavanja ozlijede u jednom aktu. Zbrinjavanje je učinjeno nakon nekrektomije i procjene funkcionalnosti preostalih anatomskih struktura šake.Strijelne rane imaju punktiformni otvor te se eliptično isijeca koža ustrijelnog kanala koja je radi visoke temperature i rotacije u promjeru 2 mm nekrotična –opeklina III°/IV° Kod eksplozivnih je rana manji rub , ali je zahvaćena veća površina kože i djelomično nedostaje.Kod stranih tijela i prostrijelnih ozlijeda obrađuje se izlazni otvor.Kod ustrelnih ozljeda učini se kontraincizija da bi se odstranilo strano tijelo i nekrotično tkivo ,djelovi odjeće i prljavštine koju pred sobom projektil nosi. nekrotični mišić je tamnije koloriran . Nakon ispiranja s vodikovim peroksidom i fiziološkom otopinom dobije jasnu granicu.

Kod debridementa upotrebljavamo tetradu « 4 K « po Scully 1:

1. Kolor(isjeca se tamnije obojeno tkivo),

2. Konzistencija (nekrotični mišić je mek,lako se gnječi i kida )

3. Kontraktilnost(zdrav mišić ima očuvanu kontraktilnost kod presjecanja škarama ili skalpelom)

4. Krvarenje (zdrav mišić na dodir i presjecanje kapilarno krvari ,a što je znak da smo odstranili i zonu molekularnog potresa)

Ishemija dovodi do ireverzibilnih promjena na mišičnim stanicama nakon devet sati od ozljede. Krvni sudovi su rekonstruirani:

- direktni šavovi parcijalno oštećene krvne žile,

- direktna anastomoza dvaju presječenih ili oštećenih krajeva

Živci se načelno primarno ne rekonstruiraju ,izuzev jednostavne rezne rane , kada je indicirana primarna rekonstrukcija2. Direktna neurorafija označava direktno spajanje presječenih krajeva perifernog živca. Primarni šav živca radi se kod čistih reznih rana kada nije razmak među krajevima veći od 15 mm, odnosno kada šav 8/0 svojom tenzijom može privući krajeve živca i održati kotakt razdvojkenog živca. Kod lacerokontuznih ozljeda,strijelnih i eksplozivnih , najčešće je defekt perifernog živca , te nije opravdana

56

primarna rekonstrukcija, jer se ne može pouzdano utvrditi granica zdravog i oštećenog živca.Krajevi živca se pričvrste neresorptivnim monofilamentniim šavima za plohe priležećeg tkiva koje čuva dužinu i sprječava daljnje elastične i fibrozne retrakcije perifernog živca. Tako označeni periferni živci proslijeđeni su na neurokirurgiju ili plastičnu kirurgiju da se pod kontrolom mikroskopa učini sekundarni šav u drugom aktu.U literaturi je opisano da se 68 do70% ratnih ozlijeda (kontuzija) perifernog živca spontano oporavi. Kada se utvrdi ozljeda i defekt indicira se zahvat.Sekundarni šav se ovisno o tipu ozlijede i lokalnim uvjetima rane postavlja u vremenskom razdoblju od 2 tjedna do unutar 6 mjeseci od ozlijede

Kosti: Manji fragmenti kortikalne kosti ispod 1 cm,kao i ulomci bez kontakta s periostom su odstranjivani, ostali su reponirani uz obilno ispiranje s vodikovim peroksidom i fiziološkom slanom otopinom s antibiotikom .Spongiozni dijelovi kosti dobro se očiste i isperu te mogu biti korišteni za spongioplastiku .Ulomci su stabilizirani sa Kirschnerovim iglama ili vanjskim fiksatorom ./Zagreb III /.Kontaminirane tetive primarno se kirurški brižljivo obrade i takve ostaju u zoni rane da budu kasnije pristupačne .Mogu se naknadno odstraniti ukoliko bude nužno. Defekt kože se prekriva vitalnim dijelovima kože sa ostalih dijelova prstiju ili dlana /klizni i rotacioni režnjevi/, a nastali defekti transpoziciom režnja se pokrivaju Blair-ovim slobodnim transplantatom. Tijekom domovinskog rata sam kirurški primarno obradio 48 ozljeda šaka uz korištenje metode zbrinjavanja u jednom aktu .nakon rata zbrinuo sam 15 ozljeda /strijelne i eksplozivne ozlijede od zaostalih eksplozivnih naprava/.

Učinjene dvije amputacije šake te 19 amputacija prstiju uz korištenje kožnog pokrova za pokrivanje defekta na dlanu i dorzumu šake . Svi ozlijeđeni su imali antibiotsku zaštitu te dobili antitetaničku zaštitu AnaTe 0.5 ml i HAIG 250 ij .

Svi ozlijeđeni su cijelili bez znakova infekcije uz zadovoljavajući funkcionalni i esteski kirurški status Prednost zbrinjavanja u jednom aktu je rana rehabilitacija .Tetive ,kosti i mišići dobivaju kožni pokrov koji dozvoljava kretnje ,a spriječava infekciju .

57

KLINIČKI POKAZATELJI USPJEŠNOSTI LIJEČENJA RATNIH PENETRANTNIH

MOZGOVNIH OZLJEDA

Bruno Splavski, Đuro Vranković, Robert Saftić, Dario Mužević, 1Maja Košuta, 2Rudika GmajnićOdjel za neurokirurgiju, Klinička bolnica Osijek, 1Zavod za javno zdravstvo, 2Dom zdravlja, Osijek, Hrvatska

Kako bismo odredili kliničke pokazatelje uspješnosti liječenja ratnih penetrantnih ozljeda mozga, retrospektivno smo analizirali 126 kirurški liječenih bolesnika s takvim ozljedama kroz razdoblje od dvije ratne godine. Istraživani su sljedeći klinički pokazatelji: stanje svijesti ozljeđenika pri prijamu u bolnicu procijenjeno Glasgovskom koma ljestvicom (GCS); opseg mozgovne ozljede; vrijeme proteklo od ozljede do primitka u bolnicu, nazočnost intrakranijski zaostalih stranih tijela; nazočnost udruženih po život opasnih ozljeda drugih organa i organskih sustava; nastanak postoperacijskih komplikacija. Uspješnost liječenja procijenjena je pomoću Glasgovske ljestvice uspješnosti liječenja (GOS) 6 mjeseci po završenom liječenju. U interpretaciji rezultata korišteni su statistički regresijski modeli za utvrđivanje međuovisnosti između istraživanih kliničkih pokazatelja i vrijednosti GOS. U bolesnika s vrijednostima GCS pri prijamu većom od 8 zabilježena je povoljnija uspješnost liječenja u usporedbi s onima čije su GCS vrijednosti pri prijemu bile manje od 8, te u bolesnika s ozljedama jedne mozgovne hemisfere u usporedbi s onima s lezijama obje hemisfere, a posebice onima s transventrikulskim lezijama. Vrijeme proteklo od ozljede do primitka pacijenta u bolnicu također je važan prognostički čimbenik. Većina je pacijenata primljenih unutar jednog sata od ozljede preživjela, dočim su dvije trećine primljenih između jednoga i tri sata od ozljeđivanja preminuli. Nazočnost intrakranijski zaostalih stranih tijela, udruženih ozljeda i postoperacijskih komplikacija uvjetovala je lošiju uspješnost liječenja u usporedbi s njihovim izostankom.Stanje svijesti prigodom primitka najosjetljiviji je pokazatelj uspješnosti liječenja ovih bolesnika. Uspješnost liječenja također ovisi o opsegu mozgovne ozljede, vremenu proteklom od ozljeđivanja do primitka u bolnicu, jednako kao i o intrakranijski zaostalim stranim tijelima, udruženim ozljedama drugih organa i postopercijskim komplikacijama. Shodno navedenome, držimo kako je hitna kirurška opskrba odlučujuća za povoljnu uspješnost liječenja takvih bolesnika, iako nije uvijek nužno potrebito operacijski ukloniti sva intrakranijski zaostala strana tijela.

Ključne riječi: Penetrantna mozgovna ozljeda; Rat; Uspješnost liječenja

58

DILEME U RJEŠAVANJU KOLOREKTALNE RATNE OZLJEDE: PRIMARNO

ZBRINJAVANJE ILI OPERACIJA U DVA AKTA

Dragan Šarić, Andrija Tripković, Dario Matić, Miroslav Kukoč, Arsen Pavić, Vladimir BoschiKlinička Bolnica Split, Klinika za kirurgiju, Spinčićeva 1, 21000 Split

Iako strategija kirurškog rješavanja ratnih kolorektalnih ozljeda (KRO) u prošlom stoljeću nije bila uvijek standardizirana, metoda derivacije ipak predstavlja krucijalnu ulogu u njihovom tretmanu. U periodu Domovinskog rata od 02. 07. 1991 do 31. 03. 1994. godine na kirurškoj Klinici u Splitu kao stožernoj ratnoj bolnici i njenim pridruženim ratnim bolnicama tretirano je 155 bolesnika s ozljedom kolona i rektuma. To je iznosilo 7% od ukupnog broja hospitaliziranih ranjenika u tom periodu (n = 2220), a 31%, od ranjenika sa ozljedom abdomena (n = 498). I29 ranjenika je imalo ozljedu kolona, a 26 rektuma. Prevladavale su udružene ozljede sa ostalim abdominalnim organima i to kod kolona u 83,7%, a rektuma 69% slučajeva. Uzroci su po učestalosti bili eksplozivne ozljede kod 103, strijelne kod 40 i „blast trauma“ kod 12 ozlijeđenih. U procjeni ekstenzivnosti kolorektalne ozljede koristili smo se Penetrating Abdominal Trauma Index (PATI) te Flint Colon Injury Score (FCIS), na temelju kojih su ozljede kod 80% naših ozlijeđenika ocijenjene kao teške.Posebno ukazujemo na metodu operacijskog zahvata, gdje je 28 ranjenika zbrinuto primarno, dotle je 127 tretirano metodom derivacije. Visok postotak postoperacijskih komplikacija bio je kod prmarno učinjenih operacijskih zahvata (92%), dok je kod metode derivacije bio 34%. Iz ovog razloga smatramo da je operacija u 2 akta metoda izbora u tretiranju kolorektalne ratne ozljede i da na ovom području nema mjesta slobodnoj procjeni o izboru operacijskog tretmana.

Ključne riječi: kolon, rektum, ratna ozljeda

59

STRIJELNE OZLJEDE LIJEČENE U RATNOJ BOLNICI U TOMISLAVGRADU ZA

VRIJEME RATA U BOSNI I HERCEGOVINI OD 1992. DO 1995. GODINE

Mate Škegro, Marijo Bekić, Klinika za kirurgijuKlinički bolnički centar Zagreb, Kišpatićeva 12, Zagreb

Opisano je zbrinjavanje ranjenika u Ratnoj bolnici Tomislavgrad tijekom rata u BiH od 1992-1995. godine. Tijekom četvorogodišnjeg razdoblja učinjeno je čak 1547 kirurških operacija, dok je broj pregledanih bolesnika iznosio 23 191 osoba. Ukupno je kirurški zbrinuta 861 ratna ozljeda te 7480 ostalih koje nisu bile vezane uz ratna djelovanja. Kod 224 osobe koje su ranjene tijekom borbenih djelovanja učinjen je operativni zahvat uz primjenu opće anestezije. Visok stupanj organiziranosti zdravstvene djelatnosti u ratnim uvjetima, a na području gdje prije rata zdravstvo nije bilo razvijeno omogućilo je zbrinjavanje i izvođenje i najtežih operativnih zahvata iz kirurgije.

60

RATNE OZLJEDE JETRE

Mate Škegro, Marijo Bekić: Klinika za kirurgijuKlinički bolnički centar Zagreb, Kišpatićeva 12, Zagreb

Opisana su iskustva u zbrinjavanju ranjenika sa strijelnim ozljedama jetre liječenih u KBC Zagreb-Klinici za kirugiju Rebro, tijekom Domovinskog rata od 01.03.1991. do 02.02.1994. godine. U tom razdoblju zbrinuli smo 174 ozljede trbuha na 2 345 ranjenika (7,4%), od toga 44 ozljede jetre (1,8%). Mortalitet je iznosio 11,3% (pet ozlijeđenih), pri čemu su postojale i ozljede drugih organa. Kod strijelnih ozljeda jetre glavni problem je hemostaza. Danas se kod ozljeda jetre preferira poštedna kirurgija bez velikih resekcija: Pringlov manevar, tamponada jetre (perihepatic packing, penrose-balon tamponada, pneumatska stezaljka za jetru), rana mobilizacija jetre, selektivno ligiranje jetrenih struktura, zatvoreni drenažni sustav, dodatno pokrivanje rane režnjem omentuma ili primjena fibrinskog ljepila i kod najtežih ozljeda potpunu vaskularnu okluziju jetre. Najvažnije je kod strijelnih ozljeda jetre postići dobru hemostazu, spriječiti prolongirani šok, hipotermiju, koagulopatiju i acidozu. Bolji rezultati u zbrinjavanju kompleksnih ozljeda jetre ističu se u većim kirurškim centrima koji imaju iskustvo u kirurgiji jetre i potrebnu opremu.

61

PRIKAZ ZBRINJAVANJA PACIJENTA S TEŠKIM MULTIPLIM RANAMA OD

MINOBACAČKE GRANATE

Mr. sc. Ivan Šklebar dr. med. i Nada Vranko-Nagy dr. med, Neven Mesar, dr.med.:OB Bjelovar, A. Mihanovića 8, 43000 Bjelovar

Poster prikazuje tijek zbrinjavanja žrtve minobacačke granate koja je uzrokovala duboke defekte mekih tkiva obiju natkoljenica s otvorenim multifragmentarnim prijelomom lijeve bedrene kosti te prodornu ranu lijevog prsišta s gelerom u lijevoj aurikuli srca. Pacijent je vrlo brzo dopremljen do bolnice te brzo pripremljen za hitnu operaciju koja je trajala oko 4 sata. Učinjene su primarne obrade rana s hemostazom, torakotomija, suture lijeve aurikule srca, drenaža prsišta te osteosinteza lijevog femura vanjskim fiksatorom. Budući su u tijeku bile i druge teške operacije zahvat su izvršili najmlađi kururzi u pomoćnoj sali, a anesteziju je vodio specijalizant anestezije s minimalnom anesteziološkom opremom. Pacijent je anesteziran halotanom, a tijekom operacije primio je 8 000 ml infuzije od čega 3 500 ml krvi. Ukratko je prikazan daljnji tijek intenzivnog liječenja koji se komplicirao infekcijama i nestabilnošću ulomaka femura zbog čega je liječenje trajalo dugo zahtijevajući višestruke hospitalizacije i korektivne operacije. Ono što autori žele posebno naglasiti primjer je izuzetne požrtvovnosti i humanosti liječnika i drugog osoblja iskazanih u teškim ratnom situacijama te izuzetno prisan odnos prema pacijentima stradalim u ratu. To je, bez sumnje doprinijelo uspjehu liječenja ostavši trajnim i nenadmašenim idealom.

Ključne riječi: ratne povrede, anestezija, intenzivno liječenje, humanost.

62

LIJEČENJE DEKUBITALNIH LEZIJA SAKRALNE REGIJE OTOČASTIM MIOKUTANIM

REŽNJEM VELIKOG GLUTEALNOG MIŠIĆA.

Z.Veir, Z. Zadro, M.Veir, D. Kraljik, I. PenavićOB Josip Benčić, Slavonski Brod

Problemi u liječenju dekubitusa sežu u daleku prošlost i prisutni su i danas.Unatoč svim spoznajama i suvremenom pristupu u njezi pacijenata pojavnost dekubitusa i dalje predstavlja važan zdravstveni i socioekonomski problem.Liječenje je dugotrajno i skupo, a osim toga značajan je i mortalitet u pacijenata koji su opterećeni dekubitusom.Naglasak je na prevenciji dekubitusa,pravilnoj njezi ,a samim tim i educiranosti onih koji provode tretman kroničnih rana.Pravilna njega dekubitalne lezije zahtjeva prije svega razumijevanje fiziologije rane.Potreba kirurškog zbrinjavanja dekubitalnih lezija predstavlja značajan postotak.Ukoliko konzervativni pristup ne daje rezultate ,jedini izbor u rješavanju dekubitalne lezije predstavlja kir. tretman koji uključuje i zbrinjavanje defekta miokutanim režnjem.Komplikacije kod dekubitusa nisu rijetke.Najčešća komplikacija je infekcija ,mionekroza,nekrotizirajući fascitis,apcesi ,perinealna fistula ,cellulitis ,bakterijemija itd.Liječenje zahtijeva sustavan pristup i timski rad.Kirurško liječenje .počinje uzimanjem brisa rane ,primjeni antibiotika,radikalnom necrectomiom devitaliziranog tkiva ,redovitim previjanjem rane s ciljem stvaranjem uvjeta za zatvaranje defekta otočastim miokutanim režnjem velikog glutealnog mišića.Na kirurški dio nadovezuje se adekvatna postoperativna skrb ,te su tezultati takvim prsitupom zadovoljavajući.

Ključne riječi: dekubitus, miokutani režanj.glutealni mišić

63

ETIČKA DVOJBA KOD PRIMJENE TRANSFUZIJE KRVI U RATU

Zoran VukićKlinička Bolnica Split

Zalihe krvi u ratnim uvjetima uvijek su ograničene, a potrošnja krajnje neizvjesna. Opskrba krvlju i krvnim derivatima u Domovinskom ratu u Hrvatskoj i Bosni i Hercegovini obavljala se iz transfuzijskih centara i odjela kliničkih i općih bolnica u gradovima. Ratne bolnice su bile maksimalno približene bojišnici pa su opskrba, transport i odstupnica bili potencijalno nesigurni. Iako se primjeni transfuzije krvi u liječenju ranjenika u ratnoj bolnici pridaje posebna pozornost i odgovornost, zbog ratnih okolnosti se ne mogu izbjeći neke etičke dvojbe. Naš mobilni kirurški tim je u Ratnoj bolnici «Rama» operirao 28 ranjenika. Transfuzija krvi je primijenjena kod 16 ranjenika od kojih je 14 preživjelo, a dvoje su umrli. Za liječenje preživjelih ranjenika potrošili smo 60 doza krvi i to najmanje dvije, a najviše osam doza po bolesniku. Za liječenje dva ranjenika s krajnjim smrtnim ishodom potrošili smo 50 doza krvi i to za jednoga 15, a za drugog 35 doza. Težina i proširenost ozljeda s malim izgledima za preživljavanjem mogli su se realno procijeniti barem kod jednog od ova dva bolesnika. Zbog iscrpljenih zaliha krvi pojačane borbene aktivnosti mogle su ozbiljnije ugroziti liječenje i prognozu operiranih ranjenika koji su na kraju preživjeli, a smanjiti izglede liječenja novih ranjenika. Nema rješenja etičke dvojbe da li je ili nije trebalo primijeniti transfuziju krvi kod ranjenika s malim izgledima za preživljavanjem. Stavovi o tome uvijek ovise od polaznih osnova i krajnjeg cilja pa otuda i razlike u stavovima između vojnih i medicinskih stručnjaka. Rješenje se nudi samo u osiguranju dovoljne količine krvi. To je u ratnim bolnicama u Domovinskom ratu bilo moguće od strane davatelja iz redova domicilnog stanovništva.

Ključne riječi: transfuzija; rat; etika

64

NOVI PROIZVODI ZA SPRJEČAVANJE ISKRVARENJA RANJENIKA U AMERIČKOJ

VOJSCI

mr.sc. Marijan Zlatar dr. med. Sanitetska uprava GS OSRH; doc. dr.sc. Stjepan Turek, dr.med. Hrvatska gospodarska komora, Zagreb

Smatra se da je iskrvarenje uzrokom smrti kod polovice ranjenih na bojnom polju. Do sada se za pružanje prve pomoći koristilo raznim vrstama prvih zavoja koji su po načinu izrade bazirani na raznim količinama gaze, napravljeni sa jednim ili dva pomična ili nepomična tupfera. U periodu nakon Zaljevskoga rata stručnjaci američke vojske i farmaceutske industrije uložili su izuzetne napore kako bi pripremili nove vrste zavoja koji bi na licu mjesta omogućili ili potpuno zaustavljanje krvarenja ili njegovo rapidno smanjenje. Uoči početka rata sa Irakom američka vojska bila je u posjedu četiri nova proizvoda. Konstruirana je poveska, sastavljena od dvije koncentrične omče, koju ranjeni može postaviti jednom rukom . Osim toga načinjena su tri vrste prvih zavoja:- Jedan sačinjen od hitosana čije elektrostatski pozitivno nabijene čestice privlače negativno nabijene eritrocite i formiraju ugrušak.- Druga vrsta zavoja sastoji se od fibrinogena i trombina koji se apliciraju izravno na ranu.- Treća vrsta zavoja sastoji se od minerala zeolita koji se također izravno aplicira na ranu i apsorbirajući vodu iz krvi koncentrira čimbenike hemostaze i zaustavlja krvarenje. - Za zaustavljanje unutarnjeg krvarenja koristi se genetskim inžinjeringom dobiven faktor VII dat parenteralno.- U borbi protiv niskoga tlaka uzrokovanog gubitkom krvi upotrijebljava se injektor kojim se u sternum ubrizgava fiziološka otopina i druge otopine.

Ključne riječi: iskrvarenje, hitosan, fibrinogen i trombin, faktor VII, injektor, otopine

65

OSTEOMIOPLASTIKA KAO METODA IZBORA KOD TRANSTIBIJALNE

AMPUPTACIJE U RATNOJ KIRURGIJI

Ognjen Živković *, Ante Muljačić, Boris Matec, Neven Kauzlarić ** Zavod za ortopedska pomagala i rehabilitaciju, Božidarevićeva 11, 1000 Zagreb, Klinika za traumatologiju Zagreb, Draškovićeva 11, 10000 Zagreb

Naša iskustva od 1995.- 2005. u primjeni modificirane osteomioplastike kao metode izbora pri reamputaciji transtibijalnih bataljaka ratnih-amputiraca, te kod primarne amputacije ozljeđenika s kompliciranom i nesaniranom ozljedom potkoljenice i/ili stopala ukazala su da je ova operacijska tehnika polučila odlične rezultate. Osteomioplastika je malo znana kirurška metoda u primjeni transtibijalne amputacije, kojom se dobije vrlo kvalitetan potkoljenični bataljak . Izvorno je osteomioplastika kao tehnika opisana 1949.g. (Ertl). Ertl je metodu primijenio kod traumatske amputacije i reamputacije potkoljenice. Poslije su na izvornoj metodi učinjene modifikacije po Loonu (1062.), Dederichu (1967.) u smislu fiksiranja različitih mišićnih grupa za periost radi poboljšanja funkcije i cirkulacije, a Mondry (1952.) je okrajine živaca postavio nešto distalnije od koštanog mosta zbog izbjegavanja mehaničke iritacije. Murdoch (1968. i 1977.) uvodi daljnje modifikacije u metodi, koja je postala jednom od metoda odabira kod traumatske amputacije potkoljenice. Metoda je primjenjivana kod traumatskih transtibijalnih amputacija i reamputacija, s dobrim učinkom u protetičkoj opskrbi nekontaktnim protezama. Primjena suvremene visoko sofisticirane tehnologije materijala velik je doprinos razvoju protetike i može se primijeniti jedino u kombinaciji s vrlo kvalitetnim potkoljeničnim bataljakom. Analiza amputacijskih rezultata kod ozljeđenika u domovinskom ratu pokazala se insuficijentnom u pogledu primjene suvremenih proteza. Naša preporuka je da se modificirana osteomioplastika prihvati kao metoda odabira kod traumatskih amputacija potkoljenica, kao i u rekonstrukciji postojećeg potkoljeničnog bataljka. Ovaj pristup temeljen je na iskustvu stečenom u operiranju i rehabilitaciji ratnih ozljeđenika. Rezultat operacijskog zahvata je funkcionalno kvalitetan potkoljenični bataljak, a time se postiže kraća protetička rehabilitacija, brža reintegracija osobe u normalni život sa zadovoljavajućom kvalitetom života.

Ključne riječi: amputacije, osteomioplastika, protetska opskrba

66

REKONSTRUKCIJA RADIJALNIM MIKROVASKULARNIM REŽNJEM U KIRURGIJI

GLAVE I VRATA – NAŠA ISKUSTVA

Pirkl Irena, Đanić Davorin, Milenović Aleksandar, Đanić Hadžibegović Ana, Sekelj AlenPajić-Penavić IvanaOdjel za bolesti uha, grla i nosa i kirurgiju glave i vrata Opća bolnica “Dr. Josip Benčević”, Andrije Štampara 42, 35 000 Slavonski Brod

Danas dobra rekonstrukcija defekata glave i vrata podrazumijeva restauraciju funkcije gutan-ja i govora te prihvatljiv kozmetski rezultat i imperativ je u svim modernim onkokirurškim centrima. Izbor režnja za rekonstrukciju prvenstveno ovisi o veličini i lokalizaciji defekta te vrsti tkiva koje treba nadomjestiti. Radijalni režanj je tanak, podatan, ima dugu peteljku te je idealan za rekonstrukciju mekih tkiva usne šupljine, orofaringsa, hipofaringsa i cervikal-nog jednjaka uz minimalan morbiditet donorskog mjesta. Primarno se upotrebljava kao fas-ciokutani režanj, no može se upotrijebiti i kao fascijalni režanj te kompozit graft koji sadrži vaskulariziranu kost, tetivu m. palmarisa longusa ili senzorni živac. Autori u radu prikazuju svoja iskustva u rekonstrukciji radijalnim režnjem. Kod 4 bolesnika učinjena je rekonstruk-cija usne šupljine, u jednog orofaringsa, u dva hipofaringsa i u jednom slučaju rekonstruk-cija cervikalnog jednjaka. U dva slučaja režanj je upotrijebljen za zatvaranje faringokutane fistule. Svi bolesnici su imali stupanj lokalnog proširenja bolesti T3 i T4 osim jednog boles-nika s intraoralnim karcinomom stupnja T2. Od komplikacija imali smo u 2 bolesnika ( 20%) stvaranje faringokutane fistule, u jednog bolesnika (10%) nekrozu kože vrata i u 8 bolesnika ( 80%) sekundarno cijeljenje donorskog mjesta. Niti u jednog bolesnika nismo imali totalnu ili parcijalnu nekrozu režnja, te nije bilo potrebe za revizijom. Zbog svih pre-thodno navedenih prednosti, te manje učestalosti i težine komplikacija radijalni podlaktični režanj postao je najčešće upotrebljavani režanj u rekonstrukciji defekata glave i vrata

Ključne riječi: rekonstrukcija, radijalni podlaktični režanj

Forenzička medicina

70

DENTALNA IDENTIFIKACIJA ŽRTAVA DOMOVINSKOG RATA

Hrvoje Brkić1, Davor Strinović2, Vedrana Petrovečki2, Milovan Kubat2

1Zavod za dentalnu antropologiju, katedra za forenzičku stomatologiju, Stomatološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu, 2Zavod za sudsku medicinu i kriminalistiku Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu

U radu su prikazani rezultati identifikacije pomoću obilježja zubi na 1000 tijela ekshumiranih iz 68 masovnih grobnica. Svako je pronađeno tijelo nakon ekshumacije transportirano u Zavod za sudsku medicinu i kriminalistiku na daljnju poslijesmrtnu analizu, a koja je uključivala i analizu zubala. Analiza zubala načinjena je prema metodi koju propisuje (ABFO), Američka uprava forenzičnih stomatologa, a poslijesmrtni status zubala upisivan je i Interpolove obrasce. Pozitivna dentalna identifikacija postignuta je u 25% slučajeva odnosno samo u onim slučajevima kada su postojala prijesmrtna dentalna obilježja. U 64% slučajeva karakteristike zubala pomogle su u identifikaciji uz još nekoliko klasičnih forenzičnih postupaka, a tek u 11% slučajeva zubi nam nisu koristili u identifikaciji jer ju bili nedostatni. Razlozi malog broja pozitivnih dentalnih identifikacija su: Najveći broj žrtava bio je pretežito staro ruralno pučanstvo bez medicinske i stomatološke dokumentacije; Ratnim djelovanjem uništene stomatološke dokumentacije te; Velika migracija stanovništva između 1991. i 1995. godine.

Ključne riječi: Zubi, Domovinski rat, Hrvatska, Forenzična stomatologija, Dentalna identifikacija

71

MASS GRAVES: FORM DISCOVERY TO IDENTIFICATION – A CASE REPORT

Marija Definis-Gojanović, Davorka SutlovićInstitute of Pathology and Forensic Medicine, Clinical Hospital Split and School of Medicine, Split, Croatia

Presented is the way of processes and methods of excavation and identification of skeletal remains from a mass grave found in Dalmatian mountain-range in 2005. The remains are thought to be those of civilians from Herzegovina killed in Second World War.After the location of the pit had been established (dimension 4x3.10 m, depth 0.32 m), the soil was moved from above and around the post-mortal remains, exposing 19 skeletons lying on the back or on the chest in an extended position, partly commingled arms and legs, tied with a wire. All relevant data were recorded, photographed and described, including the information of the bones and all artifacts in situ. All bones were removed, placed in containers and transported to the Institute of Pathology and Forensic Medicine, Clinical Hospital Split. The material was cleaned (with water and soft brushes), dried and reconstructed. Sex was estimated for all of victims, and for large number of them their stature, age and cause of death (all were men, mainly middle-aged, with gun-shot wounds of the head). Due to the complete lack of ante-mortem data, common methods for identification were not sufficient and DNA analyze was request. Because of extremely post-mortal damages of bones, teeth samples were taken only. DNA was isolated by extraction with phenol-chloroform-isoamyl alcohol (25:24:1), followed by n-butanol extraction. Isolated DNA was concentrated and further purified by ultrafiltration on Centricon-100 concentrators (Millipore). Blood samples from living relatives of missing persons were collected on FTA cards (Whatman Bioscience) and DNA was purified by Chelex extraction. PCR amplification was performed on the Perkin-Elmer thermal Cycler 9600 (in certain thermal cycling conditions) using the AmpFlSTR Identifiler PCR Amplification Kit from Applied Biosystems and Y-Plex (Promega) according to the recommended protocols. Typing of PCR products were performed on an ABI Prism 310 Genetic Analyzer (Applied Biosystems). Electropherogram data was analyzed with GeneScan Software and Genotyper Software with the Machintosh operating system. Internal standard was Rox-350. The identification process is still in the course.

72

IDENTIFICATION OF REMAINS FOUND IN SECONDARY MASS GRAVES USING

DNA ANALYSIS

Kubat M, Karija Vlahovic M, Marketin S, Raguz I, Masic M, Furac IDNA Laboratory, Department of Forensic Medicine & Criminology, School of Medicine University of Zagreb

Killed soldiers and civilians, displaced and exiled persons, missing people, destroyed homes and towns; those are consequences of all wars. Unfortunately the same happened in Croatia. More than hundred mass graves were found in Croatia during past ten years after the war ended. For the identification of human remains found in mass graves conventional forensic methods were used, as well as DNA analysis. DNA analysis is the primary tool used for identification of fragmented remains and for the re-association of individual fragments. Here we present results of identification of war victims remains found in the secondary mass grave. 19 civilians were killed and buried in 1991 in Eastern Slavonia. In 1997 the 18 bodies were packed in seven large plastic barrels and transported across the country where they were discovered in a mass grave in the year 2000. After medical experts and antropologist finished the preliminary identification, it was decided to use DNA profile analysis as the final identification method since the body parts were commingled. 37 body parts and 20 blood samples from relatives were analysed at sixteen STR loci using PowerPlex 16 Kit. From 37 analysed samples we managed to obtain full STR profile for 34 samples. DNA profile comparisons enabled us to sort the 34 typed body parts into 17 individuals, as well as identifying the 16 victims for whom reference samples were available.

73

NOVE TEHNOLOGIJE U FORENZICI

Tereza Marsic, Product Sales Manager, Dpt. Life ScienceINEL-medicinska tehnika d.o.o., tel:+385 1 6520 546/556, fax:+ 385 1 6520 966, mob: + 385 91 3967 568, E-Mail: tereza.marsic@inel-mt.hr, www.inel-mt.hr

INEL-medicinska tehnika d.o.o. iz Zagreba je exluzivni zastupnik firme QIAGEN. Qiagen proizvodi kitove te uređaje za izolaciju DNA, RNA, qPCR, gene scilencing, proteomiku te veliki raspon kitova i pratećih uređaja za forenzične aplikacije, te je najzastupljenija firma kod takvih aplikacija.U ovom predavanju Qiagen će Vam odgovoriti na pitanja kako Vam može pomoći kod forenzičnih aplikacija od uzimanja uzorka preko stabilizacije, purifikacije, modifikacija, detekcije do bioinformatike i analize DNA, mtDNA, bilo da se radi na manualnoj purifikaciji i analizi uzoraka ili automatskoj purifikaciji DNA/RNA. Posebno ćemo se osvrnuti na izolaciju/purifikaciju DNA iz uzoraka s velikim brojem inhibitora te na automatizaciju s uređajima EZ1 te M48 po čemu je Qiagen jedinstven u svijetu. Qiagen Forencis portafolio sadrži uz humane aplikacije kitove za izolaciju nukleinskih kiselina iz životinjskih uzoraka, biljnih uzoraka te veliki broj produkata za izolaciju RNA.

74

WAR VICTIMS IN THE REPUBLIC OF CROATIA AND BOSNIA AND HERZEGOVINA

DATA ANALYSES OF THE INSTITUTE OF FORENSIC MEDICINE, SPLIT NIVERSITY

HOSPITAL

Goran Pavlek , Marija Definis Gojanović, Davorka Sutlović, Šimun AnđelinovićInstitute of Pathology and Forensic Medicine, Split University Hospital and Split University School of Medicine

The aim of the paper was to analyse the victims of the war that was fought in Croatia and Bosnia and Herzegovina. The victims were autopsied at the Institute of Pathology and Forensic Medicine of the University Hospital of Split during war operations and afterwards, from the year 1991 to 2000. Source material for this research was provided by the archive of the Institute of Pathology and Forensic Medicine of the University Hospital of Split. It consists of autopsy protocols and reports as well as data provided by DNA laboratory. A total number of victims autopsied in the above mentioned period was 1666. Most of them (327) were autopsied in 1992. Male victims prevailed considerably (86.97%). From the total number of the war victims, there were 28,21% civilians, most of them aged between 60 and 69. As for military casualties, most of killed men were soldiers of Croatian Army (35.05%). More than a half of them were aged between 20 and 29. Most of the victims from the Republic of Croatia were brought from the southern front (20.79%), while those from Bosnia and Herzegovina were brought mainly from central Bosnia (26.95%). The leading cause of death were gunshot wounds (32.23%), followed by wounds caused by shell fragments (25.39%) and unknown cause of death (25.09%). There were 290 (17.41%) unidentified victims.Almost one third of all analysed victims, 619 were exhumed over a seven-year period (1993 –2000), mostly in the region of central Bosnia (371-59.94%).The majority of victims (181–62.41%) were identified by standard forensic metods, while the rest underwent DNA analysis.

Keywords: war, gunshot wounds, deaths, mass graves, identification

75

MINORS AS VICTIMS IN 1991-1995 WAR IN CROATIA

Vedrana Petrovečki, Davor Mayer, Davor Strinović, Milovan Kubat, Josip Čadež, Stjepan Gusić, Josip ŠkavićDepartment of Forensic Medicine and Criminology, Medical School, University of Zagreb

Objective: This paper deals with minors which were fatally inflicted by war activities in Croatia. Background: During military operations of 1991-1995 war in Croatia, certain number of war casualties was of childhood and adolescent age. This vulnerable population suffers different damages of war, including lethal consequence.Subject and Methods: We reviewed autopsy records of all war victims processed at our Department between 1995 and 2004. Out of 2848 cases, in 1979 (70%) the identity was established. In that group of identified persons, there were 51 (4%) minors. Description of their forensic workup is presented.Results: The age distribution of cases in our sample revealed the presence of 3 infants (age within 2 yrs), 2 preschool children (age 2-5 yrs), 5 children (age 6-12 yrs) and 41 adolescent (age 13-19). The bodies were mostly (42 cases) recovered from mass graves, while 9 bodies were buried individually. Majority of the bodies (46) were in considerably well preserved state in terms of skeleton integrity. Formation of adipocere was prominent in 15 cases, the others being completely or partly skeletonized. Regarding territorial distribution, bodies were predominantly exhumated in the region of Eastern Slavonia (41 cases), and the rest was exhumated in other regions of Croatia which were temporarily occupied by aggression in 1991. Most of the victims (47) parished in years 1991-1992. That time was initial and also the most extensive period of aggression. The evidence of antemortal trauma was notable in 47 cases. Forty-two individuals were fatally injured by firearms missiles. In two, death followed after explosive trauma. In the remaining 3 cases, the nature of the trauma was not specified in autopsy report.Conclusion: In recent decades, the proportion of civilian casualties in armed conflicts has increased dramatically. Child war victims, as subpopulation of civilian victims, are the most tragic consequences of war. Despite the many international instruments on the rights of the child, children continue to suffer extreme consequences from the wars.

76

MULTIDISCIPLINARY MODEL FOR IDENTIFICATION IN MASS DISASTERS

Davor StrinovićKl. zavod za sudsku medicinu, KBC Zagreb, Šalata, Zagreb

The aim of this presentation article is to describe multidisciplinary model for identification in mass disasters. That model was developed on the basis of experiences raised by war circumstances during war activities in Croatia 1991-1995. Some of the experiences were collected even before the war, in occasion of other mass disasters in region of Zagreb, including train accident in 1974 (300 victims) and air plane collision in 1976 (200 victims). This model comprises the whole process of identification, including: creating list of missing persons; collecting antemortal records; discovery and localization (?) of mass graves; exhumation of postmortal remains; transport and storage of recovered bodies and; final step – postmortal examination; preliminary identification; confirming preliminary identification, using DNA typing if required. All of those phases should be completed using high level of professional standard during both their preparation as well as execution. To gain best results, establishing of competent team of experts of all required profiles is of outstanding importance. Application of our model encountered 4001 recovered bodies so far, out of which we have identified 3224 (80,1%). Majority of the cases (85%) were identified using classical method, following above described procedure, while in the rest DNA typing was also performed. Our model is intended to be used in all types of events resulting in huge number of victims.

Posttraumatski stresni poremećaj

78

NEKA PRIJERATNA SOCIOPATOLOŠKA OBILJEŽJA BRANITELJA

Anita Alegić – Karin, Tina Peraica, Dragica Kozarić – KovačićKlinička bolnica Dubrava, Odjel psihijatrije, Referentni centar Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi za poremećaje uzrokovane stresom, Regionalni centar za psihotraumu Zagreb

Nacrt istraživanja: Retrospektivna analiza prikupljenih podataka poremećaja uzrokovanih stresom kod sudionika Domovinskog rata tijekom procesa vještačenja. Istraživanje je provedeno u Regionalnom centru za psihotraumu u KB Dubravi, Odjelu psihijatrije u razdoblju od lipnja 2002. godine do prosinca 2004. godine. Cilj istraživanja je bio utvrditi povezanost pretraumatskih sociopatoloških obilježja (asocijalno ponašanje, pokušaje suicida, ranije psihijatrijsko liječenje) branitelja s postavljenom dijagnozom poremećaja uzrokovanih stresomUzorak: 1055 branitelja bilo je uključeno u proces vještačenja od strane nominiranih vještaka da se potvrdi ili ne dijagnoza poremećaja uzrokovanih stresom radi traženja HRVI-a.Prosječna dob branitelja je bila 42.6±7.6 godina, 1031 (97.7%) muškaraca i 24 (2.3%) žena. Dužina borbenih aktivnosti je bila 28.1±19.8 mjeseci. Ambulantno liječenje trajalo je 4.1±3.0 godina i provedene su 2.4 hospitalizacije.15.5% ratnih veterana su imali status HRVI-a radi tjelesne bolesti. Rezultati: Asocijalno ponašanje je bilo prisutno kod 24.5% branitelja: poremećaji ponašanja u djetinjstvu kod 4.5%, problemi s disciplinom na odsluženju vojske kod 3.6%, prekršajno kažnjavanje bez prometnih prekršaja kod 11.8% i kaznena djela kod 8.2% branitelja. 1.2% branitelja je imalo pokušaj suicida prije ratnih traumatskih iskustava i 2.5% ih je prije rata psihijatrijski liječeno. Dijagnoza trajnih promjena osobnosti je povezana s poremećajima ponašanja u djetinjstvu, prekršajno kažnjavanje s dijagnozama PTSP u komorbiditetu s drugim psihijatrijskim poremećajima, kao i dijagnozom parcijalnog PTSP. Dijagnoza primarnog poremećaja osobnosti je dijagnosticirana kod 26.2% branitelja i povezana je s kažnjavanjem i kaznenim djelima te poremećajima u ponašanju u djetinjstvu. Dijagnoza alkoholizma i alkoholizma u komorbiditetu s parcijalnim PTSP je statistički značajno povezana s primarnim poremećajem osobnosti. Prijeratni pokušaj suicida je statistički značajno povezan s mentalnom retardacijom, dok ranija psihijatrijska liječenja nisu povezana niti s jednom dijagnozom, osim negativno s poremećajem ponašanja u djetinjstvu. Zaključak: Asocijalno ponašanje prije rata je značajno povezano s dijagnozom primarnog poremećaja osobnosti koji je dijagnosticiran kod četvrtine branitelja. Isto tako primarni poremećaj osobnosti je povezan s kasnijim alkoholizmom te parcijalnim PTSP. Pokušaji suicida prije rata i ranija psihijatrijska liječenja su bila izuzetno rijetka.

Ključne riječi: prijeratno asocijalno ponašanje, pokušaji suicida, ranija liječenja, PTSP

79

SEKSUALNI POREMEĆAJI KOD OBOLJELIH OD PTSP-A, PILOT ISTRAŽIVANJE

Goran Arbanas, dr. med.Opća bolnica Karlovac, Andrije Štampara 3b, Karlovac, Služba za duševne bolesti, Dnevna bolnica za psihoterapiju

Cilj rada: utvrditi učestalost javljanja seksualnih poremećaja kod ljudi oboljelih od PTSP-a, te razlike između onih s PTSP-om i onih koji imaju samo neke simptome PTSP-a (elementi PTSP-a). Metoda: od pacijenata koji su tijekom prvih šest mjeseci 2005. godine liječeni u Dnevnoj bolnici za psihoterapiju, izdvojeni su oni otpušteni pod dijagnozama PTSP i elementi PTSP-a (njih 44). Oni su tijekom boravka ispunili IIEF (međunarodni indeks erektilne funkcije), te su uspoređeni rezultati za ove dvije skupine pacijenata (PTSP i elementi PTSP-a). Rezultati: Čak 92,9% ispitanika oboljelih od PTSP-a ima erektilne smetnje mjereno IIEF-om, te 81,3% ispitanika s parcijalnim PTSP-om. Između ove dvije skupine pacijenata postoje razlike u svih pet elemenata IIEF-a (erektilne smetnje, orgazmičke smetnje, seksualna želja, zadovoljstvo snošajem i ukupno zadovoljstvo), a najveće su razlike u seksualnoj želji i zadovoljstvu snošajem, dok su razlike najmanje za ukupno zadovoljstvo seksualnim životom.

Ključne riječi: PTSP, elementi PTSP-a, seksualni poremećaji, erektilne smetnje

80

PSIHOANALITIČKA PSIHOTERAPIJA JEDNOG PSIHOTRAUMATIZIRANOG

PACIJENTA

Vedran BilićKlinika za psihološku medicinu, KBC Zagreb, Kišpatićeva 12

Pacijent kojeg ću nazvati Luka bio je liječen psihoanalitičkom psihoterapijom. Postignuti terapijski rezultati: Luka je razriješio dio svojih edipskih fiksacija, kastracionih strahova, smanjio narcističku povredljivost i poraslo mu je samopoštovanje. Njegov ego je osnažen, povećala mu se mogućnost tolerancije tjeskobe, autonomija i kapacitet za zrelije heteroseksualne objektnne odnose. Te intrapsihičke promjene su se u realitetu manifestirale na više načina. Luka je položio vozački ispit i kupio automobil. Nakon ovisne aseksualne veze sa starijom ženom koja mu je bila nesvjesna zamjena za majku, ostvario je dužu vezu s vršnjakinjom, koja uključuje i seksualne odnose. Prestao je pričati svakome svoje intimne stvari i uspio se suprotstaviti supruzi od koje se rastaje i svekru. Također su prestali hitni odlasci liječniku radi napada tjeskobe. Luka se odvojio se od osoba s kojima ga više ništa nije vezivalo: od kolega iz svoje prijašnje stranke, od supruge s kojom se rastaje, od svojih roditelja. Prihvatio je odlazak na ponuđenu i željenu daljnju edukaciju u većem gradu, kako bi napredovao na poslu. Ključne riječi: Psihoanalitička psihoterapija, psihotrauma

81

LIJEČENJE OBOLJELIH OD PTSP-A U DNEVNOJ BOLNICI KLINIKE ZA

SIHOLOŠKU MEDICINU

Vedran Bilić, dr med., mr.sc., primarijus, psihijatar i psihoterapeut; Mladenko Šumić, dr med., psihijatar i psihoterapeutKlinika za psihološku medicinu Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, Kišpatićeva 12, 10000 Zagreb, Croatia

Psihoterapijsko liječenje oboljelih od PTSP-a je težak zadatak. Psihička ravnoteža traumatizirane osobe je nestabilna, a mogućnost naglih regresivnih oscilacija na manje unutrašnje i vanjske provokacije je stalno prisutna. Situacija se dodatno komplicira ukoliko je PTSP kombiniran s poremećajem osobnosti, što nije rijetkost. Liječenje u Dnevnoj bolnici traje mjesec dana. Sve pacijente zaprimamo istog dana. Kapacitet je četrdeset pacijenata u jednom turnusu liječenja. Pacijenti sudjeluju u raznim aktivnostima terapijske zajednice. Psihoterapijski se liječe individualnom i grupnom psihoterapijom. Grupna psihoterapija se odvija u setingu malih grupa i velike grupe. Najizraženiji problemi s kojima smo se morali suočavati psihoterapiji traumatiziranih bolesnika su manjak temeljnog povjerenja, smanjen kapacitet za objektne odnose, destruktivnost i dominacija arhajskih obrana kao masivna projekcija, demonizacija i idealizacija. Prema našim iskustvima suportivna grupna psihoterapija u kombinaciji s permisivnim i suportivnim ozračjem terapijske zajednice Dnevne bolnice je za većinu traumatiziranih bolesnika bila najprimjereniji vid liječenja.

82

EVALUACIJA PSIHOTERAPIJSKOG TRETMANA OSOBA OBOLJELIH OD PTSP-A

Andreja Bogdan, dipl. psiholog, Živko Mišević, spec. psihijatarŽB Čakovec, lG.Kovačića lE 40000 Čakovec

U periodu od godine dana (2004.-2005.g.) provedena je studija u nekoliko zemalja obuhvaćenih ratnim razaranjima ( EC fund ed multi- centre on-going study “Tretment seeking ond treatment outcomes in people suffering from posttraumatic stress following war and migration”). U radu je prikazan dio rezultata koji se odnosi na logitudinalno praćenje 35 ratnih veterana koji su bili obuhvaćeni psihijatrijskom skrbi u ŽB Čakovec i grupnoterapijskim radom u Centru za PSP Medimurske županije u peridu dužem od 10 godina. U ožujku 2003. godina prvi puta je primijenjena baterija ocjenskih i samoocjenskih upitnika (dijagnostičkih i onih koje prate efikasnost psihoterapijskog i farmakološkog tretmana) kojom su prikupljeni podaci o učesta10sti i intenzitetu simptoma PTSP-a, stupnju traumatizacije, socijalnoj prihvaćenosti, osobinama ličnosti, kvaliteti života itd. Ista baterija primijenjena je nakon tri mjeseca, odnosno godinu dana. Općenito rezultati pokazuju da nema značajnih promjena u intenzitetu i učestalosti simptoma PTSP-a ( intruzija, izbjegavanje, hyperarousal) u funkciji vremena. Sekundarna dobit jedan je od važnih faktora u liječenju PTSP-a. Često se navodi da je upravo sekundarna dobit jedan od glavnih motiva traženja psihijatrijske pomoći i perzistencije simptoma. Podaci prikupljeni istraživanjem ukazuju da dostupnost psihološko-psihijatrijske skrbi i mogućnosti liječenja u daleko većoj mjeri odreduju da li će se pojedinac liječiti ili neće. Od 35 ispitanih 26 ima riješen status (mirovina, status RVI i dr.) i redovito se liječi više od 10 godina. U radu je prikazana kvalitativna analiza motiva za dugogodišnje liječenje i dolazak na grupnu terapiju. Strah od stigmatizacije razlog je zbog kojeg se oboljeli od PTSP-a često ne liječe uopće ili se ne liječi adekvatno.Osnivanjem Nacionalnih centara za psihotraumu i županijskih Centara za psihosocijalnu pomoć omogućeno je da psihološkopsihijatrijska pomoć bude dostupna van psihijatrijske institucije što je mnogo traumatiziranih osoba tijekom rata motiviralo da potraže stručnu pomoć i da se liječe.

83

OSVRT NA ULOGU BIBLIOTERAPIJE U RADU S PSIHOTRAUMATIZIRANIM

OSOBAMA

Andreja Borovečki, Ksenija Đud-Brdar, Mirjana Grubišić-IlićKlinička bolnica Dubrava, Odjel psihijatrije, Referentni centar Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi za poremećaje uzrokovane stresom, Regionalni centar za psihotraumu Zagreb

Pojam «biblioterapije» definiran je kao «proces dinamičke interakcije između osobnosti čitatelja i literature» - interakcija kojom se može procijeniti osobnost, pripadnost i sazrijevanje pojedinca. Cilj korištenja biblioterapije kao grupne terapije je poticanje promjena u ponašanju pojedinca. Čitanjem didaktičkih (edukativnih) i imaginarnih (fikcija, poezija, drama) tekstova nastoji se potaknuti čitateljevo samoprepoznavanje u pročitanom tekstu, te verbalizacija emocionalnog doživljaja.Biblioterapija kao metoda grupne terapije s psihotraumatiziranim osobama ponudila nam je mogućnost percipiranja pojedinca i njegovog traumatskog iskustva unutar grupe, u kojoj je na osnovu pročitanog literarnog djela u kojem se mogao prepoznati verbalizirao svoja emocionalna doživljavanja. Korištenje teksta kao triggera za izazivanje emocija, omogućuje pojedincu da čuje iskustva drugih članova grupe, te njihov doživljaj i interpretaciju istog sadržaja i situacije. Na taj način biblioterapija može dovesti do promjene u intelektualnom, psihosocijalnom, interpersonalnom, emocionalom i bihevioralnom djelu osobnosti psihotraumatizirane osobe.Koliko je biblioterapija prihvaćena kao metoda terapije, te koji tekstovi su potaknuli osobe s iskustvom psihotraume da verbaliziraju svoje emocionalne doživljaje, pokušat ćemo prikazati na osnovu interpretacije reakcija grupe na neka pročitana literarna djela.

Ključne riječi: biblioterapija, psihotrauma, emocionalni doživljaj

84

FILMOTERAPIJA – DIJAGNOSTIČKA I TERAPIJSKA METODA U RADU S

PSIHOTRAUMATIZIRANIM OSOBAMA

Andreja Borovečki, Dragica Kozarić-KovačićKlinička bolnica Dubrava, Odjel psihijatrije, Referentni centar Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi za poremećaje uzrokovane stresom, Regionalni centar za psihotraumu Zagreb

Primarni fokus filma u dijagnostičkim i terapijskim postupcima temelji se na mislima, emocijama, ponašanju i motivaciji čovjeka, što je osnova i drugih psihoterapijskih procesa. Vođeni time, koristili smo prikazivanje i analizu određene tematike u grupnoj psihoterapiji hospitaliziranih bolesnika, a njihov emocionalni odgovor činio je polazište dijagnostičkog i terapijskog procesa. Bolesnici su uglavnom bili branitelji s postavljenim dijagnozama PTSP-a, iako je u svakoj grupi bilo najmanje dvoje bolesnika s ostalim psihijatrijskim dijagnozama. Isti sadržaj, dijalozi i likovi različito su utjecali na članove grupe, ovisno o njihovom fokusu na karaktere i događaje u filmu, rezultirajući emocionalnim odgovorom u skladu s njihovom percepcijom. Promatrajući njihove reakcije mogli smo detaljnije opservirati osobne vrijednosti, kognitivne sposobnosti, kritičnost i način rješavanja postavljenog problema pojedinaca, ovisno o aktualnom psihičkom stanju.Birajući filmove s ciljanom problematikom s kojom se PTSP bolesnici mogu identificirati, nastojali smo osim terapijskog efekta, iskoristiti i emocionalne doživljaje bolesnika u svrhu upotpunjavanja dijagnostičkog procesa.

Ključne riječi: film, psihotrauma, grupna terapija, emocionalni doživljaj

85

KOŽNE PROMJENE KOD BOLESNIKA S POSTTRAUMATSKIM STRESNIM

POREMEĆAJEM

Hrvoje Cvitanović¹, Eva Knežević¹, Ilko Kuljanac¹, Ervin Jančić²Opća bolnica Karlovac, 1 Služba za kožne i spolne bolesti, 2 Služba za neurologiju

Psihijatrijski i psihološki čimbenici sudjeluju u oko 30% svih dermatoza. U mnogim slučajevima utjecaj kožnih promjena je važan prediktor i psihijatrijskog stanja. Cilj ovog rada je da se utvrdi učestalost kožnih promjena u bolesnika s posttraumatskim stresnim poremećajem. Koristili smo elektronsku bazu podataka Opće bolnice Karlovac za godine 2003. i 2004, a statistička obrada je učinjena s Excell Microsoft programom.Rezultati. Od ukupno 26375 bolesnika 108 (0,4%) je bilo s posttraumatskim stresnim poremećajem. Od ukupnog broja 87 (88,8%) je bilo muškaraca, 11 (11,2%) žena. Najviše je bilo bolesnika s kontaktnim i iritiativnim dermatitisom 34 (31,5%), zatim s psorijazom 17 (15,7%), mikoze su nađene kod 10 bolesnika (9,3%). Seboroični dermatitis kod 8 bolesnika (7,4%), kao i dishidroza kod 8 bolesnika (7,4%). Balanopostitis kod 6 bolesnika (5,6%).Virusne bradavice su dijagnosticirane kod 5 bolesnika (4,6%), kao i fibromi u 5 bolesnika ( 4,6%). Atopijski dermatitis kod 4 bolesnika (3,7%) te generalizirani pruritus kod 4 bolesnika (3,7%). Zaključak: Poznata je povezanost psorijaze i stresa što se i u ovim rezultatima nalazi i u skladu je s rezultatima drugih autora. Seboroični dermatitis i dishidroza se javljaju češće kod osoba sklonih stresu. Nešto se rijeđe javlja generalizirani pruritus te atopijski dermatitis u čijoj etiologiji ima psihološki stres veliku ulogu. Značajna učestalost kontaktnog i iritativinog dermatitisa u ovih bolesnika do sada nije opisana u literaturi. Kod ove deramtoze stres i psihički status nije značajan etiološki čimbenik, no visoku učestalost se može objasniti time da je velik dio bolesnika radio u metalskoj industriji i na poljoprivredi.Rano prepoznavanje komorbititeta može dovesti do bržeg i efikasnjeg liječenja kao i sprečavanja pogoršanja kvalitete života kao i mogućih pogoršanja osnovne bolesti.

86

ADAPTIVNO UPRAVLJANJE VR SCENARIJIMA U TERAPIJI RATNOG PTSP-A

Krešimir Ćosić, Miroslav Slamić, Siniša PopovićSveučilište u Zagrebu Fakultet elektrotehnike i računarstva, Unska 3, 10000 Zagreb

Pri terapiji posttraumatskog stresnog poremećaja (PTSP) teško je proizvesti potpune i trajne pozitivne efekte s postojećim farmakoterapijskim i psihoterapijskim postupcima. Među različitim psihoterapijskim postupcima s najvećom bazom pozitivnih rezultata pri liječenju PTSP-a ističe se terapija izlaganjem, tijekom koje se pacijent uz pomoć terapeuta suočava s vlastitim traumatičnim ratnim iskustvima. Prema tipu medija kojim se traumatični podražaji približavaju pacijentu, zadnjih godina terapija izlaganjem pomoću virtualne stvarnosti (engl. virtual reality, VR) dobiva sve više na značaju. VR terapija izlaganjem pacijenta uranja u računalno-generiranu trodimenzionalnu okolinu, tzv. virtualno okruženje, koje uključuje audio-vizualne, a katkad i druge traumatične elemente. Interakcija u stvarnom vremenu s virtualnim okruženjem doprinosi pacijentovu osjećaju prisutnosti što je od posebnog značaja za liječenje najrazličitijih tjeskobnih poremećaja. Kao posljedica razvoja računalne tehnologije i značajnog pada cijena općeg i specifičnog računalnog hardvera te multidisciplinarnih istraživačkih rezultata, VR se isto tako potvrđuje kao važan pristup u terapiji izlaganjem za liječenje niza psiholoških poremećaja poput straha od visina, straha od letenja zrakoplovom, raznih oblika društvene fobije, paničnog poremećaja, agorafobije, itd. Međutim, stvarne mogućnosti ovakvog oblika terapije pri tretmanu ratnog PTSP-a zahtijevat će metodološki strože, kontrolirane studije s većim uzorcima, prije konačnih zaključaka. U radu je prikazan koncept i arhitektura, kao i pristup automatizaciji promjena VR scenarija koji se prilagođavaju emocionalnom stanju PTSP pacijenta. Očekuje se da će automatizacija višemodalnog dinamičkog upravljanja scenarijima praćenjem subjektivne pobuđenosti pacijenta i mjerenjem njegovih fizioloških reakcija osloboditi terapeute rutinskih poslova vezanih uz manipuliranje korisničkim sučeljem, koji smanjuju njihovu efikasnost i produktivnost. Poboljšanja u automatizaciji upravljanja scenarijima i praćenju pacijentova emocionalnog stanja stoga mogu omogućiti terapeutu da više svoje pažnje tijekom VR terapije izlaganjem usmjeri na pacijenta i na komunikaciju s pacijentom, što u konačnici podiže kvalitetu i efikasnost terapije.

87

UTJECAJ POVIŠENIH RAZINA KATEHOLAMlNA NA CEREBRALNU HEMODINAMIKU

KOD OBOLJELIH OD POSTTRAUMATSKOG STRESNOG POREMEĆAJA

Marinko Dikanović*, Dragutin Bitunjac*, Vlatka Japundžić**, Vladimira Vuletić*Odjel za živčane bolesti, Opća bolnica »Dr. Josip Benčević», Slavonski Brod, Hrvatska, **Odjel za duševne bolesti, Opća bolnica »Dr. Josip Benčević», Slavonski Brod, Hrvatska

Prethodna istraživanja su dokazala promjene u cerebralnoj hemodinamici, odnosno porast srednjih brzina strujanja krvi (SBSK) mjerenih putem transkranijske dopler sonografije (TCD) kod oboljelih od posttraumatskog stresnog poremećaja (PTSP-a).Cilj ove studije je bio utvrditi eventualnu povezanost između razine stres neurotransmitera kateholamina adrenalina i noradrenalina i promjena u cerebralnoj hemodinamici kod bolesnika s PTSP-om. Pregledali smo 50 bolesnika s akutnim PTSP-om dobne skupine između 30 i 50 godina te isti broj zdravih ispitanika iste starosti kao kontrolnu skupinu. PTSP bolesnicima je tijekom prvog dana hospita1izacije učinjen TCD arterija Willisova kruga te je analizirana vanilmandelična kiselina (VMA) u 24-satnom urinu (završni metabolit kateholamina). Ista dijagnostička procedura je kod PTSP pacijenata ponovljena nakon 21-dnevnog psihijatrijskog liječenja te kod ispitanika kontrolne skupine. U prvom mjerenju kod oboljelih od PTSP-a njih 34 je imalo povišenje SBSK, a 29 od njih (85,26%) su imali povišene razine VMA. Nakon 21-dnevnog psihijatrijskog liječenja 9 PTSP bolesnika je i dalje imalo povišene SBSK, a 8 od njih (88,88%) su imali povišene vrijednosti VMA. Razlika između dva ispitivanja je bila statistički značajna (p<0,01). Kod ispitanika kontrolne skupine samo su njih dvojica imali povišene SBSK dok je razina VMA bila u granici normale kod svih ispitanika. Rezultati našeg istraživanja su potvrdili postojanje korelacije između povišene razine kateholamina i povišenih SBSK u krvnih žila Willisova kruga odnosno njihov blaži vazospazam.

88

EVALUACIJA SPECIJALIZIRANIH TERAPIJSKIH PROGRAMA ZA POSTTRAUMATSKE

POREMEĆAJE UZROKOVANE RATNOM TRAUMOM (STOP projekt)

Frančišković T*.,Ljubotina D.**, Jurcan V.***,Antić I.**Centar za psihotraumu,Katedra za psihijatriju i psihološku medicinu, Medicinski fakultet u Rijeci,51000 Rijeka, Cambierieva 15, Tel.051-658-516 E-mail:tanja.franciskovic@ri.htnet.hr, **Odjel za psihologiju,Filozofski fakultet u Zagrebu, ***MORH ,ZIO,HKOV

Još uvijek postoje nedoumice vezane za terapijski pristup poremećajima uzrokovanim ratnom psihotraumatizacijom.Dosadašnja istraživanja ukazala su na relativnu neefikasnost terapijskih programa osobiti kod veterana.Ovo je istraživanje provedeno u sklopu istraživačkog projekta Europske komisije STOP,5. okvirni program,na uzroku od 517 ispitanika , prognanika ,civila i veterana koji su se javili na liječenje radi posttraumatskih smetnji i bili uključeni u terapijske programe za osobe sa poremećajima uzrokovanim ratnom psihotraumatizacijom.Cilj mu je bio utvrditi efekte specijaliziranih terapijskih programa koji su se provodili u sklopu specijaliziranih centara u Hrvatskoj,BiH i SciG.Svi terapijski programi bili su koncipirani kao kombinacija psihoterapije i medikamentozne terapije.Mjerenje je izvršeno na početku terapije ,nakon tri mjeseca i nakon godinu dana od početka terapije.Primjenjeni su slijedeći upitnici:IES,MANSA CAPS i Upitnik zadovoljstva terapijom Rezulati pokazuju statistički značajno smanjenje intenziteta simptoma iz skupine ponovnog proživljavanja i pojačane pobuđenosti u znatnijoj mjeri,i izbjegavanja u manjoj mjeri između prvog i drugog i pervog i trećeg mjerenja za skupinu prognanika i civila na IES,te značajno smanjenje ukupnog CAPS rezultata.Kod veterana značajno smanjenje iskazuje se tek nakon trećeg mjerenja u odnosu na prvo.Smanjenje rezultata na CAPSu jeste značajno nakon godinu dana ali još uvijek iznad praga dijagnoze PTSPa..Zadovoljstvo tretmanom kod izbjeglice ppostupno opada tijekom godine dana a kod skupine veterana postupno raste.Možemo zaključiti da su rezultati terapijske intervencije kod izbjeglica uključenih u terapijske programe polučeni i vidljivi već nakon tri mjeseca ,dok je za pozitivne rezultate kod veteranske skupine potrebno dulje vrijeme.U raspravi se navode mogući razlozi dobivenih rezultata.

89

PTSP-OD REGRESIJE DO USPJEŠNE REHABILITACIJE

Majda Fratrić, Senka Gabud Gjurčević, Vedran BilićAdresa: MORH,Trg Kralja Petra Krešimira IV/1, Zagreb Posttraumatski stresni poremećaj je značajan medicinski, socijalni, društveni i ekonomski problem u hrvatskom društvu i zdravstvu. Poseban problem predstavlja liječenje tog poremećaja, odnosno rehabilitacija pacijenata oboljelih od PTSP-a. Problemi u liječenju proizlaze iz velikih psiholoških, ali i organskih promjena koje nastaju kod ovih pacijenata, dok rehabilitaciju onemogućava ne samo bolest, već i sekundarna dobit koja umanjuje motivaciju za liječenjem i radnom rehabilitacijom. Bolest postaje način preživljavanja i u takvim okolnostima pacijent je se teško odriče i teško aktivno sudjeluje u liječenje i rehabilitaciji. Stoga smo odlučili prikazati i opisati slučaj pacijenta koji se uspio aktivirati i pokrenuti samostalni posao uz pomoć liječenja u Dnevnoj bolnici (psihoterapija u maloj i velikoj grupi, individualna psihoterapija, psihofarmakoterapija i socioterapija) kojim smo kod njega poticali progresivan način prilagodbe na realitet. U prikazu se želimo osvrnuti na faktore koji utječu na uspjeh liječenja, rehabilitaciju i resocijalizaciju pacijenta s PTSP-om. Prikazujemo slučaj pacijenta sa kliničkom slikom kronificiranog PTSP-a uz razvoj trajnog poremećaja osobnosti. Pacijent se diskontinuirano psihijatrijski ambulantno liječi od 1992. godine zbog psihičkih tegoba iz kruga PTSP-a, a kontinuirano ambulantno i u Dnevnoj bolnici KZPM, KBC Rebro od 1997. godine. Iz anamneze: T.Š., rođen 1960. godine kao drugo po redu od ukupno sedmero djece, po zanimanju KV vozač, oženjen, otac 3 djece. Sudionik domovinskog rata kao dobrovoljac od 1991.-1993. godine. Nakon demobilizacije započinju psihičke tegobe, a kliničkom slikom su dominirali nemir, napetost, nervoza, socijalna izolacija, noćne more ratne tematike, nemiran i isprekidan san... Prije 3 godine počeo se baviti uzgojem povrća, osjeća se bolje, rad ga smiruje, a psihičke tegobe su blaže.U početku liječenja opservirali smo značajnu regresiju ega i superega pacijenta i njegovo pasivno-ovisno ponašanje. Tijekom terapije se postepeno pasivno-regresivno ponašanje zamjenjuje zrelijim. Kod pacijenta se gubi pasivno-regresivno čekanje da mu rješenja problema sama dolaze bez njegove aktivnosti. Pacijent pokreće zrelije mehanizme prilagodbe i prihvaća nove ideje. Konačno započinje edukaciju i pokreće samostalni posao. Odlučuje se za uzgoj povrća, birajući rad s biljkama, budući da mu je kao traumatiziranom pacijentu teško raditi s ljudima. Na taj se način pacijent postavio u aktivnu poziciju koja je bila u skladu sa stvarnošću i njegovim mogućnostima: Poraslo mu je samopoštovanje i, što treba posebno naglasiti, reducirao se osjećaj bespomoćnosti (koji je najjači osjećaj kod traumatiziranih osoba).

90

ISKUSTVA I ISTRAŽIVANJE O SLOŽENOSTI KLINIČKOG IZRAZA PTSP-A

Mr. sc. dr Jugoslav Gojković, psihijatar, Prof. Davorka Čavar-Lovrić, psiholog, Dr Lidija Tomičević, psihijatarŽupanijska opća bolnica ‘’Dr. Josip Benčević’’, Ulica Andrije Štampara 42, 35000 Slavonski Brod

U radu su prikazani rezultati ispitivanja kliničke slike PTSP-a dobiveni kliničkim promatranjem i procjenama na 50 ispitanika liječenih tijekom 1997. godine u Sl. Brodu. Iznosimo i rezultate istraživanja složenosti kliničke slike PTSP-a na 40 ispitanika tijekom 2005. godine dobivene primjenom MMPI II mjernog instrumenta tijekom standardne psihološke obrade pacijenata. Rezultati ukazuju na vrlo zamjetnu složenost izraza kliničke slike PTSP-a u kojoj se mogu uočiti visoki stupanj komorbiditeta i sklonosti modifikacijama kliničke slike koje upućuju na mogućnosti zaključka o visokoj prisutnosti promijenjene ili složene (kompleksne) slike PTSP-a, koja u mnogim karakteristikama odgovara DESNOS-u kao novijem entitetu. Pojava kliničke jednoznačnosti ili tipične slike PTSP-a je značajno niske prisutnosti u istraživanju i kreće se u oba uzorka u rasponu do 6%. Iznosimo i rezultate u kojima konstatiramo značajnu ulogu MMPI II instrumenta u razotkrivanju takovih složenih kliničkih slika, koje su u kliničkoj praksi naizgled nedostatno istaknute. Ukazujemo na potrebu za uvažavanjem ukupnosti psihičkih smetnji osobe oboljele od PTSP, kao i potrebu za preciznim kliničkim vrednovanjem poteškoća u prikazivanju stanja oboljelih osoba. U radu iznosimo i rezultate nekih subjektivnih kliničkih opservacija o varijacijama kliničke slike PTSP-a.

Ključne riječi: PTSP, komorbiditet, DESNOS

91

DNEVNA BOLNICA KAO ORGANIZACIJSKI MODEL TERAPIJSKOG PRISTUPA

RATNIM VETERANIMA

Grković Jasna, Frančišković Tanja, Moro Ljiljana, Pernar Mirjana, Kosić Radoslav KBC Rijeka, Klinika za psihijatriju, Regionalni centar za psihotraumu, 51000 Rijeka, Cambierieva 15

U radu Centra za psihotraumu u Rijeci deset godina se provodi kombinirani program liječenja psihotraumatiziranih veterana i u tzv. parcijalnoj hospitalizaciji, dakle u dnevnoj bolnici. Dnevna bolnica je sastavni dio Odjela za psihološku medicinu, sa čijim ambulantnim i odjelnim bolničkim dijelom, kao i odsjekom psihološke dijagnostike čini funkcionalnu i strukturnu organizacijsku cjelinu. Djelovanje koje se ostvaruje putem uzajamno povezanih navedenih cjelina je dijagnostika ,trijaža i indikacijski «screen» odabir bolesnika, te terapijski program, kao i njegova evaluacija. Psihoterapijski programi su intenzivnog, produženog i suportivnog klupskog tipa.Razmatramo važnost prilagodljivosti organizaciono-strukturnih odlika dnevnobolničkih programa, koji mogu pratiti pomak cilja rada u grupi s prorade traumatskog iskustva na trening i rekonstrukciju strategija suočavanja sa svakodnevicom i «posttraumatskim « životom. Dnevna bolnica ispunjena osmišljenim programima za veterane pruža mogućnost sudioništva i pomoći u kreiranju sigurnije i zdravije okoline u sadašnjim životima, odnosima i zajednicama ratnih veterana.

92

NEKI ČIMBENICI VEZANI UZ KVALITETU ŽIVOTA OSOBA OBOLJELIH OD PTSP-a

Mirjana Grubišić – Ilić, Tina PeraicaKlinička bolnica Dubrava, Odjel psihijatrije, Referentni centar Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi za poremećaje uzrokovane stresom, Regionalni centar za psihotraumu

Kvaliteta života osoba koje imaju psihičke poremećaje, neovisno o njihovu karakteru, uvijek je u određenoj mjeri poremećena. Svi suvremeni pristupi liječenju takvih osoba uključuju i napore da se podigne kvaliteta njihova života. Kvaliteta se života može procijeniti kroz niz elemenata, a najčešće kroz osobni osjećaj zadovoljstva u ispunjavanju različitih životnih uloga - bračnog partnera, roditelja, djeteta, rođaka, prijatelja i sl., te uloga vezanih uz radne i društvene aktivnosti. Cilj istraživanja je odrediti kvalitetu života osoba koje su oboljele od PTSP-a. Istraživanje je u tijeku, te prikazujemo samo preliminarne i djelomične rezultate - razlike u zadovoljstvu s nekim životnim funkcijama, odnosno aktivnostima s obzirom na ispitanikove sociodemografske karakteristike (obrazovanje, bračno stanje i radni status). Uzorak je činilo 66 ispitanika muškog spola liječenih od PTSP-a na Odjelu psihijatrije KB Dubrave. Kriteriji za procjenu PTSP-a su bili: intervju u skladu s DSM-IV klasifikacijom, CAPS i psihološko testiranje. Za ispitivanje kvalitete života korištena je Skala kvalitete života i Upitnik sa sociodemografskim podacima. Rezultati: Ispitanici višeg stupnja obrazovanja (viša i visoka stručna sprema) zadovoljniji su svojim zdravljem, uključenošću u rad udruga, društvenim životom i fizičkom aktivnošću (p<.05 u svim navedenim varijablama). Ispitanici sa srednjom stručnom spremom izrazili su zadovoljstvo svojim materijalnim uvjetima življenja i fizičkom aktivnošću. Ispitanici s nižim obrazovanjem zadovoljni su odnosom s djecom (p<0.5). Oženjeni ispitanici zadovoljni su odnosom s partnerom, odnosom s djecom, uključenosti u rad udruga (p<.05 u svim navedenim varijablama) u odnosu na one koji su rastavljeni ili neoženjeni. Osobe s rješenim radnim statusom (zaposleni i u mirovini) zadovoljni su odnosom s partnerom, odnosom s rodbinom i osjećajem neovisnosti (p<.05 u svim navedenim varijablama) u odnosu na nezaposlene ispitanike. Ispitanici čije partnerice su zaposlene zadovoljni su s odnosom s partnerom (p<.05) i s odnosom s djecom (p<.05) dok su nezadovoljni pomoću koji sami pružaju drugima (p<.05).

Zaključak: Viši stupanj obrazovanja, aktualna obitelj, riješen radni status, zaposlenje partnerice imaju pozitivan utecaj na kvalitetu života osoba oboljelih od PTSP-a.

Ključne riječi: kvaliteta života, PTSP

93

NIKOTINSKA I ALKOHOLNA OVISNOST U VETERANA IZ DOMOVINSKOGA RATA

Vladimir Guden ml., Lovorka Brajković Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu

Ovisnost je duševno, a ponekad i tjelesno stanje koje nastaje međudjelovanjem živog organizma i sredstva ovisnosti. Riječ ovisiti znači ne moći bez čega ili koga; biti uvjetovan čime, ne biti samostalan; zavisiti. Sredstva ovisnosti izazivaju toleranciju i ovisnost, nabavljaju se po svaku cijenu i oštećuju tjelesno i duševno zdravlje. U sredstva ovisnosti spadaju: alkohol, duhan, psihotropni lijekovi, organska otapala, legalna sredstva (droge) i kava (kofein) a poznate su i kombinirane ovisnosti. Kod ovisnosti dolazi do negiranja problema a promijenjeno je i shvaćanje stvarnosti. Alkoholizam je skupina tjelesnih, bihejvioralnih i psiholoških simptoma koji pokazuju da osoba nastavlja piti usprkos znatnim alkoholom uzrokovanim poremećajima tj. zaseban poremećaj koji karakterizira abnormalno ponašanje i žudnjom za alkoholom uz razvoj ovisnosti. Pušenje duhana, kao masovna pojava bolesti ovisnosti, danas je najraširenija socijalna bolest i primarno javnozdravstveni problem u svijetu i kod nas. Ispitivanje je provedeno na 150 bolesnika s unaprijed utvrđenim i dijagnosticiranim PTSP-om, a bilo je usmjereno na dinamiku pušenja i konzumiranje alkoholnih pića u odnosu na prijeratno, ratno i današnje razdoblje. Prije rata njih 52% bili su ovisnici o duhanu, u općoj populaciji u RH računa se da ih je oko 40%. Za vrijeme rata broj je porastao na 60%, a danas je svega 44% ovisnika o duhanu. Prije rata alkohol nije konzumirao 20% , a prekomjernih konzumenata bilo je 16% od kojih 4% je svakodnevno konzumiralo žestoki alkohol. U općoj populaciji u RH računa se na 15% prekomjernih konzumenata alkoholnih pića i 6% ovisnika o alkoholu. Ovisnost od sredstava ovisnosti se može prekinuti na više načina, a posebno je značajno povećanje samo-poštovanja. Razvijanje visokog stupnja samo-poštovanja ima i preventivnu ulogu u sprječavanju ovisnosti. Kontrola vlastitih impulsa i njihovo usmjerenje prema kvalitetnijem životu stvara kod ega sekundarno zadovoljstvo. A to je, nedvojbeno, područje visokog samo-poštovanja. Pomoć ovisniku s ciljem povišenja razine samo-poštovanja može samo osoba (terapeut) koji ima visoko vlastito samo-poštovanje

94

SEKUNDANA DOBIT I(LI) PTSP

Vladimir Gruden, Sanja Josipa Pokupec-Gruden, Zdenka Gruden Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu

Sekundarna dobit jest nesvjesna upotreba bolesti ili položaja za realitetnom gratifikacijom. Riječ je o regresivnoj gratifikaciji. Bolesnik najčešće, zahvaljujući svojoj bolesti, ima materijalnu ili emocionalnu korist od svojega statusa; on nesvjesno “proizvodi” simptom ili ga “održava” – postoji, zapravo, nesposobnost zrelog razrješenja konflikta. Nije riječ o simulaciji; simulacija je svjesno izbjegavanje izliječenja i nazivamo je tercijarnom dobiti. Bolesnik s PTSP stanjem nije emocionalno razriješio blizinu smrti. Izgubio je sposobnost integracije selfa. Stoga je usmjeren na vanjski objekt od kojega, u obliku invalidnine očekuje pomoć u svrhu svoje integracije. Ne poznavajući psihodinamiku njegova otštetnog zahtjeva društvo nekontolirano gratificira tu potrebu ili ga retraumatizira ponašajući se prema njemu kao osobi a tendencijom tercijarne dobiti. Rješenje sekundarne dobiti kod PTSPa jest u jačanju njegove integracijske sposobnosti putem liječenja, radom u klubovima, osiguranjem bar realitetnog minimuma (zaposlenje, priznanje, jednokratna beneficija) i razvijanju samopoštovanja (uvažavanje njegove osobnosti i njegovih ratnih napora).

95

PSIHIJATRIJSKI KOMORBIDITET BRANITELJA OBOLJELIH OD KRONIČNOG

PTSP-A, LIJEČENIH U CENTRU ZA KRIZNA STANJA KBC ZAGREB

Hotujac Ljubomir, Marčinko Darko, Malnar Živko, Tentor Berislav, Lončar Mladen, Brataljenović Tomo, Radanović-Ćorić Sanda, Đorđević VeljkoKlinika za psihijatriju KBC Zagreb

Posttraumatski stresni poremećaj (PTSP) je definiran kao odgođeni ili produljeni odgovor na stresogeni događaj ili situaciju iznimno jake ugroženosti ili katastrofalne prirode koja može izazvati sveprožimajuću uznemirenost kod gotovo svake osobe. Cilj našeg istraživanja bio je ispitati učestalost psihijatrijskog komorbiditeta kod branitelja oboljelih od kroničnog PTSP-a, liječenih u Centru za krizna stanja KBC Zagreb, kroz period od 4 godine. Dijagnoza osnovnog poremećaja (PTSP) postavljena je u skladu s DSM-IV kriterijima, kao i dijagnoza komorbiditetnih psihijatrijskih poremećaja.Rezultati pokazuju kako je PTSP bez psihijatrijskog komorbiditeta prisutan u 25,3% ispitanika, dok je komorbiditet (uz PTSP) prisutan u čak 74,7% ispitanika. Najčešći komorbiditetni psihijatrijski poremećaji su depresija, poremećaji osobnosti i ovisnost o alkoholu. Od velike je važnosti ozbiljno pristupiti problemu komorbiditeta PTSP-a jer velika većina poremećaja koje smo pronašli kao komorbiditetne povećava težinu psihičkih smetnji, a vrlo je važno razmišljati i o tome da kombinacija psihijatrijskih poremećaja uglavnom nosi i povećan suicidalni rizik. Tako sve tri najčešće komorbiditetne dijagnoze, koje smo pronašli – depresija, poremećaj osobnosti i alkoholizam, svaka sama po sebi nosi značajan rizik suicidalnog ponašanja, a u kombinaciji s PTSP-om taj se rizik povećava. To može biti važno u terapijskom smislu, jer ako pravovremeno dijagnosticiramo smetnje iz kruga nekog od komorbiditetnih poremećaja, usmjerit ćemo pojačanu pozornost i na tretman tih smetnji i tako prevenirati daljnje pogoršanje poremećaja.Rezultati dobiveni ispitivanjem će u prikazu biti raspravljeni.

Kjučne riječi: PTSP, komorbiditet, ostali psihijatrijski poremećaji

96

SINDROM POVEĆANE POBUDLJIVOSTI NAKON IZLOŽENOSTI RATNOM

STRESORU

Špiro Janović, Maja Bajs, Veljko Đorđević, Darko Marčinko, Tomo Brataljenović, Vesna Popović KnapićKlinika za psihijatriju, KBC Zagreb

Sindrom povećane pobudljivosti dio je kliničke slike posttraumatskog stresnog poremećaja. Opisuju ga simptomi otežanog usnivanja ili održavanja sna, razdražljivosti ili ispada ljutnje, otežane koncentracije, hipervigilnosti i pretjerane preneraženosti. Centralna, a možda i periferna noradrenegička disregulacija povezana je sa klasterima simptoma PTSP-a, a bitna je u nastanku ali i održavanju simptoma PTSP-a, pogotovo povećane pobudljivosti i ponovnog proživljavanja. Istraživanje je provedeno na skupini od 105 pacijenata, učesnika Domovinskog rata koji su se na liječenje javili više godina nakon izloženosti ratnom stresoru. U kliničkoj procjeni koristili smo polu-strukturirani upitnik i CAPS. Dijagnosticirali smo pacijente s kroničnim PTSP-em kod kojih su aktivni simptomi iz svih klastera, pacijente s PTSP-em kod kojih su aktualni simptomi povećane pobudljivosti i pacijente koji ne ispunjavanju sve kriterije za dijagnozu poremećaja (parcijalni PTSP). a kod kojih su također prisutni simptomi povećane pobudljivosti. Sindrom povećane pobudljivosti zahtjeva kombinirani kompleksni terapijski pristup koji uključuje farmakoterapiju i kognitivno bihevioralnu psihoterapiju. Čak i kad su ostali simptomi PTSP-a u remisiji, simptomi povećane pobudljivosti znatno i dugotrajno ometaju radno, obiteljsko i socijalno funkcioniranje pacijenta.

Ključne riječi: PTSP, pobudljivost, fenomenologija, simptomatika

97

SOCIJALNA PODRŠKA I PTSP: RAZLIKA IZMEĐU ZDRAVIH VETERANA I

VETERANA OBOLJELIH OD PTSP-A

Ilijana Jelušić, Aleksandra StevanovićCentar za psihotraumu, KBC Rijeka

Dosadašnja istraživanja čimbenika posttraumatske okoline koji utječu na odgovor na traumu potvrdila su da je veća socijalna podrška nakon sudjelovanja u borbi povezana sa boljim posttraumatskim ishodima. Subjektivna procjena podrške ima mnogo veći utjecaj na mentalno zdravlje nego stvarno primljena podrška. Na uzorku od 114 veterana Domovinskog rata Upitnicima za ispitivanje Veličine i strukture socijalne mreže (SSR) te Percepcije socijalne podrške (SSA) ispitana je razlika u strukturnoj i funkcionalnoj socijalnoj podršci između skupine veterana sa PTSP-em i skupine zdravih veterana. Rezultati provedenih analiza varijanci pokazali su da zdravi ispitanici navode značajno veći broj osoba koje im pružaju podršku i veće zadovoljstvo podrškom od ispitanika sa PTSP-em. Doživljaj primljenog poštovanja, prihvaćenosti i brige od strane značajnih drugih također je veći kod zdravih ispitanika nego onih sa PTSP-em.

Ključne riječi: socijalna podrška, PTSP, veterani

98

INHIBITION OF FEAR IS RELATED TO SYMPTOM SEVERITY IN

POSTTRAUMATIC STRESS DISORDER

Tanja Jovanovic1,3,4; Seth D. Norrholm1,3,4; Jennifer E. Fenell, Megan Keyes1,4; Ana Fiallos3; Karyn Myers2,4; Michael Davis2-4; Erica Duncan1,3,4

Mental Health Service, Atlanta Veterans’ Affairs Medical Center1, Decatur, GA, Departments of Psychology, Emory University2 and Department of Psychiatry & Behavioral Sciences, Emory University School of Medicine3; Center for Behavioral Neuroscience4, Atlanta, GA.

Background: The neural correlates of fear acquisition have been well studied; however, inhibition of fear is a clinically relevant issue that is poorly understood. This study assessed fear potentiation and fear inhibition as independent processes using fear-potentiated startle. We hypothesized that patients with posttraumatic stress disorder (PTSD) would show normal fear potentiation and impaired fear inhibition.Methods: We used a conditional discrimination procedure (AX+/BX-) with a human fear-potentiated startle paradigm. 28 healthy volunteers and 28 PTSD patients (14 with low current symptoms, 14 with high current symptoms) were presented with one set of colored lights (AX trials) paired with aversive air blasts to the throat, and a different series of lights (BX trials) presented without air blasts. We then presented A and B together (AB trials) to see whether B would inhibit fear potentiation to A. Results: Both PTSD groups showed excellent discrimination because they had significantly greater fear potentiation on AX trials compared to BX trials whereas controls had much less potentiation on AX trials. However, the high symptom PTSD group did not show transfer of inhibition because it had significantly less inhibition of fear on the AB trials than both the controls and the low symptom PTSD patients.Conclusions: While PTSD patients with both low and high current symptoms show increased fear potentiation, only patients with high symptom severity have impaired fear inhibition measured in a new situation (i.e. a novel AB test trial). The advantage of the AX+/BX- paradigm is that it specifically measures fear inhibition.

Keywords: Startle Reaction, Fear, Classical Conditioning, Electromyography, Inhibition, PTSD

99

ODNOS RATNOG I MIRNODOPSKOG POSTRAUMATSKOG STRESNOG

POREMEĆAJA KOD ŽENA – ISKUSTVA KLINIKE ZA PSIHIJATRIJU KBC ZAGREB

Nikolina Jovanović, Anđelina Bokić Sabolić, Martina Rojnić Kuzman, Marina Bolanča, Jasmina Grubišin, Vesna Medved, Ljubomir HotujacKlinika za psihijatriju, KBC Zagreb, Kišpatićeva 12, Zagreb, Hrvatska, e-mail: nikolina.jovanovic@gmail.com

U radu prikazujemo iskustva u liječenju PTSP-a u žena liječenih na Klinici za psihijatriju Kliničkog bolničkog centra Zagreb u razdoblju od siječnja 1991. do lipnja 2005. U tom je razdoblju na Klinici liječene su 49 žene s dijagnozom PTSP-a (MKB-10), od toga 32 zbog ratne (žrtve zlostavljanja, borci, svjedoci ratnih stradanja), a 17 zbog mirnodopske traume (prometna nesreća, napad, pljačka, svjedokinja ubojstva). Neovisno o etiologiji traume, bolesnice prezentiraju slične polimorfne psihičke simptome, odnosno u većine naših bolesnica javio se komorbiditet PTSP-a i depresivnog poremećaja. U grupi bolesnica s ratnom traumom, prva hospitalizacija je uslijedila prosječno 5,3 godine (SD 2,8) nakon traume, odnosno prosječno 1,7 godine (SD 2,7) nakon mirnodopske traume. Sve su bolesnice liječene farmakoterapijom (većinom kombinacija antidepresivi i anksiolitici). Većina žena (više od 70% u obje grupe) uslijed bolesti nije izgubila radnu sposobnost. Dosadašnja istraživanja su pokazala da PTSP ostaje često neprepoznat jer se bolesnici obično žale na somatske tegobe i depresivne simptome (1) što je bio slučaj i u naših bolesnica. U određenog broja žena sa PTSP-om prisutan je somatski komorbiditet (arterijska hipertenzija, hiperlipidemija, malignomi) (2,3) što smo uočili i u naših bolesnica. Ograničenja istraživanja su u tome što se prvih ratnih godina nije postavljala dijagnoza PTSP-a, već je prvi put postavljena 1993. godine, te je mogući premalen broj ispitanica.

100

POSLJEDICE RATNIH STRADANJA NA PSIHIJATRIJSKI MORBIDITET I HRVATSKU

PSIHIJATRIJU U DESET PORATNIH GODINA

Vlado JukićPsihijatrijska bolnica Vrapče, Zagreb

Tijekom Domovinskog rata gotovo polovica hrvatskog stanovništva bila je izložena ratnim stresovima koji su bili takvog intenziteta da su mogli, a često jesu, dovesti do kasnijih psihičkih poremećaja zbog kojih intenzivno pate i zbog kojih moraju potražiti psihijatrijsku pomoć. Posebno su teške stresove preživjeli i proživjeli hrvatski branitelji na prvoj liniji bojišnice (njih preko 200.000) i prognanici (njih preko 1.000.000). Ni članovi njihovih obitelji, odnosno domaćini nisu bili pošteđeni teških psihotrauma. Hrvatski psihijatri su se već od početka naznaka agresije na Hrvatsku stavili na raspolaganje svojim braniteljima i svom narodu. Psihološko-psihijatrijska pomoć ratnim stradalnicima posebno je formalizirana tijekom ljeta 1991. kada je u sklopu Stožera saniteta Ministarstva zdravstva Republike Hrvatske formiran i Odjel za duševno zdravlje. Unatoč tome što je psihološko-psihijatrijska skrb hrvatskih branitelja i drugih ratnih stradalnika bila dobro organizirana, i iako je u mnogih psihotraumatiziranih ranom intervencijom preveniran razvoj kasnijih psihičkih tegoba, kasnije su se u mnogih javile psihičke smetnje zbog kojih su potražili psihijatrijsku pomoć. Posebno se to odnosi na hrvatske branitelje od kojih su mnogi (iako nema preciznih epidemioloških pokazatelja može se reći da se radi o oko 50.000 branitelja) oboljeli od posttraumatskog stresnog poremećaja (PTSP-a). Osim zbog PTSP-a, mnogi ratni stradalnici pate i liječe se zbog depresije, općeg anksioznog poremećaja, ovisnosti o alkoholu i drogama, ali i raznih poremećaja koji imaju psihotičnu dimenziju. Poseban problem je problem suicidalnosti hrvatskih branitelja (do sada je suicid nažalost realiziralo više od 1.400 branitelja). Prema nizu pokazatelja gotovo deset posto psihijatrijskih kreveta u Hrvatskoj u zadnjih deset godina zauzimaju hrvatski branitelji oboljeli od PTSP-a i drugih psihičkih poremećaja. Sve to upućuje na činjenicu da su ratna stradanja dovela i do promjene psihijatrijskog morbiditeta u hrvatskom pučanstvu. Hrvatski psihijatri su se morali, a to su i učinili, prilagoditi novonastalim okolnostima i novoj psihopatologiji. Nema praktički ni jednog hrvatskog psihijatra koji nije imao pacijenta čije tegobe su posljedica ratnih stresova, a mnogi od njih vremenom su se isključivo orijentirali na rad s ratnim stradalnicima, u prvom redu oboljelima od PTSP-a. Suočenje s psihičkim poremećajima s kakvim se prije nisu susretali prisililo je hrvatske psihijatre na dodatno učenje i svakodnevnu, gotovo supervizijsku, razmjenu iskustava. Organizirano je niz simpozija i seminara posvećenim PTSP-u. Na hrvatskim psihijatrijskim kongresima problemi ratnih stradalnika, posebno

101

oboljelih od PTSP-a, zauzimaju vrlo značajnu poziciju i posvećuje im se relativno više vremena, nego drugim psihijatrijskim temama. Na području psihijatrijske znanosti, ali i niza drugih znanstvenih disciplina, došlo je u poratnom razdoblju do značajnih pomaka. Mnogi psihijatri, psiholozi, sociolozi i znanstvenici drugih profila, svoj znanstveni interes usmjerili su oboljele od psihičkih poremećaja uzrokovanih ratnim stresovima. Rezultat tih interesa nekoliko je doktorskih disertacija i više magistarskih radova te niz znanstvenih i stručnih članaka objavljenih u stranim domaćim časopisima. PTSP kao psihijatrijski nozološki entitet postao je, zahvaljujući činjenici da veliki broj hrvatskih branitelja pati od ovog poremećaja, najčešće spominjan psihički poremećaj u raznim hrvatskim medijima. To je dovelo do toga da vrlo često nestručnjaci (nepsihijatri) daju ocjene i preporuke o tome kako «stručno» rješavati probleme PTSP-a i njegove posljedice. S obzirom na «popularnost» PTSP-a i često vrlo veliki utjecaj onih koji daju takve preporuke i rješenja (novinari, političari), a u kontekstu svih drugih za mentalno zdravlje nepovoljnih poratnih društvenih okolnosti, oboljeli branitelji i njihovi psihijatri često su u bezizlaznoj situaciji. Samo percipiranje i jasno artikuliranje ove činjenice moglo bi ovu situaciju promijeniti, a to bi onda olakšalo rješavanje tegoba mnogih hrvatskih branitelja.

102

PROBLEMI VJEŠTAČENJA OŠTEĆENJA ORGANIZMA (INVALIDNOSTI) PSIHIČKI

OBOLJELIH HRVATSKIH BRANITELJA

Vlado JukićPsihijatrijska bolnica Vrapče, Zagreb

Hrvatski branitelji čije je zdravlje narušeno, a uzrok tom stanju je ranjavanje ili bolest, pa i ako je stradanje dovelo do pogoršanja neke bolesti, ostvaruju pravo na status hrvatskog ratnog vojnog invalida. Da bi se ovaj status ostvario, oboljeli branitelji moraju pristupiti ocjeni oštećenja organizma, a ocjenu daju, na osnovi medicinske dokumentacije i pregleda, povjerenstva za utvrđivanje postotka oštećenja organizma HRVI iz Domovinskog rata. Povjerenstvo svoje ocjene donosi na osnovi Pravilnika o utvrđivanju oštećenja organizam HRVI iz Domovinskog rata. Na osnovi ovog pravilnika, koji se do sada u nekoliko navrata mijenjao, ocjenjuje je postotak «oštećenja organizma» oboljelih od psihičkih poremećaja uzrokovanih ratnim stresovima. Prema pravilniku oboljeli od PTSP-a mogu imati, ako se radi o oboljenju lakog stupnja manje od 20% oštećenja organizma, 20-40% ukoliko je PTSP teškog stupnja, a 40-60 % ukoliko uz PTSP postoji još neki od ratom izazvanih psihičkih poremećaja. Vještačenje u ovim predmetima nije lako. Posebno je bremenito zbog često nekonzistentne dokumentacije, ali socijalno-psiholoških momenata.U radu se, uz ilustracije konkretnim primjerima, problematizira problem odugovlačenja (zbog trogodišnjeg praćenja) donošenja konačne ocijene, ali i drugih negativnih posljedica ovih (ipak neophodnih) postupaka. Na kraju se daju i prijedlozi za koje autor drži da bi mogli, ako ne bitno poboljšati problem vještačenja, a onda barem umanjiti štete koje zbog procesnih razloga nastaju.

103

SERUMSKI LIPIDI U SUICIDALNIH I NESUICIDALNIH PACIJENATA S

POSTTRAUMATSKIM STRESNIM POREMEĆAJEM

Dalibor Karlović, Danijel Buljan, Martina Miklić-Bublić, Jelena Potkonjak, Marko MartinacKlinika za psihijatriju, Klinička bolnica «Sestre milosrdnice», Vinogradska cesta 29, Zagreb

Cilj ovog rada bio je istražiti ima li razlika u serumskim koncentracijama triglicerida, kolesterola, HDL-kolesterola, i LDL-kolesterola između pacijenata s posttraumatskim stresnim poremećajem (PTSP) sa suicidnim idejama i onih s PTSP-jem bez suicidnih ideja. U istraživanje uključeni su svi ispitanici koji su liječeni na klinici za psihijatriju KB «Sestre milosrdnice» u periodu od rujna 2001. do lipnja 2005. godine s dijagnozom PTSP-ja uzrokovanog ratnom traumom. Iz istraživanja isključeni su svi oni koji su imali osim psihijatrijske i neku somatsku dijagnozu. Svi ispitanici bili su muškog spola. Dijagnoza PTSP-ja postavljena je pomoću DSM IV kriterija. Formirane su dvije grupe ispitanika onih s PTSP-jem i onih s PTSP-jem koji su imali suicidalne misli ili pulzije. Svim pacijentima određene su serumske koncentracije triglicerida, kolesterola, HDL-kolesterola i LDL-kolesterola enzimskim metodama. Navedene varijable uspoređivane su između dvije skupine student t-testom nakon što je normalnost distribucije ispitana Kolmogorov-Smironjevim testom. Suicidalni pacijenti s PTSP-jem imaju statistički značajno nižu koncentraciju serumskog kolesterola nego pacijenti sa samim PTSP-jem. Nije nađena statistički značajna razlika u koncentracijama serumskih triglicerida, HDL-kolesterola i LDL-kolesterola između pacijenata s PTSP-jem koji nisu suicidalni i suicidalnih pacijenata s PTSP-jem. Zaključno, ističemo da i u skupini suicidalnih pacijenata s PTSP-jem postoji niža koncentacija kolesterola baš kao što je i slučaj u ostalim psihijatrijskim kategorijama (depresiji, shizofreniji) gdje su nađene također niže koncentracije kolesterola ukoliko su pacijenti suicidalni.

104

PSIHOLOŠKE TEŠKOĆE TERAPEUTA U LIJEČENJU OBOLJELIH OD

POSTTRAUMATSKOG STRESNOG POREMEĆAJA

Slobodanka Kezić, Mate Mihanović, Sven Molnar, Ivica ŠainPsihijatrijska bolnica „Sveti Ivan”, Zagreb

Ratno iskustvo u interakciji sa strukturom osobnosti može imati traumatsko djelovanje te na psihološkoj razini izazvati različite psihopatološke reakcije te i poremećaje. Posttraumtski stresni poremećaj jedan je od mogućih psihopatoloških odgovora na ratnu traumu, a u radu s oboljelima kod psihijatra se budi čitav spektar različitih emocija. Heterogenost kliničke slike poremećaja, komorbiditet te radna i društvena nefunkcionalnost oboljelih često je uzrok teškoća u radu psihijatra. Poremećaj izaziva promjene na somatskom, psihološkom, socijalnom i radnom planu oboljelog što zahtijeva kompleksan pristup u liječenju. Psihoterapijsko liječenje oboljelih od PTSP-a u različitim fazama terapijskog procesa budi različite kontratransferne osjećaje.U terapeutu se bude strah, ljutnja, krivnja, tuga, osjećaj nemoći, a ponekad dolazi i do izbjegavanja pacijenta. Kapaciteti za empatijsko razumijevanje pacijenata mogu se iscrpiti i biti uzrokom: smanjenog kapaciteta za suosjećanje, sekundarnog traumatskog stresa i vikarne traume.

Ključne riječi: oboljeli od PTSP-a, psihoterapija, kontratransfer, empatija

105

PTSP I STIGMA DUŠEVNE BOLESTI

Elvira Koić, Odjel psihijatrijeOpća bolnica Virovitica, Gajeva 21, 33000, Virovitica e-mail:elvira.kokic@vt.t-com.hr, fax: 033-72-875

Kombinacija duševne bolesti, diskriminacije i stigmatiziranosti vezane uz nju stvara začarani krug otuđenja i može biti pogubna za one koji pate i za članove njihovih obitelji. Veterani oboljeli od posttraumatskog stresnog poremećaja često se žale na nerazumijevanje okoline s kojim se susreću, ali iznose i svoje osobne predrasude o drugim duševnim bolesnicima. To je motiviralo na provođenje ovog istraživanja s ciljem ispitivanja stavova, informiranosti i odnosa prema duševnim bolestima općenito i prema posttraumatskom stresnom poremećaju kod osoba liječenih od PTSP-a, njihovih supruga i kontrolne skupine drugih građana. Ispitivanje je provedeno među ukupno 133 ispitanika, od kojih je 67 (50.38%) liječenih veterana, 32 (24.06%) su njihove supruge, a 34 (25.56%) su ostali građani. Ispitanici su metodom slučajnog izbora izabrani među oženjenim članovima Kluba hrvatskih branitelja liječenih od posttraumatskog stresnog poremećaja (PTSP Klub) u Virovitici, a njihove supruge zamoljene su da ispune upitnik. Kontrolna skupina ispitanika izabrana je metodom slučajnog odabira među stanovnicima grada Virovitice. Poštovano je načelo dobrovoljnosti i anonimnosti. Prema dosadašnjim ispitivanjima stavova o stigmi duševnih bolesti kreiran je anketni upitnik za potrebe ovog istraživanja, koji sadrži ukupno 60 pitanja ili tvrdnji. Na postavljena pitanja ispitanici su mogli odgovoriti odabirom jednog od ponuđenih odgovora: DA, NE, Ne znam. Dobiveni rezultati statistički su obrađeni uz usporedbu razlika u stavovima među grupama i s rezultatima u dostupnoj publiciranoj literaturi. Dobiveni rezultati ukazuju na postojanje stigmatizacije i negativni stav prema oboljelima od duševnih bolesti odnosno PTSP-a i potvrđuju važnost provođenja anti-stigma programa u interesnim skupinama i cjelokupnoj društvenoj zajednici, kako bi se to promijenilo.

Ključne riječi: stigma, psihička bolest, poslijetraumatski stresni poremećaj, PTSP

106

DOKUMENTARNI FILM “TUNEL”

Scenarij: poručnik Dubravko Kovač, Marina Tetarić-PrusecSnimatelji: poručnik Dubravko Kovač, Rudolf Vanđija. Režija Marina Tetarić-Prusec. Stručni suradnici: Elvira Koić, Jasna Per-Kožnjak. Proizvodnja: Ministarstvo obrane Republike Hrvatske, Uprava za odnose s javnošću i informiranje, Služba za nakladništvo. Virovitica, Zagreb: 2002. mr. sc. Elvira Koić, dr. med., specijalist psihijatar, Odjel psihijatrije, Opća bolnica Virovitica, Gajeva 21, 33000, Virovitica, e-mail: elvira.kokic@vt.t-com.hr, fax: 033-72-875

Tunel je spontano snimljen tijekom svega tri dana, pod radnim naslovom “Moj tata poslije rata”, u namjeri članova PTSP Kluba iz Virovitice da kažu nešto o nevidljivim patnjama koje je rat donio njima i njihovim obiteljima. “Mi smo kao jelen na kiši. On stane ukopan u šumi kad čuje i najmanji šum...”Režiserka Marina Tetarić-Prusec je tim snimljenim materijalom pokušala odgovoriti na pitanja što je PTSP, kako se manifestira, tko su ljudi oboljeli od PTSP-a, kako svladavaju svoje teškoće, kakav je odnos psihijatara, kako ih doživljava okolina. Poruka je filma kako cijele obitelji u kojima je bolesnik liječen od poslijetraumatskog stresnog poremećaja prolaze kroz svojevrstan tunel s neizvjesnošću hoće li i kako izaći iz njega. Film je izvrstan didaktički sadržaj koji se može upotrijebiti i u terapijskom procesu. Do sada je prikazan na nekoliko festivala dokumentarnog filma u hrvatskoj i inozemstvu, tijekom 2002. i 2003. godine, ali nikada javno na skupu liječnika koji su uključeni u liječenje oboljelih od posttraumatskog stresnog poremećaja.

Ključne riječi: PTSP, terapija, film, Klub

107

ACUTE STRESS AND POSTRAUMATIC STRESS DISORDER AND SAFETY OF FLYING

Stjepan König, Zrinjka Paštar, Tomislav Barčan, Jadranka Korotaj-ŽivkovićInstitute of Aviation Medicine, Av. Gojka Šuška 6, Zagreb, Croatia

Many of the emotional and behavioural manifestations of anxiety disorders can interfere with flying safety and mission completion. Severe anxiety can markedly impair ability to focus and concentrate on the task at hand. Trembling may diminish ability to manipulate controls. Palpitations, sensations of shortness-of-breath, chest pain, nausea, and dizziness can be distracting. Some of the more severe symptoms of anxiety, such as those seen in panic disorder (overwhelming anxiety, derealization, and fear of losing control) may be acutely disabling. Anxiety is often a factor in depression and psychosomatic complaints as well as being associated with misuse of substances, particularly alcohol. Two anxiety disorders, Acute Stress Disorder (ASD) and Posttraumatic Stress Disorder (PTSD), warrant special concern in the deployed/operational environment. Both occur after exposure to a life-threatening event in which one experiences intense feelings of horror and/or helplessness. Symptoms include blunting or absence of emotional responsiveness, insomnia, diminished awareness of surroundings, depersonalization, derealization, dissociation, and amnesia for the traumatic event. ASD is similar to the Combat Stress Syndrome, and is diagnosed if the symptoms have been present for less than four weeks. In PTSD signs of autonomic hyperarousal, such as an exaggerated startle response, flashbacks, and efforts to avoid settings or situations which remind one of the traumatic events, are seen. If the diagnostic criteria for an Anxiety Disorder are met, the aviator is disqualified. Note that non-phobic fear of flying is treated as an administrative rather than a medical matter. A waiver may be requested once the aviator has completed treatment successfully, and has remained asymptomatic without medications for six months. Key words: flying safety, anxiety disorders

108

PTSP KAO BIOPSIHOSOCIJALNI POREMEĆAJ

Marina Kovač, dr.med.spec. psihijatar mr.sc. Daša Poredoš, dipl. socijalni radnik: Neuropsihijatrijska bolnica „Dr. Ivan Barbot“ Poovača

Kada se govori o etiologiji PTSP-a onda se u prvom redu nameće asocijacija na samu definiciju poremećaja. To je stresni događaj ili situacija izuzetno opasne ili kobne prirode, koja je izvan područja uobičajnog ljudskog iskustva i koja bi bila izuzetno mučna i izazvala bi simptome patnje kod gotovo svakog pojedinca. U interakciji su uz vrstu strsora (izvora stresa) i drugi čimbenici kao npr. osobine ličnosti i socijalna situacija u kojoj se trauma dogodila i u kojoj traumatizirani živi. Stresori mogu biti različite vrste i različitog trajanja. Strsor može npr. izazvati tjelesnu ozljedu, ali i psihološku traumu. Dugotrajna izloženost stresnoj situaciji gotovo redovito izaziva PTSP. PTSP predstavlja i odloženi odgovor na stres, a očituje se u nevoljnim ponavljanjima stresnog događaja, mučnim naporima da se izbjegne sve ono što podsjeća na traumu, te brojnim teškoćama kao što su tjeskoba, smetnje spavanja, razdražljivost, izljevi bijesa, otežana koncentracija i sl. Neprirodne katastrofe redovito dovode do veće prevalencije PTSP-a, nego prirodne nesreće. Najintenzivnije izražen stres odgovoran za nastanak PTSP-a je borbeni stres. Premorbidna struktura ličnosti značajna je za nastanak PTSP-a (vjerojatnost PTSP-a je veća u osoba koje su ranije, npr. u djetinjstvu doživjele traumu, koje su hipersenzibilne, kod raznih mentalnih oboljenja i postojanja drugih psihičkih poremećaja), kao i dob traumatiziranog (najčešće se javlja u ranoj odrasloj dobi, ali se može javiti i u djece i u starijih osoba).PTSP je multisustavni poremećaj – riječ je o razvoju neuroimunoendokrinološke i psihološke hipersenzitivnosti s kompleksnim poremećajem neurotransmitorskih, neuropsihoendokrinoloških, psihofizioloških, neurogenetskih i neuropsihoimunoloških mehanizama. Zbog prirode psihopatofiziološkog procesa, osim primarne važnu ulogu u nastanku i očitovanju PTSP-a ima i sekundarna psihotrauma. Na vizualno efektan način želimo prikazati simptome PTSP-a. Pozivamo na promišljanje i slobodne asocijalcije ...

Ključne riječi: PTSP, etiologija, simptomi.

109

SIMULIRANI PTSP

Dragica Kozarić-Kovačić, Klinička bolnica DubravaOdjel psihijatrije, Referentni centar Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi za poremećaje uzrokovane stresom, Regionalni centar za psihotraumu Zagreb

Dijagnozu posttraumatskog stresnog poremećaja (PTSP) je vrlo često teško postaviti s potpunom sigurnošću. Zbog komplicirane diferencijalne dijagnostike PTSP-a i činjenice da se dijagnoza bazira najviše na simptomima koje donose bolesnici, PTSP nije teško simulirati. Ukoliko postoji “sekundarna dobit” tada je problem daleko naglašeniji, što je osobito prisutno u vještačkim evaluacijama. Valjana psihijatrijska evaluacija PTSP-a zahtjeva detaljan pregled ranije medicinske, socijalne i ratne dokumentacije, procjenu bolesnika (anamneza, psihički status, intervju, opservacija, psihologijsko ispitivanje) i dijagnostičku klasifikaciju. Posttraumatski stresni poremećaj može biti izoliran ili u komorbiditetu s drugim psihijatrijskim poremećajima koji se također mogu simulirati.Detaljni podaci o traumatskom događaju, bolesnikovim psihičkim simptomima, dotadašnjim terapijskim postupcima, kao i heteroanamnestički podaci dobiveni od obitelji o ponašanju i socijalnoj prilagođenosti bolesnika prije vojske, mogu biti korisni kod procjene trenutnog PTSP-a i PTSP-a tijekom života.Kod forenzičke procjene branitelja u kaznenim postupcima, posebno se mora obratiti pozornost na povezanost simptoma PTSP-a i kriminalnog djela, tj. da li je djelo povezano sa simptomima PTSP-a ili je okrivljeni u trenutku kriminalnog čina bio disociran od djela.

Ključne riječi: posttraumatski stresni poremećaj, simuliranje, procjena simuliranog i genuinog PTSP-a.

110

USPOREDBA UČESTALOSTI HOSPITALIZACIJA I DIJAGNOSTIČKIH KATEGORIJA

U POPULACIJI BRANITELJA PRAĆENIH KROZ 5-GODIŠNJE RAZDOBLJE TIJEKOM

DOMOVINSKOG RATA I 5 GODINA NAKON PRESTANKA RATA, LIJEČENIH NA

ZAVODU ZA SOCIJALNU PSIHIJATRIJU

Dr.Lušičić- Manzoni A., Dr. Popović-Knapić V., Dr. Brataljenović T ., Prim. dr.Đorđević V., Prof. dr.sc. Hotujac Lj

Na odjelu Zavoda za socijalnu psihijatriju liječio se velik broj branitelja oboljelih od PTSP-a i drugih psihijatrijskih dg. iz cijele Hrvatske, tijekom Domovinskog rata i kasnije. Autori su analizirali medicinsku dokumentaciju svih hospitaliziranih tijekom 1991.-1995. te u periodu od 2000.-2004. Analizirani parametri uključivali su rehabilitaciju i status pri otpustu sa liječenja, broj postavljenih dijagnoza PTSP sindroma u ukupnom broju pacijenata liječenih na odjelu, pojavljivanje komorbidnih dijagnoza, te preporuke po otpustu s obzirom na psihofizičko stanje pacijenta. Unatoč tome što su svi pacijenti prošli kompletan tretman prema programu Zavoda (socioterapija, okupaciona terapija, rad u maloj i velikoj grupi uz psihofarmakoterapiju) dobili smo statistički značajnu razliku u promatranim skupinama, koja ukazuje da je tijekom Domovinskog rata veći broj pacijenata upućivan na daljnje liječenje i vanbolničke tretmane, a u razdoblju pet godina nakon rata, većina pacijenata upućena je na nadležene komisije radi rješavanja statusa iz Domovinskog rata dok je izrazito mali broj pacijenata bio u mogućnosti vratiti se na radno mjesto.

Ključne riječi: branitelji; PTSP; komorbidne dijagnoze; usporedba ratnog i poratnog perioda

111

PROCJENA SUICIDALNOSTI BRANITELJA OBOLJELIH OD KRONIČNOG PTSP-A

LIJEČENIH U CENTRU ZA KRIZNA STANJA KBC ZAGREB

Marčinko Darko, Malnar Živko, Vuksan Bjanka, Janović Špiro, Tomac Aran, Knapić Vesna, Đorđević Veljko, Hotujac LjubomirKlinika za psihijatriju, KBC Zagreb

Suicid i suicidalni pokušaji spadaju u vodeće uzroke smrtnosti i morbiditeta u svijetu. Suicid je u principu komplikacija psihijatrijskih poremećaja, no potrebno je niz rizičnih faktora jer većina psihijatrijskih bolesnika nikada ne pokuša suicid. Model stresne dijateze, implicira detektiranje visoko rizičnih pacijenata. Suicidalno ponašanje uključuje suicidalne ideje bez konkretne akcije, zatim fatalne pokušaje suicida, ali isto tako i heterogeni spektar suicidalnih pokušaja koji često sadrže elemente apela za pomoć. Suicidalne ideje bez akcije, su znatno češće nego suicidalno ponašanje. Cilj našeg istraživanja bio je ispitati suicidalnost kod branitelja oboljelih od kroničnog PTSP-a, liječenih u Centru za krizna stanja KBC Zagreb, kroz period od 2 godine. Dijagnoza osnovnog poremećaja (PTSP) postavljena je u skladu s DSM-IV kriterijima, a procjena suicidalnosti obavljena je primjenom validirane skale za suicidalnost - Suicide Assessment Scale. Rezultati pokazuju kako je suicidalnost češća u skupini ispitanika koji uz PTSP-a imaju komorbiditet drugih psihijatrijskih poremećaja nego u skupini koja ima PTSP-a kao jedini psihijatrijski poremećaj. Postoji veći skor na skali suicidalnosti kod ispitanika koji imaju komorbiditetni depresivni poremećaj, poremećaj osobnosti i ovisnost o alkoholu. Klinički i sociodemografski pokazatelji dobiveni ispitivanjem će u prikazu biti raspravljeni. Važnost svakog istraživanja suicidalnost jest u tome da se pokuša utvrditi koji čimbenici nose povećan rizik suicidalnog ponašanja, a s ciljem da se suicidalno ponašanje pokuša predvidjeti i spriječiti.

Kjučne riječi: PTSP, suicidalnost, komorbiditet

112

HIPOFIZEO-ADRENALNA OS U PACIJENATA S POST-TRAUMATSKIM STRESNIM

POREMEĆAJEM S ILI BEZ KOMORBIDNE OVISNOSTI O ALKOHOLU

Srđan Marušić, Vlatko Thaller, Dalibor KarlovićKlinika za psihijatriju, Klinička bolnica «Sestre miosrdnice», Vinogradska cesta 29, Zagreb

Pacijenti koji boluju od posttraumatskog stresnog poremećaja (PTSP) imaju niz psihoendokrinoloških promjena od kojih se posebno ističe promjena hipofizeo-adrenalna os. S druge strane pacijenti s PTSP-jem često imaju drugu psihijatrijsku komorbidnu dijagnozu uz PTSP, ovisnost o alkoholu je jedna od najčešćih komorbidnih dijagnoza PTSP-ja. Cilj ovog rada bio je istražiti koncentracije kortizola i adenokortikotropnog hormona (ACTH), u 8 i 16 sati, u pacijenata s PTSP-jem i onih s PTSP-jem u komorbiditetu s ovisnosti o alkoholu. Dijagnoza PTSP-ja kao i ovisnosti o alkoholu postavljena je pomoću DSM IV kriterija. Formirane su dvije grupe ispitanika onih s PTSP-jem i onih s PTSP-jem komorbidnog s ovisnošću o alkoholu. Svim pacijentima određeni su hormoni hipofizeo-adrenalne osi, kortizol i ACTH u 8 i 16 sati a također je izračunata razlika navedenih hormona između jutarnje i popodnevne vrijednosti (∆ kortizol i ∆ ACTH). Koncentarcije hormona između dvije skupine uspoređeni su student t-testom nakon što je normalnost distribucije ispitana Kolmogorov-Smironjevim testom.Nije nađena statistički značajna razlika u koncentracijama ACTH između ispitanika s PTSP-jem i onih s PTSP-jem komorbidnim s ovisnosti o alkoholu u jutarnjim uzorcima (mean ±SD; 11.6±8.2 vs. 9.2±6.5; t=1.359; p=0.178) kao i u popodnevnim (mean ±SD; 4.67±1.95 vs. 4.7±3.06; t=0.063; p=949). Nije nađena statistički značajna razlika ni u razlici u jutarnjim i popodnevnim koncentracijama ACTH (mean ±SD; 7.82±7.69 vs. 4.66±3.39; t=1.891; p=0.06). Nije nađena statistički značajna razlika u koncentracijama kortizola između ispitanika s PTSP-jem i onih s PTSP-jem komorbidnim s ovisnosti o alkoholu u jutarnjim uzorcima (mean ±SD; 595.65±204.9 vs. 609.9±187.7; t=0.274; p=0.784) Također nije nađena statistički značajna razlika ni u razlici u jutarnjim i popodnevnim koncentracijama kortizola (mean ±SD; 338.3±206.8 vs. 279.09±107.37; t=1.245; p=0.21). Međutim nađena je statistički značajna razlika u koncentracijama kortizola između ispitanika s PTSP-jem i onih s PTSP-jem komorbidnim s ovisnosti o alkoholu u popodnevnim uzorcima (mean ±SD; 262.4±123.7 vs. 329.8±118.43; t=2.235; p=0.02). Zaključno, naši rezultati upućuju na statističku značajnu razliku u popodnevnim vrijednostima kortizola između ispitanika s PTSP-jem i PTSP-jem u komorboditetu s alkoholizmom jer ispitanici s PTSP-jem komorbidnim s ovisnosti o alkoholu imaju više vrjednosti kortizola popodne. Drugim riječima ritam izlučivanja kortizola ujuto i popodne različit je između ispitanika s PTSP-jem i PTSP-jem komorbidnim s ovisnošću o alkoholu.

113

QUETIAPIN U LIJEČENJU RATNOG PTSP U KLINICI ZA PSIHIJATRIJU KBC REBRO

Alma Mihaljević-Peleš, Marina Šagud, Maja Živković, Milivoj Kramarić, Suzana Kudlek, Miro JakovljevićKlinika za psihijatriju KBC Rebro, Kišpatićeva 12, Zagreb, Psihijatrijska bolnica «Dr Ivan Barbot», Popovača

Pojačana pobuđenost i poremećaj spavanja predstavljaju ozbiljan terapijski problem pri liječenju ratnog PTSP, kod veterana Domovinskog rata. Zbog toga je primjena prvog izbora lijekova, kombinacije SIPPS-a i benzodiazepina, često neučinkovita. Primjena novih antipsihotika postaje sve redovitija klinička praksa u liječenju ovih simptoma. Quetiapin sa svojim antidopaminergičkim i sedativnim učinkom mogao bi biti lijek izbora u rješavanju simptoma pojačane pobuđenosti i nesanice. Ovdje prikazujemo seriju od 14 slučajeva bolesnika koji su liječeni quetiapinom, nakon što se standarno liječenje pokazalo neučinkovitim. Bolesnici su procijenjeni na CAPS ljestvici za PTSP (obilježja koja se odnose na nesanicu i pojačanu pobuđenost) prije i dva tjedna nakon liječenja quetiapinom. Svi su pokazali poboljšanje na ocjenskoj ljestvici nakon dvotjedne primjene lijeka. Otvoreno je pitanje zašto bolesnici s ratnim PTSP-om, ne reagiraju na klasičnu terapijsku kombinaciju. Da li se radi o nedijagnosticiranom komorbiditetu PTSP i poremećaja osobnosti ili dio bolesnika ima takozvani psihotični PTSP, koji ne definira postojeća klasifikacija psihičkih poremećaja, ostaje kao problem budućim istraživanjima.

Ključne riječi: quetiapin, ratni PTSP, pojačana pobuđenost, nesanica

114

GENETSKA PODLOGA POSTTRAUMATSKOG STRESNOG POREMEĆAJA

Muck-Šeler Dorotea, Nela Pivac, Maja Mustapić, Martina Deželjin, Dragica Kozarić-KovačićZavod za molekularnu medicinu, Institut «R. Bošković», Zagreb, Nacionalni centar za psihotraumu, Klinički bolnički centar Dubrava, Zagreb, Hrvatska

Posttraumatski stresni poremećaj (PTSP) se javlja u osoba izloženih izrazito stresnom događaju (prirodne katastrofe, rat, seksualno zlostavljanje). U patologiju PTSP-a su uključeni neurohormonski i hormonski medijatori reakcije organizma na stres, te neurotransmiterski sustavi: noradrenergični, dopaminski, serotonergični, glutamatergični, GABA-ergični i endogeno-opioidni. Istraživanja provedena među blizancima i unutar obitelji oboljelih od PTSP-a su pokazala da postoje nasljedni faktori koji određuju sklonost pojavi PTSP-a nakon izlaganja traumi. U osoba oboljelih od PTSP-a pronađeno je povećano izlučivanje kateholamina u urinu, povišena koncentracija noradrenalina u CNS-u, te povećana koncentracija dopamina u plazmi, što upućuje na povećanu aktivnost i osjetljivost kateholaminergičnog sustava. Dopamin-beta-hidroksilaza (DßH) je enzim odgovoran za sintezu noradrenalina iz dopamina, koji se nalazi u sinaptičkim mjehurićima noradrenergičnih živčanih završetaka, a otpušta se u sinaptičku pukotinu zajedno s noradrenalinom. Aktivnost DßH u plazmi je stabilna karakteristika svakog pojedinca. Aktivnost enzima povezana je s –1021 CT polimorfizmom DBH gena, pri čemu se –1021T alel povezuje sa smanjenom aktivnošću, a –1021C alel s povišenom aktivnošću enzima u plazmi. U našim istraživanjima genetske osnove PTSP-a, pokazali smo podjednaku distribuciju genotipova (CC, CT, TT) DBH gena u oboljelih od PTSP-a, zdravih osoba i ratnih veterana koji nisu obolujeli od PTSP, odnosno da ne postoji statistički značajna razlika u učestalosti recesivnog –1021T alela između skupina. Naši preliminarni rezultati nisu potvrdili pretpostavke da bi povećana učestalost CC genotipa, odnosno povećana aktivnost DßH, predstavljala faktor rizika za pojavu PTSP. Poznato je da regulatorna regija DBH gena sadrži dio osjetljiv na glukokortikoide. Budući da se PTSP povezuje s promjenama u aktivnosti osovine HPA, glukokortikoidi bi mogli utjecati na ekspresiju i na aktivnost DßH. U literaturi se mogu naći podaci o sniženoj aktivnosti DßH u ovisnika o alkoholu i oboljelih od psihotične unipolarne depresije, koja se nije mogla povezati s –1021CT polimorfizmom DBH gena. Zbog toga se pretpostavlja da postoji još neki, do sada nepoznati polimorfizam DBH gena, koji bi mogao biti odgovoran za regulaciju aktivnosti DßH.Odredili smo i aktivnost trombocitne monoaminooksidaze (MAO) i povezanost s pojavom G i A alela gena za MAO-B u oboljelih od PTSP-a i u zdravoj kontroli. Ustanovili smo da genotip MAO-B nije povezan s aktivnošću enzima. Preliminarni rezultati su pokazali da ne postoji razlika u frekvenciji pojavljivanja G alela i A alela gena za MAO-B u zdravih osoba i oboljelih od PTSP.

115

«KUĆA MIRA» - ISKUSTVA I MOGUĆNOSTI LIJEČENJA OBOLJELIH OD PTSP-a

Mr. sc dr. Katica Nikolić , neuropsihijatar, Danijela Perić Kosović , psiholog, Mirjana Dujmović , viši fizioterapeutDZ «Rama» , Prozor – Rama , Splitska bb, «Kuća mira» Šćit

U našoj domovini BiH u tijeku četverogodišnjeg rata većina pučanstva bila je izložena traumatskim događajima , preživjela je višestruku traumatizaciju. Ratna zbivanja su iz temelja mijenjala uobičajene tokove života i izvor su niza stresnih događaja. Sa velikom sigurnošću se može reći da nema niti jedne osobe koja na neki način nije osjetila pritisak rata kao stresnu situaciju i koja je tražila nove načine prilagođavanja. Pojedine skupine poput vojnika na prvoj crti obrane , zlostavljanih ratnih zarobljenika, izbjeglice, djec, supruge branitelja, roditelji poginulih, nestalih, ranjenih, doživjeli su traumatska iskustva enormnog intenziteta. Psihološke posljedice su različite, a jedna od danas najčešćih je kronični posttraumatski stresni poremećaj, kao psihički neurofiziološki odgovor na izloženost stresogenom događaju ili događajima, situacijama, koje su prerasle granicu uobičajenog ljudskog iskustva. Nakon traumatizacije ratne geneze evidentan je porast sekundarnih traumatizacija u nepovoljnim, konfuznim društvenim i gospodarskim prilikama. One ponekad poprimaju potresne , dramatične razmjere. Teorija kaže, a iskustva potkrepljuju da PTSP djeluje na svim razinama ljudskog egzistiranja u bitnim dimenzijama postojanja: duši, tijelu, društvu. Rad u «Kući mira» vođen tim spoznajama provodi se sa pacijentima koji su zadovoljili dijagnostički kriterij za PTSP prema DSM-IV i psihološkom testu MMP. Drugi dio rada odnosi se na edukaciju pastoralnih djelatnika iz BiH koji su zainteresirani za problematiku.Uz primjenu psihofarmaka, multidisciplinarnim pristupom, psihoterapijskim radom u grupi pokušava se obnoviti, podići, samopoštovanje, pospješiti socijalne i radne osobine. Svaki član grupe istovremeno je osoba kojoj se daje i koja daje podršku. Omogućuje se reprocesuiranje traume, redukcija simptoma, prepoznavanje popratnih poteškoća, okretanje ka zdravim i adaptivnim mehanizmima.

Ključne riječi: «Kuća mira» , PTSP , reprocesiranje , redukcija simptoma , psihoterapija, resocijalizacija , pastoralni djelatnici.

116

PRIKAZ SLUČAJA: DIFERENCIJALNO DIJAGNOSTIČKO PITANJE – ORGANSKA

PSIHOZA ILI NELIJEČENI PTSP

Mr. sc dr. Katica NikolićDZ «Rama» , Prozor – Rama , Splitska bb

P.P. rođen 1973. godine, iz Bugojna, neoženjen, završena osnovna škola, dva razreda srednje strojarske škole. Sudionik domovinskog rata od 1992. Ranjen gelerom od granate u srpnju 1993. godine. Dg. Vulnera explosiva reg. temporo-parietalis sin. et auriculae sin. Kod ranjavanja izgubio svijest. Primarno zbrinjavanje i kirurška obrada u Bugojnu. Prošao ambulantni pregled RB «Rama». Proslijeđen u stacionar DZ u Tomislavgradu , potom u KBC Split – odjel za ORL i maxilofacijalnu kirurgiju. Završeno liječenje sa zadnjim kontrolnim pregledom 31.1.1994. godine, sa Dg. Anacusis: l. sin.; Vulnus sclopetarium auriculae sin. Heteroanamnestički podatci od braće: Premorbidno neupadan , prve promjene ponašanja nakon pogibije brata 1992. godine (pripadnik HVO-a). Nakon izlaska iz bolnice u Splitu povlači se, izolira, izbjegava kontakte sa okolinom, nervozan. Odbija odlazak liječniku. U obitelji zadovoljavajuće funkcionalan, a ispade u ponašanju obitelj objašnjava oštećenjem sluha. Na pregled dolazi po uputu liječnika primarne zdravstvene zaštite u pratnji brata, u srpnju 2005. Tegobe: Unazad dva mjeseca uporne glavobolje u čeonom dijelu lijevo , dvije krize svijesti po opisu psihogene naravi. Smetaju mu mirisi, prisutni slušni halucinatorni fenomeni, paranoidne sumanute interpretacije, psihomotorni nemir, gubitak apetita, nauzeja, slabost koncentracije, depresivnost, izolacija. - Neurološka obrada : U kliničkoj slici bez neuroloških ispada. - EEG : Niže voltažna difuzna ubrzana moždana aktivnost. - CT mozga : Kronični subduralni hematom u području temporalnog režnja lijevo. Kalcifikati u području gl. Pinealis. - ORL: Anacusis l. sin. Trauma acustica chr. l. dex.- Nalaz psihologa: Kognitivne sposobnosti ispod prosjeka , sposobnost zapamćivanja i reprodukcije kompromitirana. Visok stupanj psihotičnosti.Primjena antiepileptika (Apilepsin) subjektivno pogoršanje. Povoljna reakcija na neuroleptike (Promazin), antidepresive (Paroksetin) , anksiolitike (Diazepam), blijede paranoidne interpretacije, smanjuje se anksioznost. Postoji i dalje psihomotorni nemir i izbjegavajuće ponašanje, učestale glavobolje, kriza svijesti nema. Praćenjem i neurokirurškom obradom treba razjasniti narav bolesti. Ispreplitanje niza simptoma različitih entiteta i potreba za ciljanim liječenjem traži razjašnjenje diferencijalno – dijagnostičkog pitanja. Ključne riječi: Kraniocerebralna trauma, subduralni hematom, PTSP, psihoza

117

KOMORBIDITET PTSP-A S DRUGIM PSIHIČKIM POREMEĆAJIMA

Mirna Pandžić Sakoman, Zoja Pisk, Renata GolubićPB Vrapče, Zagreb, Bolnička 32, Služba za liječenje psihoneuroza, Podsused, A. Seljačke Bune 7

Posttraumatski stresni poremećaj je često udružen s drugim psihijatrijskim poremećajima. Stoga je kod bolesnika koji su proživjeli teške traume potrebno misliti i na druge psihičke poremećaje, a ne ograničiti se samo na PTSP. Velik udio bolesnika s PTSP-om ima tegobe koje zadovoljavaju kriterije za još jednu ili dvije konkretne psihijatrijske dijagnoze. U slučaju njihova postojanja uz dijagnozu PTSP-a treba postaviti i dijagnozu tog psihičkog poremećaja. Najčešće popratne dijagnoze su depresija, opća anksioznost i panične atake te psihoorganski poremećaj. U tretmanu PTSP-a treba razlikovati zloporabu alkohola kao prateću, sekundarnu pojavu, od alkoholizma kao primarnog problema. Određen broj bolesnika koji su liječeni na našoj Službi za liječenje psihoneuroza ima uz dijagnozu PTSP-a još jednu ili više dijagnoza nekog drugog psihijatrijskog poremećaja. Najzastupljeniji su afektivni, psihoorganski i anksiozni poremećaji. Kod manjeg broju bolesnika prisutni su i poremećaji vezani uz uporabu psihoaktivnih tvari, poremećaji ličnosti te psihoze.

Ključne riječi: PTSP, komorbiditet

118

SOCIODEMOGRAFSKI ČIMBENICI KOD BRANITELJA U PROCESU TRAŽENJA HRVI-a

Tina Peraica, Anita Alegić – Karin, Dragica Kozarić – Kovačić:Klinička bolnica Dubrava, Odjel psihijatrije, Referentni centar Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi za poremećaje uzrokovane stresom, Regionalni centar za psihotraumu Zagreb

Nacrt istraživanja: Retrospektivna analiza prikupljenih podataka poremećaja uzrokovanih stresom kod sudionika Domovinskog rata tijekom procesa vještačenja.Istraživanje je provedeno u Regionalnom centru za psihotraumu u KB Dubravi, Odjelu psihijatrije u razdoblju od lipnja 2002. godine do prosinca 2004. godine. Cilj istraživanja je bio utvrditi povezanost nekih demografskih čimbenika (obrazovanje, bračni i radni status, roditeljstvo) s postavljenom dijagnozom poremećaja uzrokovanih stresom tijekom psihijatrijskog liječenja i vještačenja. Uzorak: 1055 branitelja bilo je uključeno u proces vještačenja od strane nominiranih vještaka da se potvrdi ili ne dijagnoza poremećaja uzrokovanih stresom radi traženja HRVI-a. Prosječna dob branitelja je bila 42.6±7.6 godina, 1031 (97.7%) muškaraca i 24 (2.3%) žena. Dužina borbenih aktivnosti je bila 28.1±19.8 mjeseci. Ambulantno liječenje trajalo je 4.1±3.0 godina i provedene su 2.4 hospitalizacije.15.5% ratnih veterana su imali status HRVI-a radi tjelesne bolesti.Rezultati: Većina branitelja je niskog stupnja obrazovanja (24.5% osnovna škola, 57.0% srednja strukovna škola). Većinom su bili umirovljeni (54.6%) ili nezaposleni (17.6%). 71.1% je bilo oženjeno i 77.3% imalo je djecu. Dijagnoza poremećaja uzrokovanih stresom postavljena tijekom liječenja je bila potvrđena od strane vještaka kod 20.1% branitelja. Oženjeni branitelji su statistički značajno češće bili više obrazovani, imali su duže borbeno iskustvo, rjeđe su bili hospitalizirani i češće su imali tjelesni HRVI. Rastavljeni branitelji su bili češće hospitalizirani i kraće su bili borbeno aktivni. Neoženjeni branitelji su bili nižeg obrazovanja i ranije su zatražili psihijatrijsku pomoć.Tijekom psihijatrijskog liječenja nije utvrđena povezanost obrazovanja, radnog statusa i roditeljstva s postavljenim dijagnozama. Oženjenim braniteljima češće je postavljena dijagnoza PTSP. Tijekom vještačenja braniteljima s višim obrazovanjem češće je postavljena dijagnoza PTSP kao i dijagnoze koje su nosile veću financijsku dobit, dok su branitelji s nezavršenom osnovnom školom češće dijagnosticirani dijagnozama koje nisu bile povezane s borbenim stresom. Također braniteljima, koji su duže bili borbeno aktivni, te zaposleni češće je dijagnosticiran PTSP. Zaključak: Povezanost dijagnoza postavljenih tijekom psihijatrijskog liječenja i vještačenja je slaba. Tijekom liječenja je bračni status povezan s postavljenim dijagnozama poremećaja uzrokovanih stresom, a tijekom vještačenja obrazovanje, zaposlenost i dužina borbenih aktivnosti povezani su s poremećajima uzrokovanim stresom.

Ključne riječi: sociodemografski čimbenici, poremećaji uzrokovani stresom, HRVI

119

PROMJENE REGIONALNOG CEREBRALNOG PROTOKA U PACIJENATA S PTSD-om

R. Petrović, S. Vidošević, R. Gregurek, M. Poropat, D. DodigKlinički Zavod za Nuklearnu Medicinu i Zaštitu od zračenja, Klinika za Psihološku Medicinu, Klinički Bolnički Centar Zagreb, Hrvatska

Uvod: Posttraumatski stresni poremećaj (PTSD, DMS-IV) je klinički sindrom karakteriziran prominentnim afektivnim simptomima i ima duboki i trajni utjecaj na emocionalno, kongnitivno i fiziološko funkcioniranje individue. Promjene regionalnog cerebralnog protoka (rCBF) bile su već opažene u pacijenata s PTSD-om nakon stimulacije slušnim podražajima (zvukovi bitke, itd.). Cilj našeg ispitivanja (koje je još u tijeku) bilo je istražiti promjene rCBF-a u PTSD pacijenata kod kojih je jednofotonska emisijska tomografija (SPECT) snimljena u mirovanju (tzv. “bijeli šum” uvjeti) bez primjene stimulacija.Metoda: Ispitane su promjene rCBF-a u pacijenata s teškim formama PTSD-a koji su bili izloženi ratnim djelovanjima kroz duži vremenski period a neki bili i zatočenici srpskih koncentracijskih logora. Analizirane su SPECT studije 43 PTSD pacijenta (dobi od 27-56 godina) i kontrolna grupa od 11 ispitanika. Tomografije su snimljene 40 minuta po injiciranju 740 MBq 99mTc-ECD-a, za akviziciju podataka korištena je troglava IRIX gama kamera a tomogrami analizirani na Odyssey FX820 radnoj stanici.Rezultat: Analiza je pokazala signifikantne razlike između kontrolne grupe i naših pacijenata. Dok u kontrolnoj grupi nismo našli patoloških alteracija rCBF-a analiza tomograma PTSD pacijenata pokazala je regije mozga s promijenjenim rCBF-om. Područja hiperperfuzije identificirana su u 24 od 43 PTSD pacijenta (56%). U najvećem broju slučajeva radilo se o hiperperfuziji u projekcijskom području lijeve amigdaloidne jezgre i nukleus akumbensa te lijevih bazalnih ganglija. Manja područja hipoperfuzije detektirana su u frontalnim, temporalnim i okcipitalim režnjevima te u talamusima. Kod jednog pacijenta nađena je globalna hipoperfuzija.Zaključak: Naši rezultati govore u prilog značajne promjene rCBF-a kod dijela PTSD pacijenata a bez ikakve vanjske provokacije. Ti podaci također govore u prilog hipoteze da je moguća stalna i ireverzibilna promjena rCBF-a a to pak implicira mogućnost konstantne aktivacije limbičkih struktura što može rezultirati socijalnom izolacijom, dezihibicijom i agresivnim ponašanjem čestim u PTSD pacijenata.

120

LIJEČENJE RATNOG PTSP-A U TERAPIJSKOJ ZAJEDNICI

Zoja Pisk, Mirna Pandžić Sakoman, Renata GolubićPB Vrapče

Ratni je posttraumatski stresni poremećaj složen skup bolnih i ometajućih afektivnih i kognitivnih reakcija koje se formiraju nakon jednog ili više traumatskih događaja. Osim glavnih kliničkih značajki PTSP-a – ponovnog proživljavanja traumatskih događaja, izbjegavanja poticaja vezanih uz traumatsko iskustvo, otupjelosti osjećaja i gotovo trajne pobuđenosti, u psihičkom statusu također često nalazimo osjećaje krivnje, odbačenosti i pretrpljenog poniženja, nepovjerenje, agresiju, sklonost nasilničkom ponašanju, slabu kontrolu impulsa, nemogućnost uspostavljanja bliskih odnosa s drugima, depresivno raspoloženje, gubitak osjećaja radosti. Pacijenti također opisuju disocijativna stanja, panične atake, klaustrofobiju. Testiranje kognitivnih funkcija otkriva oštećenje pamćenja i pažnje. Poremećaj se liječi psihofarmacima te psihoterapijskim i socioterapijskim metodama. Pokazalo se da je potpuno uklanjanje simptoma gotovo neostvarivo te je ratni PTSP u većini slučajeva kronični poremećaj koji utječe na cjelokupan daljnji pacijentov život. Cilj je liječenja promjena stavova prema traumatskim događajima, promjena shvaćanja o sebi, drugima i svijetu, učenje boljeg podnošenja stresa, razvijanje tolerancije, poticanje ostvarenja novootkrivenih ili postojećih ali zanemarenih potencijala. U tom pogledu pokazalo se uspješnim grupno liječenje u kojem se glavna pozornost posvećuje sadašnjosti, a uloga voditelja ograničava na stvaranje atmosfere koja omogućuje slobodnu komunikaciju. Upravo terapijska zajednica, koja se razvila iz psihijatrijske kliničke prakse u liječenju vojnika s psihičkim smetnjama tijekom 2. svjetskog rata, zahvaljujući načelima demokratizacije, permisivnosti, zajedništva i sučeljavanja sa stvarnošću pruža brojne prilike za sustavne terapijske intervencije usmjerene postizanju realnih terapijskih ciljeva. U radu je prikazano liječenje veterana Domovinskog rata u terapijskoj zajednici Službe za liječenje psihoneuroza Psihijatrijske bolnice Vrapče.

Ključne riječi: PTSP, terapijska zajednica

121

BIOLOŠKE PROMJENE U POSTTRAUMATSKOM STRESNOM POREMEĆAJU

Nela Pivac, Dragica Kozarić-Kovačić, Dorotea Muck-Šeler, Maja Mustapić, Martina DeželjinZavod za Molekularnu Medicinu, Institut Ruđer Bošković, Zagreb, HrvatskaRegionalni centar za psihotraumu, Referentni centar za poremećaje uzrokovane stresom Ministarstva zdravstva RH, Klinika za psihijatriju, Klinička bolnica Dubrava, Zagreb, Hrvatska

Posttraumatski stresni poremećaj (PTSP) je česta, teška, kronična psihijatrijska bolest, klasificirana kao anksiozni poremećaj, koja nastaje nakon ekstremnog, po život ugrožavajućeg događaja. PTSP je praćen različitim komorbidnim poremećajima, poremećajima ponašanja i zloporabom droga i alkohola. Neurobiološka podloga PTSP-a nije potpuno jasna, no pretpostavlja se da uključuje promjene u aktivnosti i funkcioniranju različitih neurotransmitorskih i neuroendokrinih sustava, prvenstveno promjene u živčanom prijenosu posredovanom neurotransmitorima gama-aminomaslačnom kiselinom, glutamatom, noradrenalinom, dopaminom, serotoninom, acetilkolinom, opioidima, te promjene aktivnosti osovina hipotalamus-hipofiza-ndbubrežna žlijezda i hipotalamus-hipofiza-štitna žlijezda. Budući da su tako različiti neurotransmitorski i endokrini sustavi promijenjeni u PTSP-u, njihove su promjene odgovorne za pojavu raznovrsnih simptoma karakterističnih za PTSP (izbjegavanje, anksioznost, noćne more, razdražljivost, preosjetljivost, ljutnja, impulzivnost, agresivnost). Istraživanja različitih bioloških signala ili biomarkera mogu pomoći u određivanju adekvatne i optimalne psihofarmakoterapije za individualnog bolesnika u određenoj fazi bolesti, a biomarkeri mogu pomoći kod razlučivanja između različitih podtipova bolesti, simptoma ili sindroma, predvidjeti suicidalno ponašanje, ili pojasniti neurobiološku podlogu PTSP-a. U našem radu pratili smo periferne biološke pokazatelje (serotonin i monoaminooksidaza u trombocitima, dopamin beta hidroksilaza u plazmi, hormone štitne žlijezde i lipide) u 93 hrvatska ratna veterana s sadašnjim i kroničnim PTSP-om (prema kriterijima MKB-10). PTSP je nastao kao posljedica borbenog iskustva. Klinički simptomi praćeni su pomoću kliničke skale za PTSP (CAPS), skale pozitivnih i negativnih psihotičkih sindroma (PANSS), Hamiltonove ocjenska ljestvica za depresiju i anksioznost. Biomarkeri su određeni pomoću spectrofluorimetrijskih, fotometrijskih, enzimatskih, radioimunokemijskih, te luminoimunokemijskih metoda. Rezultati su obrađeni jednostrukom analizom varijance i Tukeyovim testom multiple komparacije podataka. Koncentracija serotonina bila je značajno povišena u skupini ratnih veterana sa psihotičkim tipom PTSP-a prema odgovarajućim kontrolnim muškarcima. Aktivnost

122

monoaminooksidaze u trombocitima, i razina trijodtironina (T3) u plazmi bila je povećana u ratnih veterana s PTSP-om prema kontrolnim muškarcima. Ostali biološki pokazatelji nisu se razlikovali između bolesnika s PTSP-om i zdravih muškaraca. Budući da je velik dio naših bolesnika razvio teži oblik PTSP-a, s pojavom psihotičnih simptoma, druga biološka i genetska istraživanja koja će povezati periferne biološke pokazatelje i psihotični PTSP su u tijeku. Pomoću perifernih bioloških pokazatelja istražit će se povezanost s određenim simptoma u PTSP-u, olakšati identifikacija različitih tipova PTSP-a i pokušati predvidjeti koji će pacijenti odgovoriti dobro, a koji loše, na liječenje.

123

PTSP I TEŠKOĆE PRILAGODBE

mr. sc. Daša Poredoš, dipl. soc. radnik, mr. sc. Goran Tošić, dr. med. spec. psihijatar: Neuropsihijatrijska bolnica „Dr. Ivan Barbot“ Popovača

U ovom radu nastojimo prikazati životnu situaciju A. B. - pripadnika oružanih snaga RH iz jednog manjeg mjesta u Sisačko-moslavačkoj županiji. A. B. potiče iz afunkcionalne obitelji od roditelja s negativnim društvenim ponašanjem i s neliječenim psihičkim poremećajima, biva odgojno zapušten i zlostavljan od roditelja. Kao bijeg iz primarne obitelji vrlo mlad sklapa bračnu zajednicu i postaje roditelj. U sekundarnoj obitelji problemi se gomilaju, nastaju mnogi konflikti s partnericom, te ponovo kao bijeg iz obitelji odlazi u rat. Zbog iznimnih fizičkih spsobnosti ubrzo postaje pripadnik elitne postrojbe oružanih snaga, te odlazi na mnoga bojišta diljem RH. Doživljava mnoga traumatska iskustva, neposrednu životnu ugroženost, smrt i ranjavanje suboraca i dr. Po završetku rata nadalje ostaje aktivan u oružanim snagama. Dobiva posao na oslobođenom teritoriju, sudjeluje u timu za ekshumacije, doživljava nove stresne i traumatizirajuće situacije. Sve teže se nosi s unutarnjim psihičkim stanjima i počinje sve češće konzumirati alkohol. Alkoholizam mu stvara nove poterškoće u obitelji i na radnom mjestu. Pod pritiskom poslodavca i na temelju osobnog uvida u svoje ponašanja pristaje na psihijatrijsko liječenje. Odlazi na liječenje u Neuropsihijatrijsku bolnicu „Dr. Ivan Barbot“ Popovača. Biva na subakutnom odjelu i u dnevnoj bolnici. Na početku liječenja dijagnosticiran mu je depresivno-anksiozni poremećaj i alkoholizam dipsomanskog tipa, a nakon psihologijskog testiranja i podužeg liječenja PTSP i trajne promjene osobnosti. A.B. biva duže vremena na liječenju. U tome nije imao podršku obitelji. Ubrzo dolazi do potpunog raspada njegove obitelji. Nadalje je u kontinuiranom psihijatrijskom tretmanu.

Ključne riječi: PTSP, alkoholizam, prilagodba.

124

ŽENE I PTSP UZROKOVAN RATOM

mr. sc. Daša Poredoš, dipl. soc. radnik, mr. sc. Goran Tošić, dr. med. spec. psihijatar, Lana Vučinić, dipl. soc. radnikNeuropsihijatrijska bolnica „Dr. Ivan Barbot“ Popovača

U ovom radu nastojimo prikazati ženu ratnicu (C. D.) iz jednog manjeg mjesta u Zapadnoj Slavoniji. C. D. odrasta u tradicionalnoj katoličkoj obitelji s izraženim domoljubljem prema Hrvatskoj. U školi postiže zadovoljavajući uspjeh, druži se s vršnjacima i još krajem osnovne škola upoznaje svog životnog pratitelja – supruga. Sa 18 godina sklapa bračnu zajednicu. Na početku ratnih događanja u RH njezin suprug dragovoljno pristupa oružanim snagama RH, biva na mnogim ratištima, rijetko dolazi kući, obitelj je razdvojena, bivaju prognani iz svoga mjesta, teško žive u prognaništvu ... Potaknuta željom za osobnim doprinosom u obrani domovine C. D. odlazi u rat. Ostavlja dvoje malodobne dijece poznanicima na zbrinjavanje. Sudjeluje u mnogim borbenim akcijama, doživljava mnoga traumatska iskustva i osobno fizičko stradavanje. Po završetku rata vraće se u primarno mjesto života i uz mnogo poteškoća obnavljaju kuću i okuplja obitelj. Nasataju problemi prilagodbe. C. D. je ratnica, teško se snalazi u ulozi nježne supruge i brižne majke. Bježi od sebe i obitelji. Nitko nije zadovoljan i obitelj funkcionira na granici izdržljivosti.C. D. postaje svjesna svoje afunkcionalnosti i traži psihijatrijsku pomoć. Liječi se ambulantno i u dnevnoj bolnici u Neuropsihijatrijskoj bolnici „Dr. Ivan Barbot“ Popovača. Dijagnosticirani su joj posttraumatski stresi poremećaj, depresija, disocijativni poremećaj i migrena. Intenzivno psihijatrijsko i psihoterapijsko liječenje je u tijeku, radi se na jačanju adaptivnih kapaciteta, radna sposobnost joj je trajno i bitno smanjena.

Ključne riječi: PTSP, žene, rat, socijalno funkcioniranje, psihosocijalna pomoć.

125

NAŠA ISKUSTVA I NAŠE POTREBE U DNEVNOJ BOLNICI PRI REFERALNOM

CENTRU K. B. DUBRAVA

Davor Rak, SilvijaVidošićKlinička bonica Dubrava, odjel za psihijatriju, Referentni centar za poremećaje uzrokovane stresom ministarstva zdravstva i socijalne skrbi Republike Hrvatske, Regionalni centar za psihotraumu Zagreb, Avenija Gojka Šuška 6, 10000 Zagreb

Analizirajući podatke od 1992. do 2005. godine uočljivo je poveća broj liječenih od PTSP-a kao i broj rehospitalizacija. Analizirali smo uzroke tomu i zadržali se na slijedećim sadržajima: Vremenska distanca od traume dozvoljava da uočimo kompleksnost psihotraume, posebice stvaranje transfera. Superego inducira osjećaje ali često traži i kaznu bilo u vidu teškog psihičkog stanja ili psihosomatske bolesti. Iz toga proizlazi da si bolesnik ne može priuštiti liječenje kako bi mu bilo bolje i da živi boljim životom. Uspostavljanje transfernih odnosa je otežano stoga i ekspresija traumatskih sadržaja i posljedično krivnje. Projekcija također otežava transfer (najprije na neprijatelja, potom na vlast, suborce i na samoga sebe). Stvaranje transfera povezano je sa stvaranjem povjerenja što otvara emocionalne odnose najranijeg djetinjstva. Kompleksnost stvaranja transfera je osnovni “krivac” rehospitalizacije. Ključne riječi: Dnevna bolnica, rehospitalizacije, transfer

126

UTJECAJ KOMORBIDITETA NA UČESTALOST BROJA BORAVAKA

OBOLJELIH OD PTSP-a U DNEVNOJ BOLNICI

Prim.dr.sc. Davor Rak, Dr.med. Silvija VidošićKlinička bolnica Dubrava, Odjel za psihijatriju, Referentni centar Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi za poremećaje uzrokovane stresom, Regionalni centar za psihotraumu Zagreb

Autori su pokušali sagledati koliki je utjecaj psihijatrijskog komorbiditeta na učestalost broja boravaka oboljelih od PTSP-a u Dnevnoj bolnici. Ispitivanje se odnosilo na razdoblje od 1992.-2005. godine. U navedenom razdoblju u Dnevnoj bolnici je boravilo 2812 pacijenata od čega je bilo 1488 muških i 1324 ženskih pacijenata. S dijagnozom PTSP-a u navedenom razdoblju je liječeno 672 pacijenta. Broj pacijenata s PTSP-om rastao je zamjetno u razdoblju od 1995.-1998. godine, dok je u ostalim godinama bio manji. Tek 2005. godine broj pacijenata s ispitivanom dijagnozom je dosegao spomenuto razdoblje što se može tumačiti mogućnošću ponovne prijave zahtjeva za statusom RVI, na temelju psihičke traume u svezi Zakona o pravima branitelja iz 2001. godine kojim se rok prijava produžuje u većoj, a utjecajem odloženog PTSP-a u manjoj mjeri. Broj pacijenata muškog spola koji su bolovali od PTSP-a s komorbiditetom (169) u odnosu na broj koji to nisu (503) bili u ponovljenom boravku u DBO u dvostruko većem broju. Nasuprot tome broj žena oboljelih od PTSP-a u komorbiditetu s ostalim psihijatrijskim oboljenjima (6) bio je manji od broja oboljelih od PTSP-a (17). Broj oboljelih ženskog spola bio statistički zanemariv od ukupnog uzorka te se rezultati u tom dijelu ne mogu uzeti ozbiljno za razmatranje. Vidljivo je da komorbiditet utječe na rehospitalizaciju.

Ključne riječi: Dnevna bolnica, PTSP, komorbiditet.

127

LIJEČENJE OBOLJELIH OD PTSP-a U BOLNIČKOM GRUPNOM

PSIHOTERAPIJSKOM I SOCIOTERAPIJSKOM SETTING-u: GRUPNA DINAMIKA

1995-TE, 2000-TE I 2005-TE GODINE

Branka Restek-Petrović, Majda GrahPsihijatrijska bolnica « Sveti Ivan», Zagreb

Na odjelu za psihoterapijsko i socioterapijsko liječenje Psihijatrijske bolnice « Sveti Ivan» provodi se grupna psihoterapija u settingu srednje i male grupe. Srednju grupu vode grupni analitičari, a male grupe educirane medicinske sestre. Odjel je organiziran po principima terapijske zajednice, uz primjenu i ostalih kreativno-rekreativnih socioterapijskih metoda liječenja. Odjel je počeo radom 1995. godine. Prvih godina rada grupnu dinamiku obilježavaju izraziti otpori, stvaranja subgrupa veterana unutar grupe pacijenata kao izraz patološke kohezije, burne afektivne reakcije s acting-outima pacijenata s PTSP-om, splittingom i projekcijom loših, agresivnih i neprihvatljivih dijelova selfa izvan granica grupe ili u članove grupe koji su preuzimali funkciju žrtvenog jarca. Intenzivna je projekcija agresije na strukture vojske i vlasti te posredno terapeute. Agresivna agiranja su se smjenjivala s fazama regresije, ovisnosti i idealizacijama terapeuta i liječenja. Postupno se stječe osjećaj sigurnosti te se postiže grupna klima veće tolerancije i razumijevanja. To je razdoblje veće kohezije svih bolesnika na odjelu, poboljšane i otvorenije komunikacije i slobodnog iznošenja traumatskih sjećanja i «civilnih» i ratnih, kao i početka procesa žalovanja. Zadnjih godina na odjelu prevladava klima tolerancije, dobre komunikacije i participacije, funkciju kontejnera koju je ranije uglavnom doprinosio terapijski tim sada preuzima grupa. U radu se iznose primeri iz svakog razdoblja grupnog rada.

Ključne riječi: Oboljeli od PTSP-a, grupni proces, bolnička grupna psihoterapija

128

PSIHIJATRIJSKI I SOMATSKI KOMORBIDITET U BOLESNIKA S PTSP-OM

HOSPITALIZIRANIH NA KLINICI ZA PSIHIJATRIJU KBC ZAGREB

Marina Šagud, Alma Mihaljević Peleš, Biljana Kosanović Rajačić, Dražen Begić, Miro Jakovljević, Ljubomir HotujacKlinika za psihijatriju, KBC Zagreb, Kišpatićeva 12, 10000 Zagreb

Posttraumatski stresni poremećaj (PTSP) je važan klinički entitet, s visokom učestalošću psihijatrijskog i somatskog komorbiditeta. Predstavljamo skupinu od 70 bolesnika s PTSP-om uzastopno hospitaliziranih na odjelu Psihijatrijske klinike KBC-a Zagreb. Analizom povijesti bolesti kod prijema i tijekom liječenja uzeli smo u obzir psihijatrijski komorbiditet, te somatski komorbiditet prije i nakon postavljanja dijagnoze PTSP-a. Svaki od 70 bolesnika imao je barem još jednu psihijatrijsku ili somatsku dijagnozu, od kojih su najčešće bile veliki depresivni poremećaj, zlouporaba alkohola, hiperlipidemija, arterijska hipertenzija, cervikobrahijalni i lumboskralni sindrom, kronična glavobolja, dijabetes melitus tipa II i artritis. Rezultati su u skladu s drugim studijama, te ukazuju da PTSP može biti podloga za razvoj drugog psihijatrijskog poremećaja, a također i faktor rizika za razvoj somatskih bolesti.

Ključne riječi: PTSP, somatski, psihijatrijski, komorbiditet

129

MOBILIZACIJSKA GRUPA

Mladenko Šumić, Marija Čiček i Vedran BilićKlinika za psihološku medicinu, KBC Zagreb, Kišpatićeva 12

U ovom radu autori analiziraju individualne i grupne psihološke procese tijekom mobilizacije u početku domovinskog rata u Hrvatskoj. Metode rada su analitičke opservacije tri vojne postrojbe u vrijeme mobilizacije. Opservacije se odnose na period jesen/zima 1991. god. i proljeće/početak ljeta 1992. god. S dvadeset budućih vojaka koji su odabrani metodom slučajnog izbora provedeni su psihoterapijski intervjui. Nakon intervjua dobiveni podaci analizirani i u ovom radu interpretirani. Rezultati su pokazali da se tijekom mobilizacije dešavaju psihološke promjene, kako kod pojedinih osoba, tako i u novo oformljenoj vojnoj jedinici. Navedene promjene transformiraju civile u vojake, a grupu civila u ratnu vojnu postrojbu. Strah od katastrofe, kompetentno vojno zapovjedništvo i grupne zakonitosti omogućavaju nastajanje pouzdane vojne postrojbe iz mirnodopske grupe civila.

Ključne riječi: Civili, rat, vojna postrojba, grupa

130

PSIHOANALITIČKA PSIHOTERAPIJA RATNIH VETERANA OBOLJELIH OD PTSP-a

Mladenko Šumić, dr med., psihijatar i psihoterapeut, Marija Čiček, dr med., dr.sc., psihijatar i psihoterapeut, Vedran Bilić, dr med., mr.sc., psihijatar i psihoterapeutKontakt adresa: Mladenko Šumić, dr med., psihijatar i psihoterapeut: Klinika za psihološku medicinu Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, Kišpatićeva 12, 10000 Zagreb, Croat

U ovom radu autori iznose osobitosti psihoanalitičke psihoterapije oboljelih od PTSP-a na temelju svog dugogodišnjeg iskustva u liječenju ratnih veterana. Njihovo iskustvo je pokazalo da suportivni pristup traumatiziranom pacijentu nije moguće ograničiti samo na početnu fazu liječenja, već ga je potrebno kontinuirano provoditi tijekom cijelog terapijskog procesa. Takva modifikacija terapijske tehnike je potrebna jer tijekom liječenja psihotraumatiziranog bolesnika dolazi do aktualizacije i reaktualizacije njegovih destruktivnih poriva. Drugi razlog je nemogućnost potpune terapijske reparacije traumom destruiranih psihičkih i organskih struktura teže traumatiziranih pacijenata. Destrukcija i nasilje su ratni realitet koji u velikoj mjeri odgovara unutrašnjim nesvjesnim preedipskim fantazmima. Takav realitet djeluje kao provocirajući čimbenik koji ponovno aktualizira potisnute preedipske konflikte. Osim toga opetovana trauma destruira somu i psihu. Oštećeni ego i superego pacijenta (koji često ima i lezije CNS-a) ne mogu (kao prije traume) efikasno potisnuti i kontrolirati takve sadržaje, koji se protiv volje pacijenta pojavljuju u svijesti. Za razliku od neurotika, gdje destruktivni porivi ostaju samo na nivou fantazije, kod psihotraumatiziranih uvijek postoji opasnost realizacije destrukcije u vanjskom realitetu. Tada pacijent realizira suicid ili destruira druge objekte iz socijalne okoline.

Ključne riječi: Psihoanalitička psihoterapija, destruktivni porivi, suportivni pristup

131

BORBA ZA OPSTANAK ILI TEŽNJE SEKUNDARNE DOBITI KOD OSOBA S

PROBLEMOM PTSP-A

Dr Lidija Tomičević, psihijatar, Mr. sc. dr Jugoslav Gojković, psihijatar, Prof. Davorka Čavar-Lovrić, psiholog, Dr. med. Marko TomičevićŽupanijska opća bolnica ‘’Dr. Josip Benčević’’, Ulica Andrije Štampara 42, 35000 Slavonski Brod

U istraživanju nastojimo rasvijetliti u kliničkom radu uočene pojavnosti težnji sekundarne i tercijarne dobiti kao i povezanost sa pojavom agravacije tijekom dijagnostičkog postupka za osobe s dijagnozom PTSP-a. Iznosimo rezultate za 100 obrađenih ispitanika MMPI II testom tijekom 2001. i 2002. godine, kao i 40 ispitanika 2005. godine obrađenih MMPI II testom. Isto tako, dajemo prikaz kliničkih utisaka u dijagnostičkoj obradi analizom povijesti bolesti i subjektivnih utisaka kliničara za 50 ispitanika tijekom 1997. godine. U diskusiji razmatramo navedene pojavnosti i moguće socio-ekonomske i psihološke utjecaje, kao i šire društvene utjecaje na istraživane fenomene. Prikazujemo i naša viđenja mogućih utjecaja na zamjetnu značajnu prisutnost opisanih pojava u ispitivanom uzorku kao i rezultate koji ukazuju na niže postotke agravacije dobivene primjenom MMPI II testa na ispitivanim uzorcima u odnosu na slobodne kliničke procjene praktičara. Prikazujemo i naša shvaćanja fenomena PTSP-a u kontekstu odnosa prilagodbe oboljele osobe i društvenog trenutka u kojemu ta osoba živi.

Ključne riječi: PTSP, sekundarna dobit, prilagodba

132

ALTERNATIVNI MODEL FUNKCIJE HIPOTALAMO- HIPOFIZNO- ADRENALNE OSI

U BOLESNIKA S PTSP

Milan Vrkljan1, Križo Katinić2, Vatroslav Čerina1, Andreja Marić1, Martina Matovinović1, Tajana Zah1, Josip Rešetić1

1Centar za kliničku neuroendokrinologiju i bolesti hipofize:Klinička bolnica “Sestre milosrdnice”, Zagreb, Hrvatska, 2Klinika za psihijatriju, alkoholizam i druge ovisnosti, Klinička bolnica „Sestre milosrdnice“, Zagreb, Hrvatska

Posttraumatski stresni poremećaj (PTSP) je rezultat akutnog i protrahiranog odgovora pojedinca na intenzivne traumatske događaje. PTSP je postao jedna od najčešćih aktualnih dijagnoza, a za hrvatsku medicinu predstavlja i svojevrsnu nacionalnu posebnost. Emocionalni, socijalni, fizički i neki kemijski čimbenici mogu uzrokovati stresni poremećaj, s aktiviranjem endokrinološkog sustava. Jedan od najznačajnijih neuroendokrinih sustava koji posreduju u reakcijama na stres je hipotalamo- hipofizno- adrenalna (HPA) os, te glukokortikoidni hormoni, kao najvažniji stresni hormoni. Limbički sustav centralnog živčanog sustava važna je spona između kore mozga i hipotalamusa, sadrži glukokortikoidne receptore te je uključen u aferentne i eferentne puteve u odgovoru na stresogeni signal. Cilj našeg istraživanja bio je ispitati funkciju HPA osi u bolesnika s PTSP. U ispitivanje su bila uključena 34 bolesnika oboljela od PTSP i 17 zdravih ispitanika. U svih je određena razina kortizola u 24-satnom urinu, dnevni ritam kortizola u 8 i 17 sati te supresija kortizola u deksametazonskom testu pomoću standardnog radioimuno testa (RIA). U odnosu na zdrave ispitanike (590±87 nmol/l u 24-satnom urinu, 590±32 nmol/l u 8 sati, 402±31 nmol/l u 17 sati, te <86 nmol/l u testu supresije deksametazonom) bolesnici s PTSP imali su niže vrijednosti kortizola u urinu (361±28 nmol/24 sata) te «stroži» cirkadijalni ritam lučenja serumskog kortizola (595±57 nmol/l u 8 sati, 242±23 nmol/l u 17 sati) dok je istodobno uočena i slaba supresija u deksametazonskom testu (197±45 nmol/l). Ovaj oblik oslabljene negativne povratne sprege u bolesnika s PTSP nameće zaključak postojanja alternativnog modela akutne reakcije na iznimno jak stresni podražaj prema kojemu su oni neuobičajeno reaktivni na stres.

Ključne riječi: stres, PTSP, HPA os

Vojno zdravstvo

134

PRIMJENA KISIKA U LIJEČENJU ŽRTAVA RONILAČKIH NESREĆA

Pavle Jovović, Hrvoje Stipančević, Nadan M. PetriInstitut pomorske medicine Hrvatske ratne mornarice Split, (Pavle Jovović, dr. med.; Hrvoje Stipančević, dr. med.; prof. dr. sci. Nadan M. Petri dr. med.), Adresa za dopisivanje: Pavle Jovović; p/p 196 (HRM); 21000 Split

Kisik primijenjen u koncentraciji višoj od 21% ili pri parcijalnom tlaku višem od 0,21 bara je lijek. Učinak mu ovisi o dozi čije su odrednice parcijalni tlak i vrijeme izloženosti Razlog nastanka dekompresijske bolesti i plinske embolije moždanih arterija je neodgovarajuća prilagodba na promjenu ambijentalnog tlaka pri izronu a osnovni patološki čimbenik su mjehurići plina u tkivima i cirkulaciji. Kod dekompresijske bolesti u krvi ronioca pri brzom izronu nastaje višak otopljenog dušika koji zbog sniženja okolnog tlaka prelazi u plinovito stanje a kod plinske embolije moždanih arterija, uslijed nepravilnog izdisanja pri izronu oštećuje se plućno tkivo, te zrak iz alveola dospijeva u cirkulaciju. Kod tih oboljenja kao mjera prve pomoći, te pomoći tijekom transporta najvažnije je davanje 100% kisika na normalnom tlaku poradi stvaranja što većeg tlačnog gradijenta između mjehurića inertnog plina i njegove okoline, pospješujući tako eliminaciju mjehurića iz tijela. Tako kisik direktno liječi dekompresijsku bolest, prevenira pogoršanje bolesti, poboljšava oksigenaciju hipoksičnog i ubrzava oporavak već oštećenog tkiva. Da bi ozljeđeni ronilac imao najveću moguću korist od primjene kisika na normalnom tlaku, aparat za davanje kisika mora biti opskrbljen s ventilom za disanje “na zahtjev” s prozirnom, dobro prijanjajućom maskom, ili maskom s vrećom za udisanje i nepovratnim ventilom preko kojeg se kisik isporučuje uz stalni protok. Ova dva načina davanja kisika kod pacijenata koji spontano dišu, a to je većina, jedina su prihvatljiva u tretmanu ronilačkih oboljenja tijekom transporta upravo zbog visokih koncentracija kisika koje se tako postižu, a koje su prioritet u tretmanu tih pacijenata. Primjena HBO2 kao jedine specifične metode kod liječenja tih oboljenja najbrže i najučinkovitije eliminira mjehuriće inertnog plina iz cirkulacije, korigira hipoksiju i distalno od mjesta okluzije te smanjuje edem ozlijeđenog tkiva, što poglavito u slučaju brzog dolaska pacijenta u barokomoru dovodi do značajnog poboljšanja njegovog zdravstvenog stanja. Rijetke nuspojave HBO2 su barotrauma, plućni i živčani oblik kisikove toksičnosti posredovan djelovanjem kisikovih slobodnih radikala na plućno i živčano tkivo. Rizik od terapije je minimalan a korist ga uvelike nadmašuje.

Ključne riječi: Dekompresijska bolest, plinska embolija moždanih arterija, aparat za davanje kisika, HBO2

135

HEMATOLOŠKI PARAMETRI PRILAGODBE PRIPADNIKA HV U MIROVNOJ

MISIJI ISAF

satnik Mirko Karačić, dr. med., specijalist za unutarnje bolestiMORH, 331. SnB(336. IZM).

Hrvatski vojnici u mirovnoj misiji u Kabulu sa svojim genotipom i fenotipom iz podneblja Republike Hrvatske, kao pretežno nizinskog europskog klimatskog podneblja su promijenili uvjete boravka na većoj nadmorskoj visini u trajanju od 183 dana. Zdravstvena skrb nad pripadnicima mirovnih misija uključuje preglede prije odlaska u mirovnu misiju i poslije povratka iz mirovne misije. U sklopu sistematskih pregleda koji se vrše u 336. Institutu zrakoplovne medicine u Zagrebu rutinski se radi pretraga krvne slike. U ovom radu koji prikazuje hematološke parametre(E, Hb, Hct, MCV, MCHC) kod 47 pripadnika HV prije i poslije mirovne misije prikazuje se da niži parcijalni tlak kisika u atmosferskom zraku ne utječe na promjene u CKS. Iz izvršenog ispititivanja može se zaključiti da nadmorska visina od 1800 m u Kabulu ne predstavlja prepreke za kvalitetno izvršenje zadaća u mirovnoj misiji. Također, nije zabilježeno promjena u zdravstvenom stanju koji bi mogle biti posljedica boravka na visini.

Ključne riječi: mirovna misija, visoka nadmorska visina, crvena krvna slika

136

STRESORI NA RADNOM MJESTU VOJNIH LIJEČNIKA

Bojana Knežević1, Ljiljana Belošević2, Jadranka Živković Korotaj3, Matija Salacan Jelinčić4

1Klinički bolnički centar Zagreb, Šalata 2, Zagreb, Hrvatska, 2MORH, Čerinina 2, Zagreb, Hrvatska, 3336 Institut zrakoplovne medicine, HRZ, Avenija G.Šuška 6, Zagreb, 491 Zrakoplovna baza Pleso, HRZ, Hrvatska

Liječnici su zbog prirode svog posla, koja uključuje dijagnosticiranje, liječenje i skrb za oboljele te procjenu radne sposobnosti, izloženi psihofiziološkom naporu i stresu. Vojni liječnici rade u posebnim uvjetima koji dodatno uključuju terenski rad, izoliranost u postrojbenim ordinacijama, vojnu hijerahiju i specifičan način napredovanja.

Cilj: cilj ovog preliminarnog istraživanja je identifikacija stresora na radnim mjestima vojnih liječnika u svrhu prepoznavanja i procjene specifičnosti radnih uvjeta kako bi se mogle poduzeti odgovarajuće mjere očuvanja i zaštite zdravlja pri radu.

Ispitanici i metode: U istraživanje su uključena 24 vojna liječnika (14 postrojbenih liječnika bez specijalizacije i 10 liječnika specijalista različitih specijalnosti). Usporedili smo ih s grupom od 21 liječnika u civilnim izvanbolničkim ustanovama. Metoda je Upitnik za procjenu stresora na radu u kojem su: opći podaci, stručni stupanj, radno mjesto, duljina radnog staža, radno vrijeme te 37 ponuđenih čimbenika stresa koje su ispitanici ocijenjivali Likertovom skalom (1-5). Ponuđeni čimbenici stresa obuhvaćaju stresore vezane uz organizaciju posla, profesionalne zahtjeve, međuljudske odnose i odnos liječnik-pacijent. Rezultati: Liječnici su kao vodeće stresore prepoznali: neadekvatna osobna primanja (96%), malu mogućnost napredovanja i promaknuća (75%), oskudnu komunikaciju s nadređenima (54%), nedostatak odgovarajuće trajne edukacije (54%), neadekvatna materijalna sredstava za rad (54%), lošu organizaciju posla (45,8%), sukobe s nadređenima (41%), administrativne poslove (33%), oskudnu komunikaciju s kolegama (25%) i sukobe s kolegama (12%). Oskudnu komunikaciju i sukobe s nadređenim i kolegama kao stresor prepoznaju gotovo isključivo postrojbeni liječnici. Usporedba s civilnim liječnicima pokazuje da postoji razlika u hijerarhiji stresora na poslu i njihovom vrednovanju.Zaključak: Stresori koje vojni liječnici prepoznaju na svojim radnim mjestima povezani su sa specifičnim uvjetima rada, posebno postrojbenih liječnika. Ovo preliminarno istraživanje ukazuje na potrebu poduzimanja odgovarajućih mjera za svladavanje stresa na radnom mjestu u svrhu očuvanja zdravlja i radne sposobnosti.

Ključne riječi: stres, radno mjesto, vojni liječnici

137

POKAZATELJI PSIHOMOTORIČKIH (OKULOMOTORIČKIH) SPOSOBNOSTI

PIROTEHNIČARA

Mladen Kratohvil, Boris Tot, Vlatka Brumen, Ana Kratohvil, Zoran Pišl

Cilj rada: Na uzorku pirotehničara pregledanih u D.Z.MUP-a RH, ispitati povezanost dobi, psihomotoričkih (okulomotoričkih) funkcija i čimbenicima neuroticizma, s kliničkim nalazom i vrijednošću GGT-a.

Ispitanici: Pregledano je ukupno 100 ispitanika – pirotehničara u RH. Svi su ispitanici bili muškog spola, prosječne starosne dobi od 37 godina (25-62).

Metode: U radu su prikazani rezultati prethodnog i četiriju redovitih sukcesivnih periodičkih pregleda, učinjenih u razmaku od po godinu dana, sukladno Pravilniku o mjerilima i načinu utvrđivanja duševne, tjelesne i zdravstvene sposobnosti pirotehničara (“Narodne novine”, broj: 26/96). Ispitani su sljedeći pokazatelji : dob; pripadnost (HV; AKD “Mungos” i ostali); iz psihologijskog testiranja: neuroticizam i skala laži (CI-N4), rezultati testiranja kompjuteriziranom Bonnardelovom sinusoidom; vrijednosti GGT-a (gornja granica 50); nalaz kliničkog pregleda. Povezanost među varijablama unutar skupina, i razlike parametara varijabli između skupina, testirane su uporabom statističkog paketa „Statistika“ (Statsoft, verzija 5.5.)Rezultati: Klinički nalazi bili su pozitivni na ukupno 20% pregleda. Glede kompjuterizirane Bonnardelove sinusoide, statistički značajan pad u razdoblju praćenja bilježi: broj pogrešaka (p<0,001, Friedmanova ANOVA), ukupno vrijeme (p<0,001), kao i vrijeme provedeno u pogrešci (p<0,001). Istodobno su vrijednosti GGT-a statistički značajno rasle (p<0,001). Utvrđena je statistički značajna pozitivna povezanost između dobi i psihomotoričkih sposobnosti (p<0,05). Zaključak: U pirotehničara se pri testiranju Bonnardelovom sinusoidom u razdoblju praćenja bilježi smanjenje broja pogrešaka, ukupnog vremena i vremena provedenog u pogrešci, ali i statistički značajan porast vrijednosti GGT-a. Dob je pozitivno povezana s rezultatima mjerenja psihomotoričkih sposobnosti. Vrijednosti GGT-a i rezultata testiranja psihomotoričkih sposobnosti, te vrijednosti dobivene pri ispitivanju neuroticizma, nisu u statistički značajnoj svezi. Dobiveni rezultati argumentiraju primjenu svih navedenih parametara pri ispitivanju zdravstvene sposobnosti pirotehničara.

Ključne riječi: pirotehničari, okulomotoričke sposobnosti, psihologijski testovi, laboratorijski pokazatelji

138

UTJECAJ NEKIH ŠTETNIH NAVIKA I ČIMBENIKA ŽIVOTNE SREDINE NA

SOMATSKI STATUS MUŠKE OMLADINE

Hrvoje Lalić1, Nataša Kalebota2 i Milena Kabalin3

1Dom zdravlja Primorsko – Goranske županije, ispostava Rijeka, Medicina rada, Ive Marinkovića 11, Medicinski fakultet Sveučilišta u Rijeci, Braće Branchetta 22, 2MORH, Služba za novačke poslove, Bauerova 31, Zagreb, 3Dom zdravlja Primorsko – Goranske županije, Krešimirova 52 A, Medicinski fakultet Sveučilišta u Rijeci, Braće Branchetta 22.

Cilj istraživanja je bio ispitati da li neke štetne navike poput sedentarnog načina života, pojačan unos hrane i pića, boravak u zoni radiofrekvencijskog, ultravioletnog i svjetlosnog zračenja multiplih izvora utječu na pojavu dijagnoza kod mladića podijeljenih prema okolinskom okruženju na grad, okolna mjesta i otoke. Obuhvaćeno je pregledom i ispitivanju funkcionalne dijagnostike 437 mladića koji su došli u jednu od ordinacija Medicine rada u Rijeci. Pokazalo se da je pretilost prisutna u relativno visokom postotku kod ispitanika iz grada – 10.94% i ispitanika iz okolnih manjih mjesta – 13.19%. Nasuprot tome, kod otočana znatnije je izražena asteničnost, koja je prisutna kod 8.69% mladića, čineći po toj dijagnozi znatnu statističku razliku u tri skupine ispitanika (p<0.05). Za razliku od asteničnosti, otočani imaju najmanji postotak spuštenih svodova stopala, te se po tome znatno diferenciraju od ostalih ispitanika (p<0.05). Životna dob i tjelesna težina su u pozitivnoj korelaciji. Refraktorne anomalije, među kojima je myopija na prvom mjestu po prevalenciji među mladićima, bez razlike je prema mjestu boravka. U sve tri skupine dijagnoza myopije kreće se nešto iznad 20%. Bronhalna astma se suprotno očekivanjima pojavljuje u najvećem broju kod otočana – 5.43%, iako se taj podatak može uzeti s rezervom s obzirom na veći broj ciljanih doseljenja iz unutrašnjosti na otoke zbog sprečavanja relapsa bolesti dišnog sustava. Pojava kifoskolioze blažeg stupnja kreće se od 5.55% kod ispitanika iz okolnih manjih mjesta do 11.95% kod otočana, te nema značajne razlike u tri skupine ispitanika. Sprovedenim ispitivanjima može se zaključiti da pregledani mladići vođenjem fizički neaktivnog života i ponašanja nisu jedini «krivci» pojavljivanja spomenutih dijagnoza, jer na njih kao uostalom i na svih nas, osim hereditarnih, utječu svakodnevno okolinski štetni polutanti iz atmosfere, od plinova, para i aerosola, do ultravioletnog i drugog zračenja, koji djeluju na oči, kardiovaskularni, respiratorni i druge organske sustave.

Ključne riječi: muška omladina, medicina rada, štetne navike.

139

HIPOKSIJA TIJEKOM LETENJA ZRAKOPLOVOM: PRIKAZ SLUČAJEVA

Zoran Lolić, Ivan ZrilićInstitut zrakoplovne medicine HRZ i PZO

Tijekom letenja zrakoplovom hipoksija je, danas, stalna nazočna opasnost za letače zbog otkaza ili neodgovarajuće uporabe suvremene kisičke letačke opreme.Cilj: Prikaz sedam slučajeva visinske hipoksije kod letača tijekom letenja zrakoplovom.Ispitanici i metode: Podaci o visinskoj hipoksiji prikupljeni su u sklopu godišnjeg sistematskog pregleda letača HRZ i PZO u Institutu zrakoplovne medicine, za razdoblje od 1993. do 2002. godine.Rezultati: Analizom uzroka nastanka sedam slučajeva visinske hipoksije, tijekom letenja helikopterom Mi-8 ( četiri slučajeva ) i PC-9M ( tri slučajeva ), dobijene su tri skupine uzroka:1. Nedostatak kisičke letačke opreme u helikopteru Mi-8 – četiri slučajeva:- visina letenja: 18 000 ft ( 1 foot = 30,48 cm. );- temperatura u kabini: -15oC;- vrijeme trajanje letenja: 20 minuta.Dodatni čimbenici koji su uvjetovali ranijem javljanju hipoksije:- izostavljanje obroka prije letenja - jedan slučaj;- umor - dva slučajeva;- pojačana fizička aktivnost tijekom letenja - jedan slučajUvjeti kronične visinske hipoksije sa znacima: zijevanje, promjena zvuka rada motora i nejasni osjećaj tjeskobe.2. Nedostatno poznavanje uporabe kisičkog regulatora u avionu PC-9M- prekid letenja na visini od: 22 000 ft;- temperatura u kabini: - 24oCUvjeti akutne visinske hipoksije i prekid letenja uslijed poteškoća u vođenju razgovora, otežan i usporen, s drugim pilotom aviona.3. Neodgovarajuća uporaba zaštitne letačke kacige i kisičke maske – dva slučajeva:- prekid letenja na visini od: 25 000 ft;- temperatura u kabini: - 26oC;Uvjeti akutne visinske hipoksije i prekid letenja, u oba slučajeva, uslijed osjećajapijanstva i poteškoća u očitanju parametara letenja aviona.Zaključak: Navedeni slučajevi hipoksije tijekom letenja zrakoplovom mogu poslužiti u programima zrakoplovno medicinske obuke letača i liječnika s naglaskom na: « Ljudski organizam nema posebnog osjetila za otkrivanje kritične razine hipoksije, a njezino djelovanje na organizam letača je podmuklo « Ključne riječi: hipoksija, letenje, oprema

140

REFRAKCIJSKE ANOMALIJE I KOLORNI VID U PRIPADNIKA ORUŽANIH SNAGA

REPUBLIKE HRVATSKE

Maria Medvidović-Grubišić, Anđelka Rogulj, Nada Periš336. sanitetska satnija HV, Šoltanska 1 Split, Ivna Pleština-Borjan, KB Split, Spinčićeva 1, Nada Srednoselec, Institut pomorske medicine, Šoltanska 1, Split

Cilj rad utvrditi koliki je utjecaj refrakcijskih anomalija na ocjenu radne sposobnosti pripadnika Oružanih naga Republike Hrvatske (OSRH). Ispitanici su pripadnici OSRH (Kopnene vojske (KOV) i Hrvatske ratne mornarice(HRM)) pregledani na periodičkim pregledima u razdoblju od 2002.-2004. godine na Odjelu medicine rada Instituta pomorske medicine (IPM) Split. Proveden je standardni oftalmološki pregled. Prethodno je napravljen je screening na Orthoreiter-u. Ispitanici su ocjenjivani temeljem Pravilnika o utvrđivanju ocjene zdravstvene sposobnosti kandidata za prijem u djelatnu vojnu službu i praćenje zdravstvenog stanja djelatnih vojnih osoba tijekom službe (u daljnjem tekstu Pravilnik). Ukupno je pregledano 3665 pripadnika OSRH, a nađeno ih je 602 (16,47%) sa smetnjama vida, u dobi od 20 do 55 godina. Najveći broj ispitanika 422 (70,09%) od ukupno 602 sa smetnjama vida ocijenjen je ocjenom sposoban ocjenom 4 radi refrakcijskih anomalija (miopija, hipermetropija, astigmatizam dok prezbiopia nije uključena), po točki 49.1. Ocjenom 3 (ograničeno sposoban po vidu, skupina II prema Pravilniku) ocijenjeno je 92 (15,3%) po točki 49.2, a ocjenom 1 (nesposoban) ocijenjeno je 26 (4,3%) po točki 56.1 i to su ambliopi. Među ispitanicima je nađeno 58 (9,63%) ispitanika s smetnjama kolornog vida koji su ocijenjeni ocjenom 4 po točki 57.1. Visoki postotak (16,47%) refrakcijskih anomalija nađen u pripadnika OSRH znatno utječe na ocjenu radne sposobnosti, stoga je potrebna dobra selekcija djelatnika OSRH pri prijemu i izmjena Pravilnika koji bi trebao prepoznati buduće radno mjesto osobe koja ulazi u sustav, a ne samo vojni ustroj.

Ključne riječi: refrakcijske anomalije, kolorni vid, ocjena radne sposobnosti

141

EPIDEMIOLOŠKE OSOBITOSTI HEMORAGIJSKE VRUĆICE S BUBREŽNIM

SINDROMOM U BRODSKO-POSAVSKOJ ŽUPANIJI

1Marica Miletić-Medved, 2Josip Margaletić, 3Lidija Cvetko, 3Ljiljana Cebalo, 3Mateja Janković, 3Ivana Matijević, 4Oktavija Rode, 3Alemka Markotić1Zavod za javno zdravstvo Brodsko-posavske županije, Slavonski Brod; 2Šumarski fakultet, Zagreb; 3Imunološki zavod, Zagreb; 4Klinika za infektivne bolesti «Dr Fran Mihaljević» Zagreb

Uvod: Hemoragijska vrućica s bubrežnim sindromom (HVBS) sistemska je virusna prirodnožarišna zoonoza od koje obolijevaju osobe izložene aerosolu kontaminiranom izlučevinama zaraženih mišolikih glodavaca u njihovom prirodnom biotopu. Bolest je u Hrvatskoj prvi put opisana 1954. godine. Ratne 1995. godine javlja se jedna od najvećih epidemija ove bolesti (prijavljeno 125 oboljelih). U poratnom razdoblju prva epidemija HVBS-a s više od 400 bolesnika registrira se u proljeće 2002. god., a započinje na zapadnim obroncima Psunja. Ispitanici i metode: Retrospektivnom analizom obuhvaćeni su registrirani bolesnici, oboljeli od HVBS-a na dva područja Slavonskog Broda i Nove Gradiške s pripadajućim općinama. Također je tijekom 2004. godine učinjena analitička studija ispitivanja seropozitiviteta IgG HVBS ( ELISA test) u 295 šumskih radnika s područja sedam šumarija novogradiške i brodske regije. Tijekom epidemije 2002.godine hantavirusi su detektirani serološkim ili molekularnim metodama u šumskih glodavaca na oba spomenuta područja. Rezultati: Tijekom desetogodišnjeg praćenja registriran je ukupno 41 bolesnik s HVBS-om od kojih je 14 s brodskog epidemiološkog područja gdje živi 124 349 stanovnika, te 27 bolesnika s novogradiškog epidemiološkog područja s pripadajućih 52 416 stanovnika. Od 295 testiranih šumskih radnika, u 48 (16,3%) su dokazana specifična IgG antitijela na hantaviruse, s izraženim geografskim varijacijama u frekvenciji : od odsustva seropozitiviteta istočno u šumariji Trnjani do 25% na zapadu u šumariji Okučani/St. Gradiška gdje je i započela epidemija 2002. godine.Od ukupno 105 ulovljenih glodavaca, u 14% smo detektirali antigene virusa Puumala ili Dobrava, te je izvršena filogenetska analiza ovih virusa. Zaključak: HVBS je česta i strateški važna zarazna bolest u Hrvatskoj s motrišta vojne epidemiologije. Uz podatke o dosadašnjem pobolu potrebna su daljnja aktivna epidemiološka, ekološka i virusološka istraživanja prirodnih žarišta i rezervoara ove bolesti kako bi edukativne akcije i preventivne epidemiološke mjere bile što učinkovitije.

142

PRAVILNIK O UTVRĐIVANJU POSTOTKA OŠTEĆENJA ORGANIZMA HRVI IZ

DOMOVINSKOG RATA – MOŽE LI BITI BOLJI?

Dr. Velimir MiloševićKlinika za infektivne bolesti “Dr. Fran Mihaljević”, Zagreb

Rad ukratko opisuje nastanak i dosadašnje promjene Pravilnika o utvđivanju postotka oštećenja organizma HRVI iz Domovinskog rata, te ukazuje na nedostatke i moguća sporna rješenja u njemu. Ujedno želi i potaći raspravu o mogućim poboljšanjima i o njihovoj potrebi.

143

ZDRAVLJE NA RADU U VOJSCI

Jadranka MustajbegovićSveučilište u Zagrebu, Medicinski fakultet, Škola narodnog zdravlja «Andrija Štampar»

Dok su Svjetska zdravstvena oraganizacija i Međunarodna organizacija rada postavile kao temeljni cilj zaštite zdravlja osiguranje zdravog radnog mjesta u uvjetima profesionalne izloženosti kao imperativ, zbog načina i uvjeta rada u djelatnoj vojnoj službi to nije ostavarivo. Stoga vojna medicina kao akademska disciplina zahtijeva znanja, vještine i osposobljenost koja se razlikuju od uobičajenih. I dok se medicinska praksa u stacionarnim vojnim sjedištima ne razlikuje znatno od one u civilnoj, vojna medicina, u svrhu prevencije ozljeda i bolesti proizašlih iz uvjeta i načina rada, uključuje procjenu rizika po zdravlje temeljenu na procjeni rizika od opasnosti i štetnosti kojima je vojno osoblje izloženo. Vojno osoblje često je izloženo opasnostima i štetnostima različitim od onih u svijetu rada: snažna buka proizašla iz artiljerijskog i ostalog eksplozivnog oružja, različiti otrovni plinovi (poglavito ugljik monoksid, amonijak, sumpor dioksid, dušični oksidi) u slabo ventiliranim kabinama vojnih vozila, uvjetima gdje su nerijetko dostiže dvostruko više koncentracije od onih u bilo kojoj civilnoj profesiji. Pri odlasku u zemlje Trećeg svijeta i tropske zemlje mogu biti izloženi ekstremnim toplinskim uvjetima: toplini i/ili hladnoći, različitim zaraznim bolestima rijetkim u civilnoj radnoj populaciji. Stoga je specifični zdravstveni nadzor, uz stalnu procjenu radne sposobnosti u odnosu na aktualne rizike te trajno provođenje mjera za očuvanje i unaprjeđenje zdravlja u vojsci neophodan.

Ključne riječi: zdravlje na radu, ocjena radne sposobnosti, procjena opasnosti radnog mjesta

144

KLJUČNI ČIMBENIK SIGURNOG LETENJA - RADNA SPOSOBNOST LETAČA

Hari Perinić1, Jadranka Mustajbegović2

1MORH, ZIO «Rudolf Perišin», 2Sveučilište u Zagrebu, Medicinski fakultet, Škola narodnog zdravlja «Andrija Štampar»

Za uspješnost i sigurnost letenja ključni čimbenik je odgovarajuća radna sposobnost letača. Visoki rizik za nastajanje visinske bolesti, smanjeno podnošenje napora za G opterećenja, smanjena tolerancija na stres ubrzanja u pretilih letača, uz smanjeni opseg pokretljivosti u kabinskom prostoru, dovode u pitanje uspješnost upravljanja komandama zrakoplova u normalnim, a posebno u izvanrednim uvjetima.

Cilj: Poticaj na izradu smjernica za sprječavanje pretilosti letača u svrhu očuvanja njihove radne sposobnosti.

Ispitanici i metode: Metodom slučajnog izbora iz liječničkih kartona Instituta za zrakoplovnu medicinu u Zagrebu, u 28 letača mjereni su antropometrijski parametri na početku, nakon 5 godina, te nakon 20 godina letačkog staža. Promatrane su vrijednosti odgovarajućih biokemijskih pokazatelja: kolesterola, triglicerida te HDL. Svi su letači muškarci, dobi 40+5 godina. Svakom je letaču izračunat indeks tjelesne mase (ITM) za svako od navedenih razdoblja. Analiza odstupanja tjelesne mase na početku te nakon 5 i nakon 20 godina načinjena je t-testom diferencije. Statistički značajnim smatrane su vrijednosti kod kojih je P<0,05.

Rezultati: Već pri upisu u letačko zvanje 4 ispitanika, od njih 28, imalo je prekomjernu tjelesnu masu stupnja I, nakon 5 godina trećina ispitanika (9/28), a nakon 20 godina samo je 7 letača imalo odgovarajuću tjelesnu masu. Više od polovine ispitanika (16/28) su bili prekomjerne mase stupanj I, dok je 5 letača imalo stupanj II . T-test je pokazao da već nakon 5 godina dolazi do značajnog porasta tjelesne mase (P<0,05), a osobito nakon 20 godina (P<<0,001).

Zaključak: Zadaću očuvanja i unaprjeđenja zdravlja letača služba medicine rada može ostvariti u cijelosti jedino ako, uz poduzimanje svih raspoloživih preventivnih mjera, odgovornost za očuvanje njihove radne sposobnosti prenese i na same letače.

Ključne riječi: zdravlje, radna sposobnost, letači, preventivne mjere

145

BUDUĆNOST VOJNE MEDICINE U HRVATSKOJ

Drago Prgomet

KBC Zagreb, Klinika za bolesti uha, grla i nosa i kirurgiju glave i vrata Šalata 4, Zagreb, e-mail:drago.prgomet@zg.t-com.hr.

Kvalitetna zdravstvena zaštita u oružanim snagama je od nacionalnog interesa. Zajedno s civilnim zdravstvom, vojno–zdravstvena organizacija je nositelj zdravstvene zaštite u ratu i u drugim izvanrednim prilikama kroz sustav integriranog zdravstva. Potreba integracije proizlazi iz nužnosti što racionalnijeg korištenja svih potencijala zdravstva, što podrazumijeva jedinstveno planiranje i koordinirano djelovanje na jedinstvenim doktrinarnim stavovima. Koncept integriranog zdravstva ne predstavlja organizacijsko stapanje civilne i vojno - zdravstvene službe u jednu, nego svaka od njih ima jasan djelokrug rada, odgovornosti i zapovijedanja. Iz tog razloga, opravdano se u ovom trenutku postavlja pitanje stanja i budućeg razvoja vojnog zdravstva odnosno vojne medicine kao dijela medicinske znanosti koja se bavi specifičnostima vojske kako u ratu tako i u miru. Potreba daljnjeg razvoja vojne medicine u Hrvatskoj temelji na nekoliko elemenata. To su iskustvo iz Domovinskog rata ali i znastveno – stručna evaluacija rada medicinske struke u ratu kroz do sada trinaest odobrenih znastvenih projekata pri Ministarstvu znanosti RH, niza održanih kongresa i simpozija te preko 400 objavljenih stručnih i znanstvenih članaka u međunarodnim indeksiranim časopisima. Razvoj hrvatske vojske kao članice međunarodnih vojnih integracija je nezaobilazni element koji govori u prilog daljnjeg razvoja i vojne medicine. Na koncu prijeteća opasnost ne samo prirodnih katastrofa nego i terorizma traže adekvatan odgovor svake države pa i naše u kojoj vojno zdravstvo mora imati neupitnu poziciju. Iz navedenih razloga, naglašava se značaj daljnjeg jačanja vojne medicine kao i sustava integriranog zdravstva čije djelovanje se posebito ističe u izvanrednim uvjetima.

Ključne riječi: vojna medicina, Hrvatska, razvoj.

146

ZAŠTITA ROČNIH I PROFESIONALNIH VOJNIKA HV PROTIV HEPATITISA A

Dinko Puntarić, Matijana Grgić, Ljiljana Bačun-IvčekZavod za javno zdravstvo grada Zagreba, Mirogojska cesta 16, Zagreb, tel.: 01 4696 240, fax: 01 4678 015, E-mail:dinko.puntaric@publichealth-zagreb.hr

Hepatitis A je akutna zarazna bolest virusne etiologije. Pretežiti put širenja bolesti je fekooralni, a bolest karakteriziraju endemijsko pojavljivanje ili cikličke epidemije u zemljama slabijeg socioekonomskog stupnja razvoja s neriješenom javnom vodoopskrbom ili ovodnjom. U takvim zemljama bolest se pojavljuje u najranijoj životnoj dobi, s preko 90% slučajeva do15.-te godine života i velikim udjelom subkliničkih anikteričnih slučajeva. U razvijenim zemljama bolest se počinje pojavljivati u starijoj životnoj dobi s ponekad pratećim komplikacijama i težim kliničkim tijekom. Hrvatska bilježi stalan pad slučajeva hepatitisa A, koji je s 3.103 slučajeva godišnje, 1977. godine, došao na oko 500, 2000. godine. Jednako tako, bolest se postepeno «pomiče» u stariju životnu dob, pa je tako ukupan udio oboljelih u dobi do 19.-te godine s 75,6% do 1980. godine, smanjen na 62,6% za cijelu Hrvatsku u periodu od 1991. do 2000. godine. Najnovija istraživanja ukazuju na prokuženost HAV-om manju od 20%, osoba do 30 godina starosti. Povremene epidemije u zatvorenim kolektivima, poput jedne opisane u postrojbi HV, govore u prilog potrebi uvođenja preventivnih mjera kod ulaska u takve zajednice, a u ovom slučaju kod pristupanja u ročni ili profesionalni sastav HV. HAVRIX, cjepivo protiv hepatitisa A, nedvojbeno dovodi do gotovo 100% zaštite, a, čini se, može efikasno biti primjenjeno i tijekom same epidemije, jer brzo i s visokim titrom potiče stvaranje protutijela. Primjena cijepljenja protiv hepatitisa A kod stupanja u ročni ili profesionalni sastav HV, kao obavezna doktrina, eliminirala bi mogućnost širenja bolesti u vojnim kolektivima i pojavu bolesti koja traži višetjedno mirovanje uz dugotrajnu zabranu fizičih napora.

Ključne riječi: hepatitis A, profilaksa, HAVRIX, Hrvatska vojska

147

OŠTEĆENJE SLUHA U PROFESIONALNO IZLOŽENIH PRIPADNIKA KOPNENE

VOJSKE I HRVATSKE RATNE MORNARICE

Nada Srednoselec, Senijo PažaninInstitut Pomorske medicine Split, Šoltanska 1

Cilj ovog rada je prikazati kolika je zastupljenost osoba sa oštećenjem sluha kod pripadnika Hrvatske ratne mornarice (HRM) i Hrvatske ratne mornarice (HRM) Oružanih snaga Republike Hrvatske (OSRH) koji su dio radne populacije osobito izložene buci naoružanja i okoline u kojoj rade. Mjereno je oštećenje sluha tonalnom supraliminarnom audiometrijom na redovnom periodičkom pregledu kod pripadnika OSRH koji su ocjenjivani prema Pravilniku iz OSRH. Na pregledu je bilo 888 pripadnika HRM, a od toga 17,79 % sa oštećenjem sluha, te 776 pripadnika KOV-a od kojih 25,25% sa oštećenjem sluha. Najveći broj ispitanika u HRM-u i KOV-u bilo je ocijenjeno sposobnim (blago oštećenje sluha – ocjena 4) i to u HRM-u 85,43%, a u KOV-u 89,79%. Prema postojećim kriterijima nesposobni za rad u buci su ocijenjeni ocjenama 3 i 1 što za HRM znači 18,34%, a u KOV-u 10,20% osoba s oštećenjem sluha. Većina ispitanika ima perceptivno oštećenje sluha i to 86,71% u HRM-u, a 81,12% u KOV-u. Oštećenje na 4000 Hz ima 68,99% u HRM i 70,41% u KOV-u. Perceptivno oštećenje sluha sa zahvaćenim govornim frekvencijama ima 17,72% ispitanika u HRM, a u KOV-u 10,71%. Obostrano perceptivno oštećenje po tipu akustične traume ima 44,29% iz HRM-a te 39,79% iz KOV-a. a jednostrano 42,30% pripadnika HRM i 32,80% pripadnika KOV-a i to kod ispitanika koji su bili izloženi blast traumi tijekom Domovinskog rata. Konduktivno oštećenje sluha u HRM ima 8,86%, a miješano 4,43%, dok u KOV-u konduktivnih ima 10,71%, a miješanih 8,16%. Prisutna je opravdana bojazan da bi oštećenja sluha kod pripadnika OSRH mogla progredirati bude li izostao sustavni nadzor i praćenje.

Ključne riječi: oštećenje sluha uzrokovano bukom, akustična trauma, ocjena radne sposobnosti

148

ANAMNEZA ŽRTVE RONILAČKE NESREĆE

Hrvoje Stipančević, Nadan M. Petri, Pavle Jovović

Institut pomorske medicine Hrvatske ratne mornarice Split, (Hrvoje Stipančević, dr. med.; prof. dr. sc. Nadan M. Petri, dr. med; Pavle Jovović, dr. med.), Adresa za dopisivanje: Hrvoje Stipančević, p/p 196 (HRM); 21000 Split

Početak, tijek i krajnji ishod liječenja hitnih stanja, kritično ovise o prvom kontaktu liječnika i pacijenta. Samouvjerenost, sigurnost i odlučnost liječnika djeluju na pacijenta umirujuće, pa on/ona s povjerenjem, iskreno i strpljivo surađuje u dijagnostičkim i terapijskim postupcima. Ronioci poznaju temelje patofiziologije ronjenja i već nakon nekoliko postavljenih pitanja mogu procijeniti koliko liječnik poznaje prirodu njihovih zdravstvenih problema i koliku pomoć od njega mogu očekivati. Osim “pravih pitanja”, liječnik mora poznavati terminologiju koja se koristi u ronjenju. Stradali ronilac i liječnik u tom slučaju “govore istim jezikom”, razumiju se i zajedno rješavaju problem. U suprotnom, pacijent stječe dojam da je liječnik “luta po nepoznatom terenu” i izvodi suvišne medicinske postupke, gubi vrijeme i odgađa specifično liječenje. Ispitivanje treba započeti uzimanjem osobnih podataka i pitanjima o ronilačkoj karijeri i o ranijim iskustvima s ronilačkim incidentima. Budući da svaki zdravstveni problem nakon autonomnog ronjenja treba zbrinjavati kao posljedicu ronjenja, veza između ronjenja i zdravstvenih simptoma se predmnijeva. To načelo vrijedi najmanje 24 sata nakon završetka ronjenja. Potom se detaljno ispituju simptomi, vrijeme od izrona do njihove pojave, te njihov razvoj, slijed i okolnosti u kojima su se pojavili. Glavni parametri mehanizma ozljede su maksimalna dubina i trajanje ronjenja. Nije svejedno je li stanka između posljednja dva ronjenja bila kraća ili duža od 12 sati i kakav je profil pretposljednjeg ronjenja bio. Podatke o organizaciji ronjenja i provedenim aktivnostima treba uzimati vrlo detaljno, a ronilac mora biti svjestan da cilj ovog dijela razgovora nije utvrđivanje pojedinačne odgovornosti, već odabir primjerenog protokola rekompresijskog liječenja. Važno je doznati i koje su mjere prve pomoći poduzete na mjestu nesreće i tijekom prijevoza, te kakva je bila reakcija. Na kraju se otvara neugodno pitanje plaćanja troškova liječenja, a ako za to ima dovoljno vremena i pitanja koja se odnose na čimbenike rizika za ronilačke nesreće, koja u scenariju hitne medicinske pomoći imaju tek akademski značaj, ali kasnijom obradom mogu otkriti obrazac «rizičnog ronioca».

Deskriptori: hitna medicinska pomoć, ronilačke nesreće, anamneza

149

UNITED NATIONS MISSION OF SUPOPORT IN EAST TIMOR (UNMISET) – PRVO

SUDJELOVANJE HRVATSKIH VOJNIH LIJEČNIKA U MIROVNIM SNAGAMA UN

Hrvoje StipančevićInstitut pomorske medicine HRM, Adresa za dopisivanje: pp 196 (HRM), 21000 Split, e-mail: hstipanc@morh.hr

Demokratska Republika Istočni Timor je mala i siromašna zemlja na krajnjem istoku arhipelaga Lesser Sunda i obuhvaća istočnu polovicu istoimenog otoka, izdvojenu enklavu Oecussi, te manje otoke Atauro i Jaco. Ukupna površina zemlje je 14604 km2, a populaciju čini 891000 stanovnika. Teritorij zemlje je podijeljen na 13 distrikta i 63 poddsitrikta. Gospodarstvo je svedeno na skromno poljodjeljstvo s ekstenzivnim uzgojem riže, kukuruza i egzotičnog voća, te na trgovinu kavom, sandalovinom i mramorom. Procjenjuje se da postoje značajni potencijali za iskorištavanje nafte i zemnog plina, te za razvoj turizma. Do 1975. godine je bila portugalska kolonija, a potom je pripojena Indoneziji. Zbog brutalnih nemira koji su izbili nakon prvih parlamentarnih izbora u rujnu 1999. godine, intervenira međunarodna zajednica i snage UN uspostavljaju, a potom i održavaju mir kroz misije UNAMET, UNTAET i od 20 svibnja 2002. godine UNMISET kao misija s mandatom olakšavanja uspostave i funkcioniranja tijela civilne vlasti. Zdravstvena služba mirovnih snaga je organizirana u četiri sektora i druga po značaju je bila slovačka vojna bolnica, koja je kroz pet šestomjesečnih rotacija osiguravala mogućnost zdravstvenog zbrinjavanja svih pripadnika mirovnih snaga, a istovremeno je svoje usluge pružala ostalim djelatnicima UN, nevladinih organizacija, lokalne policije i lokalnom stanovništvu. Ministarstvo obrane Republike Slovačke je u UN uputilo zahtjev za popunu posljednje rotacije s dva liječnika koji bi bili zaduženi za rad prijamne ambulante, a UN je prihvatio ponudu MORH, te su u misiju upućeni bojnici König i Stipančević, koji su svojim radom i primjenom iskustava iz Domovinskog rata pomogli u unaprjeđenju rada bolnice i opravdali ukazano povjerenje, a istovremeno su stekli korisna nova iskustva i saznanja o načinu organizacije i operativnom radu vojne bolnice namijenjene za potporu višenacionalnim mirovnim snagama UN.

150

FIZIJATRIJSKI PREGLEDI ROČNIKA HRVATSKE VOJSKE PRIJE I SADA

Davorin Šakić, Olga Badovinac, Alboran Delija, Vesna Lončarić, Vjekoslava Amerl Šakić

Po završetku Domovinskog rata konačno Hrvatska ima mirnodopsku ročnu vojsku. Cilj ovog rada je ustanoviti da li se i koliko ročnici liječeni na Odjelu za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Kliničke bolnice Dubrava Zagreb razlikuju po broju i morbiditetu u dva vremenska razdoblja: prvom od 1.7.1997. do 1.7.2000. i drugom od 1.7.2002 do 1.7.2005.g. Ukupno je obuhvaćeno 248 ročnih vojnika u prvom razdoblju, te 90 u drugom razdoblju ili 2,76 puta manje. U oba razdoblja dob je varirala od 19 do 27 godina, prosječna starost u prvom razdoblju je bila 21,5, a u drugom 22,25 godina. Prema glavnoj dijagnozi napisanoj na nalazu nakon fizijatrijskog pregleda rasporedili smo ispitanike u jednu od osam skupina povreda ili bolesti. Rezultati su prikazani u tablicama kontingencije, a statistička obrada podataka izvršena je Hi kvadrat testom. Povrede smo, kao uzrok osam navedenih skupina bolesti, ustanovili kod 114 ročnih vojnika I skupine i u 36 iz II skupine. Osim što su brojčano zastupljeniji, kod I skupine je češće ustanovljena trzajna povreda vrata /za 5,7%/ i uganuće zglobova /za 5,4%/, nego u II skupini. Prijelomi kostiju češće su dijagnosticirani kod ročnika II skupine /za 5,2%/, dok su razlike u drugim posljedicama ozljeda minimalne. Relativna zastupljenost pojedinih skupina bolesti kod 134-ero ročnih vojnika I skupine i 54-ero II skupine je slična. Najveće su razlike uočene kod bolnih sindroma kralješnice, koje su znatno češće /za 8,3 %/ bile zastupljene kod I skupine, dok su bolesti mišića i tetiva češće u II skupini. Razlike u ostalim skupinama bolesti su manje od 1,6 %. Iz rezultata ovog istraživanja možemo zaključiti da su u većine ročnika bolesti, a ne povrede razlog za upućivanje fizijatru. Bolni sindromi kralješnice najčešći su razlozi upućivanja na fizikalnu terapiju u obje skupine i čine više od trećine ukupnog morbiditeta. Najviše bolesnika sa lumbalnim, zatim cervikalnim i torakalnim bolnim sindromom bilo je u I skupini, dok je njihov broj smanjen za 8,3% u II skupini. S druge strane, upalne bolesti sustava za kretanje su rijetko zastupljene, jer smo u navedenim razdobljima od 3 godine liječili svega po jednog ročnog vojnika sa tom simptomatologijom, što se može protumačiti pravilnom regrutacijom, kojoj je prethodio detaljan rad zdravstvenih timova Hrvatske vojske. Kod ročnih vojnika II skupine uočeno je povećanje broja prijelome kostiju, ali je smanjena učestalost trzajnih povreda vrata, što se može protumačiti činjenicom da se ročni vojnici sada manje voze automobilima za vrijeme služenja vojnog roka. Nema statistički značajne razlike između povreda i bolesti ročnih vojnika u vremenskim razdobljima od 1.7.1997. do 1.7.2000. i od 1.7.2002 do 1.7.2005.g., ali je njihov broj 2,76 puta manji u posljednjem razdoblju.

151

OTOSKLEROZA KOD PILOTA

Hamid Šamle, Robert TrotićInstitut zrakoplovne medicine, Zagreb, Klinika za otorinolaringologiju i kirurgiju glave i vrata, Kliničke bolnice»Sestre Milosrdnice»,Zagreb

Otoskleroza je lokalna bolest labirintarne čahure uz stvaranje nove kosti koje uzrokuje ankilozu stremena što dovode do nagluhosti konduktivnog tipa. Etiologija je nepoznata, a postoje obiteljska predispozicija. Bolest se javlja kod mladih ljudi, češće kod žena. Dijagnoza otoskleroza danas se postavlja bez poteškoća: tonalna audiometrija, timpanometrija, stapesni refleks i CT. Do sada smo dijagnosticirali 7 pilota s otosklerozom od toga 2 su bila operirana gdje je učinjena stapedektomija. Usporedili smo naša iskustva s iskustvom Izraelskih kolega gdje su oni operirali 9 pilota s otosklerozom. Svi operirani piloti bili vračeni na letačke zadatke 3 mjeseca nakon operacije bez ikakvih komplikacija. Zaključak: otoskleroza se uspješno liječi operativnim zahvatom – stapedektomijom.Stapedektomija uspiješno dovodi do ponovnog urednog sluha. Otoskleroza i stapedektomija nisu kontraindikacije za daljnju letačku karijeru pilota.

152

LIJEČENJE SPOLNO PRENOSIVIH INFEKCIJA

Višnja Škerk, Velimir Milošević, Alemka PuntarićKlinika za infektivne bolesti “Dr. Fran Mihaljević”, Zagreb, Mirogojska 8, Referentni centar za infekcije mokraćnog sustava Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi RH

Kod liječenja spolno prenosivih infekcija (SPI) treba imati na umu da isti bolesnik može istovremeno imati nekoliko SPI, da istovremeno liječimo više bolesnika/osoba, te da jednostavnost i adekvatnost terapije utječe na sprečavanje širenja SPI. Lijek kojeg rabimo u liječenju SPI treba zadovoljavati kriterije propisane od Svjetske zdravstvene organizacije a to su: 1. visoka djelotvornost (najmanje 95% mikrobiološke učinkovitosti), 2. niska cijena, 3. prihvatljiva toksičnost i podnošljivost, 4. mala mogućnost poticanja razvoja rezistencije uzročnika na antimikrobna sredstva, 5. jednokratna primjena, 6. peroralna primjena i 7. mogućnost primjene kod trudnica. Poželjno je da lijek koji se upotrebljava u liječenju SPI bude učinkovit kod simptomatskog i asimptomatskog tijeka SPI, da njegova primjena minimalno utječe na način života bolesnika, da postoji mala mogućnost slučajnog propuštanja uzimanja lijeka, te da je aktivan na više različitih uzročnika SPI. Prvu kliničku epizodu genitalne infekcije herpes simpleks virusom uvijek treba liječiti. Primjenjuje se aciklovir po 3x400 mg ili 5x200 mg kroz 7-10 dana. Rekurentne epizode genitalnog herpesa liječe se prema kliničkoj procjeni težine kliničke slike i to aciklovir po 3x400 mg, 5x200 mg ili 2x800 mg kroz 5 dana. Supresivna terapija za rekurentni genitalni herpes provodi se u osoba koje imaju ≥ 6 epizoda genitalnog herpesa u jednoj godini aciklovirom po u dozi 2x400 mg kroz više mjeseci ili godina. U liječenju genitalnog herpesa umjesto aciklovira mogu se primijeniti valaciklovir ili famciklovir a prednost im je u boljoj bioraspoloživosti. Za liječenje akutnog negonokoknog uretritisa/ cervicitisa preporuča se po: azitromicin 1x1,0 g jednokratno; ili doksiciklin 2x100 mg/ 7 dana; ili eritromicin 4x500 mg/ 7 dana, ili ofloksacin 2x300 mg/ 7 dana; ili levofloksacin 1x500 mg/ 7 dana. Nekomplicirana gonokokna infekcija cerviksa, uretre i rektuma liječi se jednokratnom primjenom: ceftriakson 1x125 mg im; ili cefiksim 1x400 mg po; ili ciprofloksacin 1x500 mg po; ili ofloksacin 1x400 mg po; ili levofloksacin 1x250 mg po. Lijek prvog izbora za liječenje sifilisa je penicilin. U osoba preosjetljivih na penicilin preporučuje se desenzibilizacija. Za primarni, sekundarni i rani latentni sifilis liječenje je benzatin penicilin G 2,4 miliona jedinica im u jednoj dozi. Kasni latentni sifilis, latentni sifilis nepoznatog trajanja i tercijalni sifilis liječe se s ukupnom dozom od 7,2 miliona jedinica benzatin penicilina G podijeljeno u tri doze od po 2,4 miliona jedinica im koje se primjenjuju s razmakom od tjedan dana. Za neurosifilis liječenje je kristalni penicilin G, 3-4 miliona jedinica iv svakih 4 sata kroz 2 tjedna.

153

Bakterijska vaginoza – liječenje je peroralno ili lokalno. Može se primijeniti metronidazol 2x500 mg po/ 7 dana, 1x2 g po jednokratno ili 1x500 mg vaginalno/ 10 dana. Klindamicin se može primijeniti 2x300 mg po/ 7 dana ili u obliku kreme intravaginalno/ 7 dana.Trihomonijaza se liječi metronidazolom, 1x2 g po jednokratno; 2-3x500 mg po/ 7 dana, ili intravaginalno 1x500 mg/10 dana.Nekomplicirana vulvovaginalna kandidijaza liječi se 1-3-7-14 dana lokalno (Klotrimazol, mikonazol, ketokonazol, nistatin) ili po jednokratnom primjenom 150 mg flukonazola ili s itrakonazolom. Komplicirana vulvovaginalna kandidijaza (rekurentna, klinički teška, ne uzrokovana s C.albicans, u imunokompromitiranih osoba i onih sa nereguliranim dijabetesom) liječi se lokalno i/ili peroralno, dulje od nekomplicirane kandidijaze.Terapijski postupci u liječenju genitalne HPV infekcije su oni u kojima pacijent sam primjenjuje preparat (podofilax ili imiquimod) i oni u kojima aktivnu ulogu imaju zdravstveni djelatnici (krioterapija, podofilin, tri klor octena kiselina ili bi klor octena kiselina, kirurško odstranjenje, laser i injekcija interferona u mjesto lezije).

Ključne riječi: spolono prenosive infekcije, liječenje

154

AKUTNI INFARKT MIOKARDA - NOVA ULOGA HITNE MEDICINSKE POMOĆI,

OBITELJSKIH LIJEČNIKA, ŽUPANIJSKIH I KLINIČKIH BOLNIČKIH CENTARA U RH.

Mladen VuljakDom zdravlje Koprivničko - Križevačke županije, Djelatnost za hitnu medicinsku pomoć, Trg Dr. T. Bardeka 10, 48000 Koprivnica, tel: 048621933

Formiranjem hitnih kardioloških centara u RH, novom organizacijom Domova zdravlja i djelatnosti hitne medicinske pomoći na nivou županija bolesnicima s akutnim srčanim udarom i elevacijom S-T spojnice možemo pružiti najbolji medicinski tretman pravodobnim transportom u hitne kardiološke centre regionalnih kliničkih bolnica ( Zagreb, Split, Rijeka i Osijek ). U Koprivničko-križevačkoj županiji timovi izvanbolničke hitne medicinske pomoći biti će razmješteni na tri punkta ( Đurđevac, Križevci i Koprivnica ) međusobno povezani i koordinirani iz centralne prijavno-dojavne jedinice u Koprivnici. Liječnici obiteljske medicine i bolesnici iz čitave županije pozivom na 94 u svakom trenutku mogu pozvati tim HMP. Na licu mjesta liječnik HMP kontaktira koronarnu jedinicu županijske bolnice GSM vezom, a pomoću defibrilatora s mogućnošću transmisije šalje EKG bolesnika dežurnom kardiologu županijske bolnice koji dogovara hitni premještaj u kardiološki laboratorij KBC. U tom slučaju bolesnik se sa mjesta incidenta transportira u KBC a ekipa HMP iz prijavno-dojavne jedinice dislocira se na prazni punkt do povratka ekipe iz KBC. Ukoliko bolesnik nema indikaciju za hitni kardiološki tretman u KBC, isti se transportira u koronarnu jedinicu županijske bolnice. Za uspješno i pravodobno liječenje bolesnika s akutnim srčanim udarom neophodna je edukacija liječnika obiteljske medicine i liječnika HMP. Neophodna je i adekvatna tehnička oprema ambulanata obiteljskih liječnika , vozila HMP, koronarnih jedinica županijskih bolnica , kliničkih bolnica kao i njihova međusobna besprijekorna povezanost. Neophodna oprema u ambulantama - 1. EKG aparat, 2. set za reanimaciju, 3. kisik.Neophodna oprema za sanitetsko vozilo - 1. Defibrilator s transmiterom, monitorom i oksimetrom, 2. respirator s kisikom, 3. perfuzor ili infuzomat, 4. troponin test ( kvalitativna metoda ), 5. set za intubaciju i reanimaciju, 6. GSM veza s kardiološkim centrom KBC i koronarnom jedinicom županijske bolnice.Neophodna oprema KBC i koronarnih jedinica Općih bolnica 1. Monitor za prijem EKG -a bolesnika transmisijom pomoću defibrilatora iz sanitetskog vozila 2. GSM veza s liječnikom HMP, 3. Tehnička oprema za dijagnostiku i terapijski zahvat ( samo u KB centrima ).Organizacija timova HMP, hitnog sanitetskog prijevoza i prijavno-dojavne jedinice prema broju timova po standardima HZZO- a Koprivničko-križevačkoj županiji.Koprivnica: A. prijavno dojavni centar – 5 liječnika + 5 med. sestara / teh.; B. timovi HMP

155

– 5; C. timovi hitnog sanitetskog prijevoza – 5Križevci: A. Timovi HMP – 5; B. Timovi hitnog sanitetskog prijevoza – 2Đurđevac : A. timovi HMP – 5 Pripravnost obiteljskih liječnika - 6 punktova -najudaljenije ambulante od punktova HMP 1. Gola, 2. Kalnik, 3. G. Rijeka, 4. Žabno, 5. Kloštar Podravski, 6. Ferdinandovac.PRIJEDLOG. Smanjiti broj pripravnosti liječnika obiteljske medicine u korist hitnih sanitetskih prijevoza.

156

FST- NOVOSTI U DOKTRINI ZBRINJAVANJA RANJENIKA U AMERIČKOJ VOJSCI

mr.sc. Marijan Zlatar dr. med.Sanitetska uprava GS OSRH, prof. dr. sc. Andrija Hebrang, dr. med., KB «Merkur» Zagreb

Devedesetih godina prošlog stoljeća a posebno za vrijeme Pustinjske oluje analitičari u sanitetu američke vojske su zaključili da je prijašnja organizacija zdravstvenog zbrinjavanja na bojišnici zastarjela te da ne može odgovoriti na nove načine ratovanja. Stoga je iz ranije organizacije MASH (Mobile Army Surgical Hospital) izlučen novi organizacijski model Forward Surgical Team (FST) koji je daleko operativniji i fleksibilniji u svom premještanju i djelovanju te praćenju bojevog poretka i nastupanja postrojbi a osnovna zadaća mu je smanjivanje stope smrtnosti kopja se zaustavila na 2,6% ranjenih vojnika koji su uspješno evakuirani do FST. Prema dostupnoj literaturi 10 do 15 % vojnika ranjenih u akcijama treba kiruršku pomoć. Ovaj tim se sastoji od 20 pripadnika od kojih su trojica opći kirurzi a jedan je ortoped. Sva oprema locirana je na šest terenskih automobila sa prikolicama i ova postrojba je u potpunosti pokretna.Zadaća ovog tima je kirurška intrervencija i postoperativna stabilizacija kritično ranjenih pacijenata praktično na prvim crtama bojišnice. Načelno se dodjeljuju samostalnim i manevarskim brigadama a podržavaju ih sanitetske satnije da bi odradili Level II+ razinu zdravstvene zaštite. Danas US raspolaže sa 14 ovakvih timova u profesionalnom sastavu i nekoliko u nacionalnoj gardi. Ovaj tim operira na dva operaciona stola sa mogućnošću iskoristivosti 24 operacijska sata na dva stola dnevno. FST može zbrinjavati 30 kritično ranjenih kroz 72 sata uz adekvatnu evakuaciju stim da je zadržavanje u području djelovanja maksimalno 6 sati.

Ključne riječi: FST, operativnost, fleksibilnost, kirurška intervencija, prva crta

Medicinski aspekti suvremenog terorizma

158

IMUNOBIOLOŠKI PREPARATI U STRATEGIJI ZDRAVLJA

Željko Baklaić, Mate Ljubičić, Ira Gjenero – Margan, Borislav Aleraj, Aleksandar Šimunović

Cilj rada je zaštita pučanstva u Hrvatskoj imunobiološkim preparatima. Materijal i metode su podaci SZO-a, pismohrane Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo. Rezultati i zaključak: Imunobiološki preparati sačinjavaju skupinu lijekova koji su nezaobilazni u liječenju ali i za prevenciju određenih bolesti. U proizvodnji ovih preparata koristi se supstrat humanog ili životinjskog porijekla ili je njihov produkt. Cjepiva, serumi, toksini i antigeni mogu kod ljudi osim nuspojava kod pojedinaca uzrokovati bolest ili se može promjeniti karakter cjepnog soja u proizvodnji ili kontroli te tako ugrožavati zdravlje pučanstva pri masovnom cjepljenju.U vremenu očekivanja pandemije gripe, poglavito ptičje gripe koja se pojavila kod peradi u jugoistočnoj Aziji, ukoliko se prilagodi na ljude i počinje širiti među ljudima, jedina sredstva koja će biti u profilaksi i liječenju su antivirusni lijekovi i cjepiva. Prema proglasu SZO o mogućnosti biološkog napada s uzročnikom velikih boginja u 2001. godini ponovo se susrećemo s potrebom zaštite pučanstva masovnim cjepljenjem i primjenom imunoglobulina kod određenih specifičnih indikacija. Hrvatskoj je neophodna nacionalna strategija u proizvodnji, kontroli, registraciji i uvozu imunoloških preparata. Značajan dio strategije je i sačuvati najučinkovitiji zdravstveni program u Hrvatskoj – program obveznog cijepljenja. Bez nacionalne strategije i njezinog provođenja može doći do nestabilne epidemiološke situacije u zemlji. Europski parlament je 1998. godine nadzor nad zaraznim bolestima proglasio prioritetom u Europskoj Zajednici pa stoga Hrvatska svoj odličan sustav nadzora treba samo nastaviti.

159

UTJECAJ OPASNOSTI OD TERORIZMA U ZRAKOPLOVSTVU NA USTROJ I

DJELOVANJE ZDRAVSTVA

Prim. dr. sc. Igor Jelčić, dr. med. specijalist medicine rada, pričuvni satnikHrvatski zavod za medicinu rada, Odjel zrakoplovne medicine za civilno zrakoplovstvo, voditelj odjela 10020 Zagreb, Av. V. Holjevca 22, Mr. sc. Željko Dobranović, dipl. ing. pričuvni general, Veleučilište Velika Gorica: Studij kriznog upravljanja, voditelj studija, 10410 Velika Gorica, Kolareva 13b

Zračni promet zbog obilježja ranjivosti, sveopće nazočnosti i velikog broja putnika i osoblja, postao je zanimljivo područje za djelovanje terorista. Razvoj malih i lakih oružja, električno paljenje eksploziva, plastični eksplozivi, ima za posljedicu velik učinak izazivanja panike, onesposobljavanja velikog broja ljudi i izazivanja tjeskobe i straha zbog moguće uporabe bioloških i kemijskih oružja kao i mogućnosti uporabe radiološkog materijala, što povećava negativan učinak u zrakoplovstvu. Teroristički ciljevi u zrakoplovstvu su: zrakoplovi, aerodromi i tehnička sredstva i objekti zračne plovidbe. Terorističko djelovanje u zrakoplovu očituje se u četiri oblika: otmica zrakoplova, razaranje zrakoplova, primjena nerazornih oružja u zrakoplovu prema putnicima i/ili odredištu i uporaba zrakoplova za razaranje drugih zrakoplova ili ciljeva na zemlji ili kao platforma za oružje. Pred zdravstvo se postavlja problem ustroja i djelovanja u području prevencije i liječenja: psihičkih poremećaja: akutni stresni porećaj, PTSP, ostali psihički poremećaji; te ozljeda, bolesti i/ili stanja od uporabe konvencionalnih i nekonvencionalnih oružja. U izradi nacionalne strategije i prosudbe za mogući teroristički napad konvecionalnim i nekonvecionalnim oružjem, a time i mogući napad na aerodrome ili zrakoplovima na druge ciljeve, u okviru planova i zadaća zdravstva na državnoj i županijskoj razini treba predvidjeti, osim vremena potrebnog za uzbunjivanje i brzinu reagiranja, mogućnosti pružanja zdravstvene skrbi u ovisnosti od broja oboljelih i/ili ozlijeđenih, kapacitetu i lokaciji zdravstvenih ustanova; broju, spremi i specijalizaciji zdravstvenih djelatnika, njihovom potrebnom stručnom usavršavanju; ostalim potrebnim nezdravstvenim djelatnicima i medicinsko-tehničkoj i drugoj opremi. Ključne riječi: Terorizam u zrakoplovstvu

160

SUVREMENI RIZICI BIOLOŠKOG TERORIZMA

Mate Ljubičić, Željko Baklaić, Ira Gjenero – Margan, Borislav Aleraj, Aleksandar Šimunović, Kajo Bučan

Cilj rada je prikaz suvremenog globalnog terorizma s posebnim osvrtom na mogućosti biološkog terorima u svijetu i Hrvatskoj.Materijal i metode:Klasična epidemiološka analiza iz dostupnih podataka SZO-a, pismohrane Hrvatskog zavoda za jabvno zdravstvo te podataka ključnih svjetskih agencija.Rezultati i zaključak:Prateći razvoj suvremenog terorizma otkrivamo njegove tri faze. Prva faza « osloboditeljskog» terorizma obuhvaća razdoblje 1945 – 1967 godine s glavnim likom Che Gevarom, druga faza « anarho – liberalnog» terorizma, 1968 – 1990 godine s glavnim likom «Carlosom» i treća faza «fundamentalistički» terorizam, 1991 – 2005 godine s eksponentom Bin Ladenom. Posebni vid terorizma predstavlja biološki terorizam. Iako je međunarodna zajednica zabranila uporabu bioloških i toksinskih oružja, pojedine države i međunarodne terorističke udruge razvijaju i u tajnosti produciraju biološko oružje.Hrvatska se nalazi na vrlo važnom i osjetljivom geostrateškom položaju, na granici Orijenta i Okcidenta, pa je za očekivati u slijedečim desetlječima pojavu raznih pritisaka na hrvatsku državu.Biološki agensi za «vulgarni» terorizam bit će pojava neobičnih epidemija koje izazivaju paniku u pučanstvu, a za «tihi» bioterorizam bit će primjenjeni klasični izazivači bolesti ali s velikim brojevima oboljelih u epidemijama i epizootijama s konačnim ciljem potkopavanja gospodarstva države.Hrvatska epidemiološka služba je vrhunski organizirana i učinkovita za prevenciju i suzbijanje spontanih klasičnih bolesti ali za borbu protiv biološkog terorizma sprovedenog od dobro organiziranih međunarodnih terorističkih udruga potrebna je koordinirana suradnja s Ministarstvom vanjskih poslova, obrane, unutarnjih poslova, veterinarstva, obavještajne zajednice, Interpola i Svjetske zdrastvene organizacije.

161

CJEPIVA PROTIV UZROČNIKA KOJI SE MOGU KORISTITI U

BIOTERORISTIČKE SVRHE

Alemka MarkotićImunološki zavod Zagreb

U novoj eri koju će označiti snažni pokreti za borbu protiv terorizma, pozornost mora biti usmjerena i na prijetnju bioterorizmom da bi se točno definirali emergentni i re-emergentni patogeni koji bi se u tu svrhu mogli iskoristiti. Mogući scenariji bioterorističkih napada pokazuju potrebu za uključivanjem multidisciplinarnih čimbenika koji će na pravi način moći odgovoriti izazovu i spriječiti slučajno ili namjerno izazvane biološke incidente.

Lista potencijalnih bioloških agensa koji bi se mogli koristiti u bioterorističkim napadima može nam se činiti ne tako velikom. Međutim, u slučaju da ti agensi slučajno ili namjerno budu prošireni, predstavljat će ozbiljan i težak problem za javno zdravstvo u kontroli njihovog daljnjeg širenja, obolijevanja i ozbiljnih zdravstvenih posljedica. Uspješna borba protiv bioterorizma podrazumijeva razvoj cjepiva, protiv uzročnika koji se mogu koristiti u te svrhe. U ovom radu će biti prikazana najnovija dostignuća u izradbi cjepiva protiv uzročnika velikih boginja, hemoragijskih vrućica, žute vrućice, kuge, antraksa, tularemije, bruceloze, krpeljnog meningoencefalitisa, japanskog encefalitisa i drugih biološki opasnih agensa.

Ključne riječi: bioterorizam, cjepiva

162

LABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKA UZROČNIKA KOJI SE MOGU KORISTITI U

BIOTERORISTIČKE SVRHE

1Alemka Markotić, 1Ljiljana Cebalo, 1Lidija Cvetko, 1Mateja Janković, 1Ivana Matijević, 2Marica Miletić Medved, 3Nenad Turk, 3Zoran Milas, 4Josip Margaletić, 5Sanja Perić, 6Ljiljana Perić, 7Ivan Puljiz, 7Ilija Kuzman1Imunološki zavod Zagreb; 2Zavod za javno zdravstvo brodsko-posavske županije, Slavonski Brod; 3Veterinarski fakultet, Zagreb; 4Šumarski fakultet, Zagreb; 5Šumarski institut, Zagreb; 6Klinička bolnica Osijek; 7Klinika za infektivne bolesti «Dr. Fran Mihaljević», Zagreb

Uspješna borba protiv bioterorizma podrazumijeva razvoj cjepiva, lijekova i dijagnostičkih testova za njihovo sprječavanje i dijagnosticiranje, te osiguranje hrane i vode od mogućih napada. Međutim, sve pobrojano također može biti metom napada bioterorista, pri čemu ne smijemo zaboraviti krvne preparate, koje u širem smislu riječi možemo također smatrati lijekovima. U razvijenim zemljama zapada organizirane su posebne institucije (npr. Centers for Disease Control-CDC u SAD-u) koje su odgovorne za brzo otkrivanje i sprječavanje zaraznih agnesa koji mogu izazvati globalne zdravstvene probleme s ozbiljnim posljedicama. Borba protiv bioloških uzročnika koji mogu biti prošireni slučajno ili namjerno zahtijeva suradnju među različitim disciplinama i strukama. Kako su dijagnosticiranje i zaštita od bioloških uzročnika ključ za uspješno rješavanje ovog problema, pored javnog zdravstva i dobro organiziranih i opremljenih zdravstvenih ustanova, biotehnološke i farmaceutske kompanije bi trebale biti nosioci razvoja strategije u borbi protiv bioterorizma. Rana i brza dijagnostika je u potencijalnim bioterorističkim napadima od ključnog značenja za brzo zbrinjavanje bolesnika i zaustavljanje, te ograničenje širenja mogućih epidemija. Danas se u dijagnostici zaraznih bolesti koriste brojne suvremene serološke i molekularne tehnike, uključujući i najnovija dostignuća u području mikročipova, proteomike i genomike. Neke od ovih tehnika su već razvijene i za dijagnostiku uzročnika koji se mogu koristiti u bioterorističke svrhe, dok su za neke uzročnike tek u razvoju. U izlaganju ćemo prikazati svjetska i neka naša iskustva u suvremenoj dijagnostici uzročnika koji se mogu koristiti u bioterorističke svrhe.

Ključne riječi: bioterorizam, laboratorijska dijagnostika

163

PROCJENA RIZIKA OD OPASNIH TVARI U HRVATSKOJ

Franjo Plavšić, Zdravko LovrićHrvatski zavod za toksikologiju

Ovaj rad temelji se u prvom redu na podacima iz očevidnika koje HZT vodi o uvozu, proizvodnji, prijevozu, stavljanju u promet uključujući maloprodaju, korištenje, skladištenje i dijelom zbrinjavanje tvari opasnih za ljudsko zdravlje i okoliš. Kao jedina državna ekspertna jedinica za zdravstvene aspekte nesreća s opasnim tvarima ocijenili smo sve županijske interventne planove i izradili značajan broj lokalnih planova za nesreće s kemikalijama te sudjelovali kod zbrinjavanja brojnih nesreća s kemikalijama. Ti i drugi podaci su nam odmah nakon zahuktavanja terorizma poslužili kod izrade opsežnog dokumenta o procjeni rizika u Republici Hrvatskoj te ocjeni stanja naše svjesnosti o opasnostima i pripremljenosti za nesreće. U radu će biti dane i simulacije mogućih zbivanja u slučaju nesreće na nekim velikim objektima, koji su danas ili uklonjeni ili su prestali predstavljati opasnost, a o danas posebno rizičnim objektima neće biti javno dani podaci. Zaključuje se da nismo prečesto svjesni opasnosti i rizika, pa onda nismo ni pripremljeni za moguće nesreće. Ne samo da nisu spremne toliko važne lokalne zajednice ili zdravstvene ustanove nego nismo spremni za takve događaje niti po vertikali do najviše državne razine, što će biti pokazano podacima (npr. pokušaj da se zakonskim putom oduzme nadležnost zdravstvu za zaštitu zdravlja od kemikalija i prebaci u gospodarstvo). Daje se i prijedlog kako bi se u što kraćem vremenu moglo barem popraviti stanje u lokalnoj zajednici i u zdravstvu.

164

ORGANIZACIJA ZBRINJAVANJA KOD VELIKOG PRILIVA OZLIJEĐENIH I

OBOLJELIH ( TERORIZAM, PRIRODNE KATASTROFE, PROMETNE NEZGODE )

-KORIŠTENJE ISKUSTVA IZ DOMOVINSKOG RATA

Prim. Dr. Rajković Zoran ; Prim. Doc. Dr. sci. med. Kopjar Miroslav

U vrijeme nakon domovinskog rata te sve prisutnijeg međunarodnog terorizma kada nitko nije siguran da neće postati direktni ili indirektni cilj zbog potpore antiterorističkoj koaliciji ili pripadanju zemlji koja šalje postrojbe u mirovne misije zaraćenih zemalja susrećemo se sa mogućnošću da i sami imamo veliki priliv ozlijeđenih i oboljelih u kratkom vremenu. Kako smo zemlja sa bogatim iskustvom iz domovinskog rata u prilici smo iskoristiti saznanja i iskustava koja smo stekli te se u cijelosti pripremiti za rad u uvjetima masovnih ozljeda i obolijevanja. Koristeći organizaciju koju smo usavršili u domovinskom ratu možemo iste elemente organizacije razviti u uvjetima mirnodopskih katastrofa a koristeći organizaciju razvijenu u ratu i planirajući sredstva i ljudstvo za taj rad. Razviti etapno zbrinjavanje od mjesta masovne katastrofe do mjesta gdje će se razviti sanitetska stanica (gradska bolnica, školska zgrada, gradska sportska dvorana i sl.). Upotrijebiti sve elemente na mjestu razvijanja sanitetske stanice (prijemno trijažno mjesto (odjel); reanimacija, dijagnostika (LAB i RTG); zbrinjavanje ozlijeđenih, operativni trakt odjel za predoperativnu i postoperativnu njegu /JIL/; izdvojena mjesta za zarazne bolesnike, psihotraumatizirane, pružanje pomoći djeci, trudnicama, Mjesto za evakuaciju u druge ustanove. Ovisno od raspoloživih materijalnih sredstava po županijama zbrinjavanje se može organizirati u zidanim objektima, ali i u privremenim objektima (šatori kontejneri). Najmanji trošak bi bila organizacija ljudstva jer većina ima iskustva iz domovinskog rata koje bi bilo nužno prenositi na mlađe u redovnim godišnjim edukacijama. Potrebna oprema i sredstva bi bilo potrebno obnavljati prema tehnološkim dostignućima i ekonomskoj moći države i lokalne samouprave. Diskusija:Koristeći naša iskustva u prednosti smo jer znamo što nas očekuje, možemo dobiti na brzini i efikasnosti, doktrinarno imamo usuglašene stavove kod zbrinjavanja oboljelih i ozlijeđenih. Koristimo svoja iskustva na svom teritoriju i usklađena sa gospodarskim mogućnostima svoje zemlje.

165

MEDICINSKE SMJERNICE U SLUČAJU MEGATERORISTIČKOG NAPADA

Vegar - Brozović V., Stoić - Brezak J., Prodan I., Brozović I.Klinika za anesteziologiju reanimatologiju, intenzivno liječenje: KBC Zagreb, Medicinski fakultet sveučilišta u Zagrebu

Megateroristički napad budući da nastaje u tišini, nepoznatog je porijekla, i brzine širenja kao i nepoznatih čimbenika za veličinu teritorija na kojem nastaje proizvodi snažno negativno djelovanje za cijelu zajednicu.Takav čin u potpunosti se razlikuje od klasičnih ratnih zbivanja ili velikih elementarnih nepogoda.Današnjica nam daje do znanja da davno potpisani dokument u Ženevi 1925.g., o zabrani uporabe otrova, plinova i drugih sredstava masovnog uništenjane predstavlja prepreku terorisitčkom djelovanju. Teroristički napadi su ekstremni primjer napada na nepripremljeno civilno stanovništvo, njegov najosjetljiviji dio,a to su djeca i stari ljudi i velika skupina već od ranije bolesnih koje tada pored organskih teških ozljeda hvata panika, sa pojavom stresa i odgovora na taj stres te se širi i zahvaća dodatni veliki dio populacije. Najbitniji dio takve naglo nastale situacije je koordinacija medicinske službe što zbog izuzetne potrebe za liječničkom profesijom kao i zbog prevladavanja straha od strane medicinskog osoblja u datom trenutku vezano za sam teroristički čin.Specifično obilježje terorističkog čina sastoji se od : lokacije napada, vremena u kojem nastaje, vrsti ozljeda koju uzrokuje kao i o dostupnosti medicinskog kadra. Megateroristički čin je svako zbivanje gdje u prosjeku stradava najmanje 500 ljudi, ali taj broj vezano za vrstu čina može biti veći ili manji( boginje, ricin, botulinus i slično). Svrha medicinskih postupaka u megaterorističkom napadu je maksimalno smanjivanje morbiditeta, mortaliteta kao i trajne invalidnosti osoba uz potrebu precizne definicije prioriteta i optimalnu utilizaciju nacionalnog bogatstva. Važnost multidisplinarnog pristupa pri zbrinjavanju žrtava uz medicinsko osoblje u sebe uključuje policiju, vatrogasce i vojsku.Takav multidisciplinarni tim primarno zbrinjava osobe po sustavu” advanced life support” i prema pravilima o prehospitalnom zbrinjavanju teško ranjenih odnosno stradalih a žrtve s kliničkom slikom stresa posljednje su u nizu za zbrinjavanje. Poznavanje svih tih parametara dozvoljava pravilnost smjernica za daljnje bolničko liječenje, urgentni prijam, dekontaminaciju kao i prijevoz na liječenje u udaljeniji prostor od samog terorističkog čina. Trajna komunikacija multidisciplinarnog tima i epidemiološke službe kao i legalističke baze a to je Ministarstvo zdravstva pokazuje pravilnost postupaka, pravilnost podjele sredstava za normalni rad kao i povezanost sa sredstvima javnog informiranja. Rano otkrivanje uzroka terorističkog čina spriječava pojave promjene percepcije zbivanja, a time se tada uspostavlja I pravilnost spoznajnih procesa potrebnih za odlučujuće pravilne odluke u datom trenutku.

Ključne riječi : megaterorizam, reanimacija, trijaža, koordinacija

Stomatologija

168

TEHNIKE INSTRUMENTACIJE I PUNJENJA KORIJENSKOG KANALA

Prof.dr.sc. Ivica AnićStomatološki fakultet Zagreb

Pri endodontskom zahvatu, prednost treba dati strojnoj instrumentaciji (ProTaper, Hero Shaper) jer se bolje uklanja inficirani dentin, a ostaje prirodni tijek korijenskog kanala. Još su učinkovitije tehnike koje osim rotacije imaju i pokrete struganja čime se učinkovito uklanja dentin, naročito u cervikalnom dijelu koji sadrži najviše bakterija. Nakon uklanjanja zaostatnog sloja, korijen je uputno napuniti nekom od tehnika termoplastične gutaperke (Obtura II, Termafil, System B). Osim gutaperke i punila, moguće je rabiti i neki od najnovijih silikonskih ili kompozitnih punila u kombinaciji s gutaperka štapićima obloženim smolom, ili štapića načinjenih od umjetne smole.

169

BRUKSIZAM I TEMPOROMANDIBULARNI POREMEĆAJ – PRIKAZ DVA KLINIČKA

SLUČAJA

Tomislav Badel1, Josip Pandurić1, Miljenko Marotti2, Ivan Krolo2

1 Zavod za tomatološku protetiku, Stomatološki fakultet, Sveučilište u Zagrebu, Zagreb, Hrvatska 2 Zavod za dijagnostičku i intervencijsku radiologiju, Klinička bolnica “Sestre milosrdnice”, Sveučilište u Zagrebu, Zagreb, Hrvatska, Adresa za dopisivanje: dr. sc. Tomislav Badel, Zavod za stomatološku protetiku, Stomatološki fakultet, Sveučilište u Zagrebu, Gundulićeva 5, HR-10000 Zagreb, Hrvatska, Tel. ++385 1/48 02 125, e-mail: badel@sfsg.hr

Prikazana su dva klinička slučaja vezana za poremećaj funkcije stomatognatog sustava. Izražene posljedice centričnog bruksizma opisane su u slučaju 31-godišnjeg djelatnog vojnika. Bruksizam smatramo oralnom parafunkcijom u užem smislu - nesvjesne pokrete bez smislene fiziološke funkcije. Bruksizam je psihofiziološki poremećaj definiran kao dnevno ili noćno stiskanje i/ili škripanje zubima multifaktorske etiologije. U ovom slučaju pokazale su se destruktivne posljedice bruksizma u vidu atricije tvrdih zubnih tkiva. Intenzivna temporomandibularna bol uzrokovana diskopatijom čeljusnog zgloba kod 24-godišnjeg ročnog vojnika prikaz je slučaja temporomandibularnog poremećaja koji zahtjeva terapiju. Anteriorni pomak zglobne pločice s repozicijom dokazan je magnetskom rezonancijom. Pomak zglobne pločice najčešći je oblik diskopatije čeljusnog zgloba nepoznate etiologije. U oba slučaja indicirana je inicijalna terapija michiganskom udlagom. Važnost dijagnostike u svakodnevnoj stomatološkoj praksi je u raspoznavanju simptoma i kliničkih znakova bruksizma i/ili temporomandibularnih poremećaja te izbora dodatnih dijagnostičkih postupaka. Neprimjećeni bruksizam može uzrokovati osim mialgije žvačnih mišića i potpuno uništenje kliničkih zubnih kruna. Za razliku od bruksizma temporomandibularni poremećaji češći su u žena. Neliječena temporomandibularna bol, kao oblik muskuloskelatalne boli, može bez pravodobnog i pravilnog liječenja kronificirati, što može otežati izliječenje i uspjeh u poboljšanju funkcije stomatognatog sustava.

Ključne riječi: bruksizam, temporomandibularni poremećaji, čeljusni zglob, magnetska rezonancija, michiganska udlaga

170

ARTROZA ČELJUSNOG ZGLOBA – KLINIČKA STUDIJA NOVAKA HRVATSKE VOJSKE

Tomislav Badel1,Josip Pandurić1,Miljenko Marotti2, Ivan Krolo2

1 Zavod za stomatološku protetiku, Stomatološki fakultet, Sveučilište u Zagrebu, Zagreb, Hrvatska, 2 Zavod za dijagnostičku i intervencijsku radiologiju, Klinička bolnica “Sestre milosrdnice”, Sveučilište u Zagrebu, Zagreb, Hrvatska, Adresa za dopisivanje: dr. sc. Tomislav Badel, Zavod za stomatološku protetiku, Stomatološki fakultet, Sveučilište u Zagrebu, Gundulićeva 5, HR-10000 Zagreb, Hrvatska, Tel. ++385 1/48 02 125, e-mail: badel@sfsg.hr

Temporomandibularni poremećaji obuhvaćaju skupinu bolnih stanja u žvačnim mišićima, čeljusnom zglobu i pripadajućim strukturama. Etiopatogeneza tih poremećaja nije poznata, a prevalencija najveća je u populacije od 20 do 40 godina starosti. Oko trećine do polovice odrasle populacije pokazuje najmanje jedan subjektivni simptom, a više od polovice klinički pregledanih ispitanika ima najmanje jedan znak temporomandibularnih poremećaja. Svrha rada bila je istražiti učestalost simptoma i kliničkih znakova artroze čeljusnih zglobova u populaciji 190 novaka Hrvatske vojske u dobi od 19 do 27 godina u odnosu na gubitak stražnjih zubi i ograničeno otvaranje usta. Krepitacija i bol u čeljusnom zglobu su utvrđeni manulanom funkcijskom analizom. Iznos kretnji donje čeljusti mjeren je pomičnom mjerkom. Gubitak stražnjih zubi utvrđen je Eichnerovom klasifikcijom. Pouzdanost kliničke dijagnostike provjerena je temeljem nalaza magnetske rezonancije. Krepitaciju u čeljusnom zglobu imalo je 6,8% ispitanika. Osteoartroza je utvrđena u 3,6% i osteoartritis u 3,2% ispitanika. Spearmanov koeficijenti ranga korelacije imo je znatnost za slijedeće varijable: krepitacija i bol p<0,01; klinički znaci i: -bol p<0,01, -krepitacija p<0,01, -ograničenje kretnji donje čeljusti p<0,01, -osteoartroza p<0,05, -osteoartritis p<0,05 te ograničenje kretnji donje čeljusti i bol p<0,01. Raspodjela ispitanika po Eichnerovoj klasifikaciji ne pokazuje znatnost u odnosu na kliničke znakove artroze čeljusnog zgloba. U populaciji novaka niska je učestalost kliničkih znakova artroze čeljusnog zgloba i potrebe za terapijom.

Ključne riječi: temporomandibularni poremećaji, artroza, čeljusni zglob, manualna funkcijska analiza, Eichnerova klasifikacija

171

KARIJESA NOVAKA HRVATSKE VOJSKE U 2000. GODINI

Snježana Restek-Despotušić1, Tomislav Badel2, Josipa Kern3, Jadranka Keros4, Sanja Šegović5

1Stomatološka ambulanta, Vojarna Ban Krsto Frankopan, Koprivnica, Hrvatska2Zavod za stomatološku protetiku, Stomatološki fakultet, Sveučilište u Zagrebu, Hrvatska3Zavod za medicinsku statistiku, epidemiologiju i medicinsku informatiku, Škola narodnog zdravlja „Andrija Štampar“, Medicinski fakultet, Sveučilište u Zagrebu, Hrvatska, 4Zavod za morfologiju i dentalnu antropologiju, Stomatološki fakultet, Sveučilište u Zagrebu, Hrvatska, 5Zavod za bolest zubi, Stomatološki fakultet, Sveučilište u Zagrebu, HrvatskaAdresa za dopisivanje: dr. stom Snježana Restek Despotušić, stomatološka ambulanta, Vojarna Ban Krsto Frankopan, Čarda bb, 48000 Koprivnica, tel: 048/674-245; faks: 048/674-179, e-mail: tomislav.badel@zg.t-com.hr

Predmet istraživanja bila je pojavnost karijesa u novaka Hrvatske vojske. Klinički je utvrđeno oralno zdravlje upotrebom DMFT (KEP indeks) i FST (zbroj zdravih zubi i zubi liječenih ispunom) indeksa 248 novaka u stomatološkoj ambulanti vojarne „Ban Krsto Frankopan“ 2000. godine. Ispitanici su podijeljeni prema prebivalištu (urbano, ruralno; po županijama Središnje Hrvatske) i dobi. Zbog neravnomjerne distribucije podataka korištene su metode neparametrijske statistike. Zdrave zube imalo je 4% ispitanika. Medijan vrijednost DMFT je 6, a FST indeksa je 25. Nije bilo razlike između pojedinih indeksa s obzirom na prebivalište i dob novaka. Pokazala se je statistički znatna razlika između DT i FST indeksa (p<0,05) s obzirom na stupanj obrazovanja te shvaćanja važnosti šećera u prehrani s obzirom na razvoj karijesa. FST indeks primjerenije upotrebljavati u populacijama s višim stupnjem zahvaćenosti zubi karijesom. Nepovoljno oralno zdravlje utvrđeno je i u istraživanju karijesa novaka u Koprivnici 1998. Istraživanje karijesa u hetrogenim populacijama kao što su vojni novaci ukazuje na potrebu poboljšanja provođenja preventivnih mjera u dječjoj i adolescentskoj dobi.

Ključne riječi: karijes, epidemiologija, DMFT indeks, DST indeks, vojni novaci

172

MOGUĆNOSTI IMPLANTOPROTETSKE ORALNE REHABILITACIJE

Mato Sušić, Amir Ćatić, Olaf JohnZavod za oralnu kirurgiju, Stomatološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Zavod za stomatološku protetiku, Stomatološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Specijalizant Zavoda za oralnu kirurgiju Klinike za stomatologiju KBC-a Zagreb, Stomatološki fakultet, Gundulićeva 5, 10 000 Zagreb

U današnjoj modernoj i rekonstruktivnoj stomatologiji, brojne su mogućnosti nadoknade izgubljenih zubi. Jedna od njih je i implantoprotetska terapija koja je danas sve popularnija i dostupnija i kod nas. Implantat je aloplastični, bioinertni titanijski usadak koji nadomješta korijen zuba. U radu su prikazane neke od mogućnosti implantoprotetske oralne rehabilitacije.

Ključne riječi: implantat, oseointegracija, protetska suprastruktura

173

UTJECAJ RATA NA ORALNO ZDRAVLJE PRIPADNIKA HV

Mr. sc. Mario Šuman, dr. stom.MORH, 331 Sanitetska bojna

Cilj ovog istraživanja bio je prikupiti podatke o dentalnom zdravlju pripadnika HV, kako bi na osnovu dobivenih rezultata planirali primjerenu stomatološku zaštitu unutar sustava vojske. Rad je započet s pretpostavkom da rat sa stresom, prehrambenim navikama, radnom okolinom i kvalitetom oralne higijene utječe na oralno zdravlje. Posebno se to odnosi na ratne uvjete i višednevni boravak u prirodi , na terenu koji traži maksimalno psihičko i fizičko sudjelovanje pojedinca uz izostanak temeljnih civilizacijskih dostignuća što se tiče uvjeta života i rada. Istraživanjem je obuhvaćeno 640 ispitanika koji su podjeljeni u dvije skupine. Prva skupina 336 profesionalnih vojnika bila je u ratu te je predstavljala ispitnu skupinu. Druga skupina obuhvaća 304 ispitanika. Ova skupina živjela je i radila u mirnodopskim uvjetima i predstavljala je kontrolnu skupinu. Analizom podataka utvrđeno je da ratna skupina ima znatno veće vrijednosti mjerenih varijabli od kontrolne skupine. U ratnoj skupini KEP indeks je 14,39, a u kontrolnoj je 13,11. Ratna skupina ima znatno više patoloških džepova i više isključenih sekstanata od kontrolne skupine. Znatno više zdravih sekstanata u prosjeku 2,08 ima kontrolna skupina.Rezultati istraživanja pokazuju na povezanost pojave oralnih oboljenja i ratnih uvjeta što profesionalne vojnike svrstava u visokorizičnu skupinu za razvoj različitih patoloških procesa u usnoj šupljini.

Ključne riječi: rat sa stresom, prehrambene navike, oralna higijena, teren, karijes.

174

TRAUME ZUBA – VRSTE I KAKO IH ZBRINUTI

Prof. dr. sc. Božidar PavelićStomatološki fakultet Zagreb

Traume zuba, zbog samog nastanka, postavljanja ispravne dijagnoze i provođenja odgovarajuće terapije, zahtijevaju poseban pristup u njihovom zbrinjavanju. Terapijski kon-cept o načinu zbrinjavanja u mnogome se promijenio zadnjih desetak godina. Nedostatak određenih informacija o načinu provođenja terapije, i provođenje terapije na teoretskim osnovama od prije trideset godina i više, može u konačnici imati neželjene posljedice na uspješnost provedene terapije. U ovisnosti o vrsti traume i nastanku njenih posljedica na sam zub i okolno potporno tkivo, stomatolog mora pravovremeno postaviti točnu dijag-nozu i provesti terapiju koja odgovara ciljanoj dijagnozi. Diferencijalno dijagnostički, od velike je važnosti razlučiti radi li se od tzv. jednostavnim ili složenim ozljedama, odnosno, je li zahvaćen samo zub, ili je uz njega zahvaćeno potporno tkivo i/ili alveolarni nastavak. Razvojem nove generacije adhezijskih sustava, kompozitnih materijala te različitih vrsta es-tetskih vlakana otvorene su nove mogućnosti u zbrinjavanju trauma zuba. Cilj ovog preda-vanja jest dati novije spoznaje načinu zbrinjavanja određenih vrsta trauma u ovisnosti o nji-hovoj kliničkoj slici i radiološkoj dijagnozi te dati uvid o promjenama u načinu provođenja terapije u ovisnosti o vrsti same ozljede.

Veterinarstvo

176

KATASTROFE – ULOGA VETERINARA

Zlatko ČuligMORH, SZGN, Čerinina 23. 10 000, Zagreb,

Katastrofe velikih razmjera učestalo pogađaju različita područja svijeta. Kao posljedicu imaju mnogobrojne ljudske žrtve, masovna razaranja i promjenu okoliša. Ono što slijedi nakon takvog događaja, ponekad zna biti i tragičnije od trenutne štete. Gubitak infrastrukture te gubici u poljoprivredi i stočarstvu uzrokuju značajni pad ili potpuno uništenje ekonomske moći zemlje koja se suočila s katastrofom, a posljedice znaju biti dugotrajne i uzrokuju gubitak radnih mjesta, siromaštvo i glad. Katastrofe velikih razmjera znaju imati i utjecaj na pogoršanje epidemioloških, kao i epizootioloških uvjeta na pogođenom području što dodatno pogoršava cijelu situaciju. U takvim uvjetima, odgovor na katastrofu mora biti multidisciplinaran i dobro planiran. Uloga doktora veterinarske medicine u kriznom timu koji se mora uspostaviti odmah, sastoji se; u izradi procjene gubitaka, širini i prioritetima pokrivanja, odnosno vidovima pomoći koje treba dati odmah, a kako bi se izbjegla sekundarna šteta, vidovima pomoći potrebne za što brži oporavak gospodarstva zemlje, uspostavi savjetodavne službe i vidovima daljnje stručne potpore oslabljenim i nedovoljno opremljenim službama (poglavito veterinarska – Hand off)

Ključne riječi : katastrofe, uragani, potresi, tsunami, poplave, požari, suša, procjena

177

EKOLOŠKI ASPEKTI I MENEDŽMENT U NP «BRIJUNI»

Andrej Grgić

Zaštićena su područja izuzetno bitan čimbenik u zaštiti prirode. Ona nisu bitna samo poradi očuvanja naše, već uvelike, unazađene biološke raznolikosti, već odražavaju i naša moralna stanovišta prema okolišu u cjelini. Nacionalni park Brijuni sastoji se od 14 otoka koji se nalaze blizu zapadne obale istarskog poluotoka. Izuzetno povoljan geografski položaj ovog nacionalnog parka učinio je od njega veliko turitičko odredište. Ova je činjenica rezultirala unazađivanjem okoliša i biološke raznolikosti nacionalnog parka. Cilj je ovog rada preispitati trenutačno stanje arhipelaga uzimajući u obzir njegovu društvenu i prirodnu povijest, njegovo stanje biološke različitosti, stanje samog okoliša te stanje turizma u nacionalnom parku. Nadalje, cilj je ovoga rada skupljanje i ramatranje onih podataka do kojih je moguće doći te, na temelju istih, predlaganje najisplativijih riješenja, u obliku preporuka, a koja se tiču poboljšanja vođenja okoliša nacionalnog parka Brijuni, tj. njegove flore, faune i turizma. Najakutniji problemi koji će se dotaknuti u ovom radu vezani su uz okoliš nacionalnog parka (a rezultat su prijašnjeg pogrešnog vođenja flore i faune). Šteta koja je učinjena ovom krhkom okolišu očituje se i u pogrešnom načinu rada sa određenim biljnim vrstama specifičnim za ovo podneblje i ovaj arhipelag. Travnjačka vegetacija nacionalnog parka reducirana je na rudimentarne i slabo produktivne biljne zajednice, a broj je životinja koje se hrane travnjačkom vegetacijom previsok. Postoji, također, i problem vrlo neučinkovite infrastrukture turističkih i vojnih objekata. Potrebito je, u cilju ponovnog uspostavljanja ispravnog odnosa između Čovjeka i nacionalnog parka, angažiranje stručnjaka iz područja zaštite prirode i okoliša, smanjivanje broja divljih slobodnih životinja, obnavljanje određenih drvnih zajednica na otočju i unapređenje postojeće infrastrukture u turističkim i vojnim objektima.

Ključne riječi: Nacionalni park, Brijuni, arhipelag, biološka raznolikost, flora, fauna, turizam.

178

EMERGENTNE I REMERGENTNE VIRUSNE ZOONOZE

Josip MadićZavod za mikrobiologiju i zarazne bolesti s klinikom, Veterinarski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Heinzelova 55, 10000 Zagreb

U novije doba velika pozornost pridaje se nekim novim prijetećim virusnim zoonozama kao što je teški akutni respiratorni sindrom (engl. Severe Acute Respiratory Syndrome, SARS) te morbilivirusne infekcije konja i svinja. Osim njih s novim epidemiološkim značajkama javljaju se influenca, infekcija virusom Zapadnog Nila (virus West Nile) te boginje majmuna. Uzročnik SARS-a svrstan je u koronaviruse. Bolest je dokazana u 30 zemalja. Najčešće je zabilježena u Kini. Virus je izdvojen iz nekih vrsta divljih životinja poput kunopsa ili rakunskog psa, cibetke, makaka i kineskog jazavca. Novi morbilivirus (virus Hendra) izdvojen je iz čovjeka, konja i maternične tekućine šišmiša biljojeda. U čovjeka uzrokuje encefalitis i pneumoniju. Srodan virus nazvan Nipah izdvojen je iz svinja u Maleziji. U čovjeka je uzrokovao febrilni encefalitis, a od posljedica infekcije tim virusom umrlo je više od stotinu ljudi.Rezervoar virusa influence su divlje vodene ptice, naročito patke. Podtipovi H5N1 i H9N2 mogu se izravno s ptica prenijeti na čovjeka bez prethodne rekombinacije u svinji. Zaraza uzrokovana virusom West Nile, pripadnikom roda Flavivirus, prenosi se komarcima s ptica na čovjeka. U čovjeka je to najčešće blaga ili supklinička infekcija, ali se može javiti i u obliku meningoencefalitisa sa smrtnim ishodom. Virus uzrokuje uginuća u konja i ptica. U najnovije doba bolest se javlja u SAD-u. Infekcija ljudi virusom boginja majmuna javlja se u tropskim šumama zapadne i središnje Afrike. Glavnu ulogu kao rezevoar virusa ima vjeverica te afrički orijaški štakor i dikobraz. Na čovjeka se prenosi izravno sa spomenutih divljih životinja čije se meso na tim područjima koristi za ljudsku hranu. Virus je 2003. prenijet u SAD preko afričkih egzotičnih glodavaca.

179

ASANACIJA BOJIŠTA

Ante Malenica

Posljedice ratnog djelovanja redovito donosi izmjenjenu prirodnu strukturu koja prestavlja prijetnju zdravlju pučanstva i životinja. Degradirani okoliš sa uništenom ili oštećenom infrastrukturom, napuštene životinje i životinjske lešine, ljudski leševi, gomilanje organskog i anorganskog otpada, pogoduju reprodukciji vektora i pojavnosti transmisivnih i drugih bolesti. Zbog toga asanacija bojišta mora biti učinjena sveobuhvatno, što brže i naravno stručno. Zbog kompleksnosti i multidisciplinarnosti asanacije, potrebita načela, mjere i operativne radnje i postupke, osim znanstvenog proučavanja, treba neprekidno dopunjavati.. Izuzev ratnih djelovanja, ovakvi pristupi primjenjuju se kod pojave raznih katastrofičnih stanja, elementarnih nepogoda, epizootija i panzootija, i slično. Potonji dobivaju sve veću važnost što najbolje ilistriraju aktualni slučajevi vezani za pojavu influence peradi, svinjske kuge, bruceloze ovaca ili koza itd.U radu se daje pregled nekih znanstvenih spoznaja o karakteru ovih opasnosti, te praktične principe, načine i mjere izvođenja asanacije kod životinjskih lešina i biološkog i drugog materijala.

Ključne riječi: asanacija, lešine, biološki otpad, dezinfekcija, dezinsekcija, deratizacija, dekontaminacija, utilizacijski zavod, jame grobnice.

180

SENZORNA SVOJSTVA I KVAR MESA I MESNIH PRERAĐEVINA

Ante Malenica

Senzorska svojstva mesa i mesnih prerađevina su izuzetan pokazatelj njihove higijene, zdravstvene ispravnosti i kakvoće a time i uporabne vrijednosti. Znatnija odstupanja od fizioloških ili tehnoloških organolopetičkih svojstava, meso ili mesne prerađevine neće biti za ljudsku uporabu a vjerovatno niti za preradu. Ocjena odstupanja najčešće će biti donesena promatranjem i zapažanjem boje, mirisa, te pipanjem i kušanjem. Kako se radi o subjektivnim prosudbama, osim stručne kvalifikacije, pregledač treba imati bar prosječno razvijena i očuvana čula, kako bi mogao uočiti intezitet odstupanja i na taj način donijeti ispravnu odluku. Zapisnik koji pri tom sastavlja, u djelu stručnog nalaza treba imati vrlo precizne i uvjerljive opise, izraze i kvalifikacije, koji bez ikakve sumnje definiraju intezitet odstupanja, čime se stvara osnova za donošenje odluke o daljnjoj sudbini mesa ili mesnih prerađevina. U radu je ocjenjeno da bi ovaj segment inspekcijske aktivnosti u znanstveno-stručnim radovima trebalo više obrađivati posebice u dijelu «preklapajućih» odnosno nedovršenih ili nedovoljno jasnih stanja inteziteta promjena. To bi bilo od velike praktičke vrijednosti tijekom inspekcijskih aktivnosti, što se u radu prezentira u pogledu širenja repertoara izraza za promjene i njihovo kvalificiranje. Također se predlaže i uvježbavanje i usavršavanje osobnih čulnih sposobnosti kako bi se promjene što prije i bolje zapazili a u zapisniku što preciznije i objektivnije opisali.

Ključne riječi: senzorska svojstva, organoleptika, kvar, meso, mesne prerađevine, proteoliza, dekarboksilacija, dezaminacija, masti, oksidacija, hidroliza, glikogen.

181

INFLUENCA PTICA: PROŠLOST, SADAŠNJOST I BUDUĆNOST

Vladimir Savić

Hrvatski Veterinarski institut, Centar za peradarstvo, Zagreb

Influenca ptica, popularno nazivana i ptičja gripa, uzrokuje velike štete u peradarstvu na Dalekom Istoku, ali i zabrinutost globalnih razmjera zbog širenja ovog virusa divljim pticama te zbog opasnosti za ljudsko zdravlje i straha od nove pandemije. Osim Dalekog Istoka, influenca ptica u protekle je dvije godine činila značajne probleme i u peradarstvu SAD-a, Kanade i Južnoafričke Republike. Virusi influence su, prema antigenim svojstvima virusnih bjelančevina, svrstani u A, B i C skupinu. Prema dosadašnjim spoznajama jedino virusi A skupine inficiraju ptice, ali oni također inficiraju i sisavce, uključujući i čovjeka. Nadalje, virusi influence A se dijele u podskupine prema razlikama u hemaglutininu (H) i neuraminidazi (N), glikoproteinskim izdancima na površini virusne čestice koji imaju važnu ulogu u patogenosti i razvoju specifične imunosti. Do sada je poznato 16 H podtipova (od H1 do H16) i devet N podtipova (od N1 do N9), a svaki virus influence A posjeduje jedan H i jedan N podtip glikoproteina koji se mogu pojaviti u bilo kojoj od 144 moguće kombinacije (od H1N1 do H16N9). Dok je u ljudi i drugih sisavaca nađeno svega nekoliko H podtipova, iz ptica je izdvojeno svih 16 H podtipova i to u većini mogućih kombinacija s N podtipom. Prema patogenosti koji pokazuju za kokoš i purana, virusi influence A se mogu podijeliti u dvije jasno odijeljene skupine. Vrlo virulentni virusi mogu izazvati uginuće i do 100%, a uzrokuju takozvanu kokošju kugu koju danas nazivamo visokopatogena influenca ptica (VPIP). Ove viruse nalazimo samo u H5 i H7 podskupinama, međutim nisu svi virusi unutar ove dvije podskupine nužno i visokopatogeni. U drugu skupinu spadaju virusi koji uzrokuju blagu, pretežito dišnu bolest, koju nazivamo niskopatogena influenca ptica (NPIP). Niskopatogeni virusi influence A, ukoliko su potpomognuti drugim infekcijama ili narušenim uvjetima okoliša, mogu prouzročiti ozbiljnu bolest. Još važnije je napomenuti da su niskopatogeni virusi iz skupina H5 i H7 potencijalni prekurzori za visokopatogene viruse budući da je za neke niskopatogene viruse dovoljna neznatna mutacija da bi postali vrlo virulentni virusi. Do unatrag nešto više od šest godina nije bilo dokaza da virusi ptičje influnce mogu izravno zaraziti čovjeka i obratno, ali se znalo da virusi ptičje influence sudjeluju u rekombinaciji i nastajanju novih podtipova virusa koji mogu zaraziti i ljude. Izravni prijenos virusa influence s ptica na čovjeka prvi put je zapažen tijekom pojave VPIP u Hong Kongu 1997. Epizootiju je prouzročio podtip H5N1, a tijekom suzbijanja epizootije zarazilo se 18 ljudi od kojih je šest umrlo. Krajem 2003. na Dalekom Istoku

182

ponovno izbija VPIP, te je po treći put od 1997. u ovoj regiji prouzročena podtipom H5N1. Zadnja od ove tri epizootije je započela u Južnoj Koreji i ubrzo se proširila na veći broj zemalja Dalekog Istoka, a ovog ljeta se proširila i u Rusku federaciju i Kazahstan. Dok je u pojedinim zemljama bolest naizgled stavljena pod kontrolu, u drugima izbijaju nova žarišta i vjerojatno će proći i godine dok se ova epizootija u cijelosti ne suzbije. Do sada je na Dalekom Istoku ubijeno ili uginulo više od 100 milijuna peradi u nastojanju da se epizootija prouzročena H5N1 podtipom zaustavi. Najveću zabrinutost ipak je izazivao razvoj događaja u Vijetnamu i Tajlandu gdje je do trenutka pisanja ovog članka preko 100 ljudi oboljelo od infekcije ovim ptičjim virusom, a 59 ih je umrlo. Na sreću, do sada nema dokaza da se infekcija može prenositi s čovjeka na čovjeka, već su sve zaražene osobe bile u izravnom dodiru sa zaraženom peradi. U jeku borbe protiv H5N1 epizootije u azijskim zemljama, u drugim krajevima svijeta izbija influenca uzrokovana drugim tipovima virusa, no te su pojave mahom suzbijene. Tako tijekom 2004. izbija niskopatogena influenca (H7N2) u SAD-u u saveznoj državi Delaware koja se ubrzo širi na New Yersey, Pennsylvaniju i Maryland. Nedugo zatim pojavljuje se NPIP na Tajvanu (H5N2), u Pakistanu (H7N3) i u Teksasu (H7N3), a istodobno na drugom kraju Teksasa izbija VPIP (H5N2) kao i u Kanadi (H7N3) i Južnoafričkoj Republici (H5N2). U 2005. u Japanu se ponovno pojavljuje influenca u peradi, no ovaj put niskopatogena (H5N2). Visokopatogena influenca ptica bila je rijetka pojava sve do sredine devedesetih godina prošlog stoljeća, no u proteklom desetljeću brojna su izbijanja ove bolesti u peradi širom svijeta. Osim učestale pojave, ovi su virusi u proteklom desetljeću pokazali i svojstvo zaražavanja ljudi, čak sa smrtnim ishodom. Brza dijagnostika i promptne mjere suzbijanja uvjet su uspješnog suzbijanja influenca ptica, no u zemljama i regijama gdje to iz različitih razloga nije izvedivo možemo ponovno očekivati opsežne epizootije, štoviše i njihovu ukorijenjenost.

183

ZBRINJAVANJE ŽIVOTINJSKIH LEŠINA, KONFISKATA I NEJESTIVIH DJELOVA

ŽIVOTINJSKIH PROIZVODA

Dario Zaninović

U radu je obrađeno uvijetno postupanje i zbrinjavanje životinjskih lešina, konfiskata i otpada životinjskog podrijetla u kontekstu zakonskih rješenja u RH. Autor ističe značenje ovog javnozdravstvenog i ekološkog problema i u pregovorima o približavanju RH i EU, pa posebice obrađuje obveze i odgovornosti subjekata počev od proizvođača konfiskata i otpada, sakupljača, prerađivača do uloge veterinarske službe. Posebice su obrađeni uvijeti kojima trebaju udovoljavati prostori za prihvat, sabirališta, prijevozna sredstva, te objekti za toplinsku preradu, spalionice i drugi objekti ove namjene. Autor predlaže i neke prirodne postupke uvjetnog zbrinjavanja konfiskata i otpada iz ribarske prerade.

Ključne riječi: životinjske lešine, konfiskat, otpadna tvar, tkiva visokog rizika, sabirališta, toplinska prerada, spalionica, jama grobnica, stočno groblje.

Kongres su potpomogli:

Agmar d.o.oAgrokor d.d.Bauerfeind d.o.o.Belupo d.o.o.Croatia osiguranje d.dCroatia Airlines d.d.Eli LillyGrad ZagrebHrvatska banka za obnovu i razvoj – HBORHrvatske šumeHrvatska poštanska bankaINEL-Medicinska tehnika d.o.o.Jadran Galenski laboratorij d.o.o.Medika d.o.o.Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi RHMinistarstvo obrane RHMondo tera d.o.o. Novo Nordisk Hrvatska d.o.oPliva Hrvatska d.o.o.Roch d.o.o. Sheraton Hotel Zagreb