Uticaj izbora dijagnostičkih i terapijskih postupaka na zdravstveni sistem

“cost-outcome”

Vesna Bjegović Mikanović

Ciljevi

Razumevanje svrhe evaluacionih studija Osnovne definicije i tipovi ekonomskih evaluacija Koraci u planiranju analize troškovi – efekat Primer

Zašto evaluiramo?

1. Da procenimo delotvornost/uticaj programa2. Da bismo izvestili ključne zainteresovane strane (finansijere,

korisnike, volontere, osoblje, zajednicu)3. Da identifikujemo načine da poboljšamo program

Evaluacija

Sistematska analiza procesa u odnosu na ishode uz primenu prethodno utvrđenih kriterijuma radi unapređenja efikasnosti.

Detels, Holland, Mc Ewan 2004

American Evaluation Association 2005

Ekonomska evaluacija

Komparativna analiza alternativnih aktivnosti u smislu i troškova i posledica.

Osnove ekonomske evaluacije uključuju identifikovanje, merenje, vrednovanje i kompariranje troškova i posledica alternativa koje se razmatraju.

Izvor: Drummond MF, Sculpher MJ, Torrance GW, O’Brien BJ, Stoddart GL. Methods for the economic evaluation of healthcare programme.

Oxford: Oxford University Press 2005.

Osnovna terminologija

EFEKTIVNOST – stepen u kome određena intervencija, postupak ili usluga primenjeni u praksi postižu svrhu kojoj su namenjeni za određenu populaciju.

ISHOD – rezultat izvršenja ili neizvršenja jedne funkcije ili procesa.

ZDRAVSTVENA DOBIT – ukupna dobit određenog programa, terapijskog postupka ili preventivne aktivnosti, pre nego što su troškovi uzeti u obzir, izražena u novčanim jedinicama ili ako to nije moguće, a često nije, onda u fizičkim jedinicama; u zdravstvenoj ekonomici, dobit se prepoznaje u redukovanju troškova ili unapređenju zdravlja.

Osnovna terminologija

ALOKATIVNA EFIKASNOST– raspodela resursa između različitih programa ili intervencija da bi se postiglo dostizanje kombinacije ciljeva koji su društveno najviše poželjni u odnosu na dostupne resurse.

TEHNIČKA EFIKASNOST – odnosi se na optimalnu upotrebu resursa u pružanju ili formiranju jedne zdravstvene intervencije – obezbeđivanje da nema gubitka resursa...

DIFERENCIJALNI

Osnovna terminologija

ANALIZA TROŠKOVA BOLESTI – određivanje ekonomskog tereta neke bolesti ili stanja zdravlja, uključujući i troškove lečenja. Izračunavanje troškova u svrhu procene ekonomskog tereta za društvo određenog oboljenja, grupe bolesti ili nekih programa, tj. aktivnosti u sistemu zdravstvene zaštite.

Karakteristike ekonomskih evaluacija

Merenje troškova je uvek u novčanim jedinicama.

Ishodi – efekti mogu da budu prikazani u različitim jedinicama što određuje tip ekonomske evaluacije.

Postoji jasna definicija pristupa.

Ekonomska evaluacija (pitanja)

Koje intervencije će dostići određeni cilj u smanjivanju pušenja kod trudnica u okviru određenog budžeta?

Da li je transplantacija ekonomski isplativa u poređenju sa drugim metodama lečenja?

Kakva je ekonomska isplativost vakcinacije protiv tuberkuloze bez tuberkulinskog testa?

Da li su ispitani i troškovi i posledice alternativnih programa?

Da li postoji poređenje dve ili više alternativa?

NE DA

NE

DA

Samo ishodi

Samo troškovi

Opis ishoda

Opis troškova

Evaluacija efektivnosti

Analiza troškova

PARCIJALNA EVALUACIJA

PARCIJALNA EVALUACIJA

PARCIJALNA EVALUACIJA

Opis troškova ili ishoda

POTPUNA EKONOMSKA EVALUACIJA

Izvor: Adaptirano prema Drummond MF, Sculpher MJ, Torrance GW, O’Brien BJ, Stoddart GL. Methods for the economic evaluation of healthcare programme. Oxford: Oxford University Press 2005.

Tipovi parcijalne ekonomske evaluacije Opis ishoda Analiza troškova Opis troškova i ishoda jedne intervencije ili programa

Troškove je teško odrediti zbog brojnih aktera koji učestvuju u programima

Parcijalna ekonomska evaluacija - nedostaci

Poređenje ishoda – ekonomski najisplativija intervencija ne mora imati najveće ishode

Poređenje samo troškova – favorizuje najjevtiniju opciju

Tipovi potpunih ekonomskih evaluacija Analiza minimiziranja troškova Analiza odnosa troškova i efekata (analiza ulaganje – efekat;

“kost efektivnes” analiza) Analiza odnosa troškova i koristi (analiza ulaganje – korist;

“kost jutiliti” analiza) Analiza odnosa troškova i dobiti (analiza ulaganje – dobit;

“kost benefit” analiza)

Potpune ekonomske evaluacije

Troškovi izraženi u novčanim jedinicama Ishodi se različito izražavaju

ISHODI

Tipovi analize troškova u zdravstvenoj zaštiti

UTROŠENA SREDSTVA

INTERVENCIJE ZA UNAPREĐENJE ZDRAVLJA

DOBITI / POSLEDICE

ULAGANJA

USLUGE ZDRAVSTVENE

ZAŠTITE

TROŠKOVI:• Direktni• Indirektni• Nemerljivi

DOBITI:• Direktne• Indirektne• Nemerljive

ISHODI

ANALIZA

SLIČNI ISHODI

MINIMIZACIJA TROŠKOVA

PRIRODNE JEDINICE

“KOST – EFEKTIVNES”

PREFERENCE

“KOST-JUTILITI” “KOST – BENEFIT”

NOVČANE JEDINICE

Definicija analize “kost-efektivnes” (“Troškovi – Efekat”)

Tip analize koja komparira intervencije ili programe koji imaju zajedničke zdravstvene ishode – “outcomes”, po jedinici ishoda (pr: smanjivanje krvnog pritiska, smanjivanje nivoa šećera u krvi, smanjivanje godina života koje se žive sa nesposobnošću).

Analiza “kost-efektivnes”: analiza odnosa troškova i efekata, analiza ulaganje – efekat

Različiti nivoi alokacije resursa:

Kompariranje različitih strategija za jedan poseban zdravstveni problem (fokus na tehničkoj efikasnosti)

Kompariranje različitih zdravstvenih intervencija za različite zdravstvene probleme (fokus na alokativnoj efikasnosti).

Kompariranje intervencija ili programa u zdravstvenom sektoru sa intervencijama u drugim sektorima (ali za ovo je više pogodna analiza odnosa troškova i socijalne koristi – “kost-jutiliti”).

Tipovi troškova

Troškovi davaoca usluga Troškovi u vezi sa pacijentom Indirektni troškovi Budući troškovi zdravstvene zaštite Dobiti kao negativni troškovi Diferencijalni troškovi

Postupak analize

Troškovi / Ishodi

Potpuna analiza = kurativna komponenta + preventivna komponenta

C1: E1 ≤ C2: E2

Matrica za komparaciju

ZDRAVSTVENI ISHODITROŠKOVI E1 ≥ E2 E1 = E2 E1 ≤ E2

C1 ≥ C2

Izračunajte odnos diferencijalnih troškova i

ishoda

(C1 – C2) : (E1 – E2)

Druga terapija je jeftinija

Izaberite drugu opciju

Dominira druga terapija

Izaberite drugu opciju

C1 = C2Prva terapija ima bolje

efekte

Izaberite prvu opciju

Nema razlika

Druga terapija ima bolje ishode

Izaberite drugu opciju

C1 ≤C2Prva terapija dominira

Izaberite prvu opciju

Prvi terapija je jeftinija

Izaberite prvu opciju

Izračunajte odnos diferencijalnih troškova i

ishoda

(C1 – C2) : (E1 – E2)

Primeri...

BMJ 2005;331: 1107

Naš primer:

Diabetes Mellitus Tip 2

Bjegovic V, Terzic Z, Marinkovic J, Lalic N, Sipetic S, Laaser U. The burden of type 2 diabetes in Serbia cost effectiveness of its

management. Eur J of Health Econ 2007;8(2): 97-103.

TIP 2 DIJABETESA:FAKTOR OPTEREĆENJA DRUŠTVA I ZDRAVSTVENE SLUŽBE U SRBIJI

Konceptualni okvir opterećenja bolešću

od podatka do informacije od informacije do znanja od znanja do razumevanja od razumevanja do odlučivanja zasnovanog na dokazima

uvažavajući interese različitih grupa: građana, zdravstvenih profesionalaca, i kreatora zdravstvene politike

Zdravstvena politika zasnovana na dokazima zahteva četiri osnovna tipa informacija:

detaljna procena veličine i uticaja zdravstvenih problema u populaciju, uključujući informacije o uzrocima gubitka zdravlja (kako u pogledu bolesti i povreda tako i faktora rizika ili širih determinanti zdravlja);

zdravstveni troškovi i zdravstvena infrastruktura (nacionalni sistem zdravstvenog računa);

ekonomičnost dostupnih tehnologija i strategija za unapređenje zdravlja; i

nejednakosti u zdravstvenom stanju, determinantama zdravlja, i pristupačnosti i korišćenju zdravstvenih usluga (uključujući preventivne i kurativne usluge).

Opterećenje bolešću

Analiza opterećenja bolešću pruža standardizovani okvir za integraciju svih dostupnih informacija o mortalitetu, uzrocima smrti, individualnom zdravstvenom stanju i epidemiologiji specifičnih stanja da bi se obezbedila procena nivoa zdravlja stanovništva.

Koncept zbirne mere zdravlja stanovništva

Zbirna mera zdravlja stanovništva kombinuje mortalitetne i morbiditetne podatke i prezentuje zdravlje stanovnika upotrebom jednog broja.

DALY = YLL + YLDi i i

Godine života korigovane u odnosu na nesposobnost

Vreme se koristi kao zajednička merna jednica za mortalitet i zdravstveno stanje :

YLL Godine izgubljenog života usled smrti

YLD Godine života sa nesposobnošću

Izbori društvenih vrednosti:

Koliko dugo se očekuje da ljudi žive u dobrom zdravlju? standardno očekivano trajanje života

Vrednost budućih godina života? umanjenje

Kako komparirati godine izgubljenog života usled smrti sa godinama koje se žive sa lošim zdravljem? težina nesposobnosti prema protokolu GOB

Da li je vrednost zdrave godine života jednaka u svim uzrastima? težinske godine starosti

Da li su svi ljudi jednaki? upotreba istog standardnog očekivanog trajanja života bez obzira na lokalno očekivano trajanje života

Prvih 10 uzroka godina izgubljenog života (YLL) u % po polu

IBS 18.87 Cereb. b. 12.44 Rak pluća 9.61 Zapalj. b. srca 8.99 Samopovređ. 4.22 Rak kol. i rek. 3.15 Saobraćaj.nes. 2.89 Rak želuca 2.25 HOBP 2.19 DM 2.04

Muškarci

Cereb. b. 18.38 IBS 13.79 Zapalj. b. srca 13.22 Rak dojke 6.10 Rak pluća 3.42 DM 3.21 Rak kol. i rek. 2.75 Rak grlića m. 2.19 Samopovređ. 2.08 Nefitis i nef. 1.80

Žene

Muškarci,YLL i smrtni ishodiu %, Srbija 2000. godine

0 5 10 15 20 25

Ishemijska bolest srca

Cerebrovaskularne bolesti

Rak pluća

Zapaljenjska bolest srca

Samopovređivanje

Rak kolona i rektuma

Saobraćajne nesreće

Rak želuca

HOBP

Diabetes mellitus

Ciroza jetre

Porođajna asfiksija i trauma

Nefritis i nefroza

Rak usne duplje i ždrela

Rak jetre

Leukemija

Rak pankreasa

Hipertenzivna bolest srca

Infekcije donjih disajnih puteva

Rak prostate

Uzroci smrti / YLLa Muškarci / Procenat umrlih ili YLLa

% Smrti

% YLL

Žene, YLL i smrtni ishodiu %, Srbija 2000. godine

0 5 10 15 20 25

Cerebrov askularne bolesti

Ishemij ska bolest srca

Zapalj enj ska bolest srca

Rak doj ke

Rak pluća

Diabetes mellitus

Rak kolona i rektuma

Rak grlića

Samopov ređiv anj e

Nefritis i nefroza

Hipertenziv na bolest srca

Rak želuca

Porođaj na asfiksij a i trauma

HOBP

Rak j aj nika

Rak tela materice

Rak pankreasa

Saobraćaj ne nesreće

Infekcij e donj ih disaj nih putev a

Rak j etre

Uzr

oci s

mrt

i / Y

LLa

Žene / Procenat umrlih ili YLLa

% Smrti

%YLL

Prvih 10 uzroka godina izgubljenog života (YLL), EURO region i Srbija 2000. godine

Ishemijska bolest srca Cerebrovaskularna b.

(šlog) Samopovređivanje Rak pluća Infekcije donjih dis. p. Saobraćajne nesreće Ciroza jetre Trovanja Nefritis i nefroza Rak kolona i rektuma

EURO

Ishemijska bolest srca Cerebrovaskularna b.

(šlog) Zapaljenjska bol. srca Rak pluća Samopovređivanja Rak kolona i rektuma Rak dojke Diabetes mellitus Saobraćajne nesreće Rak želuca

SRBIJA

0 20 40 60 80 100 120 140 160

HIV / AIDS

Hearing and vision loss

Tuberculosis

Low birth weight

Cervix uteri cancer

Asthma

Birth asphyxia and trauma

Nephritis and nephrosis

Stomach cancer

Breast cancer

Colon and rectal cancer

Self - inflicted injuries

Road - traffic accidents

Diabetes mellitus

Unipolar depressive disorders

Lung cancer

Cerebrovascular disease

Ischaemic heart disease

DALYs ('000s)

YLL

YLD

Opterećenje odabranim bolestima i povredama, Srbija (bez Kosova i Metohije), 2000. godina

Ukupno opterećenje: 621 993 DALYs ili82 DALYs na 1 000 stanovnika

0 5 10 15 20 25 30

HIV / AIDS

Hearing and vision loss

Tuberculosis

Low birth weight

Cervix uteri cancer

Asthma

Birth asphyxia and trauma

Nephritis and nephrosis

Stomach cancer

Breast cancer

Colon and rectal cancer

Self - inflicted injuries

Road - traffic accidents

Diabetes mellitus

Unipolar depressive disorders

Lung cancer

Cerebrovascular disease

Ischaemic heart disease

DALYs per 1,000 population

Males

Females

Opterećenje odabranim bolestima (DALY na 1 000 stanovnika, po polu, Srbija (bez Kosova i Metohije), 2000.

Ukupno opterećenje:

94 DALYija na 1 000 muškaraca71 DALYi na 1 000 žena

Diabetes mellitus- EURO region, Srbija i Beograd, 2002

1.51

2.612.2

4.94

2.14

3.89

00.5

11.5

22.5

33.5

44.5

5

EURO Srbija Beograd

YLD na 1000YLL na 1000DALY na 1000

PREVALENCIJA NA 100041,47 47,73 46,39

Kako određujemo prioritete ?

“Nije samo bitno koliko trošimo na zdravlje, bitno je šta radimo sa sredstvima koje trošimo. Ono što je bitno su odluke koje donosimo o tome kako da unapređujemo zdravlje, i koje tipove usluga da pružamo – preventivne i kurativne usluge, javno- zdravstvene usluge i rehabilitacija…..”

Gro Harlem Brundtland

Istraživačko i praktično pitanje:

Do koje mere doslovna primena Nacionalnog vodiča za diabetes mellitus ima potencijal da štedi Godine života korigovane u odnosu na nesposobnost ili da smanji trošove tretmana osoba sa tip 2 dijabetesom u Srbiji u poređenju sa sadašnjom situacijom?

Diabetes Tip 2 – Jednostavni model bolesti

ZDRAVA OSOBA

DIABETES, ORALNI ANTIDIAB. LEKOVI

DIABETES, INSULIN–TERAPIJA

KASNE KOMPLIKACIJE

SMRT

DIABETES DIJAGNOZA DM 2

Procenjeni troškovi dijagnostičkih procedura u dinarima za pacijente sa DM 2

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600

Prvi pregled OMZdr.vaspitanje

Pracenje-OMGlycemia

OGTTHbA1c

Proteinuria/albuminruiaGlikozurija (kvantitativno)

Analiza urinaCreatinine

Ukupni holesterolHDLLDLTGL

U Dinarima

ZZZO (2001-2003) Privatna praksa

Procenjeni troškovi praćenja pacijenata sa DM 2

715.47

3496.69

1749.45

6050

1049.67

3630

703.83

3496.69

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

Prvi pregled Dvomesecnopracenje

Kvartalnopracenje

Godisnjekontrole

ZZZO 2001-2003) Privatna praksa

Dinari

Rezultati analize ekonomičnosti (troškova i efekata) za Diabetes mellitus Tip 2 (Milioni dinara)

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

ZZZO (2001-2003)

Privatnapraksa (2003)

Idealna situacija Sadasnja situacija

RAZLIKA: 8 031 RAZLIKA: 7 710

DALY gubitak: 21 674 DALY gubitak: 29 705

DALYs

Analiza ekonomičnosti potencijalnih ukupnih efekata preventivnih programa za fizičku neaktivnost i gojaznost

4397

3220

8794

6438

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

Smanjenje prevalenicije: 5% Smanjenje prevalencije: 10%

Spaseni DALY-Fizicka neaktivnost Spaseni DALY-gojaznost

TROŠKOVI PO DALYiju: 566.02 Din

TROŠKOVI PO DALYiju: 283.01 Din

spaseni DALYs, 8031

spaseni DALYs, 7617

spaseni DALYs, 15232

-2 -1 0 1 2Troskovi

DALYs

Smanjenje prevalencije faktora rizika: 5%

Smanjenje prevalencije faktora rizika: 10%

Klinička i preventivna intervencija

Dosledna primena Nacionalnog vodiča za dijabetes u kliničkoj praksi ima ogromne potencijale ne samo za spašavanje života i smanjivanje godina koje se žive sa nižim kvalitetom, već može smanjiti kliničke troškove i više nego četvorostruko.

Zaključak:

Preventivni program sa relativno malim budžetom može postići smanjivanje faktora rizika što rezultira približno istim brojem spašenih kvalitetnih godina života, ne samo putem prevencije dijabetesa, već i malignih i degenerativnih bolesti.

Na kraju…

Cilj dodeljivanja oskudnih sredstava sistemu zdravstvene zaštite je da se maksimizira zdravlje stanovništva.

Zdravlje populacije se može meriti.

Generalno, analiza odnosa troškova i efekata (CEA) će dati prioritet onim tretmanima gde je dobit najveća za ljude. Ponekad neće biti prioritet ljudi kojima je tretman najviše potreban – odnosno oni koji su pod najvećim rizikom umiranja.

Etička pitanja…

Svi životi ne vrede podjednako. Spašavanje života za osobu od 60 godina ne računa se isto kao spašavanje života osobe koja ima 25 godina. Spašavanje života osobi koja ima 60 godina i koja je slepa ne daje isti broj godina života koje se žive sa nesposobnošću kao u slučaju spašavanja života osobe od 60 godina koja je zdrava.

Sve godine života se ne vrednuju podjednako. Jedna godina života osobe od 25 godina vrednuje se daleko više nego jedna godina života osobe od 70 godina. Jedna godina života spašena danas vredi mnogo više nego jedna godina života spašena za 20 godina.

25 dodatnih godina zdravog života za jednu osobu računa se isto kao jedna dodatna godina za 25 osoba.