ii cme 04 12 sindrome coronario agudo dr pastrana

5/20/2018 II CME 04 12 Sindrome Coronario Agudo Dr Pastrana

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MANEJO DEL SCA STEINTERVENCION PERCUTANEA

PRIMARIA

Dr. Marco Pastrana CastilloServicio de Cadiologa IntervencionistaHNERM - Clinicas Maison de Sante

2012


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INTERVENCION CORONARIA PERCUTANEAPRIMARIA

CONCEPTOS ESTABLECIDOS

CONCEPTOS EN CONSOLIDACION

REGISTRO EN LIMA


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INTERVENCION CORONARIAPERCUTANEA PRIMARIA

PCI: METODO PRIMARIO DEREPERFUSION.

FARMACOLOGIA ADJUNTA.


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SINDROME CORONARIO AGUDO ST ELEVADO

OBJETIVO

REPERFUSION CORONARIA

FLUJO TIMI 3


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INTERVENCION CORONARIAPERCUTANEA PRIMARIA

REPERFUSION CORONARIA

PRESERVEMICROCIRCULACIONPRECOZ DURACION


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SINDROME CORONARIO AGUDO STELEVADO


7/56

Relationship of TIMI flow grade to survival

5 and 12 year follow up

JACC 1999;34:(1) 62-69

P=0.04

5

0

10

2030

40

50

90

100

TIMI 2 TIMI 1/0

Survival

percent

125

5

60

7080

12

12

5

TIMI 3

Reperfusion: Flujo TIMI


8/56

10

80

70

60

50

40

30

20

90

100

0

%TIMIGrad

e3patency@90

mins

SK tPA Accel Reteplase TNKPAtPA

Adjunctive

FIBRINO

FLUJO TIMI GRADO 3

FIBRINOLISIS PCI


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PCI PRIMARIA vs FIBRINOLISISmetanalisis (n=7739)

7.0%

2.0%

14.0%

8.0%

1.0%

3.0%

5.0%

7.0% 7.0%

9.0%

0%

3%

6%

9%

12%

15%

bito total bito(sem choque)

ReIAM AVC total Composto

ICP Primria (n=3,872) Fibrinoltico (n=3,867)

MUERTE MUERTE

SIN SHOCK

RE IMA DCV COMPUESTO

Lancet 2003;361:13

EVENTOS ADVERSOS PRIMARIOS A 30 DIAS


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VENTAJA PCI PRIMARIA

ESTUDIO PCAT

PCI PRIMARIA vs FIBRINOLISIS: Muerte 30 diasRetardo


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INTERVENCION CORONARIA PRIMARIA


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INTERVENCION CORONARIA PRIMARIA

SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGIA


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Guas de Prctica Clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC). Manejo del infarto agudo demiocardio en pacientes con elevacin persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2009;62(3):


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FARMACOLOGIA ADJUNTA EN PCIPRIMARIA

SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGIA


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CONCEPTOS ESTABLECIDOS SOBREPCI PRIMARIA

PCI primaria es la estrategia de reperfusin

preferencial, manteniendo un tiempo ideal para

la realizacin de 90 minutos.

Terapia farmacolgica adjunta es esencial para

mantener una reperfusin exitosa.

Logstica adecuada y un alto grado de

motivacin del personal involucrado.


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REGISTRO EN LIMA


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TRANSFERENCIA

PRESERVACION DE MICROCIRCULACION

BMS VS DES

ACCESO RADIAL

ESTATINAS EN PCI PRIMARIA


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Guas de Prctica Clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC). Manejo del infarto agudo demiocardio en pacientes con elevacin persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2009;62(3):

Este grupo ?


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TRANSFERENCIA PARA ICP PRIMARIA OFIBRINOLISIS INMEDIATA

1,9%

13,5%

7,8%

0,6%1,5%

7,8%

5,1%

10,0%

0%

3%

6%

9%

12%

15%

18%

bito Reinfarto AVC total Composto

Transferncia ICP Primria (n=1,887) Fibrinoltico (n=1,863)

MUERTE REINFARTO DCV COMPUESTO

EVENTOS ADVERSOS PRINCIPALES A LOS30 DIAS

Transferencia: 70 min a 3 hrs Dalby M. Circulation 2003;108:1809


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TRANSFERENCIA PARA PCI VSFIBRINOLISIS

AIR PAMI 0,67 (0,22 , 2,04)

CAPTIM 1,26 (0,64 , 2,46)

Caress 0,64 (0,27 , 1,50)

DANAMI-2 0,75 (0,48 , 1,17)

Dobrzycki et al 0,64 (0,30 1,37)

HISS 0,44 (0,30 , 5,18)

Masiriechi 1,12 (0,37 , 3,34)

PRAGUE 0,63 (0,30 1,32)

PRAGUE 2 0,65 (0,40 , 1,07)

SWEDES 0,77 (0,17 , 3,51)

TRANSFER-AMI 1,03 (0,53 , 1,98)

TOTAL (95% IC) 0,77 (0,62 , 0,96)

A favor

transf y PCI

A favor

fibrinolisis

00,1 10

Ann Emerg Med 2008;52:665


21/56

Trials of PCI versus thrombolysis (n=7419)

0

-5

5

10

15

0 20 40 60 80 100

PCI-related time delay (mins)

Absolutedif

ference

in

4-6weekmortality(%)

Nallamothu & Bates, Am J Cardiol 2003;92:824Circles reflect trial sample sizeBlue line: weighted meta-regression

Mean time delay 39.5 mins (SD 22.1,

range 7-104)

0.94% decrease in mortality benefit for

every 10 min delay, p=0.006

No evidence of benefit if delay>62mins


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Time to angioplasty in 27080 patients with

acute myocardial infarction

Cannon, JAMA 2000;283:2941

Multivariate adjusted odds of in-hospital mortality (95% CI)

* *

* p180

Door to balloon time (min)


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Nallamothu BK, Bates E R, Herrin J, et al. Times to treatment in transfer patients undergoing

primary percutaneous coronary intervention in the US. National Registry of Myocardial Infarction

(NRMI)-3/4 Analysis. Circulation2005; 111:761-767

Thrombolysis (IH) can be given 30-60 mins after presentation - 60 min (lysis-PPCI)= 90-120 mins door> 80% lost incremental benefit

4278 transfer patients


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PCI: TRANSFERENCIA

Inicio del dolor-EKG mayor a 3 horas ymenor a 12 horas.

Contraindicacin a terapia fibrinolticao tiempo de EKG-ATC menor de 90 min.

ECG-Ambulancia= < 30 minutos

Tempo transferencia= < 60 minutos

Arrivo (Centro)-ATC= < 30 minutos

Tempo total deseado = 120 m inu tos


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PCI TRANSFERENCIA

CENTRO TERCIARIO CONINTERVENCIONISMO 24 HORAS Y 365 DIAS

MOTIVACION DEL CENTRO RECEPTOR, DEL

EQUIPO DE TRANSPORTE Y DEL CENTROTERCIARIO.

RED COORDINADA DE CENTROSHOSPITALARIOS

DIAGNOSTICO PRECOZ

TRANSFERENCIA AGIL

REPERFUSION EXITOSA


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IAM: Fisiopatologia

Rotura de placa contrombo oclusivo

Fonte: G Stone - TCTMD


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Tamao del trombo?

Fonte: C Grines - TCTMD


28/56

MICROEMBOLIZACION DISTAL


29/56



30/56



31/56


NO RELUJO, esta asociado a disminucin

del xito clnico.

Trombectomia con aspiracin, reduce tasade eventos en SCA STE.

Precondicionamiento mecnico y

farmacolgico son estrategias eninvestigacin .


32/56

PCI TRANSFERENCIA

CENTRO TERCIARIO CONINTERVENCIONISMO 24 HORAS, 365 DIAS

MOTIVACION DEL CENTRO RECEPTOR, DEL

TRANSPORTE Y DEL CENTRO CONINTERVENCIONISMO

RED COORDINADA DE CENTROS

DIAGNOSTICO PRECOZTRANSFERENCIA AGIL

REPERFUSIONEXITOSA

SEGURIDAD DE LOS STENTSFARMACOLOGICOS


33/56

DES vs BMS SEGUIMIENTO

4.0

6.4

3.2

4.8 4.84.0

7.2

15.2

9.6

17.2

0.0

2.0

4.0

6.0

8.0

10.0

12.014.0

16.0

18.0

MUERTE MUERTE CV IM TLR TVR

TYPHOON 4Y. FU

CYPHER

BMS

P=0,05

p=0,013

PCR 2009


34/56

DES vs BMS

DES

Menorrestenosis


35/56

DES VS BMS EN PCI PRIMARIA

Beneficio del DES sobre BMS en TVL.

Registros ligero aumento de trombosis

tarda con DES.

Pacientes de alto riesgo de RESTENOSIS

Tolerabilidad del uso de doble

antiagregacion plaquetaria.

Poca informacin de DES de segunda

generacin.


36/56

Prior Meta-analysis of 23 RCTs ofRadial vs. Femoral (N=7030)

Radial better Femoral better1.0

PCI Procedure Failure

Death

Death, MI or stroke

Major bleeding

1.31 (0.87-1.96)

0.74 (0.42-1.30)

0.71 (0.49-1.01)

0.27 (0.16-0.45)

Jolly SS, et al. Am Heart J 2009;157:132-40.

Subgroups: Primary OutcomeR I V A L


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Death, MI, Stroke or non-CABG major Bleed

Subgroups: Primary Outcome

0.251.00 4.00

Radial better Femoral betterHazard Ratio (95% CI)

142.5

Lowest Tertile

Middle TertileHighest Tertile

NSTE-ACSSTEMI

Age

Gender

BMI

Radial PCI Volume by Operator

Radial PCI Volume by Centre

Diagnosis at presentation

Overall

0.786

0.356

0.637

0.536

0.021

0.025

Interactionp-value


38/56

Efficacy of High-Dose Atorvastatin Loading Before Primary Percutaneous

Coronary Intervention in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: The

STATIN STEMI Trial

J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2010;3;332-339

Jung-Sun Kim, Jaedeok Kim, Donghoon Choi, Chan Joo Lee, Sang Hak Lee,


39/56

STATIN STEMI Trial


40/56

STATIN STEMI Trial


41/56

STATIN STEMI Trial

Mayor resolucin de la elevacin del

SEGMENTO ST

Mejora del Blush miocrdico

Efectos antiinflamatorios, antitromboticos,dilatacion de microvasos distales?


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REGISTRO EN LIMA


43/56

ANALISIS DE LOS TIEMPOSTRANSCURRIDOS A LA REPERFUSIN

CORONARIA EN LA REALIZACIN DE LAANGIOPLASTIA PRIMARIA

Cecilia Cuevas De La Cruz, Marco Pastrana , JorgeSebastin Reyes, Gustavo Miranda, Orestes

Salazar.


44/56

VALORAR IMPACTO DEL TIEMPO EN PCIPRIMARIA EN HOSPITAL REBAGLIATI


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REBACI 2010

180 PACIENTES SCA STE

78 PCI PRIMARIA

8 PCI RESCATE

51 TTO MEDICO

43 PCI POST

FIBRINOLISIS


46/56

PCI PRIMARIA REGISTRO REBAGLIATI2010


47/56



48/56



49/56


Mediana de la demora desde el comienzo de los sntomas a la consulta


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Mediana de la demora desde el comienzo de los sntomas a la consultaen pacientes con sndrome coronario agudo con elevacin del ST en el

registro GRACE.


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52/56


53/56


54/56

Femenino(%)

N: 14

Masculino(%)

N: 64

p

Mortalidad 4 ( 28.6%) 1(7.8%) 0.033

0.00%

5.00%

10.00%

15.00%

20.00%

25.00%

30.00%

28.60%

7.80%

Mujeres Varones

REGISTRO PCI PRIMARIA


55/56

REGISTRO PCI PRIMARIAHOSPITAL REBAGLIATI 2010

Demora considerable desde el inicio

sintomatologa hasta la llegada a un

centro hospitalario.

Retraso en la comunicacin y evaluacin

del cardilogo en emergencia.

Reducido porcentaje de reperfusin

dentro de las tres primeras horas.

REGISTRO PCI PRIMARIA


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REGISTRO PCI PRIMARIAHOSPITAL REBAGLIATI 2010

Diferencia no sustancial entre el horario

regular y el nocturno o feriado.

Mejor xito clnico al seguimiento aquellos

con tiempo menor a las tres horas.

Mayor mortalidad en mujeres.

ii cme 04 12 sindrome coronario agudo dr pastrana

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