ifsi sud - 20/10/2006 1 tétanos. ifsi sud - 20/10/2006 2 introduction maladie à répartition...
TRANSCRIPT
IFSI SUD - 20/10/20061
Tétanos
IFSI SUD - 20/10/20062
Introduction
Maladie à répartition mondiale : 106 cas dans le monde/an Incidence et complications variables selon niveau de
développement des pays Evitable par
– Vaccination exhaustive
– Meilleures conditions d’hygiène Prévention et immunothérapie valent mieux que réanimation
– Mortalité 20-50 %
IFSI SUD - 20/10/20063
Épidémio: Internationnal
Fréquent:– Néonatal– Accouchement et avortement– Néonatal– Circoncision– Scarification
1 million cas / année (estimé) 2001-2003, Nigeria
– Pts admis pr condition neuro 50%: AVC 14%: Tetanos 12%: Méningite
2000: 300 000 décès (estimé OMS) Taux de léthalité: 24-58%
IFSI SUD - 20/10/20064
IFSI SUD - 20/10/20065
Epidémiologie: données françaises
Sources:– Déclarations obligatoires (tétanos généralisé): exhaustivité estimée à 53%– Causes de décès de l'INSERM
2000: 29 cas déclarés (incidence= 0.49/106 habitants)
2001: 26 cas déclarés (I= 0.44/106)
IFSI SUD - 20/10/20066
Epidémiologie 2000-2001
âge> 70 ans : 87% des cas
femmes: 78% des cas
pic estival
répartition homogène sur territoire français
létalité chez > 70 ans: 35% en 2000, 9% en 2001
Absence de vaccination ou dernier rappel> 10 ans
IFSI SUD - 20/10/20067
USA : épidemiologie
– USA: incidence annuelle 0,16 cas/1 million (43 cas/année)
Pts non immuns ou partiellement immunsBlessure par plaie pénétrantePiercing
IFSI SUD - 20/10/20068
Agent causal: Clostridium tetani
Bacille Gram positif sporulé, anaérobie strict (1885 : Nicolaier)
Spores conservant leur vitalité pendant nombreuses années dans le sol
Réservoir = sols cultivés, dépôts vaseux des rivières et des mers,
poussières
Trouvé également dans le tube digestif des animaux
Peut contaminer des objets inanimés ou la peau et les muqueuses des
vertébrés
Détruit par O2 hyperbare
Spores détruites par autoclavage à 121° pendant 20mn
IFSI SUD - 20/10/20069
Pouvoir pathogène
Les spores ou formes végétatives introduites dans l’intestin sont inoffensives, de même
que la toxine administrée par voie orale
Porte d’entée = effraction cutanée ou muqueuse:
– Plaie renfermant tissus nécrosés, caillots et terre ou corps étrangers
– Plaie anfractueuse avec faible ouverture extérieure
– Piqûre, intervention chirurgicale, avortement, section de cordon ombilical avec
matériel contaminé par C. tetani
Peut se développer chez l’homme à tous âges et de nombreuses espèces animales
IFSI SUD - 20/10/200610
Facteurs de pathogénicité: les toxines
1. La tétanolysine:
hémolysine, active sur les membranes contenant du cholestérol.
hémolyse et OAP expérimentaux chez l’animal
2. La tétanospasmine:
neurotoxine codée par un plasmide; métalloprotéase Zn-dépendante
libérée après lyse des cellules bactériennes
ne confère pas d’avantage aux souches sécrétrices
IFSI SUD - 20/10/200611
De la terre au neurone: physiopathologie de l’infection tétanique
1. Germination des spores au niveau de la plaie multiplication bactérienne et
synthèse de la neurotoxine (sous forme de précurseur inactif de 150kDa).
2. Clivage de la tétanospasmine par protéases bactériennes:
Chaîne lourde 100kDa:
extrémité COOH se fixe à récepteur membranaire neuronal
gangliosidique
extrémité NH2 gouverne pénétration
Chaîne légère bloque la libération des neurotransmetteurs
3. Endocytose du complexe toxine-récepteur échappement / système
immunitaire
IFSI SUD - 20/10/200612
Physiopathologie (suite)
4. Cheminement des vésicules d’endocytose le long du motoneurone → SNC
5. Relargage de la toxine dans espace synaptique entre motoneurone et
neurone inhibiteur endocytose
6. Inhibition de la libération de Gly et GABA
11 blocage des influx inhibiteurs
11 hyperactivité motoneuronale
7. Atteinte du SNA: désinhibition du système sympathique (hypersécrétion de
catécholamines)
IFSI SUD - 20/10/200613
Forme Typique = Forme généralisée
– Incubation SILENCIEUSE : Fonction de la distance entre porte d’entrée et SNC
PAS DE CONSULTATION DU PATIENT
– Période d’invasion: 48h à 2 semaines
– Trismus = contracture des muscles masseters
– Bilatéral et symétrique
– Douloureux, invincible, ne disparaissant pas au repos, ni au sommeil
– Fond permanent de contacture
– Contracture paroxystique (syndrome de l’abaisse-langue captif)
IFSI SUD - 20/10/200614
Formes Typique = Forme généralisée
Contractures généralisée (opisthotonos) : Durée 2-3 sem
2aire stimulis auditifs: bruits forts
Sensitifs: contact physique; lumière
Dysautonomie
État de conscience préservé
Risque d’arrêt cardiaque brutal
Troubles respiratoires
Durée de la maladie = 3 semaines après le première crise
IFSI SUD - 20/10/200615
Complications
Fractures vertébrales
Fracture des os longs
Fx; Rupture de tendon
Détresse respiratoire aigue
Arythmie
Coma
Pneumonies et septicémies
Mort
IFSI SUD - 20/10/200616
Formes Localisées ou Néo-natales
Forme localisée:
– Atteinte limitée au site d’inoculation (immunité partielle/
tétanospasmine)
– Prodrome de la forme généralisée
Forme céphalique
Forme néonatale: mortalité = 90 %
IFSI SUD - 20/10/200617
Tétanos néonatal
Forme clinique la + fréquente en Afrique
Afrique: 200,000-400,000 décès/an estimés selon l’OMS
Responsable de
– 50% de la mortalité liée au tétanos
– 5% de la mortalité néonatale ( 75% vs 1988)
Causes:
– Techniques non sanitaires lors des soins du cordon contamination
Beurre clarifié (ghee), cow dung
Terre
Instruments non stériles
– Mère non immunisée
IFSI SUD - 20/10/200618
Tétanos local
Rare
Spasmes musculaires
– 1 extrémité
– 1 région du corps: près du site de l’inoculation
Évolue souvent vers tétanos généralisé
Si SNC pas impliqué: très bon pronostic
IFSI SUD - 20/10/200619
Tétanos céphalique
Rare
Suite à trauma crânien ou cervical
Évolution vers forme généralisée
Dysphagie, trismus, paralysie des nerfs craniens
– Nerf facial surtout
IFSI SUD - 20/10/200620
Diagnostic
La recherche de C. tetani au niveau de la plaie est négative dans 75% des cas
Le tétanos ne provoque pas de réponse immunitaire pas de diagnostic sérologique
Notion de plaie tétanigène et vaccination nulle ou incomplète (patients > 70 ans)
Le Diagnostic est purement clinique
IFSI SUD - 20/10/200622
Traitement en réanimation
Médicaments myorelaxant +++– Benzodiazépines– Curares (rare) si impossibilité de contrôler les crises
Recours obligatoire à la ventilation mécanique : intubation puis trachéotomie
Alimentation artificielle Prévention des accidents thromboemboliques +++ Prévention infection nosocomiales +++ Surveillance scopique +++ (dysautonomie brutale : arrêt
cardiaque brutaux)
IFSI SUD - 20/10/200623
Facteurs de risque
Absence de vaccination ou vaccination incomplète
– Femmes âgées (pas de service militaire…)– Migrants– SDF
Plaie "tétanigène"
IFSI SUD - 20/10/200624
Plaies à risque
Toute plaie ou brûlure non parée dans les 6 heures
Plaies même minimes souillées avec de la terre ou des végétaux
Plaies punctiformes pénétrantes
Délabrements, nécroses tissulaires
Plaies/ ulcères chroniques
IFSI SUD - 20/10/200625
Prévention du tétanos:
Vaccination
Traitement de la toxine tétanique par formol à 38°c pendant 1 mois
anatoxine
– immunogénicité > vaccin ADN
– induit réponse par lymphocytes T-CD8+ et CD4+ (plutôt de type Th-2)
– non toxique; pas de contre-indication; femme enceinte+++
Protection 100% si vaccination complète (couverture vaccinale en
France 97%)
Toute injection de rappel entraîne une réponse secondaire;
– taux protecteur > 0.1 UI/ml (ELISA)
IFSI SUD - 20/10/200626
Vaccination (suite)
Cas particuliers:
– non réponse vaccinale en cas de déficit de l’immunité
humorale
– réponse incomplète si déficit en vitamine A
– perte de l’immunité après chimiothérapie ou greffe de
moëlle
– immunité conservée chez VIH+ si vacciné avant
contamination
IFSI SUD - 20/10/200627
Incidence tétanos/vaccination
IFSI SUD - 20/10/200628
Prévention du tétanos
Immunothérapie
Vaccination
Immunoglobulines spécifiques humaines (HTIG): 250 à 500 UI en une injection
IM ou SC
Immunoglobulines non spécifiques (pool)
Immunoglobuline équine (ETIG ou HT-ETIG) 3000 UI
A débuter précocément, car la neurotoxine fixée sur les terminaisons nerveuses est
inaccessible aux anticorps…
IFSI SUD - 20/10/200629
Conduite pratique aux urgences
Situation vaccinale Plaie non à risque Plaie à risque
vaccination complète et certaine
dernier rappel<10 ans rien rien ou rappel si >5 ans
dernier rappel>10 ans rappel rappel +
Immunoglobulines 250 UI
vaccination incomplète rappel rappel +
Immunoglobulines 500 UI
vaccination absente ou douteuse
vaccin +
Immunoglobulines 250 UI
vaccin +
Immunoglobulines 500 UI
IFSI SUD - 20/10/200630
Tétanos néonatal: prévention
Immuniser les mères et femmes en âge de procréer
– Ac transmis trans-placentaire
Accouchement propre
Patient atteint ne développent pas immunité naturelle
IFSI SUD - 20/10/200631
IFSI SUD - 20/10/200632
Contrôle global de la maladie
WHO, UNICEF UNFPA
Accord en 2005
Objectif : Éliminer tétanos néonatal
– Moins de 1 cas par 100,000 naissances vivantes
– Éradication impossible car C. Tétani est dans l’environnement
IFSI SUD - 20/10/200633
Stratégies
Augmenter % des femmes vaccinées avec le Toxoid
Administrer le vaccin à toutes les femmes en âge de procréer dans les régions à
haut risque: Campagne en 3 round
Promouvoir l’accouchement propre
Surveillance et déclaration des cas
IFSI SUD - 20/10/200634
Vaccination
Doses de TT et TD Quand? Durée de protection
1 Premier contact ou dès que possible en
grossesse _
2 4 sem après TT ou TD 1 1-3 ans
3 6 mois après TT2 ou TD2 5 ans
4 Plus d’un an après TT3 ou TD3 10 ans
5 Plus d’un an après TT4 ou TD4 Pour toute les années de procréation
IFSI SUD - 20/10/200635
IFSI SUD - 20/10/200636
Conclusion
« Maladie inexcusable » (mais non éradicable), le tétanos demeure une réalité:
– cause majeure de mortalité périnatale et chez l’enfant dans le tiers-monde
– Une vingtaine de cas/ an en France (femmes âgées mal vaccinées)
De « nouvelles victimes » sont à prévoir au sein d’une population sous-
médicalisée (toxicomanes, migrants…)
Le suivi vaccinal et l’immunothérapie en cas de doute devant une plaie
tétanigène sont fondamentaux (mortalité = 30% en réanimation)