if you are blind or seriously visually impaired and need ... · ldss-2291-ar (rev.7/16) request for...

LDSS-2291-AR (Rev.7/16)

REQUEST FOR REPLACEMENT OF FOOD PURCHASED WITH SUPPLEMENTAL NUTRITION ASSISTANCE PROGRAM (SNAP) BENEFITS

If you are blind or seriously visually impaired and need this application/form in an alternative format, you may request one from your social services district. For additional information regarding the types of formats available, contact your social services district or visit www.otda.ny.gov. If you are blind or seriously visually impaired, would you like to receive written notices in an alternative format? ____ Yes ____ No If Yes, check the type of format you would like: ___ Large Print ___ Data CD ___ Audio CD ___ Braille, if you assert that none of the other alternative formats will be equally effective for you. If you require another accommodation, please contact your social services district.

NEW YORK STATE OFFICE OF TEMPORARY AND DISABILITY ASSISTANCE CASE NAME

COUNTY

CASE NUMBER

SSN DATE OF BIRTH

ADDRESS (including house and Apt number)

CITY STATE ZIP PHONE NUMBER

I ________________________________________, am the head of household or an adult household member for the above named case and wish to report the following to the agency representative: My household experienced a loss in the amount of $ _______________________ of food purchased with Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP) benefits, destroyed as a result of:

A power outage A flood A fire Other disaster Describe: ________________________

_________________________________________________________________________________________________

Worker Comments: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Client Comments: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

CERTIFICATION DO NOT SIGN UNTIL YOU HAVE READ AND UNDERSTAND THE STATEMENTS BELOW

I am aware that offering a false instrument for filing as described in Article 175 of the Penal Law is a crime that may have a maximum penalty of four (4) year’s imprisonment. If I do so, I will be subject to prosecution under the Civil and Criminal Laws of the United States and New York State and under the regulations of the New York State Office of Temporary and Disability Assistance. I understand I have a right to a fair hearing to contest the denial or delay of a replacement issuance for my household. Replacements would not be issued pending the fair hearing decision. I understand that if I do not sign and return this statement to the agency within ten (10) days of the date the loss was reported, the agency will not replace the SNAP benefits.

Signature

Date

*Please return this completed form to your local County Social Service Department (SSD) or for NYC residents visit the HRA website for a list of the local center closest to you.

http://www.otda.ny.gov/

LDSS-2291-AR (Rev.7 /16) طلب استبدال األغذیة المشتراة عن طریق

مخصصات برنامج المعونة الغذائیة التكمیلیة (سناب)

كنت كفیفاً أو معاقاً بصریاً بشكل كبیر وتحتاج إلى طلب أو إلى ھذه التعلیمات بصیغة بدیلة، إذایمكنك طلبھم من دائرة الخدمات االجتماعیة الخاصة بك. للحصول على معلومات إضافیة

بخصوص الصیغ المتاحة یرجى االتصال بدائرة الخدمات االجتماعیة الخاصة بك أو زر www.otda.ny.gov.

إذا كنت كفیفاً أو معاقاً بصریاً بشكل كبیر، ھل ترغب في تلقي االخطارات الكتابیة بصیغة بدیلة؟ ___ نعم ___ ال

إذا أجبت بنعم، ضع إشارة أمام الصیغة التي تفضلھا: ___ نسخة بخط كبیر ___ نسخة ___ بریل، إذا كنت تؤكد بأن الصیغ CDعلى ___ نسخة صوتیة CDإلكترونیة على

األخرى لن تكون مفیدة بشكل مساو لك.

إذا كنت بحاجة إلى ترتیبات أخرى یرجى االتصال بدائرة الخدمات االجتماعیة الخاصة بك.

مكتب المعونة المؤقتة ومعونة العجز والیة نیویورك اسم الملف

المقاطعة

رقم الملف

تاریخ المیالد الضمان االجتماعيرقم

بما في ذلك رقم المنزل ورقم الشقة)العنوان (

الرمز الوالیة المدینة البریدي

رقم الھاتف

أنا ______________________________، كبیر األسرة أو أحد أفرادھا البالغین، تحت رقم الملف أعاله، وأرغب في إبالغ ممثل

الوكالة بما یلي:

تكبّد أھل داري خسارة بمبلغ ____________________ دوالر أمریكي في المواد الغذائیة المشتراة بمخصصات برنامج المعونة الغذائیة التكمیلیة (سناب)، والتي فسدت بسبب:

الفیضان يانقطاع التیار الكھربائ اذكر: _______________________ كارثة أخرى خالف ذلك الحریق

______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________تعلیقات مسؤول الملف:

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

ت العمیل: ____________________________________________________________________________تعلیقا

______________________________________________________________________________________

إقرار ال توقّع قبل أن تقرأ وتفھم البیان التالي

من قانون العقوبات یعتبر جریمة قد تصل 175أن تقدیم بیانات غیر صحیحة لحفظھا في الملف على النحو المنصوص علیھ في المادة أدرك

) سنوات. وسوف أخضع في ھذه الحالة ألمر اعتقال بمقتضى القوانین المدنیة والجزائیة للوالیات المتحدة ووالیة 4عقوبتھا إلى السجن ألربعة ( وبموجب لوائح مكتب والیة نیویورك للمعونة المؤقتة ومعونة العجز.نیویورك،

وأدرك أنھ یحق لي عقد جلسة إنصاف للطعن على رفض أو تأخیر إصدار البدیل ألسرتي. وأنھ لن یتم إصدار البدائل لحین صدور قرار جلسة اإلنصاف.

) أیام من تاریخ اإلبالغ عن الخسارة، لن تقوم الوكالة 10في غضون عشرة (وأدرك كذلك أنھ إذا لم أوقّع على ھذا البیان وتسلیمھ إلى الوكالة باستبدال مخصصات سناب.

التاریخ التوقیع

یرجى زیارة موقع إدارة الموارد –بالنسبة لسكان مدینة نیویورك –* یرجى إعادة ھذا النموذج بعد إكمالھ إلى إدارة الخدمات االجتماعیة المحلیة في المقاطعة أو

البشریة للحصول على قائمة بالمركز المحلي األقرب إلیك.

http://www.otda.ny.gov/http://www.otda.ny.gov/

LDSS-2291 (Rev.7/16)


If you are blind or seriously visually impaired and need this application/form in an alternative format, you may request one from your social services district. For additional information regarding the types of formats available, contact your social services district or visit www.otda.ny.gov.

If you are blind or seriously visually impaired, would you like to receive written notices in an alternative format? ____ Yes ____ No

If Yes, check the type of format you would like: ___ Large Print ___ Data CD ___ Audio CD ___ Braille, if you assert that none of the other alternative formats will be equally effective for you.

If you require another accommodation, please contact your social services district.

NEW YORK STATE OFFICE OF TEMPORARY AND DISABILITY ASSISTANCE

CASE NAME

COUNTY

CASE NUMBER

SSN DATE OF BIRTH





_________________________________________________________________________________________________

Worker Comments: _________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Client Comments: _________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________


I am aware that offering a false instrument for filing as described in Article 175 of the Penal Law is a crime that may have a maximum penalty of four (4) year’s imprisonment. If I do so, I will be subject to prosecution under the Civil and Criminal Laws of the United States and New York State and under the regulations of the New York State Office of Temporary and Disability Assistance.

I understand I have a right to a fair hearing to contest the denial or delay of a replacement issuance for my household. Replacements would not be issued pending the fair hearing decision.

I understand that if I do not sign and return this statement to the agency within ten (10) days of the date the loss was reported, the agency will not replace the SNAP benefits.

Signature

Date



LDSS-2291-BE (Rev.7/16)

এর দ্বারা ক্রয় করা খাদ্যের প্রতিস্থাপদ্ের অেদু্রাধ সাতিদ্েন্টাল তেউতিশে অোতসস্ট্োন্স প্প্রাগ্রাে (SUPPLEMENTAL NUTRITION

ASSISTANCE PROGRAM, SNAP) প্েতেতিট আপতে অন্ধ ো আপোর গুরুির যতৃিশতির সেসো থাকদ্ল এেং যতয আপোর এই আদ্েযেটি/িেমটি প্কাে তেকল্প তেেোদ্স প্রদ্য়াজে হয়, আপতে আপোর সাোতজক পতরদ্েো তিতিদ্ে (social services district, SSD) প্সটির জেে অেুদ্রাধ করদ্ি পাদ্রে। প্য ধরদ্ের তেেোস উপলব্ধ রদ্য়দ্ে প্স সম্পদ্কম অতিতরি িদ্থের জেে আপোর প্সাশাল সাতভম দ্সস তিতিদ্ের সাদ্থ প্যাগাদ্যাগ করুে অথো www.otda.ny.gov পতরযশমে করুে। আপতে অন্ধ ো যতৃিশতি একযে হাতরদ্য় প্িলদ্ল, আপতে কী তেকল্প পদ্ধতিদ্ি তলতখি তেজ্ঞতিগুতল প্পদ্ি চাে? ____ হোাঁ ____ ো হোাঁ হদ্ল, আপতে প্য ধরদ্ের িরেোদ্ট প্পদ্ি চাে িাদ্ি টিক তযে: ____ েড় েুদ্রণ ______ প্িটা CD ___ অতিও CD ___ প্েইল, আপতে যতয যঢ়ৃভাদ্ে েদ্লে প্য অেোেে তেকল্প পদ্ধতিগুতল আপোর জেে সোে কাযমকর েয়। আপোর যতয অেে প্কাদ্ো েদ্দােদ্ের প্রদ্য়াজে হয়, অেুগ্রহ আপোর প্সাসোল সাতভম স তিতিদ্ের সাদ্থ প্যাগাদ্যাগ করুে।

নিউইয়র্ক স্টেটের অস্থায়়ী এবং প্রনিবন্ধ়ী সহায়িার অনিস (NEW YORK STATE OFFICE OF TEMPORARY AND DISABILITY ASSISTANCE)

স্টর্টসর িাম

র্াউনি

মামলা িম্বর

SSN জন্ম িানরখ

ঠির্ািা (বানি এবং অযাপােক টমি িম্বর)

শহর স্টেে নজপ স্টিাি িম্বর

আনম, _______________________________________, পনরবাটরর প্রধাি অথবা পনরবাটরর প্রাপ্তবয়স্ক সদসয উপটর উনিনখি স্টর্টসর স্টেটে এবং এটজনির প্রনিনিনধর র্াটে নিম্ননলনখি নবষয়গুটলা জািাটি চাই: আমার পনরবার খাদয ক্রটয়র স্টেটে সানিটমিাল নিউনিশি অযানসেযাি স্টপ্রাগ্রাম (SNAP) সুনবধাবল়ীসহ ______________________ ডলাটরর েনির সমু্মখ়ীি হটয়টে, যার র্ারণ: নবদযুৎ সংটযাগ বযাহি হওয়া বিযা আগুি লাগা অিযািয নবপযকয় নববরণ নদি: __________________

____________________________________________________________________________________

র্মীর মন্তবয: ___________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ গ্রাহটর্র মন্তবয: __________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________

প্রিেয়ে যিক্ষণ ো তেম্নতলতখি তেেৃতিগুতল পদ্ড় েুদ্েদ্েে িিক্ষণ সই করদ্েে ো

আনম এ নবষটয় সটচিি স্টয দন্ডনবনধর আর্টক টর্ল 175 এ স্টযমি বনণকি আটে, িাইনলংটয়র জিয এর্র্ট নমথযা িনথ প্রদাি র্রা এর্র্ট অপরাধ যার জিয চার (4) বের অবনধ র্ারাদটের সটবকাচ্চ শানি হটি পাটর। যনদ আনম িা র্নর, আনম মানর্ক ি যুক্তরাষ্ট্র এবং নিউইয়র্ক স্টেটের স্টদওয়াি়ী ও স্টিৌজদানর আইটির এবং নিউইয়র্ক স্টেে অনিস অি স্টেটপারানর অযান্ড নডটজবযানলর্ট অযানসসেযাটির নবনধসমূটহর অধ়ীটি আমার নবচার র্রা হটি পাটর। আনম অবগি স্টয আমার পনরবাটরর জিয এর্র্ট প্রনিস্থাপি জানর র্রা অিিুটমানদি অথবা নবলম্ব হটল িার নবরুটে আমার এর্র্ট িযাযয শুিানির অনধর্ার আটে। িযাযয শুিানির নসোন্ত বানর্ থার্টল প্রনিস্থাপি জানর র্রা হটব িা। আনম বুনি স্টয হানরটয় যাওয়ার র্থা জািাটিার দশ (10) নদটির মটধয যনদ আনম এই নববৃনির্ট স্বাের িা র্নর, এটজনি SNAP সুনবধাবল়ী প্রনিস্থাপি র্রটব িা।

স্বাের

িাতরখ

* অেুগ্রহ কদ্র এই সম্পণূম িেমটি আপোর স্থােীয় কাউতন্টর প্সাশোল সাতভম স তিপাটম দ্েন্ট (Social Service Department, SSD) এ ো তেউইয়কম তসটিদ্ি েসোসকারীদ্যর জেে আপোর তেকটিে স্থােীয় প্কদ্ের িাতলকার জেে HRA-র ওদ্য়েসাইদ্ট যাে।


LDSS-2291-CH (Rev.7/16)




COUNTY

CASE NUMBER

SSN DATE OF BIRTH





_________________________________________________________________________________________________




Signature

Date



LDSS-2291-CH (Rev.7/16) 申請補發用輔助營養援助計畫 (SNAP)福利

購買的食品

如果您為失明或嚴重視力障礙，需要其他格式的申請材料／表格，

可向社會服務區索取。若需有關其他格式的更多詳情，請聯絡社會

服務區或使用www.otda.ny.gov。如果您為失明或嚴重視力障礙，是否希望收取其他格式的書面通

知？ ____ 是 ____ 否如果回答“是”，請勾選您需要的格式：___ 大字版 ___ 資料 CD ___ 音訊 CD ___ 盲文, 如果任何其他格式對您不能同樣有效。如有特別需求，請與社會服務區聯絡。

紐約州臨時救濟及殘障補助辦公室

CASE NAME

郡縣

CASE NUMBER

社會安全號生日

位址（包括房屋或公寓號碼）

城市州郵遞區號電話號碼

本人 ________________________________________，為戶主或上述各按姓名人家中的成年家人，向機構代表報告以下情況：我家遭遇損失數額為 $ _______________________ 的用輔助營養援助計畫 (SNAP)福利購買的食品損失，損失原因為：停電水災火災其他災情說明: ________________________

________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 工作人員評注

________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 客戶評注:

______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

認證在您閱讀並完全理解聲明以前請勿簽署

我理解，根據刑法第175條所述用虛假申報為犯罪，最高刑罰為四（4）年監禁。如果我這樣做，根據美國及紐約州民事和刑事法律，以及紐約州臨時救濟及殘障補助辦公室規定，可以對我起訴。我理解我有權要求召開公平聽證會質疑對我家申請補發事宜的拒絕或延誤。等待公平聽證裁決期間不

能發放補發。我明白，在損失申報之日起十（10）日內，如果不簽署並將本聲明寄回機構，機構不會補發SNAP福利。

簽名

日期

*請將表格寄會當地社會服務部門(SSD)，紐約市居民可使用 HRA網站找到您家附近的辦事處。


_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

LDSS-2291 (Rev.7/16)


If you are blind or seriously visually impaired and need this

application/form in an alternative format, you may request one from your social services district. For additional information regarding the types of

formats available, contact your social services district or visit

www.otda.ny.gov.

If you are blind or seriously visually impaired, would you like to receive

written notices in an alternative format? ____ Yes ____ No

If Yes, check the type of format you would like: ___ Large Print ___ Data CD ___ Audio CD ___ Braille, if you assert that none of the

other alternative formats will be equally effective for you.

If you require another accommodation, please contact your social services district.

NEW YORK STATE OFFICE OF TEMPORARY AND DISABILITY ASSISTANCE CASE NAME COUNTY

CASE NUMBER SSN DATE OF BIRTH

ADDRESS (including house and Apt number) CITY STATE ZIP PHONE NUMBER

I ________________________________________, am the head of household or an adult household member for the above named case and wish to report the following to the agency representative:

My household experienced a loss in the amount of $ _______________________ of food purchased with Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP) benefits, destroyed as a result of:


Worker Comments: _________________________________________________________________________________

Client Comments: _________________________________________________________________________________


I am aware that offering a false instrument for filing as described in Article 175 of the Penal Law is a crime that may have a maximum penalty of four (4) year’s imprisonment. If I do so, I will be subject to prosecution under the Civil and Criminal Laws of the United States and New York State and under the regulations of the New York State Office of Temporary and Disability Assistance.

I understand I have a right to a fair hearing to contest the denial or delay of a replacement issuance for my household. Replacements would not be issued pending the fair hearing decision.

I understand that if I do not sign and return this statement to the agency within ten (10) days of the date the loss was reported, the agency will not replace the SNAP benefits.

Signature Date



_________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

LDSS-2291 (Rev.7/16) PETICIÓN DE REEMPLAZO DE ALIMENTOS ADQUIRIDOS CON EL

SUBSIDIO DEL PROGRAMA DE ASISTENCIA NUTRICIONAL SUPLEMENTARIA (SNAP)

Si usted es una persona ciega o tiene un impedimento visual grave ynecesita esta solicitud / formulario en un formato alterno, lo puedesolicitar de su distrito de servicios sociales. Si desea información adicional sobre los tipos de formatos disponibles, comuníquese con su distrito de servicios sociales o ingrese a www.otda.ny.gov. Si usted es una persona ciega o tiene un impedimento visual grave, ¿Legustaría recibir notificaciones en un formato alterno? ____ Sí ____ No Si contestó «Sí», marque el tipo de formato que desea: ___ Letra Grande ___ CD de Datos ___ CD Audio ___ Braille, si usted determina que ninguno de los otros formatos alternos le serán de igual utilidad a usted. Si usted necesita otra modificación, favor de comunicarse con su distrito de servicios sociales.

NEW YORK STATE OFFICE OF TEMPORARY AND DISABILITY ASSISTANCE CASO A NOMBRE DE: CONDADO

Nº DE CASO Nº DE SEGURO SOCIAL FECHA DE NACIMIENTO

DIRECCIÓN (incluya el Nº de la casa o del apto.) CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL Nº DE TELÉFONO

Yo ________________________________________, siendo el jefe del hogar o integrante adulto del hogar correspondiente al caso mencionado arriba, deseo informar lo siguiente al representante de la agencia:

Mi hogar sostuvo una pérdida por el monto de $ _______________________ de alimentos comprados con subsidios del Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria (SNAP) y los cuales se dañaron debido a:

Una interrupción del servicio eléctrico Una inundación Un incendio Otro desastre Describa: ___________________________

Comentarios del trabajador social: ______________________________________________________________________

Comentarios del cliente: ____________________________________________________________________________

CERTIFICACIÓN NO FIRME HASTA QUE HAYA LEÍDO Y ENTENDIDO LOS ENUNCIADOS A CONTINUACIÓN

Yo entiendo que el ofrecer un instrumento falso para su registro, tal como lo describe el Artículo 175 de la Ley Penal, es un delito el cual conlleva una pena máxima de cuatro (4) años de prisión. Si lo hago, estaré sujeto a procedimientos judiciales bajo la Leyes Civiles y Penales Estadounidenses y del Estado de Nueva York y según las pautas de la oficina estatal New York State Office of Temporary and Disability Assistance. Entiendo que tengo el derecho a una audiencia imparcial con el fin de oponerme a la denegación o la demora del remplazo destinado a mi grupo familiar. No se emitirán remplazos mientras se espera por la decisión de la audiencia imparcial. Entiendo que si no firmo y devuelvo esta declaración a la agencia dentro de diez (10) días contados a partir de la fecha que se informa la pérdida, la agencia no remplazará los subsidios SNAP.

Firma Fecha

*Sírvase regresar este formulario completamente rellenado al departamento local de servicios sociales de su condado (SSD); o los residentes de la Ciudad de Nueva York, sírvanse ingresar a la página web de HRA para ver la lista de los centros locales más cercanos a su domicilio.


LDSS-2291-HA (Rev.7/16)




COUNTY

CASE NUMBER

SSN DATE OF BIRTH





_________________________________________________________________________________________________




Signature

Date



LDSS-2291-HA (Rev.7/16)

DEMANN RANPLASMAN MANJE KI ACHTE AVÈK AVANTAJ NAN PWOGRAM ASISTANS NITRISYON SIPLEMANTÈ (SNAP)

Si ou avèg oswa ou gen pwoblèm vizyon grav e ou bezwen yon aplikasyon oswa enstriksyon sa yo nan yon lòt fòma, ou ka mande youn nan distri sèvis sosyal ou a. Pou w jwenn enfòmasyon anplis osijè kalite fòma ki disponib, kontakte distri sèvis sosyal ou oswa vizite www.otda.ny.gov. Si ou avèg oswa ou gen pwoblèm vizyon grav, èske ou ta renmen resevwa avi alekri nan yon lòt fòma? ____ Wi ____ Non Si Wi, tcheke kalite fòma ou ta renmen: ___ Gwo Karaktè ___ Done CD ___ Odyo CD ___ Bray, si ou afime ke okenn nan lòt fòma yo pap efikas pou ou. Si ou bezwen yon lòt akomodasyon, tanpri kontakte distri sèvis sosyal ou.

BIWO ASISTANS PWOVIZWA AK ASISTANS POU MOUN ANDIKAPE ETA NEW YORK NON KI SOU DOSYE A

KONTE

NIMEWO DOSYE

SSN DAT LI FÈT

ADRÈS (ak nimewo kay ak apatman)

VIL ETA KÒD POSTAL

NIMEWO TELEFÒN

Mwen ________________________________________, se chèf kay oswa yon adilt k ap viv nan kay la pou dosye ki gen non li ekri pi wo a, epi mwen vle rapòte sa ki anba la a ba anplwaye ajans lan: Fanmi m te pèdi $ ___________________ manje ki te achte ak avantaj Pwogram Asistans Nitrisyon Siplemantè (SNAP). Yo te detwi akòz:

Yon blakawout Yon inondasyon Yon dife Lòt katastwòf Esplike sa li ye: ___________________

_________________________________________________________________________________________________

Komantè anplwaye: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Komantè Kliyan: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

OTANTIFIKASYON PA SIYEN JOUK LÈ OU LI AK KONPRANN DEKLARASYON KI ANBA LA YO

Mwen rekonèt si mwen bay yon fo enfòmasyon pou ranpli fòm sa a jan sa dekri nan Atik 175 Lwa Kriminèl la mwen fè yon krim ki ka lakòz mwen jwenn yon sanksyon pou ale nan prizon pou kat (4) ane. Si mwen fè sa, y ap trennen mwen lajistis anba Lwa Sivil ak Lwa Kriminèl Etazini ak Eta New York yo ak anba règleman Biwo Eta New York pou Asistans Pwovizwa ak pou Moun Andikape. Mwen rekonèt mwen gen dwa pou gen yon odyans san patipri pou di mwen pa dakò ak refi oswa reta pou yo bay avantaj pou ranplase manje a pou lakay mwen. Yo pap fè ranplasman an annatandan desizyon y ap pran nan odyans san patipri a. Mwen rekonèt si mwen pa siyen ak retounen deklarasyon sa a ba ajans lan nan dis (10) jou ki vini apre dat mwen te rapòte pèt la, ajans lan p ap ranplase avantaj SNAP la.

Siyati

Dat

*Tanpri tounen fòm sa ranpli nan Depatman Sèvis Sosyal Konte (SSD) zòn lakay ou oswa pou rezidan NYC ale sou sit entènèt HRA pou jwenn yon lis sant lokal ki pi pre w.


LDSS-2291-KO (Rev.7/16)




COUNTY

CASE NUMBER

SSN DATE OF BIRTH





_________________________________________________________________________________________________




Signature

Date



LDSS-2291-KO (Rev. 7/16)

보충 영양 지원 프로그램(SUPPLEMENTAL NUTRITION ASSISTANCE PROGRAM: SNAP) 급여금으로 구입하는 식품의 교체 요청

귀하가 맹인 또는 심한 시각 장애인이어서 이 신청서의 대체 형식이 필요한 경우에는 해당 사회복지 지구에서 그 형식을 요청할 수 있습니다. 가용 형식의 타입 관련 추가 정보를 원하시면 해당 사회복지 지구에 문의하거나 www.otda.ny.gov를 방문하십시오.

귀하가 맹인 또는 심한 시각 장애인인 경우, 통지서를 대체 형식으로 받으시겠습니까? ____ 예 ____ 아니오 예인 경우, 원하시는 형식의 타입에 체크하십시오: ___ 큰 글자 ___ 데이터 CD ___ 오디오 CD ___ 점자, 다른 대체 형식 중 어느 것도 본인에게 동일한 효과가 없다고 주장하시는 경우.

다른 편의 서비스가 필요한 경우, 해당 사회복지 지구에 문의하시기 바랍니다.

뉴욕주임시장애지원실

케이스 명칭

카운티

케이스 번호

SSN(사회 보장 번호) 생년월일

주소 (주택 및 아파트 번호 포함)

시 주 우편번호 전화번호

상기 사례 가족의 가장 또는 성인 가족 일원인 본인 ________________________________________은(는) 수행 기관의 담당자에게 다음 보고를 제출하고자 합니다:

본인 가족은 아래의 결과로 인해, 영양 보충 지원 프로그램(SUPPLEMENTAL NUTRITION ASSISTANCE PROGRAM: SNAP) 혜택으로 구입한 식품에 대해 _______________________달러의 손실을 입었습니다:

정전 침수 화재 기타 재해 설명: ________________________

_________________________________________________________________________________________________

사회복지사 코멘트: ______________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ 대상자 코멘트: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

인증서 다음의 진술 내용을 읽고 이해하기 전에는 서명하지 마십시오

본인은 형법 제175조에 기술된 바와 같이 허위 증서의 제출은 최대 4년 동안의 징역형을 받을 수 있는 범죄 행위라는 사실을 알고 있습니다. 그러한 행동을 하는 경우, 본인은 미국 및 뉴욕주의 민사법과 형사법 그리고 뉴욕주 임시 장애지원 담당실(OTDA)의 규정에 의해 기소를 당할 것입니다. 본인에게는 본인 가족에게 제공되는 식품 대체에 대한 거절 또는 지연을 항의하기 위한 공정한 공청회 요청 권리가 있음을 알고 있습니다. 식품 대체는 공정한 공청회의 개최가 미결 상태인 동안 제공되지 않을 것입니다. 본인은 손실 보고 날짜로부터 10일 이내에 본 진술서에 서명한 후 담당 기관에 제출하지 않는 경우, SNAP 혜택에 대한 대체가 제공되지 않는 다는 점을 이해합니다.

서명

일자

*작성된 양식을 본인 카운티 사회복지과(SSD)에 제출하시고 또는 뉴욕시 거주자의 경우 HRA 웹사이트에 방문하여 근처 지역 센터의 리스트 확인이 가능합니다.


LDSS-2291-RU (Rev.7/16)




COUNTY

CASE NUMBER

SSN DATE OF BIRTH





_________________________________________________________________________________________________




Signature

Date



LDSS-2291-RU (Rev.7/16)

ПРОСЬБА ОБ ОБМЕНЕ ПРОДУКТОВ ПИТАНИЯ, ПРИОБРЕТЕННЫХ НА ПОСОБИЕ В РАМКАХ ПРОГРАММЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПИТАНИЯ – SNAP

Если вы слепы или страдаете серьезными нарушениями зрения, и вам требуется бланк заявления либо эти инструкции в другом формате, вы можете их попросить у вашего отдела социальных служб. Для получения дополнительной информации о имеющихся видах форматов, свяжитесь с вашим отделом социальных служб или посетите страничку www.otda.ny.gov. Если вы слепы или страдаете серьезными нарушениями зрения, хотели бы вы получать уведомления в другом формате? __ Да __ Нет Если да, отметьте предпочитаемый формат: ___ Крупный шрифт ___ Диск с форматом данных ___ Аудио-диск ___ Язык Брайля, если вы подтвердите, что ни один из других форматов вам не подходит. Если вам необходимы альтернативные условия, просьба связаться с вашим отделом социальных служб.

ОФИС ШТАТА НЬЮ-ЙОРК ПО ВРЕМЕННОЙ ПОМОЩИ И ПО ПОМОЩИ НЕТРУДОСПОСОБНЫМ CASE NAME ОКРУГ НОМЕР ДЕЛА SSN ДАТА РОЖДЕНИЯ АДРЕС (вкл. номер дома и квартиры) ГОРОД ШТАТ ИНДЕКС СЕМЕЙНОЕ

ПОЛОЖЕНИЕ

Я, ________________________________________, являюсь главой или совершеннолетним членом группы совместно проживающих лиц, дело которых указано выше и хотел (хотела) бы сообщить представителю агентства следующую информацию: Наша группа лишилась продуктов питания на сумму $ _______________________ , приобретенных за счет программы дополнительного питания SNAP, которые испортились в результате:

Перебоев в снабжении электроэнергией Наводнения Пожара Другого стихийного бедствия, укажите какого: ________

________________________________________________________________________________________________ Примечания сотрудника: _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Примечания клиента: ______________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

ЗАВЕРКА СВЕДЕНИЙ НЕ ПОДПИСЫВАЙТЕ ЭТО ЗАЯВЛЕНИЕ ДО ТЕХ ПОР, ПОКА ВЫ НЕ ПРОЧИТАЕТЕ ЕГО И НЕ ПОЙМЕТЕ

СМЫСЛ ПРИВЕДЕННЫХ НИЖЕ УТВЕРЖДЕНИЙ Я понимаю, что представление поддельных документов, в соответствии со статьей 175 уголовного кодекса, является преступлением, и максимальным наказанием за его совершение могут явиться 4 года лишения свободы. Если я совершу такое преступление, я буду подлежать судебному преследованию в соответствии с гражданским и уголовным законодательством США и в соответствии с правилами Офиса штата Нью-Йорк по временной помощи и по помощи нетрудоспособным. Я знаю, что у меня есть право на справедливое судебное разбирательство, чтобы оспорить отказ или задержку выдачи замены, испрашиваемой мною для группы совместно со мной проживающих лиц. Обмен будет предоставлен только после беспристрастного слушания, на котором будет принято соответствующее решение. Я понимаю, что если я не подпишу и не верну это заявление в агентство в течение 10 (десяти) дней с того дня, что я сообщил о потере, агентство не возместит пособие SNAP.

Подпись

Дата

*Пожалуйста, верните заполненную форму в ваш местный отдел социальных служб или в местное отделение управления HRA, если вы живете в городе Нью-Йорк (список отделений на вебсайте HRA).


CASE NAME: COUNTY: CASE NUMBER: SSN: DATE OF BIRTH: ADDRESS nc uding house and Apt number: CITY: STATE: ZIP: PHONE NUMBER: I: n the amount of: A power outage: OffA f: OffA f_2: OffOther disaster: Offi: be: ent Comments: CERTIFICATION: Date: Check Box1: OffCheck Box2: OffCheck Box3: OffCheck Box4: OffCheck Box5: OffCheck Box6: Offfill_19: fill_20: fill_21: fill_22: fill_23: fill_24: fill_7: undefined: fill_9: fill_10: undefined_2: fill_14: fill_25: Check Box7: OffCheck Box8: OffCheck Box9: OffCheck Box10: OffCheck Box11: OffCheck Box12: OffText13: Text14: Text15: Text16: Check Box17: OffCheck Box18: OffCheck Box19: OffCheck Box20: OffDescribe: A fire: OffClient Comments: Text6: Text7: Text8: Text9: Text10: Text11: Text12: Check Box14: OffCheck Box15: OffCheck Box16: Offfill_1: fill_2: fill_3: fill_4: fill_5: fill_6: fill_16: fill_17: fill_18: fill_8: toggle_1: Offtoggle_3: Offtoggle_2: Offtoggle_4: Offfill_15: fill_27: A flood: OffDescr: CASE NAME_2: CASE NUMBER_2: 1: 2: Check Box13: OffText18: Receive alternative format? Yes: OffReceive alternative format? No: OffLarge Print: OffData CD: OffAudio CD: OffBraille: OffADDRESS (including house and Apt number): Name: Loss amount: Text1: Text2: Text4: Recibe en formato alterno? Sí: OffRecibe en formato alterno? No: OffLetra Grande: OffCD de Datos: OffCD Audio: OffFormato Braille: OffCASO A NOMBRE DE: CONDADO: Nº DE CASO: Nº DE SEGURO SOCIAL: FECHA DE NACIMIENTO: DIRECCIÓN (incluya el Nº de la casa o del apto: ):

CIUDAD: ESTADO: CÓDIGO POSTAL: Nº DE TELÉFONO: Nombre: El monto de la pérdida: Una interrupción del servicio eléctrico: OffUn incendio: OffUna inundación: OffOtro desastre: OffDescriba: Comentarios del cliente: Text5: NON KI SOU DOSYE A: KONTE: NIMEWO DOSYE: SSN_2: DAT LI FÈT: ADRÈS ak n mewo kay ak apatman: VIL: ETA: KÒD POSTAL: NIMEWO TELEFÒN: Mwen: m te pèdi: Espl: yan: OTANTIFIKASYON: Dat: Check Box21: OffText22: fill_11: fill_12:

if you are blind or seriously visually impaired and need ... · ldss-2291-ar (rev.7/16) request for...

Documents