i. uvod - nakladaslap.com 1.pdf · zdravstvena psihologija usko je povezana s područjem...

1.1 Određenjebiopsihosocijalnogmodelabolesti unutarzdravstvenepsihologije

Najranija pitanja filozofije antičkog doba, koja je preuzela i suvremena filozofija znanosti, jesu ova: Što je um? Što je tijelo? Postoji li povezanost uma i tijela; te, ako postoji, kako su povezani? Problemom veze i odno-sa tjelesnog i psihičkog bave se i klinički psiholozi pa su tako, na primjer, pojmom “psihosomatske bolesti” (tjelesne bolesti koje u svojem nastanku imaju psihološku podlogu) opisana opažanja kliničara kako emocionalni problemi mogu katkada dovesti do tjelesnih bolesti. Istraživanja načina na koje psihološki faktori mogu djelovati na tjelesno zdravlje pokazuju očitu interakciju tjelesnog i psihičkog; psihički procesi i ponašanje mogu djelovati na tjelesne funkcije, a tjelesna stanja mogu utjecati na način mišljenja i djelovanja pojedinca (Nietzel, Bernstein i Milich, 2001).

Zdravstvena psihologija je posebno područje koje se pojavilo tijekom 1970-ih godina, a posvećeno je proučavanju “psiholoških utjecaja na odr-žavanje zdravlja, nastanak bolesti i reakcije ljudi na bolest” (Taylor, 1995). Zdravstvena psihologija usko je povezana s područjem bihevioralne medici-ne, koja predstavlja integraciju spoznaja iz socijalno-bihevioralnih znanosti

I. UVOD

21

(kao što su psihologija, antropologija i sociologija) te bioloških znanosti i medicine u jednu interdisciplinarnu znanost koja je usmjerena na razu-mijevanje nastanka, razvoja i liječenja svih vrsta medicinskih poremećaja svim dostupnim načinima. Zdravstvena psihologija i bihevioralna medicina slijede biopsihosocijalni model prema kojem su tjelesne bolesti posljedica bioloških, psiholoških i socijalnih poremećaja. Njihov predmet proučavanja obuhvaća način na koji su psihološka stanja i procesi ponašanja povezani sa zdravljem i bolešću.

Začetnikom moderne bihevioralne medicine smatra se sir William Osler, liječnik koji je tvrdio da je nužno razmotriti psihološke i emocional-ne činitelje ako se žele razumjeti i liječiti različite bolesti. Osler je 1910. (Nietzel, Bernstein i Milich, 2001) na svojem predavanju ustvrdio kako su mnogi simptomi srčanih bolesti izazvani srdžbom, brigama te iznenadnim šokom. Ovakva pretpostavka vrlo je slična suvremenim poimanjima utjecaja psiholoških faktora na srčane bolesti. Biomedicinski model bolesti postao je temeljem istraživanja, sprječavanja i liječenja kardiovaskularnih bolesti u ovome stoljeću (Clark, Nash i sur., 1998).

Danas je pretpostavka zdravstvene psihologije kako psihološki čimbe-nici mogu utjecati na gotovo sve bolesti. Tako, na primjer, depresija često nepovoljno djeluje na tijek različitih bolesti kao što su kardiovaskularne bolest, no srčani udar isto tako može dovesti do kliničke depresije.

Funkcija srca kao pumpe vrlo je jednostavna, no fiziološki su mehanizmi po kojima se odvija izrazito složeni. Srce u funkciji pumpe pod upravljanjem autonomnog živčanog sustava opskrbljuje krvlju sve tjelesne stanice, što se odvija toliko automatski da toga, tijekom naših svakodnevnih aktivnosti, nismo svjesni. Kada je iznenađen, uplašen ili ljutit, pojedinac može postati svjestan promjena u ritmu i frekvenciji rada srca. S napretkom kardiovasku-larnih bolesti, pacijenti imaju dosta izraženu svijest o ograničenosti pum-pnih funkcija srca, pogotovo u stanjima fizičkog napora, kada niz simptoma srčane bolesti (umor, bol u grudnome košu, pomanjkanje daha, poremećaj u srčanom ritmu) pokazuje kako je njihovo srce smanjene pumpne učinkovi-tosti i iscrpljeno. Premda je psihobiološka osnova rada srca nesvjestan proces u zdravih ljudi, kod bolesnika s kardiovaskularnom bolesti ona postaje očita (Clark, Nash i sur., 1998).

Psihologija koronarne srčane bolesti

22

Tema ovog rada su psihološki aspekti pacijenata s infarktom miokarda. Kako bi se stekao bolji uvid u interakciju biopsiholoških procesa koji dovode do infarkta miokarda te perzistiraju ili se pojavljuju nakon njega, slijedi opis kardiovaskularnih bolesti s posebnim osvrtom na koronarne srčane bolesti (u koje spada infarkt miokarda), te s njima povezanih faktora rizika.

1.2 Kardiovaskularnebolesti

Kardiovaskularne bolesti odgovorne su za više od 50% svih smrti, a dijele se na (Bahn, 1997):

1. moždani udar,2. koronarnu srčanu bolest,3. popuštanje srca (kongestivno zatajenje srca),4. aritmije i5. bolesti srčanih zalistaka (valvula).

1.2.1 Definicijakoronarnesrčanebolesti

Koronarna srčana bolest primarni je uzrok morbiditeta i mortaliteta naše civilizacije te se u razvijenim zemljama smatra direktnim ili indirek-tnim uzrokom četvrtine svih smrti.

Koronarna srčana bolest (KSB) poznata je pod nekoliko naziva; “steno-zna koronarna skleroza”, “ishemična bolest srca”, “degenerativna koronarna bolest” i “koronarna insuficijencija” (Bahn, 1997).

Ovi termini opisuju uvjete u kojima dolazi do smanjene prokrvljeno-sti srčanog mišića, te zbog toga njegove smanjene opskrbljenosti kisikom i hranjivim tvarima, što dovodi do njegova ubrzanog umaranja. Pacijent ovo osjeća kao napad angine pektoris, dok uznapredovali stadij i ozbiljnije stanje mogu dovesti do akutnog infarkta miokarda ili iznenadne smrti.

Glavni uzrok smanjene prokrvljenosti srčanog mišića je “kalcifikacija” (ateroskleroza) koronarnih žila, koja dovodi do sužavanja njihova lumena taloženjem lipidnih depozita u stijenke arterija (aterosklerotski plak koji čine lipoproteini- kombinacija kolesterola, triglicerida, fosfolipida i proteina u

23

Kardiovaskularne bolesti


24

različitim omjerima). Proces počinje već od djetinjstva kao “masna pruga” na mjestima oštećenja stijenke arterije. Ateroskleroza može nastati na bilo kojoj arteriji u organizmu. Najčešće nastaje na arterijama koje krvlju opskr-bljuju srce (koronarne arterije), mozak (karotide i moždane arterije), bubrege i noge (preponske arterije). Stijenka arterije može biti oštećena zbog visokog tlaka, pušenja, hormonalnog djelovanja (npr. u situacijama povećanog stre-sa) (Mirić, 1997).

KSB nije nova bolest našega stoljeća. Ispitivanja rađena na mumijama iz razdoblja prije Krista na području Kine pokazuju kako su i prije definicije ateroskleroze Johanna Friedricha Lobsteina (1777-1835) i prvog opisa angine pektoris Williama Heberdena (1710-1801) ljudi bolovali i umirali od koro-narne ateroskleroze (Bahn, 1997).

Zahvaljujući razvoju medicine i tehnologije u 20. st., omogućene su nove spoznaje o uzrocima koronarne srčane bolesti, u koju spadaju (Čusto-vić,1999):

– nestabilna angina pektoris, – akutni infarkt miokarda s Q zupcem, – non- Q- infarkt i – iznenadna smrt

te njihova povezanost s načinom života pojedinca.

1.2.2 Glavnisimptomianginepektoris

Simptomi angine pektoris počinju se pojavljivati kod pacijenata s ošteće-nim koronarnim žilama u stanju mirovanja i pri naporu. Začepljenje velikih koronarnih žila aterosklerotskim plakom te krvnim ugrušcima (trombi) više od 75% njihova lumena smatra se klinički indikativnim te tijekom napora dovodi do nedovoljne opskrbljenosti miokarda kisikom, a tada se počinju pojavljivati tipični simptomi angine pektoris. Ako je začepljeno 90-95% lu-mena žile, pacijent će osjećati bol i stezanje čak i u stanju mirovanja (Bahn, 1997). Aterosklerotski plak sklon je pucanju i tada tromb zatvori cijeli lumen arterije zbog čega nastaje srčani udar (moždani udar, otkazivanje bubrega, klaudikacije u nozi). Smanjena prokrvljenost miokarda dolazi do izražaja u situacijama koje zahtijevaju relativno visoku opskrbljenost miokarda ki-

25

sikom kao što su stanja fizičkog napora, emocionalnog uzbuđenja ili npr. izlaganje hladnoći (Reiner, 1999).

Glavni simptom KSB-a je bol u prsnom košu, koju je prvi put opisao Heberden 1772. te nazvao angina pektoris (Bahn, 1997). Pacijenti percipi-raju anginoznu bol na različite načine, no najčešće se bol širi iz lijeve strane prsnog koša lijevom rukom i vratom, uz gušenje i gubljenje daha. Angina pektoris ne dovodi do trajnog oštećenja srčanog mišića.

Postoje različiti oblici u kojima se pojavljuje angina pektoris; a) stabilna angina pektoris i b) nestabilna angina pektoris. Najbolji način uspostav-ljanja dijagnoze i određivanja oblika angine pektoris jest pomoću upitnika simptoma te odgovarajuće kardiološke pretrage kao što je elektrokardiogram (Čustović, 1999).

KSB se može razvijati duže vrijeme bez ikakvih simptoma i, prema tome, pacijent je ne mora primijetiti. Kada se prvi put pojave specifični simptomi, obično ostanu konstantni po svome intenzitetu.

U slučaju kada se simptomi angine pektoris ne mijenjaju tijekom dužeg razdoblja te se pojavljuju pod istim uvjetima fizičkog i mentalnog stresa, riječ je o stabilnoj angini pektoris.

Nestabilna angina pektoris može iznenadno završiti infarktom miokar-da. Za nestabilnu anginu pektoris karakteristično je njeno iznenadno i brzo pojavljivanje (unutar četiri tjedna), brzo povećanje simptoma, perzistirajući simptomi u trajanju od 15 minuta u stanju mirovanja te pojavljivanje simp-toma unutar četiri tjedna od akutnog infarkta miokarda. U ovim je slučaje-vima teško predvidjeti kako će bolest dalje napredovati (Bahn, 1997).

Otprilike 25% svih bolničkih prijema koji su akutni poremećaji kardio-vaskularnog sustava odnosi se na nestabilnu anginu pektoris.

Nestabilna angina pektoris može vrlo brzo završiti infarktom miokarda te je stoga opasna za zdravlje pacijenta.

Procjenjuje se kako 10-20% svih slučajeva nestabilne angine pektoris rezultira akutnim infarktom miokarda ili iznenadnom smrti. Pacijenti sa simptomima nestabilne angine pektoris trebali bi biti pod konstantnim nad-zorom i uvjetima intenzivne skrbi za njihovo stanje (Bahn, 1997).

Uzrok nestabilne angine pektoris pripisuje se iznenadnom odvajanju aterosklerotičkog plaka od stijenki koronarnih žila. Ovi ugrušci smanjuju



26

lumen krvnih žila, što rezultira tipičnom anginom pektoris, ili potpunom okluzijom žile koja dovodi do akutnog infarkta. U mnogim slučajevima ova začepljenja probije sam krvotok te se tako djelomično objašnjavaju varijacije simptoma koje se pojavljuju kod pacijenata s nestabilnom anginom pektoris (Čustović, 1999).

Većina pacijenata s tihom ishemijom kasnije razvija tipične simptome angine pektoris.

1.2.3 Akutniinfarktmiokarda

50-60% pacijenata s akutnim infarktom miokarda imalo je napade an-gine pektoris prije nego što su doživjeli infarkt. U mnogim slučajevima, međutim, akutni infarkt je prvi znak prisutnosti kroničnog KSB-a (Čustović, 1999).

U polovici slučajeva infarkta miokarda ne može se točno utvrditi glavni faktor uzroka, dok se u drugih 50% slučajeva uzrok pripisuje specifičnom mentalnom ili fizičkom stresu ili primarno nekoj od težih bolesti ili opera-tivnih zahvata (Giunio, 1997).

Akutni infarkt miokarda može se pojaviti i u stanju fizičkog mirovanja u bilo koje doba dana, no najfrekventniji je ipak ujutro, tijekom prvih sati nakon buđenja. Najglavniji simptom akutnog infarkta miokarda jest bol, koju pacijenti opisuju kao “najgoru bol koju su ikada osjetili”, “slamajuću”, “razarajuću”, praćenu mislima da im je smrt neizbježna. Bol može biti slična simptomima angine pektoris, ali je jača i dugotrajnija, te se ne može kon-trolirati prekidanjem tjelesnih aktivnosti i izlaganju napora ili uzimanjem lijekova kao što je nitroglicerin (Springer, 1995).

U većini slučajeva simptomi potječu iz središnjeg dijela grudnog koša ili epigastruma, dok se 30% slučajeva šire u ruke. U rijetkim slučajevima bol se širi do trbušne šupljine, leđa i donje čeljusti. Simptomi infarkta miokarda nisu uniformni nego različiti od osobe do osobe. Uz težinu, iznimno jaku bol i pečenje u sredini grudnog koša koja ima tendenciju širenja, ostali simptomi mogu biti (Bahn, 1997):

a) hladan znoj,b) slabost u nogama i tijelu,c) gubitak svijesti,

27

d) mučnina i povraćanje,e) trnci (najčešće po rukama) if) strah.Infarkt miokarda ne mora imati nikakve predznake, ali najčešće nije prvi

znak koronarne bolesti. Kod malog postotka pacijenata (15-20%) bol se ne pojavljuje. Bezbolni infarkti najčešći su kod pacijenata s dijabetesom, žena i starijih osoba. Kod starijih osoba može biti praćen teškim pomanjkanjem daha i gušenjem. Simptomi bezbolnog infarkta još uključuju aritmije, nagli pad krvnoga tlaka, znakove embolizma i, u ekstremnim slučajevima, izne-nadnu smrt (Vuković, 1997).

Akutni infarkt miokarda izaziva propadanje srčanog mišića u onome dijelu u kojem je došlo do iznenadnog nedostatka krvi. Nedostatak kisika može nastati zbog stiskanja koronarne arterije ili ugruška koji je začepio koronarnu žilu. Takvo stanje predstavlja opasnost za cijeli organizam jer se smanjuje pumpna funkcija srca i krv ne dolazi u dovoljnoj količini do tkiva i organa. Propadanje tkiva srčanog mišića nije trenutni proces nego traje nekoliko sati; u tome se vremenu (ako je pacijent na vrijeme hospitaliziran) može intervenirati u smislu “otapanja” tromba (Bahn, 1997).

Koronarne srčane bolesti mijenjaju kemijski sastav stanične i izvansta-nične tekućine. Ove promjene u elektrolitima (ionima natrija, kalija i kalci-ja), hormonima (tiroksin) i razini peptida očite su i kod infarkta miokarda te imaju direktan utjecaj na frekvenciju i ritam rada srčanog mišića. Prema tome, nužno je da kliničari uzmu u obzir mogućnost napadaja panike ili ra-zvoja anksioznog poremećaja u pacijenata kod kojih su promjene u srčanom ritmu i frekvenciji vrlo očite i nagle zbog odstupanja biokemijskih parame-tara te upravo nalik onima koje se pojavljuju kod napadaja panike (Clark, Nash i sur., 1998).

1.2.4 Iznenadnasmrt

Iznenadna smrt zbog zastoja srca najdramatičnija je manifestacija KSB-a. Moguća je bez bilo kakvih ranijih upozoravajućih znakova (Bahn, 1997).



28

1.3 Faktoririzikazanastanakirazvojkoronarne srčanebolesti

Posebne karakteristike osoba i specifičan način života koji neovisno jed-no o drugome mogu dovesti do razvoja bolesti, kao i faktori koji proizlaze iz bioloških i okolnih uvjeta nazivaju se faktori rizika. Spomenut ćemo neke od najvažnijih.

Većina ljudi iz rizične skupine nema dominantan faktor rizika, već kod njih koegzistira nekoliko faktora rizika koji pojedinačno ne mogu uzrokovati bolest. Međutim, u kombinaciji ovi faktori mogu dovesti pojedinca u stanje rizika za obolijevanje od koronarne srčane bolesti. Kao rezultat ove situacije, mnogi ljudi pod rizikom ne traže medicinsku pomoć i tek nakon što prebole akutni infarkt miokarda postanu svjesni (kao i njihovi liječnici) povijesti bolesti koju dugo nisu prepoznali.

S obzirom na navedeno, edukacija je najvažniji čimbenik u smanje-nju pojavljivanja rizičnih faktora kod pacijenata (Žegura, 1986; Havelka, 1998b).

Faktore rizika za nastanak i razvoj koronarne srčane bolesti možemo podijeliti u dvije velike skupine (Bahn, 1997):

1) nepromjenjivi:– dob– spol– naslijeđe

2) promjenjivi, unutar kojih razlikujemo:

a) faktore rizika vezane uz tjelesno zdravlje i rizične navike ponašanja:– hipertenzija (>140/90)– povišen kolesterol u krvi– povišeni trigliceridi u krvi– dijabetes– pušenje– pretilost– nedostatna tjelesna aktivnost

29

b) psihološke faktore rizika i osobine ličnosti koje doprinose nastanku i razvoju koronarne srčane bolesti:

– stres– strategije suočavanja– nedostatak socijalne podrške– hostilnost– depresivnost– anksioznost

1.3.1 NepromjenjivifaktoririzikazaKSBvezaniuzzdravljei rizičnenavikeponašanja

Dob

Veća izloženost riziku koronarnih bolesti kod nekih ljudi može se protu-mačiti vezom između demografskih varijabli (etnička pripadnost, dob, spol) i sklonosti burnim fiziološkim reakcijama na stresore (Adler i Matthews, 1994). Muškarci, Afroamerikanci oba spola i stariji ljudi češće od prosjeka obolijevaju od koronarnih bolesti te na stresore reagiraju porastom krvnoga tlaka koji je viši od prosjeka (Nietzel, Bernstein i Milich, 2001). Porijeklo ovih razlika prema Flemingu, Baumu, Davisonu, Rectanusu i McArdleu (1987) uzrokuju neki kulturalni faktori (stanovanje u stresnoj okolini, niži socioe-konomski status) i fizikalni faktori (način prehrane).

Rizik za razvoj KSB-a i infarkta miokarda povećava se sa starenjem kod oba spola. Sa starenjem efikasnost kardiovaskularnog sustava slabi i pove-ćava se vjerojatnost za koronarni incident te više od 75% akutnih infarkta miokarda otpada na pacijente koji su stariji od 75 godina (Žegura, 1986; Bahn, 1997).

Iako je dob najvažniji faktor rizika, vjerojatnost razvoja KSB-a varira s obzirom na prisutnost drugih faktora rizika. Najbolji pokazatelj individual-nog stupnja rizika za KSB jest kombinacija dobi u odnosu na ostale prisutne rizične faktore.

Spol

Proces starenja krvnih žila zbiva se brže kod muškaraca nego kod žena. Prema tome, žene u pedesetim godinama pokazuju značajno manje uzna-

Faktori rizika za nastanak i razvoj koronarne srčane bolesti


30

predovale aterosklerotske promjene krvnih žila u usporedbi s muškarcima iste dobne skupine, prije svega zbog zaštitnog utjecaja hormona estrogena (Žegura, 1986).

Naslijeđe

Ako je netko u obitelji imao moždani ili srčani udar, veća je vjerojatnost da će i potomci dobiti neku od tih bolesti i to dvaput u slučaju da je netko od bliže obitelji obolio od KSB-a prije 55. godine života, nego u slučaju da ovih bolesti nije bilo u obitelji. Nasljeđuje se sklonost bolesti; ona se može i ne mora realizirati u obliku bolesti. Točan razlog takvog prenošenja sklonosti bolesti nije točno utvrđen. Članovi obitelji u kojima je više oboljelih od KSB-a trebali bi češće kontrolirati promjenljive rizične čimbenike (Bahn, 1997).

1.3.2 PromjenjivifaktoririzikaKSBvezaniuzzdravljei rizičnenavikeponašanja

Hipertenzija

Visoki krvni tlak (hipertenzija– sistolički krvni tlak viši od 140 mm Hg ili dijastolički tlak viši od 90 mm Hg) nije samo prevalentni kardiova-skularni poremećaj, nego i najveći faktor rizika za nastanak i razvoj KSB-a (Whelton, 2003). Visoki krvni tlak oštećuje srce i krvne žile, koje zbog toga zadebljaju i postanu neelastične te se tako ubrzava aterosklerotski proces. Klinički, hipertenzija je najčešći uzrok i dobar prediktor KSB-a. Hipertenzija je česta bolest, naročito u razvijenim zemljama, češća u muškaraca nego u žena, češća nakon 40. godine života nego u mlađoj dobi (Whelton, 2003)., češća u pušača cigareta nego u nepušača, češća u pretilih osoba, te psihički opterećenih osoba (Springer, 1995).

Liječenje hipertenzije dovodi do redukcije nastanka bolesti s kojima je povezana kao što su insuficijencija miokarda ili srčani udar (Kuzmanić, 2003).

Povišen kolesterol i trigliceridi u krvi

Povišena razina kolesterola i triglicerida u krvi idući je faktor rizika u razvoju ateroskleroze i KSB-a.

31

Raširenost pojave povišene razine kolesterola i triglicerida kod populaci-je zapadnih industrijski razvijenih zemalja može se pripisati prehrani koja je bogata kalorijama, ugljikohidratima i mastima, a siromašna dijetnom hra-nom i vlaknima te u kombinaciji s relativno malom tjelesnom aktivnosti.

Gornja granica normalne koncentracije kolesterola u krvi iznosi 5,0 mmol/l. Istraživanja su pokazala kako je razina kolesterola u krvi najbolji prediktor KSB-a (Reiner, 1999). Određena količina kolesterola u krvi je neop-hodna. Kolesterol je jedan od gradivnih elemenata aterosklerotskih nakupina. Općenito, redukcija ukupnog kolesterola dovodi do redukcije rizika od razvoja KSB-a od 2-3% (Reiner, 1999).

Gornja granica koncentracije triglicerida u krvi iznosi 1,7 mmol/l (Rum-boldt, 2000). Trigliceridi predstavljaju manji faktor rizika u razvoju atero-skleroze od kolesterola. Povećavaju se s pretilosti, dijabetesom, visokim uno-som alkohola i ugljikohidrata (Aganović, 2000).

Istraživanja su pokazala kako je APOE gen (apolipoprotein E), odnosno lipoprotein povezan s razinom kolesterola u krvi. Lipoproteini su odgovorni za prijenos kolesterola i ostalih masti krvotokom u obliku malih nakupina te su nužni za razgradnju njihovih molekula. Podrobnije, apolipoprotein E glavna je sastavnica određene vrste lipoproteina tzv. lipoproteina vrlo male gustoće (VLDL), (Flory, 2004). Glavna uloga VLDL- a jest uklanjanje viška kolesterola iz krvi te odnošenje do jetre, gdje se dalje razgrađuje. Održavanje normalne razine kolesterola ključno je za prevenciju KSB-a, uključujući in-farkt miokarda te cerebrovaskularni inzult.

Postoje najmanje tri vrlo slične verzije APOE gena. Glavna verzija, odno-sno aleli, nazivaju se e2, e3 i e4. Najčešći alel jest e3 te je zastupljen u više od polovine populacije (Engelborghs i sur., 2003). Osobe koje su naslijedile barem jedan par APOE e4 alela imaju povišeni rizik za razvoj Alzheimerove bolesti tipa 2, čiji se znakovi i simptomi pojavljuju nakon 60. godine staro-sti (Flory, 2004). Istraživanja su pokazala kako su osobe koje naslijede dva para APOE e4 pod još većim rizikom da obole od navedene bolesti. Ne zna se iz kojih razloga ovaj alel djeluje na rizik od obolijevanja od Alzheimerove bolesti, međutim, ispitivanja (Gill, 2004) pokazala su kako je APOE e4 alel povezan s povišenjem amiloidnog plaka (nakupine proteina odložene u moz-gu). Ovo nakupljanje amiloidnoga plaka prethodi Alzheimerovoj bolesti.



32

Apolipoprotein E je također povezan i s nekoliko kardiovaskularnih po-remećaja. Većina osoba kod kojih postoji obiteljski hereditet hiperkolestero-lemije (stanje koje uzrokuje vrlo visoku razinu kolesterola u krvi te povećava rizik od srčanog i moždanog udara) ima dva para e2 alela (Flory, 2004). Čini se da je ovaj alel jedan od nekoliko genetskih čimbenika koji igraju glavnu ulogu u nastanku hiperkolesterolemije. Druga varijanta apolipoproteina E, alel e4, predstavlja čimbenik rizika za bolesti koronarnih arterija (Engelbor-ghs, 2003).

Dijabetes (dijabetes melitus)

Općenito, dijabetes udvostručuje rizik od razvoja KSB-a i ostalih kardi-ovaskularnih bolesti. Smrtnost zbog KSB-a povećava se uz prisutnost dva do tri ostala faktora rizika u pacijenata s dijabetesom.

Smatra se da je gornja granica rizične koncentracije šećera u krvi 5,8 mmola/l. Zbog povišene razine šećera u krvi dolazi do oštećenja unutrašnjo-sti arterija (Bratanić 1997).

Pored okluzivne bolesti žila donjih ekstremiteta (periferna arterijska okluzivna vaskularna bolest), koronarna srčana bolest najčešća je komplika-cija u dijabetičara (Bratanić 1997).

Nažalost, još nije utvrđen efekt dijabetesa na razvoj i tijek KSB-a.

Pušenje

Pušenje je snažan faktor rizika za razvoj ateroskleroze i KSB-a. Postoji veza između broja popušenih cigareta, pušačkog staža i rizika za razvoj kardi-ovaskularne bolesti. Stalni pušači imaju dvostruko veću vjerojatnost razvoja kardiovaskularnih poremećaja (1/2 pušača umire od posljedica kardiovasku-larne bolesti) te je kod njih rizik od iznenadne smrti tri puta veći. Početak pušenja prije 20. godine i pušenje više od 20 cigareta dnevno dovodi osobu u 8 puta veći rizik od KSB-a u odnosu na nepušače (Bahn, 1997).

Različiti faktori pridonose negativnom utjecaju pušenja na zdravlje: ne-gativan utjecaj na endotel, negativne promjene u koncentraciji lipida u krvi, povećana sklonost trombozi (naročito kod žena koje koriste kontracepcijske pilule), povećanu sklonost srčanim aritmijama te plućne bolesti, koje sve oštećuju srce (Krstačić, 1997).

33

U svrhu sprječavanja, važno je napomenuti kako se rizik od obolijevanja od kardiovaskularne bolesti smanjuje kod pušača koji apstiniraju i samo jed-nu godinu od pušenja. Nažalost, ovo se ne odnosi u istom razmjeru na rizik obolijevanja od raka ili kronične bolesti dišnog sustava u bivših pušača.

Pretilost

Pretilost se definira kao pretjerano odlaganje masnoća ispod kože i/ili na grudima i abdomenu, to jest podrazumijeva stanje prekomjernog naku-pljanja masnog tkiva u organizmu. Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije debljina poprima epidemijske razmjere i postaje vodeći problem javnog zdravstva na kraju prošlog stoljeća (Aganović, 2000).

Prekomjerna težina rezultat je mnogih faktora, od gena do načina po-našanja. Debljina nije problem koji se pojavljuje iznenada; ona se razvija tijekom nekog razdoblja, pa je stoga tijekom vremena moguće i smršavjeti.

Nema nikakve sumnje da je debljina ozbiljna bolest koja izaziva mnoge kliničke komplikacije, zbog čega se smanjuje kvaliteta života, radna sposob-nost i životni vijek.

Nedostatna tjelesna aktivnost

Tjelesna aktivnost smanjuje rizik od obolijevanja od kardiovaskularnih bolesti. Osobe koje nisu tjelesno aktivne dva puta su podložnije razvoju vaskularnih bolesti od ljudi koji se bave nekom aktivnošću. Samo se 7,6% populacije bavi sportom u mjeri koja je dostatna da njihovo srce, cirkulaciju i pluća održava u dobroj kondiciji. Više od 40% populacije ne izlaže se fizičkoj aktivnosti većoj od one koju zahtijeva ritam svakodnevnog života. Čini se da je u podlozi ovoga nalaza djelovanje aktivnosti na krvni tlak, kolesterol, bolju regulaciju šećera u krvi i druge faktore rizika. Redovita tjelesna aktiv-nost primjerenog intenziteta može povećati lumen koronarne arterije (Bahn, 1997).

Posebnu skupinu promjenljivih faktora rizika, tj. onih faktora rizika na koje je moguće utjecati i mijenjati ih, čine psihološki faktori rizika za KSB. U njih spadaju: stres, strategije suočavanja, socijalna podrška, hostilnost i depresivnost (Franulić, 1984; Havelka, 1998a; Nietzel, Bernstein i Milich, 2001).



34

1.3.3 PromjenjivipsihološkifaktoririzikazaKSBiosobineličnosti kojedoprinosenastankuirazvojuKSB-a

Pokušaji identifikacije psiholoških faktora rizika pokazali su kako po-stoje određena emocionalna stanja koja doprinose razvoju koronarne srča-ne bolesti. U rizičnu skupinu ulaze pojedinci skloni kroničnim negativnim emocijama, te pojedinci s osobinama ličnosti rizičnim za KSB.

Booth-Kewley i Friedman (1987) u svojem su istraživanju pokazali kako postoji visoka povezanost između depresije i KSB-a, isto kao i veza izme-đu ljutnje, hostilnosti, agresije, anksioznosti i KSB-a. Ovaj nalaz potvrđuju mnoga kasnija istraživanja (Stoney, 1998; Denollet, 2000); štoviše, potvrđe-no je kako je depresija neovisan faktor rizika morbiditeta koronarne srčane bolesti (Wojciechowski, Strik, Falger, Lousberg i Honig, 2000).

Druge su studije pokazale kako je anksioznost faktor rizika za KSB (Mar-kowitz i sur, 1991; Adler i Matthews, 1994), naročito anksioznost kao crta ličnosti (Denollet, 2000).

Svaka bolest, pa tako i infarkt miokarda, predstavlja stresan životni do-gađaj. Emocije se pojavljuju uz stanje stresa te ljudi koriste emocionalna stanja kako bi evaluirali stanje stresa, pri čemu kognitivni procesi utječu i na stres i na emocionalni doživljaj stresa (Scherer, 1986). Iznenadna promjena zdravstvenog stanja i mijenjanje životnih navika te stanje neizvjesnosti ve-zano uz oporavak nakon infarkta miokarda dovodi do povišene anksioznosti. Depresivnost, osim što se pokazala faktorom rizika za KSB, vrlo je česta reakcija bolesnika nakon infarkta miokarda.

Stres

Genetski, sociokulturalni i bihevioralni faktori rizika, bez obzira na svo-ju važnost, ne mogu u potpunosti objasniti većinu slučajeva KSB-a ili hiper-tenzije. Bitno je stoga razmotriti ulogu stresora i psiholoških karakteristika u nastanku tih bolesti.

Uloga stresa u nastanku i razvoju kardiovaskularnih bolesti prvi je put proučavana na majmunima (Manuck, Kaplan, Adams i Clarkson, 1983; Ma-nuck, Kaplan, Adams i Clarkson, 1988). Istraživanja su potvrdila da poveća-nje intenziteta kardiovaskularnih i endokrinih reakcija izazvano stresorima koji su se ponavljali tijekom godina, uzrokovalo patogene promjene na srcu

35

i perifernim arterijama, koje su karakteristične za kardiovaskularnu bolest. Razina kolesterola i aterosklerotskog plaka bila je najviša kod onih životinja koje su zbog stresora imale najveće povećanje u frekvenciji srca od životinja čiji je organizam pokazivao manje ekstremne reakcije (Nietzel, Bernstein i Milich, 2001).

Izloženost stresorima u ljudi izaziva lučenje epinefrina, norepinefrina i drugih hormona stresa, ubrzani rad srca i izrazite promjene u vrijednosti krvnog tlaka (Anderson, 1989; Krantz i Manuck, 1984). Prilikom kratko-trajne izloženosti stresorima ove promjene nemaju značajnijeg utjecaja na kardiovaskularni sustav i njegove funkcije, koje se po prestanku djelovanja stresora vraćaju na normalu. Ponovljeni stresori neprestano stimuliraju sr-čanu aktivnost, dolazi do naprezanja i umaranja kardiovaskularnog sustava, što vodi trajnoj konstrikciji malih perifernih arterija te ima za posljedicu povišeni krvni tlak. Nadalje, povišeni krvni tlak djeluje na koronarne arteri-je, te uz prisutnost ostalih faktora rizika raste vjerojatnost od srčanog udara (Obrist, 1981; Reiner, 1999).

Strategije suočavanja

Prema Lazarusu i Folkmanovoj (2004) strategije suočavanja označavaju kognitivne, emocionalne i ponašajne napore pojedinca koje su usmjerene na mijenjanje, podnošenje ili uklanjanje stresora koji ih ugrožavaju. Isti autori razlikuju suočavanje usmjereno na problem i suočavanje usmjereno na emo-cije (Nietzel, Bernstein i Milich, 2001).

Efikasno suočavanje može smanjiti neke učinke stresa, no sam uspjeh suočavanja ovisi i o vrsti stresa koju treba smanjiti. Ako se radi o nekoj bolnoj bolesti kao što je to angina pektoris, tada je bolje suočavanje usmje-reno na problem i poticanje pacijenta da traži nove informacije o stresorima kako bi ih bolje anticipirali i kontrolirali (Revenson i Felton, 1989). Kada se pojedinci suoče s uvjetima koji se zaista ne mogu kontrolirati kao što je, na primjer, infarkt miokarda– najefikasnija strategija je ona usmjerena na emocije (Meyerowitz, Heinrich i Schag, 1983).

Kako je suočavanje sa stresom usko povezano sa socijalnom podrškom, o njoj će kao psihološkom faktoru rizika od nastanka KSB-a biti više riječi upravo u dijelu rada koji se tiče percipirane socijalne podrške.



36

Socijalna podrška

Socijalna podrška odnosi se na funkcije koje relevantni (značajni) drugi (npr. članovi obitelji, prijatelji, suradnici, rodbina ili susjedi) obavljaju za osobu. Ove se funkcije uglavnom odnose na instrumentalnu pomoć, soci-oemocionalnu pomoć, informacijsku pomoć (Thoits, 1986). Prema tome, bitno određenje socijalne podrške jest doživljaj da se netko za nas brine, da nas voli i cijeni te da smo dio komunikacijske mreže u kojoj postoje uzaja-mne obaveze (Baumeister i Leary, 1995).

Mnogi autori (Vaux, Phillips, Holly, Thomson, Williams i Stewart, 1986), navode kako je percepcija socijalne podrške samo jedna komponenta metakonstrukta socijalne podrške. Kao druge dvije komponente najčešće se navode izvori podrške unutar socijalne mreže (npr. veličina, struktura i karakteristika odnosa unutar socijalne mreže) te specifična podržavajuća ponašanja u obliku instrumentalne ili emocionalne podrške (kao npr. slu-šanje, tješenje, savjetovanje, posudba novca, druženje, pomaganje u zadaci-ma). Instrumentalna pomoć podrazumijeva akcije koje poduzimaju drugi, a koje omogućuju ispunjenje uobičajenih odgovornosti u okviru uloga. Soci-oemocionalna pomoć odnosi se na potvrđivanje i iskazivanje ljubavi, brige, poštovanja, simpatije i pripadnosti grupi, a informacijska pomoć odnosi se na komunikaciju činjenica ili mišljenja koje su relevantne za aktualne teš-koće (kao npr. savjeti i informacije kojima se može olakšati životna situa-cija osobe) (Thoits,1986). Čini se, kao što potvrđuju i neka istraživanja, da su efekti adaptacijskih ishoda, koji se odražavaju na somatsko i mentalno zdravlje, u znatno većoj mjeri funkcija kvalitete nego kvantitete socijalne po-drške (Chan, 1977; Porritt, 1979). Percepcija socijalne podrške upravo mjeri subjektivnu procjenu onoga što bi se moglo nazvati kvalitetom primljene podrške te je stoga uvrštena u ovo istraživanje.

Tri aspekta socijalne podrške imaju mnogo toga zajedničkog s koncep-tom suočavanja i njegovim različitim aspektima. Na problem usmjereno suočavanje i instrumentalna socijalna podrška usmjereni su na mijenja-nje ili svladavanje stresne situacije. Na emocijame usmjereno suočavanje i emocionalna podrška usmjereni su na nošenje s negativnim osjećajima koji obično prate stresne događaje. Suočavanje usmjereno na percepciju, o kojem govore Pearlin i Schooler (1978), a koje se sastoji od pokušaja mijenjanja zna-čenja situacije (Lazarus i sur. ovakav način suočavanja nazivaju kognitivno

37

restrukturiranje), povezano je s informacijskom podrškom, koja predstavlja pokušaje mijenjanja stresne situacije (Thoits, 1986.). Ovaj model socijalnu podršku opisuje kao odbojnik protiv stresa, koji predstavlja dodatan izvor snage ljudima koji su izloženi intenzivnim stresorima. Pomoću socijalne podrške ljudi iznalaze konstruktivnija rješenja te neutraliziraju negativne utjecaje stresora (Nietzel, Bernstein i Milich, 2001).

Neka su istraživanja pokazala kako se efekti socijalne podrške mogu bolje objasniti njezinom kvalitetom nego kvantitetom (Porrit, 1979, Barrera, 1981). Prema tome, važnijim se pokazuje kada netko doživljava (percipira) socijalnu podršku koju prima kvalitetnijom nego obilnom.

S obzirom na ove nalaze, nije začuđujuće što su neke mjere somatskog i mentalnog zdravlja više u funkciji percepcije socijalne podrške odnosno do-življaja primljenog poštovanja, prihvaćenosti i brige te zadovoljavanja soci-jalnih potreba od strane relevantnih drugih (Vaux, Phillips, Holly, Thomson, Williams i Stewart, 1986). Način na koji ljudi percipiraju socijalnu podršku koju im pružaju relevantni drugi iz njihove okoline može ojačati njihovo vje-rovanje kako je drugima stalo do njih i kako ih obitelji prijatelji cijene te na taj način utjecati na povećavanje njihova samopoštovanja i samopovjerenja u sposobnosti suočavanja s budućim stresom (Heller, Swindle, Dusenbury, 1986).

Utjecaj socijalne podrške na zdravlje najbolje pokazuju ispitivanja stopa smrtnosti kod osoba koje izvještavaju o različitom stupnju socijalne podrš-ke. Istraživanje Lyncha 1990. (Sarafino, 2006) pokazalo je kako osobe čiji je bračni partner umro, koje su rastavljene ili samci imaju znatno više stope smrtnosti od srčanog udara za razliku od osoba koje su u braku. Longitudi-nalna studija Berkmanove i Symea (1997) (Saraphino, 1995), u kojoj je su-djelovalo oko 4 700 muškaraca i žena između 30 i 69 godina pokazala je kako je nakon 9 godina manja smrtnost onih ispitanika koji su imali veću socijal-nu podršku. Nadalje, socijalna podrška nije povezana s različitim uzrocima smrti, već prvenstveno sa smrću od raka i koronarne srčane bolesti.

Hostilnost

Utjecaj stresora može biti povećan ili smanjen pod utjecajem psiho-loških faktora koji se odnose na to kako interpretiramo stresore (izazov, prijetnja) te naše vjerovanje o njihovoj kontrolabilnosti. Prema Lazarusu i



38

Folkmanovoj (2004), pojedinci koji stresore smatraju izazovima i vjeruju da se s nižu mogu nositi imat će manju razinu fiziološke pobuđenosti kao i manji doživljaj neugode.

Dvojica kardiologa, Friedman i Rosenman (1974) uočili su kako je hostil-nost glavni psihološki faktor tipičan za osobe oboljele od KSB-a te psihološka odrednica tipa-A ponašanja, koji uz samu hostilnost karakteriziraju impul-zivnost, reaktivnost, nestrpljivost, kompetitivnost (Smith, 1992). Hostilnost se definira kao set negativnih stavova, vjerovanja i procjena prema osobama iz socijalne okoline čije namjere i ponašanja hostilni pojedinac interpretira kao provokaciju, napad, doživljava ih frustrativno te nepovjerljivo (Smith, 1992). Klinička slika hostilnosti dobar je prediktor mortaliteta ne samo od KSB-a (Almada i sur, 1991, Barefoot i sur., 1991), no u ovome istraživanju nije ispitivana zbog opsežnosti istraživanja i vremenske ekonomičnosti.

Štoviše, hostilnost može indirektno utjecati na razvoj KSB-a, povisujući stupanj simpatičke aktivnosti do te mjere kada postaje vidljiva u ponašanju kao izazivanje provokacije u interpersonalnim odnosima (Suarez, 2003), a koja pak dovodi do smanjenog primanja socijalne podrške (Smith, 1992). Naposljetku, hostilnost je povezana s drugim negativnim afektivnim stanji-ma kao što su anksioznost i depresija, za koje se isto tako pretpostavlja da imaju utjecaj na povećanje rizika od obolijevanja od KSB-a (Smith i John, 2002).

U prilog povezanosti hostilnosti i KSB-a, govore istraživanja prema koji-ma hostilni pojedinci, vjerojatno zbog dubokog nepovjerenja prema članovi-ma svoje socijalne okoline, mnogo rjeđe traže pomoć kada iskuse simptome KSB-a (Matthews, Siegel, Kuller, Thompson i Varat, 1983; Robbins, 1988). U nešto novijim radovima, dobilo se da je hostilnost visoko pozitivno povezana s odgodom percipiranja simptoma KSB-a kao znakova bolesti. Nadalje, ho-stilnost je značajno povezana s nepovjerenjem pacijenata prema liječnicima (Sirois i Burg, 2003; Kleepsies, 1993).

Iz ovih radova može se zaključiti kako su hostilni pojedinci obično niže stručne spreme i socioekonomskog statusa od nehostilnih, što može utjecati na njihovu manju brigu o zdravlju, stav prema zdravstvenom osiguranju i liječenju te dovesti do poteškoća u komuniciranju sa zdravstvenim osobljem, te do nerazumijevanja racionale tretmana liječenja, što kod hostilnih pacije-nata samo povećava stanje neugode i distresa.

39

Hostilnost ima poseban utjecaj u kombinaciji s ostalim faktorima ri-zika za KSB. Kako su hostilne individue manje sklone traženju medicinske pomoći, javljaju se na tretman tek kada je njihovo zdravstveno stanje vrlo ugroženo i kada im je gotovo nemoguće pomoći. Hitne intervencije samo povećavaju distres hostilnih pacijenata te pridonose daljnjem negativnom razvoju komunikacije između njih i osoblja. Naposljetku, hostilni pojedinci su u pravilu više anksiozni i depresivni.

Tip-A ponašanja

Najranijim istraživanjima dobilo se da je sveukupna konstelacija po-našanja i mišljenja tipa-A važan rizičan faktor za razvoj KSB-a. U Western Collaborative Group Study, u koju je bilo uključeno 3 500 muškaraca u dobi od 39 do 59 godina, 178 (69% od 257 muškaraca koji su doživjeli srčane napade) pripadalo je tipu-A. Povećani rizik od obolijevanja od KSB-a kod osoba s tipom-A ponašanja održao se i uz kontrolu nekoliko rizičnih faktora (naslijeđe, povišeni kolesterol u krvi, visoki krvni tlak i pušenje) (Matthews, 1982). Epidemiološko Framingham ispitivanje srca na muškarcima i žena-ma pokazalo je iste rezultate (Haynes, Feinleib i Kannel, 1980).

Pored slobodnog, generaliziranog pokazivanja hostilnosti kao glavnog rizičnog faktora za KSB, u posljednjih dvadesetak godina, uz tip-A pona-šanja vezuju se i ove osobine: brz i eksplozivan govor, užurban stil života, netolerantnost prema usporenosti, pokušavanje simultanog obavljanja više aktivnosti, zaokupljenost samim sobom, nezadovoljstvo životom, visoka kompetitivnost, potreba za dokazivanjem (Matthews, 1982). Suprotnost od tipa A čine osobe s B-tipom ponašanja, a koje su mirne, staložene i opuštene te manje hostilne i kompetitivne.

Iako je kod osoba koje pripadaju tipu-A vjerojatnost nastanka KSB-a dvostruko veća, valja napomenuti kako velika većina osoba s ponašanjem tipa-A nikada nije oboljela od KSB-a (Urlić, 1997). Nadalje, ponovljeno Fra-mingham ispitivanje (Eaker, Abbott i Kannel, 1989) upućuje na to da nisu svi oblici ponašanja tipa-A rizični za nastanak KSB-a (Matthews, 1988; Mi-ller, Turner, Tindale, Posavac i Dugoni, 1991). Pokazalo se kako najrizičniji obrazac ponašanja za tip-A nemaju svi pacijenti iz ove skupine te da još nema dovoljno dokaza na osnovi kojih bi se hostilnost mogla izdvojiti kao



40

glavni psihološki faktor rizika za KSB (Williams i Barefoot, 1988; Thoresen i Powell, 1992).

D- tip ličnosti

Novija istraživanja pokazala su kako je odnos između tipa-A ponašanja i KSB-a mnogo složeniji. Najnovija ispitivanja Denolleta i suradnika poka-zuju kako kronična negativna čuvstva, bila ona dio tipa-A ponašanja ili ne, predstavljaju najveći rizik od nastanka KSB-a i ostalih tjelesnih bolesti opće-nito (Denollet, 1991; Denollet, 2000; Denollet, Veas, Brutsaert, 2000). Ljudi koji kronično doživljavaju jedno ili više negativnih raspoloženja kao što su depresivnost, anksioznost, agresivna kompetitivnost pod većim su rizikom za razvoj KSB-a (Booth-Kewley i Friedman, 1987), kao i oni koji izvješćuju o umoru, odbačenosti, porazu, socijalnoj inhibiranosti, povećanoj razdra-žljivosti, odnosno stanju nazvanom “vitalna iscrpljenost” te su pod stalnim distresom i imaju tip-D ličnosti (Schmidt-Pedersen, Middel, 2001).

Prema tome, ispitivanja Denolleta i suradnika naglašava potencijalnu ulogu ličnosti kao determinante emocionalnog distresa KSB pacijenata. Pre-ciznije, njihov je rad postavio teoriju fokusiranu na “distres” tip ličnosti ili “tip D”, to jest na one pojedince koji simultano imaju tendenciju a) doživlja-vati negativne emocije, b) inhibirati izražavanje vlastitih mišljenja i stavova, c) nepovjerenja prema socijalnoj okolini i d) izbjegavati socijalnu okolinu i općenito ne tražiti podršku od nje.

Costa i McCrae ispitivali su važnost ovih nalaza (1985, 1987), utvr-đujući ulogu neuroticizma, crtu ličnosti koja je definirana kao “dimenzija individualnih razlika u tendenciji doživljavanja negativnih, uznemirujućih emocija te posjedovanja popratnih ponašajnih i kognitivnih obrazaca” (Co-sta i McCrae, 1987). Koriste se NEO PI-R upitnikom ličnosti kako bi za-hvatili 5 dimenzija ličnosti, od kojih svaka sadrži 6 faceta. Tako se, npr. di-menzija neuroticizma sastoji od skala za procjenu anksioznosti, hostilnosti, depresivnosti, samopouzdanja, impulzivnosti i ranjivosti. Skala za procjenu ugodnosti odnosi se na procjenu kvalitete nečije interpersonalne orijentacije u mišljenju, doživljavanju i ponašanju duž kontinuuma suosjećanje-antago-nizam. Stoga, osobe koje ostvaruju visoke rezultate na dimenziji ugodnosti imaju tendenciju doživljavati druge osobe vrijednima, pouzdanima; iskrene su, spremne pomoći, suportivne, brižne, umjerene i tolerantne. Skalama za

41

mjerenje dimenzije ekstraverzije procjenjuje se kvantiteta i intenzitet inter-personalne interakcije, nivo aktivacije organizma, potreba za stimulacijom, kapacitet za užitak. Otvorenost prema iskustvu predstavlja dimenziju kojom se procjenjuje proaktivno traženje iskustva, tendencija istraživanja nepo-znatog i tolerancija na nepoznato. Dimenzija savjesnost odnosi se na pro-cjene individualnog nivoa organizacije, ustrajnosti i motivacije u ponašanju usmjerenom na cilj (Costa i McCrae, 1992).

Budući da je emocionalni doživljaj određen dvjema širokim te uveliko ne-ovisnim dimenzijama– negativnim čuvstvima i pozitivnim čuvstvima, bitno je uzeti u obzir oba faktora prilikom istraživanja kako se ponašanje odražava na različite fenomene (Watson i Clark, 1984). Negativna čuvstva generalna je dimenzija subjektivne procjene distresa. Faktori povezani s negativnim čuvstvima obuhvaćaju širok raspon različitih averzivnih stanja raspoloženja, uključujući ljutnju, prezir, krivnju, strah, depresiju. Suprotno tome, pozi-tivna čuvstva odnose se na razinu energije i uzbuđenja kod pojedinca te njegov entuzijazam. Oba navedena stanja raspoloženja mogu biti mjerena kao stanje (prolazna fluktuacija u raspoloženju) ili kao crte ličnosti (stabilne individualne razlike na razini afekta). Ako razmatramo sklonost negativnim čuvstvima kao crtu ličnosti unutar koncepta neuroticizma Costae i McCraea (Watson i Clark, 1984), tada pojedinci kod kojih je navedena crta ličnosti izražena češće doživljavaju intenzivna negativna čuvstvena stanja, dok po-jedinci s izraženom crtom pozitivnih čuvstava izvještavaju znatno češće o pozitivnim afektivnim stanjima. Dimenzija negativnih čuvstava odnosi se na stabilne i pervazivne razlike u negativnom samopoimanju te lošem ras-položenju. Osobe sklone doživljavanju negativnih čuvstava u znatno većoj mjeri gotovo stalno i neovisno o danoj situaciji, čak i u odsutnosti stresnih događaja, doživljavaju distres i nezadovoljstvo. Ovi pojedinci mnogo su više introspektivni, usmjereni su na negativne osobine drugih te imaju koncept svijeta kao negativnog i opasnog mjesta. Manje su zadovoljni sobom i svojim životom te imaju razvijenu negativnu sliku o sebi.

Sklonost doživljavanju negativnih čuvstava povezana je sa slabljenjem imunoloških funkcija te s upalnim procesima unutar stijenki arterija i kod pacijenata s KSB-om (Appels, Bar, Bar, Bruggeman i de Baets, 2000) i kod zdravih pojedinaca (Danner, Kasl, Abramson i Vaccarino, 2003; Suarez, 2003; von Kanel i Dimisdale, 2003), iako su neka ispitivanja o povezanosti



42

emocija i markera imunološkog sustava pokazala nulte korelacije (Steptoe, Kunz-Ebrecht i Owen, 2003). Negativna čuvstva i kognicije utječu na home-ostatske faktore (faktore koji utječu na zgrušavanje krvi) (von Kanel, Mills, Fainman i Dimsdale, 2001). Ovi nalazi upućuju na još jedan prediktor koji bi mogao biti sam triger razvoja KSB-a.

Također, ovi su pojedinci manje otporni na stres. Istraživanja su potvrdi-la da povećanje intenziteta kardiovaskularnih i endokrinih reakcija izazvano stresorima koji su se ponavljali tijekom godina, uzrokovalo patogene promje-ne na srcu i perifernim arterijama koje su karakteristične za kardiovaskular-nu bolest. Razina kolesterola i aterosklerotskog plaka bila je najviša kod onih životinja koje su zbog stresora imale najveće povećanje u frekvenciji rada srca od životinja čiji je organizam pokazivao manje ekstremne reakcije (Nietzel, Bernstein i Milich, 2001).

Izloženost stresorima u ljudi izaziva lučenje epinefrina, norepinefrina i drugih hormona stresa, ubrzani rad srca i izrazite promjene u vrijednosti krvnog tlaka (Anderson, 1989; Krantz i Manuck, 1984). Prilikom kratko-trajne izloženosti stresorima ove promjene nemaju značajnijeg utjecaja na kardiovaskularni sustav i njegove funkcije, koje se po prestanku djelovanja stresora vraćaju na normalu. Ponovljeni stresori neprestano stimuliraju sr-čanu aktivnost, dolazi do naprezanja i umaranja kardiovaskularnog sustava, što vodi trajnoj konstrikciji malih perifernih arterija te ima za posljedicu povišeni krvni tlak. Nadalje, povišeni krvni tlak djeluje na koronarne arte-rije, te uz prisutnost ostalih faktora rizika raste vjerojatnost srčanog udara (Obrist, 1981; Reiner, 1999).

Osobe kod kojih nije izražena crta negativnih čuvstava zadovoljne su, sigurne u sebe te imaju pozitivnu sliku o sebi. Dimenzija pozitivnih čuvstava odnosi se na ekstraverziju, odražava razinu energije i entuzijazma kod osobe te dobro stanje pojedinca. Pojedinci s izraženom crtom pozitivnih čuvstava vode potpun, zadovoljavajući, sretan i zanimljiv život te gotovo stalno odr-žavaju visok stupanj aktiviteta. Usmjereni su na konstruktivno rješavanje problema, stvaranje dobre socijalne podrške te su kreativni (Petitt i Kline, 2001). Iz ovih razloga crta pozitivnih čuvstava možda doprinosi mnogim pozitivnim ishodima, od poticanja na usvajanje novih sadržaja i učinkovitih obrazaca suočavanja s problemima do otpornosti na psihološki distres (Joiner i sur., 2000). Razmatrajući crtu pozitivnih čuvstava, dimenzije savjesnost i

43

ugodnost pokazale su se značajnim prediktorom zdravih obrazaca ponašanja i kognicija te tendencija (Lemos-Giraldez i Fidalgo-Aliste, 1998).

U ispitivanju psiholoških faktora vezanih za KSB nalazi Coste i McCrae upućuju na to da dok su rezultati na skali neuroticizma umjereno do visoko povezani sa subjektivnim pritužbama na zdravstveno stanje, uglavnom nisu povezani s objektivnim pokazateljima zdravstvenog stanja ispitanika (npr. objektivnim pokazateljima bolesti, mortalitetom). Štoviše, Schroeder i Costa (1984) upozoravaju da mnoge mjere stresa putem samoiskaza sadrže zna-čajnu komponentu neuroticizma. Iz ovoga razloga početne studije kojima se ispitivala povezanost sklonosti doživljavanju negativnih čuvstava sa stanjem kardiovaskularnoga sustava ograničene su metodološkim nedostacima. Sva-ko novo istraživanje u ovome području pokušava osnažiti svoju metodološku osnovu te su stoga ona danas dominantno usmjerena na otkrivanje pove-zanosti specifičnih aspekata sklonosti doživljavanju negativnih čuvstava u području psihologije ličnosti.

Upravo zbog svega navedenog, rad Denellota, Vaesa i Brutsaerta (2000) te postavke o D-tipu ličnosti čine teorijski okvir ovoga rada.

Depresivnost

Najčešće navođen psihološki faktor koji utječe na oporavak bolesnika s preživjelim infarktom miokarda jest depresivnost. Procjenjuje se kako više od 30% bolesnika nakon infarkta miokarda ima kliničku sliku depresije (Bundy, 1994).

Termin depresija odnosi se na negativno raspoloženje, povezano s nizom simptoma i doživljavanja te na medicinski definiran sindrom (Gotlib, Ha-mmen, 1996). Kada je riječ o raspoloženju, koristi se termin depresivnost, koji označava normalnu i uobičajenu prijelaznu reakciju nakon neuspjeha, razočarenja, uznemirenja (Gotlib i Hammen, 1996). Ovo negativno raspo-loženja može potrajati nekoliko trenutaka, sati ili ponekad nekoliko dana, no ne uzrokuje značajne smetnje u funkcioniranju. U nekim slučajevima depresivno raspoloženje prate negativne misli, pesimizam, osjećaj niske fi-zičke energije te smanjena motivacija i osjećaj uživanja. Ovi simptomi mogu trajati satima, danima te spadaju u raspon tipičnih reakcija na stres i gubitak (Pinel, 2000).



44

Nasuprot kratkotrajnoj depresivnosti i depresivnoj reakciji te njenim simptomima, nalazi se depresija kao sindrom te se definira kao depresivno raspoloženje s pripadajućim simptomima koji su stabilni u vremenu i uzro-kuju smetnje u funkcioniranju ponekad toliko jake da pojedinci ne mogu udovoljiti zahtjevima svakodnevnog života (Gotlib i Hammen, 1996).

Prema Gucku, Kavanu, Elsasseru i Baroneu (2001) depresivnost je pre-diktor pojave KSB-a, prediktor rizika od ponovnog koronarnog incidenta i ukupne smrtnosti koronarnih bolesnika te je povezana i s popuštanjem srca. Klinički značajna depresija, ali i subklinička depresija povećavaju rizik od KSB-a te su povezane s lošijom prognozom kada je bolest već prisutna (Franulić, 1984; Mayou i sur., 2000). Depresivnih simptoma imaju znatno više stariji bolesnici koji su preboljeli infarkt miokarda (Roose, Devanand i Suthers, 1999).

Nema dosljednih nalaza koji govore o povezanosti težine depresije s ne-povoljnim ishodom KSB-a. Nalazi o ulozi depresije u nastanku i napredova-nju KSB-a su najkonzistentniji i najčvršći (Denollet, Vaes i Brutsaert, 2000; Mak i Mueller, 2001; Mayou i sur., 2000; Mayou i sur, 2002).

U tretmanu depresije važan je izbor antidepresiva jer većina (triciklički naročito) ima nepovoljne učinke na kardiovaskularni sustav, povećavajući ljepljivost krvi, to jest sklonost zgrušavanju, izazivaju ortostatsku hipoten-ziju te imaju adrenergički efekt (Bahn, 1997).

Anksioznost

Većina liječnika i psihologa kao dominantne psihološke poteškoće i pro-bleme postinfarktnih bolesnika navodi depresivnost i anksioznost (Havelka, 1998b).

Anksioznost se definira kao kronični strah u odsutnosti izravne prijetnje te je čest psihološki korelat stresa (Pinel, 2000). Prema Spielbergerovu (1998) modelu anksioznosti, razlikuju se anksioznost kao stanje i anksioznost kao crta ličnosti (Barlow, 1988). Anksioznost kao stanje označava prolazno emo-cionalno stanje, dok se anksioznost kao crta odnosi na dispoziciju čestog do-življavanja anksioznosti i sklonosti razvijanju anksiozne reakcije u stresnim situacijama (Barlow, 1988).

45

Mnogi simptomi koji se pojavljuju tijekom odgovora na stres ili u napa-du panike značajno se podudaraju s onima koji se pojavljuju tijekom infarkta miokarda ili druge kardiovaskularne bolesti. Svaka bolest, tako i kardiova-skularne bolesti u koje spada infarkt miokarda, predstavlja proces koji oso-bu dovodi u niz okolnosti koje prekidaju ili prijete da će prekinuti njihovo svakodnevno funkcioniranje te predstavljaju izvor stresa za pojedinca. Zbog toga postoji poteškoća u postavljanju diferencijalne dijagnoze.

Pojedincima s kardiovaskularnom bolesti može se postaviti kriva dija-gnoza isključivo anksioznosti, a isto tako pojedinci koji imaju psiholoških problema mogu dobiti krivu dijagnozu kardiovaskularne bolesti. Stoga je nužno dobro poznavanje psiholoških reakcija na kardiovaskularne incidente te koliko je sama bolest i percipirana promjena u radu kardiovaskularnog sustava pokazatelj same bolesti ili je reakcija na stanje stresa.

Mnogo je manje radova o anksioznosti kao odgovoru na stanje izazvano infarktom miokarda. Većinom su rađene studije u kojima se anksioznost i depresivnost uzimaju zajedno na postinfarktnim pacijentima kao prediktor oporavka. Jedan od ključnih radova čini studija Mayoua i sur. (2000). U njoj su sudjelovala 334 ispitanika, kojima je uz zdravstvene varijable mjerena i kvaliteta života, razina anksioznosti, depresivnosti i distresa u 3 vremenska intervala. Pokazalo se kako je najjači prediktor distresa godinu dana nakon infarkta miokarda razina distresa 3 mjeseca nakon koronarnog incidenta.

Anksioznost kao osobina ličnost predstavlja faktor rizika za KSB te je povezana s trajnim doživljavanjem distresa i negativnih čuvstava (Denollet, 1991).

1.4 Rehabilitacijakardiovaskularnihbolesnika

Rehabilitacija bolesnika s preživjelim infarktom miokarda ima za cilj uspostavljanje optimalnog funkcionalnog stanja bolesnika. Rehabilitacijom se povećava preostali kardiovaskularni kapacitet bolesnika te mu se pomaže da prevlada psihosocijalne probleme kako bi se što prije vratio normalnom ritmu funkcioniranja. (Franulić, 1984; Mirić i sur., 1997) Rehabilitacija sr-čanog bolesnika doživotan je proces, a njezini institucionalni oblici (stacio-narni i ambulantni) samo su jedan, za većinu bolesnika neophodan korak u

Rehabilitacija kardiovaskularnih bolesnika

svođenju rehabilitacijske aktivnosti i nadzora nad njom na razinu bolesni-kova doma, uže zajednice i obiteljskog liječnika.

Program djelatnosti ambulantne rehabilitacije kardiovaskularnih bole-snika i sekundarne sprječavanja koronarne bolesti u Poliklinici za prevenciju kardiovaskularnih bolesti i rehabilitaciju, u kojoj je ovo ispitivanje provede-no, temelji se na općeprihvaćenim stručnim i znanstvenim medicinskim činjenicama i dugogodišnjim međunarodnim iskustvima, čija su osnovna polazišta definirana dokumentima Svjetske zdravstvene organizacije, a naj-novije je stanje sintetizirano u preporukama Radne sekcije za rehabilita-ciju Europskog kardiološkog društva i zajedničke radne sekcije europskih društava (Europsko kardiološko društvo, Europsko društvo za hipertenziju i Europsko društvo za aterosklerozu) za prevenciju koronarne bolesti srca u kliničkoj praksi usvojenim 1998. g.

Osnovne postavke na kojima se temelji rehabilitacijska djelatnost jesu (Mirić i sur., 1997):

1. rehabilitacija predstavlja skup aktivnosti potrebnih da bolesniku osi-rehabilitacija predstavlja skup aktivnosti potrebnih da bolesniku osi-guraju najbolje moguće fizičke, psihološke (prije svega emocionalne) i socijalne uvjete kako bi vlastitim snagama mogao ponovno zauzeti što normalnije mjesto u životu zajednice;

2. rehabilitacija je samo jedan dio cjelokupnog liječenja i neizostavan je proces;

3. rehabilitacija treba započeti što ranije nakon akutnog koronarnog događaja, to jest čim to dopuste zdravstvene okolnosti pacijenta, te treba biti kontinuirana;

4. rehabilitacija traje doživotno kada je korisnik rehabilitacije kronični bolesnik;

5. rehabilitacija je nedjeljiva od sekundarne sprječavanja te u sebi mora obuhvaćati identifikaciju pojedinih rizičnih faktora i njihova intenzi-teta, utvrđivanje ukupnog rizika i prognostičku evaluaciju te bolesni-ku pružiti najveću moguću podršku u borbi protiv svih individualnih rizičnih čimbenika;

6. različiti oblici rehabilitacije (stacionarna, ambulantna, kućna) među-različiti oblici rehabilitacije (stacionarna, ambulantna, kućna) među-sobno su ravnopravni pod uvjetom da se provedu prema prihvaćenim standardima, a oblik koji će se u određenim okolnostima za pojedinog


46

47

bolesnika odabrati ovisi o demografskim faktorima, socioekonom-skoj strukturi, zakonskim propisima, obliku zdravstvenog osiguranja i nacionalnoj tradiciji.

Svi korisnici rehabilitacije u ovom istraživanju uključeni su u sveobu-hvatni rehabilitacijski postupak Poliklinike za prevenciju kardiovaskularnih bolesti – SRČANA, koju čine:

– stratifikacija faktora rizika, – prognostička evaluacija, – edukacija, – fizička rehabilitacija (fizički trening), – psihička rehabilitacija, – socijalna rehabilitacija i – profesionalna rehabilitacija.

Rehabilitacija se provodi uz maksimalnu koordinaciju stručnog tima koji uključuje i psihologa. Akutni srčani infarkt i druge srčane bolesti, kao i uz njih vezani invazivni dijagnostički i terapijski postupci, kojih je sve više, osim organskih kardiovaskularnih posljedica imaju i značajne emocionalne posljedice izražene u prvom redu kroz anksioznost i depresivnost s kojima se dio bolesnika može nositi, no velik broj bolesnika nije ih u stanju prebroditi bez stručne pomoći. Takvi bolesnici razvijaju simptome psihičke bolesti ili se već postojeći simptomi kod njih pogoršavaju. S druge strane, nepovoljno emocionalno stanje bolesnika (koje najviše ovisi o ličnosti bolesnika i stavu okoline, a znatno manje o težini same bolesti) ima otežavajući utjecaj na daljnji tijek srčane bolesti, ubrzavajući njeno napredovanje te se tako stvara začarani krug.

Tri su kritične točke tijekom bolesti i rekonvalescencije (Havelka, 1998b):

1. akutna faza bolesti- uz subjektivne tegobe na psihičku reakciju paci-akutna faza bolesti- uz subjektivne tegobe na psihičku reakciju paci-jenta znatno utječe postupak liječnika i ostalog zdravstvenog osoblja (“anksiozni liječnik ima anksiozne pacijente”),

2. izlazak iz bolnice - njime počinje povratak u normalan život i od izuzetne je važnosti prilagodba čitave bolesnikove obitelji na novo-nastalu situaciju,


3. povratak na posao - ovdje se trebaju usuglasiti opseg i karakteristike posla, stav kolega, financijska situacija, odnosi s nadređenima i kole-gama i realne mogućnosti bolesnika.

Polovina pacijenata ostaje anksiozna i/ili depresivna godinu dana nakon infarkta. U 2/5 slučajeva razlozi nevraćanja na posao nisu somatski.

Osnovne zadaće psihologa u procesu rehabilitacije srčanih bolesnika su dvojake (Franulić, 1984; Havelka, 1998b):

1. U dijagnostici primjenom standardiziranih metoda (strukturirani klinički intervju, psihološki testovi) procjenjuje se psihološki profil bolesnika, otkrivaju se nepovoljne karakteristike, koje su mogle utje-cati na nastanak i razvoj bolesti te koje će predstavljati otežavajući faktor u njenom daljnjem tijeku. Psiholog provodi i predlaže osta-le članove stručnog rehabilitacijskog tima (kardiologe, fizioterapeu-te, medicinske sestre) odgovarajući psihološki pristup bolesniku, te određuje kojem je bolesniku potrebna psihijatrijska pomoć.

2. U procesu edukacije i savjetodavnoga rada, koji su uz prognostič-ku evaluaciju i fizički trening temelji rehabilitacijskog postupka, psiholog, koristeći dominantno sistemski i kognitivno-bihevioralni pristup, upoznaje bolesnika s njegovim emocionalnim karakteristi-kama i reakcijama, te rizičnim ponašanjima, radi se na povećavanju bolesnikove motivacije za sudjelovanje u rehabilitaciji, za preuzima-nje odgovornosti i brige za vlastito zdravlje, psiholog bolesniku daje paletu adaptivnijih emocionalnih i ponašajnih reakcija na stresne situacije, kao i kognitivne interpretacije bolesti te pruža podršku bole-sniku u njegovu usvajanju potrebnih promjena (npr. u načinu prehra-ne, prestanku pušenja, usvajanju navike redovite tjelesne aktivnost, učenju tehnika relaksacije, ventilacije emocija, asertivnosti, pozitiv-nog mišljenja, komunikacijskih vještina u svrhu razvijanja efikasne komunikacije bolesnika i njegove okoline, kako bi se smanjio stres vezan uz interpersonalne konflikte).

Ove rehabilitacijske zadaće psiholog provodi kroz individualni rad s bo-lesnikom, te u radu grupa posebno usmjerenih na svladavanje i nadilaženja specifičnih problema i poteškoća (npr. grupa za mršavljenje, grupa za opu-štanje) te kroz prigodna, edukativna predavanja.


48

S obzirom na sam cilj rehabilitacije, a to je vraćanje bolesnika u aktivan i što je više moguće normalan život, jer svako produžavanje oporavka vodi invalidizaciji, dobro rehabilitiran bolesnik je onaj s dobrom fizičkom kon-dicijom, maksimalno moguće kontroliranim faktorima rizika, adaptivnim emocionalnim i ponašajnim reakcijama na stresne situacije, očuvanim in-teresom za socijalnu okolinu i profesionalnim interesom.


49

i. uvod - nakladaslap.com 1.pdf · zdravstvena psihologija usko je povezana s područjem...

Documents