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I tumori della mammella
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AnatomiaLa parete toracica presenta anteriormente due sovrastrutture, più sviluppate nella donna:
le ghiandole mammarie
Sono composte principalmente da elementi epiteliali (lobuli + dotti) e da elementi stromali (t. adiposo + t. connettivo)
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La mammella…
La mammella è costituita da un insieme di ghiandole e tessuto adiposo ed è posto tra la pelle e la parete del torace.In realtà non è una ghiandola sola, ma un insieme di strutture ghiandolari, chiamate lobuli, unite tra loro a formare un lobo. In una mammella vi sono da 15 a 20 lobi.Il latte giunge al capezzolo dai lobuli attraverso piccoli tubi chiamati dotti galattofori (o lattiferi).
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Alcune condizioni benigne
Secrezione del capezzoloSecrezione del capezzolo Associata a neoplasia quando Associata a neoplasia quando
ematica (10-15%) e unilaterale, ematica (10-15%) e unilaterale, (solitamente papillomi)(solitamente papillomi)
Più frequentemente ectasie Più frequentemente ectasie cistiche o duttalicistiche o duttali
Se bilaterale considerare la Se bilaterale considerare la prolattinaprolattina
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Condizioni benigne
FibroadenomaFibroadenoma Molto comune nelle giovani donne Molto comune nelle giovani donne Mobile e liscioMobile e liscio Carateristico aspetto duro-elasticoCarateristico aspetto duro-elastico La metà degli adenomi si risolve in 5 La metà degli adenomi si risolve in 5
anni se <3cmanni se <3cmGli adenomi di grandi dimensioni Gli adenomi di grandi dimensioni
dovrebbero essere biopsiati per dovrebbero essere biopsiati per escludere i rari tumori filloidiescludere i rari tumori filloidi
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Condizioni benigne
CistiCisti Dovute a relativo eccesso di Dovute a relativo eccesso di
estrogeni, di solito nella 4-5estrogeni, di solito nella 4-5aa decadedecade
Variano con le mestruazioniVariano con le mestruazioni Vanno aspirate, se ematiche Vanno aspirate, se ematiche
escisse, inviare il fluido per escisse, inviare il fluido per l’esame citologico la prima voltal’esame citologico la prima volta
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Condizioni benigne
AscessiAscessi Di solito in donne che allattanoDi solito in donne che allattano Dolorosi ed eritematosiDolorosi ed eritematosi Di solito strepto- o stafilococchiDi solito strepto- o stafilococchi Indicato drenaggio ed antibioticiIndicato drenaggio ed antibiotici
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Mastopatia fibrocistica
E' una malattia benigna dell'età feconda.
Sembrerebbe essere favorita dalla stimolazione eccessiva degli estrogeni sul tessuto mammario oppure potrebbe essere espressione di una patologia del connettivo su base flogistica cronica.
Il quadro istologico è rappresentato da alterazioni del tessuto epiteliale e connettivale, cisti, aree di iperplasia e di atrofia mentre il quadro clinico è caratterizzato dalla presenza di nodosità dolenti, multiple e diffuse oppure isolate, più evidenti in fase premestruale.
Condizioni benigne
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Santen, R. J. et al. N Engl J Med 2005;353:275-285
Classification of Benign Breast Lesions on Histologic Examination, According to the Relative Risk of Breast Cancer
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Hartmann, L. C. et al. N Engl J Med 2005;353:229-237
Histopathological Appearance of Benign Breast Disease (Hematoxylin and Eosin)
Panel A shows nonproliferative fibrocystic changes: the architecture of the terminal-duct lobular unit is distorted by the
formation of microcysts,associated with interlobular fibrosis.Panel B shows proliferative hyperplasia without atypia.
This is adenosis,a distinctive form of hyperplasia characterized by the proliferation of lobular acini,forming crowded
gland-like structures.For comparison,a normal lobule is on the left side.Panel C also shows proliferative hyperplasia
without atypia.This is moderate ductal hyperplasia,which is characterized by a duct that is partially distended by hyper-
plastic epithelium within the lumen.Panel D again shows proliferative hyperplasia without atypia,but this is florid ductal
hyperplasia:the involved duct is greatly expanded by a crowded,jumbled-appearing epithelial proliferation.Panel E
shows atypical ductal hyperplasia:these proliferations are characterized by a combination of architectural complexity
with partially formed secondary lumens and mild nuclear hyperchromasia in the epithelial-cell population.Panel F
shows atypical lobular hyperplasia:monotonous cells fill the lumens of partially distended acini in this terminal-duct lob-
ular unit.
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Cancro della mammella
Tumore più frequente nella donna.
Nelle donne tra i 35 e i 55 anni è la prima causa di morte
In Italia l’incidenza in età menopausale raggiunge i 150 casi/anno su 100.000 donne
1 donna su 10-15 può avere cancro mammario entro i 75 anni.
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Sintomatologia
Forma: piccolo nodulo rotondeggiante
Volume: dipende dall’autopalpazione!!
Superficie: irregolare*
Consistenza: duro-lignea*
Mobilità: spesso assente*
Inizialmente NON dolente*
La cute sovrastante il nodulo può essere retratta e/o assumere nel tempo un aspetto “a buccia d’arancia”*
*(d.d. patologie benigne)
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DiagnosiAnamnesi ed esame obbiettivo completo (importante!!)
Mammografia (sempre!!)
Ecografia
Agoaspirato
Biopsia chirurgica
P.E.T.; Scintigrafia
(Duttogalattografia)
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Es. obbiettivo: Ispezione Es.
obbiettivo: Palpazione
Es. ecotomografico
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Cranio-caudal (CC) view and mediolateral oblique (MLO) mammographic view
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MammografiaEsame
istologico
Agobiopsia
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Inquadramento
Tumori maligni della mammella
Epiteliali
Misti (epiteliali e stromali: es. carcinosarcoma)
Vari (della cute, dei t. molli, del t. linfatico)
Inclassificabili
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Carcinoma duttale (91%)
Carcinoma lobulare (5%)
Malattia di Paget (2.5%)
Altri o misti (1.5%)
NON invasivi
Invasivi
Tumori epiteliali maligni (carcinomi)
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Lobular carcinoma in situ
Dr. Susan Love’s Breast Book, 2005. S. Love
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Ductal carcinoma in situ
Dr. Susan Love’s Breast Book, 2005. S. Love
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Does in situ disease become invasive disease?
Dr. Susan Love’s Breast Book, 2005. S. Love
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Cell Proliferation in Breast Cancer
Atlas of Breast Cancer, 2nd 2000. Hayes, ed.
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Initiation Promotion Progression•Mutation•Cancer Gene
•Proliferation•Independence
•Mutation•Invade & Spread
Stages of Cancer Formation
UnspecializedCell
InitiatedCell
BenignTumor
MalignantTumor
Latency Period, 20 years or more
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Diffusione
Contiguità
Via linfatica (Es. cavo ascellare)
Via ematica (Es. scheletro)
Via linfo-ematica (Dotto toracico-succlavia)
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Modalità di diffusione linfatica ed ematica del
cancro mammario
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Storia naturale
La diffusione della malattia avviene a tre livelli:
LOCALE: interessa progressivamente il parenchima vicino, i dotti e le vie linfatiche circostanti (sino alla regione subareolare e ai linfatici della fascia pettorale)
REGIONALE: con coinvolgimento dei linfonodi ascellari e della catena mammaria interna
A DISTANZA: polmone (65%), fegato (60%), ossa (55%) pleura e surrene (35%)
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TERAPIA NON CHIRURGICA
Radioterapia
Chemioterapia (polichemioterapia)
Endocrinoterapia
Terapie neoadiuvanti
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E’ indicata nelle localizzazioni tumorali mediali e centrali; dopo quadrantectomia; dopo exeresi di grossi pacchi linfonodali ascellari.
La radioterapia può ostacolare un eventuale intervento successivo di ricostruzione mammaria per la distrofia cutanea residua.
In 10-20% dei casi può insorgere il “braccio grosso postmastectomia”, causato da linfedema, che può evolvere in elefantiasi.
Radioterapia
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Chemioterapia (polichemioterapia)
E’ diretta alla distruzione di eventuali micrometastasi a distanza.
Il dosaggio deve essere personalizzato per la tossicità dei farmaci (es. 5-fluorouracile, Adriamicina, ecc…).
Molti sono i casi responsivi e spesso è possibile una exeresi a finalità radicale di tumori inizialmente non operabili.
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Endocrinoterapia
Può essere chirurgica (ablativa) o medica (additiva).
L’endocrinoterapia profilattica chirurgica (ovaricectomia) è sostenuta da pochi chirurghi perché causa danni metabolici e psichici.
La terapia farmacologica si basa soprattutto sull’utilizzo di antagonisti degli estrogeni (es. Tamoxifene), anche se possono aumentare il rischio di Ca. endometriale.
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Terapie neoadiuvanti
Trovano indicazione in alcuni tumori localmente avanzati (es. mastite carcinomatosa) in cui è controindicata la mastectomia.
L’intento è quello di ottenere una parziale remissione del tumore (sottostadiazione).
Nei casi responsivi ed in assenza di metastasi a distanza, si può procedere a mastectomia radicale sec. Halsted (in precedenza non giustificata).
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Stadiazione
La conoscenza della classificazione secondo il TNM è indispensabile per la valutazione terapeutica e prognostica.
T1= tumore < 2 cm di diametro senza interessamento della cute e dei piani profondi (fascia del grande pettorale)
T2= tumore fra 2 e 5 cm di diametro e/o aderente alla cute, con capezzolo retratto, ma non aderente ai piani profondi
T3= tumore superiore ai 5 cm
T4= infiltrazione e ulcerazione cutanea e/o aderente ai piani profondi
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N0= linfonodi non palpabili
N1= linfonodi palpabili ma non aderenti
N2= linfonodi palpabili e aderenti
N3= linfonodi anche in altre sedi
M0= non presenza di metastasi viscerali
M1= presenza di metastasi viscerali
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Sopravvivenza a 10 anni
Stadio I (T1-2, N0, M0) 60%
Stadio II (T1-2, N1, M0) 40%
Stadio III (T3-4, N2-3, M0) 20%
Stadio IV (ogni T, ogni N, M1) 5%
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Il concetto di linfonodo sentinella si basa sull’assunto che lo stato istopatologico che il primo linfonodo posto sulla via di deflusso linfatico di una neoplasia rappresenti una indicazione della diffusione metastatica alle stazioni linfatiche di drenaggio.
Cos’è il “Linfonodo Sentinella” ?
Il linfonodo sentinella è quello anatomicamente più vicino alla neoplasia se la fisiologia del drenaggio linfatico contempla questo linfonodo come il primo a ricevere il drenaggio dal sito di iniezione del tracciante.
tumore
vaso linfatico
Linfonodo sentinella – primo livello
Linfonodo sentinella – secondo livello
Linfonodo sentinella – terzo livello
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Le sue principali utilizzazioni sono, al momento, focalizzate alle lesioni cutanee maligne (Melanomi) ove la sua applicazione è ormai standardizzata in tutto il mondo e nella patologia neoplastica mammaria.
La tecnica del “Linfonodo Sentinella”E’ una metodica medico nucleare che serve per l’individuazione del primo sito linfonodale, singolo o multiplo, che “drena” la linfa proveniente dal tessuto neoplastico.
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