i

T.C

SAĞLIK BAKANLIĞI

HAYDARPAŞA NUMUNE

EĞĐTĐM VE ARAŞTIRMA HASTANESĐ

II . GÖZ HASTALIKLARI KLĐNĐĞĐ

KLĐNĐK ŞEFĐ : PROF . DR . SUPHĐ ACAR

ÇOCUKLUK DÖNEMĐ EZOTROPYALARINDA AMBLĐYOPĐ

TEDAVĐSĐ VE ŞAŞILIK CERRAHĐSĐ SONUÇLARINI ETKĐLEYEN

FAKTÖRLER

(UZMANLIK TEZĐ)

Dr . Umut GÜNER

Đstanbul – 2007

ii

ÖNSÖZ

Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Göz Hastalıkları

Kliniği’nde almış olduğum uzmanlık eğitimim esnasında, yetişmem için özveriyle

emek harcayan, başta klinik şefim sayın Prof. Dr. Suphi ACAR olmak üzere,

kliniğimizin değerli uzmanları sayın Op. Dr. Ömer Feyyaz KADIOĞLU ve sayın

Op. Dr. Mehmet Şahin SEVĐM’e, asistan arkadaşlarıma, hemşire hanımlara ve

yardımcı personelimize sonsuz saygı ve teşekkürlerimi sunarım.

Tezimin hazırlanmasında yardımlarını esirgemeyen sayın Doç. Dr. Ahmet

Fazıl NOHUTÇU’ ya ve tez danışmanlarım sayın Op. Dr. Ömer Feyyaz

KADIOĞLU ile sayın Op. Dr. Mehmet Şahin SEVĐM’ e verdikleri emeklerden

dolayı teşekkür ederim.

Saygılarımla

Dr. Umut GÜNER

iii

…CANIM ANNEME

iv

ĐÇĐNDEKĐLER

GĐRĐŞ VE AMAÇ ………………………………………………….. 1

GENEL BĐLGĐLER ………………………………………............... 3

GEREÇ VE YÖNTEM …………………………………………….. 35

BULGULAR …………………………………………………………38

TARTIŞMA ………………………………………………………… 49

SONUÇLAR ………………………………………………………… 53

ÖZET ………………………………………………………………... 57

KAYNAKLAR ……………………………………………………… 59

v

KISALTMALAR

ET : Ezotropya ∆ : Prizm dioptri D : Dioptri DVD : Disosiye vertikal deviasyon AK/A oranı : Akomodatif konverjansın akomodasyona oranı A.R.K : Anormal retinal korrespondans

1

GĐRĐŞ VE AMAÇ

Çocukluk çağı ezotropyaları, sık görülmelerinden dolayı hekimlerin en

çok karşılaşacağı şaşılık grubunu oluştururlar(1). Kaymanın gelişimini ve seyrini

etkileyen başlıca faktörler füzyon, stereopsis, kırma kusuru varlığı, akomodasyon

gücü, alternasyon ve fiksasyon varlığıdır(1,2). Bu faktörlerin tedavi öncesinde

belirlenmesi, ET vakalarında ambliyopi tedavisinin ve cerrahi tedavinin başarı

sonuçlarını olumlu etkilemektedir.

Ambliyopi, tüm optik aks ve makülada fizik muayene ile saptanabilen

görmeyi azaltacak herhangi bir organik neden olmaksızın, görmenin tek yada çift

taraflı olarak azalmasıdır(1,3). Ambliyopideki görme azalması, yapılan en doğru

kırıcılık kusuru düzeltilmesi ile dahi giderilemez. Ambliyopi, kritik dönem olarak

adlandırılan ve binoküler tek görme, akomodasyon, fiksasyon ve verjans gibi

fizyolojik reflekslerin yerleştiği yaşamın ilk 5 yılında anormal binoküler etkileşim

ve şekilli görme deprivasyonu sonucu gelişmektedir(4). Tüm dünyada ambliyopi

insidansı %1-4 olarak belirtilmektedir(4). Ambliyopi 40 yaşın altındaki bireylerde

en sık monoküler görme azalması nedenidir. Ambliyopinin en sık nedenleri şaşılık

ve anizometropidir(1,2). Şaşılık ambliyopisinde, kayan gözden gelen görsel

uyaranlar sürekli monoküler supresyona uğradıkları için kayan gözde görme

fonksiyonları azalarak ambliyopi gelişmektedir. Anizometropik ambliyopide ise,

yüksek sferik refraksiyon kusuru bulunan gözün foveasında retinal hayallerin net

oluşmaması nedeni ile şekil görme deprivasyonu oluşmakta ve ambliyopi

gelişmektedir(1,2). Ambliyopi tedavisinde ki amaçlar; her iki gözde normal ve eşit

görme sağlanması, binoküler uyumun ve derinlik algısının kazandırılmasıdır(3,4).

Ambliyopi tanısı ile tedavi altına alınan vakalara kırıcılık kusurunun düzeltilmesi,

kapama tedavisi, penalizasyon, pleoptik tedavi ve CAM yöntemleri ile tedavi

2

uygulanmaktadır. Hangi yöntem seçilecek olursa olsun, her türlü ambliyopi

çeşidinin tedavisinde ilk yapılması gereken, hastanın var olan kırıcılık kusurunun

düzeltilmesidir(1,4). Ardından hastanın ve hekimin tercihine göre diğer

yöntemlerden bir yada birkaçı ile tedaviye devam edilir. Kapama tedavisi, hastanın

fiksasyon yapan gözünün kapatılması ile ambliyop gözün görmeye zorlanması

esasına dayanmaktadır(1,2). Ayrıca kapama tedavisi ile, sağlam göz açıkta iken

aktif olan ve ambliyopik gözü etkileyen inhibitör süreç ortadan kaldırılır.

Şaşılık vakalarının büyük çoğunluğunu oluşturan ezodeviasyonların

cerrahi tedavisi planlanırken, vakaların komitans durumu, alternasyon varlığı,

akomodasyon, füzyon, fiksasyon, kırıcılık kusuru ve stereopsis gibi etmenler göz

önüne alınmaktadır. Şaşılık cerrahisi uygulanacak bir vakada üç ana amaç

hedeflenmektedir; binoküler tek görme, daha iyi bir estetik görünüm ve

ortotropyanın sağlanması için yeterli füzyonal verjans amplütüdleri ile birlikte

periferik füzyonun elde edilmesi(3). Bu faktörlerin bilinmesine karşın, cerrahi

tedavi sonuçları halen istenilen düzeyde değildir. Şaşılığın cerrahi tedavisindeki

ameliyat çeşitleri üç ana gruba ayrılmaktadır; adale kuvvetinin azaltılması, adale

kuvvetinin arttırılması ve adalenin yerinin değiştirilmesi (transpozisyon)(3).

Ameliyatlarda adalelere yapılacak müdahale miktarı için rehber olarak kabul

gören, Amerikan Oftalmoloji Akademisi tarafından bildirilen cetvellerdir(1).

Bunun yanında, yapılacak cerrahi miktarının belirlenmesinde halen tartışmalar

olan kayma tipleri de mevcuttur. AK/A oranı yüksek akomodatif ET lerde mediyal

rektus adalesi geriletme miktarının uzaktaki kaymaya mı yoksa yakındaki

kaymaya göre mi planlanması gerektiği ve kısmi refraktif akomodatif kaymalarda

hipermetropisi yüksek olan vakalarda aşırı düzeltme yapılıp yapılmaması

konusunda bir fikir birliği yoktur(1).

Çalışmamızda, çocukluk dönemi ezotropyalarındaki en önemli iki klinik

problem olan ambliyopinin ve kayma miktarının tedavisinde uygulanan kapama

tedavisinin ve cerrahi tedavinin başarısını etkileyen tedavi öncesi faktörleri

belirlemeyi amaçladık.

3

GENEL BĐLGĐLER

Gözlerde meydana gelen kaymanın nedeni tam olarak bilinmemekle

birlikte innervasyon sorunları ve mekanik nedenler olmak üzere iki ana grup

üzerinde durulmaktadır(1).

Çocukluk dönemi şaşılıklarının büyük bölümünü ezodeviasyonlar

oluşturmaktadır. Şaşılık gelişimini ve seyrini etkileyen başlıca faktörler füzyon,

stereopsis, kırma kusuru varlığı, akomodasyon gücü, alternasyon ve fiksasyon

varlığıdır.

Đster doğumdan hemen sonra, ister daha ileri çocukluk dönemlerinde

gözlensin şaşılığın üç ana fonksiyonel sonucu bulunmaktadır(2);

1 – Ambliyopi

2 - Konfüzyon

3 – Diplopi

Ambliyopi başta olmak üzere şaşılığa bağlı gelişen bu klinik sorunlar,

çoçukluk dönemi şaşılıklarının erken teşhis ve tedavisini zorunlu kılmaktadır.

Şaşılığa bağlı olarak gözlenen bu üç ana soruna karşılık, herhangi bir tedavi

almayan bir çocukta, üç ana adaptasyon mekanizması gelişerek şaşılığın

fonksiyonel sonuçları giderilmeye çalışılır. Bu adaptasyon mekanizmaları(1,2);

1 – Supresyon (santral ve periferik)

2 - Anormal retinal korrespondans

3 - Motor adaptasyon

4

AMBLĐYOPĐ

Ambliyopi, yapılan en doğru kırıcılık kusuru düzeltilmesi ile

giderilemeyen, tüm optik aks ve makülada görmeyi azaltacak herhangi bir

patolojinin bulunmadığı, görmenin kalıcı kaybına neden olan nöroanatomik ve

nörofizyolojik bir oftalmolojik problemdir(3). Bir veya iki gözü aynı yada farklı

derinlikte tutabilir. Aynı hastanın iki gözünün en iyi düzeltilmiş görme

keskinlikleri arasında, Snellen uzak okuma eşeline göre iki standart sıra ( ≥ 0,2

logMAR) veya daha fazla sıra farkının olması ambliyopi olarak

değerlendirilmektedir(3).

Ambliyopi yunanca amblys (görmeyen) ve opsi (göz) kelimelerinin

birleşimiyle türetilmiştir. Kelime anlamı görmeyen göz olmasına rağmen aslında

tam körlüğü değil çeşitli derinlikteki bulanık görmeyi ifade etmektedir.

Dünya çapında ambliyopi sıklığı %1-4 olarak belirtilmektedir(4).

Ülkemizde ambliyopi tedavisi alan vakaların %50 ‘sinde görme keskinliği 2-3/10

ve daha düşüktür.

Ambliyopinin önlenebilir ve tedavi edilebilir bir görme azlığı nedeni

olması ve 40 yaş altı bireylerin en sık monoküler görme azlığı sebebi olması erken

yaşlarda yapılması gereken tanı ve tedavinin önemini bir kat daha

arttırmaktadır(4). Çünkü ambliyopi tedavisi ne kadar erken yaşta yapılmaya

başlanırsa binoküler tek görme ve derinlik hissi o kadar iyi gelişmektedir.

5

AMBLĐYOPĐ SINIFLAMASI

1 – Strabismik ambliyopi :

Fiksasyon yapan gözden gelen görsel uyaranlar beyin tarafından

algılanmakta, kayması olan gözden gelen görsel uyaranlar ise sürekli monoküler

supresyona uğradıkları için beyin tarafından algılanamamakta ve supresyona bağlı

ambliyopi gelişmektedir(5).

Alternan şaşılıklarda bir gözdeki monoküler supresyon ihtimali ve süresi

non-alternan şaşılıklara oranla daha az olduğu için supresyon ve ambliyopi riski de

daha az olmaktadır.

2 – Ametropik ambliyopi :

Genellikle yüksek hipermetropik kırma kusuruna bağlı olarak meydana

gelmektedir. Retinaya düşen görüntünün bulanık olması nedeni ile o gözde

ambliyopi gelişir(5).

Ambliyopi daha çok yakın görmenin bulanık olmasına bağlı olarak

geliştiği için miyop hastalarda ambliyopi gelişmesi hipermetrop hastalara göre

daha düşük bir ihtimaldir. Ancak yinede yüksek miyop hastalarda da ametropik

ambliyopi gözlenebilmektedir.

3 – Anizometropik ambliyopi :

Đki göz arasında ki sferik refraksiyon kusuru farkının hipermetrop

hastalarda +1 diyoptriden, miyop hastalarda ise -2 diyoptriden fazla olması nedeni

6

ile meydana gelir. Yüksek sferik refraksiyon kusuru bulunan gözde ametropik

ambliyopide olduğu gibi retinaya düşen görüntü bulanıktır ve ambliyopi gelişme

riski artar(6).

Đki göz arasında ki sferik refraksiyon kusuru farkı arttıkça ambliyopi riski

de artmaktadır.

4 – Meridyonel ambliyopi :

Düzeltilmemiş yüksek astigmatizmaya bağlı olarak gelişmektedir. Tek

yada çift taraflı gözlenebilir(7).

5 - Deprivasyon (stimulus eksikliği) ambliyopisi :

Tek yada çift taraflı olarak optik aksı kapatan konjenital katarakt,

konjenital ptosis, intraoküler hemoraji gibi nedenlerden ötürü cismin görüntüsünün

retinaya düşürülmesinin engellenmesi nedeni ile meydana gelir(5). Doğumdan

sonraki ilk 3 ay içinde var olan lezyon tedavi edilmez ise foveal gelişim baskılanır,

deprivasyon nistagmusu ortaya çıkar. Foveal gelişim tama yakın baskılanmış

olduğu için deprivasyon nistagmusu gelişmiş olan vakalarda, neden tedavi edilse

dahi kalıcı derin ambliyopi gözlenir. Bu nedenle stimulus eksikliği en erken

dönemde hızla tadavi edilmelidir.

Deprivasyon ambliyopisinde retina ve optik disk yapıları sağlamdır. Bu

nedenle stimulus eksikliğine yol açan neden tam olarak tedavi edildiğinde

ambliyopi gelişimi engellenmiş olunur.

7

KONFÜZYON VE DĐPLOPĐ

Konfüzyon ve diplopi şaşılık nedeni ile ortaya çıkan ve ambliyopinin

patofizyolojisinin açıklanmasında yardımcı olan klinik terim ve bulgulardır.

Konfüzyon diplopiye nazaran daha nadiren gözlenir ve farklı cisimlere ait

olan hayallerin her iki gözün retinalarının birbirlerine uyan korrespondan

noktalarına düşürülmesi sonucu bu iki farklı cismin görüntülerinin eş zamanlı ve

üst üste çakışmış şekilde algılanmasıdır(8).

Diplopi ise aynı cisme ait görüntünün iki gözün retinalarında

korrespondan olmayan noktalara düşmesi nedeni ile cismin çift görülmesidir.

Binoküler tek görmenin şaşılık nedeni ile sürdürülemeyişi sonucu oluşmaktadır(8).

Konfüzyon ve diplopi, şaşılığa bağlı olarak ortaya çıkan erken dönem

klinik semptomlardır. Bu semptomların ortadan kaldırılabilmesi için supresyon,

anormal retinal korrespondans (a.r.k) ve motor adaptasyon mekanizmaları gelişir.

Ancak bu savunma ve adaptasyon mekanizmaları konfüzyon ve diplopiyi ortadan

kaldırırken ambliyopi gelişimine neden olurlar.

a) Şaşılık � konfüzyon ve diplopiye yol açar.

b) Konfüzyon ve diplopi � supresyon ve a.r.k ile engellenmeye çalışılır.

c) Supresyon ve a.r.k � ambliyopi ile sonuçlanır.

8

SUPRESYON VE ANORMAL RETĐNAL KORRESPONDANS

1 – Supresyon :

Binoküler bakış esnasında retinalardan biri üzerine düşen görüntünün aktif

kortikal inhibisyonudur(8). Bu kortikal inhibisyon fizyolojik yada patolojik

olabilir.

Fizyolojik supresyon normal binoküler tek görmenin sağlanması için

şarttır. Patolojik supresyon ise strabismus, konfüzyon, diplopi ve anizometropi gibi

nedenlere bağlı olarak gelişir. Patolojik supresyonun santral ve periferik olarak

iki çeşidi bulunmaktadır(8).

Santral supresyonda kayan gözün foveasından gelen görüntü ihmale

uğrarken, periferik supresyonda kayan gözün periferik retinasına düşen görüntü

ihmal edilir.

Supresyon sabit şaşılıklarda sadece kayan gözde izlenirken, alternan

şaşılıklarda her iki gözde de supresyon gelişebilir. Supresyonun en önemli

özelliklerinden birtanesi sadece binoküler görme koşullarında mevcut olmasıdır.

Monoküler bakışta supresyondan bahsedilemez.

Supresyon erken çocukluk döneminde hızla yerleşir. 10–12 yaş civarında

gelişme yavaşlar. Erişkin dönemi şaşılıklarında ise supresyon gelişmesi ihtimali

çocukluk dönemine göre çok daha azdır ama supresyon gelişimi için belirli bir üst

yaş sınırı yoktur. Aynı şekilde erişkin döneminde ambliyopi ve anormal retinal

korrespondans gelişme ihtimali de oldukça düşüktür. Bu nedenle erişkin

döneminde ortaya çıkan akkiz şaşılıklarda diplopi gelişmesi ihtimali çok yüksektir.

9

Sonuç olarak bir hastada şaşılık ve normal retinal korrespondans

varlığında diplopi yoksa, supresyon gelişmiş demektir.

Klinikte supresyon değerlendirmesinde kullanılan testler(1);

a – worth 4 nokta testi

b – tabanı dışarıda 4 prizma dioptri testi

c – kırmızı cam testi

d – bagoloni camları

e - ambliyoskop

2 – Anormal retinal korrespondans :

Kayan gözün ekstra-foveal bir retina alanının kaymayan (fikse eden)

gözün foveasıyla eşleşmesi anlamına gelir(9). Bu adaptasyon kaybedilen binoküler

tek görmenin yeniden kazanılması amacı ile oluşmaktadır. Bir diğer deyişle

anormal retinal korrespondans diplopiden korunmak için geliştirilmiş bir

adaptasyon mekanizmasıdır.Anormal retinal korrespondansta, korrespondan

olmayan retinal elemanların kortikal yön değerleri yeniden oluşturulur(9).

Korrespondan retina elemanları ise her biri bir göze ait olan ve aynı

uzaysal koordinatları belirleyen retina bölgeleridir.

Uzun süren anormal retinal korrespondans geri dönüşsüzdür, bu nedenle

yerleşmiş anormal retinal korrespondans vakalarında cerrahi sonrası gözler

ortotropik hale getirilse bile hastada kalıcı diplopi gelişebilir.

Retinal korrespondansı değerlendiren testler(1);

a – worth 4 nokta testi

b – bagoloni camları

c – sinoptofor

d – ard hayal testi

10

Sonuç olarak ;

a) Konfüzyondan korunmak için santral supresyon gelişir.

b) Diplopiden korunmak için periferik supresyon ve/veya anormal retinal

korrespondans gelişir.

c) Hem periferik hem de santral supresyon, ambliyopi ile sonuçlanır.

FÜZYONEL VERJANS

Foryaların, aşikar şaşılık formu olan tropyalara dönüşmesini engellemek

amacı ile yapılan düzeltici göz hareketlerini ifade etmektedir. Füzyonal konverjans

ve füzyonel diverjans olarak iki farklı formu vardır(8).

Füzyonel diverjans ezoforyanın ezotropyaya dönüşmesini engellemeyi

amaçlarken, füzyonel konverjans ekzoforyanın ekzotropyaya dönüşmesine mani

olmaya çalışır. Her iki füzyonel verjans amplütüdleri aşıldığında aşikar şaşılık

formları ortaya çıkar(8).

Normal füzyonel diverjans amplütüdleri uzakta 6∆, yakında ise 16∆ ‘

dir(10).

Normal füzyonel konverjans amplütüdleri ise uzakta 14∆, yakında ise 38∆

‘dir(10).

Füzyonel konverjans amplütüdleri aşıldığında ekzotropya meydana

gelirken, füzyonel diverjans amplütüdleri aşılırsa ezotropya meydana gelir.

Sonuç olarak supresyon, anormal retinal korrespondans ve motor

adaptasyon şaşılık ortaya çıktıktan sonra meydana gelen adaptasyon

mekanizmalarıdır. Oysa füzyonel diverjans ve füzyonel konverjans mekanizmaları

11

ise şaşılığın önlenmesi için, şaşılık öncesinde ortaya çıkan koruyucu

mekanizmalarıdır.

BĐNOKÜLER TEK GÖRME

Her iki gözün aynı anda kullanılarak beyinde tek bir görüntünün elde

edilmesidir. Eğer bifoveal algılama söz konusu ise normal binoküler tek görmeden

bahsedilir. Oysa gözlerden birinde ekstra foveal fiksasyon mevcut ise o zaman

anormal binoküler tek görmeden bahsedilir(11).

Objelerin uzaydaki konumunu belirleyebilmek amacı ile iki gözün görme

eksenlerinden kaynaklanan küçük farkların birleştirilerek tek olarak

algılanabilmesi için binoküler tek görme fonksiyonuna ihtiyaç vardır.

Her iki gözün korrespondan retina elemanlarından kaynaklanan görme

eksenlerinin uzayda çakıştığı noktalardan oluşan düzleme horopter adı verilir(11).

Horopter düzleminde ki tüm cisimler tek görülür. Horopter düzleminin hemen

önünde ve arkasında bulunan üç boyutlu alana ise panum füzyon alanı adı

verilir(12). Panum füzyon alanı içindeki cisimler de tıpkı horopter düzleminde

olduğu gibi tek görülür. Çünkü panum füzyon alanı içinde kalan cisimler aynı

zamanda iki gözün korrespondan retina elemanlarının tek görme eşik değerinin de

içinde kalmaktadırlar. Panum füzyon alanının önü ve arkasında kalan tüm cisimler

ise fizyolojik olarak çift görülürler (fizyolojik diplopi)(12) .

Normal binoküler tek görme füzyon ve stereopsis ile açıklanmaya

çalışılmaktadır.

Klinik uygulamalarda binoküler tek görme tespiti amacı ile; sinoptofor,

Titmus testi ve TNO tesadüfi nokta testi kullanılmaktadır. Sinoptofor kullanılan

hastalarda, binoküler tek görmenin dört evresi tanımlanır(8);

a- eş zamanlı algılama

b- füzyon

12

c- kaba stereopsis

d- stereopsis

FÜZYON

Her iki göz tarafından farklı farklı algılanan tek bir objeye ait iki

görüntünün, kortikal görme merkezlerinde birleştirilip üst üste

çakıştırılmasıdır(10). Füzyon iki farklı bileşkeden meydana gelir;

a – Sensori (duyusal) füzyon :

Her iki gözle görülen, birbirine boyut, parlaklık ve keskinlik açısından

yeterli benzerlikte olan iki ayrı hayalin kortikal görme merkezlerinde tek olarak

algılanmasıdır. Eşit olmayan imajlar füzyon oluşumu için ciddi bir engel teşkil

eder(10).

b – Motor füzyon :

Sensori füzyonun sağlanabilmesi amacı ile gözlerin gerekli pozisyona

getirilmesi ve bu pozisyonlarının devamlılığının sağlanmasına motor füzyon

denilmektedir(1). Motor füzyonun gücü füzyon amplitüdü ile belirlenir. Motor

füzyon sayesinde cisim hangi yönde ve derinlikte hareket ederse etsin (konverjans

ve diverjans hareketleri dahil) tek görüntünün varlığının devamı sağlanır(1).

Füzyonun varlığı yada yokluğu şaşılığın tanı, tedavi ve prognozunda

hayati önem taşır. Sensori ve motor füzyonun varlığı tedavi sonrası uzun vadede

görme akslarının düzgünlüğünün devamını sağlar. Füzyon kaybı diplopi ile

sonuçlanır ve tek tedavisi yapılan en doğru refraksiyon düzeltmesidir(1).

Eğer hasta füzyon yapamıyorsa, şaşılık operasyonu sonrası binoküler

görme oluşturulamaz. Bu nedenle füzyon yapamayan hastalarda ortoptik tedavi

13

kontraendikedir. Bu tip hastalarda cerrahi tedavi gözler hafif konverjan bırakılacak

şekilde planlanmalıdır. Bu şekilde ezotrop hastaların konsekütif ekzotropyaya

dönüşmesi, ekzotrop hastalarda da rediverjans gelişmesi engellenmiş olunur.

STEREOPSĐS

Vizüel cisimlerin üçüncü boyutta yani derinlikte birbirlerine göre

konumlarının göreceli olarak sıralandırılmasıdır(13). Stereopsis iki gözün

horizontal non-korrespondan retina elemanlarının eş zamanlı uyarılması ile oluşur.

Đki gözün non-korrespondan retina elemanlarından gelen bu disparet (uyumsuz)

imajlar, sağlam işleyen füzyon mekanizması sayesinde derinlikte birlikte

algılanırlar ve stereopsis gerçekleşir(13).

Stereopsis doğuşta yoktur, 4. ayda gelişmeye başlar ve birkaç ayda erişkin

seviyesine ulaşır.

Ambliyopide tek yada çift taraflı görme azalması mevcuttur ve bu nedenle

ambliyoplarda stereopsiste de azalma gözlenir. Örneğin bir gözü Snellen eşeline

göre tam (10/10) gören bir hastanın diğer gözü yine Snellen eşeline göre 1/10 ve

altında görüyorsa stereopsis tama yakın kaybolur. Bu nedenle ambliyopide ilk

kaybolan vizyonel fonksiyonlardan biri stereopsis olduğu için, vizyon muayenesi

yapılamayacak kadar küçük çocukların ambliyopi tespitinde stereopsis testleri

kullanılmalıdır.

14

AMBLĐYOPĐ KLĐNĐĞĐ

Organik oftalmolojik bir lezyon yokluğunda, aynı hastaya ait iki gözün

görme keskinlikleri arasında snellen uzak okuma eşeline göre iki standart sıra

yada daha fazla sıra farkı bulunmasına ambliyopi adı verilir.

Ambliyopinin neden olduğu tek yada çift taraflı görme azalmasının

kalabalıklaşma fenomeni (crowding fenomen) ve nötral yoğunluk filtre etkisi adı

verilen iki farklı klinik özelliği bulunmaktadır(1).

Kalabalıklaşma fenomeni Snellen eşelindeki sembollerin hastaya tek tek

gösterilmesiyle, ambliyop gözde lineer gösterimde elde edilen vizyona oranla

belirgin artış olmasıdır. Ambliyop çoçuklarda sembollerin tek tek gösterilmesi ile

ortalama 2 sıra fazla vizyon kazancı elde edilmiştir(1).

Nötral yoğunluk filtre etkisi ise, filtre kullanılarak yapılan vizyon

muayenesinde, ambliyop gözle normal göz arasında ki görme farkının azalmasıdır.

Ambliyop gözün vizyonu nötral yoğunluk filtresi ile değişmez, oysa normal gören

gözde filtre yardımı ile ortalama 2 Snellen eşeli sırası vizyon kaybı gözlenir.

Ambliyop hastalarda ki bir diğer klinik problem stereopsis düzeyindeki

bozulmalardır. Bir gözde ki vizyon Snellen eşeline göre 1/10 ve altına düştüğünde,

o hastada stereopsis tama yakın kaybolmaktadır(1).

Unutulmamalıdır ki strabismik ambliyopide, kayma derecesinin miktarı ile

o gözdeki ambliyopi derinliği arasında hiçbir oran yoktur. Ancak şaşılığın süresi

ile ambliyopi derinliği yakın ilişki içindedir. Şaşılık ne kadar erken yaşta başlar ve

tedavisiz kalırsa, ambliyopi derinliği de o oranda yüksek olacaktır(1).

Nazal retina elemanlarının, temporal retina elemanlarına oranla daha zayıf

olmasından dolayı, iç şaşılıklarda ambliyopi gelişmesi ihtimali dış şaşılıklara

oranla daha fazladır(1). Bir diğer değişle iç şaşılıklarda kayan gözün foveası

normal fiksasyon yapan gözün kuvvetli temporal retinal elemanları ile rekabet

15

etmek zorundadır. Bu durum iç şaşılıklarda ambliyopi gelişme ihtimalini dış

şaşılıklara nazaran daha kuvvetli kılmaktadır(1).

AMBLĐYOPĐ TANISI

Yeni doğan döneminden itibaren her infant ambliyopi açısından

değerlendirilmelidir, çünkü görmenin en iyi geliştiği dönem ilk 6 aydır. Bu

dönemde karşılaşılacak bir deprivasyon ambliyopisi erken tedavi edilmez ise kalıcı

ve derin bir vizyon kaybı bırakacaktır. Đnsanlarda ambliyopinin oluşabileceği kritik

periodun ne zaman sona ereceği tam olarak bilinmemekle beraber 10–12 yaşlarına

kadar uzadığı düşünülmektedir(1).

Ambliyopi tanısında ;

a – Sikloplejik kullanılarak tam refraksiyona bakılması (otorefraktometri

ve sikiyaskopi)

b – Ayrıntılı şaşılık muayenesi

c – Ayrıntılı biyomikroskopik muayene

d – Ayrıntılı fundus muayenesi

e – Görme keskinliğinin her iki gözde ayrı ayrı ölçümü

f – Kontrast duyarlılık testi

g – VER (visual evoked response)

h – ERG (elektro-retinogram)

ı – PET (pozitron emisyon tomografisi)

kullanılmalıdır.

16

AMBLĐYOPĐ TEDAVĐSĐ

Ambliyopi tedavisi hekim, aile ve çocuk arasında sıkı bağlantılar ve uzun

süreli takip gerektiren bir sağlık sorunudur. Ambliyopi tedavisinde ki kritik

noktalar tedaviye başlama yaşı ve hastanın ilk tanı aldığı dönemdeki görme

keskinliğidir. Đlk 5 yaşta tedavisine başlanan vakalarda yanıt üst seviyede iken, 10

yaşına doğru tedaviye çok daha az yanıt alınmaktadır(1).

Genel anlamda tüm ambliyopi vakalarında tedavi 10-12 yaşına kadar

devam ettirilmelidir, çünkü tedavi ile görme keskinliği arttırılan gözde tedaviye

ara verildiği taktirde zamanla yeniden görme kaybı olmaktadır.

Günümüzde ambliyopi tedavisinde şu yöntemler kullanılmaktadır;

a – Refraksiyon kusurunun düzeltilmesi :

Her türlü ambliyopi çeşidinin tedavisinde ilk yapılması gereken hastanın

var olan refraksiyon kusurunun tam olarak düzeltilmesidir(22). Ambliyop gözlerde

akomodasyon yapma gücü azaldığı için tam olarak düzeltilmemiş hipermetropi

kompanse edilemez(14). Bu nedenle hipermetropisi bulunan tüm ambliyop gözlere

sikloplejik değer tam olarak verilmelidir. Aksi takdirde yeterince düzeltilmemiş

hipermetropiden dolayı diğer ambliyopi tedavisi metodlarının da başarı ihtimali

azalacaktır.

Aynı şekilde daha nadiren de olsa karşılaşılan yüksek miyopiye bağlı

ambliyopide de tedavi öncesinde mutlaka refraksiyon tam olarak düzeltilmeli ve

diğer ambliyopi tedavisi yöntemlerine bundan sonra devam edilmelidir(22).

Unutulmaması gereken en önemli özelliklerden biri, yüksek miyopiye bağlı

ambliyopi vakalarının tedaviye verdiği yanıtın, yüksek hipermetropiye bağlı

ambliyopi vakalarının tedaviye verdiği yanıta oranla daha zayıf olduğudur.

17

b – Kapama tedavisi :

Bu tedavi metodunda amaç fiksasyon yapan gözün belirli bir süre

kapatılması ile ambliyop gözün görmeye zorlanmasıdır.

Kapama tedavisinin gün içinde ne kadar süre ile yapılması ve toplamda ne

kadar süre devam edilmesi gerektiği konusunda bir fikir birliği yoktur. Genel

anlamda uygulanacak kapama tedavisi süresi hastanın yaşı, ambliyopinin derinliği

ve tedaviye verilen vizyon yanıtı sonucu hekim tarafından belirlenir(4,45). Bu

kriterler esas alınarak kliniğimizde gün içinde kapama tedavisi kısmi yada tam

günlük uygulamalar şeklinde yapılmakta, ayrıca toplam tedavi süresi de hastanın

yaşına göre hafta (örneğin 6 yaşında bir çocukta 6 hafta, 4 yaşında bir çocukta 4

hafta vb …) şeklinde düzenlenmektedir.

Alternan şaşılık vakalarında ise genellikle her iki gözde de fazla derin

olmayan ambliyopi ile karşılaşılmaktadır. Bu tip vakalarda her iki göze de

dönüşümlü kapama yapılmalı ve hangi gözün ne kadar süre ile kapalı kalacağı her

iki gözün vizyon kazancı ve kaybına bağlı olarak hekim tarafından

belirlenmelidir(4).

Kapama tedavisinde dikkat edilmesi gereken en önemli noktalardan biri

fiksasyon yapan gözün, yapılan kapama tedavisi sırasında ambliyopi geliştirme

ihtimalidir. Özellikle erken çocukluk döneminde kapama yapılan gözde hızla

ambliyopi gelişebileceğinden, tedavi sırasında hastanın her iki gözünün vizyonları

sık aralıklarla muayene edilmeli ve gerekirse kapama tedavisine haftanın bir yada

iki günü ara verilmelidir(1).

Ambliyopi tedavisi için yapılan kapama tedavisinde amaç özellikle yakın

görmenin zorlanarak netleştirilmesidir. Bu nedenle kapama tedavisi esnasında

hastanın ambliyop gözü yakındaki parlak renkli ve dikkat çekici cisimler yada

şekillerle ilgilenmeye zorlanmalıdır.

18

Kapama tedavisine yanıt veren vakaların yaklaşık %50‘ sinde tedavi

bırakıldıktan sonra ambliyopi tekrarladığı için 10–12 yaşına kadar muayeneler

aksatılmamalı ve gerekirse kapama tedavisine devam edilmelidir(1).

c – Penalizasyon yöntemi :

Kapama tedavisi uygulanamayan vakalarda sağlam gözde yakın görmenin,

ambliyop göze oranla daha bulanık hale getirilmesi esasına dayanmaktadır.

Hastanın ambliyop olmayan gözüne atropin damlatılarak sağlam gözün özellikle

yakın görmesi, ambliyop gözüne oranla daha bulanık hale getirilir(1). Böylece

ambliyop göz görmeye zorlanmaktadır. Ancak atropinli gözün çeşitli oranlarda

akomodasyon yapabildiği bilinmektedir. Bu nedenle sadece 2/10 ve üzeri vizyona

sahip ambliyop gözlerde denenmesi önerilmektedir.

Penalizasyon yöntemi ambliyopi bulunmayan göze yüksek hipermetrop

cam uygulanarak ambliyop göze oranla daha bulanık görmeye zorlanması(optik

penalizasyon) şeklinde de yapılabilmektedir(1).

Her iki penalizasyon yöntemi de, doğru uygulanan kapama tedavisi kadar

etkili olamamaktadırlar.

d – Pleoptik yöntem :

Makülanın pleoptofor yada ötiskop adı verilen cihazlar yardımı ile parlak

ışık kullanılarak uyarılması esasına dayanmaktadır. Kapama tedavisi kadar etkili

olmasına karşılık sosyo-ekonomik uygulama zorluklarından dolayı terk

edilmiştir(1).

19

e – CAM yöntemi :

Đçinde yüksek kontrastlı siyah ve beyaz renkli çizgilerden oluşan disklerin

bulunduğu özel bir CAM cihazı ile ambliyop gözün uyarılması esasına dayanır(1).

ÇOCUKLUK DÖNEMĐ EZOTROPYALARI

Şaşılık vakalarının büyük çoğunluğunu oluşturan ezodeviasyonlar,

hastanın füzyonel diverjans miktarı ile kontrol edilebilmelerine göre ezoforya,

intermittan ezotropya ve devamlı ezotropya olmak üzere üç ana gruba

ayrılmaktadır.

Devamlı ezotropyaların tanımlanması ve sınıflandırılmasında komitans

durumu, alternasyon varlığı, akomodasyon, füzyon, fiksasyon, refraksiyon ve

stereopsis gibi etmenler göz önüne alınmaktadır.

Bu faktörler esas alınarak ezodeviasyonların sınıflandırılması aşağıdaki

gibi yapılmaktadır (2);

A) Komitan Ezotropyalar

1) Akomodatif

a. Refraktif ET (normal AK/A oranı)

b. Refraktif olmayan ET (yüksek AK/A oranı)

c. Kısmi refraktif ET (normal AK/A oranı)

20

2) Akomodatif olmayan

a. Esansiyel infantil ET (ilk 6 ayda ortaya çıkar)

b. Basit ET (Bazal ET)

c. Konverjans fazlalığına bağlı ET

d. Diverjans yetmezliğine bağlı ET

e. Miyopi ile birlikte gözlenen ET

f. Siklik ET

g. Akut gelişen ET

3) Mikrotropya

4) Nistagmus Blokaj Sendromu

B) Đnkomitan ET

1) Paralitik ET

2) Paralitik olmayan ET

a. A ve V patern ET

b. Retraksiyon sendromları

21

c. Restriktif ET

… Konjenital fibrosis

… Edinsel restriksiyon (miyopati ve travma)

C) Đkincil ET

1) Konsekütif ET (aşırı cerrahi düzeltme)

2) Sensoryal ET

Komitan ezodeviasyonlarda, deviasyon açısı horizontal bakış

pozisyonlarında 5∆ dahilinde sabit kalır. Oysa inkomitan ezodeviasyonlarda

kısıtlanma veya anormal innervasyon nedeni ile deviasyon açısı farklı bakış

pozisyonlarında farklı miktarlarda olacaktır.

AKOMODATĐF EZOTROPYA

1) AKOMODATĐF REFRAKTĐF EZOTROPYA

Belli oranda düzeltilmemiş hipermetropi nedeni ile ortaya çıkan, normal

AK/A oranın bulunduğu ezodeviasyon çeşididir. Hastalar varolan

hipermetropilerini akomodasyon ile düzeltmeye çalışırlar. Gelişen akomodasyon

neticesinde ortaya çıkan konverjans, hastanın füzyonel diverjans amplütüdünü

aştığında aşikar içe kayma gözlenir(15).

22

Varolan hipermetropik kırma kusuru tam olarak düzeltildiğinde bütün

bakış pozisyonları ve mesafelerinde ortotropya gözlenir(15).

Hipermetropik kırma kusuru olan her hastada ezodeviasyon ortaya çıkmaz

çünkü kaymanın aşikar hale gelebilmesi için hastanın koruyucu etki yapan

füzyonel diverjans amplütüdünün aşılması gerekmektedir(16).

Tipik anamnez genellikle 6 ay ile 7 yaş (ortalama 2–3 yaş) arasındaki

çocukta yorgunluk, dalgınlık, aşırı ağlama sonrası özellikle günün sonuna doğru

ortaya çıkan, başlangıçta özellikle yakında dikkati çeken intermittan ezotropya

şeklindedir(17). Đleri yaş çocuklarda füzyonel diverjans zorlanmasına bağlı olarak

astenopi, diplopi veya özellikle yakın çalışma esnasında bir gözün kapatılması gibi

şikayetler gözlenebilir. Kimi hastalarda ezodeviasyon uzun yıllar boyunca

intermittan kalırken, kimisinde çok kısa sürede kalıcı hale gelmektedir(16).

Vakaların yarısında düzeltilmemiş yüksek hipermetropi ve strabismus

nedeni ile ambliyopi gözlenmektedir(18).

Hastalığın patogenezinde yüksek hipermetropiye bağlı gelişen

konverjansın yaptığı kayma etkisi bulunduğundan, hastada varolan hipermetropik

kırma kusuru tam olarak tespit edilmelidir. Bunun için tanıda tam sikloplejik

muayene hayati önem taşır. Günümüzde sikloplejik muayenede atropin sülfat veya

siklopentotal kullanılmaktadır. Atropin sülfat tuzu yeni doğandan 18 aylığa kadar

%0.3, 18 aylıktan 4 yaşına kadar %0.5, 4 yaşından büyük çocuklarda ise %1‘ lik

dozlarda kullanılmalıdır(19).

Siklopentotal (%0.5-%1), üç kez arka arkaya damlatıldıktan 90 dakika

sonra retinoskopi yapılabilir. Oysa atropin sülfat 4 gün süre ile kullanıldıktan sonra

hasta retinoskopiye uygun hale gelmektedir.

Siklopentotal ateş ve kızarıklık gibi yan etkilere sahiptir. Atropin sülfat ise

ateş ve kızarıklığın yanı sıra ağız kuruluğu, taşikardi ve büyük çocuklarda psikoz

gibi daha ciddi yan etkilere sahiptir. Yan etki potansiyelinin daha az olması ve

daha kısa sürede sonuç alınması nedeni ile günümüzde siklopentotal ile yapılan

sikloplejik muayene tercih edilmektedir.

23

Tedavi antiakomodatif yöntemleri içerir. Akomodatif refraktif

ezotropyanın temel tedavisi, tam sikloplejik muayeneye dayanılarak verilen ve

hastadaki tüm hipermetropik kırma kusurunu tam olarak düzelten gözlüklerdir.

Tüm gün boyunca ve tüm aktiviteler süresince gözlük takılmalıdır. Tam sikloplejik

muayeneye uygun verilen gözlük, hastadaki şaşılığı tam olarak düzeltecektir.

Hastalarda 7–10 yaşına kadar gözlük numarası genellikle artma eğilimindedir. Bu

nedenle sikloplejik muayene 4–6 ayda bir kez terarlanmalı ve gözlük numarası

gerekirse yeniden ayarlanmalıdır(20).

Herhangi bir nedenden ötürü gözlük takamayan çocuklarda ise miyotik

tedavi denenir. Miyotik tedavide % 0.125‘ lik echothiophate iodide yada % 4‘ lük

pilokarpin kullanılır. Miyotik tedavi, periferik akomodasyon oluşturarak etki

etmektedir. Bu sayede hastanın özellikle yakın görmesi için daha az akomodatif

efor ve daha az akomodatif konverjans gerekmektedir. Akomodatif konverjansın

azalması, şaşılığında azalması ile sonuçlanır. Miyotik tedavi yan etkilerinin (iris

kisti, katarakt gelişimi, diare vb…) çok olması ve hipermetropiyi tam olarak

düzeltememesi nedeni ile ancak uygun gözlük tedavisi yapılamayan vakalarda

denenmelidir.

Akomodatif refraktif ezotropyanın prognozu oldukça iyidir. Uygun

refraktif tedavi ve ambliyopi için yapılan kapama tedavisi ile başarılı sonuçlar

alınmaktadır.

Tedavide cerrahinin yeri yoktur. Şaşılığı cerrahi olarak düzeltilen

vakalarda, varolan hipermetropiden dolayı bulanık görme ve astenopi şikayetleri

devam eder. Hasta bulanık görmesini düzeltmek amacı ile gözlüğünü taktığında

ise dışa kayma meydana gelecektir(20).

24

2) REFRAKTĐF OLMAYAN AKOMODATĐF EZOTROPYA

Düzeltilmemiş kırma kusuruna bağlı olmaksızın, akomodasyonun yakın

noktasının değişmediği yüksek AK/A oranı ile karakterize akomodatif ET tipidir.

Bu hastalarda karakteristik olarak kayma miktarı yakın fiksasyonda uzak

fiksasyona kıyasla en az 10∆ daha fazladır(2,21).

Hastalar emetrop, hipermetrop yada miyop olabilirler ve kırma

kusurlarının tam olarak düzeltilmesi kayma miktarını etkilemez, çünkü hastalarda

ki kaymanın nedeni yüksek AK/A oranıdır(2).

AK/A oranı 6/1 den fazladır. AK/A oranında ki artışın iki ana nedeni

vardır. Birincisi kusurlu akomodasyondur (azalmış A nedeni ile artmış AK/A oranı

gözlenir). Đkinci nedeni ise konverjans fazlalığıdır(artmış AK nedeni ile artmış

AK/A oranı gözlenir). Hangi nedenden dolayı olursa olsun, artmış olan konverjans

tonusu hastanın koruyucu özellikteki füzyonel diverjans amplütüdünü aştığında

aşikar şaşılık ortaya çıkmaktadır.

Kayma tipik olarak 6 ay ile 7 yaş (ortalama 2–3 yaş) arasında ortaya çıkar.

Hastalar yakındaki akomodatif cisimlere baktırıldıklarında sikloplejik kırma

kusurları tam olarak düzeltildiği halde kayma miktarlarında 10∆ ve daha fazla

artma olmaktadır(21).

Hastalarda gözlenen ambliyopinin esas nedeni strabismustur. Bunun

yanında hastaların bir kısmında bulunan kırma kusuru da (hipermetrop, miyop

yada astigmat) ambliyopi gelişimine yardımcı olmaktadır.

Tedavide öncelikle var ise mevcut olan kırma kusuru düzeltilmelidir

(hipermetropi tam olarak düzeltilirken, miyopi ve astigmat varsa en iyi gördüğü en

düşük dereceler reçete edilir). Strabismus yada kırma kusuru nedeni ile gelişen

ambliyopi varsa hemen uygun tedavisine başlanmalıdır(22).

Refraktif olmayan akomodatif ezotropya vakalarında, özellikle yakın

fiksasyonda artan kaymanın kontrol edilebilmesi amacı ile bifokal gözlükler

denenebilir. Bifokal gözlüğün amacı yakın fiksasyonda ki aşırı akomodasyonu

25

azaltmaktır. Hastaların bifokal gözlük kullanabilmeleri için en az dört yaşında

olmaları gerekmektedir. Gözlüğün bifokal kısmından yakına bakarken

ezotropyadan ezoforyaya geçiş yapan vakalarda bifokal gözlük endikasyonu

vardır. Bu koşul sağlanamayan vakalarda bifokal gözlük kullanımı ekstra fayda

sağlamamaktadır.

Bifokal gözlük endikasyonu bulunan vakalarda, hasta yakına bakarken

normal gözlüğünün üzerine +1 dioptri ilave yapılarak muayeneye başlanır.

Hastanın içe kayması ezotropyadan ezoforyaya dönüşene kadar +0.5 dioptri

ilavelerle devam edilerek bifokal gözlük numarası belirlenir. Bifokal segment

hasta uzak fiksasyondayken primer pozisyonda pupillaların ortasından yada az bir

miktar altından geçmelidir.

Bu grup hastalar da miyotik tedavisinden yarar görmektedirler, fakat daha

önce bahsedilen yan etkilerden dolayı kullanımları sınırlı kalmaktadır.

Cerrahi tedavi genellikle büyük ezodeviasyonu olan vakalara

uygulanmaktadır. En çok tavsiye edilen cerrahi yaklaşım bimedial rektus

geriletmesidir(23). Daha nadiren posterior fiksasyon sütürü uygulayan hekimler de

vardır(24).

Alternasyonu bulunmayan yada tek gözünde rezidüel ambliyopisi bulunan

vakalarda cerrahi planlanırken, ambliyop göze geriletme–rezeksiyon düşünülür.

Oysa her iki gözünde vizyonları birbirine yakın olan vakalarda bimedyal rektus

geriletmesi tercih edilmektedir

AK/A ORANI :

Bir birim akomodasyona karşı yapılan akomodatif konverjansı ifade

etmektedir. En önemli özelliği çocukluk çağlarından presbiopik yaşlara kadar

değişmeden sabit kalmasıdır. Normal olarak her bir diyoptri akomodasyona

26

karşılık 3–5∆ konverjans ortaya çıkmaktadır. AK/A oranının bu normal değerlerin

dışında olması halinde, aşırı konverjans yada konverjans azlığı ortaya çıkar.

AK/A oranı üç farklı yöntem ile ölçülebilir (2);

A) Klinik yöntem: Yakın fiksasyonda uzak fiksasyona oranla 12∆’ den daha

fazla ezodeviasyon olması yüksek AK/A oranı olarak kabul edilir. Pratik ama

güvenilir sonuç vermeyen bir yöntemdir.

B) Heteroforya yöntemi: Aşağıdaki formüle dayanılarak ölçüm yapılmaktadır;

AK/A = IPM + ( DY – DU ) / D

AK/A oranı: akomodatif konverjans / akomodasyon oranı

IPM: uzak fiksasyon sırasında ölçülen santimetre cinsinden interpupiller mesafe

DY: yakın fiksasyonda (33 cm) yapılan prizma örtme testinin sonucu

DU: uzak fiksasyonda (6 m) yapılan prizma örtme testinin sonucu

D: 33 cm de yapılan akomodasyon miktarı (3.0 dioptri kabul edilir)

DY–DU formülünün sonucu ezodeviasyonlarda (+) ile, ekzodeviasyonlarda (-) ile

ifade edilir.

C) Gradiyent yöntemi: 33 cm mesafede fiksasyon yapan hastada prizma örtme

testi yapılır. Ardından hasta +3.0 dioptri gözlük takarken aynı mesafede ölçüm

tekrarlanır. Đki ölçüm arasındaki fark üçe bölünerek AK/A oranı saptanır.

27

3) KISMĐ REFRAKTĐF AKOMODATĐF EZOTROPYA

Hastada varolan akomodasyonun şaşılığın tamamından değil, yalnızca bir

kısmından sorumlu olduğu ezotropya çeşididir. Yapılan en doğru hipermetropik

tashih ile kayma miktarı uzakta ve yakında 10∆ veya daha fazla azalmakta ancak

refraktif akomodatif ezotropyanın aksine tamamen ortadan kalkmamaktadır(2).

Klinik olarak fark edilebilen şaşılık genellikle 1–4 yaşları arasında başlar.

Đlk olarak genellikle akomodatif olmayan tip tabloya hakimdir. Zamanla

akomodatif komponent eklenerek kayma miktarında artış izlenir(25). Nadiren

başlangıç akomodatif tiptedir ve gözlükleri ile tam düzelme sağlanan vakalarda

zamanla akomodatif olmayan komponent ilave olarak hem kayma miktarında artış

gözlenir, hemde uygun gözlük kullanımına rağmen kayma tam olarak

düzeltilemez. Bu nedenle erken çocukluk dönemlerinde refraktif akomodatif ET

tanısı alan nadir bazı vakalar zamanla kısmi refraktif akomodatif ET tanısı

alabilirler(25).

Kısmi refraktif akomodatif ET vakalarında vertikal kas fonksiyon

bozuklukları (alt oblig hiperfonksiyonu vb…), dissosiye vertikal deviasyon (DVD)

ve alfabetik şaşılık paternleri, diğer şaşılık türlerine nazaran daha sık

izlenmektedir(26,27).

Kısmi refraktif ET vakalarının tedavisinde ilk yapılması gereken, kırma

kusurunun tam olarak düzeltilmesidir. Ambliyopi gelişmiş olan vakalarda uygun

refraktif düzeltmenin yanında bilinen ambliyopi tedavi yöntemleri de

uygulanmalıdır(28).

Büyük ezodeviasyonu olan vakalarda cerrahi tedavi planlanır. Cerrahi

girişim miktarı akomodatif olmayan kayma miktarına göre ayarlanmalıdır.

Hastada varolan kayma miktarının tamamı cerrahi ile düzeltilirse, hasta operasyon

sonrası hipermetropi nedeni ile gelişen bulanık görmesini düzeltmek amacı ile

uygun gözlüğünü taktığında, ekzodeviasyon ortaya çıkacaktır.

28

AKOMODATĐF OLMAYAN EZOTROPYALAR

1) Esansiyel Đnfantil ET

Hayatın ilk 6 ayında ortaya çıkan, büyük açılı (genellikle 30–60∆) ET

olarak tanımlanır. Hastalarda genellikle belirgin bir kırma kusuru yoktur, bu

nedenle hastalarda ki şaşılık miktarı ile refraksiyon derecesi paralellik

göstermez(29).

Đnfantil ezotropya genellikle akomodatif değildir ve AK/A oranı normal

sınırlardadır(29).

Strabismus nedeni ile vakaların %50‘ sinde ambliyopi gözlenmektedir.

Ayrıca aşırı addüksiyon hareketi nedeni ile abdüksiyonda kısıtlılık, çapraz

fiksasyon (sağa bakışta sol gözün, sola bakışta sağ gözün kullanması), alt oblig

hiperfonksiyonu ve horizontal nistagmus gözlenebilir(33).

Hastalar kayma açısının sabitlendiği en erken dönemde (tercihan ilk 12 ay

içinde) cerrahi olarak tedavi edilmelidirler. Cerrahinin ardından ambliyopi

açısından sık aralıklarla takip gerekmektedir(30,31,32).

2) Basit ET

Klinik olarak 2–4 yaşları arasında ortaya çıkan ve sıklıkla diplopinin eşlik

ettiği ET çeşididir. Hastalarda genellikle belirgin bir kırma kusuru bulunmaz.

Kayma açısı uzak ve yakında eşittir. Klinik olarak 6.sinir paralizisinden ayırt

edilmelidir. Tedavisi cerrahi olarak yapılır.

29

3) Konverjans Fazlalığına Bağlı ET

Uzak fiksasyonda ortotropik, yakın fiksasyonda normal AK/A oranına

rağmen ezotropyası bulunan vakalardır. Hastalarda genellikle belirgin kırma

kusuru saptanmaz. Zamanla uzak fiksasyonda da ezotropya geliştirirler. Bu

nedenle tedavileri cerrahidir(her iki iç rektus geriletmesi).

4) Diverjans Yetmezliğine Bağlı ET

Yakına bakışta kaymanın olmadığı, uzak fiksasyonda diverjans

yetmezliğinin yol açtığı içe kaymanın mevcut olduğu ET çeşididir. Genellikle

hastalarda belirgin bir kırma kusuru bulunmamaktadır. Tedavisi cerrahidir ve

genellikle her iki dış rektusa rezeksiyon planlanır.

5) Miyopi ile Birlikte Gözlenen ET

Miyopik kırma kusuru bulunan hastaların % 3-5‘ inde etyolojisi tam

olarak açıklanamamış akomodatif ET bulunmaktadır. Kayma miktarı miyopi

derecesinden bağımsızdır. Tedavide hastaya en iyi binoküler görmesinin

sağlanacağı en düşük miyopi derecesi verilmelidir.

6) Siklik ET

Şaşılığın en nadir gözlenen formlarından biridir. Kayma belirli bir siklusu

takip etmektedir. 48-72 saat boyunca uzak ve yakın fiksasyonda ortotropik olan

hasta bu sürenin sonunda yaklaşık 24–36 saat süren ET atağına girer. Atak

süresince binoküler görme ortadan kalkar. Hastalarda genellikle belirgin bir kırma

kusuru yoktur. Ambliyopi nadirdir. Kaymanın olduğu günlerde uygun prizma

örtme testi yapılarak hastalara cerrahi tedavi planlanmalıdır(34,35).

30

7) Akut Gelişen ET

Đki farklı şekilde ortaya çıkabilir. Daha sık olarak gözlenen formunda

hastalarda binoküler görme ve füzyonu kesintiye uğratan kornea perforasyonu ve

kapak ödemi gibi nedenlerden ötürü gözün birkaç gün kapalı kalması sonucunda

geniş açılı ET ve diplopi gelişir.

Daha nadir gelişen ikinci formunda ise fiziksel ve emosyonel stres yada

genel durum bozukluğu sonucunda, binoküler görme ve füzyon etkilenmediği

halde geniş açılı ET ve diplopi gelişir.

MĐKROTROPYA

Monofiksasyon sendromu yada fiksasyon disparitesi olarak da adlandırılan

mikrotropya, binoküler tek görme mevcudiyetinde 10∆ ve daha az kaymanın

bulunması anlamına gelmektedir. Genellikle konjenital ET tedavisi sonrasında

ortaya çıkmaktadır(36).

Vakaların % 90‘ı ezotropya, % 10‘ u ise ekzotropya şeklindedir. Kayan

gözde ki santral süpresyon skotomu diplopi gelişimini engellemektedir. Bu

nedenle tabanı dışarıda 4∆ testi ve bagolini’nin çizgili camları kullanılarak santral

süpresyon skotomunun tespit edilmesi tanıda hayati önem taşır(37).

Klinik olarak hastalarda küçük açılı kaymanın yanısıra anizometropi ve

ambliyopi gözlenmektedir. Anizometropinin derecesine göre ambliyopi derinliği

değişiklik göstermektedir.

Mikrotropya tedavisi kırma kusurunun düzeltilmesi ve ambliyopinin

uygun yöntemler ile düzeltilmesine dayanır. Cerrahi tedavinin yeri yoktur(36).

31

NĐSTAGMUS BLOKAJ SENDROMU

Konverjans mekanizması yardımı ile nistagmusun bloke edilmesi ve buna

bağlı olarak hastalarda çeşitli derecelerde ezotropyanın ortaya çıkmasıdır.

Nistagmus genellikle silkinti (jerky) vasfındadır(38).

Addüksiyon yapan gözde nistagmus azalırken, abdüksiyon esnasında

nistagmus artar. Baş fiksasyon yapan göz tarafına doğru dönme eğilimindedir.

Konverjans mekanizmasına bağlı olarak çeşitli derecelerde ezotropya ve ambliyopi

ortaya çıkmaktadır. Tedavi ezotropya cerrahisine dayanmaktadır.

CERRAHĐ TEDAVĐ PRENSĐPLERĐ

Şaşılık cerrahisi uygulanacak bir vakada üç ana amaç hedeflenmektedir;

binoküler tek görme, daha iyi bir estetik görünüm ve ortotropyanın sağlanması için

yeterli füzyonal verjans amplütüdleri ile birlikte periferik füzyonun elde edilmesi.

Şaşılık cerrahisinde ki ameliyat çeşitleri üç ana gruba ayrılmaktadır; adale

kuvvetinin azaltılması, adale kuvvetinin arttırılması ve adalenin yerinin

değiştirilmesi (transpozisyon).

Adale kuvvetini azaltan prosedürler; geriletme, arttırılmış geriletme(loop

sütür), miyektomi, Z-miyotomi, santral tenotomi, ayarlanabilir sütür tekniği ve

faden ameliyatıdır (posterior fiksasyon sütürü)(39).

Adale kuvvetini arttıran prosedürler ise; rezeksiyon, ilerletme ve katlama

teknikleridir(39).

32

Limbal kesili yaklaşımlar forniksten yapılan kesilere oranla daha kolay bir

tekniğe sahiptir. Ayrıca sınırlı tenon kapsülü ve elastik olmayan konjonktivaya

sahip yaşlı hastalarda konjonktivanın parçalanma ihtimalini azaltır. Dokuda

herhangi bir nedenle gelişmiş kontraksiyon varlığında konjonktivanın

geriletilmesine olanak tanır(40).

Forniksten yapılan kesiler ise kaslara daha kolay ve daha hızlı ulaşılmasını

sağlar. Hastaya limbal kesilere oranla daha az rahatsızlık hissi verir.

Konjonktivanın damarsal desteğini korur ve oluşan yaranın sütür ile kapatılması

gerekmeyebilir. Ancak bu yöntem daha çok tecrübe gerektirir ve orbita yağ

dokusuna zarar vermemek için, limbusun 8mm gerisinden daha uzağa kesi

yapmamak gerekir(41).

Kas tendonunun ön sınırından yapılan kesilere dayanan Swan prosedürü

ise cerrahi sonrasında limbus ile kas yapışma yeri arasında konjonktiva altında

belirgin skarlaşmaya sebeb olduğundan, günümüzde artık tercih edilmemektedir.

Cerrahiden önce mutlaka post operatif diplopi testi yapılmalıdır. Bu

şekilde hastanın cerrahi sonrası çift görme potansiyeli değerlendirilmiş olunur.

Eğer hasta çift görecekse, bu takdirde çift görmeyeceği ölçüde kayma düzeltilmeli

yada operasyondan vazgeçilmelidir.

Cerrahiden önce dikkat edilmesi gereken bir diğer hususta hastanın

konverjans yeteneğidir. Konverjansı iyi olmayan ezotrop bir hastanın iç

rektuslarına maksimum geriletme yapılmamalıdır. Aksi takdirde hastanın

konverjans yeteneği daha da bozulur. Konverjansı sınırlı olan vakalarda orta düzey

iç rektus geriletmesi ile beraber dış rektus rezeksiyonu düşünülmelidir.

Cerrahi öncesi göz hareketlerinde kısıtlılık tespit edilen vakalara, genel

anestezi altında iken traksiyon testi yapılmalıdır. Bu test sayesinde, tespit edilen

kısıtlılığın nedeninin bir skar dokusuna ait olup olmadığı belirlenir. Eğer böyle bir

durum mevcut ise skar dokusunun açılması gerekecektir.

Yapılacak ameliyat miktarını belirleyen kesin bir ölçüt yoktur. Ameliyat

miktarı, cerrahın bilgi ve tecrübesine göre değişkenlik gösterebilir. Operasyonlarda

33

kaslara yapılacak müdahale miktarı için rehber olarak genel kabul gören,

Amerikan Oftalmoloji Akademisi tarafından bildirilen cetvellerdir. Erişkinlere

yapılacak cerrahinin sınırları, çocuklara oranla daha geniş tutulmalıdır. Adale

kuvvetinin azaltılması, adale kuvvetinin arttırılmasına oranla daha etkilidir. Derin

ambliyopisi bulunan bir hastada yapılacak horizontal kas cerrahisinde, gözler bir

miktar ezotrop olacak şekilde bırakılmalıdır.

Ezotropyalarda iç rektusa yapılacak en az geriletme miktarı 4mm, en çok

yapılabilecek miktar ise 8mm‘dir. Dış rektusa yapılacak en az rezeksiyon yine 4

mm iken, yapılabilecek en fazla rezeksiyon ise 10mm’dir. Asgari sınırlardan daha

az yapılan müdahaleler etkisizdir. Azami sınırların üzerine çıkıldığında ise glob

hareketlerinde kalıcı bozukluklar ortaya çıkacaktır.

50∆’ ye kadar olan kaymalarda iki kas müdahalesi genellikle yeterli

olurken, 50∆ ile 75∆ arasındaki kaymalarda üç kas müdahalesine ihtiyaç

duyulacaktır. 75∆’ den fazla kaymalarda dört kas müdahalesi gerekir ve genelde

iki farklı seans cerrahi planlanır(aynı seansta dört kasa birden müdahale tercih

edilmemektedir).

Hastalara yapılacak en az bilateral geriletme girişimi, kayma miktarında

ortalama 15-20∆’ lik düzelme sağlayacaktır. En fazla bilateral girişim ise ortalama

45-50∆ düzelme sağlayacaktır.

Geriletme ve rezeksiyonun beraber uygulandığı en az kombine girişimi,

kayma miktarını 20-25∆ düzeltirken; en fazla kombine girişimi kayma miktarını

55-60∆ düzeltecektir.

Bir tek göze geriletme-rezeksiyon ameliyatı yapılan hastaların kayma

dereceleri 3-7 günde son şeklini alırken, iki göze yapılan müdahalelerde 10-14 gün

geçmeden kayma derecesi son şeklini almaz. Siklovertikal kas cerrahisi yapılan

hastalarda ise motor ve duyusal stabilizasyona ancak 4-6 haftada ulaşılmaktadır.

Şaşılık cerrahisinde en çok korkulan komplikasyon sütür iğnesi nedeni ile

oluşan glob perforasyonudur(42). Bunun dışında hemoraji, arka tenon kapsülü

hasarı, epitel inklizyon kistleri, ön segment iskemisi(43), az yada aşırı düzeltme

34

(en sık gözlenen komplikasyon), sütür yerinde abse, kas kaybı (en fazla iç

rektus)(44) ve orbital sellülit gibi komplikasyonlara karşı cerrah dikkatli olmalıdır.

35

GEREÇ VE YÖNTEM

Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Göz Hastalıkları

Kliniği Şaşılık biriminde Ocak 2001–Ocak 2006 yılları arasında ET ve ambliyopi

tanıları ile takip edilen 159 hasta çalışma kapsamına alındı. Hastaların 86 ‘sına

ambliyopi nedeni ile kapama tedavisi uygulanırken, diğer 73 hastaya ise ET nedeni

ile cerrahi tedavi uygulandı.

Hastaların poliklinik muayene kartları retrospektif olarak incelenerek

demografik özellikleri, şaşılık muayene bulguları, şaşılık türü, rutin göz muayene

bulguları, uygulanan ambliyopi kapama tedavisi, kapama tedavisi kontrol muayene

bulguları, yapılan ameliyat bilgileri ve ameliyat sonrası kontrol muayene bulguları

elde edildi.

Ambliyopi tanısı nedeni ile kapama tedavisi kapsamına alınan 86 hasta,

strabismik ambliyopi ve strabismik anizometropik ambliyopi olarak iki grupta

incelendi. Tüm hastalarda tek taraflı ambliyopi mevcuttu.

ET tanısı ile takip edilen ve cerrahi tedavi uygulanan 73 hasta, refraktif

olmayan akomodatif ET (yüksek AK/A oranı) ve kısmi refraktif akomodatif ET

olarak iki grupta incelendi.

AK/A oranı heteroforya yöntemi ile ölçüldü. Kısmi refraktif akomodatif

ET vakaları klinik olarak hipermetropik kırma kusuru tam olarak düzeltildiğinde

yakındaki kayması uzaktaki kaymasına kıyasla en az 10∆ azalan ama tam olarak

ortadan kaldırılamayan vakalar olarak tanımlandı.

Tam akomodatif ET, konjenital ET, alfabetik paternli ET, inkomitan ET,

konsekütif ET ve organik ambliyopi vakaları çalışma kapsamına dahil edilmedi.

Ayrıca daha önceden ameliyat olan yada ambliyopi tedavisi ve cerrahi tedavi

sonrası takiplerine en az 6 ay düzenli devam etmeyen vakalar çalışma kapsamına

alınmadı.

36

Ambliyopi kriteri olarak aynı hastanın iki gözünün en iyi düzeltilmiş

görme keskinliklerinin arasında Snellen uzak okuma eşeline göre en az iki standart

sıra veya daha fazla sıra farkının olması (≥ 0.2 logMAR) kabul edildi(1).

Ambliyopi tedavisi uygulanan tüm vakaların tedavi başlangıcındaki ve tedavi

sonundaki görme keskinlikleri logMAR eşdeğerine çevrildi ve görme

keskinliğindeki artış miktarları logMAR değerleri ile de hesaplandı.

Anizometropi kriteri olarak her iki göz arasında sferik veya silindirik

olarak en az 1 dioptri veya daha fazla kırma kusuru farkının bulunması esas

alındı(6).

Her iki gözdeki refraksiyon kusuru ve gözler arasındaki refraksiyon farkı

(sferik değer + silindirik değer/2) formülü ile sferik eşdeğerine çevrilerek

hesaplandı(6).

Ambliyopi tedavisi amacı ile yapılan kapama tedavisinde yaşı kadar hafta

kuralına uyuldu(4,45). Gün içindeki kapama süresi ise 4 saat (kısmi kapama) ve 24

saat (tam gün kapama) olacak şekilde ayarlandı(4,45). Kapama tedavisinin

kontrolleri 1, 3, 6 ve 12. aylarda yapılarak gerekli görülen vakalarda kapama

tedavisi tekrar edildi.

Şaşılık miktarı tespitinde uzak fiksasyon esnasındaki primer bakış

pozisyonunda prizma örtme testi ile belirlenen kayma miktarı (var olan

hipermetropik kırma kusuru düzeltildikten sonra) esas alındı. Ameliyat sonrası

birinci gün, birinci hafta, birinci ay ve altıncı ay kontrolleri yine prizma örtme testi

ile yapıldı.

Hastalardaki binoküler tek görme varlığı, sinoptofor, titmus ve TNO

testleri ile ölçüldü. Sonuçlar simultane algılama, füzyon, kaba stereopsis ve

stereopsis olarak dört grupta değerlendirildi.

Kapama tedavisinde istenen sonuç, Snellen uzak okuma eşeline göre en az

2 standart sıra veya daha fazla sıra (≥ 0.2 logMAR) vizyon kazancının olmasıydı.

Ameliyat sonrası istenen sonuç ise uzak fiksasyon esnasındaki primer bakış

pozisyonunda ± 10∆ kaymanın elde edilmesi olarak belirlendi.

37

Cerrahi tedavi uygulanan vakalara; bilateral geriletme, tek taraflı geriletme

ve rezeksiyon, bilateral geriletme ve rezeksiyon yapıldı. Cerrahi esnasında adaleler

skleraya 6.0 vicryl ile sütüre edildi. Konjonktivalar 8.0 ipek ile kapatıldı. Cerrahi

sonrası gözlere 2 hafta süre ile %1‘ lik deksametazon damla (3*1) ve %0.3‘ lük

ofloksasin damla (5*1) uygulandı.

Kapama tedavisi sonuçları üzerine etkileri araştırılan faktörler; tedaviye

başlangıç yaşı, cinsiyet, başlangıç görme keskinliği, ambliyopi türü ve yapılan

kapama miktarı idi.

Cerrahi tedavi sonuçları üzerine etkileri araştırılan faktörler ise; yaş,

cinsiyet, hipermetropik kırma kusuru miktarı, kaymanın başlangıç yaşı, horizontal

kayma miktarı, binoküler tek görme varlığı, ameliyat yaşı ve şaşılık türü idi.

Kapama tedavisi ve cerrahi tedavi sonuçları ve bu faktörler arasındaki

ilişkiler; Spearman korelasyon analizi, Pearson korelasyon analizi, bağımlı t testi

ve ki-kare testleri ile değerlendirildi.

38

BULGULAR

A) AMBLĐYOPĐ TEDAVĐSĐ

Çalışma kapsamına alınan 86 hastanın 34‘ ü kız (%39,50), 52‘ si erkek

(%60,50) çocukları idi. Kapama tedavisi başlangıcındaki yaşları 3-10 yıl arasında

değişen hastaların yaş ortalaması 6,1 ± 2,1 yıl idi. Ortalama takip süresi 28,7 ±

14,1 ay (12-60 ay) olarak saptandı(Tablo 1).

Tablo 1: Hastaların kapama tedavisi ortalama başlangıç yaşları

Hasta Grubu Kapama Tedavisi Ortalama

Başlangıç Yaşı

Strabismik Ambliyopi 5,1 ± 1,7

Strabismik Anizometropik Ambliyopi

5,3 ± 2,1

Hastaların 40‘ ında strabismik ambliyopi (%46,50), 46‘ sında ise

strabismik anizometropik ambliyopi (%53,50) bulunmaktaydı(Tablo 2).

Tablo 2: Hastaların ambliyopi türlerine göre dağılımları

Hasta Grubu Hasta Sayısı

%

Strabismik Ambliyopi 40 %46,50

Strabismik Anizometropik Ambliyopi

46 %53,50

39

Kapama tedavisine başlangıç yaşının sonuç görme keskinliği üzerine

etkileri incelendiğinde, her iki hasta grubunda da tedavi başlangıç yaşının sonuç

görme keskinliği üzerine etkisinin istatistiksel olarak anlamlı olduğu

görüldü(strabismik ambliyopide r = -0,240 p = 0,012; strabismik anizometropik

ambliyopide r = -0,720 p = 0,030; Spearman korelasyon analizi) (Tablo 3).

Tablo 3: Tedavi başlangıç yaşının sonuç görme keskinliği üzerine etkisi

Hasta Grubu Tedaviye Başlangıç

Yaşı

Sonuç Görme Keskinliğindeki Artış

p değeri

Strabismik Ambliyopi 5,1 ± 1,7 4,1 ± 0,4 standart sıra (0,41 ± 0,04 logMAR)

r = -0,240 p = 0,012 (anlamlı)

Strabismik Anizometropik Ambliyopi

5,3 ± 2,1 4,3 ± 0,6 standart sıra (0,43 ± 0,06 logMAR)

r = -0,720 p = 0,030 (anlamlı)

p = Spearman korelasyon analizi

86 hastanın 45‘ ine (%52,30) yaşına uygun hafta kuralına uyulacak şekilde

tam gün kapama (24 saat), 41‘ ine ise (%47,70) yine aynı kurala uyularak kısmi

kapama (4 saat) uygulandı. Tam gün kapama tedavisi uygulanan hastaların

başlangıç görme keskinliği ortalaması 0,32 ± 0,17 Snellen sırası (= 0,50 ± 0,21

logMAR) olup, tedavi sonunda 0,76 ± 0,20 Snellen sırası (= 0,13 ± 0,34 logMAR)

olarak tespit edildi. Kısmi kapama tedavisi uygulanan hastaların başlangıç görme

keskinliği ortalaması 0,30 ± 0,15 Snellen sırası (= 0,52 ± 0,09 logMAR) olup,

tedavi sonunda 0,63 ± 0,20 Snellen sırası (= 0,20 ±0,34 logMAR) olarak tespit

edildi. Grupların görme sonuç keskinliğindeki artış düzeyleri , istatistiksel açıdan

anlamlıydı (sırasıyla p=0,000 , p=0,000; bağımlı t testi)(Tablo 4). Đstatistiksel

40

olarak anlamlılık, her iki kapama tedavisi yönteminin de ambliyopi tedavisinde

etkin birer yöntem olduğunu göstermektedir.

Tablo 4: Kapama tedavisi sürelerine göre görme keskinliği değişimi (LogMAR)

Hasta Grubu Başlangıç Görme

Keskinliği Sonuç Görme

Keskinliği p değeri

Tam Gün Kapama (n=45) 0,50 ± 0,21 0,13 ± 0,34 p=0,000

Kısmi Kapama (n=41) 0,52 ± 0,09 0,20 ± 0,34 p=0,000

Kapama tedavisi uygulanan hastaların başlangıç görme keskinliği düzeyi

ile görme keskinliğindeki artış miktarı arasında kuvvetli bir korelasyon tespit

edilmiştir (r = 0,639, p = 0,000; Pearson korelasyon analizi). Bu korelasyon

uyarınca, hastanın tedavi başlangıcı görme keskinliği ne kadar az ise, tedavi sonu

görme keskinliğindeki artış miktarı o kadar fazla olmaktadır. Başlangıç görme

keskinliği, kapama tedavisi için bir başarı kriteri olarak yorumlanamaz. Ancak

tedavi sonucunu etkileyen önemli bir fakör olarak belirlenmiştir(Şekil 1).

41

Şekil 1: Başlangıç görme keskinliğinin sonuç görme keskinliği artışı

üzerine etkisi(logMAR).

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7

Başlangıç Görme Keskinliği(logMAR)

Görme Keskinliği Artışı(logMAR)

Kapama tedavisi uygulanan hastalarda en belirgin görme keskinliği artışı

ilk 3 ay içerisinde olmaktadır. Kapama tedavisine devam edilen hastalarda 6. ay

ve 1. yıl da görme keskinliği artışı devam etmekle birlikte, ilk 3 ay da gözlenen

artış miktarı kadar olmamaktadır(Tablo 5).

42

Tablo 5: Hasta gruplarının görme keskinliklerindeki değişimler (logMAR)

Hasta Grubu Başlangıç

Görme Keskinliği

3.ay Görme Keskinliği

6. ay Görme

Keskinliği

1. yıl Görme

Keskinliği

Strabismik Ambliyopi 0,50 ± 0,32 0,17 ± 0,33 0,14 ± 0,32 0,07 ± 0,21

Strabismik Anizometropik Ambliyopi

0,56 ± 0,23 0,18 ± 0,27 0,20 ± 0,34 0,10 ± 0,24

Kapama tedavisi sonunda ambliyopi türleri açısından başarı oranları ayrı

ayrı incelendiğinde (2 standart sıra veya daha fazla sıra artış gösteren vakalar)

( ≥ 0,2 LogMAR), strabismik ambliyopi grubunda 40 hastanın 29‘ u (%72,50),

strabismik anizometropik ambliyopi grubunda ise 46 hastanın 35‘ i (%76,10)

başarılı bulundu. Gruplar arasında başarı oranları karşılaştırıldığında istatistiksel

açıdan fark bulunmadı(p = 0,462; ki-kare testi)(Tablo 6).

Tablo 6: Hasta gruplarına göre kapama tedavisi başarısı

Hasta Grubu Başarı Oranı

Strabismik Ambliyopi %72,50

Strabismik Anizometropik Ambliyopi %76,10

Tüm hastalar ele alındığında başlangıç görme keskinlikleri 0,30 ± 0,24

Snellen sırası (= 0,52 ± 0,21 logMAR) iken, kapama tedavisi sonunda 0,70 ± 0,20

Snellen sırası (= 0,15 ± 0,34 logMAR) düzeyine ulaşmıştır. Başlangıç ve sonuç

görme keskinlikleri arasındaki 4,2 ± 3,1 standart sıra (= 0,42 ± 0,31 logMAR) artış

düzeyi istatistiksel açıdan anlamlıdır ve kapama tedavisinin çocukluk dönemi

43

ambliyopilerinde etkin bir tedavi yöntemi olduğunu düşündürmektedir(p = 0,000;

bağımlı t testi)(Tablo 7).

Tablo 7: Tüm hastalarda kapama tedavisinin sonuç görme keskinliği üzerine etkisi

(logMAR)

Hasta Sayısı

Başlangıç Görme Keskinliği

Sonuç Görme Keskinliği

P

86 0,52 ± 0,21 0,15 ± 0,34 0,000

Kapama tedavisine başlangıç yaşı, cinsiyet, başlangıç görme keskinliği,

ambliyopi türü ve gün içi kapama süresinin karşılaştırıldığı istatistiksel analizde;

cinsiyet ve ambliyopi türünün sonuç görme keskinliği üzerine etkili olmadığı

görüldü (p> 0,05).

Kapama tedavisine başlangıç yaşı, gün içi kapama miktarı ve başlangıç

görme keskinliğinin sonuç görme keskinliği üzerine istatistiksel olarak anlamlı

etki ettiği görüldü (sırasıyla p = 0,02, p = 0,00, p = 0,00).

44

B) CERRAHĐ TEDAVĐ BULGULARI

Çalışma kapsamına alınan 73 hastanın 40‘ ı non refraktif akomodatif ET,

33’ ü ise kısmi refraktif akomodatif ET hastalarıydı. Hastaların 34‘ ü kız

(%46,60), 39‘ u ise erkek (%53.40) çocukları idi.

Hastaların hipermetropik kırma kusuru değerlendirildiğinde, non refraktif

akomodatif ET vakalarının +1 dioptri ve altında olduğu, kısmi refraktif akomodatif

ET vakalarının ise +2 dioptri ve üstünde olduğu görüldü. Hastaların 9 tanesinde

hipermetropik kırma kusuru + 4.0 dioptrinin üzerindeydi(Tablo 8).

Tablo 8: Hastaların hipermetropik kırma kusuru dağılımı

Hasta Grubu Dioptri Hasta Sayısı %

Non-Refraktif Akomodatif ET + 1,0 ve altı 40 %54,80

Kısmi Refraktif Akomodatif ET + 2,0 ve + 4,0

arası 24 %32,90

Kısmi Refraktif Akomodatif ET + 4,0 ve üzeri 9 %12,30

Çalışma kapsamına alınan 73 hastanın 49‘ una binoküler tek görme

muayenesi başarı ile gerçekleştirildi. 49 hastanın 38‘ inde ameliyat öncesi

binoküler tek görme mevcuttu. Binoküler tek görmesi olan vakalarda cerrahi

başarısı binoküler tek görmesi olmayan vakalara kıyasla istatistiksel açıdan

anlamlıydı(p = 0,02; ki-kare testi)(Tablo 9).

45

Tablo 9: Binoküler tek görme varlığının cerrahi başarısı üzerine etkileri

Binoküler Tek Görme Hasta Sayısı Başarılı Cerrahi

Sayısı

Var 38 (%77,55) 31 (%81,60)

Yok 11 (%22,45) 7 (%63,60)

Yaşları 3-10 arasında değişen hastaların kayma başlangıç yaşları 1-8 yaş

arasında değişiyordu(Tablo 10).

Tablo 10: Hastaların kayma başlangıç yaşları

Kayma Başlangıç Yaşı Hasta Sayısı %

1-5 Yaş Arası 61 %83,50

6-8 Yaş Arası 12 %16,50

Hastaların ameliyat öncesi primer pozisyondaki horizontal kayma

miktarları 20-80∆ arasında değişiyordu(ortalama 43,7∆). Horizontal kayma

miktarı 50∆’nin altında olan vakaların cerrahi başarısı, 50∆’nin üzerinde olan

vakaların cerrahi başarısına kıyasla istatistiksel olarak anlamlıydı. Đstatistiksel

olarak anlamlılık horizontal kayma miktarı 50∆’nin altında olan vakalarda cerrahi

başarısının daha fazla olmasından kaynaklanmaktadır (p=0,01; ki-kare testi)

(Tablo 11).

46

Tablo 11: Ameliyat öncesi horizontal kayma miktarının cerrahi başarısı

üzerine etkileri

Horizontal Kayma Miktarı

Hasta Sayısı Başarılı Cerrahi

Sayısı %

20-50∆ 47 40 %85,10

50-80∆ 26 16 %61,50

Hastaların ameliyat yaşları 4-10 arasında değişiyordu. Ameliyat yaşı ile

cerrahi başarısı arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark bulunmadı(p>0,05; ki-

kare testi)(Tablo 12).

Tablo 12: Hastaların ameliyat yaşlarının cerrahi başarısı üzerine etkileri

Yaş Aralığı Hasta Sayısı Başarılı Cerrahi

Sayısı %

4 – 7 31 23 %74,20

7 – 10 42 33 %78,60

Non refraktif akomodatif ET grubuna ait 40 hastanın 31’ inde, kısmi

refraktif akomodatif ET grubuna ait 33 hastanın ise 25’ inde başarılı cerrahi tedavi

sonuçları elde edildi. Her iki şaşılık alt grubunun cerrahi başarıları arasındaki fark

istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı(p>0,05; ki-kare testi)(Tablo 13).

47

Tablo 13: Hasta gruplarındaki cerahi tedavi başarısı sonuçları

Hasta Grubu Hasta Sayısı

Başarılı Cerrahi Sayısı

%

Non-Refraktif Akomodatif ET 40 31 77,50%

Kısmi Refraktif Akomodatif ET 33 25 75,75%

Çalışma kapsamına alınan 73 hastanın tümü incelendiğinde, ameliyat

sonrası 56 hastada (%76,70) istenen düzeyde, 17 hastada (% 23,30) ise istenmeyen

düzeyde kayma elde edildi(Tablo 14).

Tablo 14: Tüm hastalarda cerrahi tedavi başarısı sonucu

Hasta Sayısı Başarılı Cerrahi Sayısı %

73 56 %76,70

Ameliyat sonrası istenen sonuç elde edilen ve edilmeyen hastaların yaş,

cinsiyet, hipermetropik kırma kusuru miktarı, binoküler tek görme, kayma

başlangıç yaşı, horizontal kayma miktarı, ameliyat yaşı ve şaşılık türü gibi

özelliklerin karşılaştırıldığı istatistiksel analizde; her iki hasta grubunda da yaş,

cinsiyet, hipermetropik kırma kusuru miktarı, kayma başlangıç yaşı, ameliyat yaşı

ve şaşılık türünün cerrahi tedavi başarısı üzerine istatistiksel olarak anlamlı etki

etmediği görüldü(p>0.05; ki-kare testi).

Horizontal kayma miktarı ve binoküler tek görme miktarının ise her iki

hasta grubunda da ameliyat başarısını istatistiksel anlamlı olarak etkilediği

görüldü( sırasıyla p=0,01, p=0,02; ki-kare testi).

48

Đstatistiksel olarak anlamlılık; binoküler tek görmeye sahip hastalarda

cerrahi başarısının daha fazla, horizontal kayma miktarı fazla olan hastalarda ise

cerrahi başarısının daha az olmasından kaynaklanmaktadır.

49

TARTIŞMA

Çocukluk dönemi ezodeviasyonları oftalmologların karşılaştıkları en sık

şaşılık problemidir. Tedavi öncesi hastaların ayrıntılı şekilde değerlendirilmelisi

ile ambliyopi ve kayma miktarı en doğru şekilde düzeltilip, sonuçta binoküler tek

görme ve istenilen düzeyde kozmetik düzeltmeye ulaşılabilinir.

Ambliyopi tedavisinde kesin kabul görmüş bir kapama tedavisi formülü

bulunmamaktadır. Bu nedenle her hasta kendi içinde farklı değerlendirilmelidir.

Genellikle kapama tedavisinin süresi yaşına göre hafta olacak şekilde

belirlenmekle beraber, kesin süre hastanın tedaviye verdiği yanıta göre hekim

tarafından tespit edilir(45). Bu sürenin aşılması durumunda kapatılan gözde

ambliyopi gelişebilmektedir. Kapama tedavisine genellikle her iki gözde görme

eşit olana kadar veya en az 3 aylık bir süre içinde ambliyop gözde görmenin

artmadığı tespit edilene kadar devam edilmesi uygundur(46,47). Gün içinde

yapılacak kapama tedavisi süresi için de katı kurallar bulunmamaktadır. Kısmi

yada tam gün kapama yapılması hekim tarafından hastanın tedaviye verdiği yanıta

göre ayarlanmalıdır. Tedaviye verilen yanıt sonucunda, kapama tedavisi bir yada

birkaç kez daha tekrarlanabilir. Đstenen görme düzeyine ulaşıldığında bu durumun

korunmasını sağlamak için kapama tedavisi kontrollü olarak azaltılmalıdır. Amaç

istenen görme keskinliğini idame ettirecek minimum kapama tedavisini

uygulamaktır. Kapama tedavisine bu kurallara uyulmak kaydıyla 10-12 yaşlarına

kadar devam edilebilir(45).

Kapama tedavisine verilecek yanıtta hastanın yaşı önemli bir rol

oynamaktadır. Đlk 5 yaş avantajlı dönemdir. 5 yaşından sonra başlanan kapama

tedavilerinde görme artışı gittikçe zorlaşmaktadır(4).

Kapama tedavisinin en büyük zorluklarından biri vakaların tedaviye olan

uyumudur. Ebeveynlerin tüm ısrarlarına rağmen birçok vakada önerilen kapama

saatlerine uyulmadığı bilinmektedir. Scott WE ve arkadaşlarının yaptığı bir

50

çalışmada hastalar kapama tedavisi esnasında elektronik olarak monitörize

edilmişler ve kapama tedavisine uyumlarının %63 olduğu belirlenmiştir(48).

Yapmış olduğumuz çalışmada, ambliyopi amaci ile yapılan kapama

tedavisinde başarı oranları strabismik ambliyopide %72,50, strabismik

anizometropik ambliyopide %76,10, tüm hastaların genelinde ise %74,40 olarak

belirlenmiştir ve bu değerler diğer çalışmalarla uyumlu bulunmuştur.

Ezotropyalarda kapama tedavisinin sonuçlarının araştırıldığı çeşitli çalışmalarda

sırasıyla %80,30, %85,20 ve %83 değerleri elde edilmiştir(49,50,51). Başarı

sonuçlarımız literatürde bildirilen birçok sonuç ile benzerdir ve kapama

tedavisinin ambliyopi tedavisinde etkili bir yöntem olduğunu göstermektedir.

Kapama tedavisi uygulanan hastalarda, en belirgin görme keskinliği artışı

ilk 3 ayda gözlenmektedir. Kapama tedavisine devam edilmesi durumunda 6. ay

ve 1. yılda da görme keskinliklerinde artış devam etmekle birlikte, ilk 3 ayda

gözlenen artış miktarı kadar olmamaktadır.

Çalışma sonuçlarımız tam gün kapama yapılan hastalarda elde edilen

görme keskinliği artışı düzeyinin, kısmi kapama yapılan hastalara göre daha fazla

olduğunu göstermiştir(0,96 ± 0,11 logMAR). Ancak iki tedavi yöntemi arasındaki

bu fark tam gün kapamanın, kısmi kapamaya göre daha etkili olduğu anlamına

gelmemektedir. Đki yöntem arasındaki etkinlik düzeyinin tespiti için daha fazla

hasta sayısına sahip benzer özellikteki iki gruba randomize kısmi ve tam gün

kapama yapılması gerekmektedir.

Yaptığımız çalışmada, başlangıç görme keskinliği ne kadar düşük ise,

görme keskinliğindeki artışın o kadar fazla olduğu tespit edildi ve bu sonuçlar

diğer çalışmalar ile uyumlu bulundu(52,53,54). Bu sonuçlar, görme keskinliği

tedavi öncesinde yüksek olan olgularda, tedaviyle ulaşılacak görme düzeyinin

tedavi öncesindeki düzeye daha yakın olması ile açıklanabilir.

Yaptığımız çalışmada, ambliyopi türünün kapama tedavisi sonrası görme

keskinliğinde artış açısından istatistiksel olarak anlamlı fark yaratmadığı saptandı

ve diğer çalışmalar ile uyumlu bulundu(48,50,54).

51

Ezotropyaların cerrahi tedavisinde ekstraoküler kaslara yapılacak

müdahale miktarı için rehber olarak kabul gören kaynaklar, Amerikan Oftalmoloji

Akademisi tarafından bildirilen cetvellerdir. Şaşılık cerrahisinde amaç, kaymanın

öncelikli olarak fonksiyonel düzeltilmesi, daha sonra kozmetik olarak

düzeltilmesidir(55).

Çalışmamızda, cerrahi tedavi başarı oranları non refraktif akomodatif

ezotropyalarda %77,50, kısmi refraktif akomodatif ezotropyalarda %75,75, tüm

hastaların genelinde ise %76,70 olarak belirlenmiştir ve bu değerler diğer

çalışmalarla uyumlu bulunmuştur. Ezotropyalarda başarı oranlarının araştırıldığı

çeşitli çalışmalarda sırasıyla %72.90, %76.10, %61.90 ve %92.30 değerlerinin

elde edildiği bildirilmiştir(56,57,58,59).

Yaptığımız çalışmada, cerrahi öncesi kayma açısı miktarının her iki ET

grubunda da ameliyat sonuçlarını istatistiksel olarak anlamlı etkilediği ve bunun

diğer yayımlarla uyumlu olduğu görüldü. Şaşılık cerrahisinde sonuçları etkileyen

faktörlerin araştırıldığı bir çalışmada, cerrahi sonucunu etkileyen en önemli

faktörün preoperatif kayma açısı olduğu bildirilmiştir(60).

Çalışmamızda, her iki ET grubunda da cerrahi yaşı, cinsiyet, kaymanın

başlangıç yaşı, kırma kusuru miktarı, ameliyat öncesi ambliyopi birlikteliği,

ameliyat öncesi ambliyopinin tedavi edilmesi gibi faktörlerin ameliyat sonuçlarını

etkilemediği görüldü. Bunun aksine her iki grupta da horizontal kayma miktarı ve

binoküler tek görme varlığının ameliyat sonuçlarını istatistiksel olarak anlamlı

etkilediği tespit edildi. Benzer bir çalışmada, non refraktif akomodatif ET grubu

hastalarında yaş, cinsiyet, kaymanın başlangıç yaşı, ameliyat yaşı, ameliyat öncesi

ambliyopi varlığı ve kayma açısı miktarının ameliyat sonuçlarını etkilemediği, öte

yandan binoküler tek görmesi iyi olan vakalarda ameliyat sonuçlarının daha iyi

olduğu ileri sürülmüştür(56). Aynı zamanda kısmi refraktif akomodatif ET grubu

hastalarında yaş, cinsiyet, kaymanın başlangıç yaşı, ameliyat yaşı ve ameliyat

öncesi ambliyopi varlığının ameliyat sonuçlarını etkilemediği, bunun yanında

52

binoküler tek görmesi iyi olanlarda ve kayma açısı yüksek olmayanlarda ameliyat

sonuçlarının daha iyi olduğu ileri sürülmüştür (56).

Çalışmamızda binoküler tek görme varlığının ameliyat sonuçlarını

etkileyen önemli bir faktör olduğu tespit edildi ve diğer çalışmalarla uyumlu

bulundu. Drewnoska A ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, binoküler tek

görmesi olan ET vakalarında cerrahi tedavi başarısının, binoküler tek görmesi

olmayan ET grubuna oranla çok daha yüksek olduğu belirtilmiştir(61). Ezotropya

vakalarında cerrahi sonrası uzun dönem sonuçlarının araştırıldığı bir başka

çalışmada ise, şaşılığın başlangıç yaşı ve binoküler tek görme varlığının uzun

dönem sonuçlarını etkileyen en önemli iki faktör olduğu bildirilmiştir(62).

Ameliyat yaşı ve ameliyat öncesi görme keskinliği ile ameliyat sonrası başarı

arasındaki ilişkinin incelendiği bir çalışmada ise, her iki faktöründe ameliyat

başarısını etkilemediği tespit edilmiştir(60).

53

SONUÇLAR

1. 3-10 yaş arasındaki ambliyopik hasta grubumuzda, kapama yöntemi ile

yapılan tedavinin etkili bir yöntem olduğu tespit edildi.

2. Genel olarak ambliyopi tedavisinde kısmi ve tam gün kapama uygulanan

hastalarda istenen düzeyde görme artışı elde edilenlerin oranı %74,40

olarak belirlendi.

3. Kapama tedavisi başarı oranları, strabismik ambliyopi grubunda %72,50,

strabismik anizometropik ambliyopi grubunda ise %76,10 olarak

belirlendi. Gruplar arasında başarı oranları karşılaştırıldığında, istatistiksel

olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05).

4. Ambliyopik hasta grubunda cinsiyet ve ambliyopi türünün, kapama

tedavisi sonuçları üzerine istatistiksel olarak anlamlı etki etmediği görüldü

(p>0,05).

5. Ambliyopi tedavisi amacı ile kapama uygulanan hastalarda, sonuç görme

keskinliğini belirleyen faktörler; tedavi başlangıç yaşı, gün içi kapama

miktarı ve başlangıç görme keskinliği olarak tespit edildi (sırasıyla

p=.0,02, p=0,00, p=0,00)

6. Ambliyopik hastalarda başlangıç görme keskinliği ne kadar düşük ise,

kapama tedavisi sonuç görme keskinliğinin o kadar fazla olduğu tespit

edildi. Başlangıç görme keskinliği, tedavi başarı kriteri olmamakla birlikte

tedavi sonucunu etkileyen önemli bir faktör olarak belirlenmiştir.

7. Kısmi ve tam gün kapama yöntemlerinin ambliyopik hasta grubunda sonuç

görme keskinliği üzerine etkileri, istatistiksel olarak anlamlıdır(p=0,00). Bu

nedenle kapama tedavisinde, hasta uyumu ve hekimin seçimine bağlı

olarak kısmi yada tam gün kapama tercih edilebilinir.

8. Tedavi sonuçlarımız tam gün kapama uygulanan hastalarda belirlenen

görme keskinliği artışı düzeyinin, kısmi kapama uygulanan hastalarda

54

belirlenen görme keskinliği artışı düzeyine göre daha fazla (0,96 ± 0,13

logMAR) olduğunu göstermiştir. Ancak iki yöntem arasında tespit edilen

bu fark, tam gün kapama tedavisinin kısmi kapama tedavisine kıyasla daha

etkili bir yöntem olduğu anlamına gelmemektedir. Đki yöntemin

karşılaştırılması için daha fazla sayıda hasta içeren benzer özellikteki iki

gruba randomize kısmi ve tam gün kapama tedavisi yapılması

gerekmektedir.

9. Kapama tedavisi uygulanan her iki hasta grubunda da kapama tedavisi

başlangıç yaşının, sonuç görme keskinliği üzerine istatistiksel açıdan

anlamlı etkisi olduğu görüldü(p=0,02). Kapama tedavisi başlangıç yaşı ne

kadar düşük ise, tedavi sonu görme keskinliğindeki artış miktarı o kadar

fazla olmaktadır.

10. Kapama tedavisi uygulanan hastalarda en belirgin görme keskinliği artışı

ilk 3 ayda gözlenmektedir. Hastalarda kapama tedavisine devam edilmesi

durumunda 6. ay ve 1. yılda da görme keskinliğindeki artış devam etmekte

ancak ilk 3 ay içinde gözlenen artış miktarı kadar olmamaktadır.

11. Kapama tedavisi uygulanan 86 hastanın tamamı değerlendirildiğinde,

kapama tedavisi öncesi başlangıç görme keskinlikleri 0,30 ± 0,24 Snellen

sırası (= 0,52 ± 0,21 logMAR) iken, kapama tedavisi sonuç görme

keskinlikleri 0,70 ± 0,20 Snellen sırası (= 0,15 ± 0,34 logMAR) düzeyine

ulaşmıştır. 4,2 ± 3,1 standart sıra (= 0,42 ± 0,31 logMAR) düzeyindeki bu

artış miktarı istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0,00). Bu sonuç, kapama

tedavisinin çocukluk dönemi ambliyopilerinde etkili bir tedavi yöntemi

olduğunu göstermektedir.

12. Non refraktif akomodatif ET grubundaki hastaların tamamı (40 hasta) +1

dioptri ve daha az hipermetropik kırma kusuruna sahipti. Kısmi refraktif

akomodatif ET grubundaki hastaların ise 24 tanesinde +2.0 ile +4.0 dioptri

arasında, 9 tanesinde ise +4.0 dioptri ve üzerinde hipermetropik kırma

kusuru vardı.

55

13. Genel olarak ET cerrahi tedavisinde istenen düzeyde düzeltme elde edilen

hastaların oranı %76,70 olarak tespit edildi(73 hastanın 56 ‘sı).

14. Non refraktif akomodatif ET grubundaki 40 hastanın 31’ ine (%77,50),

kısmi refraktif akomodatif ET grubundaki 33 hastanın ise 25’ ine (%75,75)

cerrahi tedavi başarı ile uygulandı.

15. Cerrahi tedavi uygulanan her iki hasta grubunda da yaş, cinsiyet,

hipermetropik kırma kusuru, kayma başlangıç yaşı, ameliyat yaşı ve

şaşılık türünün cerrahi tedavi başarısı üzerine istatistiksel olarak anlamlı

etki etmediği görüldü (p>0,05).

16. Horizontal kayma miktarı ve binoküler tek görme varlığının her iki hasta

grubunda da ameliyat başarısını istatistiksel olarak anlamlı etkilediği

görüldü ( sırasıyla p=0,01, p=0,02).

17. Cerrahi tedavi uygulanan vakaların 49‘ unda binoküler tek görme

muayenesi başarı ile gerçekleştirildi. 49 vakanın 38‘ inde (%77,55) cerrahi

öncesinde binoküler tek görme mevcuttu. 11 vakada (%22,45) ise cerrahi

öncesi binoküler tek görme mevcut değildi.

18. Binoküler tek görmesi bulunan vakalarda cerrahi başarısı %81,60 iken,

binoküler tek görmesi olmayan vakalarda cerrahi başarısı %63,60 olarak

tespit edildi. Cerrahi tedavi öncesi binoküler tek görmesi olan vakaların

cerrahi tedavi başarısı, binoküler tek görmesi olmayan vakalara oranla daha

fazlaydı ve bu fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0,02).

19. 73 hastanın 47’sinde (%64,40) cerrahi öncesi horizontal kayma miktarı 20-

50 ∆ arasında değişiyordu. Hastaların 26’sınde ise (%35,60) cerrahi öncesi

horizontal kayma miktarı 50-80 ∆ arasındaydı.

20. Horizontal kayma miktarı 20-50 ∆ olan hastaların cerrahi başarısı %85,10

iken, horizontal kayma miktarı 50-80 ∆ olan hastalarda cerrahi başarısı

%61,50 olarak belirlendi. Cerrahi tedavi öncesi horizontal kayma miktarı

50 ∆ nin altında olan vakaların cerrahi başarısı, 50 ∆ nin üzerinde olan

56

vakaların cerrahi başarısına kıyasla daha fazlaydı ve bu fark istatistiksel

olarak anlamlıydı (p=0,01).

21. Cerrahi tedavi uygulanan 73 hastanın 31’i (%42,50) 4-7 yaşları arasında,

42’ si ise (%57,50) 7-10 yaşları arasındaydı. Yaşları 4-7 arasında değişen

31 hastanın 23’üne (%74,20), yaşları 7-10 arasında değişen 42 hastanın ise

33’üne (%78,60) cerrahi tedavi başarı ile uygulandı. Hastaların ameliyat

yaşı ile cerrahi tedavi başarısı arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark

bulunmadı (p>0,05).

57

ÖZET

Yaptığımız çalışmada, Ocak 2001-Ocak 2006 tarihleri arasında ET ve

ambliyopi tanıları ile takip edilen 159 hasta çalışma kapsamına alındı. Hastaların

86’ sına ambliyopi nedeni ile kapama tedavisi uygulanırken, diğer 73 hastaya ise

ET nedeni ile cerrahi tedavi uygulandı.

Ambliyopi tedavisi uygulanan hastaların 40 tanesi strabismik ambliyopi,

46 tanesi ise strabismik anizometropik ambliyopi grubundaydı. Cerrahi tedavi

uygulanan hastaların 40 tanesi refraktif olmayan akomodatif ET, 33 tanesi ise

kısmi refraktif akomodatif ET grubundaydı. Kapama tedavisinde istenen sonuç,

Snellen uzak okuma eşeline göre en az 2 standart sıra ( ≥ 0,2 logMAR) veya daha

fazla sıra vizyon kazancının olmasıydı. Cerrahi tedavi sonrası istenen sonuç ise,

uzak fiksasyon esnasında primer bakış pozisyonunda ±10∆ kaymanın elde

edilmesi olarak belirlendi.

Genel olarak ambliyopi tedavisi amacı ile uygulanan kapama tedavisinin

başarısı %74,40 olarak tespit edildi. Kapama tedavisi sonuçları üzerine etkileri

araştırılan faktörler; tedaviye başlangıç yaşı, cinsiyet, başlangıç görme keskinliği,

ambliyopi türü ve yapılan kapama miktarı idi.

Ambliyopi tedavisi amacı ile yapılan kapama tedavisi sonrası istenen

sonuç elde edilen ve edilmeyen hastaların tedaviye başlangıç yaşı, cinsiyet,

başlangıç görme keskinliği, ambliyopi türü ve yapılan kapama miktarı gibi

özelliklerinin karşılaştırıldığı istatistiksel analizde; cinsiyet ve ambliyopi türünün

tedavi sonucuna istatistiksel olarak anlamlı etki etmediği görüldü (p>0.05), öte

yandan tedavi başlangıç yaşı, başlangıç görme keskinliği ve yapılan kapama

miktarının tedavi sonuçlarını istatistiksel olarak anlamlı etkilediği görüldü

(sırasıyla p=0,02, p=0,00, p=0,00 ).

Cerrahi tedavi uygulanan hastalar ele alındığında genel olarak ET

cerrahisinde istenen düzeyde sonuç elde edilen hastaların oranı %76,70 olarak

58

belirlendi. Cerrahi tedavi sonuçları üzerine etkileri araştırılan faktörler; cerrahi

yaşı, cinsiyet, kaymanın başlangıç yaşı, horizontal kayma miktarı, kırma kusuru

miktarı, binoküler tek görme varlığı ve şaşılık türü idi.

Cerrahi tedavi uygulanan her iki hasta grubunda da cerrahi tedavi sonrası

istenen sonuç elde edilen ve edilmeyen hastaların cerrahi yaşı, cinsiyet, kaymanın

başlangıç yaşı, horizontal kayma miktarı, kırma kusuru miktarı, binoküler tek

görme varlığı ve şaşılık türü gibi özelliklerinin karşılaştırıldığı istatistiksel

analizde; cerrahi yaşı, cinsiyet, kaymanın başlangıç yaşı, kırma kusuru miktarı ve

şaşılık türünün cerrahi tedavi sonuçlarına istatistiksel olarak anlamlı etki etmediği

görüldü (p>0.05), öte yandan horizontal kayma miktarı ve binoküler tek görme

varlığının cerrahi tedavi sonuçlarını istatistiksel olarak anlamlı etkilediği görüldü

(sırasıyla p=0,01, p=0,02).

59

KAYNAKLAR

1. Ali Şefik Sanaç:Şaşılık ve Tedavisi.2.Baskı Ankara 2002 pp75-121,235-

267.

2. Gunter K, von Noorden GK. Esodeviations. Binocular vision and ocular

motility.Saint Louis:1995:290-335.

3. Denny M, Daniel J. Pediatric ophthalmology and strabismus. San

Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology 2003;1:9-12.

4. Mazow ML, Chuang A, Vital MC, Prager T. Outcome study in

amblyopia: Treatment and practice pattern variations.J AAPOS

2000;4:1-9.

5. Flom ML, Bedell HE. Identifying amblyopia using associated

conditions,acuity and nonacuity features. Am J Optom Physiol Opt.

1985;62:153-160.

6. Kutschke PJ, Scott WE, Keech RV. Anisometropic

amblyopia.Opthalmology.1991;98:258-263.

7. Abrahamsson M, Fabian G, Sjostrand J. A longitudinal study of a

population based sample of astigmatic children. Acta

Opthalmol.1990;68:435-440.

8. Kanski JJ. Klinik Oftalmoloji. 2001;4:519-521.

9. Bagolini B. Anomalous correspondence:definition and diagnostic

methods. Doc Ophthalmol. 1967;23:638-651.

10. Duker JS, Yanoff M. Ophthalmology.2006;569-575

11. Amigo G. A vertical horopter. Optica Acta. 1974;21:277-292.

12. Schor LE, Tyler CW. Spatio-temporal properties of Panum’s fusional

area. Vision Res. 1981;21:683-692.

13. Richards W. Stereopsis and stereoblindness. Exp Brain Res.

1970;10:380-388.

60

14. Abraham SV. Accomodation in the amblyopic eye. Am J Ophthalmol.

1961;52:197-200.

15. Weakly DR, Birch E. The role of anisometropia in the development of

accomodative esotropia. Trans Am Opthalmol Soc. 2000;98:71-79.

16. Raab EL. Ethiologic factors in accomodative esodeviation. Trans Am

Opthalmol Soc. 1982;80:657-694.

17. Donahue SP. The relationship between anisometropia, patient age and

the development of amblyopia. Trans Am Opthalmol Soc.

2005;103:313-336.

18. Baker JD, Parks MM. Early-onset accomodative esotropia. Am J

Opthalmol. 1980;90:11-8.

19. Fulton AB, Dobson V, Salem D, Marc C, Petersen RA, Hansen RM.

Cycloplegic refractions in infants and young children. Am J Opthalmol.

1980 Aug;90(2):239-247.

20. Cotter SA. Treatment of anisometropic amblyopia in children with

refractive correction. Trans Am Opthalmol Soc. 2006 June;113(6):895-

903.

21. Parks MM. Ocular motility and strabismus. 1975 Harper-Row,

Hagerstown, Maryland.

22. Edwards AR, Arnold RW, Ewerett DP, Felius J, Cotter SA;Pediatric Eye

Disease Investigator Group. Treatment of strabismic amblyopia in

children with refractive correction. Am J Opthalmol. 2007

June;143(6):1060-1063.

23. Leitch RJ, Burke JP, Strachan IM. Convergence excess esotropia treated

surgically with faden operation and medial rectus muscle recessions. Br

J Opthalmol . 1990;74:278.

24. Elsas FJ, Mays A. Augmenting surgery for sensory esotropia with

near/distance disparity with a medial rectus posterior fixation suture. J

Pediatr Opthalmol Strabismus. 1996;3:28-30.

61

25. Patwardhan N. Anisometropic amblyopia and ocular parameters. Indian

J Ophthalmol. 2006 DEc;54(4):288-289.

26. Helveston EM. Dissociated vertical deviation, a clinical and laboratory

study. Trans Am Ophthalmol Soc. 1981;78:734-779.

27. Brodsky MC. Dissociated vertical divergence. Arch Ophthalmol.

1999;117:1216-1222.

28. Chen PL, Chen JT, Tai MC, Chang CC. Anisometropic amblyopia

treated with spectacle correction alone:possible factors predicting succes

and time to start patching. Am J Ophthalmol. 2007 Jan;143(1):54-60.

29. Costenbader F. Infantile esotropia. Trans Ophthalmol Soc

UK.1970;59:397-429.

30. Hiles DA, Watson A, Biglan AW. Characteristics of infantile esotropia

following early bimedial rectus recessions. Arch Ophthalmol .

1980;98:697-703.

31. Wright KW, Edelman PM, McVey JH. High grade stereo acuity after

early surgery for congenital esotropia. Arch Ophthalmol. 1994;112:913-

919.

32. Szymd SM, Nelson LB, Calhoun JC, Spratt C. Large bimedial rectus

recessions in congenital esotropia. Br J Ophthalmol. 1985;69:271-274

33. Archer SM, Sondhy N, Helveston EM. Strabismus in infancy.

Ophthalmology. 1989;96:133-138.

34. Burian M. Cyclic esotropia. In:Allen H, ed.Strabismus ophthalmic

symposium II. St Louis:CV Mosby;1958.

35. Costenbader F, Manuel D. Cyclic esotropia. Arch

Ophthalmol.1964;71:150-154.

36. Parks MM. The monofixation syndrome. In: Dabezies O, ed. Strabismus.

Transactions New Orleans Academy of Ophthalmology. St. Louis:CV

Mosby;1971.

62

37. Arsch BW, Smith JT, Scott WE. Long term stability of alignment in the

monofixation syndrome. J Pediatr Ophthalmol Strabismus.1989;26:244-

249.

38. Von Noorden GK. The nistagmus blokage syndrome. Trans Am

Ophthalmol Soc. 1976;74:220-236.

39. Lingua R. Techniques in strabismus surgery. In: Diamond G, Egger H,

eds. Strabismus and pediatric ophthalmology. London: Mosby;

1993:15.10-15.18.

40. Von Noorden GK. Modification of the limbal approach to surgery of the

rectus muscles.Arch Ophthalmol . 1969;2:349-350.

41. Parks MM. Fornix incision for horizontal rectus muscle surgery. Am J

Ophthalmol. 1968;65:907-915

42. Basmadjian G, labelle P, Dumas J. Retinal detachment after strabismus

surgery. Am J Ophthalmol. 1975;79:305-309

43. Von Noorden GK. Anterior segment ischemia following the Jensen

procedure. Arch Ophthalmol. 1976;94:845-847

44. Bloom JN, Parks MM. The etiology, treatment and prevention of the

‘slipped muscle.’ J Pediatr Ophthalmol Strabismus . 1981;18:6-11.

45. Pamukçu K. Şaşılıkların cerrahi dışı tedavi prensipleri. MN Oftalmoloji.

1997;4:414-419.

46. Sanaç AŞ, Şener EC. Ambliyopi ve tedavisi. Şaşılık ve tedavisi, 2. baskı

Ankara. 2001. s.233-240.

47. Von Noorden GK. Principles of non surgical treatment. In: Craven L, ed.

Binocular vision and ocular motility, 5. edition. St Louis:Mosby 1996.

p.503-520.

48. Scott WE, Kutschke PJ, Keech RV, Pfeifer WL, Nichols B, Zhang L.

Amblyopia treatments outcomes. J AAPOS 2005;9:107-111.

63

49. Uzunel D, Güven S, Köse S, Üretmen Ö, Eğrilmez S. Efficacy of

occlusion treatment and factors affecting the success of treatment in

amblyopia. Türkiye Klinikleri J Ophthalmology 2007;16:1-8.

50. Lee SE, Isenberg SJ. The relationship between stereopsis and visual

acuity after occlusion therapy for amblyopia. Ophthalmology

2003;110:2088-2092.

51. Nilsson J, Baumann M, Sjöstrand J. Strabismus might be a risk factor for

amblyopia recurrence. J AAPOS. 2007 Jun;11(3):240-242.

52. Arıkan G, Yaman A, Berk AT. Efficiancy of occlusion treatment in

amblyopia and clinical risk factors affecting the results of treatment.

Strabismus 2005;13:63-69.

53. Wallace KD. A randomized trial to evaluate two hours of daily patching

for amblyopia in children. Am J Ophthalmology. 2006Jun;113(6):904-

912.

54. Garoufalis P, Georgievski Z, Koklanis K. Long term vision outcomes of

conventional treatment of strabismic and anisometropic functional

amblyopia, patching treatment and bullying. Br J Ophthalmol.

2007Jan;91(1):123.

55. Anderson RL, Holds JB: Does anyone know how of differantiate a

functional defect from a cosmetic one? Arch Ophthalmol.

1990;108:1685.

56. Kenan JM, Willshaw HE. The outcome of strabismus surgery in

chilhood esotropia. Eye. 1993;7:343-345.

57. Toshio M, Nobue K. Long term results after strabismus surgery. Grafes

Arch Exp Ophthalmol. 1998;226:414-417.

58. Tekin Y, Şaban Ş. Horizontal konkomitan şaşılıklarda cerrahi

sonuçlarının şaşılık tipi, derecesi ve cerrahi tekniği ile ilişkisi.

Oftalmoloji 2002;9:70-74.

64

59. Hidayet E, Đbrahim Đ, Rüştü E. Şaşılık cerrahisinde başarıyı etkileyen

faktörler. Türk oftalmoloji gazetesi. 2000;30:192-198.

60. Kushner BJ, Fischer MR. Factors influencing response to strabismus

surgery. Arch Ophthalmol. 1993;111:75-79.

61. Drewnowska A, Sochanska A. Relation between the position of the eyes

and binocular vision in the treatment of convergent strabismus by the

localization method. Kin. Oczna. 1990;92:57-59.

62. Vereecken E, Vereecken G. Long term results after strabismus surgery

in convergent strabismus. Bull. Soc. Belge Ophthalmol. 1989;232:61-67.