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KLINISCHE ABTEILUNG FÜR NEPHROLOGIE

HYPONATRIHYPONATRIÄÄMIEMIE

Gert MayerGert MayerKlinische Abteilung fKlinische Abteilung füür r NephrologieNephrologieUniversitUniversitäätsklinik ftsklinik füür Innere Medizinr Innere MedizinMedizinische UniversitMedizinische Universitäät Innsbruck t Innsbruck

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WASSER, NATRIUM, KALIUM, OSMOLARITWASSER, NATRIUM, KALIUM, OSMOLARITÄÄTT

Die Natriumkonzentration bestimmt die Die Natriumkonzentration bestimmt die extrazellulextrazellulääre re OsmolaritOsmolaritäättDie Natriummenge im KDie Natriummenge im Köörper bestimmt das rper bestimmt das extrazellulextrazellulääre Volumenre Volumen

60% intrazellul60% intrazelluläärr(25 l bei 70 kg)(25 l bei 70 kg)

40% extrazellul40% extrazelluläärr(17 l bei 70 kg)(17 l bei 70 kg)

davon 20% (3 l) davon 20% (3 l) intravasalintravasal

60% der 60% der „„lean body masslean body mass““(42 l bei 70 kg)(42 l bei 70 kg)

3 Na 3 Na ++

2 K 2 K ++

- +n Teilchen / l Hn Teilchen / l H22OO

HauptkationHauptkation KaliumKalium280 280 mosmol mosmol / l/ l

n Teilchen / l Hn Teilchen / l H22OOHauptkation Hauptkation NatriumNatrium

280 280 mosmol mosmol / l/ l

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HYPONATRIHYPONATRIÄÄMIEMIE

Verschiebung des VerhVerschiebung des Verhäältnisses zwischenltnisses zwischenNatrium und Wasser zugunsten von WasserNatrium und Wasser zugunsten von Wasser

KEIN MASS FKEIN MASS FÜÜR DAS GESAMTKR DAS GESAMTKÖÖRPERNATRIUM !RPERNATRIUM !

NormonatriNormonatriäämiemie140 mmol Natrium / l 140 mmol Natrium / l „„WasserWasser““

HyponatriHyponatriäämiemie

Natriummenge im ExtrazellulNatriummenge im Extrazelluläärraum rraum ⊥⊥Wassermenge im ExtrazellulWassermenge im Extrazelluläärraum rraum ↑↑

Natriummenge im ExtrazellulNatriummenge im Extrazelluläärraum rraum ↓↓ ↓↓Wassermenge im ExtrazellulWassermenge im Extrazelluläärraum rraum ↓↓,, ⊥⊥ oder oder ↑↑

Natriummenge im ExtrazellulNatriummenge im Extrazelluläärraum rraum ↑↑Wassermenge im ExtrazellulWassermenge im Extrazelluläärraum rraum ↑↑ ↑↑

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NATRIUMKONZENTRATION IM NATRIUMKONZENTRATION IM EXTRAZELLULEXTRAZELLULÄÄRRAUM UND RRAUM UND

EXTRAZELLULEXTRAZELLULÄÄRE OSMOLARITRE OSMOLARITÄÄTT

Glukose (mg%) BUN (mg%)Glukose (mg%) BUN (mg%)errechnete errechnete SerumosmolaritSerumosmolaritäät t = Natrium x 2 += Natrium x 2 + ++

18 2.818 2.8

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HYPONATRIHYPONATRIÄÄMIE / HYPOOSMOLARITMIE / HYPOOSMOLARITÄÄT T BEISPIEL IBEISPIEL I

Ein 40 Ein 40 –– jjäähriger verwahrloster Patient wird komathriger verwahrloster Patient wird komatöös eingeliefert. s eingeliefert.

SerumnatriumkonzentrationSerumnatriumkonzentration 102 mmol / l102 mmol / lBlutzuckerBlutzucker 72 mg %72 mg %BUNBUN 28 mg %28 mg %

TriglyzerideTriglyzeride 180 mg %180 mg %pH pH WertWert 7.27.2

errechnete errechnete OsmolaritOsmolaritäätt 204 + 4 + 10 = 218204 + 4 + 10 = 218gemessene gemessene OsmolaritOsmolaritäätt 244 244 mosmol mosmol / l/ l

OsmollOsmollüückecke 40 40 mosmol mosmol / l/ l

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DIFFERENTIALDIAGNOSE DERDIFFERENTIALDIAGNOSE DERHYPONATRIHYPONATRIÄÄMIE IMIE I

errechnete errechnete SermosmolaritSermosmolaritäät t erniedrigterniedrigt gemessene gemessene SerumosmolaritSerumosmolaritäät t deutlich hdeutlich hööherher

PseudohyponatriPseudohyponatriäämiemie((HyperlipidHyperlipidäämiemie, , HyperproteinHyperproteinäämiemie))

HyperglykHyperglykäämie mie (bei Fehlen einer (bei Fehlen einer osmotisvhen Diureseosmotisvhen Diurese))

andereandere

Glukose (mg%) BUN (mg%)Glukose (mg%) BUN (mg%)errechnete errechnete SerumosmolaritSerumosmolaritäät t = Natrium x 2 += Natrium x 2 + ++

18 2.818 2.8

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HYPONATRIHYPONATRIÄÄMIE / HYPOOSMOLARITMIE / HYPOOSMOLARITÄÄT T BEISPIEL IBEISPIEL I

Ein 40 Ein 40 –– jjäähriger verwahrloster Patient wird komathriger verwahrloster Patient wird komatöös eingeliefert. s eingeliefert.

SerumnatriumkonzentrationSerumnatriumkonzentration 102 mmol / l102 mmol / lBlutzuckerBlutzucker 72 mg %72 mg %BUNBUN 28 mg %28 mg %

TriglyzerideTriglyzeride 180 mg %180 mg %pH pH WertWert 7.27.2

errechnete errechnete OsmolaritOsmolaritäätt 204 + 4 + 10 = 218204 + 4 + 10 = 218gemessene gemessene OsmolaritOsmolaritäätt 244 244 mosmol mosmol / l/ l

OsmollOsmollüückecke 40 40 mosmol mosmol / l/ l

MethanolkonzentrationMethanolkonzentration 128 mg %128 mg %

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DIFFERENTIALDIAGNOSE EINER OSMOLLDIFFERENTIALDIAGNOSE EINER OSMOLLÜÜCKECKE

mit mit metabolermetaboler Azidose mit hoher AnionenlAzidose mit hoher Anionenlüückeckez.B. z.B. Ethylenglykol (6.2 mg / dl = 1 Ethylenglykol (6.2 mg / dl = 1 mosmolmosmol))

Methanol (3.2 mg / dl = 1 Methanol (3.2 mg / dl = 1 mosmolmosmol))

ohne ohne metabole metabole AzidoseAzidosez.B.z.B. Ethanol (4.6 mg / dl = 1 Ethanol (4.6 mg / dl = 1 mosmolmosmol))

IsopropanololIsopropanolol (6.0 mg / dl = 1 (6.0 mg / dl = 1 mosmolmosmol))MannitMannit, , GlyzinGlyzin, , SorbitSorbit, Maltose , Maltose

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DIFFERENTIALDIAGNOSE DER DIFFERENTIALDIAGNOSE DER HYPONATRIHYPONATRIÄÄMIE II AMIE II A

WASSERRETENTION TROTZ ADWASSERRETENTION TROTZ ADÄÄQUATER QUATER RENALER ANTWORTRENALER ANTWORT

gemessene gemessene SerumosmolaritSerumosmolaritäätt deutlich hdeutlich hööher her ((OsmollOsmollüückecke))

erniedrigterniedrigt

HarnosmolaritHarnosmolaritäätt < 100 < 100 mosmol mosmol / l/ l

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HYPONATRIHYPONATRIÄÄMIE MIE WASSERRETENTION TROTZ ADWASSERRETENTION TROTZ ADÄÄQUATER QUATER

RENALER ANTWORTRENALER ANTWORTBEISPIEL IIBEISPIEL II

Herr Mayer ist Alkoholiker, er ernHerr Mayer ist Alkoholiker, er ernäährt sich fast ausschliehrt sich fast ausschließßlich von hochprozentigen lich von hochprozentigen GetrGeträänken. Nun trinkt er mit einigen Freunden einige Liter Bier. nken. Nun trinkt er mit einigen Freunden einige Liter Bier.

Bei der stationBei der stationäären Aufnahme liegt seine ren Aufnahme liegt seine Serumnatriumkonzentration Serumnatriumkonzentration bei 110 mmol / lbei 110 mmol / l

Annahme maximale VerdAnnahme maximale Verdüünnung des Harns nnung des Harns (niedrigste (niedrigste HarnosmolaritHarnosmolaritäätt)) 75 75 mosmol mosmol / l/ lnormale normale OsmolproduktionOsmolproduktion pro Tagpro Tag 750 750 mosmolmosmolmaximale Harnmenge pro Tagmaximale Harnmenge pro Tag 10 l (750 / 75)10 l (750 / 75)

OsmolproduktionOsmolproduktion pro Tag bei Herrn Klaus pro Tag bei Herrn Klaus 225 225 mosmolmosmolmaximale Harnmenge pro Tagmaximale Harnmenge pro Tag 3 l (225 / 75)3 l (225 / 75)

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HYPONATRIHYPONATRIÄÄMIE MIE WASSERRETENTION TROTZ ADWASSERRETENTION TROTZ ADÄÄQUATER QUATER

RENALER ANTWORTRENALER ANTWORT



HarnosmolaritHarnosmolaritäätt < 100 < 100 mosmol mosmol / l/ l

primprimääre re PolydispiePolydispiegeringer Anfall von geringer Anfall von OsmolytenOsmolyten

( ( reset Osmostatreset Osmostat ))

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DIFFERENTIALDIAGNOSE DER DIFFERENTIALDIAGNOSE DER HYPONATRIHYPONATRIÄÄMIE II bMIE II b

WASSERRETENTION OHNE ADWASSERRETENTION OHNE ADÄÄQUATE QUATE RENALE ANTWORTRENALE ANTWORT



HarnosmolaritHarnosmolaritäätt

> 100 > 100 mosmol mosmol / l/ lADH WirkungADH Wirkung

< 100 < 100 mosmol mosmol / l/ l

primprimääre re PolydispiePolydispiegeringer Anfall von geringer Anfall von OsmolytenOsmolyten

( ( reset Osmostatreset Osmostat ))

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INTERSTITIELLER MARKGRADIENTINTERSTITIELLER MARKGRADIENTADH WIRKUNGADH WIRKUNG

AldosteronAldosteron, ADH, ADHHH22OO Na+

K+

urea+2

3urea++

FlFlüüssigkeit ssigkeit hypoosmolarhypoosmolar

HH22O entfernt O entfernt durch durch

Vasa rectaVasa recta

H2OH2OADHADHHH22OO

8FlFlüüssigkeitssigkeitisoosmolarisoosmolar

InterstitiumInterstitiumhyperosmolarhyperosmolar

1

Na+Na+K+K+ClCl

Urea4

NaClNaCl

7

NaClNaCl

Harnstoff +Harnstoff +InterstitiumInterstitium

hyperosmolarhyperosmolar

HH22OO

5

HH22OONaCl+

6

1: 1: Reabsorption Reabsorption von NaK2Cl ohne Hvon NaK2Cl ohne H22OOhinterlhinterläässt sst hypoosmolare hypoosmolare FlFlüüssigkeit, ssigkeit,

das das Interstitium Interstitium wird wird hyperosmolar hyperosmolar

22--4: unter 4: unter Aldosteron Aldosteron und ADH Einflussund ADH Einflusswird Hwird H22O und O und NaCl reabsorbiertNaCl reabsorbiert, die, die

Harnstoffkonzentration im Harn steigt,Harnstoffkonzentration im Harn steigt,dieser dieser diffundiert diffundiert in das in das Interstitium Interstitium undund

trträägt zur gt zur HyperosmolaritHyperosmolaritäät t bei und bei und diffundiert diffundiert z.T wieder in den z.T wieder in den

aufsteigenden Ast (Urearecycling)aufsteigenden Ast (Urearecycling)55--8: Bei Anwesenheit von ADH8: Bei Anwesenheit von ADHwerden werden AquaporineAquaporine gebildet.gebildet.

HH22O strO ströömt passiv aus dem Harnmt passiv aus dem Harnin das in das hyperosmolarehyperosmolare InterstitiumInterstitium

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HYPONATRIHYPONATRIÄÄMIEMIEWASSERRETENTION OHNE ADWASSERRETENTION OHNE ADÄÄQUATE QUATE

RENALE ANTWORTRENALE ANTWORT„„ADH ADH ÜÜBERAKTIVITBERAKTIVITÄÄTT““




> 100 > 100 mosmol mosmol / l/ lADH WirkungADH Wirkung


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WASSERRETENTION OHNE ADWASSERRETENTION OHNE ADÄÄQUATE RENALE QUATE RENALE ANTWORTANTWORT

BEISPIEL III BEISPIEL III „„ADH ADH ÜÜBERAKTIVITBERAKTIVITÄÄTT““ DURCH DURCH VOLUMNMANGEL (HERZINSUFFIZIENZ)VOLUMNMANGEL (HERZINSUFFIZIENZ)

Aktivierung des RAAS mitAktivierung des RAAS mitRetention von 140 mmol NaRetention von 140 mmol Na++

plus 1 l Wasserplus 1 l Wasser

absoluter (oder relativer!) Mangel von absoluter (oder relativer!) Mangel von NaCl NaCl LLöösung im ECRsung im ECR

Verteilung der LVerteilung der Löösung im ECRsung im ECR

ECR Expansion bei konstanterECR Expansion bei konstanterOsmolaritOsmolaritäätt

persistierenderpersistierender VolumenmangelVolumenmangel

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ADH UND VOLUMENREGULATIONADH UND VOLUMENREGULATION

Plas

ma

AD

H,

Plas

ma

AD

H, p

gpg/m

L/m

L

5050

4040

3030

2020

1010

0000 55 1010 1515

2020Blutverlust Blutverlust in Prozentin Prozent

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Aktivierung des RAAS mitAktivierung des RAAS mitRetention von 140 mmol NaRetention von 140 mmol Na++

plus 1 l Wasserplus 1 l Wasser

absoluter (oder relativer!) Mangel von absoluter (oder relativer!) Mangel von NaCl NaCl LLöösung im ECRsung im ECR

Verteilung der LVerteilung der Löösung im ECRsung im ECR

ECR Expansion bei konstanterECR Expansion bei konstanterOsmolaritOsmolaritäätt

persistierenderpersistierender VolumenmangelVolumenmangelNaClNaCl Menge im Harn Menge im Harn ↓↓

Aktivierung des ADH Systems mitAktivierung des ADH Systems mitRetention von freiem WasserRetention von freiem Wasser

Verteilung im ICR und ECRVerteilung im ICR und ECR

ICR und ECR Expansion beiICR und ECR Expansion beifallender fallender OsmolaritOsmolaritäätt

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> 100 > 100 mosmol mosmol / l/ l


HarnnatriumHarnnatrium

< 25 mmol / l< 25 mmol / lVolumenmangelVolumenmangel

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„„ADH ADH ÜÜBERAKTIVITBERAKTIVITÄÄTT““ DURCH ANDERE DURCH ANDERE URSACHENURSACHEN







< 25 mmol / l< 25 mmol / lVolumenmangelVolumenmangel

> 25 mmol / l> 25 mmol / l

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WASSERRETENTION OHNE ADWASSERRETENTION OHNE ADÄÄQUATE RENALE QUATE RENALE ANTWORT ANTWORT „„ADH ADH ÜÜBERAKTIVITBERAKTIVITÄÄTT““ DURCH DURCH

ANDERE URSACHENANDERE URSACHENBEISPIEL IVBEISPIEL IV

Ein 55 jEin 55 jäähriger Raucher wird mit einem hriger Raucher wird mit einem chonischen chonischen unproduktiven Husten unproduktiven Husten aufgenommen. Seine aufgenommen. Seine Serumnatriumkonzentration Serumnatriumkonzentration liegt bei 112 mmol / l jene im liegt bei 112 mmol / l jene im

Har bei 75 mmol / l. Har bei 75 mmol / l. Der Patient wirkt weder Der Patient wirkt weder üüberwberwäässert noch ausgetrocknet. Im Thoraxrssert noch ausgetrocknet. Im Thoraxrööntgen ntgen

findet sich eine Raumforderungfindet sich eine Raumforderung

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URSACHEN EINES SIADHURSACHEN EINES SIADH

neuropsychiatrische Erkrankungenneuropsychiatrische Erkrankungenentzentzüündlich: Meningitis, Enzephalitis, Abszessndlich: Meningitis, Enzephalitis, Abszessvaskulvaskuläärr: Apoplexie, Thrombosen, Blutung: Apoplexie, Thrombosen, BlutungTraumaTraumaNeoplasma (Metastasen, Neoplasma (Metastasen, NeuroblastomNeuroblastom))PsychosenPsychosenGuillan Guillan Barre, SLE, Barre, SLE, SarkoidoseSarkoidose, autonome Neuropathie, autonome Neuropathie

MedikamenteMedikamentehochdosierteshochdosiertes i.v. i.v. CyclophosphamidCyclophosphamid, , CarbamazepinCarbamazepin, , VincristinVincristin, , VinblastinVinblastin, , Cisplatin, Cisplatin, BromocryptinBromocryptin, , EkstasyEkstasy, , HaloperidolHaloperidol, , AmitryptilinAmitryptilin, , Serotonin reuptake Serotonin reuptake HemmerHemmer, , VasopressinVasopressin, , DesmopressinDesmopressin, , OxytocinOxytocin, , ChlorpropamidChlorpropamid, , TheophyllinTheophyllin

AIDS AIDS RiesenzellarteriitisRiesenzellarteriitisLungenerkrankungenLungenerkrankungen

Pneumonien, Tuberkulose, ARDS, COPD Pneumonien, Tuberkulose, ARDS, COPD ParaneoplasieParaneoplasie

kleinzelliges kleinzelliges Karzinom der Lunge (Karzinom der Lunge (evtevt auch auch üüber ANP Synthese) , Duodenumber ANP Synthese) , Duodenum--, , PankreasPankreas--, Thymustumor, Thymustumor

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HYPONATRIHYPONATRIÄÄMIE MIE RETENTION VON FREIEM WASSER DURCH ADH RETENTION VON FREIEM WASSER DURCH ADH

„Ü„ÜBERAKTIVITBERAKTIVITÄÄTT““SIADHSIADH

„„autonomeautonome““ Produktion von ADH oder Produktion von ADH oder renal renal verstverstäärkte Antwort auf ADHrkte Antwort auf ADH

Retention von freiem WasserRetention von freiem Wasser

VolumenexpansionVolumenexpansion

ANP AusschANP Ausschüüttungttung

Ausscheidung von Kochsalz plus WasserAusscheidung von Kochsalz plus Wasser

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„„ADH ADH ÜÜBERAKTIVITBERAKTIVITÄÄTT““ DURCH ANDERE DURCH ANDERE URSACHENURSACHEN







< 25 mmol / l< 25 mmol / l > 25 mmol / l SIADH, > 25 mmol / l SIADH, DesmopressintherapieDesmopressintherapie, , EcstasyEcstasyNN Insuffizienz NN Insuffizienz HypothyreoseHypothyreose

metabole Alkalosemetabole Alkalose und Volumenmangel (Harnchlorid), aktive Diuretikaund Volumenmangel (Harnchlorid), aktive Diuretika

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INTERSTITIELLER MARKGRADIENTINTERSTITIELLER MARKGRADIENTADH WIRKUNGADH WIRKUNG

AldosteronAldosteron, ADH, ADHHH22OO Na+

K+

urea+2

3urea++

FlFlüüssigkeit ssigkeit hypoosmolarhypoosmolar

HH22O entfernt O entfernt durch durch

Vasa rectaVasa recta

H2OH2OADHADHHH22OO

8FlFlüüssigkeitssigkeitisoosmolarisoosmolar

InterstitiumInterstitiumhyperosmolarhyperosmolar

1

Na+Na+K+K+ClCl

Urea4

NaClNaCl

7

NaClNaCl

Harnstoff +Harnstoff +InterstitiumInterstitium

hyperosmolarhyperosmolar

HH22OO

5

HH22OONaCl+

6

1: 1: Reabsorption Reabsorption von NaK2Cl ohne Hvon NaK2Cl ohne H22OOhinterlhinterläässt sst hypoosmolare hypoosmolare FlFlüüssigkeit, ssigkeit,

das das Interstitium Interstitium wird wird hyperosmolar hyperosmolar

22--4: unter 4: unter Aldosteron Aldosteron und ADH Einflussund ADH Einflusswird Hwird H22O und O und NaCl reabsorbiertNaCl reabsorbiert, die, die

Harnstoffkonzentration im Harn steigt,Harnstoffkonzentration im Harn steigt,dieser dieser diffundiert diffundiert in das in das Interstitium Interstitium undund

trträägt zur gt zur HyperosmolaritHyperosmolaritäät t bei und bei und diffundiert diffundiert z.T wieder in den z.T wieder in den

aufsteigenden Ast (Urearecycling)aufsteigenden Ast (Urearecycling)55--8: Bei Anwesenheit von ADH8: Bei Anwesenheit von ADHwerden werden AquaporineAquaporine gebildet.gebildet.

HH22O strO ströömt passiv aus dem Harnmt passiv aus dem Harnin das in das hyperosmolarehyperosmolare InterstitiumInterstitium

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DIURETIKAASSOZIIERTE HYPONATRIDIURETIKAASSOZIIERTE HYPONATRIÄÄMIEMIESCHLEIFENDIURETIKASCHLEIFENDIURETIKA

eher speher späät bei schwerem relativem Volumenmangel t bei schwerem relativem Volumenmangel (sp(späätes Ansprechen von ADH auf Volumenmangel und gleichzeitig verrintes Ansprechen von ADH auf Volumenmangel und gleichzeitig verringertes gertes

Ansprechen, da der interstitielle Markgradient abnimmt)Ansprechen, da der interstitielle Markgradient abnimmt)

Eine Eine HyponatriHyponatriäämie mie entsteht in frentsteht in früühen Stadien der Erkrankung eigentlich nur hen Stadien der Erkrankung eigentlich nur dann, wenn zu viel freies Wasser zugefdann, wenn zu viel freies Wasser zugefüührt wirdhrt wird

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DIURETIKAASSOZIIERTE HYPONATRIDIURETIKAASSOZIIERTE HYPONATRIÄÄMIEMIETHIAZIDDIURETIKATHIAZIDDIURETIKA

HHääufiger, typischerweise innerhalb von 2 ufiger, typischerweise innerhalb von 2 –– 3 Wochen nach dem Beginn der 3 Wochen nach dem Beginn der TherapieTherapie

Der Volumenentzug ist nicht so groDer Volumenentzug ist nicht so großß, die Fl, die Flüüssigkeitsmenge im ssigkeitsmenge im VerdVerdüünnungssegment ist relativ hoch und die ADH Wirkung bleibt voll ennungssegment ist relativ hoch und die ADH Wirkung bleibt voll erhalten.rhalten.

Da die Konzentration von Natrium und Kalium im Harn hDa die Konzentration von Natrium und Kalium im Harn hööher sein kann als jene her sein kann als jene im Plasma kann auch ohne Zufuhr von freiem Wasser eine im Plasma kann auch ohne Zufuhr von freiem Wasser eine HyponatriHyponatriäämiemie

entstehen. entstehen.

GefGefäährdet sind vor allem hrdet sind vor allem äältere Patienten mit einer bereits a priori bestehenden ltere Patienten mit einer bereits a priori bestehenden leichten leichten HyponatriHyponatriäämiemie (latente Polydipsie). (latente Polydipsie).

Erschwerend kommen Faktoren hinzu, die die ADH Wirkung / AusschErschwerend kommen Faktoren hinzu, die die ADH Wirkung / Ausschüüttung ttung noch zusnoch zusäätzlich versttzlich verstäärken (z.B. NSAR, Erbrechen)rken (z.B. NSAR, Erbrechen)

hyponatriÄmie - ake-nutrition.at · g.m. 2005 klinische abteilung fÜr nephrologie hyponatriÄmie...

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