hyponatriämie sebastiano a.g. lava geriatrische universitätsklinik, spitalnetz bern,...

Hyponatriämie

Sebastiano A.G. Lava

Geriatrische Universitätsklinik, Spitalnetz Bern, Zieglerspital, Bern

19. April 2010www.sebastianolava.ch

Inhaltsverzeichnis

1. Fall

2. Relevanz

3. Physiologie “body fluids metabolism”

4. Hyponatriämie1. Symptome2. Einteilung (“rationale”)

5. Behandlung…

1. SIADH-Th + SIADH-Ursachen

6. Take home

Frau E., 30.1.1913

Probleme

1. Kardiopathie (valv., rhytm. und koronare)

2. Niereninsuff. (schwer)

3. Hyponatriämie

4. Gangstörung mit Sturz Schambeinast-Fx links

5. Pneumopathie

6. Anämie (hyperchrom makrozyt.)

7. Vit. D Mangel

8. Makuladeg. bds

Medik.

1. ASS, β-Blocker, Nitro, Liquemin

2. Torem, Laxoberon

3. Atrovent, Ventolin

4. Temesta, Trittico, …

5. Pantozol, Motilium

6. Morphin, Paracet.,

Einweisungsgrund: Sturz Fx ISG

Hyponatriämie: Relevant?

rel. hohe Prävalenz bei älteren Leuten: ca. 6%, aber bis 30% in Pflegeheimen (Schrier RW,

2010)

60x ↑ in Morbidität und Mortalität (Reddy &

Morandian, 2009)

schlechter prognostischer Faktor (CHD, liver cirrhosis, …)

Physiologie 1: Kompartmente

♀: 50% KG ♂: 60% KG Alter: Fett ↑, H2O ↓ %- H2O : ↓

Intrazell. Extrazell.

2/3 1/3



Intrazell. Extrazell.

2/3 1/3

v.a. K+ v.a. Na+



2/3 1/3

Intrazell. interstit.

2/3 2/3

intravasc. 1/3

v.a. K+ v.a. Na+

Physiologie 2: Regulation

Volumen: Na+

RAAS Natriuretic Peptides (ANP, BNP, …) …

Osmolalität: H2O ADH Durst

Volumenregulation > Osmoregulation

Physiologie 3: Na+-Resorbption

60-70%

20-30%

5 - 1 0%

1. Na+/… -CoTransp.

2. Na+/H+-Exchanger Na+ K+ Cl-

Na Cl (TSC)

Selective Sodium Channel

Aldost.

Aldost.

ENAC

Hyponatriämie 1: Symptome Faktoren

[Na+], Zeit!

“asymptomatisch”? Elderly: falls, attention and

neuropsyc. tests, … Progn. Faktor!

Hypoosmolalität (…) Hyponatremic

encephalopathy Cerebral edema

Neur.: < 120-123 mmol/L

und akut (:= < 48h)

<125mmol/L Reizbarkeit, Nausea, Erbrechen Verwirrtheit

<120mmol/L Kopf-Sz Somnolenz

<115mmol/L ↑ Reflexe Epilepsie Koma Tod

aus Surf Med

Hyponaträmie 2: Einteilung

Harrison’s, 17th ed.

Hypo-Na+Hypo-Na+

↓↓

↓↓

↔↔ ↑↑

↔↔ ↑↑

↓↓ ↑↑

2. Volumen

3. Urin-Konz. (U-Osm. bzw. U-Na+)

1. Osmolalität

Serum OsmolalitySerum Osmolality

↓Hypotonic Hyponatremia


↔Isotonic Hyponatremia


↑Hypertonic hyponatremia


↓Hypovolemic

hypotonic hyponatremia

↓Hypovolemic


↔Euvolemic


↔Euvolemic


↑Hypervolemic

Hypotonic hyponatremia

↑Hypervolemic


Hyponatremia:= <135 mmol/LHyponatremia

:= <135 mmol/L

Serum OsmolalitySerum Osmolality







Volume (ECF)Volume (ECF)

↓Hypovolemic


↓Hypovolemic


↔Euvolemic


↔Euvolemic


↑Hypervolemic


↑Hypervolemic


U-Na+ (& Osm.)U-Na+ (& Osm.) U-OsmolalityU-Osmolality U-Na+ (& Osm.)U-Na+ (& Osm.)

[Na+] < 20[Na+] < 20 [Na+] > 20[Na+] > 20 Na+ < 20Na+ < 20 [Na+] > 20[Na+] > 20< 100 mosm/kg< 100 mosm/kg > 100 mosm/kg> 100 mosm/kg

1. extra real losses2. Remote diuretic use3. Remote vomiring

1. extra real losses2. Remote diuretic use3. Remote vomiring

1. Na+-wasting nephropathy2. Hypoaldo.3. Diuretic4. Vomiting

1. Na+-wasting nephropathy2. Hypoaldo.3. Diuretic4. Vomiting

1. Primary polydypsia2. Beer potomania3. Reset osmostat(that is: maximal vol. of max. dilute urine)

1. Primary polydypsia2. Beer potomania3. Reset osmostat(that is: maximal vol. of max. dilute urine)

1. Adrenal insuff.2. Hypothyroidism3. CSW4. SIADH


1. CHF2. Nephrot. Sy.3. Liver cirrhosis


Renail failure (/insuff.)Renail failure (/insuff.)

Pseudohyponatremia:1. Hyperprot.2. Hyperlipid.

Bladder irrigation (es. TURP)

Pseudohyponatremia:1. Hyperprot.2. Hyperlipid.

Bladder irrigation (es. TURP)

Other osmoles…:• Hyperglycemia• Mannitol ecc.

Other osmoles…:• Hyperglycemia• Mannitol ecc.

Frei adaptiert aus:•Harrison’s 17th•Reddy P, Mooradian AD; Int J Clin Pract, 63(10), 2009•Surf Med

↓

Hypotonic Hyponatremia

↓

Hypotonic Hyponatremia

↔

Isotonic Hyponatremia

Pseudohyponatremia

↔

Isotonic Hyponatremia

Pseudohyponatremia

↑

Hypertonic hyponatremia

Other osmoles

↑

Hypertonic hyponatremia

Other osmoles

↓

Hypovolemichypotonic hyponatremia

↓

Hypovolemichypotonic hyponatremia

↔

Euvolemichypotonic hyponatremia

↔

Euvolemichypotonic hyponatremia

↑

HypervolemicHypotonic hyponatremia

↑

HypervolemicHypotonic hyponatremia

↓

extra renallosses

↓

extra renallosses

↑

renallosses

↑

renallosses

↓

1. Primary polydypsia2. Beer potomania3. Reset osmostat

↓


↑


↑


↓


↓


↑

Renail failure/insuff.

↑


Frei adaptiert und vereinfacht aus:•Harrison’s 17th•Reddy P, Mooradian AD; Int J Clin Pract, 63(10), 2009•Surf Med

Frau E.: Labor Na+: 124 mmol/L ↓

Plasma-Osm.: 276 mosm/kg ↓

Volumen: zuerst trocken/normaldann ↑ 2,8kg in 4 Tage> Aber: /!\: unter Diuretika-Th (loop-d. + Aldact.)

Urin-Na+: 42 mmol/L ↑

Urin-Osm.: 445 mosm/kg407-755 mosm/kg(♂493±184mosm/kg, ♀ 657±127mosm/kg)(Parlindungan S, Setiati S; Urine Osmolality in the Elderly; Indones J Intern Med, 42 (1), January

2010)

trocken/normal↑

↓ / ↔ / ↑




Pseudohyponatremia


Pseudohyponatremia


Other osmoles


Other osmoles

↓Hypovolemic


↓Hypovolemic


↔Euvolemic


↔Euvolemic


↑Hypervolemic


↑Hypervolemic


↓

extra renallosses

↓

extra renallosses

↑

renallosses

↑

renallosses

↓


↓


↑


↑


↓


↓


↑


↑


Frei adaptiert und vereinfacht aus:•Harrison’s 17th•Reddy P, Mooradian AD; Int J Clin Pract, 63(10), 2009•Surf Med

Behandlung (Prinzipien)

1. Ödemat. Pat., CHF, hepat. Zirrhose, NI

2. Volumenverlust

3. unkontr. DM

4. SIADH5. Reset osmostat6. Primary polydypsia7. Adrenalinsuff., Hypothyroidismus

Hypervolemic, hypotonic

Hypovolemic, hypotonic

Hypertonic

Euvolemic, hypotonic

Behandlung (Prinzipien)

1. Hypotonisch, hypervoläm

2. Hypotonisch, hypovoläm

3. Euvoläm

4. Endokrin

H2O Restriktion

Isotone NaCl –L.

Kompliziert, differenziert

SIADH: V2-Rez. Antag. + kausal Faustregel: H2O-Restr., (± isot.) ± hypert.

± Schleifendiuretika (Surf Med, Reddy 2009)

kausal

/!\: hypertone NaCl-L. nur bei schweren u./o. symptomatische Hyponatriämie!

(± hypert.)

SIADH mit isotonic saline?

Isotonic + 547

Hypertonic -500

Hypertonic +

loop diuretic - 1280

SIADH - Behandlung

1. Ursächlich

2. H2O-Restr.

Aber /!\: Pneumonie, Meningitis, … H2O geben!

3. Hypert. NaCl4. ± Schleifendiuretika (Furosemid, Torasemid, …)

(Colombo SM et al., Akute Meningitis mit Hyponatriämie = SIADH = Syndrom des inappropriaten ärztlichen diagnostischen Hirnreflexes?; Poster, SGP-SSP 2002 von Vigier RO, Colombo SM, Stoffel PB, Meregalli P, Truttmann AC, Bianchetti MG: Circulating sodium in acute meningitis. Am J Nephrol 21: 87-90)

SIADH: Ursachen1. Onko.: v.a. SMLC

Oropharynx, GIT, genitourinary tract, Lymphomen, Ewing sarcomas, …

2. Lungen: (Pneumonie), CF, St. asthmaticus

3. ZNS: Infektionen, CVI, …

4. Medik.: Diuretika (v.a. Thiazide), Antidepressiva (v.a. SSRI), Antiepileptika, Antipsichotika, Anästhetica, …

5. Nausea, Sz., Stress6. Exercice associated (aber…)

7. Idiopatisch

Teaching points

Hyponatriämie1. differenziertes Handeln

2. zuerst denken, dann agieren (Physiol., PPH, PHA)

3. Pat. behandeln, nicht Labor (riskant!)

4. “asymptomatische” Hyponatriämie ????

Alter(n): anfällig(er) werden?

Sturz: Morbidität und Mortalität

Ende des Lebens

Literatur: 2 wichtige Angaben Reddy P, Mooradian P; Diagnosis and management of

hyponatremia in hospitalised patients; Int J Clin Pract, October 2009, 63(10): 1494-1508

Schrier RW, Does ‘asymptomatic hyponatremia’ exist?, Nature Reviews Nephrology, Vol. 6, April 2010: 185

Zur VertiefungZur Vertiefung: Goh PK, Management of Hyponatremia, Am Fam

Physician, 69 (10), May 2004 Hoorn EJ et al., SIADH and hyponatremia: why does it

matter?; NDT Plus, 2009, 2 [Suppl 3]: iii5-iii11 Parlindungan S, Setiati S; Urine Osmolality in the Elderly;

Indones J Intern Med, 42 (1), January 2010

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Sebastiano A.G. Lava

www.sebastianolava.ch

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