hyperuricémie asymptomatique - ssvq
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Hyperuricémie asymptomatique
Dr Michel Vallée MD PhD MSc (épi.)
Professeur agrégé de clinique Université de Montréal
Néphrologue, HMR Membre du PECH
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Conflit d’intérêt potentiel
Type d'affiliation Nom de la compagnie Période
Consultant Servier, Merck, Abbott,
Sanofi, Takeda, Shire, Forest Lab., Valeant
2010-2015
Conférencier
Merck, Abbott, Sanofi, Takeda, Shire, Boehringer, Janssen, Amgen, Lilly, Servier, Valeant
2010-2015
Subvention de recherche Novartis, Servier 2010-201
5
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Cas clinique
• Homme 56 ans, intelligent, prend 7 médicaments • IRC cl. cr. 35cc/min • DB2 (HBA1C 6.5%), DLP (LDL 1.6), HTA (118/65) • Se met à faire de l’exercice, perd du poids, moins de
sel, mange mieux, ne fume pas • Tout est dans les cibles! • Que faire de plus? • Acide urique 527 umol/L • Urates antérieures: 544, 483, 501, 465, 499 umol/L
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Objectifs
• Au terme de cette présentation, le participant devrait être en mesure de :
• Comprendre l’importance de l’acide urique comme facteur de risque rénal et cardiovasculaire
• Revoir la prise en charge des traitements de l’Hyperuricémie du point de vue du Néphrologue
• Évaluer le ratio risque/bénéfice de traiter l’hyperuricémie asymptomatique chez un patient donné
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Plan
1) Association entre l’acide urique et les maladies rénales et cardiovasculaires
2) Le bénéfice du traitement de l’hyperuricémie asymptomatique: évidences
3) Ratio risque/bénéfice du traitement de l’hyperuricémie asymptomatique
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1) Association entre l’acide urique et les maladies rénales et cardiovasculaires
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Association indépendante entre l’acide urique et les maladies rénales et cardiovasculaires • HTA • Syndrome métabolique • Diabète • MCAS / MVAS • Insuffisance rénale • Protéinurie / microalbuminurie • HVG • AVC • Démence vasculaire • Pré-éclampsie • Etc.
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1) Association entre l’acide urique et les maladies rénales et cardiovasculaires
Conclusion: association est très forte et
constante
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2) Le bénéfice du traitement de l’hyperuricémie asymptomatique: évidences
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XO: xanthine oxydase
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356umol/L
Allopurinol 400mg vs placebo sur 4 sem.
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Conclusions: Baisse de TA
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Conclusions: Baisse de TA et protection rénal
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Avec hyperuricémie asymptomatique, sans goutte
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-71%!!!
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Renal events: débuter la dialyse, doubler la créatinine ou > 50% baisse de DFG Conclusions: Protection rénale et cardiovasculaire
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• Étude randomisée • 51 patients sur 12 mois • IRC stade 3 • Hyperuricémie asymptomatique • Allopurinol 100-300 mg/j selon *cible
d’acide urique < 360 umol/L
2006
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2006
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Conclusions: Baisse de TA et protection rénale 2006
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§ RCT § 40 patients sur 4 mois § DB2 et protéinurique: NDB § *Sans hyperuricémie nécessairement! § Allopurinol 100 mg /j vs placebo
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Mais aussi baisse de TA de 7/3 mmHg dans le groupe allopurinol, insuffisant pour expliquer toute la baisse de protéinurie??
-30%
360umol/L
Conclusions: Baisse de TA et baisse de protéinurie
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Études en cours: Allopurinol (24/134 CVD) (6 en psy, une en MII, 5 infections, 30 cancers, …)
Clinicaltrials.gouv
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Études en cours: Febuxostat (9/29 CVD)
Clinicaltrials.gouv
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Effets démontrés du traitement de l’hyperuricémie asymptomatique
• Protection rénale • Réduction de le TA • Effet antiprotéinurique • Protection contre les événements
cardiovasculaires
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2) Le bénéfice du traitement de l’hyperuricémie asymptomatique: évidences
Les évidences sont très nombreuses et toutes positives, mais sur un petit nombre de
patients.
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Explication / plausibilité physiopathologique?
À traiter l’hyperuricémie asymptomatique avec de si grands bienfaits?
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Explication / plausibilité physiopathologique? À traiter l’hyperuricémie asymptomatique
avec de si grands bienfaits?
OUI!
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3) Ratio risque/bénéfice du traitement de l’hyperuricémie asymptomatique
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Est-ce qu’on doit traiter l’hyperuricémie
asymptomatique?? OUI selon la Japanese Society of Gout and
Nucleic Acid Metabolism
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475umol/L
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Recommandations: traitement de l’hyperuricémie asymptomatique.
• Recommandé par Japanese Society of Gout and Nucleic Acid Metabolism (uniquement) Débuter un traitement pharmacologique si acide urique:
• > 475 umol/L avec facteurs de risque cardiovasculaire ou • > 535 umol/L pour tous
• UPTODATE : on peut considérer un traitement hypo-uricémiant avec un taux d’acide urique très élevé (niveau ou le risque de néphropathie à l’acide urique existe):
• Homme: 773 umol/L • Femme: 595 umol/L
• Dans un programme éducatif approuvé par le Canadian Heart Research Centre 2014:
• Viser acide urique < 360 umol/L chez un patient: • DB/HTA/IRC<60cc/min et hyperuricémie asymptomatique
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Alors pourquoi on n’utilise pas plus d’allopurinol pour traiter l’hyperuricémie asymptomatique??
-Ce n’est pas dans les recommandations Américaine, Canadienne ni Européenne -Peur des effets secondaires de l’allopurinol!
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Allopurinol: risque
• Un des plus vieux RX: > 50 ans d’utilisation!! • Un des médicaments les mieux toléré de la médecine:
5% d’effets secondaires. • HTA: RX les mieux toléré: aliskiren et ARA: 10%
d’effets secondaires. • Effets adverses:
• 2% rash bénin • Rare nausée et céphalée • < 1%: hépatites, agranulocytose, SJ, DRESS
• Interactions: azathioprine, mercaptopurine • Car la xanthine oxidase participe au métabolisme de ces
médicaments, la combinaison doit être évitée! (risque de pancytopénie)
• S’accumule en IRC
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Allopurinol: risque
• Mais ce qu’on craint: le syndrome d’hypersensibilité à l’allopurinol: (DRESS)
• Drug Reaction (ou Rash) with Eosinophilia and Systemic Symptoms
• IRA/Hépatite/Steven-Johnson/fièvre/leucocytose/ éosinophilie
• 0.1-0.4% incidence • 5-30% de mortalité • Plus décrit avec antibiotiques et anticonvulsivants
• Évitable si on respecte une dose de départ basse selon le niveau d’IRC • Start low and go slow
• Alternative: Febuxostat
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On peut aller plus haut selon les recommandations
50mg die
100mg die
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Recommandations Américaines
356umol/L
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Conclusions: Allopurinol dans le traitement de l’hyperuricémie asymptomatique
• Suivi des recommandations Japonaises, sauf: • Prioriser les patients avec IRC • Préférence pour patients hypertendus • Exclusions:
• Priorisation des interventions: HTA, DLP et DB2 non contrôlé. Début de dialyse imminent.
• Incapacité de comprendre les enjeux (ratio risques/bénéfices)
• Start low (allopurinol 50-100 mg par jour), go slow (augmentation de 50-100 mg par 3-4 mois)
• Viser cible acide urique <360umol/L • Rash: présenté comme étant un signal d’alarme: patients
avisés de cesser l’allopurinol dès l’apparition de la première plaque rouge!! Transféré au febuxostat.
• Clinique de Pré-dialyse Dr Vallée: • ~90% des patients éligibles sont à l’allopurinol • ~10%: abandon pour rash (2% rash dans la littérature!):
Alternative: Febuxostat (Uloric) • Mieux d’avoir plus d’abandon mais aucun Steven-Johnson!
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3) Ratio risque/bénéfice du traitement de l’hyperuricémie asymptomatique
OUI ! -Minimiser les Risques: Respecter une dose de départ basse (50-100 mg/j) et utilisation chez des patients intelligents -Maximiser les Bénéfices: Prioriser les patients IRC / HTA / DB
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Cas clinique
• Homme 56 ans, intelligent, prend 7 médicaments • IRC cl. cr. 35cc/min • DB2 (HBA1C 6.5%), DLP (LDL 1.6), HTA (118/65) • Se met à faire de l’exercice, perd du poids, moins de
sel, mange mieux, ne fume pas • Tout est dans les cibles! • Que faire de plus? • Acide urique 527 umol/L • Urates antérieures: 544, 483, 501, 465, 499 umol/L • Discussion sur ratio risques/bénéfices de l’allopurinol
dans son cas: patient accepte! • Mis sous allopurinol 50 mg PO die, ad 250 mg PO die
pour acide urique en bas de 360 umol/L
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Merci pour votre attention!!
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