hypertension en pratique clinique pr jacques amar chu rangueil, toulouse
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Hypertension en pratique clinique
Pr Jacques AmarCHU Rangueil, Toulouse
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Deux causes d’élévation de la PA
Café (Ceolotto et coll.)
• Chez les métaboliseurs lents (polymorphisme du cytochrome P450) grands buveurs de café, le risque de développer une hypertension permanente est accrue de 70 %.
Médicaments falsifiés (Van Bortel et coll.)
• 6 médicaments antihypertenseurs sur 17 ne contiennent pas la dose correcte de substance active – enquête menée dans un pays émergent.
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AVCArima et coll.
• Lien entre PA et tous les types d’AVC — lacunaire, thrombo-embolique et hémorragique — a été rappelé dans le cadre de l’analyse d’une étude observation nouvellement conduite avec un suivi de 32 ans.
• Lien continu entre PA et AVC lacunaire ou hémorragique
• Effet de seuil 180/110 pour les AVC thombo-emboliques
CHIIPS : étude randomisée britannique sur l’impact d’un traitement antihypertenseur donné en phase aiguë d’AVC vs placebo
• Pas de différence sur le critère primaire (décès handicap à 2 semaines)
• Réduction de la mortalité à 3 mois
Étude HYVET : rappel des résultats présentés à Chicago
Messages à retenir
• Traiter l’HTA est la stratégie la plus efficace pour réduire le risque d’AVC et de démence
• Il faut également traiter les patients de plus de 80 ans (objectif 150/80 mm Hg)
• Pas de traitement en phase aiguë d’AVC
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ASTRAL
HTA rénovasculaire : étude ASTRAL
• Comparer l’influence de la revascularisation et du traitement médical chez des patients porteurs d’une sténose de l’artère rénale sur la fonction rénale.
• Puissance suffisante pour détecter une différence de 20 % de fonction rénale entre les groupes
• Résultats : pas de différence sur le critère primaire entre les 2 groupes
Messages
• Pas d’ATC systématique
• En l’absence de situation de consensus : HTA réfractaire surtout si IR < 0,8, OAP flash, il faut préférer le traitement médical sous surveillance.
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COMETE
Hyperaldostéronisme primaire. Étude COMETE (Plouin et coll.)• Guérison de l’hyperaldostéronisme primaire dans la
plupart des cas• Normalisation de la PA dans 25 % des cas !
Message• la guérison de l’HTA ne doit pas être promise après cure
chirurgicale d’adénome de Conn
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ACCOMPLISH : Un essai « nouvelle génération » dans l’hypertension
Approche traditionnelle dans la prise en charge de l’HTA
• Initier une monothérapie, puis de manière séquentielle ajouter des médicaments pour atteindre la PA cible.
ACCOMPLISH
• Initier une bithérapie sous forme d’une association dans le même comprimé chez des hypertendus à haut risque.
• Des associations spécifiques pourraient conférer une protection des organes cibles en plus de leurs effets de réduction de la PA.
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Les hypothèses de l’étude ACCOMPLISH
L'étude ACCOMPLISH a testé une nouvelle approche thérapeutique dans le traitement de l’HTA — c'est la 1re étude évaluant l'effet sur la morbi-mortalité de 2 stratégies thérapeutiques débutant d'emblée par une association fixe antihypertensive.
L'hypothèse de départ était que la combinaison bénazépril/amlodipine réduirait de 15 % la morbi-mortalité CV chez des patients hypertendus à haut risque, comparativement à la combinaison bénazépril/ hydrochlorothiazide.
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Critère primaire de jugement
Critère composite de morbidité et mortalité CV, comprenant :
• la mortalité CV,
• les infarctus du myocarde non fatals,
• les AVC non fatals,
• les hospitalisations pour angor instable,
• la revascularisations coronaires par angioplastie ou pontage,
• les morts subites ressuscitées.
Jamerson KA et coll. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193A.
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Critères d’inclusion de l’étude ACCOMPLISH
Homme ou femme ≥ 55 ans
PAS ≥ 160 mm Hg ou patient sous traitement
antihypertenseur
Patient ayant une pathologie cardiovasculaire, rénale ou
une atteinte d’au moins un organe cible
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ACCOMPLISH : les patients recevaient un traitement médical
bien mené avant l’entrée dans l’étude
78 % étaient sous IEC/ARA II.
67 % étaient sous hypolipémiants.
63 % étaient sous antiplaquettaires.
LDL moyen = 101,6 mg/dL
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Caractéristiques à l’inclusion de la population d’ACCOMPLISH
50 % des patients étaient obèses
60 % des patients étaient diabétiques
97 % des patients étaient traités pour leur hypertension
74 % des patients étaient traités par ≥ 2 traitements antihypertenseurs
Seulement 37,5 % des patients étaient contrôlés avec une PA < 140/90 mm Hg
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Jamerson KA et coll. Am J Hypertens. 2004;17:793–801.
*Bêtabloquants, alphabloquants, clonidine, diurétiques de l’anse
14 jours J 1 1 mois 2 mois 5 ans
Screening
Amlodipine 5 mg +bénazépril 20 mg
Ran
dom
isati
on
Bénazépril 40 mg + HCTZ 12,5 mg
Bénazépril 40 mg + HCTZ 25 mg
Adjonction libre d’agents antihypertenseurs*
3 mois
Adjonction libre d’agents antihypertenseurs*
Amlodipine 5 mg + bénazépril 40 mg
Amlodipine 10 mg + bénazépril 40 mg
Bénazépril 20 mg + HCTZ 12,5 mg
Titré pour obtenir un contrôle de la PA <140/90 mm Hg; <130/80 mm Hg chez les diabétiques ou les insuffisants rénaux
Dessin de l’étude ACCOMPLISH
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ACCOMPLISH : effet de la combinaison thérapeutique initiale
sur la PAS au cours du temps
Tous les patients
Inclusion 6 mois 12 mois 18 mois
n 11 400 10 736 10 335 9898
PAS mmHg (DS)
145,4 (18,3)
132,5 (16,0)
132,7 (16,0)
131,8 (16,0)
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ACCOMPLISH : diminution significative des niveaux de PAS dans les sous-groupes de
patients à haut risque
020406080
100120140160
diabète
Inclusion
Soustraitement
insuffisance rénale
chronique
insuffisance rénale
chronique
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125
130
135
140
145
150
0 6 12 18 24 30 36 42
*Valeurs moyennes déterminées à 30 mois de suivi
Mois
mm
Hg
Différence de 0,7 mm Hg p < 0,05*
PAD : 72,8PAD : 71,1
Évolution de la PA systolique au cours de l’étude
N=5723
N=5713
n = 5733
n = 5713
IEC / HCTZ
IC / IEC
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La stratégie des combinaisons fixes prescrites précocément a permis un contrôle tensionnel remarquable chez une majorité de patients
Évolution du taux de contrôle de la PA*
• Le taux de contrôle de la PA est défini comme la proportion de patients ayant une PAS/PAD < 140/90 mm Hg.
• p < 0,001 à 30 mois de suivi
36 moisInclusion
IC / IECn=5713
IEC / HCTZn=5733
Tau
x d
e c
on
trôle
(%
)
37,2 37,9
78,581,7
30
40
50
60
70
80
90
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Inclut les patients sous bêtabloquants, alphabloquants, clonidine et diurétiques de l’anse
A 30 mois de suivi
Combien de comprimés par patient dans ACCOMPLISH ?Le nombre est globalement faible
51 49,6
16,5 14,4
15,0 16,2
17,5 19,8
0 %
10 %
20 %
30 %
40 %
50 %
60 %
70 %
80 %
90 %
100 %
IC / IEC IEC / HCTZ
Arrêt des traitements
Traitement de l'étude + ≥ 2 médicaments supplémentaires
Traitement de l'étude + 1 médicament supplémentaire
Traitement de l'étude uniquement
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Réunion du Comité de suivi du médicament lors de l’étude (DSMB)
Les limites d’efficacité pré-spécifiées ont été atteintes.
La recommandation a été d’arrêter l’étude.
Un total de 1187 patients ont présenté au moins un évènement.
95,3 % des évènements primaires ont été attribués.
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HR (IC à 95 %) : 0,80 (0,71-0,90)
Réduction du risque de 20 %
0,00
0,02
0,04
0,06
0,08
0,10
0,12
0,14
0,16
Tau
x d
’évèn
em
en
ts c
um
ulé
(%
)
0 200 400 600 800 1000 1200 1400
Délai pour le 1er évènement CV de morbi-mortalité (jours)
IEC / HCTZ
IC / IEC
p = 0,0002
650
526
Résultat sur le critère primaire de jugement
Résultats intermédiaires, mars 2008.
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Incidence des évènements composant le critère primaire de jugement
(analyse du 24/03/2008)
Analyse en intention de traiter
Critère primaire de jugement
0,5 1.0 2,0
Total des évènements morbi-mortalité CV
Mortalité CV
IDM non fatals
AVC non fatals
Hospitalisations pour angor instable
Revascularisations coronaires
Morts subites ressuscitées
Risque relatif(95 %)
0,80 (0,72–0,90)
0,81 (0,62-1,06)
0,81 (0,63-1,05)
0,87 (0,61-1,13)
0,74 (0,49-1,11)
0,85 (0,74-0,99)
1,75 (0,73-4,17)
En faveur IC/IEC En faveur IEC/HTCZ
Résultats intermédiaires, mars 2008.
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Incidence des évènements basée sur l’analyse du 24/03/2008
Analyse en intention de traiter
Critère primaire et autres critères
0,5 1.0 2,0
Total des évènements morbi-mortalité CV
Critère primaire sans les revascularisations
Critère cardio-vasculaire « dur » (décès
cardio-vasculaires, IDM non fatals, AVC
non fatals)
Risque relatif(95 %)
0,80 (0,72–0,90)
0,79 (0,68-0,92)
0,80 (0,68-0,94)
En faveur IC/IEC En faveur IEC/HTCZ
Résultats intermédiaires, mars 2008.
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Conclusion (1)
La combinaison thérapeutique a été introduite chez 11 462 patients hypertendus à haut risque.
Après une durée moyenne de suivi de 39 mois, l’étude a été terminée en raison d’une efficacité du traitement :
• L’association IEC / inhibiteur calcique était supérieure à l’association IEC / diurétique.
• La morbidité / mortalité cardiovasculaire a été réduite de 20 % (p = 0,0002).
• Le critère cardiovasculaire « dur » a été réduit de 20 % (p = 0,007).
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Conclusion (2)
Avant le début de l’étude, 97 % des patients recevaient un traitement antihypertenseur, 74 % recevaient ≥ 2 médicaments.
Après un suivi moyen de 30 mois
• les taux de contrôle de la PA ont augmenté de 37 à 80 %.
• la PAS moyenne a diminué de 145 à < 130 mm Hg.
• 50 % des patients n’ont nécessité qu’un seul comprimé.