Hyperphosphatemia in a 56-Year-Old Man with Hypochondrial Pain

Tze Ping Loh,* Sharon Saw, and Sunil Kumar Sethi

Presentan : Diana ArwatiPembimbing: MI.Diah pramudianti, dr.SpPK.Msc

PPDS PATOLOGI KLINIKFK UNS RS.DR MOEWARDI SURAKARTA

KASUS

♂, causian,56 tahunRiwayat : Post reseksi Ca Colon dan kemoradioterapi

datang ke IGD dengan keluhan kehilangan berat badan dan nyeri tumpul pada hypokondrium kanan, buang air besar tidak ada keluhan, tidak ikterik dan tidak merasakan ada massa pada abdomen.

Parameter Hematologi

Hasil Harga Normal

Hb 71(g/L) 126-169(g/L)

MCV 98(fL) 80.1-96.7(fL)

MCHC 320(g/L) 308-384(g/L)

Parameter Kimia

Hasil Harga normal

Creatinin dbn

ALT dbn

AST dbn

Bilirubin dbn

Protein total 113(g/L) 65–82 (g/L)

Albumin 33(g/L) 38–48 (g/L)

Phosphat 4.84(mmol/L) 0.85-1.45(mmol/L)

Kalsium total 1.98(mmol/L) 2.15-2.55(mmol/L)

Corrected Kalsium

2.20(mmol/L) 2.15-2.55(mmol/L)

Magnesium 0.76(mmol/L) 0.75-1.07(mmol/L)

• Index lipemik, bilirubin, hemolisis dalam batas normal

• Riwayat pasien mendapat terapi hipertensi Atenolol

Pertanyaan- pernyataan yang perlu dipertimbangkan

1. Apa penyebab hiperfosfatemia?2. Faktor apa yang mempengaruhi

pengukuran fosfat?3. Bagaimana membedakan penyebab

fisiologis dan analitik pada peningkatan phosfat ?

DiskusiFOSFAT• Adalah anion intrasel terbanyak, berupa molekul

organik dan anorganik• Fungsi:

Mendorong ketersediaan struktur, signal seluler,kode genetik, pertumbuhan sel

• Homeostasis nonpathologi fosfat berhubungan dengan calsium

• Berada pada tulang, ginjal, gut, mempunyai respon terhadap perubahan konsentrasi kalsium yang dimediasi vit D, calsitonin dan hormon paratiroid

• Fosfat anorganik (< 1% total fosfat) dapat diukur

• Pengukuran fosfat anorganik : ion fosfat + ammonium molybdate→

phosphomolybdate complex, spectrofotometer, panjang gelombang 340 nm

• Untuk mencegah interferen positif seperti hemolisis, icterus,lipemik, phosphomolybdate complex dikurangi menjadi molybdate complex, diukur pada panjang gelombang 600-700 nm

DISKUSI...

• Metode lain : Vanadate molybdate danmetode enzimatik → jarang digunakan

• Metode vanadate molybdate, PH asam, cenderung bias positip karena menghidrolisis ester fosfat organik

• Metode enzimatik, PH netral, tidak menghidrolisis ester fosfat organik

DISKUSI...

Penyebab hiperfosfatemia

Penurunan ekresi fosfat

pe↓ GFR (ARF dan CRF) →penyebab umum,pe↑ reabsorbsi tubuler,hipoparatiroid, pseudoparatiroid, akromegali

Peningkatan intake fosfat

Terapi fosfat yang

berlebih

Peningkatan load fosfat extrasel

Asidosis respiratorik dan metabolikKelainan Sel lisis : TLS, anemia hemolitik, rhabdhomyolysis

DISKUSI...

Hiperfosfatemia Akut

gejala seperti hipocalsemi: parastesi, tetani, seizure, Chvostek/Trousseau sign, dan instabilitas cardiovaskular

Kronikkalsifikasi dystropik, hyperparatyroid sekunder,osteitis fibrosa kalsifikasi metastatik

Terapi:•Terapi underlying→target utama• Terapi jangka lama

Pseudohiperfosfatemia

• Adalah peningkatan palsu konsentrasi fosfat karena kesalahan analitik atau praanalitik dalam pengukuran fosfat

• Positip palsu: - Sampel ikterik, lipemik, hemolisis

- Berdiri lama atau waktu pembekuan sampel memanjang -Terapi amphoterisin B pasien imunokompremise

- Kontaminasi heparin pada sampel dari kateter hemodialisis

DISKUSI...

• Mekanisme positif palsu terapi Ampoterisin B:1. Biodegradasi dari liposom (untuk transportasi obat)→mempengaruhi light scater atau presipitasi yang berpengaruh pada absorbansi2. Hidrolisis pada fosfat organik pada fosfolipid liposom

DISKUSI...

• Spurious Hiperfosfatemia pasien dysprotenimea: Multiple myeloma, Waldenström macroglobulinemia, dan monoclonal gammopathy→ konsentrasi fosfat tinggi, konsentrasi calsium typical atau rendah dan gejala hiperfosfatemi negatif

• Spurious Hiperfosfatemia bisa disebabkan kelainan analitik (interferensi paraprotein) atau fisiologis(adanya fosfat binding protein)

• Dugaan interferensi paraprotein jika konsentrasi total protein lebih tinggi dibanding konsentrasi albumin

DISKUSI...Spurious hyperphosphatemia may be analytical(i.e., due to interference of paraproteins with theserum phosphate assay) or physiological (i.e., due tothe presence of phosphate-binding proteins) (6–8). Inone instance, hyperphosphatemia was actually thoughtto be physiologically active in a multiple myelomapatient with a depressed 1,25-dihydroxyvitamin DConcentration Paraprotein interference in phosphate measurementmay be suggested by a serum total protein concentrationthat is disproportionately higher than theserum albumin concentration, which may be typical oreven low.

• Deproteinasi manual sampel dengan presipitasi as trichloroasetat/ as sulfosalisat, dialisis, wet ashing dengan asam nitrat dan as perclorat, ultrafiltrasi dan dilusi extrem memberikan pengukuran fosfat lebih akurat

• Metode ezimatik dengan purin nukleoside fosforilase digunakan sebagai uji alternatif untuk paraprotein

DISKUSI...

• Penting dibedakan antara pseudohiperfosfatemi sekunder karena paraproteinemia supaya tidak terjadi interfensi klinik yang tidak perlu dan menentukan diagnosa utama

• Penggunaan dry film→membuang protein sebelum analisis fosfat, mengurangi kemungkinan kesalahan dysproteinemia sebagai hiperfosfatemi

• Eleminasi pseudohiperfosfatemi harus disertai pengukuran total protein

DISKUSI...

• Tidak semua pasien dysprotenemia dengan konsentrasi serum fosfat tinggi termasuk pseudohiperfosfatemi

• Komunikasi yg baik antara klinisi dan laboratorium klinis diperlukan untuk identifikasi kasus jarang dan kasus tak terduga dari pseudohyperfosfatemi

DISKUSI...

Penyeleseian kasus

Gejala klinik dan laboratorium awal

gagal menerangkan konsentrasi fosfat

yang tinggi → Pseudohiferfosfatemi

Tidak ada sebab praanalitik → diduga karena interferensi analitilik, Dipertimbangkan Paraproteinemi karena terdapat perbedaan total protein dan albumin dan penelitian lanjut terhadap kemungkinan multiple mieloma

Pengukuran fosfat awal dengan Advia 2400,

dengan prinsip UV , 1-step phosphomolybdate

Pengukuran fosfat

lagi→diukur dengan advia

2400 dan vitros 5600, langkah

tambahan , mengubah

phosphomolybdate complex →

heteropolymolybdate blue

Juga diperiksa Total protein,I IgA,IgG,Ig M

ultrafiltrasi dengan 10K

Amicon Ultracel Centrifugal filter,

disentifuse 1811g , 30

mnt(eppendoff centrifuge)

Diukur lagi fosfat, IgG,Total

protein

Hasil lab dikonsulkan

Immunoglobulin quantification revealedthe following: IgA, 0.21 g/L (reference interval,0.80–4.00 g/L); IgG, 108.30 g/L (reference interval,5.00 –15.00 g/L); and IgM, 0.13 g/L (reference interval interval,0.80 –2.00 g/L). The same sample was then subjectedto ultrafiltration with a 10K Amicon UltracelCentrifugal Filter device (Millipore), centrifuged at1811g for 30 min (Eppendoff centrifuge), and then measured again with the 2 analyzers. The phosphate concentration decreased noticeably to 1.15 mmol/L on the Advia 2400 and less so to 1.09 mmol/L on the Vitros5600. The concentrations of IgG and total protein inthe ultrafiltrate were also measured. The IgG concentrationwas0.05 g/L with the Integra 400 Plus instrument(Roche Diagnostics), and the total protein concentrationwas 0 g/L with the Advia 2400.

Penyeleseian kasus…

Penyeleseian kasus…

• Perbedaan hasil fosfat antara Advia 2400 dan Vitros 5600 jauh berkurang dengan deproteinasi dari sampel

• Kemampuan Vitros 5600 dalam pengukuran konsentrasi fosfat pada sampel dysproteinemi lebih mendekati deproteinemi state, karena efektifitas slide reaksi multilayer

• Slide reaksi multilayer dengan BaSO4 spreading layer, mampu memfiltrasi molekul besar seperti protein, lipid dan Hb → membuang Ig G yang menginterferensi pemeriksaan

• Berdasar SPE, parameter hematologi → Diagnosa sementara adalah Multipel Mieloma dan dilakukan terapi yang sesuai

Penyeleseian kasus…

Hal-hal yang perlu diingat

1.Hiperfosfatemi dapat disebabkan penurunan ekresi fosfat, peningkatan intake fosfat,asidosis respiratorik atau metabolik, lisis sel mayor

2. Pseudohiperfosfataemi adalah peningkatan palsu konsentrasi fosfat karena sebab praanalitik atau analitik

3.Deproteinasi kimia dan fisik dapat digunakan untuk memisahkan protein yang menginterfensi pengukuran fosfat inorganik, penggunaan metode enzimatik sama baiknya dengan deproteinasi fosfat

4. Komunikasi yg baik antara klinisi dan staff laboratorium klinik merupakan kunci identifikasi pseudohiperfosfatemi

TERIMAKASIH

SIMPULAN1.Hiperfosfatemi dapat disebabkan penurunan ekresi

fosfat, peningkatan intake, peningkatan load fosfat extrasel

2. Pseudohiperfosfataemi adalah peningkatan palsu konsentrasi fosfat karena praanalitik atau analitik

3.Deproteinasi kimia dan fisik dapat digunakan untuk memisahkan protein yang menginterfensi pengukuran fosfat inorganik, penggunaan metode enzimatik sama baiknya dengan deproteinasi fosfat

4.Diperlukan komunikasi yang baik antara klinisi dan staff laboratorium klinik dalam mengidentifikasi pseudohiperfosfatemi