©hwerner mal asmático na criança versão original: heinrich werner pediatric critical care...
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©hwerner©hwerner
Mal asmático na criançaMal asmático na criançaMal asmático na criançaMal asmático na criança
Versão OriginalVersão Original::
Heinrich WernerHeinrich WernerPediatric Critical CarePediatric Critical Care
University of Kentucky Children’s University of Kentucky Children’s HospitalHospital
Versão PortuguesaVersão Portuguesa::
Teresa Campos, MDTeresa Campos, MD
Patrícia Mendes, MDPatrícia Mendes, MDUnidade de Cuidados Intensivos Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais e PediátricosNeonatais e Pediátricos
Hospital Distrital Faro – PortugalHospital Distrital Faro – Portugal
Mal asmáticoMal asmático
ObjectivosObjectivosObjectivosObjectivosO participante deverá aumentar a sua competência para:O participante deverá aumentar a sua competência para:
Alertar para o aumento da morbilidade / mortalidade da Alertar para o aumento da morbilidade / mortalidade da asma grave na criança asma grave na criança
Definir os factores de risco de morte por mal asmático Definir os factores de risco de morte por mal asmático Compreender os fenómenos patológicos, metabólicos e Compreender os fenómenos patológicos, metabólicos e
bioquímicos envolvidosbioquímicos envolvidos Prever a evolução para falência respiratória e determinar Prever a evolução para falência respiratória e determinar
a necessidade de transferência precocea necessidade de transferência precoce Estabelecer um regime terapêutico adequado à gravidade Estabelecer um regime terapêutico adequado à gravidade
e evolução do estado de mal asmático e evolução do estado de mal asmático
Mal asmáticoMal asmático
Mal asmático na criançaMal asmático na criançaMal asmático na criançaMal asmático na criança
EpidemiologiaEpidemiologia
FisiopatologiaFisiopatologia
Apresentação e Abordagem / Avaliação clínicaApresentação e Abordagem / Avaliação clínica
TratamentoTratamento
Mal asmáticoMal asmático
Mal asmático na criançaMal asmático na criançaMal asmático na criançaMal asmático na criança
EpidemiologiaEpidemiologiaPrevalênciaPrevalência
MorbilidadeMorbilidade
MortalidadeMortalidade
Factores de riscoFactores de risco
FisiopatologiaFisiopatologia
Apresentação e abordagem / avaliação clínicaApresentação e abordagem / avaliação clínica
TratamentoTratamento
Mal asmáticoMal asmático
PrevalênciaPrevalênciaPrevalênciaPrevalênciaA prevalência nos EUA da asma em idade A prevalência nos EUA da asma em idade
pediátrica tem aumentadopediátrica tem aumentado
0
10
20
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40
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0-4 a 5-14 a 15-24 a
1975
1980-81
1985
1989
1990-92
1993-95
Taxa de asma auto-declarada/1,000 habitantesTaxa de asma auto-declarada/1,000 habitantesMannino DM. MMWR 1998;47(1):1-27Mannino DM. MMWR 1998;47(1):1-27
: Epidemiologia: Epidemiologia
Mal asmáticoMal asmático
MorbilidadeMorbilidadeMorbilidadeMorbilidade
0
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70
1980
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Tax
a p
or 1
0,00
0 h
abit
ante
s
< 1 ano
1-4 anos
5-14 anos
15-24 anos
Taxa de altas hospitalares por asmaTaxa de altas hospitalares por asma
MMWR 1996;45(17):350-3MMWR 1996;45(17):350-3
A morbilidade nos EUA da asma em idade A morbilidade nos EUA da asma em idade pediátrica tem aumentadopediátrica tem aumentado
: Epidemiologia: Epidemiologia
Mal asmáticoMal asmático
MortalidadeMortalidadeMortalidadeMortalidade
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1979-80 1981-83 1984-86 1987-89 1990-92 1993-95
Tax
a p
or 1
,000
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hab
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tes
0-4 anos5-14 anos15-34 anos
A mortalidade nos EUA por asma pediátrica A mortalidade nos EUA por asma pediátrica tem aumentadotem aumentado
Taxa de mortalidade por asma na criançaTaxa de mortalidade por asma na criança
Mannino. MMWR 1998;47(1):1-27Mannino. MMWR 1998;47(1):1-27
: Epidemiologia: Epidemiologia
Mal asmáticoMal asmático
Factores de risco para asma fatalFactores de risco para asma fatalFactores de risco para asma fatalFactores de risco para asma fatalMédicosMédicos
Crise prévia com: deterioração rápida/grave ou insuficiência Crise prévia com: deterioração rápida/grave ou insuficiência respiratória ou convulsões/perda de consciênciarespiratória ou convulsões/perda de consciência
PsicossociaisPsicossociaisNegação, má aderência à terapêuticaNegação, má aderência à terapêuticaDepressão ou outras doenças psiquiátricasDepressão ou outras doenças psiquiátricasFamília disfuncional Família disfuncional
Residente no centro de grandes cidadesResidente no centro de grandes cidades ÉtnicosÉtnicos
Criança não caucasianaCriança não caucasiana
: Epidemiologia: Epidemiologia
Mal asmáticoMal asmático
Mal asmático na criançaMal asmático na criançaMal asmático na criançaMal asmático na criança
EpidemiologiaEpidemiologiaFisiopatologiaFisiopatologia
CitoquinasCitoquinasPatologia das vias aéreasPatologia das vias aéreasSistema nervoso autonomicoSistema nervoso autonomicoMecanismos pulmonares Mecanismos pulmonares Interacções cardiopulmonaresInteracções cardiopulmonaresMetabolismoMetabolismo
Apresentação e Abordagem / Avaliação clínicaApresentação e Abordagem / Avaliação clínicaTratamentoTratamento
Mal asmáticoMal asmático
FisiopatologiaFisiopatologiaFisiopatologiaFisiopatologia
A asma é uma doença inflamatóriaA asma é uma doença inflamatória
Rolhão de mucoRolhão de muco
Espasmo do Espasmo do músculo lisomúsculo liso Edema da via Edema da via
aéreaaérea
: Fisiopatologia: Fisiopatologia
Mal asmáticoMal asmático
Citoquinas inflamatórias Citoquinas inflamatórias Citoquinas inflamatórias Citoquinas inflamatórias
Mastócitos e linfócitos activados produzem Mastócitos e linfócitos activados produzem citoquinas pro-inflamatórias (histamina, citoquinas pro-inflamatórias (histamina, leucotrienos, factor activador das leucotrienos, factor activador das plaquetas), que estão aumentadas quer plaquetas), que estão aumentadas quer nas vias aéreas quer na circulação dos nas vias aéreas quer na circulação dos doentes asmáticos doentes asmáticos
: Fisiopatologia: Fisiopatologia
Mal asmáticoMal asmático
Irritação e lesão da via aéreaIrritação e lesão da via aéreaIrritação e lesão da via aéreaIrritação e lesão da via aéreaHipersecreçãoHipersecreção
Lesão epitelial com exposição das terminações nervosas
Lesão epitelial com exposição das terminações nervosas
Hipertrofia das células caliciformes e glândulas mucosas
Hipertrofia das células caliciformes e glândulas mucosas
: Fisiopatologia: Fisiopatologia
Mal asmáticoMal asmático
Via aéreaVia aéreaVia aéreaVia aéreaA via aérea inflamada e irritada é susceptível à A via aérea inflamada e irritada é susceptível à
obstrução desencadeada porobstrução desencadeada porAlergéniosAlergéniosInfecçõesInfecçõesIrritantes ( incluindo o tabaco )Irritantes ( incluindo o tabaco )ExercícioExercícioStress emocionalStress emocionalRefluxo gastroesofágicoRefluxo gastroesofágicoFármacosFármacosOutros factoresOutros factores
: Fisiopatologia: Fisiopatologia
Mal asmáticoMal asmático
Sistema nervoso autonómicoSistema nervoso autonómicoSistema nervoso autonómicoSistema nervoso autonómico
Broncodilatação Bronconstricção
SimpáticoSimpático Catecolaminas circulantes Catecolaminas circulantes estimulam ß-receptoresestimulam ß-receptores
--
ParassimpáticoParassimpáticoSinais vagais estimulam Sinais vagais estimulam receptores Mreceptores M2 2
broncodilatadores broncodilatadores
Sinais vagais estimulam Sinais vagais estimulam receptores Mreceptores M33
broncoconstrictoresbroncoconstrictores
Não adrenNão adrenéérgico-rgico-não colinérgico não colinérgico (NANC)(NANC)
Libertação de Libertação de neurotransmissores neurotransmissores broncodilatadores (VIP, NO)broncodilatadores (VIP, NO)
Libertação de taquicininas Libertação de taquicininas (substância P, neuroq(substância P, neuroquuinina A)inina A)
: Fisiopatologia: Fisiopatologia
Mal asmáticoMal asmático
Mecanismos pulmonaresMecanismos pulmonaresMecanismos pulmonaresMecanismos pulmonares
HiperinsuflaçãoHiperinsuflaçãoObstrução das pequenas vias aéreas resulta em Obstrução das pequenas vias aéreas resulta em
“air trapping” e hiperinsuflação“air trapping” e hiperinsuflação
HipoxémiaHipoxémiaDistribuição das áreas afectadas não homogénea Distribuição das áreas afectadas não homogénea
com desequilíbrio da relação ventilação-com desequilíbrio da relação ventilação-perfusão (sobretudo shunt)perfusão (sobretudo shunt)
: Fisiopatologia: Fisiopatologia
Mal asmáticoMal asmático
Obstrução grave Obstrução grave da via aéreada via aérea
Expiração Expiração incompletaincompleta
volume volume pulmonarpulmonar
pressão elástica de pressão elástica de recorecolhalha
Fluxo expiratórioFluxo expiratório
Distensão pequenas Distensão pequenas vias aéreasvias aéreas
Compensada:Compensada:Hiperinsuflação, normocapniaHiperinsuflação, normocapnia
resistência expiratóriaresistência expiratória
Descompensada: Descompensada: Hiperinsuflação grave, hipercapniaHiperinsuflação grave, hipercapnia
obstrução via obstrução via aéreaaérea De : Tuxen. Am Rev De : Tuxen. Am Rev
Respir Dis Respir Dis 1992;146:11361992;146:1136
: Fisiopatologia: Fisiopatologia
Mal asmáticoMal asmático
Interacções cardiopulmonaresInteracções cardiopulmonaresInteracções cardiopulmonaresInteracções cardiopulmonares
Carga ventricular esquerdaCarga ventricular esquerdaCriança com asma grave em ventilação Criança com asma grave em ventilação
espontânea tem pressões intratorácicas espontânea tem pressões intratorácicas negativas (até -35 cmHnegativas (até -35 cmH22O) durante quase todo O) durante quase todo o ciclo respiratório o ciclo respiratório
Stalcup S. N Engl J Med 1977;297:592-6Stalcup S. N Engl J Med 1977;297:592-6
Pressões intrapleurais negativas aumentam a Pressões intrapleurais negativas aumentam a pós-carga do VE, com risco aumentado de pós-carga do VE, com risco aumentado de edema pulmonaredema pulmonar
Buda AJ. N Engl J Med 1979;301(9):453-9Buda AJ. N Engl J Med 1979;301(9):453-9
: Fisiopatologia: Fisiopatologia
Mal asmáticoMal asmático
Interacções cardiopulmonares Interacções cardiopulmonares Interacções cardiopulmonares Interacções cardiopulmonares
Carga ventricular direitaCarga ventricular direitaVasoconstricção pulmonar resultante da Vasoconstricção pulmonar resultante da
hipóxia e hiperinsuflação pulmonar hipóxia e hiperinsuflação pulmonar aumentam a pós-carga do VDaumentam a pós-carga do VDDawson CA. J Appl Physiol 1979;47(3):532-6Dawson CA. J Appl Physiol 1979;47(3):532-6
: Fisiopatologia: Fisiopatologia
Mal asmáticoMal asmático
Interacções cardiopulmonares Interacções cardiopulmonares Interacções cardiopulmonares Interacções cardiopulmonares
Pulso paradoxalPulso paradoxalP. paradoxal é a tradução clínica da interacção P. paradoxal é a tradução clínica da interacção
cardiopulmonar numa crise asmática. Define-se por uma cardiopulmonar numa crise asmática. Define-se por uma exacerbação da normal descida da TA sistólica durante a exacerbação da normal descida da TA sistólica durante a inspiração : normal < 5 mmHg, mas > 10 mmHg = pulso inspiração : normal < 5 mmHg, mas > 10 mmHg = pulso paradoxal.paradoxal.
ExpirExpir Inspir
NormalNormal
P. paradoxalP. paradoxal
InspirExpirExpir
: Fisiopatologia: Fisiopatologia
Mal asmáticoMal asmático
Pulso paradoxal correlaciona-se Pulso paradoxal correlaciona-se com gravidadecom gravidadePulso paradoxal correlaciona-se Pulso paradoxal correlaciona-se com gravidadecom gravidade
Todos os doentes com FEVTodos os doentes com FEV11 < 20% (do melhor < 20% (do melhor
valor do FEVvalor do FEV1 1 intercrises) tinham pulso intercrises) tinham pulso
paradoxalparadoxal
Pierson RN. J Appl Physiol 1972;32(3):391-6Pierson RN. J Appl Physiol 1972;32(3):391-6
: Fisiopatologia: Fisiopatologia
Mal asmáticoMal asmático
Interacções cardiopulmonaresInteracções cardiopulmonaresInteracções cardiopulmonaresInteracções cardiopulmonares
Pressão intrapleural Pressão intrapleural negativanegativa
Edema pulmonarEdema pulmonar Pulso paradoxalPulso paradoxal
HiperinsuflaçãoHiperinsuflação
HipotensãoHipotensão
Alterações hemodinâmicasAlterações hemodinâmicas
: Fisiopatologia: Fisiopatologia
Mal asmáticoMal asmático
MetabolismoMetabolismoMetabolismoMetabolismo
Alteração V/QAlteração V/Q
HipóxiaHipóxia
DesidrataçãoDesidratação
LactatosLactatos CetonasCetonas
Acidose metabólicaAcidose metabólica
Aumento esforço Aumento esforço respiratóriorespiratório
: Fisiopatologia: Fisiopatologia
Mal asmáticoMal asmático
ApresentaçãoApresentaçãoApresentaçãoApresentação
Tosse Tosse PieiraPieira Aumento esforço respiratórioAumento esforço respiratório Ansiedade Ansiedade AgitaçãoAgitação Dessaturação de oxigénioDessaturação de oxigénio
Sibilos audíveis : fluxo de ar razoávelSibilos audíveis : fluxo de ar razoávelSibilos audíveis : fluxo de ar razoávelSibilos audíveis : fluxo de ar razoável
““Silêncio auscultatório” : gravidade!Silêncio auscultatório” : gravidade!““Silêncio auscultatório” : gravidade!Silêncio auscultatório” : gravidade!
: Manifestações: Manifestações
Mal asmáticoMal asmático
Sinais de falência respiratória eminente :Sinais de falência respiratória eminente : Alteração da consciênciaAlteração da consciência Incapacidade para falarIncapacidade para falar Ausência murmúrio vesicular Ausência murmúrio vesicular Cianose central Cianose central DiaforeseDiaforese Intolerância para o decúbito Intolerância para o decúbito Pulso paradoxal marcadoPulso paradoxal marcado
Abordagem / Avaliação clínicaAbordagem / Avaliação clínicaAbordagem / Avaliação clínicaAbordagem / Avaliação clínica
: Avaliação: Avaliação
Mal asmáticoMal asmático
Score ClínicoScore ClínicoScore ClínicoScore Clínico 00 1 1 2 2
Cianose ou Cianose ou Ausente Em ar ambiente Com FiO2 40% Ausente Em ar ambiente Com FiO2 40% PaOPaO2 2 (mmHg) >70 em ar < 70 em ar(mmHg) >70 em ar < 70 em ar < 70 com FiO2 40% < 70 com FiO2 40%
Múrmurio Múrmurio Normal Normal Desigual ou Desigual ou Ausente Ausente vesicularvesicular diminuído diminuído
Sibilos AusenteSibilos Ausente Moderado Moderado Marcado Marcado
Função cerebral Normal Obnubilação ouFunção cerebral Normal Obnubilação ou ComaComa agitaçãoagitação
5 = falência resp eminente5 = falência resp eminente
: Avaliação: Avaliação
Wood DW. Am J Dis Child 1972;123(3):227-8Wood DW. Am J Dis Child 1972;123(3):227-8
Mal asmáticoMal asmático
Radiografia torácicaRadiografia torácicaRadiografia torácicaRadiografia torácica
Não está indicada por rotinaNão está indicada por rotina Excepção:Excepção:
Doente entubado/ventiladoDoente entubado/ventilado Suspeita de barotraumaSuspeita de barotrauma Suspeita de pneumoniaSuspeita de pneumonia Suspeita de sibilância de outra etiologiaSuspeita de sibilância de outra etiologia
: Avaliação: Avaliação
Mal asmáticoMal asmático
Gasimetria arterial Gasimetria arterial Gasimetria arterial Gasimetria arterial
Mal asmático precoce: hipóxemia, hipocápniaMal asmático precoce: hipóxemia, hipocápnia
Tardio: hipercápniaTardio: hipercápnia Decisão para entubar não deve depender da Decisão para entubar não deve depender da
gasimetria, mas da avaliação clínicagasimetria, mas da avaliação clínica Gasimetrias seriadas são cruciais no doente Gasimetrias seriadas são cruciais no doente
asmático ventiladoasmático ventilado
: Avaliação: Avaliação
Mal asmáticoMal asmático
Mal asmático na criançaMal asmático na criançaMal asmático na criançaMal asmático na criança
EpidemiologiaEpidemiologiaFisiopatologiaFisiopatologiaApresentação e abordagem / avaliaçãoApresentação e abordagem / avaliaçãoTratamentoTratamento
ConvencionalConvencionalGeral, ß-agonistas, corticóides, anticolinérgicosGeral, ß-agonistas, corticóides, anticolinérgicos
AvançadoAvançadoVentilação mecânica, ketamina, anestésicos Ventilação mecânica, ketamina, anestésicos
inaladosinalados
Não usuais/ eficácia não comprovadaNão usuais/ eficácia não comprovadaTeofilina, magnésio, antagonistas dos leucotrienos, Teofilina, magnésio, antagonistas dos leucotrienos,
heliox, broncoscopiaheliox, broncoscopia
Mal asmáticoMal asmático
OxigénioOxigénioOxigénioOxigénio
Administrar oxigénio a alto Administrar oxigénio a alto débito, uma vez que na débito, uma vez que na asma grave há uma asma grave há uma alteração da relação alteração da relação ventilação-perfusão (shunt)ventilação-perfusão (shunt)
Oxigénio não suprime o estímulo respiratório em Oxigénio não suprime o estímulo respiratório em crianças com asmacrianças com asma
Schiff M. Clin Chest Med 1980;1(1):85-9Schiff M. Clin Chest Med 1980;1(1):85-9
: Tratamento: Tratamento
Mal asmáticoMal asmático
FluidosFluidosFluidosFluidos
Administração criteriosa de líquidos endovenosos Administração criteriosa de líquidos endovenosos Muitos asmáticos estão desidratados nas crises - Muitos asmáticos estão desidratados nas crises -
rehidratar para rehidratar para eueuvolemiavolemia HiperHiperhidratação pode resultar em edema pulmonarhidratação pode resultar em edema pulmonar SIHAD pode ser frequente na asma graveSIHAD pode ser frequente na asma grave
Baker JW. Mayo Clin Proc 1976;51(1):31-4Baker JW. Mayo Clin Proc 1976;51(1):31-4
: Tratamento: Tratamento
Mal asmáticoMal asmático
AntibióticosAntibióticosAntibióticosAntibióticos
A maioria das infecções que precipitam a A maioria das infecções que precipitam a crise asmática são de etiologia viralcrise asmática são de etiologia viral
Antibióticos não estão indicados Antibióticos não estão indicados
por rotinapor rotina
Johnston SL. Pediatr Pulmonol Suppl 1999;18:141-3Johnston SL. Pediatr Pulmonol Suppl 1999;18:141-3 ??
: Tratamento: Tratamento
Mal asmáticoMal asmático
ß-Agonistasß-Agonistasß-Agonistasß-AgonistasReceptores ß-agonistas estimulam os receptores ßReceptores ß-agonistas estimulam os receptores ß22 do músculo liso brônquico mediando o relaxamento do músculo liso brônquico mediando o relaxamento
muscularmuscular
EpinefrinaEpinefrinaIsoproterenolIsoproterenolTerbutalinaTerbutalinaSalbutamolSalbutamol
Relativamente ßRelativamente ß22 selectivos selectivos
Efeitos cardiovasculares ßEfeitos cardiovasculares ß11
significativossignificativos
: Tratamento: Tratamento
Mal asmáticoMal asmático
ß-Agonistasß-Agonistasß-Agonistasß-Agonistas
Em condições ideais, menos de 10% dos Em condições ideais, menos de 10% dos fármacos nebulizados atingem o pulmão fármacos nebulizados atingem o pulmão
Bisgaard H. J Asthma 1997;34(6):443-67Bisgaard H. J Asthma 1997;34(6):443-67
Distribuição do fármaco depende Distribuição do fármaco depende Padrão respiratórioPadrão respiratório Volume correnteVolume corrente Tipo de nebulizador e fluxo do arTipo de nebulizador e fluxo do ar
: Tratamento: Tratamento
Mal asmáticoMal asmático
ß -Agonistasß -Agonistasß -Agonistasß -Agonistas
Distribuição do fármaco Distribuição do fármaco nebulizadonebulizado Apenas partículas entre 0,8 - 3 Apenas partículas entre 0,8 - 3
m são depositadas no alvéolom são depositadas no alvéolo Fluxo de ar correcto é crucialFluxo de ar correcto é crucial Muitos dispositivos requerem Muitos dispositivos requerem
um fluxo de 10-12 L/min para um fluxo de 10-12 L/min para gerar partículas de dimensões gerar partículas de dimensões correctas correctas
: Tratamento: Tratamento
Mal asmáticoMal asmático
•ß -Agonistasß -Agonistas•ß -Agonistasß -Agonistas
Nebulização contínua é superior à Nebulização contínua é superior à intermitente intermitente Melhoria mais rápidaMelhoria mais rápida Melhor relação custo - eficáciaMelhor relação custo - eficácia Melhor aceite pela criançaMelhor aceite pela criança
Papo MC. Crit Care Med 1993;21:1479-86Papo MC. Crit Care Med 1993;21:1479-86
Ackerman AD. Crit Care Med 1993;21:1422-4Ackerman AD. Crit Care Med 1993;21:1422-4
: Tratamento: Tratamento
Mal asmáticoMal asmático
ß -Agonistasß -Agonistasß -Agonistasß -Agonistas
DoseDose Nebulização intermitenteNebulização intermitente
12-25 mg (012-25 mg (0,,25 - 0,5 ml da solução a 5%), diluída 25 - 0,5 ml da solução a 5%), diluída com SF até 3 mlcom SF até 3 ml
Alta dose : usar até solução a 5% não diluídaAlta dose : usar até solução a 5% não diluída
Nebulização contínuaNebulização contínua 4-40 mg/hora4-40 mg/hora Alta dose: até solução a 5% não diluída (≈ 150 Alta dose: até solução a 5% não diluída (≈ 150
mg/hora)mg/hora)
: Tratamento: Tratamento
Mal asmáticoMal asmático
ß -Agonistasß -Agonistasß -Agonistasß -Agonistas
ß - Agonista intravenosoß - Agonista intravenosoConsiderar em doentes com limitação grave do Considerar em doentes com limitação grave do
fluxo aéreo e sem resposta ao salbutamol fluxo aéreo e sem resposta ao salbutamol nebulizadonebulizado
Terbutalina é o ß-agonista i.v. de escolha nos Terbutalina é o ß-agonista i.v. de escolha nos EUA EUA
Dose: 0Dose: 0,,1 - 10 1 - 10 g/kg/ming/kg/min
Stephanopoulos DE. Crit Care Med 1998;26(10):1744-8Stephanopoulos DE. Crit Care Med 1998;26(10):1744-8
: Tratamento: Tratamento
Mal asmáticoMal asmático
ß -Agonistasß -Agonistasß -Agonistasß -Agonistas
Efeitos secundários / adversos:Efeitos secundários / adversos:
TaquicardiaTaquicardia
Agitação, tremorAgitação, tremor
Hipocaliemia Hipocaliemia
: Tratamento: Tratamento
Mal asmáticoMal asmático
ß -Agonistasß -Agonistasß -Agonistasß -Agonistas
Efeitos adversos cardíacosEfeitos adversos cardíacos Isquémia do miocárdio (isoproterenol i.v.):Isquémia do miocárdio (isoproterenol i.v.):
Não há toxicidade cardiovascular significativa Não há toxicidade cardiovascular significativa com a terbutalina i.v. (estudo prospectivo em com a terbutalina i.v. (estudo prospectivo em crianças com asma grave)crianças com asma grave)
Chiang VW. J Pediatr 2000;137(1):73-7Chiang VW. J Pediatr 2000;137(1):73-7
Taquicardia (e tremor) apresentam Taquicardia (e tremor) apresentam taquifilaxia, mas o efeito broncodilatador nãotaquifilaxia, mas o efeito broncodilatador não
Lipworth BJ. Am Rev Respir Dis 1989;140(3):586-92Lipworth BJ. Am Rev Respir Dis 1989;140(3):586-92
: Tratamento: Tratamento
Mal asmáticoMal asmático
CorticóidesCorticóidesCorticóidesCorticóides Asma é uma doença inflamatóriaAsma é uma doença inflamatória Corticóides são um fármaco de primeira Corticóides são um fármaco de primeira
linha linha (poucas excepções)(poucas excepções)
-20
0
20
40
60
80
100
120
140
-5 0 6 12 18 24
Horas
FE
V1%
CorticóidesPlacebo
Fanta CH: Am J Med 1983;74:845Fanta CH: Am J Med 1983;74:845
Efeitos da Efeitos da hidrocortisona hidrocortisona i.v. vs. placeboi.v. vs. placebo
: Tratamento: Tratamento
Mal asmáticoMal asmático
CorticóidesCorticóidesCorticóidesCorticóides
Hidrocortisona 4-8 mg/kg 1x, seguido 2-4 Hidrocortisona 4-8 mg/kg 1x, seguido 2-4 mg/kg, 6/6hmg/kg, 6/6h
Metilprednisolona 2 mg/kg 1x, seguido 0,5-Metilprednisolona 2 mg/kg 1x, seguido 0,5-1 mg/kg, 4/4 ou 6/6h1 mg/kg, 4/4 ou 6/6h
: Tratamento: Tratamento
Mal asmáticoMal asmático
CorticóidesCorticóidesCorticóidesCorticóides
Efeitos secundários importantesEfeitos secundários importantes HiperglicemiaHiperglicemia Hipertensão Hipertensão Psicose agudaPsicose aguda Infecções graves ou não usuaisInfecções graves ou não usuais
Corticóides estão contra-indicados na Corticóides estão contra-indicados na varicela activa ou exposição recentevaricela activa ou exposição recente
Reacção alérgicaReacção alérgicaDescrita na metilprednisolona, Descrita na metilprednisolona, hidrocortisona e prednisonahidrocortisona e prednisona**
* * Vanpee D. Ann Emerg Med 1998;32(6):754. Kamm GL. Ann Pharmacother 1999;33(4):451-60.Vanpee D. Ann Emerg Med 1998;32(6):754. Kamm GL. Ann Pharmacother 1999;33(4):451-60. SchonwaldSchonwald S. Am J Emerg Med 1999;17(6):583-5. Judson MA. Chest 1995;107(2):563-5.S. Am J Emerg Med 1999;17(6):583-5. Judson MA. Chest 1995;107(2):563-5.
: Tratamento: Tratamento
Mal asmáticoMal asmático
Anticolinérgicos – Brometo de Anticolinérgicos – Brometo de ipratrópioipratrópioAnticolinérgicos – Brometo de Anticolinérgicos – Brometo de ipratrópioipratrópioDerivado quaternário da atropinaDerivado quaternário da atropina
Não tem absorção sistémicaNão tem absorção sistémica
Efeitos cardíacos mínimosEfeitos cardíacos mínimos(Mas encontraremos pupilas dilatadas / fixas se a máscara do (Mas encontraremos pupilas dilatadas / fixas se a máscara do
nebulizador cobrir um olho)nebulizador cobrir um olho)
: Tratamento: Tratamento
Mal asmáticoMal asmático
AnticolinérgicosAnticolinérgicosAnticolinérgicosAnticolinérgicos
Alteração do FEVAlteração do FEV11 é significativamente maior é significativamente maior se o brometo de ipratrópio for associado ao ß-se o brometo de ipratrópio for associado ao ß-agonista (199 adultos).agonista (199 adultos).Rebuck AS: Am J Med 1987;82:59Rebuck AS: Am J Med 1987;82:59
Melhoria signicativa da função pulmonar Melhoria signicativa da função pulmonar quando o brometo de ipratrópio foi associado quando o brometo de ipratrópio foi associado ao salbutamol (128 crianças). Doentes mais ao salbutamol (128 crianças). Doentes mais graves foram os que tiveram maior melhoria. graves foram os que tiveram maior melhoria. Schuh S. J Pediatr 1995;126(4):639-45Schuh S. J Pediatr 1995;126(4):639-45
: Tratamento: Tratamento
Mal asmáticoMal asmático
Brometo de ipratrópioBrometo de ipratrópioCurva dose-resposta em crianças Curva dose-resposta em crianças (n=19, idade 11-17 anos) (n=19, idade 11-17 anos)
Brometo de ipratrópioBrometo de ipratrópioCurva dose-resposta em crianças Curva dose-resposta em crianças (n=19, idade 11-17 anos) (n=19, idade 11-17 anos)
00.10.20.30.4
7.5 25 75 250
Dose (microgramas)Dose (microgramas)
Aumento médio FEVAumento médio FEV11 (em 4 h) (em 4 h)
Davis A: J Pediatr 1984;105:1002Davis A: J Pediatr 1984;105:1002
: Tratamento: Tratamento
Mal asmáticoMal asmático
Brometo de IpratrópioBrometo de IpratrópioBrometo de IpratrópioBrometo de Ipratrópio
Nebulizador 250 - 500 Nebulizador 250 - 500 g cada 4-6 hg cada 4-6 h
: Tratamento: Tratamento
Schuh S. J Pediatr 1995;126(4):639-45Schuh S. J Pediatr 1995;126(4):639-45Goodman and Gilman's. 9th ed. New York: McGraw-Hill; 1996Goodman and Gilman's. 9th ed. New York: McGraw-Hill; 1996
Mal asmáticoMal asmático
Entubação, VentilaçãoEntubação, VentilaçãoEntubação, VentilaçãoEntubação, Ventilação
Indicações absolutas:Indicações absolutas:Paragem cardíaca ou respiratóriaParagem cardíaca ou respiratória
Hipóxia graveHipóxia grave
Deterioração rápida do estado de consciênciaDeterioração rápida do estado de consciência
Acidose respiratória não é critério para entubaçãoAcidose respiratória não é critério para entubação
: Tratamento: Tratamento
Mal asmáticoMal asmático
Porquê hesitar em entubar Porquê hesitar em entubar uma criança em mal asmático?uma criança em mal asmático?Porquê hesitar em entubar Porquê hesitar em entubar uma criança em mal asmático?uma criança em mal asmático?
Corpo estranho na traqueia Corpo estranho na traqueia agrava o broncospasmoagrava o broncospasmo
Ventilação com pressão positiva Ventilação com pressão positiva aumenta o risco de aumenta o risco de barotrauma e hipotensãobarotrauma e hipotensãoTuxen DV. Am Rev Respir Dis 1987;136(4):872-9Tuxen DV. Am Rev Respir Dis 1987;136(4):872-9
> 50% da morbilidade/mortalidade na asma grave > 50% da morbilidade/mortalidade na asma grave ocorre durante ou imediatamente depois da entubaçãoocorre durante ou imediatamente depois da entubaçãoZimmerman JL. Crit Care Med 1993;21(11):1727-30Zimmerman JL. Crit Care Med 1993;21(11):1727-30
: Tratamento: Tratamento
Mal asmáticoMal asmático
EntubaçãoEntubaçãoEntubaçãoEntubação
Preoxigenar, descomprimir estômagoPreoxigenar, descomprimir estômago Sedar (considerar ketamina)Sedar (considerar ketamina) Bloqueio neuromuscular (pode evitar Bloqueio neuromuscular (pode evitar
grandes variações na pressão da via grandes variações na pressão da via aérea/ pleural)aérea/ pleural)
Entubação orotraqueal rápida Entubação orotraqueal rápida (considerar tubo com “cuff”)(considerar tubo com “cuff”)
: Tratamento: Tratamento
Mal asmáticoMal asmático
Imediatamente após entubaçãoImediatamente após entubaçãoImediatamente após entubaçãoImediatamente após entubação
Esperar hipotensão e depressão circulatóriaEsperar hipotensão e depressão circulatória Permitir tempo expiratório longoPermitir tempo expiratório longo Evitar ventilação manual Evitar ventilação manual Considerar administração de volumeConsiderar administração de volume Considerar pneumotóraxConsiderar pneumotórax Considerar obstrução do tubo endotraqueal Considerar obstrução do tubo endotraqueal
(++ secreções)(++ secreções)
: Tratamento: Tratamento
Mal asmáticoMal asmático
Ventilação mecânicaVentilação mecânicaVentilação mecânicaVentilação mecânica Ventilação com pressão positiva agrava a Ventilação com pressão positiva agrava a
hiperinsuflação/ aumenta o risco de hiperinsuflação/ aumenta o risco de barotraumabarotrauma
Estratégias “previdentes”:Estratégias “previdentes”:Ventilação com Pressão controlada, Vol 8-12 ml/kg, TVentilação com Pressão controlada, Vol 8-12 ml/kg, Ti i
curto, freq 8-12/min (hipercapnia permissiva)curto, freq 8-12/min (hipercapnia permissiva)Cox RG. Pediatr Pulmonol 1991;11(2):120-6Cox RG. Pediatr Pulmonol 1991;11(2):120-6
Ventilação com Pressão de suporte com PS =20-30 cmHVentilação com Pressão de suporte com PS =20-30 cmH22O O (pode diminuir hiperinsuflação ao permitir expiração (pode diminuir hiperinsuflação ao permitir expiração activa)activa)Wetzel RC. Crit Care Med 1996;24(9):1603-5Wetzel RC. Crit Care Med 1996;24(9):1603-5
: Tratamento: Tratamento
Mal asmáticoMal asmático
KetaminaKetaminaKetaminaKetamina
Anestésico dissociativo com grande efeito Anestésico dissociativo com grande efeito analgésicoanalgésico
Acção broncodilatadora directaAcção broncodilatadora directa
Útil para indução (2 mg/kg i.v.) como para Útil para indução (2 mg/kg i.v.) como para perfusão contínua (0,5 - 2 mg/kg/h)perfusão contínua (0,5 - 2 mg/kg/h)
Induz broncorreia, pode ser necessário Induz broncorreia, pode ser necessário intervenção imediataintervenção imediata
: Treatment: Treatment
Mal asmáticoMal asmático
Anestésicos inaladosAnestésicos inaladosAnestésicos inaladosAnestésicos inalados
Halotano, isoflurano têm efeito Halotano, isoflurano têm efeito broncodilatadorbroncodilatador
Halotano pode causar hipotensão, disrritmiaHalotano pode causar hipotensão, disrritmia
Requer sistema de exaustão, monitorização Requer sistema de exaustão, monitorização gasimétrica contínuagasimétrica contínua
: Tratamento: Tratamento
Mal asmáticoMal asmático
TeofilinaTeofilinaTeofilinaTeofilina
Eficácia em crianças com asma grave Eficácia em crianças com asma grave permanece controversapermanece controversa
Intervalo terapêutico estreito Intervalo terapêutico estreito Elevado risco de efeitos adversos gravesElevado risco de efeitos adversos graves Mecanismo de efeito na asma ainda não Mecanismo de efeito na asma ainda não
esclarecidoesclarecido
: Tratamento: Tratamento
Mal asmáticoMal asmático
TeofilinaTeofilinaTeofilinaTeofilinaPode ter papel em crianças com asma Pode ter papel em crianças com asma gravemente doentes que não respondem à gravemente doentes que não respondem à terapêutica convencional:terapêutica convencional:
Estudo randomizado, duplamente cego, controlado com placebo, Estudo randomizado, duplamente cego, controlado com placebo, (n=163) em crianças com mal asmático grave(n=163) em crianças com mal asmático grave
Grupo com teofilina teve maior melhoria das PFR e saturações de OGrupo com teofilina teve maior melhoria das PFR e saturações de O22 Sem diferença no tempo de Sem diferença no tempo de
internamento na UCIinternamento na UCI Grupo com teofilina teve Grupo com teofilina teve
mais efeitos adversosmais efeitos adversos
Yung M. Arch Dis Child 1998;79(5):405-10.Yung M. Arch Dis Child 1998;79(5):405-10.
0
10
20
30
40
50
60
Prior 6 hr 12 hr 24 hr
FEV 1 (%)
PlaceboTeofilina
: Tratamento: Tratamento
Mal asmáticoMal asmático
MagnésioMagnésioMagnésioMagnésio
Relaxante do músculo liso por inibição da Relaxante do músculo liso por inibição da entrada de cálcio (=broncodilator)entrada de cálcio (=broncodilator)
Dose recomendada: 25 - 75 mg/kg i.v. em Dose recomendada: 25 - 75 mg/kg i.v. em 20 minutos20 minutos
: Tratamento: Tratamento
Mal asmáticoMal asmático
MagnésioMagnésioMagnésioMagnésioVárias referências isoladasVárias referências isoladasApenas um estudo pediátrico randomizado Apenas um estudo pediátrico randomizado
Estudo randomizado, duplamente cego, controlado com placebo, Estudo randomizado, duplamente cego, controlado com placebo, (n=31) em crianças com asma aguda (MgSO(n=31) em crianças com asma aguda (MgSO44 25 mg/kg i.v. for 20 min) 25 mg/kg i.v. for 20 min)
Grupo magnésio com melhoria significativamente maior de Grupo magnésio com melhoria significativamente maior de FEVFEV11/PEFR/FVC/PEFR/FVC
Grupo magnésio maior Grupo magnésio maior probabilidade de ter alta probabilidade de ter alta
para o domicíliopara o domicílio Sem efeitos adversosSem efeitos adversos
Ciarallo L. J Pediatr 1996;Ciarallo L. J Pediatr 1996;129129(6):809-14.(6):809-14.
0
10
20
30
40
50
60
50 min 80 min 110 min
PlaceboMagnesium
: Tratamento: Tratamento
Mal asmáticoMal asmático
Antagonistas do receptores dos Antagonistas do receptores dos leucotrienos (LTRAs)leucotrienos (LTRAs)Antagonistas do receptores dos Antagonistas do receptores dos leucotrienos (LTRAs)leucotrienos (LTRAs)
Crianças asmáticas têm um aumento dos Crianças asmáticas têm um aumento dos níveis de leucotrienos (sangue, urina) níveis de leucotrienos (sangue, urina) durante a crise. Os níveis descem com a durante a crise. Os níveis descem com a resolução da crise resolução da crise
Sampson AP. Ann N Y Acad Sci 1991;629:437-9.Sampson AP. Ann N Y Acad Sci 1991;629:437-9.
Administração de LTRA está associada a Administração de LTRA está associada a melhoria da função pulmonar em melhoria da função pulmonar em asmáticosasmáticos
Gaddy JN. Am Rev Respir Dis 1992;146(2):358-63.Gaddy JN. Am Rev Respir Dis 1992;146(2):358-63.
Mal asmáticoMal asmático
LTRAsLTRAsLTRAsLTRAs
Administração de corticóides em asmáticos Administração de corticóides em asmáticos tem pouco efeito nos níveis de tem pouco efeito nos níveis de leucotrienosleucotrienos
O'Shaughnessy KM. Am Rev Respir Dis 1993;147(6 Pt 1):1472-6.O'Shaughnessy KM. Am Rev Respir Dis 1993;147(6 Pt 1):1472-6.
Assim, os LTRAs podem oferecer um Assim, os LTRAs podem oferecer um benefício adicional aos asmáticos sob benefício adicional aos asmáticos sob terapêutica com corticóidesterapêutica com corticóides
Reiss TF. Arch Intern Med 1998;158(11):1213-20.Reiss TF. Arch Intern Med 1998;158(11):1213-20.
Mal asmáticoMal asmático
LTRAs endovenosos na asma LTRAs endovenosos na asma moderada e gravemoderada e graveLTRAs endovenosos na asma LTRAs endovenosos na asma moderada e gravemoderada e grave
Dose única i.v. de Dose única i.v. de montelukast montelukast (Singulair(Singulair®) foi ®) foi associada a melhoria associada a melhoria significativa da função significativa da função pulmonar quando pulmonar quando comparada com comparada com terapêutica “standard”terapêutica “standard”
Camargo CA, Jr. Am J Respir Crit Care Med 2003;167(4):528-33.Camargo CA, Jr. Am J Respir Crit Care Med 2003;167(4):528-33.
Mal asmáticoMal asmático
LTRAs – Questões que LTRAs – Questões que permanecempermanecemLTRAs – Questões que LTRAs – Questões que permanecempermanecem Oferecerão benefício adicional na crise aguda em Oferecerão benefício adicional na crise aguda em
crianças com asma grave já em terapêutica com crianças com asma grave já em terapêutica com ß-ß-agonistas, corticóides e anticolinérgicos agonistas, corticóides e anticolinérgicos ?? Melhoria mais rápida da função pulmonar / score clínico?Melhoria mais rápida da função pulmonar / score clínico? Diminuição do nº de hospitalizações e do tempo de Diminuição do nº de hospitalizações e do tempo de
internamento?internamento? Redução das admissões em UCI?Redução das admissões em UCI?
Custos ?Custos ? Efeitos adversos ?Efeitos adversos ?
Mal asmáticoMal asmático
Hélio - Oxigénio (Heliox)Hélio - Oxigénio (Heliox)Hélio - Oxigénio (Heliox)Hélio - Oxigénio (Heliox)
Hélio diminui a densidade do ar ( se, pelo Hélio diminui a densidade do ar ( se, pelo menos, uma fracção de 60% de hélio)menos, uma fracção de 60% de hélio)
Reduz a resistência durante fluxo Reduz a resistência durante fluxo turbulentoturbulento
Torna a ocorrência de fluxo turbulento Torna a ocorrência de fluxo turbulento menos provável menos provável
: Treatment: Treatment
Mal asmáticoMal asmático
HelioxHelioxHelioxHeliox
Estudos isolados referem melhoria da Estudos isolados referem melhoria da mecânica respiratória em crianças mecânica respiratória em crianças asmáticas entubadas e não entubadasasmáticas entubadas e não entubadas
Estudo prospectivo, randomizado, Estudo prospectivo, randomizado, duplamente cego em crianças com asma duplamente cego em crianças com asma grave, não entubadas (n=11) não revelou grave, não entubadas (n=11) não revelou efeito na mecânica respiratória ou no score efeito na mecânica respiratória ou no score de asmade asma
Carter ER. Chest 1996;109(5):1256-61.Carter ER. Chest 1996;109(5):1256-61.
: Treatment: Treatment
Mal asmáticoMal asmático
HelioxHelioxHelioxHeliox
Hélio-oxigénio (80:20) diminui o pulso Hélio-oxigénio (80:20) diminui o pulso paradoxal e aumenta PFR num estudo paradoxal e aumenta PFR num estudo controlado em doentes adultoscontrolado em doentes adultosManthous CA. Am J Respir Crit Care Med 1995,151:310-314Manthous CA. Am J Respir Crit Care Med 1995,151:310-314
Heliox pode agravar hiperinsuflação dinâmicaHeliox pode agravar hiperinsuflação dinâmicaMadison JM. Chest 1995,107:597-598Madison JM. Chest 1995,107:597-598
: Tratamento: Tratamento
Mal asmáticoMal asmático
Broncoscopia, lavado Broncoscopia, lavado brônquico brônquico Broncoscopia, lavado Broncoscopia, lavado brônquico brônquico Rolhões mucosos abundantes podem tornar Rolhões mucosos abundantes podem tornar
a terapêutica broncodilatadora e anti-a terapêutica broncodilatadora e anti-inflamatória ineficazinflamatória ineficaz
““Bronquite plástica” tem sido descrita em Bronquite plástica” tem sido descrita em crianças asmáticascrianças asmáticas
Broncoscopia com lavado tem sido Broncoscopia com lavado tem sido utilizada em crianças asmáticas utilizada em crianças asmáticas gravemente doentesgravemente doentes
: Tratamento: Tratamento
Mal asmáticoMal asmático
ResumoResumoResumoResumo
Prevalência e mortalidade da asma grave tem Prevalência e mortalidade da asma grave tem aumentado na criançaaumentado na criança
Tratamento agressivo com ß-agonistas, Tratamento agressivo com ß-agonistas, corticóides e anticolinérgicos está preconizado corticóides e anticolinérgicos está preconizado mesmo na criança francamente doentemesmo na criança francamente doente
Evitar entubação, se possívelEvitar entubação, se possível Ventilação mecânica agrava broncospasmo e Ventilação mecânica agrava broncospasmo e
hipernsuflaçãohipernsuflação Optar por modos ventilatórios que oferecem Optar por modos ventilatórios que oferecem
menor morbilidademenor morbilidade
Mal asmáticoMal asmático
PrevençãoPrevençãoPrevençãoPrevenção
Passos para a prevençãoPassos para a prevenção
1.1. Identificar doentes de riscoIdentificar doentes de risco
2.2. Informar acerca dos riscosInformar acerca dos riscos
3.3. Organizar um plano terapêuticoOrganizar um plano terapêutico
4.4. Facilitar o acesso a cuidados continuadosFacilitar o acesso a cuidados continuados
Mal asmáticoMal asmático
Caso clínico (1)Caso clínico (1)Caso clínico (1)Caso clínico (1)
Criança de 6 anos, sexo masculino, raça negra, com Criança de 6 anos, sexo masculino, raça negra, com diagnóstico de asma. Admitido por dificuldade diagnóstico de asma. Admitido por dificuldade respiratória. Apresentava pieira , FR 40ciclos/min, FC respiratória. Apresentava pieira , FR 40ciclos/min, FC 145ppm. Mantinha-se sentado inclinando o tronco para a 145ppm. Mantinha-se sentado inclinando o tronco para a frente, com tiragem e ansioso. Dizia correctamente o seu frente, com tiragem e ansioso. Dizia correctamente o seu nome e número de telefone, mas com necessidade de parar nome e número de telefone, mas com necessidade de parar após poucas palavras.após poucas palavras.
Discuta o seu Discuta o seu plano terapêuticoplano terapêutico inicial. inicial.
Mal asmáticoMal asmático
Caso clínico (2)Caso clínico (2)Caso clínico (2)Caso clínico (2)Quais dos seguintes é mandatório numa criança com asma Quais dos seguintes é mandatório numa criança com asma
grave? grave? (Pode escolher mais que uma, todas ou nenuma)(Pode escolher mais que uma, todas ou nenuma)
Gasimetria arterial (para detectar início de acidose Gasimetria arterial (para detectar início de acidose respiratória)respiratória)
Oximetria de pulso contínuaOximetria de pulso contínua Radiografia de tórax (para excluir pneumomediastino/ Radiografia de tórax (para excluir pneumomediastino/
pneumotpneumotóórax)rax) Determinação frequente do “peak expiratory flow rate”Determinação frequente do “peak expiratory flow rate” Hemograma (para determinar necessidade de iniciar Hemograma (para determinar necessidade de iniciar
antibiótico)antibiótico)
Mal asmáticoMal asmático
Caso clínico (3)Caso clínico (3)Caso clínico (3)Caso clínico (3)
Com esta apresentação clínica: esta criança necessitará de Com esta apresentação clínica: esta criança necessitará de ser entubada e ventilada?ser entubada e ventilada?
Discuta as indicações para entubação/ventilação mecânica Discuta as indicações para entubação/ventilação mecânica numa criança com mal asmático.numa criança com mal asmático.
Mal asmáticoMal asmático
Caso clínico (4)Caso clínico (4)Caso clínico (4)Caso clínico (4)Ao utilizar fármacos nebulizados durante mal asmático, Ao utilizar fármacos nebulizados durante mal asmático, quais das afirmações relativas ao fluxo de ar está quais das afirmações relativas ao fluxo de ar está CORRECTA:CORRECTA:
A.A. Quanto maior a velocidade de fluxo , maior a Quanto maior a velocidade de fluxo , maior a quantidade de partículas que serão depositadas no quantidade de partículas que serão depositadas no espaço alveolar do doenteespaço alveolar do doente
B.B. A maioria dos dispositivos requer um fluxo de 10-12 A maioria dos dispositivos requer um fluxo de 10-12 L/min para gerar um tamanho óptimo das partículasL/min para gerar um tamanho óptimo das partículas
C.C. Fluxos acima de 5 L/min devem ser evitados para Fluxos acima de 5 L/min devem ser evitados para manter um fluxo laminar à saída do nebulizadormanter um fluxo laminar à saída do nebulizador
D.D. O nebulizador não deve ser conectado a 100% de O nebulizador não deve ser conectado a 100% de oxigéniooxigénio
Mal asmáticoMal asmático
Caso clínico (5)Caso clínico (5)Caso clínico (5)Caso clínico (5)Para além da administração contínua de beta-agonista Para além da administração contínua de beta-agonista nebulizado e anticolinérgico intermitente, quais dos nebulizado e anticolinérgico intermitente, quais dos seguintes é obrigatório? Discuta os prseguintes é obrigatório? Discuta os prósós e contras de cada e contras de cada um.um.
A.A. Bólus de aminofilina intravenosa, seguida de Bólus de aminofilina intravenosa, seguida de perfusãoperfusão
B.B. Corticóide i.v.Corticóide i.v.C.C. Antibiótico de largo espectro i.v.Antibiótico de largo espectro i.v.D.D. Beta-agonista i.v. Beta-agonista i.v. E.E. Mistura de hélio-oxigénio inaladoMistura de hélio-oxigénio inalado
Mal asmáticoMal asmático
Caso clínico (6)Caso clínico (6)Caso clínico (6)Caso clínico (6)
Após 3 horas de terapêutica na UCIP, com salbutamol em Após 3 horas de terapêutica na UCIP, com salbutamol em dose elevada e em contínuo, brometo de ipratrópio dose elevada e em contínuo, brometo de ipratrópio intermitente, metilprednisolona i.v. e 2 infusões de sulfato intermitente, metilprednisolona i.v. e 2 infusões de sulfato de magnésio, houve um agravamento clínico (criança ficou de magnésio, houve um agravamento clínico (criança ficou obnubilada). As Sat de Oobnubilada). As Sat de O22 descem para valores abaixo de descem para valores abaixo de 85%. Esta é uma indicação para entubação/ventilação 85%. Esta é uma indicação para entubação/ventilação mecânica?mecânica?
Se sim, descreva a sua abordagem para entubar esta Se sim, descreva a sua abordagem para entubar esta criança.criança.Como se prepara? Fármacos? Tamanho do tubo, via? Problemas Como se prepara? Fármacos? Tamanho do tubo, via? Problemas antecipados/complicações? Modo de ventilação inicial?antecipados/complicações? Modo de ventilação inicial?
Mal asmáticoMal asmático
Caso clínico (7)Caso clínico (7)Caso clínico (7)Caso clínico (7)
Após conexão da criança ao ventilador, ele inicia Após conexão da criança ao ventilador, ele inicia hipotensão arterial marcada.hipotensão arterial marcada.
Qual o seu diagnóstico diferencial?Qual o seu diagnóstico diferencial?
O que deve fazer?O que deve fazer?
Mal asmáticoMal asmático
Bibliografia sugerida (parte 1):Bibliografia sugerida (parte 1):1. Laitinen LA, Heino M, Laitinen A, et al. Damage of airway epithelium and bronchial reactivity in patients with
asthma. Am Rev Respir Dis 1985;131(4):599-606.
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Mal asmáticoMal asmático
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variable than expected in children. J Rheumatol 1998;25(10):1995-2002.12. Stephanopoulos DE, Monge R, Schell KH, et al. Continuous intravenous terbutaline for pediatric
status asthmaticus. Crit Care Med 1998;26(10):1744-8.13. Chiang VW, Burns JP, Rifai N, et al. Cardiac toxicity of intravenous terbutaline for the treatment
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pediatric asthma: results of a randomized, placebo-controlled trial. J Pediatr 1996;129(6):809-14.15. Pabon H, Monem G, Kissoon N. Safety and efficacy of magnesium sulfate infusions in children with
status asthmaticus. Pediatr Emerg Care 1994;10:200-3.16. Yung M, South M. Randomised controlled trial of aminophylline for severe acute asthma. Arch Dis
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circulation in mechanical ventilation of patients with severe airflow obstruction. Am Rev Respir Dis 1987;136(4):872-9.
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