DOENÇAS TROMBOEMBÓLICAS

Versão Original:Meena Kalyanaraman, MDPediatric Critical Care Medicine

Rafael Barilari, MDPediatric Hematology-Oncology

Children’s Hospital of New JerseyNewark Beth Israel Medical Center

Versão Portuguesa:Teresa Campos, MDAna Carvalho, MD

Unidade de Cuidados Intensivos PediátricosH. S. Maria – LisboaPortugal

COAGULARANTICOAGULANTES

PROCOAGULANTES

OUNÃO COAGULAR

ANTICOAGULANTES

PROCOAGULANTES

PAREDE VASOCOLAGÉNIO

FACTOR TECIDULAR

COÁGULOPLAQUETAS

VIA

INTRÍNSECA VIA

EXTRÍNSECA

VIA COMUM

Fibrinogénio Fibrina

Trombina

SISTEMA HEMOSTÁTICO

Factor XII Factor XIIa

Factor IX Factor IXa

Factor XI Factor XIaFactor VIIFactor VIIa

Factor tecidularCa++

Factor X Factor Xa

Protrombina Trombina

Fibrinogénio Fibrina

Factor XIII

Factor XIIIa

VIIIcPlaquetas

Ca++VaPlaquetas

Ca++

COÁGULO

Lesão vascular

VIA INTRÍNSECA VIA EXTRÍNSECA

VIA COMUM

CASCATA DA COAGULAÇÃO

D E DE DD

DE DD E

D E

D

D

D

E

D D

D

POLÍMERO DE FIBRINA

D-DÍMERO

FIBRINÓLISE

PRODUTOS DE DEGRADAÇÃO DA FIBRINA

DOENÇAS TROMBOEMBÓLICAS Epidemiologia

Incidência

0.7 – 1.9 por 100 000 crianças

0.51 por 10 000 recém-nascidos

DOENÇAS TROMBOEMBÓLICAS

Tromboembolismo venoso

Tromboembolismo arterial

TROMBOEMBOLISMO VENOSO

Apresentação clínica trombose relacionada com catéter trombose da veia renal trombose da veia porta AVC purpura fulminans trombose do seio venoso trombose auricular embolia pulmonar

TROMBOEMBOLISMO VENOSO Apresentação clínica

Relacionado com cateteroclusão / perda permeabilidadesépsistrombocitopenia por consumo de plaquetasmembro inferior

dor abdominal, inguinal ou do membro inferioredema do abdómen ou membro inferiorrubor/aspecto marmoreado do membro inferior

TROMBOEMBOLISMO VENOSO Apresentação clínica

Relacionado com catetersistema venoso superior

edemadorpalidez do membro superior

síndrome da veia cava superioredema da face e pescoço, ingurgitamento

venoso

quilotoraxquilopericárdio

TROMBOEMBOLISMO VENOSO Apresentação clínica Trombose veia renal

hematúria proteinúria trombocitopénia rim não funcionante massa abdominal

TROMBOEMBOLISMO VENOSO Apresentação clínica

Trombose do seio venoso Mais frequente nos recém-nascidos 0.67 por 100000 doentes Apresentação clínica

58% convulsões 76% sinais neurológicos difusos 42% sinais focaisApresentação c/ convulsões e enfarte venoso são

predictivos /determinantes de mau prognóstico Factores de risco

doença sistémica aguda 54% estados protrombóticos 41% doença sistémica crónica 36% doença localizada á cabeça e pescoço 29%

deVeber G NEJM 2001; 345: 417-23

TROMBOEMBOLISMOTromboembolismo

auricular Trombo da aurícula direita factores de risco

cateter venoso central fibrilhação / flutter auricular cirúrgia de Fontan

risco de embolia pulmonar Trombo da aurícula esquerda

factores de risco fibrilhação / flutter auricular doença mitral reumatismal

EMBOLIA PULMONAR

“ Pequenos ou grandes fragmentos do trombo vão-se libertando e são levados na corrente sanguínea e conduzidos até aos vasos mais distais. Isto dá lugar ao um processo frequente a que dei o nome de Embolia”.

Rudolf Virchow, Cellular pathology, 1859 special ed.

EMBOLIA PULMONAR TROMBÓTICA

origem embólica oclusão trombótica em doentes com

hipertensão pulmonar

NÃO-TROMBÓTICA processo patológico

tumor, infecção outros sistemas/orgãos

gordura, medula óssea, bilis, cérebro material estranho /corpo estranho

iatrogénica cateteres, talco, bala, partes de valvas

EMBOLIA PULMONAR Fisiopatologia

Aumento da resistência vascular pulmonar Alteração da ventilação-perfusão Alteração das trocas gasosas resistência da via aérea compliance pulmonar Enfarto pulmonar

EMBOLIA PULMONAR Fisiopatologia

Aumento da resistência vascular pulmonar obstrução vascular

pressão artéria pulmonar quando > 25-30% da árvore arterial está ocluida

P média artéria pulmonar de 30-40mmHg significa hipertensão pulmonar grave

vasoconstrição (aminas vasoactivas) serotonina, tromboxano A2

vasoconstrição por baroreflexo

EMBOLIA PULMONAR Fisiopatologia

Alteração da ventilação-perfusão aumento do espaço morto shunt intrapulmonar shunt intracardíaco

PULMONAR EMBOLIAFisiopatologia

Alteração de trocas gasosas aumento do espaço morto alveolar (Vd)

absoluto espaço morto (obstrução completa) e espaço morto fisiológico (obstrução incompleta)

Vd/Vt normal = < 0.35 hipoxémia

doença cardiopulmonar pré-exitente grau de obstrução vascular alteração V/Q bronco constrição reflexa, atelectasia, enfarto diminuição do débito cardíaco

EMBOLIA PULMONAR fisiopatologia

resistência das vias aéreas Serotonina mediadora broncoconstrição ?

compliance edema pulmonar, fibrose, atelectasia perda de surfactante

enfarto pulmonar oclusão de pequenos ramos artéria

pulmonar

EMBOLIA PULMONAR Factores de risco

trombose venosa profunda imobilização prolongada pós-operatório obesidade cardiopatia neoplasia doença do colagénio, anomalias

venosas Hipercoagulabilidade primária

EMBOLIA PULMONAR Clínica

COR PULMONALE AGUDO dispneia, cianose, insuficiência VD,

hipotensão

ENFARTO PULMONAR dor pleuritica, hemóptise

NÃO ESPECÍFICO tosse, febre, mal estar

A Dispneia é o sintoma mais comum e a Taquipneia o sinal mais frequente

EMBOLIA PULMONAR Sinais Radiológicos

Dilatação distal da artéria pulmonar Dilatação do coração direito Sinal Westermark

áreas vascularidade pulmonar Hampton hump

infarct-cardiac margin is ‘hump’ shaped Elevação do hemidiafragma Derrame pleural

EMBOLIA PULMONAR ECG

Taquicárdia, depressão de ST inversão de ST e onda T padrão S1 Q3 T3

onda S em DI, onda Q com T negativa em DIII

EMBOLIA PULMONAR Ecocardiograma

Trombo nas cavidades dtas ou na AP Dilatação do ramo direito AP Dilatação VD, aumento da relação do

diametro VD/VE VD hipocinético Posição anómala do septo com

motilidade paradoxal na sistole TR/PR

EMBOLIA PULMONAR Gasimetria

PaO2

PaCO2 PaCO2

P (A-a) O2

‘PaO2 normal não excluí tromboembolia pulmonar’

EMBOLIA PULMONAR Investigação

D-Dímeros ELISA mais sensível que o teste rápido

de aglutinação latex sensibilidade variável em diferentes

estudos (65% - 95%) Vd/Vt

> 0.4 sensibilidade 100%, especificidade 94%

EMBOLIA PULMONAR Angiografia Pulmonar

“gold standard” indicações

TAC inconclusivo TAC de baixa probabilidade mas grande

suspeita clínica TAC de elevada probabilidade em doente

cuja confirmação é necessária por ter elevado risco de hemorragia se anticoagulado

embolia maciça com embolectomia planeada grande evidência clínica de outro diagnóstico

EMBOLIA PULMONAR Cintigrafia V/Q

Elevada probabilidade V/Q > 2 defeitos de perfusão segmentares,

grandes ou moderados + 1 defeito segmentar grande – sem ventilação correspondente ou alteraçoes no estudo radiologico

> 4 defeitos de perfusão segmentares moderados sem ventilação corresponente ou alteraçoes no estudo radiologico

especificidade 88% Probabilidade intermédia V/Q

especificidade 30% Baixa probabidade V/Q

especificidade 14%PIOPED STUDY JAMA 1990; 263: 2753-2759

CINTIGRAFIA V/Q

Cintigrafia de ventilação do doente ‘A’ com suspeita embolia pulmonar

CINTIGRAFIA V/Q

Cintigrafia de ventilação do doente “A” com suspeita de embolia

pulmonar

CINTIGRAFIA V/Q Cintigrafia de perfusão do doente ‘A’ com suspeita de embolia pulmonar -múltiplos

defeitos segmentares

EMBOLIA PULMONAR TAC espiral

sensibilidade 87%; especificidade 91%(Rathbun SW et al Ann Intern Med 2000; 132: 227-232Mullins MD et al Arch Intern Med 2000; 160: 293-298)

execução rápida em doentes hemodinamicamente instáveis

pouca sensibilidade para êmbolos em artérias subsegmentares

TAC ESPIRAL

Tromboembolismo da artéria pulmonar direita

TROMBOSE NEONATAL

Relação com cateter (maioria) Espontânea

renal/cava/porta/hepática Secundária a factores de risco

asfixia periparto, sépsis, desidratação, diabetes materna

TROMBOSE NEONATAL Factores de risco

Deficiência inibição da trombina factores dependentes Vit K

Fibrinólise ineficaz plasminogénio e t-PA alpha 2 antiplasmina normal

Diminuição da maioria dos anticoagulantes AT, Proteina C, S

3-6 meses: factores hemostáticos atingem os níveis do adulto

Proteina C atinge os níveis do adulto na puberdade

TROMBOEMBOLISMO VENOSO PROFUNDO

Em 80% RN e 60% crianças ocorre no sistema venoso superior

TROMBOSE RELACIONADA COM CATETER

Incidência 3.5 por 10000 admissões em estudos

retrospectivos; 8-35% em estudos prospectivos menor na v.jugular interna e maior nas v.

femoral e subclávia Classificação

Oclusão parcial ou completa trombótica ou não-trombótica

Rede de fibrina

Jacobs BR. Critical Care Clinics 2003; 19: 489-514

TROMBOSE RELACIONADA COM CATETER - Classificação

Oclusão parcial ou completa

parcial: coágulo ou precipitados actuam como válvulas que permitem a entrada mas não a saída de fluídos;

completa: impossibilidade de infundir ou aspirar fluídos

trombótica ou não-trombótica trombótica: elementos celulares dentro, em redor

ou no topo do cateter; não trombótica: depósitos de fármacos/minerais/lipidos; obstrução mecânica

Rede de fibrina fibrina adere e acumula-se na superfície

externa, envolvendo o dispositivo forma-se em 5-7 dias venografia de contraste: defeitos de

preenchimento ou refluxo de contraste

TROMBOSE RELACIONADA COM CATETER - Fisiopatologia

lesão da parede vascular com a colocação do cateter resulta a

exposição do factor de membrana, factor de Von Willebrand (vWf)

alteração do fluxo sanguíneo ralentamento e turbulência do fluxo

hipercoagulabilidade plaquetas aderem ao factor VW activando a

cascata de coagulação

TROMBOSE RELACIONADA COM CATETER

Factores de risco

Factores do doente

Factores do cateter

TROMBOSE RELACIONADA COM CATETER

Factores de risco – doente

neoplasia quimioterapia alimentação parentérica infecção hemodialise factores protrombóticos estase venosa: desidratação,

policitémia, Cetoacidose diabética

TROMBOSE RELACIONADA COM CATETER

Factores de risco – catéter composição do catéter

polyvinyl e polyethylene são mais rígidos e têm superfície irregular (elevada incidência de trombose) enquanto silicone é maleável (menor incidência de trombose)

relação dos diâmetros catéter/vaso relação elevada - risco aumentado de

trombose infusão

lípidos e alimentação parentérica induzem a actividade procoagulante dos monócitos e células endoteliais

TROMBOEMBOLISMO VENOSO Apresentação clínica

Trombose da veia porta

ocorrência / situações predisponentes cateterização da veia umbilical transplante hepático sépsis intra-abdominal esplenectomia

forma de apresentação abdomen agudo obstrução crónica : esplenomegalia, hemorragia

GI

TROMBOEMBOLISMO VENOSO Complicações

Mortalidade 14-23% determinada pela doença

subjacente Recorrência

Primeira recorrência = 9% Síndrome pós-flebite

SÍNDROME PÓS-FLEBITE

complicação da trombose venosa profunda

dor, edema, hiperpigmentação, induração, ulceração

por hipertensão venosa e insuficiência valvular

pode ocorrer 5-10 anos após tromboembolismo

PURPURA FULMINANS

Os factores procoagulantes são activados e os anticoagulantes/fibrinoliticos inibidos

Deficiências congénitas ou acquiridas de

Proteina C e S Sépsis meningocócica

consumo de Proteina C e S e AT com disrrupção do complexo proteína C- endotélio

FACTORES DE RISCO Hereditários

Mais frequentes Mutação gene Factor

V (Factor V Leiden) Mutação gene

protrombina (protrombina 20210 A)’

outros deficiência AT,

Protein C,S

hiperhomocisteinémia disfibrinogenémia

Adquiridos Cateter central Hiperviscosidade

(desidratação, policitémia) Cirúrgia ou trauma Infecção (HIV, varicela-

zoster, tromboflebite supurativa )

Doenças autoimunes (LA, APLS, IBD, BD, DM)

Doença renal (síndrome nefrótico, doença renal crónica)

Cardiopatia congénita Neoplasia Quimioterapia (L-

asparaginase, prednisona) Doença hepática Talassémia (pós-

esplenectomia PVT) Drepanocitose APCC or PCC administration

FACTORES DE RISCO HEREDITÁRIOS Factor V Leiden

mutação do Factor V que causa resistência à proteína C activada mutação isolada G-A no nucleotido 1765 do gene do

factor V: arginina é substituída por glutamina na posição 506

causa hereditária de trombose mais frequente nos caucasianos

3-8% dos caucasianos são portadores da mutação e 0.1% são homozigóticos

homozigóticos têm um risco 80x superior de trombose

FACTORES DE RISCO HEREDITÁRIOS

Protrombina 20210A Defeito genético na posição do

nucleotido 20210A no gene da protrombina níveis elevados de protrombina com

formação aumentada de trombina 2-3% em Caucasianos, 4-5% em

Mediterranicos Menor gravidade clínica

FACTORES DE RISCO HEREDITÁRIOS

Deficiência de AntitrombinaAT forma um complexo com os factores

de coagulação activados, trombina, Xa, IXa e XIa, o que é acelerado pela heparina ou o sulfato de heparina da superfície celular

Deficiência Tipo I diminuição da sintese e actividade funcional

da AT

Deficiência Tipo II diminuição da actividade e níveis antigénicos

normais

FACTORES DE RISCO HEREDITÁRIOS

Deficiência de Proteina C glicoproteína plasmática dependente da vit K,

inactiva os factores Va e VIIIa actividade da proteína C é aumentada pela

proteína S transmissão autossómica dominante Tipo 1

diminuição da concentração plasmática e actividade funcional

Tipo 2 diminuição da actividade funcional

Apresentação: purpura fulminans neonatal, CID, tromboembolismo recorrente na idade adulta

FACTORES DE RISCO HEREDITÁRIOS

Deficiência de Proteina S Anticoagulante dependente da Vit K Cofactor da proteina C,

aumentando a sua actividade contra os factores Va e VIIIa

Tipo 1 defeito quantitativo

Tipo 2 defeito qualitativo

FACTORES DE RISCO HEREDITÁRIOS

Hiperhomocisteinémia deficiência de cistationina b-sintase polimorfismo do gene MTHFR : reduz a quantidade de 5-metiltetrahidrofolato disponível para a conversão de homocisteina em metionina

FACTORES DE RISCO HEREDITÁRIOS - Outros

Níveis de Lipoproteina - Lp(a) Níveis elevados inibem a fibrinólise por competição com o plasminogénio na ligação à fibrina ou superfície celular

Níveis de F VIII níveis elevados aumentam o risco de tromboembolismo>1500 IU/L tem um risco 6x superior quando comparado com níveis <1000 IU/L

FACTORES DE RISCO HEREDITÁRIOS

Disfibrinogenémia Autossómica recessivaDiminuição da ligação da trombina

à fibrina anómala e fibrinólise ineficaz por inadequada associação do activador tecidular do plasminogénio e activação do plasminogénio

Trombose e hemorragia

DOENÇAS HEREDITÁRIASInvestigação laboratorial Antitrombina Proteina C,S Factor V Leiden Gene da protrombina (G20210A) Doseamento da homocisteina (5,10

metilenotetrahidrofolato reductase) Lipoproteina (a) Anticoagulante lúpico Anticorpo anticardiolipina Factor VIII Fibrinogénio Estudo de causas raras:

Resistência à proteina C activada Factor XI, XII Cofactor 2 da heparina Trombomodulina Inibidor do factor tecidular Plasminogenio Inibidor do activador do plasminogénio-1 Activador do plasminogenio tecidular

TRATAMENTO Em geral, está indicado manter 3 meses após

resolução de um primeiro episódio de tromboembolismo com factores de risco resolvidos Se obstrução vascular residual ou persistência de fact de

risco, estão recomendados 6 meses de terapêutica

Considerar tratamento prolongado se persistem os fact de risco como: anticoagulantes lúpicos, traços trombofílicos múltiplos ou tromboemb. recorrente

Embolia pulmonar: “janela terapêutica”- mais eficaz quando iniciado precocemente, mas pode estender-se até 14d após o início dos sintomas

Infusão de PFCongelado para níveis de antitrombina ou plasminogénio pode aumentar a eficácia do tratamento

TROMBOEMBOLISMO VENOSO Tratamento

Heparina não fraccionada Heparina de baixo peso molecular Trombolítico - activador

plasminogénio tecidular Trombólise directa do cateter Anticoagulante oral - warfarina Inibidores directos da trombina Inibidores directos do factor Xa Inibidores indirectos do factor Xa

FACTOR XIIa

FACTOR XIa

FACTOR IXa

FACTOR Xa

TROMBINA (IIa)

FACTOR VII

FACTOR IX

FACTOR X

PROTROMBINA (II)

FACTOR Xa

ANTICOAGULANTES

HEPARINA-ANTITROMBINA

HBPM

WARFARINA

PTT

Níveis Anti Xa TP/INR

ACÇÃO E MONITORIZAÇÃO

PLASMINOGÉNIO

PLASMINA

FIBRINOGÉNIO-FIBRINA

PRODUCTOS DE DEGRADAÇÃO

DA FIBRINA

tPA UROQUINASE

FIBRINOLÍTICOS

Trombólise dirigida por cateterismo

Activador recombinante do plasminogénio tecidular

Bólus 4-5mg seguido de perfusão de 0.02mg/kg/h - 0.04mg/kg/h

Problemas técnicos, hemorragia local e distante , ruptura do vaso

HEPARINA Ácido glicosaminoglicano actua ao catalisar a

AT para inibir proteinases da serina, em particular os factores IIa (trombina), IX e X

No RN e na criança, o aumento da clearance da heparina, a ligação de proteínas plasmáticas à heparina e concentrações séricas baixas de AT determinam a necessidade de doses mais elevadas

Efeitos secundários:hemorragia trombocitopénia induzida pela heparinaosteopénia

TROMBOCITOPÉNIA INDUZIDA PELA HEPARINA (TIH)fisiopatologia

TIH e TIH/Trombose é uma reacção imune

desencadeada por anticorpos (IgG) que se ligam ao complexo heparina-proteínas de superfície das plaquetas e células endoteliais

o anticorpo é responsável pela activação de plaquetas, agregação e destruição de plaquetas e células endoteliais

TROMBOCITOPÉNIA INDUZIDA PELA HEPARINA

fisiopatologia

Anticorpo IgG

Heparina Plaquetas factor 4

Activação/agregação plaquetas

Destruição plaquetas e endotelial

Trombocitopénia induzida heparina

Trombocitopénia/trombose induzida pela heparina

TROMBOCITOPÉNIAINDUZIDA PELA HEPARINA

Diagnóstico ínicio entre o 3º-14ºd de

terapêutica com heparina redução 50% em relação ao

valor de plaquetas de base ausência de outras causas de

trombocitopénia resolução com a suspensão da

heparina

TROMBOCITOPÉNIA INDUZIDA PELA HEPARINA

Diagnóstico

Confirmação teste de agregação plaquetária

ELISA para quantificar os anticorpos dirigidos ao complexo heparina-PF4

TROMBOCITOPÉNIA INDUZIDA PELA HEPARINA

Tratamento suspender a heparina de imediato

persistência da trombocitopénia inibidor directo da trombina

lepirudin argatroban monitorizar APTT

procure tromboses

se é necessária profilaxia – argatroban, pode ser usado

Dose impregnação: Heparina 75 units/kg IV em 10 minutosDose initial de manutenção: 28 units/kg/h se 1 ano de idade 20 units/kg/h se 1 ano de idadeAjustar dose de heparina para manter APTT 60-85 seg

APTT Bolus, unidad/k

g

Aguardar,

minutos

Variação em %

Repete APTT após

< 50 50 0 +10 4 h

50-59 0 0 +10 4h

60-85 0 0 0 Dia seguinte

86-95 0 0 -10 4 h

96-120

0 30 -10 4h

>120 0 60 -15 4 hoursAdaptado de Michelson AD, Bovill E, Andrew M: Antithrombotic therapy in children. Chest 1995; 108:506s-522S

HEPARINA SISTÉMICA ADMINISTRAÇÃO EM CRIANÇAS

Protocolo

REVERTER OS EFEITOS DA HEPARINA

Tempo desde a última dose de heparina,

Minutos

Dose de Protamina, mg/100 unidades

Heparina

<30 1

30-60 0.5-0.75

60-120 0.375-0.5

>120 0.25-0.375

Adaptado de Monagle P, Michelson AD, Bovill E and Andrew M: Antithrombotic therapy in children. Chest 2001; 119:344-370S

Dose máxima = 50 mg. Ritmo de perfusão da solução 10 mg/mL não deve exceder 5 mg/minuto

Heparina de baixo peso molecular (HBPM)

Polímero de heparina de 4 a 6 kd que resulta da clivagem química e enzimática de heparina standard (12 a 15 kd)

Liga-se à antitrombina alterando a conformação com consequente ligação e inactivação do factor Xa

Níveis terapeuticos– colheita 4 horas pos administração - 0.6-1.0 anti-Xa U/ml

Doses: 1mg/kg sc cd 12h; 1.5mg/kg sc cd 12h se < 2meses de idade

MONITORIZAÇÃO (HBPM)

Anti-Factor Xa u/ml

Esperar pela próxima dose?

Alterar dose? Repetir Anti-Factor Xa

<0.35 Não Aumentar 25% 4h após próxima dose

0.35-0.49 Não Aumentar 10% 4h após próxima dose

0.5-1.0 Não Não Dia seguinte, depois 1 semana mais tarde e

mensalmente (4h após dose)

1.1-1.5 Não Diminuir 20% Antes próxima dose

1.6-2.0 3h Diminuir 30% Antes próxima dose e 4h depois próxima dose

>2.0 Até anti-factor Xa 0.5U/ml

Diminuir 40% Antes próxima dose, Se não < 0.5u/ml, repetir

q12h

Monagle P, Michelson AD, Bovill E, Andrew M. Chest 2001; 119:344S-370S

HBPM Vantagens

farmacocinética mais predictível monitorização menos frequente administração subcutânea menor risco de trombocitopénia

induzida pela heparina menor risco de osteoporose não interfere com dieta ou fármacos

ALERTA: NÃO UTILIZAR EM SIMULTANEO HEPARINA E HBPM

WARFARINA

Inibição da gamma carboxilação das proteínas sintetizadas no fígado e dependentes da vitamina K e dos factores II, VII, IX, X

Objectivo INR 2-3 (no tromboembolismo)

Efeitos secundárioshemorragiaNecrose da pele induzida pela warfarinateratogénica

WARFARINA - PROTOCOLOI. Dia 1: se INR basal é 1.0-1.3: dose = 0.2mg/kg oral

Max: 10mg/dose

II. Impregnação dias 2-4: Se INR é

INR ACTUAÇÃO1.1-1.3 Repete dose de impregnação

1.4-1.9 50% da dose inicial de impregnação

2.0-3.0 50% da dose inicial de impregnação

3.1-3.5 25% da dose de impregnação

> 3.5 Esperar até INR < 3.5, depois reiniciar com 50% menos que dose prévia

WARFARINA - PROTOCOLOIII: Dose de manutenção:

INR ACTUAÇÃO

1.1-1.4 Aumentar 20% da dose

1.5-1.9 Aumentar 10% da dose

2.0-3.0 Manter dose

3.1-3.5 Diminuir 10% da dose

> 3.5 Esperar até INR < 3.5, depois reiniar com menos 20% da dose prévia

Michelson AD, Bovill E, Andrew M. Chest 1995;108:506S-522S

Interrupção da Veia Cava Inf.

Indicações contraindicação para anticoagulaçãoEP recorrente apesar de anticoagulação

adequadaComplicações

malposicionamentomigraçãotrombose venosa proximal ou distal ao filtrosépsishemorragia no local de punção

Tiposfiltro permanente eg: filtro Kimray-Greenfield filtros recuperáveis, se risco transitório

TERAPÊUTICA TROMBOLíTICA t-PA

PE maciça, TVP extensa, trombose arterial 0.5mg/kg/h , 6 horas perfusão simultânea Heparina – 20units/kg/h sem resposta após 6 horas, dosear

plasminogénio – pode precisar de PFC

Membros Inferiores0.2 mg/kg (MAX 15mg) seguida de perfusão

0.75mg/kg em 30min (max 50mg) e depois perfusão 0,5mg/kg em 60 min (max 35mg)

heparina – em simultâneo, bólus 75mg/kg seguido 20units/kg/h

TERAPÊUTICA TROMBOLÍTICA SISTÉMICA - Precauções

Não: administrações IM Manipulação mínima do doenteEvitar uso concomitante de

warfarina ou agentes antiplaquetários

Não: algaliar, medir temperatura rectal ou efectuar punções arteriais

TERAPÊUTICA TROMBOLÍTICA SISTÉMICA - Complicações

Hemorragia em 30-50% dos doentes

hemorragia de feridas ou local de punção -pressão local

Hemorragia graveParar perfusão do agente trombolíticoCrioprecipitado (1 unidade/5kg)Amicar – para reverter processo trombolítico Sulfato de protamina - para reverter heparina

Febre, urticária, reacções anafiláticas

TROMBOSE RELACIONADA COM CATETER - Tratamento

Substituição ou remoção do cateter determinado individualmente para cada doente

Terapêutica anticoagulante heparina heparina de baixo peso molecular dose baixa de t-PA para restaurar permeabilidade

do cateter agentes selectivos da fibrina (alteplase e

tenecteplase) e não selectivos da fibrina (streptokinase, reteplase)

warfarina trombólise directa do cateter

TROMBOSE RELACIONADA COM CATETER - Tratamento

Filtro na veia cava indicações

contraindicação para anticoagulação ocorrência de tromboembolismo apesar da

anticoagulação

Trombectomia cirúrgica indicações

trombo na AD condicionando instabilidade hemodinâmica

INIBIDORES DIRECTOS DA TROMBINA

ligação específica à trombina

inibição da trombina livre e ligada

Fármacos aprovados pela FDA lepirudinbivalirudinArgatroban

Via de administração / monitorização IV (a maioria), monitorizar APTT Oral : Melagatran – não é necessária monitorização

INIBIDORES DO FACTOR XA

Inibidor directo do Factor Xa

inibição exclusiva do Factor Xa inibição do factor Xa circulante e

ligado ao coágulo em pesquisa

YM-60828 DX-9065a

INIBIDORES DO FACTOR XA

Indirecto

aumenta a actividade inibitória sobre o factor Xa mediada pela antitrombina

síntese totalmente química fondaparinux

100% biodisponibilidade Efeito previsivel em função da dose

Trombocitopénia induzida pela heparina pouco provável / raro

AVC ARTERIAL

AVC

“aparecimento súbito de sinais focais (ou alt. globais) que persistem por um período mínimo de 24 horas ou levam à morte sem outra causa aparente para além da origem vascular”

WHO MONICA Project definition

AVC ARTERIAL

8 por 100,000 por ano

ISQUÉMICO55%

HEMORRÁGICO45%

Embolo cardíaco

Estados protrombóticos

Vasculopatia não aterosclerótica

Traumática

Não traumática

Ruptura de malformaçãovascular Diátese hemorrágicaAbuso de drogas simpaticomiméticasHemorragia de tumor intracraniano

AVC ARTERIAL Investigação

Exames de imagem MRI/MRA

W/U ??? para estados de hipercoagulabilidade

Infecção Pesquisa no liquor e sangue de: bacteria/virus/micoplasma/rickettsia

Doenças do colagénio / Conectivopatias LED /APLA

Metabolico para “MELAS” (miopatia mitocondrial, encefalopatia, acidose láctica,

episódios semelhantes a AVC): lactato/piruvato sangue/liquor, estudo DNA

para defeitos enzimáticos do ciclo da ureia – amónia sérica para hiperlipidémia (TG, colesterol, HDL e LDL séricos) para homocistinúria (aminoácidos séricos, níveis homocisteina) para doença de Fabry (ceramide trihexoside na urina, a-

galactosidase dos leucocitos)

AVC ARTERIAL Tratamento

Heparina ou HBPM, mínimo 5 dias

Seguida de anticoagulação com warfarina ou ASA – duração dependente da etiologia