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HUMANISMO Y GESTIÓNDE SALUD EN EL SIGLO XXI

¿AVANZAMOS O RETROCEDEMOS?

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La Habana, 2011

Doctor en Ciencias Médicas. Académico (1998-2002) (2006-2010). Es-pecialista de I y II Grados en Psiquiatría, Profesor Titular, Consultantey Principal de Psiquiatría de la Facultad de Ciencias Médicas "GeneralCalixto García Íñiguez" del ISCM-H. Presidente de la Comisión Nacio-nal de Ética Médica, Miembro Titular y Expresidente de la SociedadCubana de Psiquiatría.

Ricardo González Menéndez

HUMANISMO Y GESTIÓNDE SALUD EN EL SIGLO XXI

¿AVANZAMOS O RETROCEDEMOS?

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Edición: Dra. Nancy Cheping SánchezDiseño de cubierta: Téc. Yisleidy Real LlufríoDiseño interior: Ac. Luciano O. Sánchez NúñezEmplane: Dunia Herrera Arozarena

© Ricardo González Menéndez, 2011© Sobre la presente edición: Editorial Ciencias Médicas, 2011

Centro Nacional de Información de Ciencias MédicasEditorial Ciencias MédicasCalle 23 No. 117, e/ N y O edificio Soto, El Vedado,Ciudad de La Habana, 10400, CubaCorreo electrónico: ecimed@infomed.sld.cuTeléfonos: 838 3375 / 832 5338

Catalogación Editorial Ciencias Médicas

ISBN 978-959-212-648-0

González Menéndez, Ricardo. Humanismo y gestión de salud en el siglo XXI: ¿Avanzamos o retrocedemos?.-La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2011. 66p.: tab.

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1. Bioética2. Discusiones Bioéticas3. Humanismo4. Gestión en Salud5. Relaciones Profesional-Paciente6. Relaciones Profesional-Familia

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A los miembros del equipo de salud que en diferentes latitudesy sistemas socioeconómicos se esfuerzan por prevenir, detectary enfrentar las tragedias humanas implícitas en la pérdida dela salud, con la premisa de que nada humano les puede resul-tar ajeno.A los pacientes, familiares y demás usuarios que sufren enmuchos países la privatización de los servicios de salud yotras cruentas expresiones del neoliberalismo. Como modes-ta contribución al día mundial de la salud mental.

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Presentación

La insuficiencia cuantitativa de profesionales, tecnólogos y técnicos de lasalud a nivel mundial, con la implícita brecha preventivo-curativa yrehabilitatoria que excluye de los servicios básicos de salud a cerca de lamitad de la población del planeta, representa actualmente el mayor retopara los decisores de políticas de salud, a esta carencia, responsable deinfinidad de sufrimientos, invalidez y muertes, se suman trascendentes li-mitaciones cualitativas científico-técnicas e interpersonales que amenazancon deshumanizar la más humana de las profesiones y convertir las gestio-nes integrales de salud en una práctica altamente frustrante para los pa-cientes, sus familiares, la comunidad y los miembros del equipo de salud ensus diferentes perfiles de trabajo.

Con criterios integrales se pretende reflexionar, acerca de los factorespatogénicos, sociohistóricos, científico-técnicos, laborales, económicos,culturales y espirituales que sustentan la crisis descrita: aportar un instru-mento para su exploración, destacar las formas más frecuentes de mani-festarse en el ámbito de la praxis del equipo de salud a nivel mundial yproponer algunas acciones para contribuir a su enfrentamiento y supera-ción.

El principal objetivo es valorar paso a paso y mediante la aplicación de losprincipios sistémico, historicista, de objetividad, multifactorialidad y de lapráctica social transformadora, lo ocurrido a partir de la primera expresiónde la relación de ayuda en materia de salud, los diferentes matices implíci-tos en los disímiles contextos sociales y concepciones sobre el fenómenosalud-enfermedad, el desarrollo actual de la relación del equipo de saludcon sus usuarios, las deficiencias más frecuentes identificadas a nivel

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internacional, las proyecciones actuales en la investigación y valoración dela calidad de los servicios de salud, el nivel de satisfacción científico-técni-ca e interpersonal en los usuarios y el significado del desarrollo óptimo dela espiritualidad en aquellos que, como integrantes del equipo de salud,ejercen una profesión en la cual nada humano puede resultar ajeno.

Además, se aspira a que con igual honestidad y justicia contribuye a redu-cir los niveles elevados de frustración y estrés implícitos en esta problemá-tica sociomédica y sufridos, tanto por quienes en el rol de pacientes, fami-liares o integrantes presuntamente sanos de la comunidad reciben los ser-vicios de salud, como por los miembros del equipo que desde los diferentesperfiles de trabajo se esfuerzan cada día por "dar sin recordar y recibir sinolvidar".

Todo ello en el contexto de complejas relaciones interpersonales cuyo éxi-to en gran parte depende de la imprescindible actitud de hacer el bien sinmirar a quien, y de las potencialidades de los integrantes del equipo desalud, para involucrarse en las tragedias humanas, sin otra aspiración dereciprocidad que la profunda satisfacción implícita en el deber cumplido.

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Contenido

Introducción/ 1

Evolución "filogénica" de la relación equipo de salud-paciente-familia-comunidad/ 2

Enfermedad de Tomás como repercusión del neoliberalismo en elcampo de la salud/ 9

Etapa contemporánea de la relación equipo de salud-paciente-familia-comunidad/ 10

Lo cultural y lo espiritual en la integralidad del ser humano/ 15

Evolución "ontogénica" de la relación equipo de salud-paciente-familia-comunidad/ 17

Estructura del equipo de salud: criterio actual/ 20

Relación equipo de salud-paciente-familia-comunidad: cuando seespera lo peor/ 23

Relación del equipo de salud con sus usuarios enfermos ypresuntamente sanos/ 27

Relación equipo de salud-paciente-familia-comunidad como expresiónde humanismo/ 29

Efectos placebo de la relación positiva equipo de salud-paciente-familia-comunidad/ 30

Requisitos para que la relación interpersonal del trabajador de lasalud devenga psicoterapia/ 32

Evaluación de la calidad de los servicios de salud/ 37

¿Cómo evitar el cataclismo ético-deontológico-humanístico?/ 40

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Colectivo moral y relación usuario-institución: significación ética,humanística y terapéutica/ 42

Recomendaciones para desarrollar cada vez más la relaciónusuario-institución/ 52

Evaluación del desempeño interpersonal del equipo de salud ensus diferentes perfiles ocupacionales/ 54

A manera de epílogo/ 58

Referencias bibliográficas/ 60

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IntroducciónUna trágica epidemia se expande por los países industrializados con

posibilidades de convertirse en pandemia y extenderse al Tercer Mundo.Este flagelo de carácter emergente, aún parcialmente oculto y de pronós-tico catastrófico, tiene como mecanismo patogénico básico la erosión pro-gresiva del contexto interpersonal de las gestiones de salud y afecta tantoa los profesionales, tecnólogos, técnicos y otros trabajadores del equipomédico, como a los pacientes, sus familiares y otros integrantes de la co-munidad.

El trastorno, ha recibido la denominación clínica de síndrome de agota-miento (burn out) y con menos frecuencia fatiga de compasión (1,2), perocuando se masifica e incorpora, la autosubestimación y el conflicto de iden-tidad profesional junto con la indiferencia ante las responsabilidades inte-grales-docentes, asistenciales, investigativas y editoriales devieneenfermedad de Tomás, como acertadamente proponen L.M. Hernández yJ. Gérvas (3-6), psiquiatra e internista españoles, pioneros en la descrip-ción del cuadro que denominaron así en alusión al médico frustrado de lanovela de Milan Kundera La insoportable levedad del Ser (7).

Este hallazgo clínico-sociológico es la expresión más cruda hoy día de larepercusión del neoliberalismo sobre la praxis médica actual y de la conse-cuente tendencia, en muchos miembros del equipo de salud, a subvalorar elsignificado del humanismo, la espiritualidad y la ética en su trascendentefunción social.

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Evolución “filogénica” de la relación equipode salud-paciente-familia-comunidad

Cuando el australopiteco alcanzó el desarrollo necesario para sentirseconmovido ante la enfermedad o invalidez de otro prehomínido, y optó porsentarse junto a él como único medio disponible para expresarle su dispo-sición de ayuda, seguramente ignoraba que su comportamiento se inscribi-ría en la historia como la primera relación de ayuda en materia de salud,que a partir de aquel momento quedarían delimitados en su esencia lospapeles de "reclamador" y "prestador de ayuda" con similar nitidez -en loque se refiere a comunicación interpersonal- que los roles de "médico" y"paciente" o con la concepción ampliada actual de "equipo de salud" y"usuarios", ya sean estos pacientes, familiares o integrantes de la comuni-dad presuntamente sanos (8).

Este antecesor del hombre, pese a carecer de lenguaje hablado y con-tar solo con un esbozo de lo que hoy llamamos conciencia, cumplió magis-tralmente con dicha acción los 3 requisitos básicos de la relacióninterpersonal descritos un millón de años después por Don Pedro LaínEntralgo, prestigioso médico, historiador y filósofo español (9).

Fue capaz de ubicarse en el lugar de la otra persona, sentir como ella ydisponerse a ayudarle en la medida de sus posibilidades, limitadas en suetapa prehistórica a la transmisión extraverbal de solidaridad y a ofrecerleprotección y cuidados alimentarios; lo demás era esperar la curaciónespontánea…o la muerte.

Con el paso del tiempo, dicha "función" devino "oficio" y el estableci-miento de esa "responsabilidad social" expresó, desde la comunidad primi-tiva, el principio ético de justicia en la más rudimentaria -pero válida- desus expresiones (10).

Durante milenios los antecesores, en el cumplimiento de nuestra misiónsocial, no pudieron hacer otra cosa que sentarse junto al enfermo, pese a locual, delimitaron con dicho comportamiento la fase histórica de compa-ñía, de la relación interpersonal de servicio que enmarca hoy día todas lasgestiones de salud.

Según conocimientos actuales, se manifestaron desde entonces, no sololas fases coejecutiva (o de alianza), compasiva y cognoscitiva de la tríadade Laín Entralgo, sino también los principios de la ética médica más rele-vantes, que son el respeto al paciente (autonomía), la beneficencia, la nomaleficencia y la justicia (11), y más importante aún, se expresó por vezprimera sobre la faz de la Tierra la "regla de oro" de la ética médica: trataral paciente y sus familiares como quisiéramos nosotros ser tratadosde estar en su situación.

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Sentarse junto al enfermo o herido, era el único medio a su alcancepara expresar mucho antes de que aparecieran la conciencia, el pensa-miento abstracto y la palabra, su elevada sensibilidad "australopiteca" -porsu condición de prehomínido- y su incondicional disposición de ayuda. Esteesbozo inferido en pleno contexto "paleomédico", de lo que hoy se denomi-na gestión de salud, expresaba ya en forma embrionaria los 3 requisitosindispensables para el desarrollo exitoso de la trascendente misión social,que descansa en los hombros de los que integran el equipo de salud, ellosson: el humanismo, el elevado desarrollo de la espiritualidad y el cumpli-miento de las normas ético-deontológicas. Sus respectivas expresionesparadigmáticas en el mundo de hoy son la sensibilidad humana, las poten-cialidades compasivas, la capacidad de involucración y sobre todo el reco-nocimiento de la significación ética, implícita en que el comportamientoante el paciente y sus familiares reproduzca siempre el que se desea parasí y los seres más queridos, si alguna vez desempeñáramos el papel deusuarios de los servicios de salud (12).

Cuando José Martí verbalizó su aspiración de que la primera ley de loscubanos fuese el culto a la dignidad plena del hombre, y en el transcurso desu corta vida demostró cuanto hizo por contribuir al bienestar y desarrollode los que integran esa gran patria que para el fue la humanidad, ofreciócon su existencia ejemplar los elementos suficientes para que se pudieraidentificar el humanismo en la conducta de aquel prehomínido, quien tam-bién con su actitud compasiva, disposición solidaria, involucración ante latragedia y bondad, hizo evidentes sus potencialidades para asumir comopropias las necesidades de un semejante, al menos un millón de añosantes, que dicha virtud se identificara como la esencia de la concepciónmaterialista de la espiritualidad en el ser humano.

Además, qué se puede decir del comportamiento pautado por el propó-sito de hacer el bien sin mirar a quien, ni aspirar a otra gratificación que lasatisfacción ante el deber cumplido, guiado por la capacidad de sentir labofetada en la mejilla ajena y sobre todas las cosas, derivado del principiode tratar a los demás como querer ser tratados de estar en igual situación.

Al considerar a grandes rasgos la conducta "profesional" de este ante-cesor del ser humano, se pueden inferir las reflexiones siguientes:− ¿Sigue la praxis actual del equipo de salud en los medios neoliberales el

derrotero trazado por los predecesores más primitivos de la profesión ocorre el alto riesgo de involucionar? Dicho con otras palabras, desdeel "humanismo" del australopiteco, a nuestros tiempos ¿Se ha avan-zado o se ha retrocedido?

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− ¿Existen posibilidades de que las tendencias internacionales a subvalo-rar el humanismo, la espiritualidad y la ética en la praxis del equipo desalud lleguen a afectarnos, pese a la histórica posición de considerar lasalud como derecho priorizado de la población y responsabilidad deprimer orden para el Estado?

− ¿Qué conducta seguir para que todos los trabajadores de la salud seancada vez más conscientes del elevado significado de estas pautas decomportamiento, presumiblemente presentes desde épocas tan remo-tas, para alcanzar el propósito de elevar de manera progresiva el nivelde salud de la población?

La valoración retrospectiva de las diferentes etapas históricas por lasque ha pasado la tradicional relación, devenida relación equipo de salud-paciente-familiar-comunidad permite establecer que, después de la llama-da etapa de compañía, vino la etapa mágica cuyo modelo de "ofertadorde salud" fue el shaman. Este pretendió usar poderes sobrenaturales en suprimitiva práctica "sanadora" y "curadora", y sumó a los efectos placeboimplícitos en su "rol social" recursos como la sugestión, la catarsis, y lainspiración, muchos milenios antes de que los mismos fueran descritos como"herramientas" psicoterapéuticas de frecuente uso en nuestros días (13).

El desarrollo de las concepciones místicas con el consecuente poli-teísmo, condicionó la aparición de la etapa animista, donde se invocó laayuda de los dioses -solicitada desde antes del neolítico- mediante sacri-ficios de seres humanos y de animales, ofrendas que a través del avancede la civilización se transformaron en banquetes sacramentales en cuyocontexto las sustancias psicotropas ingeridas, llamadas phármakondevinieron raíces de la actual terapéutica biológica (14). La relación mági-co-animista fue progresivamente abandonada, y como destacara brillante-mente Ehrenwald: "las técnicas de la magia comenzaron a dar progresiva-mente paso a la magia de la tecnología" (15).

Después, se produjeron aportes científicos relevantes de Hipócrates,Galeno, Avicena, Maimónides y otros, aunque más tarde, en el Medioevo,cuando todo era visto en razón de Dios se estableció la etapa clerical alser los monjes y sacerdotes quienes asumieron el rol médico, hasta quefinalmente con el Renacimiento se restableció la concepción científico-natural de las enfermedades y de la gestión médica, concepción que deter-minó el inicio de la etapa profesional (16).

Durante este proceso de transición que duró siglos, el halooscurantista de la valoración de las enfermedades como miasmas,embrujamiento o posesión demoníaca fue desvaneciéndose en forma

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progresiva y se reafirmó la proyección científico-natural con la aparicióndel médico de familia, devenido prototipo del ejercicio de la medicina, quealcanzó su mayor auge en los siglos XIX y principios del XX, período duran-te el cual sus apreciaciones sobre el proceso salud-enfermedad maduraronsucesivamente de somatistas a psicologistas, después a psicosomatistashasta que más tarde, gracias a los aportes de psicoanalistas culturalistas yfilósofos marxistas, cristalizó la etapa holística o integral. Esta etapaposibilitó la valoración del ser humano como algo mucho más relevanteque un conjunto de órganos, así como al sujeto sano o enfermo, comoobjetivo fundamental de los importantes servicios médicos, y en modo al-guno la enfermedad como ente abstracto, cualquiera que fuese la brillantezde su descripción clínica no individualizada (17).

Este clásico y exitoso médico de familia, que ejercía en pequeños po-blados, fue un magnífico ejemplo de integralidad, pues en forma espontá-nea tomaba en cuenta los aspectos biológicos, psicológicos, sociales, cul-turales y espirituales, de sus usuarios e influía positivamente sobre ellos,haciendo gala de una profunda inteligencia emocional expresada por sucapacidad para ubicarse "dentro de la piel" de sus usuarios (18).

A pesar de que el equipo de salud se limitaba en aquellos tiempos alprofesional médico y a su enfermera, que junto con su rol técnico incorpo-raba el de oficinista-recepcionista, y aunque el espectro de las accionesmédicas priorizaba el diagnóstico y tratamiento, en forma intuitiva, se es-bozaban ya acciones promocionales preventivo-protectoras, y como ca-racterística central de las interacciones humanas comunitarias de estemicroequipo tradicional estuvo como norma priorizar las gratificacionesvocacionales, que fueron realmente muchas, sobre las materiales.

El clásico médico de familia logró sin proponérselo que, junto a su pro-verbial bondad y sabiduría, fuese inscripto en la historia de la medicinacomo paradigma de humanismo, espiritualidad y ética.

Su sensibilidad humana, su consistente disponibilidad afectiva y sus po-tencialidades para la involucración incondicional en las problemáticas depacientes y familiares alcanzó en esta etapa profesional su clímax históri-co, lo cual posibilitó desde entonces que la enfermera se erigiera, gracias asu desempeño maternalmente matizado, como figura ya destacada en elseno de una profesión donde aún las limitaciones sociohistóricas y econó-micas le cerraban las puertas para su investidura profesional, obstáculodiscriminativo, felizmente salvado por derecho propio más adelante.

Su profunda vocación de servicio, su brillante ejecutoria, su permanen-te trato amable y el humanismo implícito en "hacer el bien sin mirar aquien", determinaron que en su contexto comunitario, la trascendente

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misión social del médico de familia le permitiera un status comparable conel del maestro, el alcalde, el sacerdote y el juez, amén de que la profundaconciencia de dicha respetuosa aceptación social implicara el continuoreforzamiento de una conducta profesional, que al decir de José Martí:"pareciera que tuvieran de besos siempre llenas las manos".

Desafortunadamente esa "luna de miel" entre el miniequipo de salud ysus usuarios fue progresivamente deteriorada cuando acontecieron la in-dustrialización acelerada, la migración a las grandes ciudades, así como lacentralización, institucionalización y superespecialización de los serviciosmédicos, con el consecuente alejamiento geográfico, laboral y afectivo delmédico y su enfermera de los pacientes y sus familiares.

La comunicación médico-enfermera-paciente-familia-comunidad redujode manera notable su profundidad y el miniequipo comenzó a ser negativa-mente influido por la ola creciente de nuevos recursos tecnológicos, quepor una distorsionada incorporación lo llevaron a limitar sus objetivos pro-fesionales a la atención de los problemas de salud que sus sofisticadosequipos detectaran, así como a utilizar priorizadamente para su solución el"maravilloso" aparataje instrumental acopiado (19).

La concepción del hombre involucionó hasta asumirse otra vez como"conjunto de órganos", entre las motivaciones básicas para abrazar la pro-fesión comenzó a esbozarse la peligrosa tendencia a priorizar lo económi-co sobre lo compasivo humanístico. En increíble paso de retroceso el obje-tivo médico fue otra vez tratar enfermedades y no enfermos.

En el transcurso de esta etapa tecnicista se registró la primera grancrisis de humanismo de la profesión médica, proliferaron lassuperespecialidades y superdedicaciones, y se expandió vertiginosamenteel equipo de salud, aunque desafortunadamente en el tránsito hacia la ne-cesaria multidisciplinaridad se quiso prescindir del clínico coordinador eintegrador, por lo que la relación profesional resultó sepultada por tonela-das de papeles con gráficas e informes de exploraciones cada vez máscomplejas, orientadas al nivel molecular sin tomar en cuenta la integralidaddel ser humano (20).

Ese médico tan supertecnificado como deshumanizado se erigió comoantítesis del médico de familia, hasta que el renacer del médico generalistacontemporáneo posibilitó la esperada síntesis, derivada del rescate de losrecursos psicosocioespirituales de su antecesor y del uso racional de losformidables avances diagnósticos, farmacológicos e instrumentales que estánimplícitos en la Revolución Científico-Técnica.

El actual médico de familia es el paradigma de esta relevante fase quese propone llamar etapa del generalista equipado, capaz de un ejercicio

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regionalizado, sectorizado y dispensarizado que posibilita el reencuentrohumano con los usuarios, pero ahora en el papel de guardián permanentede su salud en una relación profundamente humana, solo factible en uncontexto macrosocial diametralmente opuesto al neoliberal, por ser la sa-lud un derecho fundamental del pueblo y una responsabilidad priorizada delEstado. Un medio social, donde el hombre deja de ser lobo del hombregracias a un sistema de producción social, en el que la ayuda mutua y lapreocupación por "los humildes de esta tierra" -con los que echó su suerteJosé Martí- deviene pauta de conducta y manantial inagotable de esa espi-ritualidad que él tan brillantemente definió como: "lo que nos induce a com-portamientos ajenos a nuestras necesidades corpóreas; espiritualidad quenos anima, nos fortalece y nos agranda" (21).

Sin embargo, no fue igual la suerte corrida por la gestión integral desalud en otros medios, pues pocas décadas después aparecieron en el Pri-mer Mundo nuevos factores, esta vez predominantemente socioeconómicosque comenzaron a incidir de manera simultánea sobre los integrantes delequipo de salud y sobre los pacientes y familiares.

Las corrientes neoliberales con su percepción de los estados ineficientesy corruptos los libera implícitamente de una de sus mayores responsabili-dades: garantizar la salud de la población. Por esta vía surgen empresasintermediarias privatizadoras y mercantilizadas, los servicios médicos sehacen inaccesibles para grandes sectores de la población, cada vez másolvidados y víctimas del nuevo orden social mundial matizado por: ¡sálvesequien pueda! (22).

La relación profesional-tradicional comienza nuevamente a deteriorar-se en su segunda crisis de humanismo, pero esta vez caracterizada porafectarse tanto las potencialidades interpersonales de los integrantesdel equipo, como la de los pacientes y familiares, quienes como respuestaa los limitados y costosos servicios de salud, reaccionan de manera hostilante el equipo a quien erróneamente achacan su abandono asistencial.Como consecuencia ocurre una transformación de la tradicional venera-ción al médico y su equipo, debido a descarnadas actitudes de rechazo, ennada favorecedoras de los imprescindibles componentes compasivos de larelación profesional (23).

Este es el momento para reflexionar sobre las características que dife-rencian la tradicional práctica privada de la medicina en los medios capi-talistas, de la actual práctica privatizada, ya que en la primera, todavíapodían manifestarse de manera no excepcional comportamientos profesio-nales altruistas como días de consultas gratuitas para pacientes pobres o elacopio de muestras medicamentosas para hacerlos llegar a los enfermos

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más necesitados; conductas que en mi adolescencia supe identificar y ad-mirar en prestigiosos médicos de la época, capaces de involucrarse, gra-cias a su ejemplar sensibilidad humana, en la tragedia implícita en el totalabandono de los desposeídos debido a los insuficientes sistemas de saludexistentes en Cuba antes del triunfo revolucionario.

Estas conductas que expresan humanismo y la profunda vocación deservicio de quienes abrazaron en todas las épocas la profesión, quedarontotalmente eliminadas por las empresas privatizadoras, toda vez que alincorporarse las leyes más crudas del mercado a la más humana de lasprofesiones, el tiempo de consulta dejó de pertenecer al profesional, ahoraprogresiva y asfixiantemente limitado por sus empleadores. De igual modocorrieron la misma suerte las indicaciones de psicoterapia, días de reposo ola elección de medicamentos efectivos con independencia de sus costos,así como la imprescindible libertad total para la indicación de complemen-tarios, hospitalización o intervenciones quirúrgicas; decisiones cuyo estric-to control empresarial actual remeda el clásico principio comercial de: "lotoma o lo deja" y expresa la brutal explotación comercial, tanto de losusuarios como de profesionales, tecnólogos y técnicos de la salud. Sin estaexplotación serían materialmente imposibles las elevadas ganancias dequienes ocupan cargos directivos en estas "fábricas de salud" del tipo"Managed Care" y "Health Maintenance Organizations", empresariosque además de truncar el imprescindible espectro de recursos y decisionesmédicas, que deben ser patrimonio exclusivo de las normas científico-téc-nicas y ético-humanísticas del galeno, se enriquecen en forma galopante aexpensas de la reducción del status socioeconómico del facultativo y de latotal frustración de su trascendente realización vocacional (24). Todo loanterior son factores objetivos en la praxis profesional actual en los mediosdesarrollados, a los que se suma la angustiosa percepción de los miembrosdel equipo, de estar incluidos en un catastrófico sistema de salud que dis-minuye de manera progresiva su status, mientras enriquece escandalosa-mente a sus directivos con ingresos que rondan el millón de dólares men-sual, como destacan Rodrigo Muñoz y Harold Eist (expresidentes de laAsociación Psiquiátrica Americana) en su magnífico libro People versusManaged Care (25).

Las consecuencias del ejercicio médico cada vez más sometido a lacatastrófica y estresante intrusión de los medios masivos de comunicación,frecuentemente carentes de ética y rebozantes de sensacionalismo sonresponsables en alto grado -junto al proliferante grupo de abogados"cazademandas"- del creciente fenómeno de las reclamaciones por malapráctica y del pago de costosos seguros médicos para enfrentar dichas

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consecuencias (5,3); determinantes de la fatídica transformación de la re-lación médico-paciente (RMP) en "relación médico-demandante poten-cial", donde la mirada acuciosa del enfermo, antes dirigida a inferir su pro-nóstico, deviene observación crítica orientada a detectar posibles erroresmédicos, condición interpersonal nada facilitadora de la imprescindible com-pasión y disposición de ayuda ante el sufrimiento del paciente (26).

Estas frustrantes realidades son también consecuencia en algunas lati-tudes de una enseñanza profesional, donde se tiende a enfatizar la infor-mación sobre la formación, la técnica sobre la compasión y la instrucciónsobre la educación (27).

Ello implica que egresen médicos con elevado nivel de información yactualización, pero poco sensibles; con alto grado de tecnificación, peropoco involucrados; bien entrenados, pero afectivamente distantes; equipa-dos, pero poco integrales; motivados por el desarrollo científico, pero mu-cho menos por el contacto humano, formación distorsionada que implica elprogresivo alejamiento afectivo durante su praxis (28); por consiguiente, latrágica subvaloración de la relación profesional con pacientes y familiares,junto con la catastrófica tendencia al abandono del método clínico, quecomo ha destacado el profesor Miguel Moreno: ha sido, es y será siemprela piedra angular del pensamiento médico (29).

Enfermedad de Tomás como repercusióndel neoliberalismo en el campo de la salud

La enfermedad de Tomás es un certero indicador de las consecuenciasdel ejercicio profesional en el mundo de hoy, por lo que se transcribentextualmente los criterios de J. Gérvas y L.M. Hernández Monsalve (clíni-co y psiquiatra españoles) que la describieron con toda brillantez:

"La profesión sanitaria exige vocación, conocimientos científicos ycierto arte. El médico ha sido un laico mediador entre el acá del dolor yel sufrimiento, y el allá del alivio y el consuelo, poseedor de los secre-tos de la vida, de la muerte, del sexo y de todo aquello que sucediese alotro lado de la frontera de la piel; el saber médico se ha configuradocomo una mezcla de ciencia, magia y misterio, pero en unas décadas, laimagen mágica y todopoderosa del médico se ha convertido en unromántico recuerdo difícilmente reconocible entre las batas blancas denuestros ambulatorios y hospitales"."Es un trastorno de la identidad del profesional sanitario cuyo síntomacardinal es la pérdida de la autoestima y se acompaña de desánimo enel trabajo diario, ausencia de expectativas de mejoría y creencia de quesolo en otro lugar es posible trabajar con fundamento científico. En su

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etiología participan factores predisponentes y desencadenantes. En-tre los predisponentes hay que destacar los educacionales (formaciónde pre y posgrado poco acorde con la realidad), de la estructura sani-taria (repercusión del caos sanitario sobre el trabajo cotidiano) y delambiente social (insatisfacción de la población con la salud aunquemejoren los indicadores sanitarios)" (4).

Es innegable que el contexto internacional antes comentado es un caldode cultivo para la proliferación de este cuadro y no se exagera al plantearque si se fracasa en su transformación, el resultado final sería: la universa-lización de esta crisis de identidad en los médicos, que no se tardaría en sersubstituidos por computadoras de última generación, y también, lamasificación catastrófica de pacientes y familiares frustrados en su aspi-ración de ser atendidos por profesionales que respondan a sus expectati-vas científicas y ético-humanísticas, con la alternativa de recurrir final-mente a los "conocimientos" y "orientaciones" cibernéticas, seguramente"más rentables" para las empresas privatizadoras, pero totalmente carentesde espiritualidad y en absoluto ajenas a la realidad de que en las relacionesprofesionales con pacientes y familiares, lo afectivo es lo más efectivo(30).

La modernidad y los esfuerzos por buscar soluciones, a muchos deestos factores, implica la necesidad de reflexionar sobre la etapa actual dela praxis del equipo de salud en el Primer Mundo.

Etapa contemporánea de la relación equipode salud-paciente-familia-comunidad

El desarrollo de la ingeniería genética, la trasplantología, el estudio delgenoma, la fertilización in vitro y la aparición de nuevos fenómenos comoel alquiler de úteros, el tráfico de órganos, la compra de sangre, la ambi-güedad en la definición de muerte cerebral, las técnicas de resucitación y demantenimiento de las funciones vitales hacen surgir nuevos dilemas éticos.La relación profesional se afecta aún más y los usuarios, abandonados a susuerte por los estados y los "monopolios privatizadores", se hostilizan antelos facultativos al responsabilizarlos injustamente por el caos asistencialexistente en muchos países, con independencia de su poderío económico(31). Bernard Lown, premio Nobel de Medicina de 1995, citado por More-no, expresó: "muchas veces, la sangre de los pacientes va camino al laborato-rio antes de terminar de hablar con él, y mucho antes de ponerle una manoencima" (32).

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Estos y otros factores explican en parte las profundas frustracionesprofesionales y la recíproca insatisfacción científico-técnica e interpersonalde los usuarios, catastrófica situación en la que difícilmente pueda el facul-tativo cumplir en forma adecuada las fases coejecutiva, compasiva ycognoscitiva (9).

Precisamente en los medios neoliberales es donde las crudas leyes delmercado convirtieron la medicina en mercancía y los enfermos otra vez enenfermedades, que estos factores antirrelación médico-paciente implicanel inminente riesgo de otra profunda crisis de humanismo, espiritualidad yética:− Crisis de humanismo: porque en dichas condiciones de ejercicio pro-

fesional difícilmente puede sentirse respeto absoluto por la dignidad delusuario, ni dedicarse a su bienestar y desarrollo.

− Crisis de espiritualidad: por resultar sumamente difícil asumir comopropias las necesidades de un paciente que se percibe como deman-dante potencial y totalmente desprovisto del "arousal de la fe" que tanfavorablemente matizó el ejercicio médico en otros tiempos, latitudes ysociedades.

− Crisis de ética: porque ni la autonomía, la beneficencia, la no maleficenciay la justicia ni la "regla de oro" de comportarse ante el usuario comoquisiéramos que se comportaran con nosotros de estar en su lugar, seexpresan -con la calidad adecuada- cuando dejan de ser actitudes yvirtudes médicas espontáneamente derivadas de la compasión y el sen-tido del deber, y se convierten en exigencias expresadas en un terrenobien ajeno al interpersonal, el de la querella judicial (33).

Como reacción esperada ante esta difícil problemática mundial, mu-chos bioeticistas han recurrido a la identificación, descripción, valoración ydifusión de las áreas de conflicto ético más importantes que enfrenta elfacultativo durante sus diferentes gestiones como organizador y promotorde salud, así como en su proyección diagnóstica, curativa y rehabilitatoria,áreas de conflicto sintetizadas en los macro y microparadigmas que cons-tituyen la esencia de la etapa actual de la relación equipo de salud-pacien-te-familiar.

Luego de comentar las etapas de compañía, mágica, animista, cle-rical, profesional-integral, tecnicista y del generalista equipado en laclásica relación médico-paciente se llega al momento de abordar su etapamás reciente, con la proposición de denominarla etapa paradigmática.

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Nicolás P. Ninos, en un formidable editorial de la revista Critical CareMedicine, se refiere a esta carta recibida del familiar de un paciente re-cluido en su servicio de cuidados intensivos:

"Yo sé que usted piensa que la disposición de no permitir niños menoresde 14 años en su unidad es una medida justa, pero ¿Ha pensado cómodebe sentirse un niño de 9 años cuando se le prohíbe ver a su padreque quizá no viva lo suficiente para que pueda decirme otra vez, bue-nos días mi rayito de sol? Por favor, tenga en cuenta esto antes deromper otro corazón".

Con esta dramática situación, referida en un lenguaje donde lo afectivotrasciende lo cognitivo, el autor describe brillantemente el profundo dilemaético implícito entre las exigencias de la tecnificación de la medicina dehoy, y el humanismo de los profesionales.

Estas áreas de conflicto, delimitadas por 2 polos y un amplio espectroque define el rango en que se desplazan las decisiones de conciencia plan-teadas con mayor frecuencia a los facultativos, se denominan macro ymicroparadigmas bioéticos según sea su campo de acción y grado de ge-neralización.

Si se reflexiona sobre este paradigma técnico, descrito por Ninos (34),se aprecia que sus extremos -que representan fuerzas en dirección opues-ta- son las exigencias tecnológicas ejemplificadas con la unidad de cuida-dos intensivos y sus requerimientos de asepsia y disciplina, así como elhumanismo, expresado por la sensibilidad e involucración del profesor antela situación angustiosa del niño.

Dejarse llevar por los sentimientos implicaría un riesgo técnico para losrestantes pacientes y posiblemente también para el niño de 9 años; cumplirlas exigencias tecnológicas significaría enfrentarse a una dolorosa limita-ción para el niño. En definitiva, cuando el facultativo valora la situación ytoma una decisión, constituye sin duda alguna una vivencia altamentetensionante, por lo que se propone considerar los paradigmas como si-tuaciones estresantes tradicionales o "emergentes." Estas últimas sonlas más vinculadas a los factores adversos arriba descritos, que repercutensobre el trabajo médico actual en el Primer Mundo.

Stone (35) insiste en los macroparadigmas descritos por Elhauge(36), cuando valora los conflictos a enfrentar durante la distribución derecursos en la atención a la salud y que denomina macroparadigmaprofesional, cuyos polos conflictivos están representados por las nor-mas establecidas y la calificación de los profesionales a seleccionar yubicar: moral, donde se debaten a nivel de conciencia los derechos de

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los usuarios y las posibilidades del proveedor; económico, con los poloscostos-beneficios; político, cuyos extremos estresantes están representa-dos por las necesidades y el presupuesto disponible, que pretendió ser prag-mática y trágicamente "resuelto" por el neoliberalismo, al plantear que losestados no deben preocuparse por las necesidades de salud de la poblaciónni el monto del presupuesto planificable, y que deben derivar dicho conflic-to hacia empresas privadas mercantilistas a cuyos directivos posiblementeeste conflicto no les afecte el sueño.

Este paradigma solo es actualmente aplicable a contados pero dignosgobernantes, que en algunos países -con independencia de su sistemasocioeconómico- son conscientes del significado humano de la atenciónestatal a la salud.

Al seguir estas líneas de pensamiento podríamos referirnos también amicroparadigmas que contrariamente a los antes descritos actúan conmucho menor grado de generalización, pero se expresan directa yespecíficamente en la relación interpersonal profesional.

Asimismo, se puede describir:− El ético: con los polos autonomía-paternalismo (37).− El compasivo: con los polos insensibilidad involucración.− El integral: con el conflicto entre lo biológico y lo psicosociocultural

espiritual.− El relacional: con los polos activo pasivo-participación mutua.− El didáctico: con el espectro enseñanza activa-enseñanza pasiva.− El transferencial: con los opuestos transferencia-contratransferencia.− El laboral: con los extremos sacerdocio-profesión.− El confidencial delimitado por la protección individual-protección so-

cial y cuyo ejemplo más típico se produce en los casos de pacientescon SIDA.

− El comunicacional: con los extremos verbal-extraverbal, aspectos estu-diados con profundidad por Borroto y Aneiros en nuestro medio (38).

− El planificador: con los polos conductas conscientemente programadassegún las necesidades identificadas durante la relación conductas es-pontáneas de altas potencialidades iatrogénicas.

− El de calidad: con los polos satisfacción-insatisfacción en las dimensio-nes descritas por Donabedien como técnica e interpersonal (39).

− El productivo: expresa el conflicto demanda-tiempo.− El de campo de acción: con los polos diádico (médico-enfermo), masivo

(institución, equipo, paciente, familiares, usuarios sanos, comunidad).

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− El terapéutico: con los extremos riesgos-beneficios.− El profesoral: cuyo espectro se desplaza entre la necesidad docente y

la iatrogenia, situación que ante la presencia de un síntoma poco fre-cuente, resulta muy estresante por tener el profesor conciencia de quela exploración por muchos alumnos podría devenir iatrogenia tanto parael paciente como para sus familiares, que en parte ha desempeñado unpapel en el desarrollo de recursos audiovisuales como el video, las pre-sentaciones en power point y las fonograbaciones (cuadro 1).

Compasivo Insensibilidad InvolucraciónIntegral Aspectos biológicos Psicosociocultural espiri-

tualesRelacional Activo pasivo Participación mutuaDidáctico Aprendizaje activo Aprendizaje pasivoTransferencial Transferencia ContratransferenciaLaboral Sacerdocio ProfesiónConfidencial Protección individual Protección socialComunicacional Verbal Extraverbal

Planificador Conductas programadas Conductas espontáneasDe calidad Satisfacción Insatisfacción

interpersonal y técnicaProductivo Demanda Tiempo disponibleCampo de acción Diádico MasivoTerapéutico Riesgos BeneficiosProfesoral Docencia Iatrogenia

Cuadro 1. Algunos macro y microparadigmas de la relación contemporánea equi-po de salud-paciente-familiar-comunidad

Macroparadigmas

Espectro del conflictoDenominación Polo Polo

Técnico Exigencias tecnológicas HumanismoProfesional Normas CalificaciónMoral Derechos del usuario Posibilidades del proveedorPolítico Necesidades PresupuestoEconómico Costos Beneficios

Microparadigmas

Ético Autonomía Paternalismo

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Todos ellos y seguramente muchos más en un contexto representadoen cada país por su momento histórico social, sistema de producción ygrado de prioridad conferido por el estado a la salud de la población.

El éxito de la RMP en esta etapa paradigmática depende en parte delgrado de conciencia que el prestador de ayuda tenga de los macro ymicroparadigmas que lo influyen en cada momento, y de su capacidadpara planificar sus acciones con el propósito de acercarse, en el mayorgrado posible, al polo que éticamente considere más adecuado.

Es indiscutible que salvo en los contados países en que existe voluntadpolítica para enfrentar las necesidades de salud de sus pobladores, la etapaparadigmática de la RMP se caracteriza por el alto nivel de estresores queinciden sobre el profesional de la salud durante una praxis cada vez másansiogénica. La problemática que se plantea es ¿cómo mantener e incre-mentar el acercamiento humano durante la gestión médica en situacionestan complejas, tanto para pacientes y familiares, como para el equipo?

Antes de proponer algunas reflexiones al respecto, se debe insistir enuna visión integral del ser humano, que se mantendrá con independenciade que el rol desempeñado sea el de receptor o proveedor de salud.

Lo cultural y lo espiritual en la integralidaddel ser humano

¿Es realmente necesario ir más allá del actual desglose del ser humanocomo ente biológico, psicológico y social?

La respuesta es que no se considera imprescindible en otros camposdel saber en los que lo cultural y espiritual, en su estrecha relación dialéc-tica, quedan implícitos en el nivel psicosocial y en los que la diferenciaciónde estas categorías no arrojaría beneficio alguno, pero sí creemos que esindispensable en el mundo de hoy, si pretendemos contribuir al enfrenta-miento de la catastrófica tendencia a deshumanizar una profesión en laque nada humano puede resultar ajeno y la justificación de este desglosese sustentaría en:− La crisis de humanismo por la que atraviesa actualmente en muchos

países, "la más humana de las profesiones".− La necesidad de insistir en el significado de los objetivos instructivos y

educativos en la formación de los integrantes del equipo de salud.− La trascendencia de destacar la íntima relación existente entre los ob-

jetivos educativos, y el desarrollo cultural y espiritual de los educandos.− La importancia medular del desarrollo de la espiritualidad para alcanzar

la excelencia humanística en la gestión de salud (40).

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En efecto, aun cuando el más desarrollado de los seres vivos, puedeidentificarse indistintamente mediante las definiciones de ser social obiosocial, diferentes necesidades sociohistórico-conceptuales -acusadas enel campo de la formación médica- y de las gestiones preventivo-curativo-rehabilitatorias determinaron denominaciones más complejas, orientadas adestacar con objetivos didácticos, aspectos a veces peligrosamentesubvalorados.

De esta manera surgieron términos cada vez más diferenciados como:unidad biopsicosocial que destaca lo psicológico a pesar de considerarloimplícito en lo biosocial y, por último, las concepciones que ponen en relie-ve otros aspectos como "la biopsicosociocultural y la biopsicosocioespiritual"que pretenden subrayar especificidades incluidas en lo psicosocial.

Lo cultural y lo espiritual han sido reflejados en la literatura internacio-nal como sinónimos, sin afectar las necesidades formativas en campos delsaber ajenos a la medicina, donde lo cultural y lo espiritual se usan indistin-tamente, para designar ideologías, creencias, conocimientos, convicciones,creatividades científica y artística, tradiciones, necesidades, intereses, va-lores, motivaciones, virtudes, actitudes, emociones, sentimientos, costum-bres, apreciación estética, preferencias, habilidades y hábitos, parcial ototalmente desvinculados de las necesidades personales más perentoriasen los niveles biológico, psicológico y social (41,42).

Sin embargo, se cree que la nueva escisión, que también responde aobjetivos didácticos es actualmente imprescindible en el campo de la saludy la enfermedad.

Una visión panorámica de la filogenia lleva a la reflexión de que 5 milmillones de años atrás solo existía materia inorgánica en el planeta Tierra;fue necesario desde entonces un largo proceso que iniciado con la espumaverde en los océanos surgiera la vida en rudimentarias formas vegetales,seguidas por la aparición de los protozoarios, celentéreos, anélidos, moluscos,crustáceos, insectos, peces, anfibios, reptiles, aves, mamíferos, primates yprehomínidos. Llegó de esta forma un momento en que el desarrollo bioló-gico junto con las necesidades adaptativas viabilizaron la producción deherramientas, con la consecuente aparición de la industria lítica en el con-texto del embrionario colectivo social, así como la necesidad de desarrollarprogresivamente el pensamiento junto con la palabra, y se alcanzó con laaparición de la conciencia el nivel psicológico. Este permitió por vez prime-ra el reflejo del entorno como objetos y fenómenos con significado propiosegún las necesidades del sujeto y también la modificación del medio du-rante su adaptación creadora al mismo (43).

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Durante unos 2 millones de años el prehomínido y, después con mayo-res posibilidades, el hombre, crearon su medio cultural y de inicio incorpo-raron rudimentarios valores sociales, después los culturales y más tardecomenzó a delimitar sus valores morales como formas de concienciasocial e individual para pautar sus relaciones individuales y colectivas, asícomo con otros hombres y con su entorno natural y cultural.

Se estudiará el origen histórico de lo propiamente cultural y lo estricta-mente espiritual; lo cultural vinculado con los intereses derivados de laprogresiva transformación del medio natural por la mano del hombre y loespiritual, relacionado con los valores morales y las virtudes, que a pesarde su limitado desarrollo en dicha etapa, posibilitaron la subsistencia grupaldel ser humano en sus fases de recolector y cazador.

Se alcanzó finalmente la etapa actual de desarrollo de estas pautasmorales cada vez más específicas en su establecimiento, aceptación, ygeneralización, así como en lo referente a niveles de exigencia y formas decontrol (44,45).

Evolución “ontogénica” de la relación equipode salud-paciente-familia-comunidad

En la valoración ontogénica, la unión del óvulo con el espermatozoideinicia, con la concepción, esa continua interacción dialéctica sujeto-medioque tendrá durante 9 meses a la madre como intermediaria directa, paradevenir -luego del nacimiento- interacción guiada por padres, familiares,educadores, paraiguales y legistas, hasta que el sujeto alcance la madurezsuficiente para su progresiva independencia.

Es durante este proceso que solo termina con la muerte, que se perfilany expresan las características biológicas, psicológicas, sociales, culturalesy espirituales que diferencian a los individuos en un medio socioculturaldeterminado. Este sistema estructurado y consistente de característicasrecibe el nombre de personalidad, lo cual pautará la forma característicaen que cada sujeto desarrolle su adaptación creadora al medio (46).

Cuando se vuelve a la definición martiana de lo espiritual como todoaquello que induce a comportamientos ajenos a nuestras necesidades cor-porales, y se regresa al hombre primitivo, se reconoce que durante su evo-lución se delimitan a partir de sus necesidades corpóreas -de absoluta pe-rentoriedad- otras necesidades personales, que determinan un espectrocuyos polos extremos son las necesidades biológicas seguidas, en orden deperentoriedad decreciente, por las psicológicas, sociales, culturales y espi-rituales.

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Para la delimitación conceptual de las necesidades propiamente cultu-rales y las nítidamente espirituales, el aspecto más importante en nuestrocriterio es el salto cualitativo, expresado cuando las necesidades persona-les llegan a subordinarse a las necesidades de otros, condición esencialpara caracterizar la vocación médica y también nuestra acepción del poloespiritual en la integralidad del ser humano.

La formidable imbricación de las categorías cultural y espiritual, cadavez más alejadas de nuestras necesidades primarias, se hace evidente cuandose reconoce en lo cultural el preámbulo inductor de lo espiritual; aunque enforma no excepcional pueden existir trabajadores de la salud dotados deuna vasta cultura y carentes de esa capacidad empática que posibilita lacompasión, la disposición solidaria y el alto nivel de involucracióninterpersonal, indispensables para el pleno y exitoso cumplimiento de lagestión de salud.

Este desglose necesario dentro de la categoría psicosocial permite tam-bién identificar la condición más pura de la interacción de ayuda en mate-ria de salud; una relación interpersonal de servicio, que no debe aspirar areciprocidad alguna, cuando la profunda vocación permite "sentirse paga-do lo bastante con la dicha de una madre, con una cara que sonríe porqueya no padece o con la paz de un moribundo a quien se oculta la llegada dela muerte". Estas virtudes -destacadas por Esculapio- son las que matizanel comportamiento de nuestros profesionales internacionalistas, de lasmonjitas cuyo estoico trabajo tantas veces ha destacado nuestro Coman-dante en Jefe, y es lo que inexcusablemente hacen todos los que se consi-deran dignos de haber abrazado la profesión ¿Cabría entonces alguna limi-tación para reconocer la identidad conceptual entre espiritualidad y voca-ción médica? O ¿Para aceptar que los paradigmas de espiritualidad enotros ámbitos de la vida en sociedad, son los héroes y los mártires, donde elsacrificio de sus necesidades personales -subordinadas a necesidades aje-nas- alcanza su clímax?

Algunos pensamientos vinculados con nuestra profesión permiten tam-bién expresar la importancia de lo cultural y lo espiritual en la formacióndel médico, así como la trascendencia de lo cultural en el desarrollo de laespiritualidad. El "no solo de pan vive el hombre", "ser culto para ser libre"y el célebre aforismo de Letamendi: "El que solo medicina sabe, ni medici-na sabe" hablan por sí solos de la relevancia de lo cultural, mientras que:"Haz bien y no mires a quien", "sentir la bofetada en la mejilla ajena" y"estar junto al deber y no junto al provecho" expresan sensibilidad, compa-sión e involucración desinteresada de los integrantes del equipo de salud,mientras que "saber dar sin recordar y recibir sin olvidar" pudiera apli-

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carse como pauta espiritual en la relación maestro-discípulo desdeHipócrates a la fecha.

En relación con el campo de la filosofía, lo estrictamente cultural esta-ría más vinculado a la teoría de la información, a la lógica y la estética, mien-tras que lo conceptuado como espiritual se acercaría más a la ética, ladeontología y axiología (44).

El reconocimiento de que el humanismo, la espiritualidad y la ética re-sultan términos íntimamente relacionados y que en muchos casos abarcancampos superpuestos, sería tan justificado como aceptar que el desarrollode estas virtudes en los miembros del equipo de salud resulta una tarea tantrascendente, como esforzada y permanente (47).

Estas pautas de conducta que representan los valores espirituales másdesarrollados se modelan y difunden coincidentemente con el desarrollo dela conciencia social aunque su aceptación y control dependen funda-mentalmente del individuo durante las llamadas decisiones de con-ciencia.

La incorporación adecuada de estos valores desempeña un trascen-dente papel en la integralidad del ser humano, tanto en su rol de profesionalde la salud, como en el de paciente, familiar y usuario sano:− Recordar los fundamentos de la relación interpersonal en lo referente a

saber ubicarse en el lugar del enfermo (fase coejecutiva); sentir enalgún grado como él (fase compasiva) y disponerse incondicionalmentea ayudarle (fase cognoscitiva) (9), se aceptará que sin espiritualidad nopuede haber relaciones equipo de salud-paciente-familia exitosas.

− Considerar el humanismo como el respeto absoluto por el hombre y lapreocupación por su mejor desarrollo y bienestar, se puede inferir quesin espiritualidad no hay humanismo.

− Tener en cuenta los principios clásicos de autonomía, beneficencia, nomaleficencia y justicia y su "regla de oro" de comportarse ante los de-más como quisiéramos que se comportaran con nosotros, no es difícilrelacionar la ética médica con la espiritualidad hasta el punto que sinespiritualidad no hay ética médica, ni ética de los trabajadores adminis-trativos y auxiliares de la salud.

La reflexión final es que sin espiritualidad no puede haber humanismo,ética profesional, ni relaciones equipo de salud-paciente exitosas, y sin esosfactores reforzadores de la vocación de servicio -esencia de nuestra pro-fesión- el ejercicio médico deviene frustración permanente y no la realiza-ción profesional que todos los formadores médicos desean para loseducandos (48).

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Por último, se desea valorar con el lector cuáles son las actitudes con-trapuestas a la espiritualidad y cuál sería su repercusión sobre la relaciónequipo de salud-paciente-familia-comunidad:− Egoísmo.− Pasotismo o indiferencia ante problemáticas de otros.− Hedonismo o búsqueda del placer a todo precio.− Crueldad.− Irresponsabilidad.− Deslealtad.− Insensibilidad humana.− Carencia total de altruismo.− Ausencia de esa gran virtud humana que es la solidaridad (49).

Estructura del equipo de salud: criterio actualLa toma de conciencia sobre la trascendencia del trabajo en equipo,

para garantizar las gestiones de salud, fue en parte facilitada por el enfren-tamiento social a las necesidades asistenciales implícitas en las guerrasmundiales. Esta alcanzó su clímax cuando en 1945, en Inglaterra, 2 profe-sionales de la salud asumieron la importante tarea de rehabilitar a miles desoldados británicos afectados por el trastorno psicosomático entonces de-nominado "corazón de soldado" (50).

La apreciación de Maxwell Jones (psiquiatra) y Paul Wood (cardiólo-go) fue la única vía de solución para dicha relevante tarea, que consistía encanalizar las potencialidades de ayuda existentes en todas las personasbajo el techo de la institución, y en formidable paso de avance conceptualno solo ampliaron su apreciación de equipo de salud con la inclusión detodos los profesionales y técnicos disponibles, sino que sumaron además alpersonal administrativo y de servicio -e incluso- a los propios pacientes,cuyas interacciones de ayuda llegaron a erigirse en la práctica, como elprincipal puntal humanístico de aquel nuevo estilo de trabajo. Este nuevoestilo estaba estructurado sobre la base de los principios organizativos queidentifican desde entonces las comunidades terapéuticas en el campo de lasalud mental (51,52).

Un aspecto que ha sido poco enfatizado en la literatura internacional esque la validación histórica de la utilidad de los principios de la comunidadterapéutica, cuya esencia es la aplicación intramuros de proyecciones so-ciológicas en el campo de la psiquiatría y la medicina, hizo factible otropaso de elevada relevancia: la aplicación de similares proyecciones "allen-de los muros institucionales" (53).

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Se demostró que la utilización de los recursos materiales y humanosexistentes en cualquier comunidad aportaría similares resultados positivos;estas expectativas se expresaron en la práctica exitosa de la psiquiatría y lamedicina en la comunidad como consecuencia de la expansión de los apor-tes teoricoprácticos de la sociología en las más modernas concepcionespreventivas, clinicoepidemiológicas, etiopatogénicas, terapéuticas yrehabilitatorias (54).

En parte por su profunda involucración en la búsqueda de solucionespara la relevante tarea enfrentada, y quizá también por su modestia comoprofesionales dedicados, se pasó por alto que su visión de futuro contribu-yó a la ampliación del equipo de salud no solo en el campo de la psiquiatríay la salud mental, sino en muchas otras especialidades igualmente necesi-tadas de equipos interdisciplinarios y modelos sociales para atender losproblemas de salud.

Sus brillantes aportes, junto con las crecientes necesidades derivadasde la Revolución Científico-Técnica, permitieron el desarrollo vertiginosode nuevas dedicaciones de rango profesional, tecnológico y técnico; pro-yecciones de trabajo que en plena Revolución Científico-Técnica posibili-taron junto con otros factores la expansión de los equipos y el reconoci-miento de los trascendentes aportes de sociólogos, psicólogos, biólogos,laboratoristas, radiólogos, bacteriólogos, odontólogos, trabajadores socia-les, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas, nutriólogos, foniatras,logopedas, psicoeducadores, antropólogos, bioestadísticos, físicos nuclea-res, farmacólogos y otros muchos, hasta el punto de que los servicios mé-dicos actuales se verían imposibilitados de cumplir sus funciones sin estaproyección colectiva de trabajo.

Hoy día nadie cuestiona las potencialidades terapéuticas implícitas comoefecto placebo, en el trato respetuoso, amable y dedicado de los profesio-nales, tecnólogos y técnicos de la salud en cualquier institución hospitalariao ambulatoria, ni muestra reparo alguno para aceptar que la ayuda psicoló-gica emanada del contacto humano cuando se orienta técnica yplanificadamente a promover o restablecer la adaptación creadora al me-dio, se convierte en ese formidable recurso asistencial identificado comopsicoterapia, cuando procede de personas con rango técnico y el adecuadogrado de entrenamiento para aplicarla según la profundidad de los objeti-vos trazados (54,55).

El próximo paso de avance en el campo de la ayuda psicológica en lasinstituciones de salud será dado cuando exista más conciencia de que elpersonal administrativo y auxiliar de nuestros centros de salud, reúne tam-

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bién sobradas condiciones humanas para que se aprovechen, mediante ladebida educación y orientación, sus elevadas potencialidades solidarias,como determinantes de efectos placebos de menor magnitud, perocualitativamente similares a los que se derivan de los vínculos afectivospositivos establecidos con profesionales, tecnólogos y técnicos.

Destacar los trascendentes aportes terapéuticos indirectos, derivadosdel profundo humanismo de los trabajadores de la salud, con independen-cia de su calificación y perfil de trabajo, constituye una de las esenciasconceptuales del movimiento de los colectivos morales en el campo de lasalud, Para lograr la canalización práctica de estas formidables influencias,el paso más importante sería que cada uno de los trabajadores de nuestrasinstituciones fuese educado en el propio trabajo, para percatarse del poten-cial de ayuda psicológica implícito en su elevada sensibilidad humana, acti-tud bondadosa, capacidad empática, disponibilidad de servicio, poder deinvolucración y vocación médica; se insiste que este último factormotivacional está presente (consciente o inconsciente) en la gran mayoríade los trabajadores que hacen "huesos viejos" en los servicios de salud,muchas veces sin lograr identificar su profunda vocación de servicio ymenos aún sus potencialidades terapéuticas.

Se reiteran, sus potencialidades terapéuticas, aunque existancomprensibles resistencias para aceptar que las modestas, pero en modoalguno despreciables influencias psicológicas positivas de cualquier miem-bro del equipo -sin importar cuan humilde sea- implica efectos terapéuti-cos, siempre que su inteligencia emocional y el reconocimientoeducativamente transmitido de la importancia de su aporte humanístico, lespermitan desde su rol de simple trabajador, reforzar ante los usuarios laimagen de la institución y su equipo o apuntalar la seguridad de pacientes yfamiliares disminuida por el quebrantamiento de la salud (56).

Muchas veces la subutilización de estas potencialidades terapéuticasse deriva de subestimar el valor de una sonrisa, de los mensajes solidarios,de las actitudes comprensivas, de las palabras de apoyo o de los enfoquesoptimistas transmitidos verbalmente aun cuando sean de manera tan sen-cilla como: "está usted en las mejores manos y todo saldrá bien".

Se considera imprescindible destacar el efecto terapéutico implícito enla amabilidad y solidaridad de un portero, de un camillero, de un ascensorista,del personal de admisión, de los trabajadores del departamento de informa-ción, auxiliares de limpieza, pantristas, custodios institucionales y otrosmodestos integrantes del equipo. No se puede olvidar que la responsa-bilidad de que los trabajadores auxiliares y administrativos identifiquen,

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utilicen y perfeccionen sus potencialidades humanísticas -siempre den-tro del equipo de salud- recae sobre nuestros hombros como directi-vos, profesores o profesionales y técnicos de experiencia, de los quedebe emanar una cascada de influencias formativas basadas sobretodo en la ejemplaridad, la información, la exteriorización de intere-ses y la persuasión.

Casi medio siglo atrás, al percatarnos de la forma inadecuada en queuna auxiliar de mi hospital rural recriminaba a una humilde madre campe-sina por caminar sobre el piso -aún húmedo- que acababa de limpiar, sos-tuve en privado con mi compañera de trabajo una conversación orientadaa hacerle comprender el significado de un regaño hostil, para una madrecuyo bebé se debatía en aquel momento entre la vida y la muerte, comoconsecuencia de un severo cuadro de acidosis metabólica, que exigió suhospitalización de urgencia.

Los resultados de aquella conversación recíprocamente enriquecedo-res, pues al convencerla del importante efecto positivo del trato respe-tuoso y afable de cualquier trabajador del centro, logró gracias a unasincera y profunda introspección, convertirse a partir de entonces en unverdadero manantial de bondad y solidaridad. El beneficio para mi fuecomprender con sentido autocrítico que nunca antes me había preocupa-do por educar a mis compañeros auxiliares y administrativos, sobre elpapel que desempeñaban como representantes de la institución en nues-tra humana y común tarea.

"En realidad, creo que a muchos de nosotros nos puede haber ocurridolo que al burgués gentil hombre de Molliere, que llevaba ya muchos añoshablando en prosa cuando descubrió que esa era su forma de comunica-ción verbal habitual, experiencia que lo alegró mucho, reacción que tam-bién espero de todos mis colegas auxiliares y administrativos, cuando reco-nozcan su profunda vocación médica y al mismo tiempo, que en estasinteracciones humanas con los pacientes, familiares y usuarios sanos, esdonde se realizan todas las acciones del equipo de salud: promocionales,preventivas, protectoras, clinicoepidemiológicas, diagnósticas, terapéuticas,rehabilitatorias, periciales, docentes, investigativas, editoriales o gerenciales".

Relación equipo de salud-paciente-familia-comunidad: cuando se espera lo peor

Uno de los factores más relevantes que se debe considerar en el comple-jo campo de las relaciones equipo de salud-paciente-familiar es el estado

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afectivo de sus participantes; el modelo para valorar sus implicacioneshumanísticas es precisamente la relación que se establece cuando se atien-den pacientes con riesgo de muerte. El punto de partida será una historiareal enfrentada durante el servicio social rural (33).

"La expresión del facultativo cuando la examinó, indicaba que la enfer-medad era grave, Antonio se preocupó, pero confiaba en aquel médico,pues todos hablaban de sus aciertos y, además, era muy buena persona…

"Al día siguiente, las palabras que escuchó lo llenaron de angustia: ha-bía que trasladarla a un hospital con más recursos para hacerle el trata-miento.

"Al ver sus ojos humedecidos por las lágrimas, Antonio comprendió queMaría también sospechaba que sería un viaje sin regreso. Durante el tra-yecto, muchas eran las preocupaciones de la pareja y muchos los senti-mientos que apretaban sus pechos. Ante todo era evidente que se tratabade una afección grave, pensaban también en los muchachos que dejabancon los vecinos, en las siembras y los animales que quedaban abandonadosy sobre todas las cosas pensaban qué vivencias podrían esperarles en unlugar donde nadie los conocía. El temor a la muerte, la angustia ante lodesconocido y la tristeza inherente a la expectativa de un desenlace fatalno lograban opacar otro sentimiento común, la hostilidad ante el infortunioque los sorprendía.

"En pocos minutos más -María y Antonio- ahora en el papel de pacientegrave y familiar, se convertirán en usuarios de los servicios médicos, en unpaís donde la salud es derecho del pueblo y tarea prioritaria de un estadosocialista cuyo fundamento está basado en la solidaridad humana".

La enorme responsabilidad de ofrecer a personas como ellos un tratoadecuado motiva las preguntas siguientes:− ¿Todos los miembros del equipo de salud son conscientes que durante

la relación con María y Antonio están, como dijera Esculapio a su hijo,conociendo a 2 seres humanos y penetrando en lo más trágico del des-tino?

− ¿Todos están haciendo el mayor esfuerzo para que la estancia enestos centros asistenciales de personas como María y Antonio sea lomenos angustiosa posible?

− ¿Todos están equipados con la información y el entrenamiento necesa-rio para lograr este objetivo?

Afortunadamente gran mayoría del personal médico y paramédico deCuba podría contestar de forma afirmativa a estas preguntas, aunque sepretende que cada vez sea menor el número de trabajadores de la salud

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con dificultades para situarse en el lugar de las personas con quienes serelacionan, e involucrarse en sus grandes dramas humanos.

Para comprender las complejidades de esta situación, es necesario recor-dar de nuestra formación en Psicología Médica, que las enfermedadesproducen frecuentemente un regreso a conductas inmaduras, superadasdurante el desarrollo personal (mecanismo de regresión), y que este fenó-meno se manifiesta por inseguridad, cambios afectivos bruscos, incapa-cidad para tolerar frustraciones y sobre todo, por una demanda permanen-te de afecto. Todos estos elementos, entre otros, son los responsables deque en sus relaciones con el equipo se evidencie irritabilidad, indisciplina,reclamo constante de atención y, principalmente, una gran sensibilidadante cualquier manifestación verbal o extraverbal que no satisfagasu aumentada necesidad de afecto.

Por otra parte, la situación trágica no solo incluye a María, a su médicoy al resto del equipo, ya que el familiar acompañante -su esposo Antonio-desempeña un papel de primer orden hasta el punto que muchas veces sumanejo resultará más difícil que el de la propia paciente grave.

De lo que se trata es precisamente de una relación de servicios quepondrá a prueba el humanismo, la espiritualidad y la ética de todos los traba-jadores del centro.

Analizando algunos elementos que intervienen en estas relaciones, en-tre personas de diferente nivel cultural y estados afectivos, surgen las pre-guntas siguientes:− ¿Ha sentido alguna vez desagrado ante el trato demandante y hostil de

alguien que en el rol de paciente o familiar se angustia ante el acechode la muerte?

− ¿Ha sentido alguna vez malestar ante críticas o manifestaciones dedesconfianza sobre la capacidad médica cuando un caso incurable si-gue una evolución fatal?

− ¿Ha sentido alguna vez angustia al ver peligrar una vida por haberseperdido tiempo con remedios caseros o con visitas a curanderos?

− ¿Ha sentido alguna vez disgusto ante infracciones higiénicas, dietéticaso disciplinarias cometidas por pacientes o familiares como consecuen-cia de sus limitaciones culturales?

También se reflexiona sobre ¿Cuán consciente tienen todos los miem-bros del equipo de salud, la elevada responsabilidad ético-deontológica yhumanística, implícita en la atención a personas en situaciones como lasconfrontadas por esta pareja, que simboliza los sufrimientos del enfermo ysu núcleo familiar al enfrentar una afección presuntamente mortal?

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Cuando se aplica la regla fundamental de la ética ¿Cómo se sentiríauno de estar en su situación ante un manejo deficiente de las relacionesinterpersonales?, deficiencias que se pueden ejemplificar con el trato in-adecuado de un portero, camillero u otro miembro del personal auxiliar,también con un parte médico de gravedad crítica carente del acompaña-miento afectivo y las palabras de apoyo adecuadas por parte del personalde información, cuya potencialidad de involucración, ante las tragedias hu-manas debiera ser muy superior al promedio de los trabajadores en otrasactividades de servicio. ¿Qué decir de la reprimenda hostil de una auxiliargeneral por caminar sobre un piso todavía húmedo, reprimenda segura-mente vinculada a su imposibilidad discriminativa para reconocer el estadoafectivo del familiar? ¿Cómo podría sentirse alguien presionado por la an-gustiosa incertidumbre, de una enfermedad grave, ante la indiferencia o eltrato áspero de una pantrista incapaz aún de sensibilizarse ante la anorexiade la enferma?, peor aún ¿Cómo reaccionaría cuando apreciara deficien-cias del desempeño interpersonal en el personal técnico y profesional, enlos que resultan aún más dolorosas, por frustrar las expectativas de tratoempático, habida cuenta de su nivel de conocimientos y entrenamiento?

Aunque afortunadamente estos errores resultan cada vez menos fre-cuentes, como lo avala la habitual satisfacción técnica e interpersonal delos usuarios nacionales o en Haití, África, Centro América y el Caribe, sepuede asegurar que los que alguna vez hayan fallado en el manejo profe-sional de situaciones como las descritas, seguramente las han conducidosobre la base de exclusividad en las apreciaciones y exigencias personales,sin tener en cuenta que en la mayoría de los casos el nivel cultural y deinformación de esas personas es más bajo que el nuestro, y que en situa-ciones de angustia extrema el comportamiento de cualquier ser humano sedistorsiona, siempre en el sentido negativo.

Se sugiere que cuando en el futuro se repitan estas experiencias, surjanpreguntas como: ¿Está realmente uno poniéndose en el lugar de esta per-sona? ¿Se ha estado consciente de que la atención a pacientes gravesconstituye el paradigma de mayores exigencias vocacionales en la profe-sión? ¿Todos son conscientes de la elevada trascendencia humana de con-tribuir a que los trabajadores auxiliares y administrativos sean informa-dos, formados y entrenados sobre sus enormes potencialidades de ayudadesde cualquier puesto de trabajo en una institución de salud?

El contexto interpersonal en que se producen las interacciones del equi-po con el paciente y familiares, en casos de gravedad, reúne característi-cas bien definidas que hacen mucho más compleja la comunicación entrelos prestadores y los receptores de ayuda, al magnificarse hasta su clímax

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la profunda susceptibilidad y demanda de comprensión, involucración, afectoy respeto consustanciales a cualquier relación humana, ahora incrementadaspor la ansiedad, la inseguridad y la hostilidad ante la incertidumbre y elinfortunio.

Es precisamente en estas circunstancias cuando se debe manifestar, yde hecho así ocurre en la gran mayoría de los casos, esa vocación médica-necesariamente existente en todos los miembros del equipo de salud- ex-presada en forma contundente en la carta de Esculapio a su hijo: "pero si tejuzgas pagado lo bastante, con la dicha de una madre, con una cara quesonríe porque ya no padece, con la paz de un moribundo a quien ocul-tas la llegada de la muerte, si ansías conocer al hombre y penetrar en lomás trágico de su destino, entonces ... hazte médico hijo mío".

Si bien la comprensible actitud hostil del enfermo y familiar en condicio-nes de gravedad los lleva a comportamientos poco favorecedores del esta-blecimiento de relaciones interpersonales positivas, la situación descrita esla idónea para aplicar el principio ético-deontológico expresado en un pen-samiento chino de varios siglos de existencia: "ámame cuando menos lomerezca, pues es cuando más lo necesito".

Relación del equipo de salud con sus usuariosenfermos y presuntamente sanos

En 1976 en la Revista Cubana de Medicina se publicó el artículo "Lasrelaciones con el paciente en el marco institucional" (57), en el que seenfatizaba la relevancia de perfeccionar las relaciones interpersonales detodos los integrantes del equipo institucional, que desde entonces se valo-raba con el enfoque ampliado antes comentado; además, se destaca queen forma simbólica los pacientes y familiares establecen junto a sus rela-ciones con el equipo institucional, una relación afectiva directa con la insti-tución de salud donde reciben habitualmente atención; relación que se haceobjetiva mediante comentarios tales como "ese es mi policlínico" o "no hayotro hospital mejor que el mío".

El nivel de involucración, a partir de la formación recibida y el rol desa-rrollado, es significativamente mayor en los miembros del equipo con ran-go técnico o profesional y el cumplimiento estricto de los preceptos de laética médica como tal, es por ello responsabilidad fundamental de los mis-mos. Los restantes trabajadores deben responder a los principios genera-les de la ética interpersonal y laboral de los trabajadores administrativos yauxiliares de las instituciones, por lo que se impone como deber cotidiano

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hacerles identificar y reforzar consistentemente sus notables potencialida-des de ayuda, implícitas en su elevada espiritualidad, en el cumplimientoestricto de sus funciones y deberes, así como en el desarrollo constante desu educación formal y cultural, junto a su disposición solidaria incondicionalen el contexto del equipo de salud, todo ello, en la medida de sus posibilida-des en cada perfil de trabajo.

De la misma manera que existen aspectos diferenciales entre la éticamédica, que pauta el comportamiento de los profesionales, tecnólogos ytécnicos en el campo de la salud y la ética de los trabajadores administra-tivos y auxiliares de nuestras instituciones, también es importante resaltarlas diferencias cualitativas existentes entre la psicoterapia, como métodoterapéutico cuya definición exige la calificación profesional o técnica y elentrenamiento de quien la aplica, y las influencias psicológicas positivasemanadas del resto de los trabajadores de la salud, que se consideran comoexpresiones de solidaridad humana imprescindibles en las relaciones equi-po de salud-paciente-familia y en las relaciones paciente-familia-institu-ción (58,59).

También se destacan los diferentes efectos que se observan en losservicios de salud cuando en una institución se promueve, orienta y desa-rrolla la participación humanística de todos los trabajadores o cuando esteaspecto se subvalora u olvida.

Se sugiere imaginar el trayecto interpersonal de María y Antonio, losprotagonistas del drama humano antes expuesto.

Si la atención suministrada desde su llegada al centro por choferes deambulancia, porteros, camilleros, personal de admisión, ascensoristas, auxi-liares generales, pantristas, técnicos de rayos X y laboratorio ha cumplidolos parámetros de calidad y humanismo antes comentados, la suma de estasinfluencias positivas previas a los procederes de los profesionales y técnicos,garantizará que María y Antonio lleguen a los momentos cruciales de suatención en un estado afectivo facilitador de que los recursos diagnósticosy terapéuticos que se utilicen, encuentren terreno abonado para obtenerlos mejores resultados. En el caso contrario, las frustraciones interpersonalesacumuladas actuarían determinando un terreno de alta esterilidad paraobtener los beneficios deseados.

Este es el conocido símil interpersonal de la bola de nieve rodando, quecomo se ha visto, conduciría a resultados diametralmente opuestos segúnfuesen positivos o negativos los aportes interpersonales del equipo contodos sus integrantes.

La bola de nieve positiva, que garantiza el terreno abonado para lamejor respuesta a los esfuerzos del equipo, expresa lo que en la relación

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positiva con un terapeuta se denominan efectos placebo de las relacionesmédico-paciente positivas, por lo que se dedican algunos párrafos pararealzar su significación, toda vez que sus mecanismos se expresan conidéntica nitidez, tanto en la relación dual clásica (médico-enfermo), comoen la múltiple de nuestros días (equipo de salud-paciente-familia).

Relación equipo de salud-paciente-familia-comunidad como expresión de humanismo

La concepción sistémica y los principios de la objetividad, lamultifactorialidad, el historicismo y la práctica social transformadora cons-tituyen los 5 pilares, que se deben tomar en cuenta para la aplicación prác-tica de esta filosofía en las gestiones integrales orientadas a elevar el nivelde salud en la población (60).

A escala mundial estos principios son frecuentemente olvidados cuan-do se aborda la relación interpersonal más importante de servicios en elcontexto asistencial. Sin embargo, la tendencia planetaria considera estosfenómenos como exclusivos de la relación del médico con el paciente,tendencia en algún grado comprensible si se tiene en cuenta que aún searrastran las concepciones originales establecidas cuando se perfiló defini-tivamente el ejercicio médico como profesión.

Una breve reflexión permite concluir que limitar en la actualidad larelación interpersonal de servicios en el campo de la salud al médico y elenfermo, expresaría una flagrante violación de los principios:− De objetividad: por abordar conceptualmente la relación guiados por

prejuicios ancestrales, bien alejados de la situación actual, con la conse-cuente distorsión y, cuando menos, percepción reduccionista de suscomplejidades.

− Sistémico: por no tomar en cuenta a los restantes integrantes del siste-ma de salud en lo referente al capital humano profesional, técnico, ad-ministrativo y auxiliar, ni a los representantes de la red familiar, laboraly social de apoyo, de trascendental significado para muchas de las ac-ciones integrales que se vayan a desarrollar.

− Multifactorial: porque la focalización al paciente y al médico implicatambién el olvido del medio en sus vertientes social, y cultural, con laimplícita subvaloración de los factores nocivos del entorno y las po-tencialidades terapéuticas existentes en él. Igualmente limita la apre-ciación de la notable repercusión sobre la familia, de muchas afeccio-nes como aquellas con riesgo mortal o las adicciones que afectan elcomportamiento.

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− Del historicismo: por no valorar el marco histórico-social y económicoen el que la relación se desarrolla, contexto que inevitablemente matizaen algún grado las necesidades, objetivos, actitudes, habilidades y tiem-po disponible de los diferentes participantes en la relación.

− De la práctica social transformadora: por expresar mediante el enfoquedual la subvaloración de los recursos inherentes a la red de apoyo fami-liar, laboral y social, capaces de cambiar la evolución de la enfermedady prevenir complicaciones y secuelas, también modificables en sus po-sibles actitudes negativas hacia el paciente, mediante las influenciasorientadoras del equipo (19).

Aunque en un programa por la excelencia de los servicios, que conduz-ca a una relación positiva equipo-paciente-familia, pueden valorarse ade-más múltiples aspectos que incluyen hasta las condiciones estético-mate-riales del hospital, policlínico, Centro Comunitario de Salud Mental o con-sultorio, así como el desarrollo político, ideológico, cultural y científico-téc-nico de sus trabajadores, que nunca podrán descuidarse (61).

Efectos placebo de la relación positiva equipode salud-paciente-familia-comunidad

Investigaciones de alto rigor científico demostraron a mediados delpasado siglo, que los resultados de los esfuerzos psicoterapéuticos depen-dían en mayor grado de quienes los aplicaban, que del método y técnicasutilizados (62).

Estos resultados coincidieron históricamente con los aportes de CarlRogers, psicólogo de la universidad de Ohio, que en 1950 desarrolló suterapia de las relaciones, en la que lo esencial para el logro de las expecta-tivas trazadas ante cada sujeto era la actitud de no enjuiciamiento, la con-gruencia, la disponibilidad afectiva a la ayuda, la madurez, la consistencia yla capacidad de involucración del terapeuta. Dichas cualidades eran másrelevantes que su nivel de entrenamiento y que la selección del método yrecursos psicoterapéuticos según los objetivos trazados. Uno de los aspec-tos más reconocidos dentro de este mosaico de virtudes es la "actitud deatenta escucha" tantas veces subvalorada a nivel mundial por los miem-bros del equipo de salud (63).

Es evidente que la traspolación de estas características de un terapeutaindividual a un equipo de salud permite comprender con toda nitidez cuanrelevantes son estas actitudes en la interacción con los pacientes y susfamiliares.

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Shapiro y Frank, como pioneros en el tema, describieron los mecanis-mos siguientes:− El establecimiento de una relación afectiva profunda y confiada con el

terapeuta, relación que serviría como entrenamiento para desarrollarcon mayor madurez futuras experiencias interpersonales.

− Los efectos sugestivos espontáneos derivados de la aceptación incon-dicional de las capacidades del médico para entender el origen de susproblemas y ayudarle a superarlos.

− El aporte de nuevos criterios relacionados con las dificultades humanasdel paciente y el modo de eliminarlas.

− El incremento de la expectación de ayuda del paciente, mecanismodenominado el "renacer de la fe en la curación". La clásica expresión:¡Usted es el médico que me va a curar!, mecanismo que solo se expre-sa si existe una relación positiva.

− La experiencia emocional correctiva, donde la nueva relación supues-tamente más madura, posibilita la comprensión de que no todas las per-sonas tienen las características identificadas por el paciente en los miem-bros significativos de su familia. Este mecanismo es muy evidente enpacientes de la tercera y cuarta edad, que ante la actitud de atenta-escucha del facultativo, encuentran un remanso de seguridad y bienes-tar al identificar esta actitud de alta profesionalidad del médico.

− La facilitación del despertar emocional que es un renacer sentimentalparecido al experimentado por un viudo que rehace su vida de parejadespués de muchos años de soledad.

Por su parte, nuestro equipo de trabajo añadió:Los efectos positivos derivados de la identificación del médico con al-

guna persona significativa. Este mecanismo posibilita que en pacientes jó-venes, los profesionales sean identificados como padres y madres o abue-las y abuelos, y en pacientes mayores la identificación del facultativo escomo hijos o nietos.− La mejoría del enfermo como recompensa consciente o inconsciente al

médico.− El mecanismo de la pena compartida implícito en la capacidad del mé-

dico para ponerse en la situación de la otra persona y "sentir como ella"(la pena compartida toca a menos).

− El incremento de la autoestima del paciente al superar su posición one-down gracias a la relación bien conducida.

Estos 10 mecanismos, que se reproducen exactamente en la interaccióncon el equipo, son en gran parte determinantes del éxito o el fracaso de unainstitución en sus gestiones asistenciales.

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A partir de los colectivos morales, las instituciones de salud deben acer-carse cada vez más al modelo de las comunidades terapéuticas, en las quetodos los recursos materiales y humanos se utilizan en favor de la atenciónde excelencia a pacientes, familiares y la comunidad en general.

Requisitos para que la relación interpersonaldel trabajador de la salud devenga psicoterapia

Establecer la diferencia entre los efectos placebos implícitos en las re-laciones positivas del equipo con sus usuarios y los derivados de la psicote-rapia como método terapéutico.

En épocas ya superadas, los que por razones de especialización po-seían los conocimientos y habilidades psicoterapéuticas, utilizaban dichorecurso asistencial con cierto esoterismo y exclusivismo, racionalizando suno generalización extra especialidad, con el argumento de que su aprendi-zaje era artesanal y por lo tanto, transmitido de maestro a discípulos me-diante un entrenamiento que no todos podían afrontar, y a través del cual -con cierto matiz mágico- pasaban al educando los aspectos prácticos de suejercicio y la limitación doctrinal a una escuela (13).

Esta tendencia fue en gran parte determinada por el primer paradigmapsicoterapéutico en la historia de la profesión -el psicoanálisis- cuyos es-trictos dogmas y técnicas implicaron la prohibición de su uso a profesiona-les no psicoanalizados. Sin embargo, es justo destacar que pese a esaslimitaciones iniciales, sus aportes a la humanización de la medicina así comoel desarrollo de la psiquiatría y la psicología han sido formidables (64,65).

A nivel mundial se presentó un serio problema médico-social, debido alcarácter "secreto" del primer método psicoterapéutico y de la coincidentedesaparición del clásico médico de familia, que en forma intuitiva y graciasa las condiciones en que ejercía la medicina, cubría gran parte de la de-manda psicoterapéutica. Este problema estaba determinado por la escasezde técnicos con conocimientos de psicoterapia y la consecuente imposibi-lidad de hacer frente a la demanda creciente de aquel recurso. Empeorabala situación el hecho de que muchos "entrenados" psicoanalíticamente sesectorizaban con los métodos de su escuela y, por lo general, rechazabanotros recursos que hubiesen incrementado la utilidad social de su trabajo.

El médico general básico abandonaba las aulas universitarias sin que ensu curriculum se tocaran para nada los aspectos psicosociales del enfer-mo; por lo tanto tenía que enfrentar en su práctica la realidad angustiosa deque 30 a 50 % de los concurrentes a un policlínico integral, lo hacían porpadecer afecciones en las que los aspectos psicosociales predominaban en

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la etiopatogenia. Consecuentemente el médico tendría que dedicar un cuartoo un tercio de su tiempo a controlar diferentes reacciones humanas antelas contingencias de la vida en forma totalmente intuitiva, pues carecía debase científica para dicha gestión; estas situaciones generaban su com-prensible rechazo ante este tipo de paciente y la frecuente limitación de surelación, por lo que recurría a la única solución a su alcance: el "referido apsiquiatría".

La toma de conciencia de estos factores por parte de los organizadoresde la salud y educadores médicos llevó a la formación transicional de un nuevomédico, con posibilidades de utilizar técnicas de psicoterapia menor. En laactualidad se está dando otro paso trascendental y los límites entre la psi-coterapia menor y mayor se van borrando para el médico, que motivadopor la materia, obtenga la información científicamente transmisible y prac-tique su profesión guiado por el deseo de ofrecer ayuda psicológica decualquier cuantía a quien la necesite.

Hoy día el tope psicoterapéutico para el médico no psiquiatra, más quepor el tipo de entrenamiento, se debe determinar por el nivel de informa-ción, personalidad, actitud ante la relación interpersonal técnica de ayuda yposibilidades materiales de tiempo en su práctica médica.

En psicoterapia la ayuda es más eficaz cuando mejor sea el entre-namiento, pero no se debe olvidar que muchas veces el interés humano,apoyado en conocimientos técnicos básicos, es preferible al mejor delos entrenamientos cuando falta la capacidad efectiva de acercarse aquien sufre.

La iatrogenia en psicoterapia es prácticamente imposible si es precedi-da por un planeamiento que tenga como base las necesidades del paciente,y si es practicada con sentido humano y enmarcada en una relación tera-peuta-paciente positiva, ya que están bien descritos los mecanismos porlos que el paciente utiliza de forma selectiva lo bueno que el terapeuta leofrece; por lo que modifica o ignora lo derivado de errores técnicos -por lodemás poco frecuentes- que aquel pueda cometer.

En párrafos anteriores se destacó la relevancia de una relación médico-paciente positiva para lograr en forma óptima los objetivos asistenciales, yse comentó los efectos placebo o inespecíficos de dicha relación.

Se puede establecer cuáles son los elementos fundamentales que en lapráctica actual posibilitan la utilización de la psicoterapia menor -y a vecesmayor- por un médico generalista y por el equipo de salud. También sepueden destacar los aspectos que determinan la transición conceptual en-tre la relación médico-paciente positiva con sus efectos terapéuticos intrín-secos y el ejercicio psicoterapéutico totalmente delimitado.

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En la primera edición del libro Psicología para Médicos Generalesse propuso una reflexión que se considera aún válida en la actualidad: "Enla relación médico-paciente y en su equivalente actual, la relación equipode salud-paciente-familia solo existen 2 alternativas para el profesional ysu equipo. Hacer psicoterapia en alguna de sus modalidades o haceriatrogenia" (13). Además, el resultado terapéutico final dependía en esen-cia de la identificación de las necesidades básicas de ayuda psicológicaexistentes en el paciente, y el planeamiento adecuado por parte del profe-sional de cómo satisfacerlas en la medida de sus potencialidades, así comoqué recursos psicoterapéuticos se debían utilizar. Estos son justamente loselementos conceptuales básicos que diferencian la relación médico-pa-ciente clásica de la psicoterapia.

La relación constituye el substrato fundamental sin el cual resulta impo-sible influir terapéuticamente por vía psicológica sobre un paciente o fami-liar; para lograr esta situación interpersonal exitosa se deben seguir lospasos siguientes:− Identificar las necesidades de ayuda psicológica del paciente o familiar.− Valorar tácticamente cuáles son las que se tratarán de resolver al inicio,

o sea, definir los objetivos a corto, mediano y largo plazo.− Qué recursos de ayuda psicológica se deben seleccionar para hacer

más eficiente la gestión.− Aplicar dichos recursos de manera absolutamente planificada y contro-

lada en forma consciente y utilizar todas las vías de comunicación psi-cológica conocidas: verbal, extraverbal, subliminal, táctil e instrumental.

− Valorar de forma continua las comunicaciones del enfermo o familiar yel efecto de las comunicaciones del terapeuta o equipo con el propósitode mantenerlas y reforzarlas o modificarlas o sustituirlas, si por mediode la retroalimentación no se observan los resultados esperados duran-te la interacción.

− Evitar a toda costa que se produzcan influencias psicológicas no plani-ficadas que con elevada probabilidad resultarán negativas, con loque la falta de planeamiento psicoterapéutico implicaría iatrogenia.

La condición fundamental para entrar en el campo de la psicoterapia esel reconocimiento, gracias a la empatía, de la necesidad de ayuda psicoló-gica en el paciente y su familia, la programación o planeamiento totalmenteconsciente de los objetivos factibles de acuerdo con las circunstancias;vale decir hasta dónde es posible y táctico llegar en el esfuerzopsicoterapéutico, seleccionar en el campo de su perfil profesional los re-cursos adecuados para hacerlo y utilizar todos los medios disponibles decomunicación con la condición de mantener un permanente control de los

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mensajes verbales y extraverbales, así como de la retroalimentación desus efectos para mantenerlos y reforzarlos -cuando sus resultados sonpositivos- o suspenderlos y substituirlos en el caso contrario.

Durante el ejercicio de la profesión se ha influido psicológicamente sobrelos usuarios pacientes y familiares, en forma planificada y según los objeti-vos trazados, ya que la psicoterapia no es más que la utilización -en unarelación médico-paciente positiva- de recursos que actúen por vía psicoló-gica sobre uno o más pacientes, con el propósito de promover o restable-cer su adaptación creadora al medio (adaptación que puede ser afectadapor los sufrimientos de una enfermedad psíquica o somática, por patronesde comportamiento inadecuados o por inmadurez en la personalidad) (66).

El primer obstáculo adaptativo podría ejemplificarse por un cuadro de-presivo-ansioso situacional, el segundo por una adicción a sustancias quí-micas y el tercero por pacientes con personalidades inmaduras.

El generalista y el equipo de salud deben observar hasta qué nivel deesta escala progresiva de complejidades pueden llegar, según su entrena-miento y motivaciones, con sus esfuerzos por atenuar sufrimientos, luegode recordar que los resultados finales de su misión asistencial son curar aveces, aliviar casi siempre, pero consolar siempre (67).

De las reflexiones anteriores se infiere que los profesionales, tecnólo-gos y técnicos de la salud deberán ser siempre conscientes del permanentepapel de psicoterapeutas que deben desempeñar en sus relaciones conpacientes y familiares, a pesar de que el comportamiento no planificadoimplique no solo desaprovechar un método terapéutico que ha dado susfrutos positivos desde los tiempos del shaman, sino algo peor, que sería lacomisión de frecuentes iatrogenias por graves errores derivados de comu-nicaciones espontáneas, cuyos resultados pueden ser catastróficos.

Esta actitud de alerta comunicacional fue denominada por Sorín, acti-tud permanente de prevención de iatrogenias (68) y resulta un objetivofundamental del comportamiento de los integrantes del equipo de salud ensus niveles profesional y técnico.

Puede resultar dañino el comportamiento no planificado de los trabaja-dores auxiliares y administrativos.

Gran mayoría de las frustraciones interpersonales en el campo de lasalud a nivel mundial, son consecuencia directa del desconocimiento porparte de sus perpetradores de la brillante observación sociológica deTheodore Sarbin, cuando sentenció que la conducta de un ser humanosiempre es producto de las características de su personalidad y del pa-pel que desempeña en cada momento de su existencia.

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Estas realidades permiten destacar factores básicos para garantizar latrascendente expresión humanística de los integrantes del equipo de salud:

−La selección adecuada del personal, donde se tome en cuenta el tem-peramento y la vocación de servicio.

−Las gestiones formativas orientadas a lograr la firme convicción delnotable significado de sus aportes solidarios y humanísticos -cual-quiera que fuese su responsabilidad laboral- como miembro de unequipo. A pesar de que la conciencia de las limitaciones actuales in-herentes al nivel de desarrollo mundial de las ciencias de la salud yque impiden curar todas las veces, el miembro del equipo debe esfor-zarse al máximo de sus posibilidades por aliviar en gran mayoría delos casos y sentir sobre sus hombros la enorme responsabilidad espi-ritual de consolar siempre, para lo que resulta requisito indispensableasumir como propio el sufrimiento en quienes constituyen el principalobjetivo de su vocación de servicio, e incorporar a su praxis cotidianalas virtudes resaltadas a través de la historia de los ofertadores desalud:• Capacidad de liderazgo.• Modestia.• Desinterés material.• Consagración.• Perseverancia.• Tenacidad.• Firmeza de convicciones.• Respetuosidad.• Voluntad férrea.• Disciplina.• Responsabilidad.• Laboriosidad.• Tolerancia a frustraciones.• Pasión.• Bondad.• Altruismo.• Devoción particular por los pobres.• Honestidad.• Eticismo.• Decencia.• Lealtad.• Confiabilidad.• Congruencia.

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• Generosidad.• Cortesía.• Afabilidad.• Genuinidad.• Capacidad de atenta escucha.• Prestigio científico y personal.• Pulcritud.• Productividad.• Solidaridad.• Justeza.• Elevada espiritualidad expresada por una profunda vocación de ser-

vicio que implique dar sin recordar y recibir conocimientos, actitu-des y habilidades sin olvidar a sus maestros, a los que honrarácotidianamente con su ejercicio humanístico (69).

Evaluación de la calidad de los servicios de saludComo destacara el Comandante en Jefe Fidel Castro Ruz: "la calidad

de los servicios de salud es un concepto que se puede mejorar indefinida-mente, ilimitadamente".

Esta calidad depende tanto de factores objetivos como subjetivos, antelos que deben estar siempre alerta para garantizar el nivel que merece elpueblo.

La introducción al concepto de calidad en los servicios de salud se debea Avedis Donabedian (39), brillante bioeticista, cuando destacó que la cali-dad es una propiedad que la atención médica puede presentar en gradosvariables, y como señala el actual director del Hospital Psiquiátrico de LaHabana, profesor Lorenzo Somarriba, en su magnífico trabajo ¿Cómo ga-rantizar la calidad en Salud Mental? (70), la calidad significa:− Elevado nivel de excelencia profesional.− Uso eficiente de los recursos.− Mínimo de riesgo, junto con máximo grado de satisfacción para el pa-

ciente.− Impacto positivo sobre su nivel de salud.

Ramos Domínguez B.N. (71) establece que solo existe calidad en laatención a la salud, cuando los resultados o efectos del proceso satisfacenlos requisitos de los usuarios externos e internos, y cumplen además lasnormas, procedimientos y reglamentos institucionales y del sistema.

El mantenimiento de la calidad en los servicios de salud exige una eva-luación regular que utilice diversos procedimientos, proyectados a validar

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su estructura, proceso y resultados que deben sustentarse en firmespremisas de integración al sistema de salud y legislación estatal, junto conla identificación consistente de necesidades basadas en firmes evidencias.

El logro de la excelencia en los servicios de salud depende de:− Factores subjetivos:

• El desarrollo científico-técnico y político-ideológico de los integran-tes del equipo de salud en todos sus perfiles laborales, tarea de muyelevada trascendencia en la batalla por la excelencia (72).

• El desempeño interpersonal de dicho equipo, basado en principiosético-deontológicos y axiológicos, en el desarrollo continuo de sueducación formal y en la conciencia plena de su permanente papelcomo proveedores de solidaridad humana en el contexto de su tras-cendente responsabilidad social.

• La plena conciencia y el permanente reforzamiento de su vocaciónde servicio.

• Factores objetivos:• Recursos materiales como planta física, equipos, reactivos, recur-

sos terapéuticos, insumos.

En el mundo actual los determinantes de la crisis humanística de lasgestiones de la salud abarcan un amplio espectro de factores objetivoscomo: la carencia de voluntad política, equidad y justicia social, serias limi-taciones de recursos materiales derivadas de un mundo unipolar pautadopor el neoliberalismo y su injusto sistema de distribución social, el desvío derecursos implícito en la brutal expansión mundial de la corrupción, el enri-quecimiento ilícito y el cada vez más trágico nuevo orden social de "Sál-vese quien pueda". Además, se incluyen componentes subjetivos quealcanzan un rango similar, pero con la catastrófica desventaja implícita enla existencia de un elevado nivel de conciencia sobre la importancia de losprimeros y una enorme subvaloración de los segundos; por lo que la situa-ción es tan caótica que no resulta en modo alguno exagerado aceptar queen la mayoría de los países del mundo moderno el humanismo en el campode la atención a la salud, en lugar de avanzar, ha retrocedido. Esta situa-ción demanda con urgencia el concurso activo de todos los seres humanosde buena voluntad, capaces de enfrentar y superar los factores objetivos ysubjetivos en los ámbitos macro y microsocial, para salvar de esta tenden-cia deshumanizante las acciones del equipo de salud.

Las gestiones educativas para elevar a nivel mundial la espirituali-dad, el humanismo y la ética de todos los implicados en la atención ala salud resultan fundamentales, como también lo es lograr en el tra-bajo cotidiano esa cascada de actitudes positivas de la ejemplaridad

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interpersonal-ético-humanística y de la vocación de servicio, desde losniveles de mayores responsabilidades y desarrollo profesional (director,vicedirectores y los profesores más experimentados) hasta el más mo-desto de los técnicos y alumnos, cascada que permita incorporar di-chas actitudes -por la vía del ejemplo- a los restantes trabajadores delCentro.

Para ser fieles al aforismo martiano de sentir la bofetada en la mejillaajena, y reflexionando sobre el problema a escala internacional, se destacaque la elección de nuestra profesión es primordialmente determinada pormecanismos vocacionales de servicio, así como motivaciones vinculadas ala comprensible aspiración de prestigio y status, inherentes a una misión dealtas exigencias y notable significado social. Estos mecanismosmotivacionales cada vez más perentorios se frustran en países donde laformación médica, requiere la inversión de grandes sumas monetarias ydonde profesionales y usuarios sufren las consecuencias de una praxiscada vez más sometida a la trágica y estresante exposición a los mediosmasivos de comunicación. Esto, carentes de ética, rebozantes de sensa-cionalismo y responsables en alto grado del creciente fenómeno de lasdemandas por mala práctica, determinante de la fatídica transformaciónde la relación médico-paciente en "una situación interpersonal nadafacilitadora de la imprescindible compasión y disposición de ayuda ante elsufrimiento del enfermo".

El ejercicio actual de la medicina tiende peligrosamente en dichas lati-tudes a obstaculizar la gratificación vocacional y las de tipo socioeconómicoen los trabajadores de la salud; dicha situación es ya caótica en los mediosneoliberales, donde la enfermedad de Tomás resulta cada vez más fre-cuente, con el triste vaticinio de que si fracasamos en su enfrentamiento elresultado será, de una parte la universalización del conflicto de identidadprofesional en los facultativos, y de otra, la masificación catastrófica depacientes y familiares frustrados en su aspiración de ser atendidos porprofesionales que respondan a sus expectativas científicas y ético-humanísticas.

A estos factores se suma la angustiosa conciencia de ser asfixiados porla red de un injusto sistema de servicios de salud, que afecta en gradoprogresivamente trágico al médico y sus usuarios.

Estas cruentas realidades son también consecuencias de la enseñanzaprofesional para enfrentar un ejercicio sometido a las leyes de mercado, loque implica la tendencia a priorizar la información sobre la formación, latécnica sobre la compasión, la instrucción sobre la educación y la habilidadsobre la sensibilidad.

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Egresan médicos cada vez más actualizados pero menos compasivos,cada vez más técnicos pero menos involucrados, cada vez más entrenadospero menos disponibles, cada vez más equipados pero menos integrales,cada vez más automatizados pero menos humanizados, cada vez más ocu-pados pero menos sacrificados y cada vez más capaces de hacer peromenos capaces de estar, sentir, aliviar y consolar (73).

¿Cómo evitar el cataclismoético-deontológico-humanístico?

¿Cómo impedir que a nivel mundial el ejercicio de nuestra profesión seconvierta en una batalla entre el equipo de salud y sus usuarios? ¿Quéhacer para evitar que se desaprovechen los formidables efectos terapéuti-cos de las relaciones interpersonales positivas con pacientes y familiares?¿Cuál debe ser el aporte para reforzar el contexto humanitario de nuestrasgestiones, y evitar la situación que conduciría a una frustrante atenciónrobotizada? ¿Cómo impedir que se desdibujen las fronteras entre la medi-cina humana y la veterinaria? ¿Qué hacer para lograr que el humanismo, laespiritualidad y la ética en nuestra gestión no se conviertan en virtudesmuseables?

Entre las acciones tomadas a nivel internacional para enfrentar la tra-gedia que amenaza a todos se cuentan el reforzamiento de las normativasético-deontológicas, la consolidación de las comisiones de ética médica, eldesarrollo de asociaciones de usuarios, el surgimiento de pautas bioéticaspara las decisiones de conciencia en campos de las ciencias biológicas,relacionadas con la vida en su origen o final y con las acciones sobre elmedio, en gestiones que de no ser moralmente asesoradas mediante instru-mentos y acciones precisas, implicarían grandes riesgos para las presentesy futuras generaciones (74,75).

Sin embargo, faltan las medidas orientadas a superar el contextoneoliberal macroeconómico, para combatir de manera eficaz el injusto or-den social mundial que da la espalda a los más necesitados y donde unacarrera de medicina en su etapa universitaria implica gastos equivalentes a200 mil dólares.

Resulta además indispensable detener de inmediato la nefasta prolife-ración de las empresas privatizadoras intermediarias, y garantizar la co-bertura médica a la totalidad de la población, objetivo inalcanzable mien-tras los justos reclamos de estadistas conscientes del significado humanoimplícito en elevar la salud de sus pueblos, no sean oídos por la comunidadinternacional.

Además, falta algo muy importante, educar a la población para quegane conciencia de la importancia de la voluntad política, con el objetivo de

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resolver el abandono estatal de la salud y también para que comprenda queno son los miembros del equipo de salud los responsables del caos asistencial,ni de la progresiva limitación de las prestaciones de servicios por los facul-tativos, igualmente "apresados y explotados" por las empresas privatizadorasa expensas del crudo enriquecimiento individual de sus directivos (25).

Deberá también erradicarse la exposición del trabajo médico a los me-dios de difusión y controlar la proliferación de legistas que hacen su modode vida estimulando demandas exageradas, que implican la necesidad deprotección por seguros contra mal praxis, cuyas primas resultan igualmen-te expoliadoras.

Por último, resulta necesario utilizar todos los medios para desarrollaren los miembros del equipo de salud y en sus usuarios, la conciencia plenade que el humanismo, la espiritualidad y los comportamientos éticos en lasrelaciones profesionales exigen una interacción humana recíprocamenterespetuosa, afable, empática y cortés.

Para prevenir y erradicar la enfermedad de Tomás resulta imprescindi-ble dedicar nuestros mayores esfuerzos a luchar doblemente por mantenerel status e imagen pública del facultativo y por estimular cotidianamente lavocación médica y el desarrollo de los valores espirituales más altos delestudiante (76).

Como integrantes de sociedades científicas, colegios médicos y comisio-nes de ética, debemos ser abanderados en el enfrentamiento más enérgico ala explotación mercantilista de los profesionales y usuarios de la salud, y a lainvasión de nuestro sagrado ejercicio por la "prensa amarilla" (77).

Se recomienda leer a Letamendi para formar médicos que sepan mu-cho más que "solo de medicina", que sigan siempre los principios éticos de"hacer bien sin mirar a quien" y que sepan "comportarse ante sus pacientesy familiares como si fuesen sus seres más queridos", nos guiarán tambiénlos pensamientos de Bolívar y Martí sobre la imprescindible solidaridadinternacional y mantendremos la ejemplaridad al recordar que cada uno denuestros actos médicos, además de pautados por los valores espirituales,es continuamente observado y asimilado como ejemplo a seguir por loseducandos. Finalmente, jamás podremos olvidar el célebre aforismo deLuz y Caballero: "instruir puede cualquiera, pero educar, solo aquel que seaun evangelio viviente" (78).

La aplicación de estos preceptos en el contexto actual de la formaciónmédica fue plasmada hace más de 2000 años, en la carta de Esculapio a suhijo de la que se transcribirá solo algunos párrafos:

"Te lo he dicho, es un sacerdocio y no sería decente que produjerasganancias como las que saca un aceitero o el que vende lana.

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"Piénsalo bien hijo mío mientras estás a tiempo, (pero) si te juzgas pa-gado lo bastante con la dicha de una madre, con una cara que sonríe porque ya no padece, con la paz de un moribundo a quien ocultas la llegada dela muerte, si ansías conocer al hombre y penetrar en lo mas trágico de sudestino, entonces, hazte médico, hijo mío".

Resulta también fundamental, que en lo referente a la formación delequipo de salud, se enfatice el alto significado humanístico del respeto ab-soluto por la dignidad de pacientes y familiares (79).

Se incrementen los esfuerzos por garantizar:− La selección adecuada y el continuo reforzamiento vocacional.− El desarrollo constante de la espiritualidad de los educandos.− El entrenamiento orientado a incrementar sus habilidades interpersonales.− El énfasis equilibrado en los objetivos instructivos y educativos, los pri-

meros orientados al desarrollo científico-técnico y los segundos al cul-tural y espiritual.

Garantizar la formación integral del equipo de salud, luego de una es-tricta selección vocacional que constate la incorporación temprana de va-lores humanos como: compasión, comprensión, solidaridad, lealtad, amor,honestidad, responsabilidad, bondad, justicia, colectivismo y altruismo.

Colectivo moral y relación usuario-institución:significación ética, humanística y terapéutica

"Ese es mi hospital", "No hay mejor policlínico que el mío", "Mi hogarmaterno es un verdadero oasis". Con esos términos inicié hace 46 años lapresentación de un modesto trabajo en la jornada del Servicio Médico-Social-Rural, cuando cumplía en Niquero funciones como responsable deun área de salud municipal.

La ponencia fue titulada "Divulgación sanitaria y relación usuario-insti-tución", su propósito era destacar el sentido de pertenencia, la gratitud y losestrechos vínculos afectivos que se establecían entre los pacientes, fami-liares y usuarios sanos que recaban algún servicio, así como los trabajado-res de las instituciones de salud en sus diferentes perfiles laborales cuandosu desempeño interpersonal y laboral son idóneos (80).

Muy lejos estaba entonces de pensar que la psicología de la salud, lapsiquiatría y la ética médica serían mis futuras dedicaciones y cuanto ex-presé en aquel momento no era más que el fruto de las experiencias acu-muladas como simple observador participante, cuando en una instituciónde salud coincidían la sensibilidad humana, la bondad y las potencialidadesde involucración de todos los trabajadores, para enfrentar solidariamente

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las trágicas repercusiones de la pérdida de la salud sobre los pacientes ysus familiares.

Aquel pequeño hospital rural, su policlínico y su hogar materno eranoperados, sin lugar a duda, por un magnífico colectivo moral integradoespontáneamente, muchas décadas antes de que dicho movimiento se erigie-ra como uno de los puntales más relevantes para garantizar la satisfacciónde la población con los servicios de salud recibidos.

Como destacan Lázaro y Gracia, en las últimas décadas la forma derelacionarse los médicos y los enfermos cambió más que en los 25 siglosanteriores (81) y los servicios asistenciales -acotamos nosotros- lejos demostrar avances, acusan un importante retroceso que actualmente se di-funde como una de las expresiones más crudas de la deshumanización enla medicina, fenómeno cuyo clímax se alcanza en los países regidos por lasleyes del neoliberalismo, con la consecuente y brutal comercialización delos servicios de salud (25), la frustración de los usuarios y la implícita invo-lución progresiva del más importante reforzador de la vocación médica(12), que es el cumplimiento de los objetivos médicos y la consecuentesatisfacción ante el deber cumplido.

El propósito fundamental de las reflexiones que siguen es contribuir aprofundizar en el conocimiento de este fenómeno socio-psicológico, cuyosmás certeros indicadores son la insatisfacción de los usuarios de la salud yla consecuente frustración cotidiana de la vocación de servicio, presenteen todos los integrantes del equipo de salud, que incluye desde el auxiliarmás humilde hasta los más prestigiosos científicos y dirigentes de las insti-tuciones médicas.

La aplicación de los principios básicos de nuestro método científicopara interpretar los fenómenos de la naturaleza, el pensamiento y la socie-dad hace posible que se estudie esta problemática con objetividad, sentidohistórico, proyección sistémica y mediante la valoración de los diferentesfactores que la explican, en el contexto permanente de la práctica socialtransformadora.

El objetivo integral es profundizar en el conocimiento de los mecanismosque vinculan el desarrollo exitoso de los colectivos morales, al establecimientode la relación usuario-institución positiva, además, de estar publicado enla Revista Cubana de Salud Pública titulado "La relación equipo de salud-paciente-familiar (23).

La motivación fundamental para reactivar el concepto: "relación usua-rio-institución" es la mundialmente registrada insatisfacción con los servi-cios de salud, que en nuestro criterio constituye el talón de Aquiles de lasinstituciones médicas. Para ello, pretendemos enfocar el problema desde

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el ángulo de las necesidades presentes en los usuarios y las potencialida-des de los prestadores de servicios de salud para satisfacerlas.

Aspiramos a que durante esta valoración, podamos delimitar algunosconceptos de mayor profundidad y actualidad como:

− Los referidos al equipo de salud "ampliado".−La vocación médica como vocación de servicios motiva también en

forma consciente o inconsciente a todos los miembros del equipo desalud "ampliado".

−Existen estrechos vínculos teóricos y prácticos entre la ética médicade los profesionales calificados y la ética de los trabajadores auxilia-res y administrativos de nuestras instituciones de salud.

−Es necesario superar la frecuente subvaloración que hacen los formadoresde recursos humanos en salud, de las relevantes potencialidadeshumanísticas y terapéuticas de nuestros compañeros que desem-peñan trabajos no técnicos en los centros asistenciales.

En la etapa actual del desarrollo de las gestiones de salud se impone eldesglose de las necesidades del ser humano en 5 categorías que permitanla nítida diferenciación de lo cultural y lo espiritual, toda vez que sentimoscomo imprescindible que al abordar críticamente el proceso satisfacción-insatisfacción en los servicios de salud, tengamos en cuenta que pese a serconceptos muy imbricados dialécticamente, lo cultural y lo espiritual estánlejos de poder ser aceptados como sinónimos (42).

Los 5 niveles de necesidades que se enumeraren en orden decrecientede perentoriedad, desde las más primitivas (las biológicas) hasta las másdesarrolladas (las espirituales) serían:

−Necesidades biológicas como: alimentación, defensa de la integridadfísica y procreación, demandas vitales cuya insatisfacción conduciríainevitablemente a la muerte como individuos o como especie.

−Las necesidades psicológicas de estimulación: seguridad y amor, cuyoclímax de insatisfacción se puede ejemplificar por la psicosis experi-mental en cámara de deprivación sensorial.

−Las necesidades sociales de comunicación: comprensión, aceptación,trato amable y reconocimiento, cuya máxima insatisfacción se tra-duce en hostilidad, marginación y disminución de la autoestima.

−Las necesidades culturales: representadas por los legítimos interesespersonales, "no solo de pan vive el hombre", cuya insatisfacción esindicada por frustraciones y desmotivación.

−Las necesidades espirituales: que se mueven en el campo de los valo-res y virtudes que representan un formidable salto cualitativo, al tra-tarse de aquellas que surgen cuando el desarrollo personal permiteasumir como propias las carencias de otros, gracias a la sensibilidad

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o empatía, la compasividad y las potencialidades de involucracióncuyo fruto final es la solidaridad humana.

La insatisfacción de estas necesidades espirituales -muchas veces in-advertida para las personas carentes de inteligencia emocional- es justa-mente la frustración de la vocación de servicio, vocación indistinta-mente expresable en el contexto religioso y en el profesional-laboral, comoocurre con las vocaciones médica, profesoral y jurídica, cuyos más rele-vantes factores reforzadores son las expresiones de satisfacción, re-conocimiento y gratitud de los usuarios (8).

Estos 5 niveles de necesidades están presentes en los pacientes y fami-liares, así como en la totalidad de los trabajadores de la salud y en lasnuevas concepciones ampliadas, el equipo de salud va más allá de los mé-dicos, psicólogos, personal de enfermería, tecnólogos, trabajadores socia-les, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas, técnicos de laboratorio, ra-yos X y otros, pues se integran, además por: porteros, jardineros, camilleros,auxiliares generales, ascensoristas, pantristas, personal de admisión, per-sonal de información, secretarias de sala y personal administrativo así comode mantenimiento, o sea, que el equipo actual de salud incluye todos lostrabajadores de la institución (76).

Otro criterio que requiere ser actualizado y ampliado es que la vocaciónmédica no se expresa solo en los galenos y estomatólogos, también lo haceen el resto del personal institucional y no solo en los restantes profesiona-les, tecnólogos y técnicos del equipo de salud, además, en los miembros delpersonal auxiliar y administrativo que acuden a los centros de salud moti-vados de manera consciente o inconsciente por servir a personas que su-fren, motivados por mecanismos muy parecidos a los de las monjitas quededican su vida a la atención de enfermos en actividades auxiliares, y aligual que ellas, estos trabajadores deben regirse por estrictos principiosderivados de la ética, en este caso, la ética de los trabajadores de la salud,que es en nuestro criterio, la esencia de los colectivos morales (72).

No es excepcional que muchos compañeros técnicos, y sobre todo a lostrabajadores auxiliares y administrativos, les ocurra como al burgués gen-tilhombre de Moliere que se llenó de júbilo cuando supo que se expresabaen prosa, algo que hacía desde que comenzó a hablar: hacerles reconocerla existencia (generalmente inconsciente) de una verdadera vocación mé-dica, en quienes se acercan a nuestras instituciones como trabajadorescomunes incrementaría seguramente sus motivaciones interpersonales aldesarrollarse su autoestima por la vía del reconocimiento del "nuevo" signi-ficado humanístico de sus aportes, mediante el desempeño laboral einterpersonal idóneos con el consecuente reforzamiento de su sentido depertenencia con la institución de salud y sus nobles objetivos.

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Para reconocer el significado integral de los aportes del personal notécnico, invitamos al lector a reflexionar sobre la trascendencia ético-humanística y el significado terapéutico del comportamiento solícito,respetuoso y preocupado por proteger el pudor de los pacientes en unhumilde camillero y del trato de una pantrista, cuando con todo su amorpersuade a un ancianito anoréxico a ingerir su dieta.

Le proponemos también que identifique el metamensaje humanísticoimplícito en la comprensiva y respetuosa recomendación de una auxiliar,cuando expresa amablemente: "por la orillita compañerita, que el piso estáhúmedo" y lo compare con las dolorosas consecuencias de una severaprotesta por igual transgresión involuntaria, cuando quien la recibe es unamadre agobiada por la gravedad de un hijo atendido en la institución...También se debe reflexionar acerca de cuanto significado humano tiene,que una trabajadora del departamento de información comunique el estadocrítico de un paciente, involucrándose afectivamente con la situación, es-forzándose "de todo corazón" por "dorar la amarga píldora a los familia-res". Estas reflexiones arrojan, tal vez, sus frutos más profundos cuandoalguno de nuestros seres queridos ha desempeñado el papel de pacientes ynosotros el de sus familiares.

Como profesional dedicado a las ciencias "psi" considero que el reco-nocimiento de la enorme trascendencia de las situaciones valoradas, re-quiere reflexionar sobre cuantas vivencias angustiosas pueden haberseexperimentado antes que las personas a quienes prestamos nuestros servi-cios lleguen a los centros asistenciales (33) y podemos preguntarnos:

¿Estamos todos equipados con la información y entrenamiento necesa-rios para que la estancia en nuestros centros asistenciales de personascomo María y Antonio sea lo menos estresante posible?

La respuesta es sin duda alguna positiva, en lo que respecta a profesio-nales, tecnólogos y técnicos, pero consideramos que salvo honrosas ex-cepciones, los formadores del equipo de salud no hemos incluido aún alresto de los trabajadores en nuestro campo de acción educativa, y pensa-mos que ellos en su gran mayoría desconocen el enorme significado de sudesempeño laboral idóneo para obtener plenamente los objetivosinstitucionales en la salud y, todavía en mayor grado, ignoran el valor de laspotencialidades ético-humanísticas y terapéuticas, implícitas en un co-rrecto desempeño interpersonal caracterizado por profundo altruismo, ama-bilidad, educación formal, sensibilidad humana, capacidad compasiva y dis-posición incondicional de ayuda, actitudes y conductas basadas siempre enel principio de "hacer bien sin mirar a quien".

No les hemos enseñado cuanto significa saber ponerse en el lugar deMaría y Antonio, sentir en algún grado como ellos y disponerse a ayudarles

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en la medida de sus posibilidades como seres humanos, y esos son precisa-mente, los 3 pasos fundamentales descritos por Don Pedro Laín Entralgopara establecer relaciones interpersonales exitosas y la relación equipo desalud-paciente-familiar, es por cierto una de sus expresiones paradigmáticascomo relación de prestación de servicios en el campo de la salud cuyomarco interpersonal debe matizarse por un profundo humanismo, alta espi-ritualidad, profunda vocación e inexcusable ética personal y colectiva (82).

Existen 2 hechos prácticos estrechamente relacionados con el temaque se trata, de los que seguramente hemos sido beneficiarios o víctimas auncuando desconozcamos su denominación como fenómenos interpersonales;se trata de los fenómenos conocidos como "la bola de nieve rodando" y el"efecto dominó", ambos estrechamente relacionados (13).

Imaginémonos las vivencias de nuestros usuarios cuando experimentanlas interacciones humanas diferentes a partir de su entrada a 2 institucio-nes de salud diametralmente opuestas en lo referente al desempeño labo-ral e interpersonal de sus trabajadores. En la institución A, en que todomarcha bien, el trato recibido desde su primer contacto con el porterocomienza a matizarse positivamente y ante cada nuevo servicio recibido sereitera la actitud positiva y sensible de los trabajadores, de manera quesegún avanzan en busca de la atención más calificada, van recibiendo eltrato que merecen. En forma progresiva su ansiedad inicial va dejando pasoa un incremento de su seguridad y autoestima, hasta que surge ese magní-fico premonitor del éxito institucional que se traduce mediante el pensa-miento inspirativo: "esta es la institución en que voy a curarme", y con ellose habría logrado -escalón por escalón interpersonal- ese relevante estadoafectivo denominado "arousal o despertar de la fe" de elevado valor suges-tivo y formidables efectos pronósticos, sin importar el tipo o severidad de laafección (28).

De ser así, la llegada a la atención especializada habría sido precedidade un fenómeno interpersonal positivo, en todo comparable con una "bolade nieve" que rueda, aumentando cada vez más su volumen en el sentidopositivo, mientras que el fenómeno dominó garantiza que a partir de laprimera interacción favorable, la totalidad de las siguientes tengan la mis-ma calidad, expresiva de una elevada espiritualidad en cada uno de losintegrantes del equipo de salud.

En la institución A habrían encontrado un verdadero oasis de viven-cias positivas que, mediante el conocido eje psico-neuro-inmuno-hipófiso-córtico-adrenogonadal, (83) es capaz de: aumentar las defensas ante gér-menes invasores, potenciar efectos medicamentosos, solucionar problemasinmunoalérgicos, acelerar procesos cicatriciales, eliminar estados depresi-vos y ansiosos, superar disfunciones cardiovasculares y equilibrar

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desbalances metabólicos, entre otros muchos efectos terapéuticos de-rivados de la confianza y seguridad transmitidas por las actitudes refe-ridas (84).

No se puede olvidar que cuando las relaciones usuario-institución resul-tan negativas, se producirá por iguales vías, una inversión total de los resul-tados, con la consecuente determinación de diferentes formas de iatrogenia.

En el contexto institucional hospitalario o comunitario (85) se reprodu-cen así iguales mecanismos que los descritos en la clásica relación médico-paciente, en la que como es conocido, solo existen 2 posibilidades antagó-nicas que son:− Los efectos placebos inespecíficos de la relación, junto con las influen-

cias psicoterapéuticas que se hayan planificado en el contexto de la rela-ción positiva.

− Los diferentes efectos iatrogénicos derivados de las vivenciasinterpersonales negativas.

Tanto la bola de nieve rodando como el fenómeno dominó pueden teneruna expresión positiva o negativa según la actitud de cada uno de los traba-jadores de la institución, y cuando son favorables devienen factorespsicoterapéuticos de enorme significado a pesar de haber sido histórica-mente subvalorados.

Especialmente trascendente es que mediante el proceso deretroalmentación, cuando estos fenómenos son positivos, refuerzan día trasdía la vocación médica de los trabajadores, pero en caso contrario, haránque esta se extinga en forma progresiva y se conviertan en factor de riesgopara desarrollar los cuadros conocidos como burn out (49).

Abordemos ahora algunos aspectos determinantes de la satisfacción oinsatisfacción con los servicios de salud.

Expertos nacionales (70,71,38) y foráneos (39) se han interesado porprofundizar en este importante tema dentro de la organización de serviciosde salud y han descrito factores de alta significación, que pretendemosincluir en la relación siguiente:− Factores objetivos:

• Condiciones de la instalación: higiene, estética, confort, silencio,temperatura adecuada, privacidad, vestuario, alimentación, mobilia-rio, etc.

• Equipamiento: salones de operaciones, equipos diagnósticos y tera-péuticos de avanzada, reactivos, recursos farmacológicos.

− Factores subjetivos:• Vocación médica: existencia de vocación de servicio de salud en

todos los trabajadores.

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• Nivel científico técnico de la institución: calificación científico-aca-démica del personal profesional y técnico, fidelidad al método clíni-co y al pensamiento científico.

• Desarrollo político-ideológico: desarrollo filosófico, político e ideo-lógico de todos los trabajadores.

• Desempeño laboral: reglamentos explícitos, códigos éticos acepta-dos y enriquecidos mediante la participación del colectivo laboral,disciplina, respeto al pudor, cumplimiento de indicaciones y horario,responsabilidad, seriedad, pulcritud, ahorro, sentido de pertenenciacompañerismo, etc.

• Desempeño interpersonal: comunicación, educación formal, altruis-mo, sensibilidad humana, disposición de ayuda, potencialidad deinvolucración, solidaridad, respeto, amabilidad.

Otro grupo de valiosos profesores de la Universidad Médica han aler-tado en nuestro medio acerca del peligro de que puedan incorporarse ten-dencias negativas acusadas mundialmente, como la subvaloración del mé-todo clínico cuyas nefastas consecuencias resultarían impredecibles (28,32),así como descuidos en la comunicación durante los pases de visita (48,69)y limitación de la información a pacientes y familiares, quienes además dela motivación básica de curarse, aliviarse o al menos consolarse se intere-san por saber qué tienen y cuál es su pronóstico (67).

En relación con el peso comparativo de los diferentes factores paradeterminar la satisfacción de los usuarios e identificar cuáles de ellos ac-túan con mayor frecuencia como causas de insatisfacción, se sugiere re-flexionar, tomando en consideración los principios generales siguientes:− El mayor grado de satisfacción de las necesidades del ser humano se

alcanza cuando interactúa con un medio natural, cultural y social en queellas encuentran la respuesta idónea.

− Existen diferentes grados de tolerancia ante la insatisfacción de lasnecesidades humanas, los que pueden depender del sujeto, del papelque desempeña y de las contingencias que afronta en un momento dado,así como de las características del medio natural, cultural y social conque interactúa.

− La tolerancia a las frustraciones se relaciona en forma directa con elgrado de madurez de la personalidad.

− La tolerancia a las frustraciones se relaciona en forma inversa con laexistencia de inseguridad, ansiedad o sufrimiento.

− Por deducción lógica la tolerancia a las frustraciones se reduce cuando lapersona desempeña el papel de paciente o familiar allegado y esta reduc-ción es tanto mayor cuanto más grave sea la condición del enfermo.

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Estas características generales se matizan con mayor o menor nivel deangustia según los síntomas presentados, la existencia o no de dolor, larelevancia cultural de la afección, la presencia o carencia de apoyo familiary las contingencias agregadas.

La suma de estos factores determina un estado especial de susceptibi-lidad, irritabilidad, disforia e intolerancia ante cualquier manifestación quepueda interpretarse como insensibilidad humana, indolencia, irresponsabili-dad, trato áspero o negligencia, y estos factores estarán siempre presentestanto en los pacientes como en sus familiares.

El personal de la salud se relaciona con seres humanos, que por suspapeles de pacientes y familiares se encuentran en estados afectivos, quelos hacen mucho más sensibles que las personas a quienes se les prestanotros tipos de servicios en centros ajenos a la salud, como cuando van decompras, salen a comer o desean disfrutar de un espectáculo artístico odeportivo (17,22).

Aún cuando pensamos que Cuba está todavía -y sin lugar a duda- entrelos países más destacados por el humanismo de sus trabajadores de lasalud, "la deshumanización de la profesión más humana" se extiendepeligrosamente por diferentes latitudes e implica el riesgo de que dichofenómeno se generalice.

La lista de factores sociopsicológicos, en gran parte determinantes delnivel elevado de insatisfacción con los servicios de salud y de la progresivainvolución de la relación usuario-institución reportada mundialmente, incluye:− La inevitable centralización de los servicios médicos.− El "alejamiento" de los vecindarios derivada de la explosión demo-

gráfica.− La tecnificación mal incorporada.− La proyección biologista hegemónica.− La subvaloración de la relación profesional con pacientes y familiares.− El abandono casi total del método clínico.− La intromisión de la prensa sensacionalista y de los abogados

cazademandas en el ámbito médico.− La privatización de los servicios médicos, con las funestas conse-

cuencias del manejo mediante reglas crudamente comerciales quelimitan cada vez más el espectro resolutorio del facultativo y su equi-po (factor de gran impacto negativo sobre la vocación médica), asícomo restricciones en cuanto a tiempo de consulta, indicaciones defármacos imprescindibles y estudios complementarios, orientacionesde hospitalización y reposo, intervenciones quirúrgicas opsicoterapéuticas, prótesis, etc.

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Decisiones que a pesar de ser patrimonio exclusivo del médico, se hanvisto progresivamente limitadas para enriquecimiento de las compañíasprivatizadoras y perjuicio del equipo y sus usuarios, lo que conduce la tra-dicional relación médico-paciente a un callejón sin salida que podría impli-car la fatídica "relación médico-demandante potencial", expresión metafóricade un tipo de interacción humana totalmente carente de sensibilidad,compasividad, disposición incondicional de ayuda, involucración, solidari-dad y el resto de las actitudes imprescindibles para cumplir en forma idó-nea nuestra función social y que solo pueden estar presentes cuando existeel respaldo de una profunda vocación médica.

El mundo corre actualmente el riesgo de ir a la extinción de la vocaciónmédica y se cree que existe una importante crisis que parece ser la médulapatogénica de la enfermedad de Tomás, expresada también con diferentesmatices en el resto de los trabajadores técnicos y no técnicos del equipoinstitucional.

Las preguntas de orden a los formadores médicos ante esta catastrófi-ca crisis podrían ser:− ¿Acepta usted que existe esta crisis a escala mundial?− ¿Considera usted que podría llegar a afectarnos en forma relevante?

Si las respuestas son positivas:− ¿Nos preocupamos todos por reforzar cada vez más la vocación médi-

ca de los especialistas, residentes, del resto de los miembros del equipoy de alumnos de pregrado de los diferentes perfiles profesionales ytécnicos?

− ¿Hemos sido ya conscientes del significado ético-humanístico y tera-péutico del desempeño laboral e interpersonal idóneo de los compañe-ros auxiliares y administrativos de los centros de salud?

− ¿Hemos reconocido la trascendencia de la relación usuario-institución?− ¿Hemos todos aceptado el efecto placebo derivado de las relaciones

positivas con pacientes y familiares?− ¿Somos ya capaces de reconocer sin reservas el efecto terapéutico del

trato amable, respetuoso y protector del pudor de un humilde camillero?− ¿Qué podemos hacer para perfeccionar la relación usuario-institución?

Antes de proponer algunas acciones es oportuno detenernos para su-brayar algunos de los conceptos antes expuestos:− El equipo de salud debe valorarse actualmente con el criterio ampliado

que abarca a todos los trabajadores de la institución.

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− La vocación médica debe considerarse con igual criterio ampliado, puesella está presente con diferentes matices en todos nuestros compañe-ros de trabajo en los centros de salud.

− Por el frecuente carácter inconsciente de la vocación médica en lostrabajadores auxiliares y administrativos, esta vocación hay que "inter-pretarla dinámicamente" para despertarla y después estimularlacotidianamente como hacemos con los profesionales y técnicos.

− La ética médica pauta igualmente las gestiones de los profesionales,tecnólogos y técnicos de la salud, pero en su concepción ampliada, laética médica abarca también -ahora como ética de los trabajadoresde la salud- a los compañeros auxiliares y administrativos de las insti-tuciones.

También se debe reconocer la trascendente e irrefutable existencia actualde múltiples estresores, derivados de las dificultades económicas del perío-do especial, que inevitablemente representan importantes factores adversospara el desempeño interpersonal idóneo de los usuarios y de los trabajado-res de la salud.

Igualmente adverso para la relación usuario-institución resulta el nivelelevado de conocimientos de los usuarios sobre aspectos relacionados conla salud, condición presente en nuestro medio, y que implica una actitud demayor exigencia en los usuarios, totalmente diferente a la actitud tradicio-nal en personas menos informadas.

Valorada desde el prisma profesional y laboral institucional, la impor-tancia de la repercusión negativa del período especial sobre el problemaque nos ocupa es fácilmente reconocible, si comparamos la situación ac-tual con la que habíamos alcanzado antes del enfrentamiento a las penuriasderivadas del "doble bloqueo" establecido con la caída de nuestros merca-dos internacionales con países hermanos a partir de los años 90, pero sabe-mos que el desarrollo de nuestra sociedad en el futuro próximo, posibilitaráque se alcance nuevamente y se perfeccione cada vez más la aplicaciónde los principios económicos socialistas de retribución según lo aportadopor el trabajador a la sociedad.

Recomendaciones para desarrollar cada vez másla relación usuario-institución

Luego de cumplido el trascendente proceso de la selección adecuadade los miembros del equipo, para que junto con las condiciones intelectua-les y emocionales idóneas se evidencie una verdadera vocación de servi-

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cios en el campo profesional y laboral de la salud, se sugiere valorar lasproposiciones siguientes:− Divulgar el trascendente concepto de relación usuario-institución y el

formidable significado del colectivo moral para perfeccionarla: objetivoalcanzable mediante publicaciones de libros, folletos y artículos, así comocon la incorporación de dicha temática al curriculum de pregrado ycomo parte de la educación ética permanente del equipo de salud entodos sus niveles.

− Destacar el concepto integral ampliado de "equipo institucional" y de laresponsabilidad compartida mediante el cumplimiento de sus tareas y eldesempeño interpersonal idóneos, para alcanzar la mayor satisfacciónde pacientes y familiares: utilizar para ello afiches, letreros, informacio-nes por audio y otros medios institucionales. El paradigma de estosrecursos es, para nosotros, aquel formidable afiche de una enfermeraen actitud solícita, acompañado del lema "Aquí creemos en el valor deuna sonrisa".

− Reforzar el significado del desempeño interpersonal y sus potencialida-des ético-humanísticas y terapéuticas en los programas del colectivomoral: este movimiento de extraordinaria relevancia permite incorpo-rar, mediante la práctica social transformadora, la convicción de quetodos los trabajadores somos responsables de lograr la relación usua-rio-institución exitosa.

− Abordaje de los factores que influyen en la satisfacción e insatisfacciónde usuarios para "despertar" en el contexto colectivo "la vocación mé-dica de todo el equipo" y contribuir a desarrollar la conciencia de loscompañeros auxiliares y administrativo acerca de sus potencialidadesético-humanísticas y terapéuticas dentro del equipo institucional, así comode la relevancia de sus aportes a la relación usuario-institución: el mo-mento idóneo serían las reuniones de departamentos y servicios contodos sus miembros, así como las reuniones sindicales y también lasactividades prelaborales con los trabajadores auxiliares y administrati-vos de nueva incorporación.

− Esta "vocación médica ampliada", una vez "despertada" o profundizadaen la totalidad de los trabajadores técnicos o no, debe ser reforzadacotidianamente mediante acción "en cascada" con los ejemplos positi-vos expresados desde la dirección, vicedirecciones, jefes de cátedra ygrupos básicos de trabajo, hasta los más modestos trabajadores auxilia-res y administrativos:

• Deben realizarse exploraciones periódicas del desempeñointerpersonal de los trabajadores: preferentemente mediante la

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aplicación de instrumentos evaluadores, sustentados en escalas ter-mómetro y gráficos que materialicen los avances alcanzados gra-cias a las constantes intervenciones educativas, gráficos quedevengan indicadores emulativos de altas potencialidadesmotivacionales, colectivas e individuales.

• Incorporar como tarea priorizada y permanente el desarrollo de laespiritualidad de nuestros educandos y compañeros auxiliares yadministrativos: mediante el ejemplo cotidiano y otros recursosinspirativos, como afiches con mensajes similares a los que a conti-nuación sugerimos y al igual que el afiche sobre el valor de la son-risa devienen reforzadores cognitivo-afectivos cotidianos y com-promiso moral subliminal para el equipo de salud.

• Contribuiremos así a evitar que el más humano, el más ético y elmás espiritual de los servicios llegue a convertirse en la ocupaciónmás vacía y frustrante.

Evaluación del desempeño interpersonaldel equipo de salud en sus diferentes perfilesocupacionales

Con el propósito de lograr un instrumento que permitiera obtener crite-rios acerca del grado de satisfacción con los servicios recibidos, enfatizandoel desempeño interpersonal, la Comisión Nacional de Ética Médica elabo-ró un instrumento de aplicación colectiva y anónima a muestras intencio-nadas de pacientes y familiares, que consintieran su contestación en unaula de la institución que posibilitará en detalles explicar al grupo el signifi-cado el calificaciones otorgadas.

Las ventajas de este tipo de estudio y la caracterización del instrumentoserán los objetivos.

Los recursos más utilizados para valorar la satisfacción de los usuariosde los servicios de salud han sido:− Los departamentos de atención al público.− Encuestas aplicadas individualmente a pacientes y familiares por per

sonal especializado.− Los buzones de quejas y sugerencias.− Libros de quejas y sugerencias.− Entrevistas estructuradas desarrolladas por trabajadores sociales.− Valoración de criterios expresados en asambleas con usuarios.

Aunque todos son recursos muy válidos, sus resultados son inevitable-mente sesgados por la falta de anonimato y, por otra parte, su utilización no

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es fácil para propósitos de retroalimentación objetiva, mediante gráficos ocurvas de satisfacción ante el desempeño de los diferentes miembros delequipo de hospitales, policlínicos, institutos, centros comunitarios, hogaresde ancianos, dispensarios o cualquier otro centro de salud.

Con el objetivo de contribuir a crear un instrumento que superara estaslimitaciones y luego de varios ensayos con pacientes, familiares y estu-diantes de medicina que fungieron como evaluadores del desempeñointerpersonal de médicos, estomatólogos, psicólogos, personal de enferme-ría, tecnólogos, técnicos de laboratorio, rayos X, anatomía patológica, auxi-liares, pantristas, porteros y otros trabajadores, surgió el instrumento quese propone, enriquecido por los miembros de la Comisión Nacional de Éti-ca Médica.

Las características esenciales de este documento podrían describirsecomo: asequible, factible, anónimo, cuantificable, disminuye defensas delos entrevistados, recoge criterios evaluativos en categorías graduales, per-mite evaluación rápida del desempeño en todos los perfiles laboralesexpresable según semestres o años, utilizable como indicador emulativo yfactor motivacional, de alto valor para detectar y superar posibles deficien-cias interpersonales y ajustable a las potencialidades evaluativas de losusuarios por explorar desempeño interpersonal.

Instrumentos similares han sido avalados internacionalmente por la prác-tica para explorar la satisfacción de los usuarios con los servicios recibi-dos.

El que nos ocupa es basado en: escala termómetro y categorías gra-duales expresadas en número y relacionadas con criterios de muy mal,mal, regular, bien, muy bien y excelente.

Es aplicable a: pacientes y familiares en forma colectiva reunidos en unaula a quienes pueden deambular. Esta variante de aplicación permite darlas instrucciones en forma colectiva y rápida, ejemplificar respuestas yesclarecer cualquier duda sin afectar el anonimato.

Posee inmediatez en los resultados: fácilmente procesables en prome-dios y objetivamente expresables en curvas evolutivas o gráficos de co-lumnas y otras variantes de efectos comparativos y motivacionales.

De alta utilidad: para identificar departamentos con necesidades de in-tervenciones educativas.

Puede aplicarse: parcialmente (solo hasta el acápite g) o en su totalidadsegún objetivos perseguidos o etapas del proceso evaluativo.

Instrumento de evaluación del desempeño interpersonal de los trabaja-dores de la unidad.

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Datos del encuestado:1. ¿Es usted paciente___ o familiar de paciente__?2. ¿Cuál es su edad:___?3. Sexo:___ .4. Grado escolar terminado:___.

Esta encuesta una vez contestada será depositada por usted en un bu-zón para garantizar su carácter totalmente anónimo. Se ruega calificarcada pregunta en la tabla 1, encerrando en un círculo el número que consi-dere más apropiado para expresar su criterio sobre la calidad alcanzadapor los trabajadores en cada aspecto preguntado durante la atención queha recibido en el centro. Aprecie que sobre las columnas de números estánlos significados aproximados: el 1 significa muy mal, el 2 y el 3 se corres-ponden con mal, el 4 y el 5 con regular y de esa forma, mientras menor seael número seleccionado, peor es su apreciación sobre la atención (trato)recibido. El 10 representa la máxima calificación posible.

Se debe ser muy sincero y seleccione un solo número como respuestaa cada pregunta. Cuando no tenga elementos para calificar alguna de ellas,encierre en un círculo el NP (quiere decir No Procede, pues no tengoelementos), pero, por favor, no deje preguntas sin contestar. Puede pediraclaraciones si tiene alguna duda, gracias.

Si desea hacer alguna otra observación sobre aspectos positivos o ne-gativos, hacerlo al dorso de la página. Por favor, revise otra vez la encues-ta para no dejar preguntas sin contestar y después deposite la encuestacalificada en el buzón.

Este instrumento posibilita la confección de gráficas que exponen demanera muy objetiva los perfiles de trabajo necesitados de alguna inter-vención educativa y hace igualmente factible la comparación del desem-peño interpersonal institucional en diferentes etapas, así como los resulta-dos de las intervenciones educativas.

Como muestra de su utilidad se exponen los resultados de un estudiopiloto efectuado con pacientes y estudiantes de 4to. año de medicina en unhospital general de La Habana hace años. En los que, utilizando el instru-mento propuesto, expusieron sus criterios sobre la significación que confe-rían al desempeño interpersonal de cada perfil (significación) y la califica-ción otorgada a su desempeño (calificación) (tabla 2).

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Leyenda: NP: no procede.

Tabla 1. Atención por el personal en general. Calificación que usted otorga a cadaaspecto del desempeño interpersonal (trato recibido)

¿Cómo califica? Muy Mal Regular Bien Muy Excelente NP mal bien

a) Trato de porterosy camilleros 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NP

b)Trato en informacióny admisión 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NP

c) Trato de auxiliaresy pantristas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NP

d)Trato del personalde enfermería 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NP

e) Trato de técnicos(rayos X y otros ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NP

f) Trato de estudiantesde medicina 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NP

g) Trato del personal médico 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NPOtros aspectos de laatención del médico

h)Su interés en escucharloatentamente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NP

i) Su conducta respetuosa yamable 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NP

j) El reconocimiento que le hizo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NPk) La información que le dio

sobre su salud 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NP

Otros aspectos de la atención del personal de enfermería

l) El cuidado de su pudor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NPm) La actitud de comprensión

y solidaridad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NPn)La puntualidad al cumplir

indicaciones 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NPo)El cuidado del secreto

profesional 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NPp)La atención por igual

a conocidos o no 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NP

58

A manera de epílogoSe hace la proposición de traspolar a todos los miembros del equipo de

salud los siguientes consejos para el desarrollo exitoso de la relación deservicios originalmente orientados al médico generalista, en el libro La Psi-cología en el campo de la Salud y la Enfermedad y en la actualidadvigentes para todos los integrantes del equipo de salud.

Se debe recordar siempre la situación angustiosa que determina la pér-dida de la salud en los seres humanos y que su desempeño interpersonalante enfermos y familiares presenta exigencias mucho mayores que las exis-tentes en otras situaciones:− Dar el valor que merece a la relación positiva con el paciente y sus

familiares en el ejercicio cotidiano de su responsabilidad social.− Planificar siempre cómo lograr esa relación y utilizarla en beneficio de

sus usuarios.− Trazar la meta de perfeccionar sus relaciones incrementando su infor-

mación sobre el tema y replicando los comportamientos correctos queaprecie entre aquellos miembros del equipo de salud que se considerecomo ejemplares en su desempeño.

− Asumir en su centro de trabajo una permanente actitud de alerta yplanificación orientada a hacer el bien sin mirar a quien.

− Cumplir rigurosamente las normas de educación formal, disciplina yética en su trato con pacientes y familiares.

− Disponerse siempre a saber ubicarse en el lugar de los pacientes yfamiliares.

Tabla 2. Significación conferida y calificación otorgada al desempeño interpersonalpor pacientes y estudiantes

Pacientes Estudiantes Signif. Calif. Signif. Calif.

Porteros y camilleros 7,6 6,0 6,5 2,6P. Información y Admisión 7,8 6,4 6,9 3,5Auxiliares G. y pantristas. 8,0 6,4 7,3 2,9Personal de Enfermería 9,1 7,4 9,1 5,3Téc. Laboratorio y Rayos X 8,3 6,6 8,3 5,7Personal Médico 9,5 8,1 9,6 7,9

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− Comportarse ante ellos como quisiera usted ser tratado de estar en susituación.

− Velar porque los problemas personales no se reflejen en las relacionescon pacientes y familiares, pues ellos son la razón de ser como trabaja-dor de la salud.

− Mostrar a pacientes y familiares el interés por conocerlos como sereshumanos que son.

− No perder oportunidad para mostrar afecto, comprensión y solidaridad.− Tener siempre en cuenta las características integrales de los pacientes

y familiares para no caer en el frecuente error de "pedirle peras alolmo".

− Pretender siempre estar alerta sobre los propios problemas personalesy rasgos del carácter como miembro del equipo, como método paraevitar el mal trato.

− Tratar de identificar los objetivos fundamentales de los enfermos y fa-miliares al acudir a usted.

− Disponerse a satisfacer las expectativas de solidaridad y trato afableinherentes a su función de trabajador de la salud.

− Valorar la posición de desventaja interpersonal en que se encuentranlos pacientes y familiares que acuden a usted, y esforzarse por superar-la mediante un comportamiento afable, respetuoso, atento y dispuestoincondicionalmente a la solidaridad.

− Obtener mediante métodos éticos la información necesaria para cono-cer su drama familiar y personal y prepararse para su involucraciónafectiva, ajena a cualquier interés material.

− Recordar que el paciente y su familia están dotados de mecanismospsicológicos para ocultar vivencias generadoras de sufrimiento y ver-güenza, y usted muchas veces tendrá acceso a ellas con especial hu-manismo para garantizar la debida discreción y absoluto secreto.

− Tener siempre presente que la tolerancia a las frustraciones es una delas más preciadas características de madurez en la personalidad y queun trabajador de la salud debe ser cada vez más maduro y bondadoso.

− Antes de concluir su relación de servicios con un paciente o familiar, ase-gurarse que la pregunta ¿He agotado todas mis posibilidades para darles loque esperaban de mí? Pueda ser contestada afirmativamente, solo así al-canzará como ser humano la trascendente gratificación vocacional implíci-ta en la satisfacción del deber cumplido y ese será siempre su más relevan-te gratificación espiritual como trabajador de la salud.

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