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Campaaparalasupervivenciadelasepsis|16MAY17

GuainternacionalparaelmanejodelasepsisyelshockspticoActualizacindelasrecomendacionesparaelmanejodelasepsisyshockspticodela"CampaaparalaSupervivenciadelaSepsisAutor:AndrewRhodes,LauraE.Evans,WaleedAlhazzani,Mitchellyotros.CareMed201745:Nmero3.Pag.486552

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IntraMedIntraMedGua internacional para el manejo de la sepsis y el shock spticoGua internacional para el manejo de la sepsis y el shock sptico Share

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Introduccin

Lasepsisesunadisfuncinorgnicapotencialmentemortalcausadaporunadesregulacindelarespuestadelhuspedalainfeccin.Lasepsisyelshockspticosonproblemasdesaludimportantesqueafectanamillonesdepersonascadaao,matandoaunodecadacuatro(yamenudoams).Igualqueconelpolitraumatismo,elinfartoagudodemiocardiooelaccidentecerebrovascular,laidentificacinyelmanejotempranosenlasprimerashorasposterioresalaaparicindelasepsis,mejoranlosresultados.Sehacenotarqueestasrecomendacionesnopuedenreemplazarlacapacidaddetomadedecisionesdelclnicocuandosepresentancomounconjuntonicodevariablesclnicasencadapaciente.Estaspautassonapropiadasparaelpacientespticohospitalizado.

ElComitparaelconsenso,compuestopor55expertosinternacionalesy25organizacionesinternacionalesproporcion93declaracionessobreelmanejotempranoylareanimacindelospacientesconsepsisoshocksptico,todasconelmismoniveldeevidencia.

RecomendacionesdelConsenso

A.ResucitacinInicial

1.Comenzarinmediatamenteeltratamientoylareanimacindelasepsisyelshockspticoyaquesonemergenciasmdicas.

2.Enlareanimacindelahipoperfusininducidaporsepsisserecomiendaadministraralmenos30ml/kgdelquidoscristaloidesIVenlasprimeras3horas.

3.Despusdelareanimacininicialmedianteelaportelquido,lacontinuacindelaadministracindelquidosadicionalesdebeguiarseporfrecuentesreevaluacionesdelestadohemodinmico.

Nota:Lareevaluacindebeincluirunexamenylaevaluacindelasvariablesfisiolgicasdisponibles:(frecuenciacardaca,presinarterial,saturacin

arterialdeoxgeno,temperatura,diuresisyotros,ascomootrosmonitoreosnoinvasivosoinvasivos,segnladisponibilidad.

4.Sielexamenclniconoconduceaundiagnstico,serecomiendamayorevaluacinhemodinmica(porej.,evaluacindelafuncincardaca)paradeterminareltipodeshock.

5.Parapredecirlacapacidadderespuestaalaportelquidosesugiereutilizarvariablesdinmicasenvezdevariablesestticas,siemprequeestndisponibles.

6.Serecomiendaunapresinarterialmediainicialde65mmHgenpacientesconshockspticoquerequierenvasopresores.

7.Guiarlareanimacinparanormalizarellactatoenpacientesconniveleselevadosdelactatocomomarcadordehipoperfusintisular.

Justificacin.Lareanimacineficaztempranaconaportelquidoescrucialparalaestabilizacindelahipoperfusintisularinducidaporlasepsisoelshock.Lahipoperfusininducidaporsepsispuedemanifestarseporladisfuncinorgnicaaguday/oladisminucindelapresinarterialyelaumentodellactatosrico.Lasversionespreviasdelasguashanrecomendadounareanimacincuantitativaprotocolizada,tambinconocidacomoterapiatempranadirigidaametas",entreellaslapresinvenosacentral(PVC)ylasaturacindeoxgenovenosocentral(So2vc).

Recientemente,esteenfoquehasidocuestionadoluegodenohabersedemostradounareduccindelamortalidadenestudiosimportantesperonosehalldaoasociadoalasestrategiasintervencionistas,as,elusodelasmetasanterioressiguesiendoseguroypuedeserconsiderado.Cabedestacarquelosensayosmsrecientesincluyeronpacientesmenosgraves(menoresnivelesdelactato,ScvO2igualosuperioralvalorobjetivoalingreso,ymenor

mortalidadenelgrupodecontrol).Aunquelaevidenciaactualnogarantizalarecomendacindeesteprotocolo,alacabeceradelenfermolosmdicossiguennecesitandoorientacinsobrecmoactuarconelgrupodepacientesconmortalidadymorbilidadsignificativas.

Elconsensorecomienda,porlotanto,queestospacientesseanconsideradosenemergenciamdicayrequierenunaevaluacinytratamientourgentes.Comopartedesto,serecomiendainiciarlquidodereanimacin(30ml/kgdecristaloide)dentrodelasprimeras3horas.Estevolumenfijodelquidopermiteiniciarlareanimacinyobtenerinformacinmsespecficasobrelospacientesmientrasseesperanlasmedicionesmsprecisasdelestadohemodinmico.Aunqueespocalaliteraturaqueincluyedatospararespaldarestevolumendelquido,estudiosrecienteshandescritostocomounaprcticahabitualenlosestadiosdereanimacin,ylaevidenciaobservacionalapoyanestaprctica.Muchospacientesnecesitarnmsde30ml/kgdepesodelquido,yparaestegrupoelconsensoaconsejabasarseenlasmedicioneshemodinmicasfuncionales.

Unodelosprincipiosmsimportanteseneltratamientodeestospacientescomplejoseslanecesidaddeunaevaluacininicialylareevaluacincontinuadelarespuestaaltratamiento,comenzandoconelexamenylaevaluacindelasvariablesfisiolgicasdisponibles,quepuedendescribirelestadoclnicodelpaciente.YanosejustificaelusodelaPVCsolaparaguiarlareanimacinconlquidoyaquelacapacidaddepredecirunarespuestaalainfusindelquidocuandolaPVCestdentrodeunintervalorelativamentenormal(812mmHg)eslimitada.Lomismoocurreconotrasmedidasestticasdelaspresionesovolmenescardacosderechosoizquierdos.

Paramejorarelmanejodeloslquidossehanpropuestomedidasdinmicasquepermitenestablecersiunpacienterequierelquidoadicionallasmismashandemostradoprecisindiagnsticaparapredecirculessernlospacientesquerespondernaunmayoraportedelquidosatravsdelaumentodelvolumensistlico.Estastcnicasabarcanlaelevacinpasivadelaspiernas,losdesafosdelquidosconlasmedicionesdelvolumensistlicoolasvariacionesdelapresinsistlica,lapresindepulsooelvolumensistlicoparaloscambiosenlapresinintratorcicainducidosporlaventilacinmecnica.Sehademostradoqueelusodelavariacindelapresindelpulsoparapredecirlarespuestaallquidoenpacientesconsepsisoshockspticotieneunasensibilidadde0,72yunaespecificidadde0,91.

Lapresinarterialmediaeslapresinmotoradelaperfusintisular.Mientraslaperfusinderganoscrticos(cerebro,riones)estprotegidadelahipotensinsistmicaporlaautorregulacindelaperfusinregional,pordebajodelunumbraldelapresinarterialmedia(PAM)laperfusintisularsetornalinealmentedependientedelapresinarterial.

Ellactatosriconoesunamedidadirectadelaperfusintisular.Elaumentodelniveldelactatosricopuederepresentarhipoxiatisular,gliclisisaerbicaaceleradaimpulsadaporunexcesodeestimulacinandrognicauotrascausas(porej.,insuficienciaheptica).Independientementedelorigen,elaumentodelosnivelesdelactatoseasociaconpeoresresultados.Debidoaqueellactatoesunanlisisdelaboratorioestndarcontcnicasprescritasparasumedicin,puedeservircomounsustitutomsobjetivoparalaperfusintisularencomparacinconelexamenfsicooladiuresis.Sehacomprobadoqueenlasreanimacionesdepacientesconshockspticobasadasenelniveldelactato,lamortalidadseredujosignificativamenteencomparacinconlareanimacinsinmonitoreodellactato.

B.Cribadodelasepsisymejoramientodelrendimiento

1.Serecomiendaqueloshospitalesysistemashospitalariostenganunprogramaparaelmejoramientodelrendimientodesepsis,incluyendoladeteccindelasepsisenlaenfermedadagudaenpacientesdealtoriesgo.

Justificacin:Losesfuerzosparamejorarelrendimientoenlasepsisseasocianconmejoresresultados.Estosprogramasdeberanestarrepresentadospormltiplesprofesionalesylaintervencinensudesarrollodelaspartesinteresadasdetodaslasdisciplinas(mdicos,enfermeras,afiliadosprestadores,farmacuticos,terapeutasrespiratorios,dietistas,administradores).Losprogramasdebenincluireldesarrolloeimplementacindeprotocolos,mtricasespecficasaevaluar,recopilacindedatosyretroalimentacincontinua,conelfindefacilitarelmejoramientocontinuodelrendimiento.

Ademsdelaeducacincontinuatradicional,puedenservaliososelusodeguaslaprcticaclnica.Puedentenercomoobjetivoelreconocimientoprecozdelasepsismedianteelcribadoyunmejormanejodelospacientesunavezidentificadoscomospticos.Comolafaltadereconocimientodelasepsisimpideeltratamientooportuno,elcribadodelasepsispermiteeltratamientoprecozyunadisminucindelamortalidad.Dentrodeestosprogramas,laimplementacindeun"paquete"bsicoderecomendacioneshasidounafundamental.Untemaobjetivocomnalosdiversosprogramasesmejorarelcumplimientodelospaquetesyaqueseasociaconunaumentosignificativodereduccindelamortalidad.

C.Diagnstico

1.Enlospacientesconsospechadesepsisoshockspticoserecomiendarealizarcultivosmicrobiolgicos(incluyendoelhemocultivo)antesdecomenzarlaterapiaantimicrobiana,siesqueestaeleccinnoprovocaunretrasoeneliniciodelosantimicrobianos.

Observaciones:loscultivosmicrobiolgicosderutinaapropiadossiempredebenincluiralmenos2hemocultivos(paraaerobiosyanaerobios).

Justificacin:Minutosuhorasdespusdelaprimeradosisdeunantimicrobianoapropiadopuedeproducirselaesterilizacindeloscultivos.Laobtencindecultivosantesdelaadministracindeantimicrobianosaumentasignificativamentesurendimiento,haciendomsprobablelaidentificacindeunpatgeno.Elaislamientode1organismoinfectantepermiteajustarlaprimeraterapiaantimicrobianaenelmomentodelaidentificacin,yluego,unnuevoajusteunavezconocidaslassensibilidades.

Lareduccindelaterapiaantimicrobianaesunpilardelosprogramasparalaadministracindeantibiticosyseasociaconmenosresistenciademicroorganismos,efectossecundariosycostos.Laobtencindecultivosantesdelaterapiaantimicrobianaseasociaconmejoresresultadosysupervivencia,peroeldeseodeobtenercultivospreviosaltratamientoantimicrobianodebeequilibrarseconelriesgodemortalidadoderetrasoeneltratamientoclaveparapacientescrticosconsospechadesepsisoshockspticoqueestnenriesgosignificativodemuerte.

Serecomiendaobtenerhemocultivosantesdeiniciarlaterapiaantimicrobiana,siemprequesepuedahacerconrapidez,delocontrario,larelacinriesgo/beneficioseinclinahacialaadministracinrpidadeantimicrobianos.Lomismocabecuandosedecideobtenercultivosdemltiplessitiosconsideradosfuentespotencialesdeinfeccin.Engeneral,noseincluyenmuestrasquerequieranunprocedimientoinvasivo.Losautoresdesaconsejanladecisinde"pancultivar"todoslossitiospotencialesdeinfeccin(amenosqueelorigendelasepsisnoseaclnicamenteevidente),yaquesefavoreceelusoinapropiadodeantimicrobianos.

Silahistoriaoelexamenclnicoindicanclaramenteunsitioanatmicoinfectadoespecfico,esinnecesariohacercultivosdeotrossitios(apartedelhemocultivo).Porejemplo,seconsideraqueunaesperade45minutosmientrasseobtienenloscultivosnoimplicaunretrasoimportanteenlaterapiaantimicrobiana.Antesdeiniciarcualquiertratamientoantimicrobianonuevoserecomiendan2seriesdehemocultivos(aerbicayanaerbica).Nosehademostradoqueelrendimientodeloscultivosmejoresilamuestrasetomadurantelospicosdetemperatura.

Enlospacientessinsospechadeinfeccinasociadaalcatter,yenquienessesospechainfeccinclnicaenotrositio,porlomenosunodeloshemocultivo(delos2omsrequeridos)serobtenidoperifricamente.Sinembargo,nosepuedenhacerrecomendacionesacercadecuntoshemocultivosserequieren.Lasopcionesincluyen:a)todosloscultivosseobtienenperifricamenteporvenopuncinb)seobtienenmuestrasparacultivoatravsdecadadispositivointravascularperonoatravsdelosmltipleslmenesdeunmismocatterintravascular,o,c)lasmuestrasseextraendelosmltipleslmenesdeundispositivointravascular.

D.TerapiaAntimicrobiana

1.LaadministracindeantimicrobianosIVdebehacersetanprontocomoseaposibledespusdelreconocimientodelasepsisyelshocksptico,dentrodelaprimerahora.

Justificacin:Larapidezdelaadministracindeantimicrobianosapropiadosesfundamentalparaobtenerunefectobeneficioso.Enpresenciadesepsisoshocksptico,cadahoraderetrasoseasociaconunaumentodelamortalidad.SibienlosdatosdisponiblesparaobtenerresultadosptimossugierenadministrarlosantimicrobianosapropiadosIVloantesposibleluegodelreconocimientodelasepsisodelshocksptico,unobjetivomnimorazonablepararetrasarsuiniciacines1hora,aunquedebidoaconsideracionesprcticasnotodosloscentrosestnencondicionesdecumplirlo.

Laadministracinprecozdeantimicrobianosapropiadosenlainstitucincomienzaconunaevaluacindelascausasdelosretrasos,losquepuedenincluirunafrecuenciainaceptablementeelevadadefallasparasospecharlasepsisoelshockspticoyeliniciodeuntratamientoantimicrobianoempricoinapropiado.Porotraparte,puedehaberunafaltadereconocimientoolasubestimacindelosfactoresadministrativosologsticos(amenudofcilesderemediar)queinfluyenenelretraso.

Lassolucionesposiblesparalosretrasosenlainiciacindelosantimicrobianosson:elusoderdenesestablecidasoqueincluyenunelementodetiempomnimoparaeliniciodelosantimicrobianos,dirigidoalosretrasosenlaobtencindeloshemocultivosyloscultivosdesitioshastalaadministracindelosantimicrobianosylasecuenciacinptimadelosantimicrobianos,outilizarlaadministracinsimultneadeantimicrobianosclaveascomomejorarlasdeficienciasdelacadenadesuministro.Mejorarlacomunicacinconlosmdicos,lafarmaciaylaenfermeratambinpuedeseraltamentebeneficioso.

Silosagentesantimicrobianosnopuedensermezcladosyentregadosrpidamenteporlafarmacia,sedebeestablecerunsuministrodemedicamentospremezcladosparasituacionesurgentes,unaestrategiaapropiadaparaasegurarunaadministracinrpida.Muchosantimicrobianosnopermanecernestablessisepremezclanensolucin,locualdebesertenidoencuentaenlasinstitucionesqueutilizansolucionespremezcladasparaeltratamientoantimicrobianorpido.Alelegirelrgimenantimicrobiano,sedebeconsiderarquealgunosagenteslactmicostienenlaventajadepoderseradministradosconseguridadenbolooinfusinrpida,mientrasqueotrosrequierenunainfusinmslenta.Sielaccesovasculareslimitadoyhayqueadministrarmuchosfrmacos,aquellosquepuedenseradministradosenbolooinfusinrpidapuedenofrecerventajas.

Mientrasseestableceelaccesovascularyseiniciaeltratamientointensivo,lareanimacinconlquidoylainfusinIVrpidadeantimicrobianossonmuyimportantes.Estopuederequeriraccesosvascularesadicionales,comoelaccesointraseo.Intramuscular(haypreparacionesaprobadasparavarioslactmicosdeprimeralnea),aunqueestaltimasolodeberaconsiderarsesinoesposibleestablecerunaccesovascular.

2.Serecomiendalaterapiaempricadeamplioespectro(parabacterias,hongosyvirus)con1omsantimicrobianosparapacientesconsepsisoshocksptico.

3.Realizarlaterapiaantimicrobianaempricaunavezquesehanidentificadolospatgenosysuysensibilidad,y/ounamejoraclnicaadecuada.

Justificacin:Unadelasfacetasmsimportantesdeunmanejoeficazeseliniciodelaterapiaantimicrobianaapropiada(esdecir,conactividadcontraelolospatgenoscausantes)paralasinfeccionespotencialmentemortalesquecausansepsisyshocksptico.Elfracasoeniniciaruntratamientoempricoapropiadoenpacientesconsepsisyshockspticoseasociaconungranaumentodelamorbilidadymortalidadydelaprobabilidaddeprogresindelainfeccinbacterimicagramnegativaenelshocksptico.Enconsecuencia,laseleccininicialdeltratamientoantimicrobianodebesersuficientementeampliaparacubrirlospatgenosprobables,teniendoencuentatodoslosfactoresrelacionadosconelpaciente(suprocedencia:comunidad,institucindecuidadocrnico,hospitaldeagudos.),lainstitucin,laepidemiologalaprevalencialocaldelospatgenosysuspatronesdesensibilidad,tantoenlacomunidadcomoenelhospital.Tambinhayqueconsiderarlaspotencialesintoleranciasylatoxicidaddelosmedicamentos.

Histricamente,alosfinesdeseleccionareltratamientoantimicrobiano,lospacientesgravementeenfermosconunainfeccinseveranohansidoconsideradoscomounsubgruponicocomparablealdelospacientesneutropnicos,Noobstante,lospacientescrticosyconshocksptico,aligualquelospacientesneutropnicos,secaracterizanpordistintasdiferenciasconelpacienteinfectadotpico,lasqueImpactanenlaestrategiaptimadelmanejoantimicrobiano.Entreestasdiferenciaspredominanlapredisposicinalainfeccinconorganismosresistentesyunmarcadoaumentodelafrecuenciademuerteyotrosresultadosadversossinoseiniciaunaterapiaantimicrobianaefectivaconrapidez.

Laseleccindeunrgimenantimicrobianoempricoptimoparalasepticemiayelshockspticoesunodelosdeterminantesdelresultado.Lasupervivenciapuededisminuirhasta5vecesenlospacientesconshockspticotratadosconunrgimenempricoquenocubrealpatgenoinfectante.Debidoalaelevadamortalidadasociadaaunaterapiainicialinapropiada,losregmenesempricosdebencontemplarunaampliainclusinbacteriana.Sinembargo,estosregmenesenpacientesconsepticemiayshockspticoescomplejanopuedenreducirseaunasimplelista.Paralaterapiaempricaesnecesarioevaluarvariosfactores:

a)Elsitioanatmicodelainfeccinconrespectoalperfildelpatgenotpicoylaspropiedadesdecadaantimicrobianoparapenetrarenesesitio.

b)Lospatgenosprevalentesdentrodelacomunidad,hospitalyguardiahospitalaria.

c)Lospatronesderesistenciadelospatgenosprevalentesylapresenciadedefectosinmunolgicosespecficos(neutropenia,esplenectoma,infeccinporelVIHmalcontroladaydefectosadquiridosocongnitosdelainmunoglobulina,complementoofuncinoproduccinleucocitaria.

e)Laedadylascomorbilidades,incluyendoenfermedadescrnicas(porej.,diabetes)ydisfuncinorgnicacrnica(porej.,insuficienciahepticaorenal),presenciadedispositivosinvasivos(porej.,cattervenosocentralourinario),quecomprometenladefensaalainfeccin.

Porparte,elclnicodebeevaluarlosfactoresderiesgodeinfeccinporpatgenosmultirresistentesincluyendolahospitalizacinprolongada/estanciaenserviciodecuidadoscrnicos,usorecientedeantimicrobianos,hospitalizacinpreviaycolonizacinpreviaoinfeccinresistenteamltiplesfrmacos.Laaparicindeunaenfermedadmsgrave(porej.,shocksptico)puedeestarintrnsecamenteasociadaaunamayorprobabilidaddeaislamientodemicroorganismosresistentesdebidoalaseleccinderivadadelafaltaderespuestaalosantimicrobianosanteriores.

Dadalaampliagamadevariablesquedebeserevaluada,noesposiblerecomendarunrgimenespecficoparalasepsisyelshocksptico.Sinembargo,sepuedenhacersugerenciasgeneralespueslagranmayoradeesospacientestiene1formasdeinmunodepresinyelrgimenempricodebesersuficientementeamplioparacubriralamayoradelospatgenosaisladosenlasinfeccionesasociadasalaatencindelasalud..Porsupuesto,elrgimenespecficopuedeydebesermodificadosegnelsitioanatmicodelainfeccin,siesevidente,yporelconocimientodelafloramicrobiolgicalocal.

Amenudoserequierelaterapiamultifarmacolgicaparaasegurarunamplioespectrodecoberturaempricainicial.Losmdicosdebentenerencuentaelriesgoderesistenciadelosbacilosgramnegativosaloslactmicosycarbapenemesdeamplioespectroqueexistenenalgunascomunidadesyentornossanitarios.Serecomiendaagregarunagentesuplementarioparagramnegativosalrgimenempricoaplicadoapacientesspticosgravementeenfermosconriesgoelevadodeinfeccinporpatgenosmultirresistentes(porej.,Pseudomonas,Acinetobacter,etc.).

Aunquelarestriccindelosantimicrobianosesunaestrategiaimportanteparareducirtantoeldesarrollodepatgenosresistentescomoloscostos,noesunaestrategiaapropiadaenlaterapiainicialdelapoblacindepacientesconprobableinfeccindemicroorganismosresistentesopococomunes.Lospacientesconsepsisoshockspticosuelenrecibirterapiaempricadeamplioespectrohastaqueelorganismocausalysusensibilidadantimicrobianaquedandefinidos.

Enesemomento,sedebeneliminarlosantimicrobianosinnecesariosyreemplazarloslosagentesdeamplioespectroporagentesmsespecficos.Sinembargo,esapropiadoachicarelespectroempricodelacoberturasobrelabasedelabuenarespuestaclnica,inclusosiloscultivossonnegativos.Enlasinfeccionesmsgraves,unavezidentificadoelpatgenosedebeeliminarelagenteefectivodeespectromsestrecho.Dadoslosriesgossocialeseindividualesadversosdecontinuarconunaterapiaantimicrobianainnecesaria,serecomiendareducirlosantimicrobianos,sobrelabasedelamejoraclnica,inclusosiloscultivossonnegativos.Enausenciadeinfeccin,losantimicrobianosdebensuspenderserpidamenteparaminimizarlaprobabilidaddequeelpacienteseinfecteconunpatgenoresistenteodesarrolleunefectoadversorelacionadoconelfrmaco.Porlotanto,ladecisindecontinuar,restringirosuspenderlosantimicrobianosdependedelcriterioylainformacinclnicos.

4.Noserecomiendalaprofilaxissostenidaconantimicrobianossistmicosenlospacientesconestadosinflamatoriosgravesdeorigennoinfeccioso(porej.,pancreatitisgrave,quemaduras).

Justificacin:Unarespuestainflamatoriasistmicasininfeccinnorequieretratamientoantimicrobiano(porej.,pancreatitisgrave,quemadurasextensas).Elobjetivoesminimizarlaprobabilidaddequeelpacienteseinfecteconunpatgenoresistentealosantimicrobianosodesarrolleefectosadversosalfrmaco.Aunqueantesseusabalaprofilaxisconantimicrobianossistmicosparalapancreatitisnecrotizantegraveolasquemadurasgraves,estudiosactualeslahandesestimado,perotodavaesunconceptocuestionado.Porotraparte,enlospacientesconunestadoinflamatorioseverodeorigennoinfeccioso,silasospechadesepsisesmuyfuerteoexisteshocksptico,estindicadalaterapiaantimicrobiana.

5.Serecomiendaoptimizarladosificacindelosantimicrobianossegnsufarmacocintica/farmacodinmicaylaspropiedadesespecficasdelosfrmacos.

Justificacin:Laoptimizacinprecozdelafarmacocinticaantimicrobianapuedemejorarlosresultados.Aldeterminarlasdosisptimasparalospacientescrticosconsepsisyshockspticosedebenhacervariasconsideraciones,yaquepresentandiferenciasconlospacientesinfectadostpicos.Estoafectalaestrategiadelmanejoantimicrobianoptimo.Estasdiferenciasincluyenunamayorfrecuenciadeladisfuncinhepticayrenal,laelevadaprevalenciadedisfuncininmunolgicanoreconocidaylapredisposicinalainfeccinconorganismosresistentes.Quizslomsimportanteconrespectoaladosificacinantimicrobianaempricainicialeslamayordistribucindelamayoradelosantimicrobianosdebidoalarpidaexpansindelvolumenextracelular,comoconsecuenciadelareanimacinintensivaconlquidos.Estohacequeenesospacienteslosnivelesdediversosantimicrobianosseansubptimos.

Laplanificacintempranadeladosificacindelosantimicrobianosapropiadosesfundamentalparamejorarlosresultadosenlamortalidadyefectosadversos,cuandonoseiniciaprecozmenteunaterapiaeficaz.Laterapiaantimicrobianasiempredebeiniciarseconuntratamientocompleto,condosisdecargaenelmximoniveldecadaagenteutilizado.Alrespecto,diferentesantimicrobianostienendiferentesconcentracionesrequeridasparaobtenerelmejorresultado.Losmsutilizadossonlosaminoglucsidos,lavancomicinayloslactmicos.Porelmomento,existendificultadesparadosificarlosantimicrobianossobrelabasedesufarmacocintica.

6.Sesugierelaterapiacombinadaemprica(usandoalmenos2antibiticosdediferentesclases)paralospatgenosbacterianosmsprobablesinvolucradosenelshocksptico.

7.Sesugierenoutilizarrutinariamentelaterapiacombinadaparaeltratamientoencursodelamayoradeotrasinfeccionesgraves,incluyendolabacteriemiaylasepsissinshock.

Observaciones:Estonoexcluyeelusodelaterapiaconmltiplesfrmacosparaampliarlaactividadantimicrobiana.

8.Noserecomiendalaterapiacombinadaparaeltratamientorutinariodelasepsisneutropnica/bacterimica.

Observaciones:Estonoexcluyeelusodelaterapiademltiplesfrmacosparaampliarlaactividadantimicrobiana.

9.Silaterapiacombinadaseutilizainicialmenteparaelshocksptico,serecomiendadisminuirlasdosiseinterrumpirlaterapiacombinadaenlosprimerosdas,enrespuestaalamejoraclnicay/olaevidenciaderesolucindelainfeccin.Estoseaplicatantoalaslaterapiascombinadasdirigidascomoalasempricas(paralasinfeccionesconcultivosnegativos).

Justificacin:Dadalacrecientefrecuenciadepatgenosresistentesalosagentesantimicrobianosenmuchaspartesdelmundo,amenudoserequiereelusoinicialdeterapiaconmltiplesfrmacosoterapiacombinada(usualmenteunlactmicoconfluoroquinolonaaminoglucsidoounmacrlido)paraunsolopatgenoesperandoqueseasensiblealosantibiticoselegidos,particularmenteconelfindeacelerarlaeliminacindelpatgeno.Eltrminoterapiacombinadanoseutilizacuandoelpropsitodelaestrategiademltiplesfrmacosconsisteenampliarestrictamentelagamadefrmacosantimicrobianos(porej.,aadirlavancomicinaalaceftazidima,oelmetronidazolaunaminoglucsidoo,unaequinocandinaaunlactmico).

Sehademostradoquelaterapiacombinadaconsiguemayorsupervivenciaenpacientesspticosgravementeenfermosconunriesgoelevadodemuerte,particularmenteenaquellosconshocksptico.Sinembargo,sehacomprobadounaumentodelriesgodemortalidadconlaterapiacombinadaenpacientesdebajoriesgosinshock.Alaesperadeldesarrollodetcnicasparaladeteccinrpidadepatgenos,porelmomentonosepuededetectarelpatgenoinfractoralacabeceradelpaciente.

Porlotanto,laterapiadecombinacinespecficaparapatgenosidentificadosespecficosestilsolosisecontemplaunaterapiacombinadadirigidamsprolongada.Asimismo,conrespectoalospatgenosmultirresistentes,sehanobtenidoresultadosvariablesdependiendodelpatgenoydelcontextoclnico.Apesardelaspruebasquesugierenelbeneficiodelaterapiacombinadaenelshocksptico,esteenfoquenohademostradosereficazparaeltratamientocontinuodelamayoradeotrasinfeccionesgraves,comolabacteriemiaylasepsissinshock.

Ladisminucintempranadelaterapiaantimicrobianaenelcontextodelaterapiacombinadadescritaaqunohasidoestudiada.Sinembargo,estudiosdeobservacinhandemostradoqueenelshockdisminucintempranadelaterapiademltiplesfrmacosseasociaconresultadosclnicosequivalentesosuperioresenlasepsisyelshocksptico.Apesardeesto,almenosunestudiohahalladomayorfrecuenciadesuperinfeccinyestanciamsprolongadaenlaUCI.Aunquehaygranconsensosobrelanecesidaddeunaprontadesescaladadelaterapiacombinada,nolohaysobreloscriteriosprecisosparahacerla.Losconceptosdelosmiembrosdelpanelparaladesescaladason:a)progresoclnico(resolucindelshock,disminucindelrequerimientodevasopresores,etc)b)resolucindelainfeccinsegnlosbiomarcadores(especialmentelaprocalcitonina)y,c)duracinrelativamentefijadelaterapiacombinada.

10.Laduracinadecuadasugeridaparaeltratamientoantimicrobianoes7a10dasparalasinfeccionesmsgravesasociadasalasepsisyelshocksptico.

11.Loscursosmsprolongadossonapropiadosparalospacientesconunarespuestaclnicalenta,sinfocosdeinfeccinbacterimicaconS.aureus,algunoshongos,virusodeficienciasinmunolgicascomolaneutropenia.

12Loscursosteraputicosmscortossonapropiados,particularmenteparaaquellospacientesconresolucinclnicarpidadespusdeuncontroleficazdelafuenteintrabdominalourinariadelasepsis,yaquellosconpielonefritissincomplicacionesanatmicas.

13.Serecomiendalaevaluacindiariaparaladesescaladadeltratamientoantimicrobianoenpacientesconsepsisyshocksptico.

Justificacin.Laadministracininnecesariamenteprolongadadeantimicrobianosesperjudicialparalasociedadyparaelpacienteindividual.Paralasociedad,elusoexcesivodeantimicrobianosimpulsaeldesarrolloyladiseminacindemicroorganismosresistentesalosantimicrobianos.Lasguasactualesrecomiendanuncursode7dasdeterapiaparalaneumonanosocomial(tantonosocomialcomolaasociadaalventilador.

Lasinfeccionesgravespuedensertratadasconcursosmscortos,siexistelanecesidadysepuedecontrolarexitosamenteelorigendelainfeccin,comosucedeensituacionesenlasquehayunarespuestaclnicalentaofocosdeinfeccinincontrolables.Laevaluacindeladuracindelaterapiaenenfermoscrticosdebeconsiderarlosfactoresdelhusped,particularmenteelestadoinmunolgico,ydelpatgenoinfeccioso.

Lasdecisionesdereducirodetenerlaterapiaantimicrobianadebenhacerseenltimainstanciasobrelabasedeuncriterioclnicoslido.Porotraparte,existeunatendencianaturalaquerercontinuarunaterapiaqueamenudosevecomobenigna,duranteuntiemposuficiente,paraestarsegurosdelacura.Sinembargo,losantimicrobianosnosonunaterapiaenteramentebenigna.Enlospacientesdebajoriesgo,losefectosadversospuedencontrarrestarcualquierbeneficio.Teniendoencuentaeldaopotencialasociadoalaprolongacininnecesariadeltratamientoantimicrobiano,paraladesescaladadelaterapiaantimicrobianaenpacientesconsepsisyshockspticoserecomiendalaevaluacindiaria.

14.Lamedicindelosnivelesdeprocalcitoninapuedeserusadaparaapoyarlareduccindeladuracindelosantimicrobianosenlospacientesconsepsis

15.Losnivelesdeprocalcitoninapuedenutilizarseparaapoyarlainterrupcindelosantibiticosempricosenpacientesqueinicialmenteparecantenersepsis,peroqueposteriormentetienenevidenciaclnicalimitadadeinfeccin

Justificacin:ElusodebiomarcadorescomoelgalactomananoyelDglucanoparalaevaluacindelaspergilusinvasivo(yunagamadepatgenosfngicos)hasidobienaceptado.Tambinlamedicindelaprocalcitoninasricaseutilizaparaayudaraldiagnsticodeinfeccinagudaydefinirladuracindelosantimicrobianos.Sibienexistenalgoritmos,noestclarosialgunodeellosproporcionaventajaclnicasobreotro.

E.Controldelorigendelainfeccin

1.Enlospacientesconsepsisoshocksptico,serecomiendarealizarundiagnsticoanatmicodelainfeccinparaelcontroldelafuenteemergenteoparaprocederasuexclusinlomsrpidoposible,yhacerlaintervencinrequeridaparaelcontroldelafuenteenelmomentodelaintervencinmdicayquesealogsticamenteposibledespusdeldiagnstico.

2.Serecomiendalaeliminacinrpidadelosdispositivosdeaccesointravasculardespusdehaberseestablecidootrosaccesosvasculares,yaquesonunaposiblefuentedesepsisoshocksptico.

Justificacin:Losprincipiosparaelcontroldelasfuentesdeinfeccinenlasepsisyelshockspticosoneldiagnsticorpidodelsitiodelainfeccinydeterminarsielmismoessusceptibledelasmedidasdecontrolinsitu(especficamenteeldrenajedeunabsceso,eldesbridamientodetejidonecrticoinfectado,laeliminacindeundispositivopotencialmenteinfectadoyelcontroldefinitivodeunafuentedecontaminacinmicrobianacontinua).Losfocosdeinfeccinquepuedencontrolarsefcilmentemedianteeltratamientoson:abscesosintraabdominales,perforacingastrointestinal,isquemiaovlvulointestinal,colangitis,colecistitis,pielonefritisasociadaaobstruccinoabsceso,Infeccinnecrotizantedelostejidosblandos,otrainfeccinprofunda(porej.,empiemaoartritis)einfeccionesdeldispositivoimplantado.

F.Terapiadefluidos

1.Serecomiendahacerunasobrecargalquidadurantelacontinuacindelaadministracin,tantotiempocomolosfactoreshemodinmicossiganmejorando.

2.Serecomiendanloscristaloidesyaquesonloslquidosdeeleccinparalareanimacinyelsubsiguientereemplazodelvolumenintravascularenpacientesconsepsisyshocksptico.

3.Paralareanimacinconfluidosdelospacientesconsepsisoshockspticosesugiereusarcristaloidesbalanceadososolucinsalina.

4.Paralareanimacininicialyelposteriorreemplazodelvolumenintravascularenpacientesconsepsisyshocksptico,sesugiereagregaralbminasiesqueserequierencantidadesimportantesdecristaloides.

5.Noserecomiendaelusodealmidonesdehidroxietiloparaelreemplazodelvolumenintravascularenpacientesconsepsisoshocksptico.

6.Paralareanimacindepacientesconsepsisoshockspticoserecomiendausarcristaloidesenvezdegelatinas.

Justificacin:Enlaterapiamoderna,elusodelquidosintravenososesfundamentalparalareanimacin.Sinembargo,existepocaevidenciaqueapoyesuprcticaysenecesitainvestigacinurgente,perolosautoresrecomiendanaliniciourgentedelainfusindelquidosseguidadeunainfusinmscautelosaunavezqueelpacientesehaestabilizo.HayciertaevidenciadequeelbalancedelquidospositivodurantelaestanciaenlaUCIesperjudicialporloquelospanelistasnorecomiendanadministrarlquidosmsalldelareanimacinsintenerciertacertezadequeelpacienterespondersatisfactoriamente.

Laausenciadeunbeneficioclarotraslaadministracindesolucionescoloidalescomparadasconloscristaloidesenlossubgruposdesepsis,juntoconelelevadocostodelaalbmina,apoyanunafirmerecomendacinparaelusodecristaloidesenlareanimacininicialdelospacientesconsepsisyshocksptico.

G.Medicamentosvasoactivos

1.Serecomiendalanorepinefrinacomovasopresordeprimeraeleccin.

2.Sesugiereagregarvasopresina(hasta0,03U/min)oepinefrinaenlugardenorepinefrinaconlaintencindeelevarlaPAMalvalorobjetivo,oagregandovasopresina(hasta0,03U/min)paradisminuirladosisdenorepinefrina.

3.Sesugiereusardopaminacomovasopresoralternativoalanorepinefrinasolamenteenpacientesaltamenteseleccionados(porej.,conbajoriesgodetaquiarritmiasybradicardiaabsolutaorelativa).

4.Nousardosisbajasdedopaminaparalaproteccinrenal.

5.Usardobutaminaenpacientesquemuestranevidenciadehipoperfusinpersistenteapesardeunaaporteadecuadodelquidoyelusodeagentesvasopresores.

Observaciones:Siseinicianvasopresores,ladosisdebesertituladaaunpuntofinalquereflejelaperfusin,yreducirosuspenderelagentesilahipotensinolaarritmiaempeoran.

Justificacin:LanoradrenalinaaumentalaPAMdebidoasuefectovasoconstrictorconpococambioenlafrecuenciacardacaymenosaumentodelvolumensistlicocomparadaconladopamina.LadopaminaaumentalaPAMyelgastocardaco,principalmentedebidoalaumentodelvolumensistlicoylafrecuenciacardiaca.Lanoradrenalinaesmspotentequeladopaminaypuedesermseficazpararevertirlahipotensinenlospacientesconshocksptico.Puedeserparticularmentetilenlospacientesconalteracindelafuncinsistlica,perocausamstaquicardiaypuedesermsarritmognicaquelanorepinefrina.Tambinpuedeinfluirenlarespuestaendocrinaatravsdelejehipotalmicohipofisarioytenerefectosinmunosupresores.Sinembargo,unarevisinymetanlisisrecientesnorespaldanelusorutinariodeladopaminaenelmanejodelshocksptico.

Estudiosensereshumanosyanimalessugierenquelainfusindeepinefrinapuedetenerefectosdeletreosenlacirculacinesplcnicayproducirhiperlactatemia.Sinembargo,losensayosclnicosnomuestranempeoramientodelosresultadosclnicos.Nosehallunadiferenciasignificativaenlamortalidadconelusodenorepinefrinayepinefrina.Estaltimapuedeaumentarlaproduccindelactatoaerbicoporlaestimulacindelosreceptores2adrenrgicosdel

msculoesquelticoeimpedirquelosnivelesdelactatoseanutilizadosparaguiarlareanimacin.Sehaobservadoqueenelshocksptico,losnivelesdevasopresinasoninferioresaloprevistoenelestadodeshock.Lasdosisbajasdelavasopresinapuedensereficacesparaelevarlapresindelospacientesrefractariosaotrosvasopresoresypuedebrindarbeneficiosfisiolgicospotenciales.

6.Sesugierecolocaruncatterarterialatodoslospacientesquerequierenvasopresores,tanprontocomoseaposible.

Justificacin.Enlosestadosdeshockesincorrectoestimarlapresinarterialconmanguito,especialmentesielsistemademedicinesautomatizado.Elusodeuncatterarterialproporcionaunamedicinreproducibledelapresinarterialytambinpermiteunanlisislatidoalatido,demodoquelasdecisionesteraputicaspuedanbasarseenunarespuestainmediataytenerunainformacinreproducibledelapresinarterial.Lainsercindecatteresenlaarteriaradialgeneralmenteessegura.

Sehacomprobadounaincidenciadeisquemiadelaextremidadyhemorragiaen

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Campaaparalasupervivenciadelasepsis|16MAY17

GuainternacionalparaelmanejodelasepsisyelshockspticoActualizacindelasrecomendacionesparaelmanejodelasepsisyshockspticodela"CampaaparalaSupervivenciadelaSepsisAutor:AndrewRhodes,LauraE.Evans,WaleedAlhazzani,Mitchellyotros.CareMed201745:Nmero3.Pag.486552

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IntraMedIntraMedGua internacional para el manejo de la sepsis y el shock spticoGua internacional para el manejo de la sepsis y el shock sptico Share

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Introduccin

Lasepsisesunadisfuncinorgnicapotencialmentemortalcausadaporunadesregulacindelarespuestadelhuspedalainfeccin.Lasepsisyelshockspticosonproblemasdesaludimportantesqueafectanamillonesdepersonascadaao,matandoaunodecadacuatro(yamenudoams).Igualqueconelpolitraumatismo,elinfartoagudodemiocardiooelaccidentecerebrovascular,laidentificacinyelmanejotempranosenlasprimerashorasposterioresalaaparicindelasepsis,mejoranlosresultados.Sehacenotarqueestasrecomendacionesnopuedenreemplazarlacapacidaddetomadedecisionesdelclnicocuandosepresentancomounconjuntonicodevariablesclnicasencadapaciente.Estaspautassonapropiadasparaelpacientespticohospitalizado.

ElComitparaelconsenso,compuestopor55expertosinternacionalesy25organizacionesinternacionalesproporcion93declaracionessobreelmanejotempranoylareanimacindelospacientesconsepsisoshocksptico,todasconelmismoniveldeevidencia.

RecomendacionesdelConsenso

A.ResucitacinInicial

1.Comenzarinmediatamenteeltratamientoylareanimacindelasepsisyelshockspticoyaquesonemergenciasmdicas.

2.Enlareanimacindelahipoperfusininducidaporsepsisserecomiendaadministraralmenos30ml/kgdelquidoscristaloidesIVenlasprimeras3horas.

3.Despusdelareanimacininicialmedianteelaportelquido,lacontinuacindelaadministracindelquidosadicionalesdebeguiarseporfrecuentesreevaluacionesdelestadohemodinmico.

Nota:Lareevaluacindebeincluirunexamenylaevaluacindelasvariablesfisiolgicasdisponibles:(frecuenciacardaca,presinarterial,saturacin

arterialdeoxgeno,temperatura,diuresisyotros,ascomootrosmonitoreosnoinvasivosoinvasivos,segnladisponibilidad.

4.Sielexamenclniconoconduceaundiagnstico,serecomiendamayorevaluacinhemodinmica(porej.,evaluacindelafuncincardaca)paradeterminareltipodeshock.

5.Parapredecirlacapacidadderespuestaalaportelquidosesugiereutilizarvariablesdinmicasenvezdevariablesestticas,siemprequeestndisponibles.

6.Serecomiendaunapresinarterialmediainicialde65mmHgenpacientesconshockspticoquerequierenvasopresores.

7.Guiarlareanimacinparanormalizarellactatoenpacientesconniveleselevadosdelactatocomomarcadordehipoperfusintisular.

Justificacin.Lareanimacineficaztempranaconaportelquidoescrucialparalaestabilizacindelahipoperfusintisularinducidaporlasepsisoelshock.Lahipoperfusininducidaporsepsispuedemanifestarseporladisfuncinorgnicaaguday/oladisminucindelapresinarterialyelaumentodellactatosrico.Lasversionespreviasdelasguashanrecomendadounareanimacincuantitativaprotocolizada,tambinconocidacomoterapiatempranadirigidaametas",entreellaslapresinvenosacentral(PVC)ylasaturacindeoxgenovenosocentral(So2vc).

Recientemente,esteenfoquehasidocuestionadoluegodenohabersedemostradounareduccindelamortalidadenestudiosimportantesperonosehalldaoasociadoalasestrategiasintervencionistas,as,elusodelasmetasanterioressiguesiendoseguroypuedeserconsiderado.Cabedestacarquelosensayosmsrecientesincluyeronpacientesmenosgraves(menoresnivelesdelactato,ScvO2igualosuperioralvalorobjetivoalingreso,ymenor

mortalidadenelgrupodecontrol).Aunquelaevidenciaactualnogarantizalarecomendacindeesteprotocolo,alacabeceradelenfermolosmdicossiguennecesitandoorientacinsobrecmoactuarconelgrupodepacientesconmortalidadymorbilidadsignificativas.

Elconsensorecomienda,porlotanto,queestospacientesseanconsideradosenemergenciamdicayrequierenunaevaluacinytratamientourgentes.Comopartedesto,serecomiendainiciarlquidodereanimacin(30ml/kgdecristaloide)dentrodelasprimeras3horas.Estevolumenfijodelquidopermiteiniciarlareanimacinyobtenerinformacinmsespecficasobrelospacientesmientrasseesperanlasmedicionesmsprecisasdelestadohemodinmico.Aunqueespocalaliteraturaqueincluyedatospararespaldarestevolumendelquido,estudiosrecienteshandescritostocomounaprcticahabitualenlosestadiosdereanimacin,ylaevidenciaobservacionalapoyanestaprctica.Muchospacientesnecesitarnmsde30ml/kgdepesodelquido,yparaestegrupoelconsensoaconsejabasarseenlasmedicioneshemodinmicasfuncionales.

Unodelosprincipiosmsimportanteseneltratamientodeestospacientescomplejoseslanecesidaddeunaevaluacininicialylareevaluacincontinuadelarespuestaaltratamiento,comenzandoconelexamenylaevaluacindelasvariablesfisiolgicasdisponibles,quepuedendescribirelestadoclnicodelpaciente.YanosejustificaelusodelaPVCsolaparaguiarlareanimacinconlquidoyaquelacapacidaddepredecirunarespuestaalainfusindelquidocuandolaPVCestdentrodeunintervalorelativamentenormal(812mmHg)eslimitada.Lomismoocurreconotrasmedidasestticasdelaspresionesovolmenescardacosderechosoizquierdos.

Paramejorarelmanejodeloslquidossehanpropuestomedidasdinmicasquepermitenestablecersiunpacienterequierelquidoadicionallasmismashandemostradoprecisindiagnsticaparapredecirculessernlospacientesquerespondernaunmayoraportedelquidosatravsdelaumentodelvolumensistlico.Estastcnicasabarcanlaelevacinpasivadelaspiernas,losdesafosdelquidosconlasmedicionesdelvolumensistlicoolasvariacionesdelapresinsistlica,lapresindepulsooelvolumensistlicoparaloscambiosenlapresinintratorcicainducidosporlaventilacinmecnica.Sehademostradoqueelusodelavariacindelapresindelpulsoparapredecirlarespuestaallquidoenpacientesconsepsisoshockspticotieneunasensibilidadde0,72yunaespecificidadde0,91.

Lapresinarterialmediaeslapresinmotoradelaperfusintisular.Mientraslaperfusinderganoscrticos(cerebro,riones)estprotegidadelahipotensinsistmicaporlaautorregulacindelaperfusinregional,pordebajodelunumbraldelapresinarterialmedia(PAM)laperfusintisularsetornalinealmentedependientedelapresinarterial.

Ellactatosriconoesunamedidadirectadelaperfusintisular.Elaumentodelniveldelactatosricopuederepresentarhipoxiatisular,gliclisisaerbicaaceleradaimpulsadaporunexcesodeestimulacinandrognicauotrascausas(porej.,insuficienciaheptica).Independientementedelorigen,elaumentodelosnivelesdelactatoseasociaconpeoresresultados.Debidoaqueellactatoesunanlisisdelaboratorioestndarcontcnicasprescritasparasumedicin,puedeservircomounsustitutomsobjetivoparalaperfusintisularencomparacinconelexamenfsicooladiuresis.Sehacomprobadoqueenlasreanimacionesdepacientesconshockspticobasadasenelniveldelactato,lamortalidadseredujosignificativamenteencomparacinconlareanimacinsinmonitoreodellactato.

B.Cribadodelasepsisymejoramientodelrendimiento

1.Serecomiendaqueloshospitalesysistemashospitalariostenganunprogramaparaelmejoramientodelrendimientodesepsis,incluyendoladeteccindelasepsisenlaenfermedadagudaenpacientesdealtoriesgo.

Justificacin:Losesfuerzosparamejorarelrendimientoenlasepsisseasocianconmejoresresultados.Estosprogramasdeberanestarrepresentadospormltiplesprofesionalesylaintervencinensudesarrollodelaspartesinteresadasdetodaslasdisciplinas(mdicos,enfermeras,afiliadosprestadores,farmacuticos,terapeutasrespiratorios,dietistas,administradores).Losprogramasdebenincluireldesarrolloeimplementacindeprotocolos,mtricasespecficasaevaluar,recopilacindedatosyretroalimentacincontinua,conelfindefacilitarelmejoramientocontinuodelrendimiento.

Ademsdelaeducacincontinuatradicional,puedenservaliososelusodeguaslaprcticaclnica.Puedentenercomoobjetivoelreconocimientoprecozdelasepsismedianteelcribadoyunmejormanejodelospacientesunavezidentificadoscomospticos.Comolafaltadereconocimientodelasepsisimpideeltratamientooportuno,elcribadodelasepsispermiteeltratamientoprecozyunadisminucindelamortalidad.Dentrodeestosprogramas,laimplementacindeun"paquete"bsicoderecomendacioneshasidounafundamental.Untemaobjetivocomnalosdiversosprogramasesmejorarelcumplimientodelospaquetesyaqueseasociaconunaumentosignificativodereduccindelamortalidad.

C.Diagnstico

1.Enlospacientesconsospechadesepsisoshockspticoserecomiendarealizarcultivosmicrobiolgicos(incluyendoelhemocultivo)antesdecomenzarlaterapiaantimicrobiana,siesqueestaeleccinnoprovocaunretrasoeneliniciodelosantimicrobianos.

Observaciones:loscultivosmicrobiolgicosderutinaapropiadossiempredebenincluiralmenos2hemocultivos(paraaerobiosyanaerobios).

Justificacin:Minutosuhorasdespusdelaprimeradosisdeunantimicrobianoapropiadopuedeproducirselaesterilizacindeloscultivos.Laobtencindecultivosantesdelaadministracindeantimicrobianosaumentasignificativamentesurendimiento,haciendomsprobablelaidentificacindeunpatgeno.Elaislamientode1organismoinfectantepermiteajustarlaprimeraterapiaantimicrobianaenelmomentodelaidentificacin,yluego,unnuevoajusteunavezconocidaslassensibilidades.

Lareduccindelaterapiaantimicrobianaesunpilardelosprogramasparalaadministracindeantibiticosyseasociaconmenosresistenciademicroorganismos,efectossecundariosycostos.Laobtencindecultivosantesdelaterapiaantimicrobianaseasociaconmejoresresultadosysupervivencia,peroeldeseodeobtenercultivospreviosaltratamientoantimicrobianodebeequilibrarseconelriesgodemortalidadoderetrasoeneltratamientoclaveparapacientescrticosconsospechadesepsisoshockspticoqueestnenriesgosignificativodemuerte.

Serecomiendaobtenerhemocultivosantesdeiniciarlaterapiaantimicrobiana,siemprequesepuedahacerconrapidez,delocontrario,larelacinriesgo/beneficioseinclinahacialaadministracinrpidadeantimicrobianos.Lomismocabecuandosedecideobtenercultivosdemltiplessitiosconsideradosfuentespotencialesdeinfeccin.Engeneral,noseincluyenmuestrasquerequieranunprocedimientoinvasivo.Losautoresdesaconsejanladecisinde"pancultivar"todoslossitiospotencialesdeinfeccin(amenosqueelorigendelasepsisnoseaclnicamenteevidente),yaquesefavoreceelusoinapropiadodeantimicrobianos.

Silahistoriaoelexamenclnicoindicanclaramenteunsitioanatmicoinfectadoespecfico,esinnecesariohacercultivosdeotrossitios(apartedelhemocultivo).Porejemplo,seconsideraqueunaesperade45minutosmientrasseobtienenloscultivosnoimplicaunretrasoimportanteenlaterapiaantimicrobiana.Antesdeiniciarcualquiertratamientoantimicrobianonuevoserecomiendan2seriesdehemocultivos(aerbicayanaerbica).Nosehademostradoqueelrendimientodeloscultivosmejoresilamuestrasetomadurantelospicosdetemperatura.

Enlospacientessinsospechadeinfeccinasociadaalcatter,yenquienessesospechainfeccinclnicaenotrositio,porlomenosunodeloshemocultivo(delos2omsrequeridos)serobtenidoperifricamente.Sinembargo,nosepuedenhacerrecomendacionesacercadecuntoshemocultivosserequieren.Lasopcionesincluyen:a)todosloscultivosseobtienenperifricamenteporvenopuncinb)seobtienenmuestrasparacultivoatravsdecadadispositivointravascularperonoatravsdelosmltipleslmenesdeunmismocatterintravascular,o,c)lasmuestrasseextraendelosmltipleslmenesdeundispositivointravascular.

D.TerapiaAntimicrobiana

1.LaadministracindeantimicrobianosIVdebehacersetanprontocomoseaposibledespusdelreconocimientodelasepsisyelshocksptico,dentrodelaprimerahora.

Justificacin:Larapidezdelaadministracindeantimicrobianosapropiadosesfundamentalparaobtenerunefectobeneficioso.Enpresenciadesepsisoshocksptico,cadahoraderetrasoseasociaconunaumentodelamortalidad.SibienlosdatosdisponiblesparaobtenerresultadosptimossugierenadministrarlosantimicrobianosapropiadosIVloantesposibleluegodelreconocimientodelasepsisodelshocksptico,unobjetivomnimorazonablepararetrasarsuiniciacines1hora,aunquedebidoaconsideracionesprcticasnotodosloscentrosestnencondicionesdecumplirlo.

Laadministracinprecozdeantimicrobianosapropiadosenlainstitucincomienzaconunaevaluacindelascausasdelosretrasos,losquepuedenincluirunafrecuenciainaceptablementeelevadadefallasparasospecharlasepsisoelshockspticoyeliniciodeuntratamientoantimicrobianoempricoinapropiado.Porotraparte,puedehaberunafaltadereconocimientoolasubestimacindelosfactoresadministrativosologsticos(amenudofcilesderemediar)queinfluyenenelretraso.

Lassolucionesposiblesparalosretrasosenlainiciacindelosantimicrobianosson:elusoderdenesestablecidasoqueincluyenunelementodetiempomnimoparaeliniciodelosantimicrobianos,dirigidoalosretrasosenlaobtencindeloshemocultivosyloscultivosdesitioshastalaadministracindelosantimicrobianosylasecuenciacinptimadelosantimicrobianos,outilizarlaadministracinsimultneadeantimicrobianosclaveascomomejorarlasdeficienciasdelacadenadesuministro.Mejorarlacomunicacinconlosmdicos,lafarmaciaylaenfermeratambinpuedeseraltamentebeneficioso.

Silosagentesantimicrobianosnopuedensermezcladosyentregadosrpidamenteporlafarmacia,sedebeestablecerunsuministrodemedicamentospremezcladosparasituacionesurgentes,unaestrategiaapropiadaparaasegurarunaadministracinrpida.Muchosantimicrobianosnopermanecernestablessisepremezclanensolucin,locualdebesertenidoencuentaenlasinstitucionesqueutilizansolucionespremezcladasparaeltratamientoantimicrobianorpido.Alelegirelrgimenantimicrobiano,sedebeconsiderarquealgunosagenteslactmicostienenlaventajadepoderseradministradosconseguridadenbolooinfusinrpida,mientrasqueotrosrequierenunainfusinmslenta.Sielaccesovasculareslimitadoyhayqueadministrarmuchosfrmacos,aquellosquepuedenseradministradosenbolooinfusinrpidapuedenofrecerventajas.

Mientrasseestableceelaccesovascularyseiniciaeltratamientointensivo,lareanimacinconlquidoylainfusinIVrpidadeantimicrobianossonmuyimportantes.Estopuederequeriraccesosvascularesadicionales,comoelaccesointraseo.Intramuscular(haypreparacionesaprobadasparavarioslactmicosdeprimeralnea),aunqueestaltimasolodeberaconsiderarsesinoesposibleestablecerunaccesovascular.

2.Serecomiendalaterapiaempricadeamplioespectro(parabacterias,hongosyvirus)con1omsantimicrobianosparapacientesconsepsisoshocksptico.

3.Realizarlaterapiaantimicrobianaempricaunavezquesehanidentificadolospatgenosysuysensibilidad,y/ounamejoraclnicaadecuada.

Justificacin:Unadelasfacetasmsimportantesdeunmanejoeficazeseliniciodelaterapiaantimicrobianaapropiada(esdecir,conactividadcontraelolospatgenoscausantes)paralasinfeccionespotencialmentemortalesquecausansepsisyshocksptico.Elfracasoeniniciaruntratamientoempricoapropiadoenpacientesconsepsisyshockspticoseasociaconungranaumentodelamorbilidadymortalidadydelaprobabilidaddeprogresindelainfeccinbacterimicagramnegativaenelshocksptico.Enconsecuencia,laseleccininicialdeltratamientoantimicrobianodebesersuficientementeampliaparacubrirlospatgenosprobables,teniendoencuentatodoslosfactoresrelacionadosconelpaciente(suprocedencia:comunidad,institucindecuidadocrnico,hospitaldeagudos.),lainstitucin,laepidemiologalaprevalencialocaldelospatgenosysuspatronesdesensibilidad,tantoenlacomunidadcomoenelhospital.Tambinhayqueconsiderarlaspotencialesintoleranciasylatoxicidaddelosmedicamentos.

Histricamente,alosfinesdeseleccionareltratamientoantimicrobiano,lospacientesgravementeenfermosconunainfeccinseveranohansidoconsideradoscomounsubgruponicocomparablealdelospacientesneutropnicos,Noobstante,lospacientescrticosyconshocksptico,aligualquelospacientesneutropnicos,secaracterizanpordistintasdiferenciasconelpacienteinfectadotpico,lasqueImpactanenlaestrategiaptimadelmanejoantimicrobiano.Entreestasdiferenciaspredominanlapredisposicinalainfeccinconorganismosresistentesyunmarcadoaumentodelafrecuenciademuerteyotrosresultadosadversossinoseiniciaunaterapiaantimicrobianaefectivaconrapidez.

Laseleccindeunrgimenantimicrobianoempricoptimoparalasepticemiayelshockspticoesunodelosdeterminantesdelresultado.Lasupervivenciapuededisminuirhasta5vecesenlospacientesconshockspticotratadosconunrgimenempricoquenocubrealpatgenoinfectante.Debidoalaelevadamortalidadasociadaaunaterapiainicialinapropiada,losregmenesempricosdebencontemplarunaampliainclusinbacteriana.Sinembargo,estosregmenesenpacientesconsepticemiayshockspticoescomplejanopuedenreducirseaunasimplelista.Paralaterapiaempricaesnecesarioevaluarvariosfactores:

a)Elsitioanatmicodelainfeccinconrespectoalperfildelpatgenotpicoylaspropiedadesdecadaantimicrobianoparapenetrarenesesitio.

b)Lospatgenosprevalentesdentrodelacomunidad,hospitalyguardiahospitalaria.

c)Lospatronesderesistenciadelospatgenosprevalentesylapresenciadedefectosinmunolgicosespecficos(neutropenia,esplenectoma,infeccinporelVIHmalcontroladaydefectosadquiridosocongnitosdelainmunoglobulina,complementoofuncinoproduccinleucocitaria.

e)Laedadylascomorbilidades,incluyendoenfermedadescrnicas(porej.,diabetes)ydisfuncinorgnicacrnica(porej.,insuficienciahepticaorenal),presenciadedispositivosinvasivos(porej.,cattervenosocentralourinario),quecomprometenladefensaalainfeccin.

Porparte,elclnicodebeevaluarlosfactoresderiesgodeinfeccinporpatgenosmultirresistentesincluyendolahospitalizacinprolongada/estanciaenserviciodecuidadoscrnicos,usorecientedeantimicrobianos,hospitalizacinpreviaycolonizacinpreviaoinfeccinresistenteamltiplesfrmacos.Laaparicindeunaenfermedadmsgrave(porej.,shocksptico)puedeestarintrnsecamenteasociadaaunamayorprobabilidaddeaislamientodemicroorganismosresistentesdebidoalaseleccinderivadadelafaltaderespuestaalosantimicrobianosanteriores.

Dadalaampliagamadevariablesquedebeserevaluada,noesposiblerecomendarunrgimenespecficoparalasepsisyelshocksptico.Sinembargo,sepuedenhacersugerenciasgeneralespueslagranmayoradeesospacientestiene1formasdeinmunodepresinyelrgimenempricodebesersuficientementeamplioparacubriralamayoradelospatgenosaisladosenlasinfeccionesasociadasalaatencindelasalud..Porsupuesto,elrgimenespecficopuedeydebesermodificadosegnelsitioanatmicodelainfeccin,siesevidente,yporelconocimientodelafloramicrobiolgicalocal.

Amenudoserequierelaterapiamultifarmacolgicaparaasegurarunamplioespectrodecoberturaempricainicial.Losmdicosdebentenerencuentaelriesgoderesistenciadelosbacilosgramnegativosaloslactmicosycarbapenemesdeamplioespectroqueexistenenalgunascomunidadesyentornossanitarios.Serecomiendaagregarunagentesuplementarioparagramnegativosalrgimenempricoaplicadoapacientesspticosgravementeenfermosconriesgoelevadodeinfeccinporpatgenosmultirresistentes(porej.,Pseudomonas,Acinetobacter,etc.).

Aunquelarestriccindelosantimicrobianosesunaestrategiaimportanteparareducirtantoeldesarrollodepatgenosresistentescomoloscostos,noesunaestrategiaapropiadaenlaterapiainicialdelapoblacindepacientesconprobableinfeccindemicroorganismosresistentesopococomunes.Lospacientesconsepsisoshockspticosuelenrecibirterapiaempricadeamplioespectrohastaqueelorganismocausalysusensibilidadantimicrobianaquedandefinidos.

Enesemomento,sedebeneliminarlosantimicrobianosinnecesariosyreemplazarloslosagentesdeamplioespectroporagentesmsespecficos.Sinembargo,esapropiadoachicarelespectroempricodelacoberturasobrelabasedelabuenarespuestaclnica,inclusosiloscultivossonnegativos.Enlasinfeccionesmsgraves,unavezidentificadoelpatgenosedebeeliminarelagenteefectivodeespectromsestrecho.Dadoslosriesgossocialeseindividualesadversosdecontinuarconunaterapiaantimicrobianainnecesaria,serecomiendareducirlosantimicrobianos,sobrelabasedelamejoraclnica,inclusosiloscultivossonnegativos.Enausenciadeinfeccin,losantimicrobianosdebensuspenderserpidamenteparaminimizarlaprobabilidaddequeelpacienteseinfecteconunpatgenoresistenteodesarrolleunefectoadversorelacionadoconelfrmaco.Porlotanto,ladecisindecontinuar,restringirosuspenderlosantimicrobianosdependedelcriterioylainformacinclnicos.

4.Noserecomiendalaprofilaxissostenidaconantimicrobianossistmicosenlospacientesconestadosinflamatoriosgravesdeorigennoinfeccioso(porej.,pancreatitisgrave,quemaduras).

Justificacin:Unarespuestainflamatoriasistmicasininfeccinnorequieretratamientoantimicrobiano(porej.,pancreatitisgrave,quemadurasextensas).Elobjetivoesminimizarlaprobabilidaddequeelpacienteseinfecteconunpatgenoresistentealosantimicrobianosodesarrolleefectosadversosalfrmaco.Aunqueantesseusabalaprofilaxisconantimicrobianossistmicosparalapancreatitisnecrotizantegraveolasquemadurasgraves,estudiosactualeslahandesestimado,perotodavaesunconceptocuestionado.Porotraparte,enlospacientesconunestadoinflamatorioseverodeorigennoinfeccioso,silasospechadesepsisesmuyfuerteoexisteshocksptico,estindicadalaterapiaantimicrobiana.

5.Serecomiendaoptimizarladosificacindelosantimicrobianossegnsufarmacocintica/farmacodinmicaylaspropiedadesespecficasdelosfrmacos.

Justificacin:Laoptimizacinprecozdelafarmacocinticaantimicrobianapuedemejorarlosresultados.Aldeterminarlasdosisptimasparalospacientescrticosconsepsisyshockspticosedebenhacervariasconsideraciones,yaquepresentandiferenciasconlospacientesinfectadostpicos.Estoafectalaestrategiadelmanejoantimicrobianoptimo.Estasdiferenciasincluyenunamayorfrecuenciadeladisfuncinhepticayrenal,laelevadaprevalenciadedisfuncininmunolgicanoreconocidaylapredisposicinalainfeccinconorganismosresistentes.Quizslomsimportanteconrespectoaladosificacinantimicrobianaempricainicialeslamayordistribucindelamayoradelosantimicrobianosdebidoalarpidaexpansindelvolumenextracelular,comoconsecuenciadelareanimacinintensivaconlquidos.Estohacequeenesospacienteslosnivelesdediversosantimicrobianosseansubptimos.

Laplanificacintempranadeladosificacindelosantimicrobianosapropiadosesfundamentalparamejorarlosresultadosenlamortalidadyefectosadversos,cuandonoseiniciaprecozmenteunaterapiaeficaz.Laterapiaantimicrobianasiempredebeiniciarseconuntratamientocompleto,condosisdecargaenelmximoniveldecadaagenteutilizado.Alrespecto,diferentesantimicrobianostienendiferentesconcentracionesrequeridasparaobtenerelmejorresultado.Losmsutilizadossonlosaminoglucsidos,lavancomicinayloslactmicos.Porelmomento,existendificultadesparadosificarlosantimicrobianossobrelabasedesufarmacocintica.

6.Sesugierelaterapiacombinadaemprica(usandoalmenos2antibiticosdediferentesclases)paralospatgenosbacterianosmsprobablesinvolucradosenelshocksptico.

7.Sesugierenoutilizarrutinariamentelaterapiacombinadaparaeltratamientoencursodelamayoradeotrasinfeccionesgraves,incluyendolabacteriemiaylasepsissinshock.

Observaciones:Estonoexcluyeelusodelaterapiaconmltiplesfrmacosparaampliarlaactividadantimicrobiana.

8.Noserecomiendalaterapiacombinadaparaeltratamientorutinariodelasepsisneutropnica/bacterimica.

Observaciones:Estonoexcluyeelusodelaterapiademltiplesfrmacosparaampliarlaactividadantimicrobiana.

9.Silaterapiacombinadaseutilizainicialmenteparaelshocksptico,serecomiendadisminuirlasdosiseinterrumpirlaterapiacombinadaenlosprimerosdas,enrespuestaalamejoraclnicay/olaevidenciaderesolucindelainfeccin.Estoseaplicatantoalaslaterapiascombinadasdirigidascomoalasempricas(paralasinfeccionesconcultivosnegativos).

Justificacin:Dadalacrecientefrecuenciadepatgenosresistentesalosagentesantimicrobianosenmuchaspartesdelmundo,amenudoserequiereelusoinicialdeterapiaconmltiplesfrmacosoterapiacombinada(usualmenteunlactmicoconfluoroquinolonaaminoglucsidoounmacrlido)paraunsolopatgenoesperandoqueseasensiblealosantibiticoselegidos,particularmenteconelfindeacelerarlaeliminacindelpatgeno.Eltrminoterapiacombinadanoseutilizacuandoelpropsitodelaestrategiademltiplesfrmacosconsisteenampliarestrictamentelagamadefrmacosantimicrobianos(porej.,aadirlavancomicinaalaceftazidima,oelmetronidazolaunaminoglucsidoo,unaequinocandinaaunlactmico).

Sehademostradoquelaterapiacombinadaconsiguemayorsupervivenciaenpacientesspticosgravementeenfermosconunriesgoelevadodemuerte,particularmenteenaquellosconshocksptico.Sinembargo,sehacomprobadounaumentodelriesgodemortalidadconlaterapiacombinadaenpacientesdebajoriesgosinshock.Alaesperadeldesarrollodetcnicasparaladeteccinrpidadepatgenos,porelmomentonosepuededetectarelpatgenoinfractoralacabeceradelpaciente.

Porlotanto,laterapiadecombinacinespecficaparapatgenosidentificadosespecficosestilsolosisecontemplaunaterapiacombinadadirigidamsprolongada.Asimismo,conrespectoalospatgenosmultirresistentes,sehanobtenidoresultadosvariablesdependiendodelpatgenoydelcontextoclnico.Apesardelaspruebasquesugierenelbeneficiodelaterapiacombinadaenelshocksptico,esteenfoquenohademostradosereficazparaeltratamientocontinuodelamayoradeotrasinfeccionesgraves,comolabacteriemiaylasepsissinshock.

Ladisminucintempranadelaterapiaantimicrobianaenelcontextodelaterapiacombinadadescritaaqunohasidoestudiada.Sinembargo,estudiosdeobservacinhandemostradoqueenelshockdisminucintempranadelaterapiademltiplesfrmacosseasociaconresultadosclnicosequivalentesosuperioresenlasepsisyelshocksptico.Apesardeesto,almenosunestudiohahalladomayorfrecuenciadesuperinfeccinyestanciamsprolongadaenlaUCI.Aunquehaygranconsensosobrelanecesidaddeunaprontadesescaladadelaterapiacombinada,nolohaysobreloscriteriosprecisosparahacerla.Losconceptosdelosmiembrosdelpanelparaladesescaladason:a)progresoclnico(resolucindelshock,disminucindelrequerimientodevasopresores,etc)b)resolucindelainfeccinsegnlosbiomarcadores(especialmentelaprocalcitonina)y,c)duracinrelativamentefijadelaterapiacombinada.

10.Laduracinadecuadasugeridaparaeltratamientoantimicrobianoes7a10dasparalasinfeccionesmsgravesasociadasalasepsisyelshocksptico.

11.Loscursosmsprolongadossonapropiadosparalospacientesconunarespuestaclnicalenta,sinfocosdeinfeccinbacterimicaconS.aureus,algunoshongos,virusodeficienciasinmunolgicascomolaneutropenia.

12Loscursosteraputicosmscortossonapropiados,particularmenteparaaquellospacientesconresolucinclnicarpidadespusdeuncontroleficazdelafuenteintrabdominalourinariadelasepsis,yaquellosconpielonefritissincomplicacionesanatmicas.

13.Serecomiendalaevaluacindiariaparaladesescaladadeltratamientoantimicrobianoenpacientesconsepsisyshocksptico.

Justificacin.Laadministracininnecesariamenteprolongadadeantimicrobianosesperjudicialparalasociedadyparaelpacienteindividual.Paralasociedad,elusoexcesivodeantimicrobianosimpulsaeldesarrolloyladiseminacindemicroorganismosresistentesalosantimicrobianos.Lasguasactualesrecomiendanuncursode7dasdeterapiaparalaneumonanosocomial(tantonosocomialcomolaasociadaalventilador.

Lasinfeccionesgravespuedensertratadasconcursosmscortos,siexistelanecesidadysepuedecontrolarexitosamenteelorigendelainfeccin,comosucedeensituacionesenlasquehayunarespuestaclnicalentaofocosdeinfeccinincontrolables.Laevaluacindeladuracindelaterapiaenenfermoscrticosdebeconsiderarlosfactoresdelhusped,particularmenteelestadoinmunolgico,ydelpatgenoinfeccioso.

Lasdecisionesdereducirodetenerlaterapiaantimicrobianadebenhacerseenltimainstanciasobrelabasedeuncriterioclnicoslido.Porotraparte,existeunatendencianaturalaquerercontinuarunaterapiaqueamenudosevecomobenigna,duranteuntiemposuficiente,paraestarsegurosdelacura.Sinembargo,losantimicrobianosnosonunaterapiaenteramentebenigna.Enlospacientesdebajoriesgo,losefectosadversospuedencontrarrestarcualquierbeneficio.Teniendoencuentaeldaopotencialasociadoalaprolongacininnecesariadeltratamientoantimicrobiano,paraladesescaladadelaterapiaantimicrobianaenpacientesconsepsisyshockspticoserecomiendalaevaluacindiaria.

14.Lamedicindelosnivelesdeprocalcitoninapuedeserusadaparaapoyarlareduccindeladuracindelosantimicrobianosenlospacientesconsepsis

15.Losnivelesdeprocalcitoninapuedenutilizarseparaapoyarlainterrupcindelosantibiticosempricosenpacientesqueinicialmenteparecantenersepsis,peroqueposteriormentetienenevidenciaclnicalimitadadeinfeccin

Justificacin:ElusodebiomarcadorescomoelgalactomananoyelDglucanoparalaevaluacindelaspergilusinvasivo(yunagamadepatgenosfngicos)hasidobienaceptado.Tambinlamedicindelaprocalcitoninasricaseutilizaparaayudaraldiagnsticodeinfeccinagudaydefinirladuracindelosantimicrobianos.Sibienexistenalgoritmos,noestclarosialgunodeellosproporcionaventajaclnicasobreotro.

E.Controldelorigendelainfeccin

1.Enlospacientesconsepsisoshocksptico,serecomiendarealizarundiagnsticoanatmicodelainfeccinparaelcontroldelafuenteemergenteoparaprocederasuexclusinlomsrpidoposible,yhacerlaintervencinrequeridaparaelcontroldelafuenteenelmomentodelaintervencinmdicayquesealogsticamenteposibledespusdeldiagnstico.

2.Serecomiendalaeliminacinrpidadelosdispositivosdeaccesointravasculardespusdehaberseestablecidootrosaccesosvasculares,yaquesonunaposiblefuentedesepsisoshocksptico.

Justificacin:Losprincipiosparaelcontroldelasfuentesdeinfeccinenlasepsisyelshockspticosoneldiagnsticorpidodelsitiodelainfeccinydeterminarsielmismoessusceptibledelasmedidasdecontrolinsitu(especficamenteeldrenajedeunabsceso,eldesbridamientodetejidonecrticoinfectado,laeliminacindeundispositivopotencialmenteinfectadoyelcontroldefinitivodeunafuentedecontaminacinmicrobianacontinua).Losfocosdeinfeccinquepuedencontrolarsefcilmentemedianteeltratamientoson:abscesosintraabdominales,perforacingastrointestinal,isquemiaovlvulointestinal,colangitis,colecistitis,pielonefritisasociadaaobstruccinoabsceso,Infeccinnecrotizantedelostejidosblandos,otrainfeccinprofunda(porej.,empiemaoartritis)einfeccionesdeldispositivoimplantado.

F.Terapiadefluidos

1.Serecomiendahacerunasobrecargalquidadurantelacontinuacindelaadministracin,tantotiempocomolosfactoreshemodinmicossiganmejorando.

2.Serecomiendanloscristaloidesyaquesonloslquidosdeeleccinparalareanimacinyelsubsiguientereemplazodelvolumenintravascularenpacientesconsepsisyshocksptico.

3.Paralareanimacinconfluidosdelospacientesconsepsisoshockspticosesugiereusarcristaloidesbalanceadososolucinsalina.

4.Paralareanimacininicialyelposteriorreemplazodelvolumenintravascularenpacientesconsepsisyshocksptico,sesugiereagregaralbminasiesqueserequierencantidadesimportantesdecristaloides.

5.Noserecomiendaelusodealmidonesdehidroxietiloparaelreemplazodelvolumenintravascularenpacientesconsepsisoshocksptico.

6.Paralareanimacindepacientesconsepsisoshockspticoserecomiendausarcristaloidesenvezdegelatinas.

Justificacin:Enlaterapiamoderna,elusodelquidosintravenososesfundamentalparalareanimacin.Sinembargo,existepocaevidenciaqueapoyesuprcticaysenecesitainvestigacinurgente,perolosautoresrecomiendanaliniciourgentedelainfusindelquidosseguidadeunainfusinmscautelosaunavezqueelpacientesehaestabilizo.HayciertaevidenciadequeelbalancedelquidospositivodurantelaestanciaenlaUCIesperjudicialporloquelospanelistasnorecomiendanadministrarlquidosmsalldelareanimacinsintenerciertacertezadequeelpacienterespondersatisfactoriamente.

Laausenciadeunbeneficioclarotraslaadministracindesolucionescoloidalescomparadasconloscristaloidesenlossubgruposdesepsis,juntoconelelevadocostodelaalbmina,apoyanunafirmerecomendacinparaelusodecristaloidesenlareanimacininicialdelospacientesconsepsisyshocksptico.

G.Medicamentosvasoactivos

1.Serecomiendalanorepinefrinacomovasopresordeprimeraeleccin.

2.Sesugiereagregarvasopresina(hasta0,03U/min)oepinefrinaenlugardenorepinefrinaconlaintencindeelevarlaPAMalvalorobjetivo,oagregandovasopresina(hasta0,03U/min)paradisminuirladosisdenorepinefrina.

3.Sesugiereusardopaminacomovasopresoralternativoalanorepinefrinasolamenteenpacientesaltamenteseleccionados(porej.,conbajoriesgodetaquiarritmiasybradicardiaabsolutaorelativa).

4.Nousardosisbajasdedopaminaparalaproteccinrenal.

5.Usardobutaminaenpacientesquemuestranevidenciadehipoperfusinpersistenteapesardeunaaporteadecuadodelquidoyelusodeagentesvasopresores.

Observaciones:Siseinicianvasopresores,ladosisdebesertituladaaunpuntofinalquereflejelaperfusin,yreducirosuspenderelagentesilahipotensinolaarritmiaempeoran.

Justificacin:LanoradrenalinaaumentalaPAMdebidoasuefectovasoconstrictorconpococambioenlafrecuenciacardacaymenosaumentodelvolumensistlicocomparadaconladopamina.LadopaminaaumentalaPAMyelgastocardaco,principalmentedebidoalaumentodelvolumensistlicoylafrecuenciacardiaca.Lanoradrenalinaesmspotentequeladopaminaypuedesermseficazpararevertirlahipotensinenlospacientesconshocksptico.Puedeserparticularmentetilenlospacientesconalteracindelafuncinsistlica,perocausamstaquicardiaypuedesermsarritmognicaquelanorepinefrina.Tambinpuedeinfluirenlarespuestaendocrinaatravsdelejehipotalmicohipofisarioytenerefectosinmunosupresores.Sinembargo,unarevisinymetanlisisrecientesnorespaldanelusorutinariodeladopaminaenelmanejodelshocksptico.

Estudiosensereshumanosyanimalessugierenquelainfusindeepinefrinapuedetenerefectosdeletreosenlacirculacinesplcnicayproducirhiperlactatemia.Sinembargo,losensayosclnicosnomuestranempeoramientodelosresultadosclnicos.Nosehallunadiferenciasignificativaenlamortalidadconelusodenorepinefrinayepinefrina.Estaltimapuedeaumentarlaproduccindelactatoaerbicoporlaestimulacindelosreceptores2adrenrgicosdel

msculoesquelticoeimpedirquelosnivelesdelactatoseanutilizadosparaguiarlareanimacin.Sehaobservadoqueenelshocksptico,losnivelesdevasopresinasoninferioresaloprevistoenelestadodeshock.Lasdosisbajasdelavasopresinapuedensereficacesparaelevarlapresindelospacientesrefractariosaotrosvasopresoresypuedebrindarbeneficiosfisiolgicospotenciales.

6.Sesugierecolocaruncatterarterialatodoslospacientesquerequierenvasopresores,tanprontocomoseaposible.

Justificacin.Enlosestadosdeshockesincorrectoestimarlapresinarterialconmanguito,especialmentesielsistemademedicinesautomatizado.Elusodeuncatterarterialproporcionaunamedicinreproducibledelapresinarterialytambinpermiteunanlisislatidoalatido,demodoquelasdecisionesteraputicaspuedanbasarseenunarespuestainmediataytenerunainformacinreproducibledelapresinarterial.Lainsercindecatteresenlaarteriaradialgeneralmenteessegura.

Sehacomprobadounaincidenciadeisquemiadelaextremidadyhemorragiaen

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Campaaparalasupervivenciadelasepsis|16MAY17

GuainternacionalparaelmanejodelasepsisyelshockspticoActualizacindelasrecomendacionesparaelmanejodelasepsisyshockspticodela"CampaaparalaSupervivenciadelaSepsisAutor:AndrewRhodes,LauraE.Evans,WaleedAlhazzani,Mitchellyotros.CareMed201745:Nmero3.Pag.486552

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IntraMedIntraMedGua internacional para el manejo de la sepsis y el shock spticoGua internacional para el manejo de la sepsis y el shock sptico Share

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Introduccin

Lasepsisesunadisfuncinorgnicapotencialmentemortalcausadaporunadesregulacindelarespuestadelhuspedalainfeccin.Lasepsisyelshockspticosonproblemasdesaludimportantesqueafectanamillonesdepersonascadaao,matandoaunodecadacuatro(yamenudoams).Igualqueconelpolitraumatismo,elinfartoagudodemiocardiooelaccidentecerebrovascular,laidentificacinyelmanejotempranosenlasprimerashorasposterioresalaaparicindelasepsis,mejoranlosresultados.Sehacenotarqueestasrecomendacionesnopuedenreemplazarlacapacidaddetomadedecisionesdelclnicocuandosepresentancomounconjuntonicodevariablesclnicasencadapaciente.Estaspautassonapropiadasparaelpacientespticohospitalizado.

ElComitparaelconsenso,compuestopor55expertosinternacionalesy25organizacionesinternacionalesproporcion93declaracionessobreelmanejotempranoylareanimacindelospacientesconsepsisoshocksptico,todasconelmismoniveldeevidencia.

RecomendacionesdelConsenso

A.ResucitacinInicial

1.Comenzarinmediatamenteeltratamientoylareanimacindelasepsisyelshockspticoyaquesonemergenciasmdicas.

2.Enlareanimacindelahipoperfusininducidaporsepsisserecomiendaadministraralmenos30ml/kgdelquidoscristaloidesIVenlasprimeras3horas.

3.Despusdelareanimacininicialmedianteelaportelquido,lacontinuacindelaadministracindelquidosadicionalesdebeguiarseporfrecuentesreevaluacionesdelestadohemodinmico.

Nota:Lareevaluacindebeincluirunexamenylaevaluacindelasvariablesfisiolgicasdisponibles:(frecuenciacardaca,presinarterial,saturacin

arterialdeoxgeno,temperatura,diuresisyotros,ascomootrosmonitoreosnoinvasivosoinvasivos,segnladisponibilidad.

4.Sielexamenclniconoconduceaundiagnstico,serecomiendamayorevaluacinhemodinmica(porej.,evaluacindelafuncincardaca)paradeterminareltipodeshock.

5.Parapredecirlacapacidadderespuestaalaportelquidosesugiereutilizarvariablesdinmicasenvezdevariablesestticas,siemprequeestndisponibles.

6.Serecomiendaunapresinarterialmediainicialde65mmHgenpacientesconshockspticoquerequierenvasopresores.

7.Guiarlareanimacinparanormalizarellactatoenpacientesconniveleselevadosdelactatocomomarcadordehipoperfusintisular.

Justificacin.Lareanimacineficaztempranaconaportelquidoescrucialparalaestabilizacindelahipoperfusintisularinducidaporlasepsisoelshock.Lahipoperfusininducidaporsepsispuedemanifestarseporladisfuncinorgnicaaguday/oladisminucindelapresinarterialyelaumentodellactatosrico.Lasversionespreviasdelasguashanrecomendadounareanimacincuantitativaprotocolizada,tambinconocidacomoterapiatempranadirigidaametas",entreellaslapresinvenosacentral(PVC)ylasaturacindeoxgenovenosocentral(So2vc).

Recientemente,esteenfoquehasidocuestionadoluegodenohabersedemostradounareduccindelamortalidadenestudiosimportantesperonosehalldaoasociadoalasestrategiasintervencionistas,as,elusodelasmetasanterioressiguesiendoseguroypuedeserconsiderado.Cabedestacarquelosensayosmsrecientesincluyeronpacientesmenosgraves(menoresnivelesdelactato,ScvO2igualosuperioralvalorobjetivoalingreso,ymenor

mortalidadenelgrupodecontrol).Aunquelaevidenciaactualnogarantizalarecomendacindeesteprotocolo,alacabeceradelenfermolosmdicossiguennecesitandoorientacinsobrecmoactuarconelgrupodepacientesconmortalidadymorbilidadsignificativas.

Elconsensorecomienda,porlotanto,queestospacientesseanconsideradosenemergenciamdicayrequierenunaevaluacinytratamientourgentes.Comopartedesto,serecomiendainiciarlquidodereanimacin(30ml/kgdecristaloide)dentrodelasprimeras3horas.Estevolumenfijodelquidopermiteiniciarlareanimacinyobtenerinformacinmsespecficasobrelospacientesmientrasseesperanlasmedicionesmsprecisasdelestadohemodinmico.Aunqueespocalaliteraturaqueincluyedatospararespaldarestevolumendelquido,estudiosrecienteshandescritostocomounaprcticahabitualenlosestadiosdereanimacin,ylaevidenciaobservacionalapoyanestaprctica.Muchospacientesnecesitarnmsde30ml/kgdepesodelquido,yparaestegrupoelconsensoaconsejabasarseenlasmedicioneshemodinmicasfuncionales.

Unodelosprincipiosmsimportanteseneltratamientodeestospacientescomplejoseslanecesidaddeunaevaluacininicialylareevaluacincontinuadelarespuestaaltratamiento,comenzandoconelexamenylaevaluacindelasvariablesfisiolgicasdisponibles,quepuedendescribirelestadoclnicodelpaciente.YanosejustificaelusodelaPVCsolaparaguiarlareanimacinconlquidoyaquelacapacidaddepredecirunarespuestaalainfusindelquidocuandolaPVCestdentrodeunintervalorelativamentenormal(812mmHg)eslimitada.Lomismoocurreconotrasmedidasestticasdelaspresionesovolmenescardacosderechosoizquierdos.

Paramejorarelmanejodeloslquidossehanpropuestomedidasdinmicasquepermitenestablecersiunpacienterequierelquidoadicionallasmismashandemostradoprecisindiagnsticaparapredecirculessernlospacientesquerespondernaunmayoraportedelquidosatravsdelaumentodelvolumensistlico.Estastcnicasabarcanlaelevacinpasivadelaspiernas,losdesafosdelquidosconlasmedicionesdelvolumensistlicoolasvariacionesdelapresinsistlica,lapresindepulsooelvolumensistlicoparaloscambiosenlapresinintratorcicainducidosporlaventilacinmecnica.Sehademostradoqueelusodelavariacindelapresindelpulsoparapredecirlarespuestaallquidoenpacientesconsepsisoshockspticotieneunasensibilidadde0,72yunaespecificidadde0,91.

Lapresinarterialmediaeslapresinmotoradelaperfusintisular.Mientraslaperfusinderganoscrticos(cerebro,riones)estprotegidadelahipotensinsistmicaporlaautorregulacindelaperfusinregional,pordebajodelunumbraldelapresinarterialmedia(PAM)laperfusintisularsetornalinealmentedependientedelapresinarterial.

Ellactatosriconoesunamedidadirectadelaperfusintisular.Elaumentodelniveldelactatosricopuederepresentarhipoxiatisular,gliclisisaerbicaaceleradaimpulsadaporunexcesodeestimulacinandrognicauotrascausas(porej.,insuficienciaheptica).Independientementedelorigen,elaumentodelosnivelesdelactatoseasociaconpeoresresultados.Debidoaqueellactatoesunanlisisdelaboratorioestndarcontcnicasprescritasparasumedicin,puedeservircomounsustitutomsobjetivoparalaperfusintisularencomparacinconelexamenfsicooladiuresis.Sehacomprobadoqueenlasreanimacionesdepacientesconshockspticobasadasenelniveldelactato,lamortalidadseredujosignificativamenteencomparacinconlareanimacinsinmonitoreodellactato.

B.Cribadodelasepsisymejoramientodelrendimiento

1.Serecomiendaqueloshospitalesysistemashospitalariostenganunprogramaparaelmejoramientodelrendimientodesepsis,incluyendoladeteccindelasepsisenlaenfermedadagudaenpacientesdealtoriesgo.

Justificacin:Losesfuerzosparamejorarelrendimientoenlasepsisseasocianconmejoresresultados.Estosprogramasdeberanestarrepresentadospormltiplesprofesionalesylaintervencinensudesarrollodelaspartesinteresadasdetodaslasdisciplinas(mdicos,enfermeras,afiliadosprestadores,farmacuticos,terapeutasrespiratorios,dietistas,administradores).Losprogramasdebenincluireldesarrolloeimplementacindeprotocolos,mtricasespecficasaevaluar,recopilacindedatosyretroalimentacincontinua,conelfindefacilitarelmejoramientocontinuodelrendimiento.

Ademsdelaeducacincontinuatradicional,puedenservaliososelusodeguaslaprcticaclnica.Puedentenercomoobjetivoelreconocimientoprecozdelasepsismedianteelcribadoyunmejormanejodelospacientesunavezidentificadoscomospticos.Comolafaltadereconocimientodelasepsisimpideeltratamientooportuno,elcribadodelasepsispermiteeltratamientoprecozyunadisminucindelamortalidad.Dentrodeestosprogramas,laimplementacindeun"paquete"bsicoderecomendacioneshasidounafundamental.Untemaobjetivocomnalosdiversosprogramasesmejorarelcumplimientodelospaquetesyaqueseasociaconunaumentosignificativodereduccindelamortalidad.

C.Diagnstico

1.Enlospacientesconsospechadesepsisoshockspticoserecomiendarealizarcultivosmicrobiolgicos(incluyendoelhemocultivo)antesdecomenzarlaterapiaantimicrobiana,siesqueestaeleccinnoprovocaunretrasoeneliniciodelosantimicrobianos.

Observaciones:loscultivosmicrobiolgicosderutinaapropiadossiempredebenincluiralmenos2hemocultivos(paraaerobiosyanaerobios).

Justificacin:Minutosuhorasdespusdelaprimeradosisdeunantimicrobianoapropiadopuedeproducirselaesterilizacindeloscultivos.Laobtencindecultivosantesdelaadministracindeantimicrobianosaumentasignificativamentesurendimiento,haciendomsprobablelaidentificacindeunpatgeno.Elaislamientode1organismoinfectantepermiteajustarlaprimeraterapiaantimicrobianaenelmomentodelaidentificacin,yluego,unnuevoajusteunavezconocidaslassensibilidades.

Lareduccindelaterapiaantimicrobianaesunpilardelosprogramasparalaadministracindeantibiticosyseasociaconmenosresistenciademicroorganismos,efectossecundariosycostos.Laobtencindecultivosantesdelaterapiaantimicrobianaseasociaconmejoresresultadosysupervivencia,peroeldeseodeobtenercultivospreviosaltratamientoantimicrobianodebeequilibrarseconelriesgodemortalidadoderetrasoeneltratamientoclaveparapacientescrticosconsospechadesepsisoshockspticoqueestnenriesgosignificativodemuerte.

Serecomiendaobtenerhemocultivosantesdeiniciarlaterapiaantimicrobiana,siemprequesepuedahacerconrapidez,delocontrario,larelacinriesgo/beneficioseinclinahacialaadministracinrpidadeantimicrobianos.Lomismocabecuandosedecideobtenercultivosdemltiplessitiosconsideradosfuentespotencialesdeinfeccin.Engeneral,noseincluyenmuestrasquerequieranunprocedimientoinvasivo.Losautoresdesaconsejanladecisinde"pancultivar"todoslossitiospotencialesdeinfeccin(amenosqueelorigendelasepsisnoseaclnicamenteevidente),yaquesefavoreceelusoinapropiadodeantimicrobianos.

Silahistoriaoelexamenclnicoindicanclaramenteunsitioanatmicoinfectadoespecfico,esinnecesariohacercultivosdeotrossitios(apartedelhemocultivo).Porejemplo,seconsideraqueunaesperade45minutosmientrasseobtienenloscultivosnoimplicaunretrasoimportanteenlaterapiaantimicrobiana.Antesdeiniciarcualquiertratamientoantimicrobianonuevoserecomiendan2seriesdehemocultivos(aerbicayanaerbica).Nosehademostradoqueelrendimientodeloscultivosmejoresilamuestrasetomadurantelospicosdetemperatura.

Enlospacientessinsospechadeinfeccinasociadaalcatter,yenquienessesospechainfeccinclnicaenotrositio,porlomenosunodeloshemocultivo(delos2omsrequeridos)serobtenidoperifricamente.Sinembargo,nosepuedenhacerrecomendacionesacercadecuntoshemocultivosserequieren.Lasopcionesincluyen:a)todosloscultivosseobtienenperifricamenteporvenopuncinb)seobtienenmuestrasparacultivoatravsdecadadispositivointravascularperonoatravsdelosmltipleslmenesdeunmismocatterintravascular,o,c)lasmuestrasseextraendelosmltipleslmenesdeundispositivointravascular.

D.TerapiaAntimicrobiana

1.LaadministracindeantimicrobianosIVdebehacersetanprontocomoseaposibledespusdelreconocimientodelasepsisyelshocksptico,dentrodelaprimerahora.

Justificacin:Larapidezdelaadministracindeantimicrobianosapropiadosesfundamentalparaobtenerunefectobeneficioso.Enpresenciadesepsisoshocksptico,cadahoraderetrasoseasociaconunaumentodelamortalidad.SibienlosdatosdisponiblesparaobtenerresultadosptimossugierenadministrarlosantimicrobianosapropiadosIVloantesposibleluegodelreconocimientodelasepsisodelshocksptico,unobjetivomnimorazonablepararetrasarsuiniciacines1hora,aunquedebidoaconsideracionesprcticasnotodosloscentrosestnencondicionesdecumplirlo.

Laadministracinprecozdeantimicrobianosapropiadosenlainstitucincomienzaconunaevaluacindelascausasdelosretrasos,losquepuedenincluirunafrecuenciainaceptablementeelevadadefallasparasospecharlasepsisoelshockspticoyeliniciodeuntratamientoantimicrobianoempricoinapropiado.Porotraparte,puedehaberunafaltadereconocimientoolasubestimacindelosfactoresadministrativosologsticos(amenudofcilesderemediar)queinfluyenenelretraso.

Lassolucionesposiblesparalosretrasosenlainiciacindelosantimicrobianosson:elusoderdenesestablecidasoqueincluyenunelementodetiempomnimoparaeliniciodelosantimicrobianos,dirigidoalosretrasosenlaobtencindeloshemocultivosyloscultivosdesitioshastalaadministracindelosantimicrobianosylasecuenciacinptimadelosantimicrobianos,outilizarlaadministracinsimultneadeantimicrobianosclaveascomomejorarlasdeficienciasdelacadenadesuministro.Mejorarlacomunicacinconlosmdicos,lafarmaciaylaenfermeratambinpuedeseraltamentebeneficioso.

Silosagentesantimicrobianosnopuedensermezcladosyentregadosrpidamenteporlafarmacia,sedebeestablecerunsuministrodemedicamentospremezcladosparasituacionesurgentes,unaestrategiaapropiadaparaasegurarunaadministracinrpida.Muchosantimicrobianosnopermanecernestablessisepremezclanensolucin,locualdebesertenidoencuentaenlasinstitucionesqueutilizansolucionespremezcladasparaeltratamientoantimicrobianorpido.Alelegirelrgimenantimicrobiano,sedebeconsiderarquealgunosagenteslactmicostienenlaventajadepoderseradministradosconseguridadenbolooinfusinrpida,mientrasqueotrosrequierenunainfusinmslenta.Sielaccesovasculareslimitadoyhayqueadministrarmuchosfrmacos,aquellosquepuedenseradministradosenbolooinfusinrpidapuedenofrecerventajas.

Mientrasseestableceelaccesovascularyseiniciaeltratamientointensivo,lareanimacinconlquidoylainfusinIVrpidadeantimicrobianossonmuyimportantes.Estopuederequeriraccesosvascularesadicionales,comoelaccesointraseo.Intramuscular(haypreparacionesaprobadasparavarioslactmicosdeprimeralnea),aunqueestaltimasolodeberaconsiderarsesinoesposibleestablecerunaccesovascular.

2.Serecomiendalaterapiaempricadeamplioespectro(parabacterias,hongosyvirus)con1omsantimicrobianosparapacientesconsepsisoshocksptico.

3.Realizarlaterapiaantimicrobianaempricaunavezquesehanidentificadolospatgenosysuysensibilidad,y/ounamejoraclnicaadecuada.

Justificacin:Unadelasfacetasmsimportantesdeunmanejoeficazeseliniciodelaterapiaantimicrobianaapropiada(esdecir,conactividadcontraelolospatgenoscausantes)paralasinfeccionespotencialmentemortalesquecausansepsisyshocksptico.Elfracasoeniniciaruntratamientoempricoapropiadoenpacientesconsepsisyshockspticoseasociaconungranaumentodelamorbilidadymortalidadydelaprobabilidaddeprogresindelainfeccinbacterimicagramnegativaenelshocksptico.Enconsecuencia,laseleccininicialdeltratamientoantimicrobianodebesersuficientementeampliaparacubrirlospatgenosprobables,teniendoencuentatodoslosfactoresrelacionadosconelpaciente(suprocedencia:comunidad,institucindecuidadocrnico,hospitaldeagudos.),lainstitucin,laepidemiologalaprevalencialocaldelospatgenosysuspatronesdesensibilidad,tantoenlacomunidadcomoenelhospital.Tambinhayqueconsiderarlaspotencialesintoleranciasylatoxicidaddelosmedicamentos.

Histricamente,alosfinesdeseleccionareltratamientoantimicrobiano,lospacientesgravementeenfermosconunainfeccinseveranohansidoconsideradoscomounsubgruponicocomparablealdelospacientesneutropnicos,Noobstante,lospacientescrticosyconshocksptico,aligualquelospacientesneutropnicos,secaracterizanpordistintasdiferenciasconelpacienteinfectadotpico,lasqueImpactanenlaestrategiaptimadelmanejoantimicrobiano.Entreestasdiferenciaspredominanlapredisposicinalainfeccinconorganismosresistentesyunmarcadoaumentodelafrecuenciademuerteyotrosresultadosadversossinoseiniciaunaterapiaantimicrobianaefectivaconrapidez.

Laseleccindeunrgimenantimicrobianoempricoptimoparalasepticemiayelshockspticoesunodelosdeterminantesdelresultado.Lasupervivenciapuededisminuirhasta5vecesenlospacientesconshockspticotratadosconunrgimenempricoquenocubrealpatgenoinfectante.Debidoalaelevadamortalidadasociadaaunaterapiainicialinapropiada,losregmenesempricosdebencontemplarunaampliainclusinbacteriana.Sinembargo,estosregmenesenpacientesconsepticemiayshockspticoescomplejanopuedenreducirseaunasimplelista.Paralaterapiaempricaesnecesarioevaluarvariosfactores:

a)Elsitioanatmicodelainfeccinconrespectoalperfildelpatgenotpicoylaspropiedadesdecadaantimicrobianoparapenetrarenesesitio.

b)Lospatgenosprevalentesdentrodelacomunidad,hospitalyguardiahospitalaria.

c)Lospatronesderesistenciadelospatgenosprevalentesylapresenciadedefectosinmunolgicosespecficos(neutropenia,esplenectoma,infeccinporelVIHmalcontroladaydefectosadquiridosocongnitosdelainmunoglobulina,complementoofuncinoproduccinleucocitaria.

e)Laedadylascomorbilidades,incluyendoenfermedadescrnicas(porej.,diabetes)ydisfuncinorgnicacrnica(porej.,insuficienciahepticaorenal),presenciadedispositivosinvasivos(porej.,cattervenosocentralourinario),quecomprometenladefensaalainfeccin.

Porparte,elclnicodebeevaluarlosfactoresderiesgodeinfeccinporpatgenosmultirresistentesincluyendolahospitalizacinprolongada/estanciaenserviciodecuidadoscrnicos,usorecientedeantimicrobianos,hospitalizacinpreviaycolonizacinpreviaoinfeccinresistenteamltiplesfrmacos.Laaparicindeunaenfermedadmsgrave(porej.,shocksptico)puedeestarintrnsecamenteasociadaaunamayorprobabilidaddeaislamientodemicroorganismosresistentesdebidoalaseleccinderivadadelafaltaderespuestaalosantimicrobianosanteriores.

Dadalaampliagamadevariablesquedebeserevaluada,noesposiblerecomendarunrgimenespecficoparalasepsisyelshocksptico.Sinembargo,sepuedenhacersugerenciasgeneralespueslagranmayoradeesospacientestiene1formasdeinmunodepresinyelrgimenempricodebesersuficientementeamplioparacubriralamayoradelospatgenosaisladosenlasinfeccionesasociadasalaatencindelasalud..Porsupuesto,elrgimenespecficopuedeydebesermodificadosegnelsitioanatmicodelainfeccin,siesevidente,yporelconocimientodelafloramicrobiolgicalocal.

Amenudoserequierelaterapiamultifarmacolgicaparaasegurarunamplioespectrodecoberturaempricainicial.Losmdicosdebentenerencuentaelriesgoderesistenciadelosbacilosgramnegativosaloslactmicosycarbapenemesdeamplioespectroqueexistenenalgunascomunidadesyentornossanitarios.Serecomiendaagregarunagentesuplementarioparagramnegativosalrgimenempricoaplicadoapacientesspticosgravementeenfermosconriesgoelevadodeinfeccinporpatgenosmultirresistentes(porej.,Pseudomonas,Acinetobacter,etc.).

Aunquelarestriccindelosantimicrobianosesunaestrategiaimportanteparareducirtantoeldesarrollodepatgenosresistentescomoloscostos,noesunaestrategiaapropiadaenlaterapiainicialdelapoblacindepacientesconprobableinfeccindemicroorganismosresistentesopococomunes.Lospacientesconsepsisoshockspticosuelenrecibirterapiaempricadeamplioespectrohastaqueelorganismocausalysusensibilidadantimicrobianaquedandefinidos.

Enesemomento,sedebeneliminarlosantimicrobianosinnecesariosyreemplazarloslosagentesdeamplioespectroporagentesmsespecficos.Sinembargo,esapropiadoachicarelespectroempricodelacoberturasobrelabasedelabuenarespuestaclnica,inclusosiloscultivossonnegativos.Enlasinfeccionesmsgraves,unavezidentificadoelpatgenosedebeeliminarelagenteefectivodeespectromsestrecho.Dadoslosriesgossocialeseindividualesadversosdecontinuarconunaterapiaantimicrobianainnecesaria,serecomiendareducirlosantimicrobianos,sobrelabasedelamejoraclnica,inclusosiloscultivossonnegativos.Enausenciadeinfeccin,losantimicrobianosdebensuspenderserpidamenteparaminimizarlaprobabilidaddequeelpacienteseinfecteconunpatgenoresistenteodesarrolleunefectoadversorelacionadoconelfrmaco.Porlotanto,ladecisindecontinuar,restringirosuspenderlosantimicrobianosdependedelcriterioylainformacinclnicos.

4.Noserecomiendalaprofilaxissostenidaconantimicrobianossistmicosenlospacientesconestadosinflamatoriosgravesdeorigennoinfeccioso(porej.,pancreatitisgrave,quemaduras).

Justificacin:Unarespuestainflamatoriasistmicasininfeccinnorequieretratamientoantimicrobiano(porej.,pancreatitisgrave,quemadurasextensas).Elobjetivoesminimizarlaprobabilidaddequeelpacienteseinfecteconunpatgenoresistentealosantimicrobianosodesarrolleefectosadversosalfrmaco.Aunqueantesseusabalaprofilaxisconantimicrobianossistmicosparalapancreatitisnecrotizantegraveolasquemadurasgraves,estudiosactualeslahandesestimado,perotodavaesunconceptocuestionado.Porotraparte,enlospacientesconunestadoinflamatorioseverodeorigennoinfeccioso,silasospechadesepsisesmuyfuerteoexisteshocksptico,estindicadalaterapiaantimicrobiana.

5.Serecomiendaoptimizarladosificacindelosantimicrobianossegnsufarmacocintica/farmacodinmicaylaspropiedadesespecficasdelosfrmacos.

Justificacin:Laoptimizacinprecozdelafarmacocinticaantimicrobianapuedemejorarlosresultados.Aldeterminarlasdosisptimasparalospacientescrticosconsepsisyshockspticosedebenhacervariasconsideraciones,yaquepresentandiferenciasconlospacientesinfectadostpicos.Estoafectalaestrategiadelmanejoantimicrobianoptimo.Estasdiferenciasincluyenunamayorfrecuenciadeladisfuncinhepticayrenal,laelevadaprevalenciadedisfuncininmunolgicanoreconocidaylapredisposicinalainfeccinconorganismosresistentes.Quizslomsimportanteconrespectoaladosificacinantimicrobianaempricainicialeslamayordistribucindelamayoradelosantimicrobianosdebidoalarpidaexpansindelvolumenextracelular,comoconsecuenciadelareanimacinintensivaconlquidos.Estohacequeenesospacienteslosnivelesdediversosantimicrobianosseansubptimos.

Laplanificacintempranadeladosificacindelosantimicrobianosapropiadosesfundamentalparamejorarlosresultadosenlamortalidadyefectosadversos,cuandonoseiniciaprecozmenteunaterapiaeficaz.Laterapiaantimicrobianasiempredebeiniciarseconuntratamientocompleto,condosisdecargaenelmximoniveldecadaagenteutilizado.Alrespecto,diferentesantimicrobianostienendiferentesconcentracionesrequeridasparaobtenerelmejorresultado.Losmsutilizadossonlosaminoglucsidos,lavancomicinayloslactmicos.Porelmomento,existendificultadesparadosificarlosantimicrobianossobrelabasedesufarmacocintica.

6.Sesugierelaterapiacombinadaemprica(usandoalmenos2antibiticosdediferentesclases)paralospatgenosbacterianosmsprobablesinvolucradosenelshocksptico.

7.Sesugierenoutilizarrutinariamentelaterapiacombinadaparaeltratamientoencursodelamayoradeotrasinfeccionesgraves,incluyendolabacteriemiaylasepsissinshock.

Observaciones:Estonoexcluyeelusodelaterapiaconmltiplesfrmacosparaampliarlaactividadantimicrobiana.

8.Noserecomiendalaterapiacombinadaparaeltratamientorutinariodelasepsisneutropnica/bacterimica.

Observaciones:Estonoexcluyeelusodelaterapiademltiplesfrmacosparaampliarlaactividadantimicrobiana.

9.Silaterapiacombinadaseutilizainicialmenteparaelshocksptico,serecomiendadisminuirlasdosiseinterrumpirlaterapiacombinadaenlosprimerosdas,enrespuestaalamejoraclnicay/olaevidenciaderesolucindelainfeccin.Estoseaplicatantoalaslaterapiascombinadasdirigidascomoalasempricas(paralasinfeccionesconcultivosnegativos).

Justificacin:Dadalacrecientefrecuenciadepatgenosresistentesalosagentesantimicrobianosenmuchaspartesdelmundo,amenudoserequiereelusoinicialdeterapiaconmltiplesfrmacosoterapiacombinada(usualmenteunlactmicoconfluoroquinolonaaminoglucsidoounmacrlido)paraunsolopatgenoesperandoqueseasensiblealosantibiticoselegidos,particularmenteconelfindeacelerarlaeliminacindelpatgeno.Eltrminoterapiacombinadanoseutilizacuandoelpropsitodelaestrategiademltiplesfrmacosconsisteenampliarestrictamentelagamadefrmacosantimicrobianos(porej.,aadirlavancomicinaalaceftazidima,oelmetronidazolaunaminoglucsidoo,unaequinocandinaaunlactmico).

Sehademostradoquelaterapiacombinadaconsiguemayorsupervivenciaenpacientesspticosgravementeenfermosconunriesgoelevadodemuerte,particularmenteenaquellosconshocksptico.Sinembargo,sehacomprobadounaumentodelriesgodemortalidadconlaterapiacombinadaenpacientesdebajoriesgosinshock.Alaesperadeldesarrollodetcnicasparaladeteccinrpidadepatgenos,porelmomentonosepuededetectarelpatgenoinfractoralacabeceradelpaciente.

Porlotanto,laterapiadecombinacinespecficaparapatgenosidentificadosespecficosestilsolosisec