Dra. Yolanda Alonso alonsoy@peremata.com

Hospital Universitari Institut Pere Mata

Psicofarmacología: de la teoría a la práctica

A partir S. XIX Enfermedad del cerebro

Antes S. XIX:EndemoniadosAmoralesEmbrujados

Psicofarmacologíaempírica

Exorcismos y penitencias

PSICOFARMACOLOGIACIENTIFICA

• Establecer un ambiente de confianza y colaboración.

• Entienda que lo que le pasa es una enfermedad.

• Informar al paciente del diagnostico, opciones de tratamiento, duración y efectos secundarios.

• El paciente y la familia deben conocer los síntomas de alarma ante una recaída y qué hacer.

PAUTAS PARA UNA CORRECTARELACIÓN TERAPÉUTICA

ANTIDEPRESIVOS

• Trastornos afectivos: fase depresiva

• Ansiedad/fobias

• TOC

• TCA:

- Bulimia nerviosa

• Control de la impulsividad:

- Toxicomanías, ludopatía...

• Enuresis....

INDICACIONES:

1. Acción fundamentalmente serotoninérgica:−ISRS: fluoxetina (prozac), paroxetina (seroxat),

sertralina (besitran), escitalopram (esertia),

fluvoxamina (dumirox) y citalopram (prisdal).

−IRAS: mianserina (lantanon)/trazodona (deprax)

2. Acción predominantemente noradrenérgica:−ISRN: reboxetina (Irenor/norebox)

CLASIFICACION SEGÚN MECANISMO DE ACCIÓN:

3. Acción dual:−NASSA: mirtazapina (Rexer)

−IRSN: venlafaxina (vandral/dobupal),

desvenlafaxina (pristiq) y duloxetina (xeristar o cymbalta)

−IRDN: bupropion (elontril)

4. Agonistas de los receptores MT:

−Agomelatina (Thymanax/valdoxan)

5. Otros:−Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina (tryptizol),

Imipramina (tofranil), clomipramina (anafranil)

− IMAO reversibles: moclobemida (manerix)

¿Cuál elegir?

En términos generales y según los estudiosde eficacia todos los AD son estadísticamente

similares a dosis equivalentes.

Considerar:

- Eficacia en un episodio previo

- Perfil de efectos secundarios y toxicidad

- Características clínicas del episodio actual

- Comorbilidad médica y edad

Fármaco seleccionado:- Aumento progresivo dosis- Comentar al paciente posibles ES.- Comentar el periodo de latencia (sobre 2 semanas)

4 semanas para valorar respuestaEsperar

Aumentar la dosis hasta dosis máximaEsperar

Respuesta parcial Asociación/cambio F Psicoterapia

No respuesta en 8 semanas - Valorar diagnóstico - Valorar adherencia - Cambio F/Psicoterapia

Remisión de los síntomas Mantener tto 6-12 meses y retirada progresiva

Noradrenalina

Serotonina

Visión borrosa Estreñimiento Sequedad de boca Retención orina Taquicardia/hipoT Disfunción sexual Cefalea/vertigo

Inquietud/sedación Insomnio Nauseas/diarrea Taqui/ bradicardia e hipoT Sequedad boca Disfunción sexual S. serotoninérgico

Agonista MT1 Y MT2

Erupciones cutaneas Nauseas y diarreas Alteración funcion hepática Cefalea y mareos Inquietud e insomnio

EFECTOSSECUNDARIOS

Síndrome de discontinuidad:• 20% de las personas que dejan bruscamente un AD.

Síntomas: cefalea, mareo, sofocos, inquietud,• Náuseas, hormigueos, diarreas etc.

Dura 3-4 días (max 10 días) y cede espontáneamente

RETIRADA PROGRESIVA

Embarazo:• No existe ningún antidepresivo inocuo (riesgo/beneficio)• De los que existen más estudios es de los ISRS• Usar dosis mínima eficaz y dividirla en varias tomas• La pareja debe estar informada de los riesgos

y debe quedar constancia en la historia

ANSIOLITICOS

• Mas utilizados son las BENZODIAZEPINAS

• A veces podemos utilizar otros fármacos con finessedativos: anticomiciales (Lyrica), neurolépticos de perfil sedativo (olanzapina o quetiapina),clometiazol (distraneurine) o un antidepresivo (escitalopram)...

BENZODIAZEPINAS

CLASIFICACIÓN SEGÚN LA VIDA MEDIA:

• Corta: midazolam (dormicum), triazolam (Halcion)....

• Intermedia: alprazolam (trankimazin), bromazepam (lexatin) lorazepam (orfidal/idalprem), ketazolam (sedotime)

• Larga: clorazepato (tranxilium), diazepam (valium),clonazepam (rivotril)....

• Ansiedad y crisis de angustia

• Insomnio

• Convulsiones

• Contracturas musculares

• Distonías y discinesias agudas

• Inductores anestésicos

• Deprivación alcohólica...

INDICACIONES:

TOLERANCIA: necesidad de dosis crecientes para conseguir igual efecto.

DEPENDENCIA: duración mas corta posible del tto− Enganchan más las de Vm mas corta.− Retirada progresiva Evitar S. Abstinencia

REACCIONES PARADÓGICAS (intranquilidad, insomnio, ira...)− + Fr. ancianos y niños

Pacientes con PROBLEMAS RESPIRATORIOS:• Depresión respiratoria + fr v.parenteral• SAOS contraindicados.

Pacientes con INSUFICIENCIA HEPÁTICA:• La mayoría se eliminan x hígado• Alto riesgo de encefalopatía• Mas indicadas: lorazepam y oxacepam

Cuidado con pacientes CONSUMIDORES DE TÓXICOS:• Uso como droga de abuso.• + fr: alprazolam y rivotril

Intoxicación por BDZ:• Somnolencia, desorientación, confusión, hipotonia,

hipotensión, depresión respiratoria y la muerte.

Embarazo:• No recomendadas Si hay que dar

diazepam o lorazepam s/p• No recomendadas con lactancia natural

HIPNÓTICOS

1º. MEDIDAS DE HIGIENE DEL SUEÑO:

- Evitar alcohol, cafeína, cigarrillo y comidas abundantes en la noche

- Actividad física regular en el día- Ejercicios de relajación- Adquirir un horario estricto para acostarse y

levantarse- Escoger un ambiente confortable para

dormir

• BDZ:- Insomnio de inicio Vm corta (no somnolencia matutina)

- Despertar frecuente Vm interm/larga (sedación matutina)

- Despertar precoz Vm interm/larga

Vm corta: midazolam (dormicum) y triazolam (Halcion)

Vm intermedia; lormetazepam (noctamid)

Vm larga: flurazepam (dormodor)

INSOMNIO DE REBOTE TRAS SUPRESIÓN

Medidas higiénicas

• ANTIHISTAMÍNICOS: uso en ancianos (dormidina, atarax...)

• NEUROLÉPTICOS DE PERFIL SEDANTE:

clotiapina (etumina), levomepromazina (sinogan), quetiapina (seroquel), olanzapina (zyprexa)....

• OTROS:

- Zopiclona (limovan) y zolpidem (stilnox)

- Clometiazol (distraneurine)

- Melatonina: hormona natural regula ritmos circadianos

+ Uso para mejorar la calidad

ESTABILIZADORES

INDICACIONES:

• Trastorno bipolar

• Trastorno depresivo recurrente

• Agresividad

• Inestabilidad emocional

• Control de la impulsividad

• TCA: bulimia nerviosa...

Litio (Plenur):

• Primera elección en España pero no en EEUU• Efectos secundarios: + fr sequedad boca, temblor,

>peso...• Contraindicaciones:

o Alteraciones ♥o Alt. SNC: epilepsia/PK puede enmascarar intoxicacióno Cirugía: “Avisar al anestesista”o Alteraciones renales: eliminación renal del fármacoo Problemas tiroideoso Hiponatremia y dietas hipoNa: cuidado anti HTA!!!!

• Requiere farmacovigilancia:

− margen terapéutico 0,6-1,2 mEq/L

−Controles analíticos: niveles c/2m y TSH/func.R anual

− riesgo de intoxicación: nauseas, vómitos, temblores,dolor abdominal, contracturas....

1. Suprimir el litio2. Forzar diuresis y control electrolítico3. Hemodiálisis

• Contraindicado en el embarazo por problemas ♥ bebé

• Cuidado en ancianos

Ácido valproico (Depakine):

• Primera elección en EEUU.• Efectos secundarios: + fr temblor, peso,

somnolencia, alopecia....• Precisa farmacovigilancia:

− Vigilar función hepática y hemograma− Inicio tto y c/6 m− Niveles de 50-100 ug/ml : “> margen seguridad”

• “< riesgo de intoxicación”

• No usar en embarazo por problemas tubo neural

• Ancianos más seguro pero aumento lento por sedación

Otros estabilizadores:

- Lamotrigina (lamictal)

- Topiramato (topamax)

- Zonisamida (zonegran)

- Carbamazepina (tegretol)

- Oxcarbamazepina (tripleptal)

- Gabapentina (neurontin)

NEUROLEPTICOS

• Control de sintomas positivos

• Agitación

• Hipnóticos

• Ansiedad

• Control síntomas negativos???????

CLASIFICACIÓN:

A. NL Clásicos: bloqueo de receptores D2

- Incisivos: haloperidol, perfenazina (decentan), flufenazina (modecate), pimocida (orap)...

- Sedativos: levomepromazina (sinogan), zuclopentixol (clopixol)...

B. NL Atípicos: bloqueo receptores D2 y 5HT2A

- Risperidona, olanzapina, paliperidona, aripiprazol...

- Mejor perfil de efectos secundarios.

- Eficacia en sintomas negativos?????

EFECTOS SECUNDARIOS:

- Anticolinérgicos: sequedad de boca, estreñimiento...

- Cardiacos: hipoT postural, alteraciones ECG....

- SNC: somnolencia, enlentecimiento psicomotriz, umbral convulsivo...

- Endocrinas:

* PRL: amenorrea, galactorrea, líbido, impotencia...

*Sind. Metabólico (obesidad+hipercolest+hiperTGC +hiperGlu).

- S. Neuropético maligno: hipertermia> 40º, leucocitosis, Rigidez muscular, CPK..... coma y muerte

Urgencia médica!!!!

- Extrapiramidales (SEP):- Distonías: espasmos cuello, protusión lengua..

- Parkinsonismo: enlentecimiento, inestabilidad..

- Acatisia: inquietud interna

- Discinesias tardias: bucales, orolinguales

NEUROLEPTICOS ATÍPICOS

● Risperidona (Risperal):- dosis atípico/ tipico (> SEP)- PRL

● Olanzapina (zyprexa):- SEP- Perfil mas sedativo- peso y sindrome metabólico

● Clozapina (leponex/nemea):- Agranulocitosos: casos resistentes/controles analíticos- peso- PRL- PK y discinesias tardias- Sedación

● Quetiapina (seroquel):- SEP- No altera tanto PRL- No aumento peso tan significativo

● Paliperidona (invega/xeplion):- Metabolito activo de risperidona- PRL

● Aripiprazol (abilify):- Mecanismo diferente: agonista parcial D2 y 5HT1A

y antagonista 5HT2A- No afecta peso ni PRL

● Asenapina (sycrest):- No afecta peso ni PRL

● Otros: ziprasidona (zeldox), amisulpiride (solian)

● Segun la vía de administración:

- V. Oral:* comprimidos, capsulas...* solución: haloperidol / risperidona / aripiprazol

- V. Intramuscular depot* clásicos: modecate/clopixol* Atípicos: Risperdal consta/ Xeplion/

Abilify maintena

SITUACIONES ESPECIALES

● Ancianos:- Dosis menores y ascenso lento- Parkinson y demencia: olanzapina y quetiapina

● Embarazo y lactancia:- Valorar el riesgo beneficio- No usar en la lactancia

GRACIAS.....