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Hospital Provincial Neuquén
Dr. Eduardo Castro Rendón
Guía de Práctica Clínica
Manejo inicial del Traumatismo de Cráneo Leve
2015
EQUIPO TÉCNICO INTERDISCIPLINARIO
Dra. Romina Pedrosa. Médico Generalista. Servicio de Emergencias, HPN.
Dra. Gabriela Parada. Medica Generalista. Servicio de Emergencias, HPN.
Dra. Sara Pertierra. Especialista en Imágenes. Servicio de Imágenes, HPN.
Dr. Ricardo Betas. Especialista en Imágenes.Servicio de Imágenes, HPN.
Dr. Matías Palacio. Médico Cirujano. Servicio de Cirugía, HPN.
Dra. Mariela Fumale. Medica Terapista. Servicio de Terapia Intensiva, HPN.
Dr. Juan Manuel Polverini. Médico Terapista. Servicio de Terapia Intensiva, HPN.
Dra.LucianaObregón. Medica Terapista. Servicio de Terapia intensiva, HPN.
Dr. Martin Irigoyen. Medico Clínico. Servicio de Clínica Médica, HPN.
Dr. Adrián Marinucci. Medico Neurocirujano. Servicio de Cirugía, HPN.
Dr. Mariano Rinaldi. Medico Neurocirujano. Servicio de Cirugía. HPN.
REDACTOR:
Dra. Romina Pedrosa. Médico Generalista. Servicio de Emergencias HPN.
COLABORADOR: METODOLOGÍA ELABORACIÓN GPC. CODEI. HPN
Dr. Walter Molini, Médico Clínico. Servicio de Clínica Médica HPN.
2
INDICE
Introducción página 3
Alcance página 4
Metodología página 6
Preguntas a responder página 9
Tablas de recomendaciones página 10
Síntesis de evidencia página 15
Declaración conflicto de interés página 26
Anexos Página26
Indicadores de resultados Página 31
Bibliografía Página 33
NOTA PARA USUARIOS DE LA GUIA:
Las recomendaciones formuladas en la presente guía están basadas en la mejor
evidencia disponible al momento de su elaboración, pueden no ser adecuadas para su
uso en todas las circunstancias y su seguimiento no asegura un resultado satisfactorio
en todos los casos. Las recomendaciones contenidas en esta guía están adaptadas a los
recursos disponibles en la ciudad de Neuquén. Sus recomendaciones están sujetas a
cambios científicos y deben ser reevaluadas en tiempo prudencial.
3
INTRODUCCION:
Los traumatismos de cráneo (TCE) son en el servicio de emergencias del HPN una
consulta frecuente, al igual, que en el resto de mundo. El trauma, es la principal causa
de muerte en menores de 45 años, dentro de estas muertes el 50 % son consecuencia
de traumatismos de cráneo. También es una causa importante de discapacidad,
asociada a pérdida prematura de vida productiva, altos costos en atención médica y
pérdidas socioeconómicas.
La incidencia de TCE varía entre 229 y 1.967 por 100.000 habitantes, siendo mayor en
hombres de 15 a 24 años6. Las consultas anuales por traumatismo de cráneo en
Estados Unidos llegan al millón, siendo la gran mayoría leves. En nuestro servicio de
emergencias se atienden aproximadamente 4200 consultas mensuales, de las cuales el
2.1 % corresponde a traumatismo de cráneo (número, que consideramos, se
encuentra subestimado debido a sub-registro). Porcentaje que coincide con los datos
arrojados por el Hospital General de Agudos J. A. Fernández en el cual el TCE
representa el 2.5 % de la consulta, siendo leves el 93%, 4% moderado y 3 % graves.
Con mayor afección del sexo masculino, un pico de incidencia mayor entre los 20-34
años y un segundo pico después de los 75 años.4
De los TCE leves se ha reportado que el 15 % de los pacientes con Glasgow 15/15
tendrán lesión en la tomografía computada (TC) de cráneo, sin embargo de estos,
menos del 1% requerirán resolución neuroquirúgica. El desafío del médico de
emergencia es identificar que pacientes con TCE leve presentaran injuria cerebral
traumática significativa y cuáles pueden ser dados de alta de forma segura con control
domiciliario. 10
4
ALCANCE
OBJETIVOS:
Hay distintos puntos de conflicto en la atención del paciente con TCE leve, estos son:
la definición, la necesidad de realizar o no estudios de imágenes, la necesidad de
observación en el servicio de emergencias o internación.
El objetivo de esta guía es aclarar estos puntos de conflicto en la atención hospitalaria
de los pacientes mayores de 14 años con TCE leve, que se atienden en el Servicio de
Emergencias del Hospital Castro Rendón, de la ciudad de Neuquén.
Esta guía no discute el traumatismo de cráneo moderado ni grave ni la atención
prehospitalaria.
DEFINICION: ANEXOS 2-3
El traumatismo de cráneo leve por definición debe ir acompañado de un periodo de
desorientación témporo espacial, amnesia post traumática o pérdida de conciencia
con Glasgow de 14 o 15/15. Puede estar causado por impacto directo o por efecto de
aceleración desaceleración del cerebro.
En la mayoría de las guías de práctica clínica (GPC) los pacientes con traumatismo de
cráneo con Glasgow 13/15 son clasificados como traumatismo de cráneo leve.
Contrario a esto y basándonos en el estudio de Collutta, 19963decidimos excluirlos de
la definición de TCE leve y catalogarlos como TCE moderado, por presentar mayor
riesgo de requerimiento neuroquirúrgico.
POBLACION DIANA
Los criterios de inclusión para aplicar las recomendaciones son: pacientes con TCE leve,
que se presentan en el servicio de emergencia dentro de las 24hs del trauma, con
Glasgow 14 o 15/15 en la evaluación inicial, que sean mayores de 14 años.
Son criterios de exclusión de estas recomendaciones los pacientes con traumatismo de
cráneo penetrante, pacientes con trauma multisistémico, Glasgow menor de 14/15 al
ingreso en departamento de emergencias, edad menor de 14 años y embarazadas.
POBLACION USUARIOS
Está dirigida a médicos que se desempeñan en el Servicio de Emergencias y
especialistas interconsultores (cirujanos, terapistas, clínicos, neurocirujanos)del
Hospital Castro Rendón. También para médicos de emergencias de otros nosocomios
5
de menor complejidad del Sistema de Salud Pública de la provincia del Neuquén,
debiendo ser adaptada a los recursos locales.
BENEFICIOS ESPERADOS
El desarrollo e implementación de todas las guías de práctica clínica tiene como objetivo optimizar el abordaje diagnóstico y/o terapéutico de una patología, así como también el uso de los recursos sanitarios disponibles, disminuyendo la heterogeneidad en la atención sanitaria, mejorando así su calidad. Específicamente, con esta guía se espera: -Disminuir la variabilidad en la atención de los pacientes con traumatismo de cráneo leve. -Administrar adecuadamente los recursos en la atención de estos pacientes, mejorando los criterios de indicación tomográfica, de observación e internación en sala general o en unidad de cuidados críticos.
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METODOLOGIA
Esta guía se elaboró a través de un proceso de adaptación de guías internacionales de
elevada calidad, teniendo en cuenta los estándares metodológicos propuestos por la
Colaboración AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe).
Dichos estándares incluyen: la definición del alcance y objetivos de la guía, desarrollo y
revisión por un equipo multidisciplinario, identificación sistemática de la evidencia
científica, formulación explícita de las recomendaciones, claridad en la presentación de
la guía y sus recomendaciones, aplicabilidad en el medio, actualización periódica e
independencia editorial.
• Conformación del grupo multidisciplinario y definición del alcance de la Guía:
Debido a que es una patología frecuente, en la cual intervienen en la atención distintos
médicos especialistas cuyo criterios no siempre son coincidentes, se conformó un
equipo multidisciplinario con representantes de las especialidades médicas (Medicina
general, emergencias, cirugía, terapia intensiva, neurocirugía, clínica médica y
diagnóstico por imágenes) que serán los potenciales usuarios de la Guía. Se definió el
planteo de la cuestión a abordar, el alcance y objetivo general de la guía, la población
diana a considerar; los ámbitos y aspectos de la atención (diagnóstico y tratamiento),
las intervenciones y los beneficios sanitarios deseados. El grupo redactor se conformó
con especialistas en Medicina general/Emergencias y uno con experiencia en
metodología en elaboración de GPC.
• Formulación de las Preguntas Clínicas:
Las preguntas fueron elaboradas en base a las dificultades que se presentaban durante
la atención diaria de estos pacientes, y los temas en los cuales las distintas
especialidades no lográbamos ponernos de acuerdo, utilizando el esquema PICOR,
Paciente/Problema, Intervención, Comparación, Outcome, Resultado.
• Búsqueda Sistemática de GPC:
A partir de las preguntas se desarrolló y aplico una estrategia de búsqueda de GPC y
RS. La búsqueda de GPC se organizó en 3 componentes: a) Bases de Datos Genéricas y
Metabuscadores; b) Registros o Compiladores; c) Organismos Productores. En todos
los casos, se aplicó una estrategia de búsqueda sistemática teniendo en cuenta las
características de cada componente. Se realizó la búsqueda bibliográfica en
Tripdatabase, Medline y la Biblioteca de la Colaboración Cochrane. Aplicando en cada
caso una estrategia de búsqueda sensible, de manera de identificar el mayor número
posible de revisiones sobre el tema. Las GPC fueron identificadas y seleccionadas sobre
la base de una serie de criterios de inclusión y exclusión.
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El resultado de la búsqueda bibliográfica fue revisado de manera independiente por los
integrantes del grupo con el objeto de identificar los trabajos potencialmente más
relevantes para la formulación de una propuesta metodológica para la adaptación de
GPC. La calidad de las GPC se evaluó por medio del Instrumento AGREE II, mientras
que la de las RS con los criterios de evaluación propuestos por SIGN (Scottish
Internacional Guidelines Network). Solo las GPC y RS que cumplieron con mínimos
estándares de calidad fueron utilizadas como insumos para el proceso de adaptación,
siguiendo los criterios de inclusión y exclusión también propuestos por SIGN.
Criterios de inclusión y exclusión de GPC.
Criterios de Inclusión (todos los criterios debían estar presentes para la inclusión de
la GPC):
• Documentos que contengan recomendaciones explicitas para el tratamiento de TCE
leve.
• Documentos que en su título o resumen contengan al menos uno de los siguientes
términos: “Guía”, “Guía de Práctica Clínica”, “Recomendaciones”, “Consenso” para los
documentos en castellano y “Guideline”, “Clinical Practice Guideline”,
“Recommendations”, “Consensus” para los documentos en inglés.
• Documentos cuya fecha de elaboración sea igual o mayor al año 2007.
Criterios de Exclusión (solo uno de estos criterios era considerado razón suficiente
para excluir la GPC):
• Documentos no disponibles en idioma español, inglés o portugués.
• Documentos cuya versión completa no pueda ser recuperada.
• Documentos que constituyan revisiones narrativas de la literatura elaborados por
uno o más autores, estudios de prevalencia, observacionales o experimentales.
Se seleccionaron las siguientes GPC:
Head injury: assessment and early management. NICE guidelines [CG176] Published
date: January 2014.
Early management of patients with a head injury. A National Clinical Guideline.Scottish
Intercollegiate Guidelines Network. SIGN 2009.
Clinical Policy: Neuroimaging and Decisionmarking in Adult Mild Traumatic Brain Injury
in the Acute Setting. Ann Emerg Med.;52:714-748. 2008. From the American College of
Emergency Physicians (ACEP)/Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Panelto
Revise the 2002 Clinical Policy: Neuroimaging and Decisionmaking in Adult Mild
Traumatic Brain Injury in the Acute Setting.
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Garibi J, Aginaga JR, Arrese-Igor A, Barbero E, Capapé S, Carbayo G, Catalán G, Corral
E, Echevarria E, González S, Ibarguren K, Iraola B, Iruretagoyena ML, López de
Argumedo M, Moles L, Pascual R, Pomposo I, Sáez ML. “Guía de práctica clínica sobre
el manejo del traumatismo craneoencefálico en el ámbito extra e intrahospitalario de
la CAPV”. Osakidetza. GPC 2007/2. Vitoria-Gasteiz.
Para la clasificación en los niveles de evidencia y establecer los grados de
recomendación se empleó la clasificación de SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines
Network).
NIVELES DE EVIDENCIA/RECOMENDACIÓN (SIGN)
Niveles de evidencia Grados de recomendación
1++Metanálisis de alta calidad, revisiones
sistemáticas de ensayos clínicos o
ensayos clínicos con muy poco riesgo de
sesgo.
1+Metanálisis, revisiones sistemáticas de
ensayos clínicos o ensayos clínicos bien
realizados con poco riesgo de sesgo.
2++ Revisiones sistemáticas de estudios
de cohortes o de casos y controles o de
estudios de pruebas diagnósticas de alta
calidad, estudios de cohortes o de casos y
controles o estudios de pruebas
diagnósticas de alta calidad con riesgo
muy bajo de sesgo y con alta probabilidad
de establecer una relación causal.
2+ Estudios de cohortes o de casos y
controles, o estudios de pruebas
diagnósticas bien realizados con bajo
riesgo de sesgo y con una moderada
probabilidad de establecer una relación
causal.
3 Estudios no analíticos, como informe de
casos y serie de casos.
4 Opinión de expertos.
A. Al menos 1 Metanálisis, revisión
sistemáticas o ensayo clínico clasificado
como 1++ y directamente aplicable a la
población diana de la guía o un volumen
de evidencia compuesta por estudios
clasificados como 1+ y con concordancia
de los resultados.
B. Un volumen de evidencia compuesta
por estudios clasificados como 2++
directamente aplicable a la población
diana de la guía y que demuestran gran
consistencia entre ellos; evidencia
extrapolada desde estudios clasificados
como 1++ o 1+.
C. Un volumen de evidencia compuesta
por estudios clasificados como 2+
directamente aplicable a la población
diana de la guía y que demuestran gran
consistencia entre ellos; evidencia
extrapolada desde estudios clasificados
como 2++.
D. Evidencia de nivel 3 o 4 o evidencia
extrapolada desde estudios clasificados
como 2+.
V. Consenso del equipo redactor.
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TABLA DE PREGUNTAS CLÍNICAS
1.¿En los pacientes con TCE leve cuales son los criterios clínicos para solicitar
neuroimagen (tomografía de cráneo (TC) sin contraste)?
2. ¿En los pacientes con TCE leve es necesario solicitar radiografía de cráneo?
3. ¿En pacientes con TCE leve cuales son los criterios de observación en el servicio de
emergencias y la duración de esta?
4. ¿Qué pacientes con TCE leve pueden ser enviados a su domicilio en forma segura
con pautas de alarma?
5. ¿En los pacientes con TCE leve cuales son los criterios de internación?
6. ¿Dónde se recomienda internar los pacientes con TCE leve?
7. ¿Qué pacientes con TCE leve deben ser evaluados por neurocirugía?
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RECOMENDACIONES
1. ¿En los pacientes con TCE leve cuales son los criterios clínicos para solicitar
neuroimágen (TC de cráneo sin contraste)?ANEXO 5 Algoritmo de manejo
Grado
Se recomienda realizar TC de cráneo sin contraste en pacientes con TCE leve con pérdida de conocimiento solo si presenta uno o más de los siguientes :
-cefalea holocraneana
-vómitos
-edad mayor a 65 años
-drogas o intoxicación alcohólica
-evidencia clínica de lesión por encima de las clavículas
-mecanismo de alto impacto
B
Se recomienda realizar TC de cráneo en los pacientes con TCE leve tengan o no
pérdida de conocimiento si presentan:
-convulsiones postraumáticas
-Glasgow menor a 15
-déficit focal neurológica
-signos de fractura de cráneo
-pacientes con coagulopatía o tratamiento anticoagulante
-déficit de memoria con amnesia previa al impacto mayor a 30 minutos
B
La TC debe realizarse de forma inmediata e interpretarse con prioridad en
pacientes que presenten:
Glasgow 14/15 que no recuperan a las dos horas del trauma tenga o no como
factor adyuvante el uso de drogas o alcohol.
Sospecha de fractura de base de cráneo, fractura de cráneo abierta o fractura
hundimiento
Déficit neurológico focal o crisis convulsiva postraumática.
Glasgow 15/15 sin fractura de cráneo pero que presenta cefalea persistente y
severa o 2 o más episodios de vómitos post TCE.
Amnesia mayor a 30 min previos al trauma.
Pacientes que hayan perdido el conocimiento o tengan amnesia postraumática
B
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con antecedentes de historia de coagulopatía o uso de anticoagulantes.
La TC puede realizarse dentro de las ocho horas del trauma en los pacientes
con:
Glasgow 15/15 con pérdida de conocimiento que tengan como factor de
riesgo más de 65 años o intoxicación por alcohol o drogas, y que no
presenten indicación inmediata de tomografía.
Evidencia de fractura de cráneo lineal pero que no tiene ninguna indicación de
tomografía de urgencia.
Mecanismo peligroso de injuria (peatón atropellado por vehículo a motor,
ocupante eyectado del vehículo, caída de altura) que tengan Glasgow 15/15
con pérdida de conocimiento y restitución ad integrum, sin indicación de
tomografía de urgencia.
Pacientes Glasgow 15/15 con pérdida de conocimiento y evidencia física de
trauma por encima de las clavículas.
Pacientes anticoagulados con traumatismo de cráneo, sin pérdida de
conocimiento Glasgow 15/15, asintomáticos.
B
2. ¿En los pacientes con TCE leve es necesario solicitar radiografía de cráneo? Grado
No se recomienda realizar radiografía de cráneo en la evaluación inicial de los
pacientes con TCE leve. Sin embargo la presencia de fractura de cráneo en la
radiografía aumenta el riesgo de lesión intracraneal, pero su sensibilidad no es
suficiente para ser empleado como test de rastreo.
C
La Rx de cráneo estaría indicada en caso de contusión o laceración del cuero
cabelludo cuando en profundidad llega hasta el hueso o su longitud es > de 5
cm.
C
Se puede considerar radiografía de cráneo asociada a la observación del
paciente, en casos de TCE con Glasgow 15/15 con uno de los siguientes:
pérdida de la conciencia, trauma no trivial, amnesia, vómitos, herida en cuero
cabelludo profunda o cefalohematoma, historia inadecuada. En los cuales no se
realizara TC de cráneo por no estar disponible o por no presentar indicación.
C
Deben ser referidos para realizar TC de cráneo aquellos pacientes que
presenten fractura en la radiografía de cráneo. V
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3. ¿En pacientes con TCE leve cuales son los criterios de observación en el
servicio de emergencias y la duración de esta? Grado
Se recomienda observar en el servicio de emergencias durante 8 horas a:
Pacientes con TCE leve con pérdida de conciencia con restitución ad integrum
sin indicación de tomografía (asintomáticos sin factores de riesgo).
Los pacientes con TC de cráneo normal, que se encuentren sintomáticos.
Los pacientes que han sufrido TCE leve con pérdida de conciencia, que se
encuentren asintomáticos, con Glasgow 15/15.
V
4. ¿Qué pacientes con TCE leve pueden ser enviados a su domicilio en forma
segura con pautas de alarma?
Grado
Pueden ser dados de alta con pautas de alarma y observación en domicilio
aquellos pacientes con TCE Glasgow 15/15, asintomáticos que no hayan tenido
pérdida de conocimiento (TCE mínimo) y que no posean factores de riesgo o
sociales asociados.
C
Paciente con Glasgow 15/15 que hayan perdido el conocimiento pero no
presente indicación de TC de cráneo, se puede dar de alta luego de la
observación en el departamento de emergencias luego de cumplir las 8 hs del
trauma en caso de no presentar complicaciones ni factores de riesgo,
continuando observación por 24 horas en domicilio con pautas de alarma por
escrito.
V
Pacientes con Glasgow 15/15 asintomáticos que presentan alguna indicación
de TC, la cual ha sido realizada y no evidencia hemorragia intracerebral ni
fractura de cráneo, que no presenta factores de riesgo adicionales. Puede ser
dados de alta de forma segura para ser observados en domicilio por 24 horas.
V
Pacientes con antecedentes de coagulopatía, que presenten TCE leve Glasgow
15/15 que se encuentren asintomáticos, con imagen tomográfica sin
hemorragia intracraneana ni fractura de cráneo, en tomografía realizada al
menos 3 horas post TCE, pueden ser dados de alta luego de completar las
primeras 8 horas de observación en el departamento de emergencias, con
observación en domicilio por 24 horas.
V
13
5. ¿En los pacientes con TCE leve cuales son los criterios de internación? Grado
Se recomienda internar a :
Los pacientes cuyos GCS no ha vuelto a 15 después de realizar el estudio
tomográfico, y de cumplir ocho horas de observación en el servicio de
emergencias, independientemente de los resultados de las imágenes.
Paciente que por problemas sociales no pueden ser controlados en domicilio.
Pacientes con lesiones nuevas en el estudio tomográficos.
Pacientes que luego de 8 horas de observación en el servicio de emergencias
continua sintomático (vómitos persistentes, dolores de cabeza severos)
independientemente del estudio tomográfico.
Cuando un paciente tiene indicaciones de TC, pero esto no se puede hacer
dentro del plazo de tiempo adecuado, ya sea porque la TC no está disponible o
porque el paciente no es suficientemente cooperativo para permitir el
escaneo.
Otras fuentes de preocupación para el médico (por ejemplo, intoxicación por
drogas o alcohol, otras lesiones, shock, lesiones no accidentales sospecha,
meningismo, pérdida de líquido cefalorraquídeo).
V
6. ¿Dónde se recomienda internar los pacientes con TCE leve? Grado
Se recomienda considerar internación en SALA GENERAL con aviso a
neurocirugía:
Pacientes con TCE leve con fractura de cráneo sin lesión axial ni extraaxial
asociada. Se excluyen los pacientes con fracturas de base de cráneo si la
tomografía de cráneo ha sido precoz, menor a tres horas.
Pacientes con TCE leve con hematoma subdural, extradural o neumoencéfalo
de hasta 8,9 mm en la zona de despegamiento máximo.
Pacientes con TCE leve con hemorragia subaracnoidea traumática aislada.
Pacientes con TCE leve con contusiones temporales o de fosa posterior de
hasta 2 cm en el diámetro máximo.
Pacientes con TCE leve con contusiones parenquimatosas no alojadas en zona
temporal ni fosa posterior de hasta 3 cm en cualquiera de los diámetros.
V
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Se recomienda considerar internación en UNIDAD DE CUIDADOS
INTERMEDIOS con aviso a neurocirugía:
Pacientes con TCE leve con fracturas hundimiento con lesión asociada intra o
extraaxial.
Paciente con TCE leve con fractura de base de cráneo si la TAC es precoz
(previa a las tres horas posTCE).
Paciente con TCE leve con hemorragia subdural o extradural o
neumoencefalo despegamiento mayor a 9 mm.
Pacientes con TCE leve con contusiones intraparenquimatosas (excepto
temporales u de fosa posterior) de más de 3 cm en cualquiera de los
diámetros del área de contusión.
Contusiones temporales o de fosa posterior de más de 2 cm en cualquiera de
los diámetros del área de contusión.
Cualquier lesión ocasionada por TEC penetrante.
Las lesiones en las neuroimágen deben ser medidas por el especialista en
imágenes, considerando el área de hemorragia más la zona de edema.
V
7. ¿Qué pacientes con TCE leve deben ser evaluados por neurocirugía? Grado
Se recomienda la evaluación por neurocirugía:
Pacientes con TCE leve con lesión intracraneana nueva en la TC.
Disminución del nivel de conciencia tras el ingreso al servicio (1 punto en la
subescala verbal o motora o 2 puntos en la apertura ocular).
Signo neurológico focal progresivo.
D
Crisis convulsiva sin restitución ad integrum. D
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SINTESIS DE LA EVIDENCIA
1. ¿En los pacientes con TCE leve cuales son los criterios clínicos para solicitar
neuroimágen (TC de cráneo sin contraste)?ANEXO 4 Algoritmo de manejo
A través de diversos estudios multicéntricos, se ha visto cuales son los factores de
riesgo o los síntomas que predicen la presencia de injuria intracraneal significativa y el
requerimiento de neurocirugía, de lo cual se desprende la necesidad de llevar a cabo
una TC en pacientes que han sufrido un traumatismo de cráneo leve.
Estos estudios pretenden tener una alta sensibilidad para disminuir la posibilidad de
perder una lesión intracerebral. Hay dos estudios relevantes los Criterios de Nueva
Orleans (Haydel and col “Indications for computed tomography in patients with minor
head injury”,año 2000.1 y las Reglas Canadienses (Stiell, the Canadian TC head rule,
año 2001).2 Ambos estudios presentan alta sensibilidad (98.4%) para lesiones
neuroquirúrgicas, la reglas canadienses presentan mayor especificidad (49,6% para
lesión neuroquirúrgica) comparado con las guías de nueva Orleans (especificidad del
25%) y el estudio Nexus II que presenta una especificidad del 17,3%.8(2++)
La regla canadiense ha sido desarrollada para los traumatismos de cráneo leve. Los
criterios de inclusión son pérdida de conciencia, o amnesia postraumática secundaria a
traumatismo de cráneo en pacientes con Glasgow 13 a 15/15. Se excluyen pacientes
con déficit focal, convulsiones previas, desordenes de sangrados o uso de
anticoagulantes, evidencia de trauma penetrante o fractura deprimida, injuria no clara
o menor de 16 años.
La Regla para indicación de tomografía de cráneo en TCE Haydel MJ 1 es un estudio
desarrollado para detectar y validar criterios clínicos que pueden ser empleados para
identificar que pacientes con traumatismo menor debe ser sometidos a TC de cráneo.
En este trabajo se define como TCE leve a la pedida de conciencia con hallazgos
normales en el examen neurológico y Glasgow igual a 15. Se describieron 7 hallazgos
clínicos asociados a TC patológica: cefalea, vómitos, edad mayor a 60 años, uso de
drogas o intoxicación alcohólica, amnesia, evidencia física por encima de las clavículas
y convulsiones.
Dos estudios han validado estas reglas 17-18. Como resultado del primer estudio, en la
detección de una lesión cerebral clínicamente importante, las dos reglas tienen una
sensibilidad similar 100% vs 100% (IC 95%: 96-100) pero la Canadiense resultó más
específica (50,6% vs 12,7% p< 0,001) y produciría una mayor disminución en las TC a
realizar (52,1% vs 88%, p<0,001) 17.
16
Se desarrollaron 7 criterios, de los cuales los 5 principales predicen el 100 % de las
intervenciones neuroquirúrgicas y se denominan de alto riesgo y dos criterios de
mediano riesgo. Sumados los 7 criterios predicen los daños cerebrales clínicamente
significativos en el 100% de los pacientes.
Los 5 criterios de alto riesgo para intervención neuroquirúrgica son:
1-Score de Glasgow menor de 15 a las dos horas del trauma
2-Signos de fractura de base de cráneo:
- hemotímpano
- Hematoma periorbital bilateral
-Ojos de mapache
-Otorraquia /rinorraquia
- Signo de Battle (hematoma mastoideo).
3-Mayor de 65 años
4-Dos o más episodios de vómitos
5-Sospecha de fractura abierta o hundimiento
Los 2 criterios de mediano riesgo para lesión cerebral clínicamente significativa:
1-Amnesia previa al impacto mayor a 30 min.
2-Mecanismo de alta energía (peligroso de injuria):
-Caída de altura mayor a un metro o 5 escalones
-atropello por vehículo de motor
-despedido del vehículo
Las mayorías de las guías de práctica clínica de alta calidad (SIGN14, NICE15, VASCA13)
basan sus recomendaciones de indicación de TC en el TCE leve en estos dos estudios.
Ambos estudios ponen como criterios de exclusión el tratamiento anticoagulante por
lo cual la indicación o no de tomografía no está clara, sin embargo la Clinical policy
neuroimaging and decisión making in adult mild traumatic brain injury in the acute
setting.16, recomienda la realización de TC en los pacientes anticoagulados
independientemente de si ha tenido o no pérdida de conocimiento.
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Las guías clínicas de SIGN 2009 y NICE 2014, recomiendan la posibilidad de esperar
hasta ocho horas para obtener neuroimágen en los pacientes que presentan indicación
y se encuentran asintomáticos.
Los expertos de nuestro nosocomio recomiendan esperar un mínimo de tres horas
para realizar neuroimágen a los pacientes con traumatismo de cráneo menor sin
pérdida de conocimiento que toman anticoagulantes y se encuentran asintomáticos,
con el fin de no realizar tomografías precoces que pueden inicialmente dar negativas.
Dada la demanda importante existente de TC craneales y la recomendación de que éstas sean revisadas e interpretadas por especialistas en diagnóstico por imágenes, la guía NICE, basándose en las reglas canadienses para TC craneal, distingue dos grupos de pacientes: - Pacientes de alto riesgo de requerir intervención neuroquirúrgica . En éstos la TC
Craneal debe realizarse con urgencia.
-Pacientes de alto riesgo de complicaciones intracraneales clínicamente importantes.
En este caso la TC craneal puede realizarse en un periodo de tiempo razonable.
Recomendación Grado
Se recomienda realizar TC de cráneo sin contraste en pacientes con TCE leve con pérdida de conocimiento solo si presenta uno o más de los siguientes antecedentes1-2-14-15-16: ANEXO 5 Algoritmo de manejo
-cefalea holocraneana,
-vómitos,
-edad mayor a 65 años,
-drogas o intoxicación alcohólica,
-evidencia clínica de lesión por encima de las clavículas,
-mecanismo de alto impacto.
B
Se recomienda realizar TC de cráneo en los pacientes con TCE leve tengan o
no pérdida de conocimiento si presentan1-2-14-15-16:
-convulsiones postraumáticas
-Glasgow menor a 15
-déficit focal neurológica
-signos de fractura de cráneo
-pacientes con coagulopatía o tratamiento anticoagulante.
-déficit de memoria con amnesia previa al impacto mayor a 30 minutos.
B
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Recomendación Grado
La TC debe realizarse de forma inmediata e interpretarse con prioridad en
pacientes que presenten:
Glasgow 14/15 que no recuperan a las dos horas del trauma tenga o no
como factor adyuvante el uso de drogas o alcohol.
Sospecha de fractura de base de cráneo, fractura de cráneo abierta o
fractura hundimiento
Déficit neurológico focal o crisis convulsiva postraumática.
Glasgow 15/15 sin fractura de cráneo pero que presenta cefalea persistente
y severa o 2 o más episodios de vómitos post TCE.
Amnesia mayor a 30 min previos al trauma.
Pacientes que hayan perdido el conocimiento o tengan amnesia postraumática con antecedentes de historia de coagulopatía o uso de anticoagulantes.
B
La TC puede realizarse dentro de las ocho horas del trauma en los pacientes
con:
Glasgow 15/15 con pérdida de conocimiento que tengan como factor de
riesgo más de 65 años o intoxicación por alcohol o drogas, y que no
presenten indicación inmediata de tomografía.
Evidencia de fractura de cráneo lineal pero que no tiene ninguna indicación
de tomografía de urgencia.
Mecanismo peligroso de injuria (peatón atropellado por vehículo a motor,
ocupante eyectado del vehículo, caída de altura) que tengan Glasgow 15/15
con pérdida de conocimiento y restitución ad integrum, sin indicación de
tomografía de urgencia.
Pacientes Glasgow 15/15 con pérdida de conocimiento y evidencia física de
trauma por encima de las clavículas.
Pacientes anticoagulados con traumatismo de cráneo, sin pérdida de conocimiento Glasgow 15/15, asintomáticos.
B
19
La guía clínica de SIGN 2009, refiere un meta-análisis en donde pacientes con TCE leve (GCS 13-15) la Radiografía (Rx) de cráneo la sensibilidad estimada de un hallazgo radiológico de fractura de cráneo para el diagnóstico de hemorragia intracraneal (ICH ) fue 38% con una especificidad del 95%. 7.2+ La guía 2008 de la American College of Emergency Physicians16 refiere que no hay nueva evidencia y aseguran que la radiografía de cráneo no está recomendada en la evaluación inicial del traumatismo de cráneo leve, sin embargo la presencia de fractura de cráneo aumenta el riesgo de lesión intracraneana, pero su sensibilidad no es suficiente para ser empleado como método de rastreo. Las guías de SIGN y Vasca, refieren que la radiografía de cráneo puede cumplir un rol
junto a la observación en pacientes con traumatismo de cráneo leves en aquellos
lugares donde no está disponible la tomografía de cráneo. Y en caso de sospecha de
fractura de cráneo en la Rx, el paciente debe ser derivado a centro de mayor
complejidad para realizar TC de cráneo sin contraste ya que es un factor de riesgo de
injuria intracraneana.
En los centros hospitalarios que no disponen de TAC, o cuando por problemas técnicos no se puede utilizar, la Rx de cráneo junto a una observación adecuada es una alternativa válida para su atención.
Dentro de los signos que se correlacionan con la probabilidad de una fractura de cráneo están: laceración de cuero cabelludo en profundidad, hematoma a tensión, pérdida de LCR o sangre por oído o nariz, hematoma periorbitario y Signo de Battle (hematoma mastoideo).
La guía Vasca recomienda la realización de radiografía de cráneo en caso de contusión
o laceración del cuero cabelludo cuando en profundidad llega hasta el hueso o su
longitud es > de 5 cm.
Recomendación Grado
No se recomienda realizar Rx de cráneo en la evaluación inicial de los
pacientes con TCE leve. Sin embargo la presencia de fractura de cráneo en la
radiografía aumenta el riesgo de lesión intracraneal, pero su sensibilidad no
es suficiente para ser empleado como test de rastreo.14-16
C
La Rx de cráneo estaría indicada en caso de contusión o laceración del cuero
cabelludo cuando en profundidad llega hasta el hueso o su longitud es > de 5
cm.13
C
2. ¿En los pacientes con TCE leve es necesario solicitar radiografía de cráneo?
20
Se puede considerar Rx de cráneo asociada a la observación del paciente, en
casos de TCE con Glasgow 15/15 con uno de los siguientes: pérdida de la
conciencia, trauma no trivial, amnesia, vómitos, herida en cuero cabelludo
profunda o cefalohematoma, historia inadecuada. En los cuales no se
realizara TC de cráneo por no estar disponible o por no presentar indicación. 14-15
C
Deben ser referidos para realizar TC de cráneo aquellos pacientes que
presenten fractura en la radiografía de cráneo.14-15 V
3. ¿En pacientes con TCE leve cuales son los criterios de observación en el servicio de
emergencias y la duración de esta?
Según los estudios, sólo el 20% de pacientes atendidos en el Hospital por un TCE son ingresados, bien por evidencia de que él o la paciente no se haya recuperado del traumatismo, por que padezca una lesión intracraneal, o por la existencia de factores que indiquen alto grado de complicaciones, o bien por circunstancias no relacionadas con el TCE: como presencia de lesiones importantes en otra localización, problemas médicos o factores sociales.14
Queda claro que los pacientes que continúan con deterioro neurológico o del sensorio requieren observación dentro de un ámbito hospitalario. El debate se genera sobre dónde y cómo se deben observar los TCE leves con factores asociados como alcohol, drogas, anticoagulación, añosos, etc. La observación hospitalaria es más probable que sea efectiva si se realiza en pacientes de alto riesgo de complicaciones intracraneales, mientras que una adecuada observación domiciliaria puede ser adecuada en pacientes de bajo riesgo.14 En nuestro servicio de emergencias recomendamos observar los pacientes que
presentan Glasgow 15/15 con traumatismo de cráneo leve con pérdida de
conocimiento, sin factores de riesgo y restitución ad integrum sin indicación de TC,
durante 8 horas en el servicio de emergencias.
Los pacientes con tomografía de cráneo normal, que se encuentren sintomáticos
(cefalea, vómitos, intoxicaciones, vértigo, etc.).También se deben observar en el
departamento de emergencias durante un máximo de 8 horas y realizar tratamiento
sintomático.
Los pacientes que han sufrido TCE leve con pérdida de conciencia, que se encuentren
asintomáticos, con Glasgow 15/15, también está indicada la observación en el servicio
de emergencias durante un mínimo 8hs.
21
Recomendación Grado
Se recomienda observar en el servicio de emergencias durante 8 horas a:
Pacientes con TCE leve con pérdida de conciencia con restitución ad
integrum sin indicación de TC (asintomáticos sin factores de riesgo).
Los pacientes con TC de cráneo normal, que se encuentren sintomáticos.
Los pacientes que han sufrido TCE leve con pérdida de conciencia, que se
encuentren asintomáticos, con Glasgow 15/15.
V
4. ¿Qué pacientes con TCE leve pueden ser enviados a su domicilio en forma segura
con pautas de alarma?
Según la guía SIGN la observación en domicilio es apropiada para la mayoría de los
pacientes con Glasgow 15/15, orientados, que han recuperado periodos de amnesia
postraumática, que no posean factores de riesgo o sociales asociados, por los cuales
no se pueda llevar a cabo observación en domicilio.11-12 1+/3
Los pacientes con TCE leve Glasgow 15/15 tienen una frecuencia estimada de
desarrollo de hematoma intracraneal de 1 en 3615. Por lo cual tiene poco beneficio
y mucho costo observar pacientes asintomáticos Glasgow 15/15 sin comorbilidades.9-
10 3-4
Las recomendaciones para dar el alta hospitalaria, no se encuentran basada en la
evidencia y son formuladas en su mayoría por recomendación de expertos, ya que no
se han encontrado trabajos de investigación en esta área del traumatismo de cráneo.
El alta hospitalaria de pacientes ingresado por un TCE debe hacerse con seguridad y
tras una cuidada planificación, con un protocolo de recomendaciones al alta dirigido a
una adecuada observación domiciliaria y un seguimiento extrahospitalario sistemático,
dada la posibilidad de complicaciones tardías y discapacidades a largo plazo. Anexo 4
Recomendación Grado
Pueden ser dados de alta con pautas de alarma y observación en domicilio
aquellos pacientes con TCE Glasgow 15/15, asintomáticos que no hayan tenido
pérdida de conocimiento (TCE mínimo) y que no posean factores de riesgo o
sociales asociados.11-12
C
22
Paciente con Glasgow 15/15 que hayan perdido el conocimiento pero no
presente indicación de TC de cráneo, se puede dar de alta luego de la
observación en el departamento de emergencias luego de cumplir las 8 hs del
trauma, en caso de no presentar complicaciones ni factores de riesgo.
Continuando observación por 24 horas en domicilio con pautas de alarma por
escrito.
V
Pacientes con Glasgow 15/15 asintomáticos que presentan alguna indicación
de TC, la cual ha sido realizada y no evidencia hemorragia intracerebral ni
fractura de cráneo, que no presenta factores de riesgo adicionales. Puede ser
dados de alta de forma segura para ser observados en domicilio por 24 horas.
V
Pacientes con antecedentes de coagulopatía, que presenten TCE leve Glasgow
15/15 que se encuentren asintomáticos, con imagen tomográfica sin
hemorragia intracraneana ni fractura de cráneo, en tomografía realizada al
menos 3 horas post TCE, pueden ser dados de alta luego de completar las
primeras 8 horas de observación en el departamento de emergencias, con
observación en domicilio por 24 horas.
V
5. ¿En los pacientes con TCE leve cuales son los criterios de internación?
No hay evidencia que avalen los requerimientos de internación, por lo cual las
recomendaciones están basadas en recomendación de expertos según buena práctica
médica. De lo cual se desprende que los pacientes que se encuentran sintomáticos, o
que no puedan cumplir la observación en domicilio o que presenten nuevas lesiones
en la neuroimágen deben ser ingresados a internación.14
Recomendación Grado
Se recomienda internar a :
Los pacientes cuyos GCS no ha vuelto a 15 después de realizar el estudio
tomográfico, y de cumplir ocho horas de observación en el servicio de
emergencias, independientemente de los resultados de las imágenes.
Paciente que por problemas sociales no pueden ser controlados en domicilio.
Pacientes con lesiones nuevas en el estudio tomográfico.
Pacientes que luego de 8 horas de observación en el servicio de emergencias
continua sintomático (vómitos persistentes, dolores de cabeza severos)
independientemente del estudio tomográfico.
V
23
Cuando un paciente tiene indicaciones de TC, pero esto no se puede hacer
dentro del plazo de tiempo adecuado, ya sea porque la TC no está disponible o
porque el paciente no es suficientemente cooperativo para permitir el
escaneo.
Otras fuentes de preocupación para el médico (por ejemplo, intoxicación por
drogas o alcohol, otras lesiones, shock, lesiones no accidentales sospecha,
meningismo, pérdida de líquido cefalorraquídeo).
6. ¿Dónde deben ser internados los pacientes con TCE leve?
Estas recomendaciones fueron acordadas por los especialistas del Hospital Castro
Rendón, con el fin de optimizar los recursos previendo según las lesiones, los riesgos
de complicaciones.
Se debe considerar internación en SALA GENERAL a pacientes:
-Con TCE leve con fractura de cráneo sin lesiones axiales ni extraaxiales asociada. Se
excluyen los pacientes con fracturas de base de cráneo si TC de cráneo ha sido precoz,
menos de tres horas del TCE.
-Con TCE leve con hematoma subdural, extradural o neumoencéfalo de hasta 8,9 mm
en la zona de despegamiento máximo.
-Con TCE leve con hemorragia subaracnoidea traumática aislada.
-Con TCE leve con contusiones temporales o de fosa posterior de hasta 2 cm en el
diámetro máximo del área de contusión.
-Con TCE leve con contusiones parenquimatosas no alojadas en zona temporal ni fosa
posterior de hasta 3 cm en cualquiera de los diámetros del área de contusión.
Se debe considerar internación en UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS con aviso a
neurocirugía:
-Pacientes con TCE leve con fracturas hundimiento con lesión asociada intra o
extraaxial.
-Pacientes con TCE leve con fractura de base de cráneo si la TC es precoz (previa a las
tres horas post TCE).
-Pacientes con TCE leve con hemorragia subdural o extradural o neumoencefalo
despegamiento mayor a 9 mm.
24
-Pacientes con TCE leve con contusiones intraparenquimatosas (excepto temporales u
de fosa posterior) de más de 3 cm en cualquiera de los diámetros del área de
contusión.
-Contusiones temporales o de fosa posterior de más de 2 cm en cualquiera de los
diámetros del área de contusión.
-Cualquier lesión ocasionada por TCE penetrante.
Se denomina aérea de contusión al área de hemorragia más la zona de edema
circundante, la cual debe ser medida por el médico especialista en imágenes.
Recomendación Grado
Se recomienda considerar internación en SALA GENERAL con aviso a
neurocirugía:
Pacientes con TCE leve con fractura de cráneo sin lesión axial ni extraaxial
asociada. Se excluyen los pacientes con fracturas de base de cráneo si la
tomografía de cráneo ha sido precoz, menor a tres horas.
Pacientes con TCE leve con hematoma subdural, extradural o neumoencéfalo
de hasta 8,9 mm en la zona de despegamiento máximo.
Pacientes con TCE leve con hemorragia subaracnoidea traumática aislada.
Pacientes con TCE leve con contusiones temporales o de fosa posterior de
hasta 2 cm en el diámetro máximo.
Pacientes con TCE leve con contusiones parenquimatosas no alojadas en zona
temporal ni fosa posterior de hasta 3 cm en cualquiera de los diámetros.
V
Se recomienda considerar internación en UNIDAD DE CUIDADOS
INTERMEDIOS con aviso a neurocirugía:
Pacientes con TCE leve con fracturas hundimiento con lesión asociada intra o
extraaxial.
Paciente con TCE leve con fractura de base de cráneo si la TAC es precoz
(previa a las tres horas posTEC).
Paciente con TCE leve con hemorragia subdural o extradural o
neumoencéfalo despegamiento mayor a 9 mm.
Pacientes con TCE leve con contusiones intraparenquimatosas (excepto
temporales u de fosa posterior) de más de 3 cm en cualquiera de los
V
25
diámetros del área de contusión.
Contusiones temporales o de fosa posterior de más de 2 cm en cualquiera de
los diámetros del área de contusión.
Cualquier lesión ocasionada por TEC penetrante.
Las lesiones en las neuroimágen deben ser medidas por el especialista en
imágenes, considerando el área de hemorragia más la zona de edema.
7. ¿Qué pacientes con TCE leve deben ser evaluados por neurocirugía?
Según las guía de SIGN 2009 y la guía Vasca 2007 deben ser evaluados los pacientes
con traumatismo de cráneo leve con lesión intracraneana nueva en la TC, los pacientes
con disminución del nivel de conciencia tras el ingreso al servicio (1 punto en la
subescala verbal o motora o 2 puntos en la apertura ocular) 13-14, pacientes con signo
neurológico focal progresivo o que no recuperan al estado neurológico previo luego de
una crisis convulsiva13-14.
La guía Vasca también recomienda el aviso a neurocirugía independientemente del
resultado dela TC, si tiene signos clínicos que sugieren que precisa evaluación, control
y atención neuroquirúrgica.
Recomendación Grado
Se recomienda la evaluación por neurocirugía:
Pacientes con TCE leve con lesión intracraneana nueva en la TC.
Disminución del nivel de conciencia tras el ingreso al servicio (1 punto en la
subescala verbal o motora o 2 puntos en la apertura ocular)(13-14
Signo neurológico focal progresivo13-14
D
Crisis convulsiva sin restitución add integrum. D
26
Declaración conflicto de interés:
Los integrantes del Equipo Técnico declaran no presentar conflictos de interés. Actualización:
La GPC será actualizada cada 5 años o hasta la publicación de evidencia que modifique
las recomendaciones.
ANEXOS. ANEXO 1. ESCALA DE COMA DE GLASGOW.
La Escala de Coma de Glasgow está compuesta de tres subescalas: Apertura Ocular, Respuesta Verbal y Respuesta Motora. Su puntuación está entre 3 (mínima puntuación, coma profundo) y 15 puntos (máxima puntuación, alerta).
ESCALA GLASGOW
APERTURA OCULAR Espontánea Ante estímulo verbal Ante estímulo doloroso Ausente
4 puntos 3 puntos 2 puntos 1 punto
RESPUESTA VERBAL Conversación orientada Conversación desorientada Palabras inadecuadas Sonidos incomprensibles Ninguno
5 puntos 4 puntos 3 puntos 2 puntos 1 punto
RESPUESTA MOTORA Obedece órdenes Localiza estímulo doloroso Retirada al dolor Flexión anormal Extensión anormal Ninguna
6 puntos 5 puntos 4 puntos 3 puntos 2 puntos 1 punto
PUNTUACIÓN TOTAL De 3/15 a 15/15
27
ANEXO 2. DEFINICIONES
TRAUMATISMO DE CRANEO MENOR: traumatismo de cráneo con Glasgow 15/15 sin
pérdida de conocimiento, sin amnesia del episodio, asintomático.
TRAUMATISMO DE CRANEO LEVE: trauma de cráneo acompañado de un periodo de
desorientación témporo-espacial, amnesia post traumática o pérdida de conciencia
con una puntuación de escala de Glasgow de 14 o 15/15. Puede estar causado por
impacto directo o por efecto de aceleración desaceleración del cerebro.
MECANISMO DE ALTO IMPACTO: caída de altura mayor a un metro o 5 escalones,
peatón atropellado, eyección de vehículo a motor.
ANEXO 3. CLASIFICACION DE TEC Escala de HISS (Head Injury Severity Scale) de Stein y Spettell
Está basada en la Escala de coma de Glasgow y divide el TCE en cuatro subgrupos.
MINIMO: GCS 15 sin pérdida de conocimiento
LEVE: GCS 15/15 con pérdida de conciencia breve o amnesia. o Glasgow de 14/15.
MODERADO: GCS 9 o 13/15 o pérdida de conciencia prolongada o déficit neurológico
focal.
GRAVE: GCS 3 a 8/15.
28
ANEXO 4. RECOMENDACIONES PARA PACIENTES CON TEC LEVE
HOSPITAL CASTRO RENDON
SERVICIO DE EMERGENCIAS
HOJA DE INSTRUCCIONES PARA CUIDADOS DE EGRESO EN PACIENTES CON TCE LEVE
Nombre del paciente: Fecha:
Como ya ha sido informado/a, ha sufrido un traumatismo de cráneo leve, y a pesar de
la exploración y/o las pruebas complementarias, no hay signos de gravedad
suficiente como para permanecer en observación en el SEM .Sin embargo, se pueden
presentar complicaciones horas y aun días después del traumatismo.
Las primeras 24 hs son cruciales, y ante cualquiera de los siguientes signos, regrese
al hospital por servicio de emergencias:
1- Somnolencia o dificultad cada vez mayor para despertar al paciente(despierte al paciente cada dos/tres horas durante el sueño)
2- Nauseas o vómitos 3- Convulsión o evento que se le parezca 4- Salida de líquido acuoso o sangre por la nariz u oído 5- Dolor de cabeza intenso 6- Debilidad o perdida de la sensibilidad del brazo o la pierna 7- Confusión o conductas extrañas 8- Mareos progresivo o inestabilidad en la marcha. 9- Una pupila(parte negra del ojo) más grande que la otra; movimientos raros de
los ojos, visión doble u otras alteraciones visuales 10- Pulso demasiado lento o muy rápido o cambios en la forma de respirar 11- Molestias con la luz natural o artificial
Si nota hinchazón en el sitio del golpe, aplique hielo asegurándose de poner un trapo o
una toalla entre el hielo y la piel. Si la hinchazón aumenta notoriamente a pesar de la
aplicación de hielo, regrese al hospital.
Si lo desea puede comer o beber líquidos en forma habitual. Sin embargo, no debe
ingerir bebidas alcohólicas al menos en los siguientes tres días después de la lesión.
No tome ningún sedante, ni medicamentos para el dolor más potente que el
paracetamol/ ibuprofeno, al menos en las primeras 24 hs. no utilice medicamentos que
contengan aspirina.
Control al alta:…………………………………
Medico Asistente Firma de Familiar
29
ANEXO 5
TEC LEVE sin
PERDIDA DE
CONOCIMIENTO
GLASGOW 15/15
GLASGOW 14/15 LUEGO
DE 2HS POST TEC
CONVULSIONES
DEFICIT FOCAL
SIGNOS CLINICOS DE
FRACTURA DE CRANEO
AMNESIA PREVIA > A 30
MIN PREVIO AL TRAUMA ASINTOMÁTICO
SIN FACTORES DE RIESGO
COAGULOPATIA/ANTICOAGULADO
FRACTURA Lineal DE CRANEO en RX
OBSERVACION EN SERVICIO
DE EMERGENCIAS
TC DIFERIDA (<8hs)
ALTA MÉDICA
PAUTAS DE ALARMA POR
ESCRITO
TC inmediata
PATOLOGICA
NORMAL
AVISO A NEUROCIRUGIA
SINTOMATICO
LUEGO DE 8 HS DE
OBSERVACION
ASINTOMATICO INTERNACION
30
TC DIFERIDA<8hs
ASINTOMATICO SINTOMATICO:
CEFALEA
VOMITOS 2 O MÁS CON FACTORES DE RIESGO:
Edad > 65 años
Drogas o intoxicación alcohólica
Cinemática de alto riesgo
Estigma de trauma por encima de la clavícula
SIN FACTORES DE
RIESGO
TC INMEDIATA
PATOLÓGICA
AVISO A
NEUROCIRUGIA
INTERNACION
OBSERVACION EN
SERVICIO DE
EMERGENCIAS 8 HORAS
ASINTOMATICO
ALTA CON PAUTAS DE
ALARMA POR ESCRITO
NORMAL
SINTOMATICO
A LAS 8 HORAS DE
OBSERVACION
COAGULOPATIA
ANTICOAGULADO
TEC LEVE con
PERDIDA DE
CONOCIMIENTO
31
Indicadores de resultados:
Para la evaluación del cumplimiento de las recomendaciones de la guía relacionadas al
diagnóstico, se implementara el análisis de los siguientes indicadores de resultados:
Indicador control de proceso:
1- Nombre: % de pacientes con TEC leve con TC realizada.
Fórmula:
Nº pacientes con TEC leve y TC realizada en el periodo de 6 meses
-------------------------------------------------------------------------------------------------------- x 100:
Total de pacientes con TEC leve en el mismo periodo
Medición: semestral durante un año.
Objetivo: evaluar el % de TC realizadas en TCE leve.
Fuente de datos: Historia Clínica y ficha de registro de pacientes con TEC leve.
Método: Revisión de HC y ficha de registro.
2-Nombre: % de pacientes con TEC leve e indicación de TC realizada.
Fórmula:
Nº pacientes con TEC leve y TC realizada en el periodo de 6 meses
----------------------------------------------------------------------------------------------------- x 100:
Total de pacientes con TEC leve con indicación de TC en el mismo periodo
Medición: semestral durante un año.
Objetivo: evaluar si todos los pasos se cumplieron correctamente
Fuente de datos: Historia Clínica y ficha de registro de pacientes con TEC leve.
Método: Revisión de HC y ficha de registro.
Umbral de cumplimiento: 100%
32
3- Nombre: % de pacientes con TEC leve internados en SEM/sala general
Fórmula:
Nº pac. con TEC leve internados en SEM/sala general en el periodo de 6 meses
------------------------------------------------------------------------------------------------------- x 100:
Total de pacientes con TEC leve en el mismo periodo
Medición: semestral durante un año.
Objetivo: evaluar si todos los pasos se cumplieron correctamente
Fuente de datos: Historia Clínica y ficha de registro de pacientes con TEC leve.
Método: Revisión de HC y ficha de registro.
Umbral de cumplimiento: 100 %
4- Nombre: % de pacientes con TEC leve observados >8hs en emergencias. Fórmula:
Nº pacientes con TEC leve observados >8hs en emergencias en periodo de seis meses
----------------------------------------------------------------------------------------------------------- x 100:
Total de pacientes con TEC leve en el mismo periodo.
Objetivo: evaluar si todos los pasos se cumplieron correctamente
Fuente de datos: Historia Clínica y ficha de registro de pacientes con TEC leve
Método: Revisión de HC y ficha de registro.
Umbral de cumplimiento: 100%
5- Nombre: % de pacientes con TEC leve que pasan a UTI/UCIP. Fórmula:
Nº pacientes con TEC leve que pasan a UTI/UCIP en periodo de seis meses
----------------------------------------------------------------------------------------------------------- x 100:
Total de pacientes con TEC leve en el mismo periodo
Objetivo: evaluar los beneficios del pronto inicio del diagnóstico y tratamiento.
Fuente de datos: Historia Clínica y ficha de registro de pacientes con TEC leve.
Método: Revisión de HC y ficha de registro.
Umbral de cumplimiento: 100%
33
BIBLIOGRAFÍA:
1. Indications for computed tomography in patients with minor head injury.
Haydel MJ1, Preston CA, Mills TJ, Luber S, Blaudeau E, DeBlieux PM.N Engl J
Med. 2000 Jul 13;343(2):100-5.
2. The Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury. Stiell IG1,
Wells GA, Vandemheen K, Clement C, Lesiuk H, Laupacis A, McKnight RD,
Verbeek R, Brison R, Cass D, Eisenhauer ME, Greenberg G, Worthington
J.STIELL IG 2001 . Lancet. 2001 May 5;357(9266):1391-6.
3. Clinicopathological heterogeneity in the classification of mild head injury.
Culotta VP1, Sementilli ME, Gerold K, Watts CC.Neurosurgery. 1996
Feb;38(2):245-50.
4. Traumatismo craneoencefálico en la ciudad de Buenos Aires: estudio
epidemiológico prospectivo de base poblacional. P.S. Marchio; I.J.
Previgliano*; C.E. Goldini y F. Murillo-Cabezas.Neurocirugía 2006; 17: 14-22
5. Review. Classification and management of mild head trauma. Division of
neurosurgery, Hospital Das Clínicas University of Sao Paulo, Brazil.
International Journal of General Medicine 2011:4 175–179.
6. Comparison of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria in
Patients With Minor Head Injury. Stiell IG1, Clement CM, Rowe BH, Schull
MJ, Brison R, Cass D, Eisenhauer MA, McKnight RD, Bandiera G, Holroyd B,
Lee JS, Dreyer J, Worthington JR, Reardon M, Greenberg G, Lesiuk H,
MacPhail I, Wells GA. JAMA. 2005 Sep 28;294(12):1511-8.
7. Hofman PAM, Nelemans P, Kemerink GJ, Wilmink JT. Value of radiological
diagnosis of skull fracture in the management of mild head injury: Meta-
analysis. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. Vol.
2000;68(4):416-22.
8. Mower WR, Hoffman JR, Herbert M, Wolfson AB, Pollack CV, Jr., Zucker MI,
et al. Developing a decision instrument to guide computed tomographic
imaging of blunt head injury patients. Journal of Trauma Injury Infection &
Critical Care 2005;59(4):954-9
9. Mendelow AD, Campbell DA, Jeffrey RR, Miller JD, Hessett C, Bryden J, et al.
Admission after mild head injury: benefits and costs. Br Med J (Clin Res Ed)
1982;285(6354):1530-2.
34
10. Taheri PA, Karamanoukian H, Gibbons K, Waldman N, Doerr RJ, Hoover EL.
Can patients with minor head injuries be safely discharged home? Arch Surg
1993;128(3):289-92.
11. Saunders CE, Cota R, Barton CA. Reliability of home observation for victims of mild closed-head injury. Ann Emerg Med 1986;15(2):160-3.
12. Lowdon IM, Briggs M, Cockin J. Post-concussional symptoms following
minor head injury. Injury 1989;20(4):193-4.
13. Garibi J, Aginaga JR, Arrese-Igor A, Barbero E, Capapé S, Carbayo G, Catalán
G, Corral E, Echevarria E, González S, Ibarguren K, Iraola B, Iruretagoyena
ML, López de Argumedo M, Moles L, Pascual R, Pomposo I, Sáez ML. “Guía
de práctica clínica sobre el manejo del traumatismo craneoencefálico en el
ámbito extra e intrahospitalario de la CAPV”. Osakidetza. GPC 2007/2.
Vitoria-Gasteiz
14. Early management of patients with a head injury. A National Clinical
Guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN 2009.
15. Head injury: assessment and early management. NICE guidelines [CG176]
published date: January 2014.
16. Clinical Policy: Neuroimaging and Decisionmarking in Adult Mild Traumatic
Brain Injury in the Acute Setting. Ann Emerg Med.;52:714-748. 2008. From
the American College of Emergency Physicians (ACEP)/Centers for Disease
Control and Prevention (CDC) Panel to Revise the 2002 Clinical Policy:
Neuroimaging and Decisionmaking in Adult Mild Traumatic Brain Injury in
the Acute Setting.
17. Stiell IG, Clement CM, Rowe BH, Schull MJ, Brison R, Cass D et al.
Comparison of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria in
Patients with Minor Head Injury. JAMA 2005; 294(12): 1511-1518.
18. Smits M, Dippel D, Haan de GG, Dekker HM, Vos PE, Kool DR et al. External
Validation of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria for
CT Scanning in Patients with Minor Head Injury. JAMA 2005;294(12):1519-
1525.