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HOSPITAL MILITAR CENTRAL GUÍA DE MANEJO: TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGÍA GINECOLÓGICA

CÓDIGO: HP-MAFE-GM-03

UNIDAD: MEDICO HOSPITALARIA (SERVICIO MATERNO FETAL-

OBSTETRICIA)

FECHA DE EMISIÓN: 11-05-2018

VERSIÓN: 01

PROCESO: HOSPITALIZACIÓN Página 1 de 15

SISTEMA DE GESTION INTEGRADO SGI

HOSPITAL MILITAR CENTRAL NIT: 830.040.256-0

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1. OBJETIVO

Establecer las recomendaciones para estratificar y disminuir el riesgo trombo-embólico prequirúrgico y administrar una correcta tromboprofilaxis en las pacientes sometidas a cirugía ginecológica en el Hospital Militar Central.

2. METODOLOGIA

Revisión sistemática de la literatura, búsqueda en bases de datos (OVID, Science Direct, PubMed y OVID) usando como términos MESH: Tromboprofilaxis, cirugía ginecológica, tromboprofilaxis en cirugía ginecológica, riesgo tromboembólico. Revisión de las últimas guías de manejo publicadas por el Colegio

Americano de especialistas del tórax (ACCP) y el Instituto Nacional para la excelencia en el cuidado de la salud (NICE) de las cuales se toman las

recomendaciones de la presente guía.

3. ALCANCE

Aplicación de la guía desde el momento de la admisión hospitalaria de la paciente quirúrgica ginecológica hasta el período requerido para su recuperación y

seguimiento postoperatorios.

4. POBLACION OBJETO

Todas las mujeres no embarazadas que sean llevadas a procedimientos quirúrgicos ginecológicos en el Hospital Militar Central ya sean estos ambulatorios u

hospitalarios.

5. RECOMENDACIONES

RECOMENDACIONES BASADO EN LA EVIDENCIA

Clasificación de recomendación

1. Recomendación fuerte: los beneficios claramente superan los riesgos y las cargas (o viceversa) para la mayoría, si no todos, los pacientes 2. Recomendación débil: beneficios y riesgos estrechamente equilibrados y/o inciertos

GUIA DE MANEJO TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGÍA GINECOLÓGICA CODIGO HP-MAFE-GM-03 VERSION 01

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5. RECOMENDACIONES

Grados de evidencia A. Evidencia de alta calidad: evidencia consistente de ensayos aleatorizados o evidencia abrumadora de alguna otra forma.

B. Evidencia de calidad moderada: evidencia de ensayos aleatorizados con limitaciones importantes, o evidencia muy sólida de alguna otra forma. C. Evidencia de baja calidad: evidencia de estudios observacionales, observaciones clínicas no sistemáticas o de ensayos aleatorizados con defectos graves.

1. Definiciones:

El embolismo pulmonar (EP), sigue siendo la principal causa prevenible de muerte hospitalaria a pesar de las múltiples estrategias dirigidas a su prevención

tales como la creación de guías de manejo (1,2) (ACCP, NICE, etc.), folletos, algoritmos, programas computarizados, entre otros. La mortalidad anual por

embolismo pulmonar en Estados Unidos para 1998 fue de 150.000 a 200.000 pacientes (3) y en el Reino Unido se registraron 25.000 casos en el año 2005 (The House of Commons Health Committee) incluyendo pacientes hospitalizados y pacientes quirúrgicos, superando la mortalidad anual por cáncer de seno,

SIDA e incluso accidentes de tránsito; lo anterior obedece en gran parte a la inconsistencia en la aplicación de las recomendaciones de las guías de manejo lo cual hace imprescindible la creación de protocolos y algoritmos institucionales.

1.1. Tromboembolismo venoso (TEV): Es una condición en la cual un coágulo de sangre (trombo) se forma en una vena, con mayor frecuencia en las venas profundas de los miembros inferiores lo cual se conoce como trombosis venosa profunda (TVP). El trombo puede

desplazarse de su sitio original y viajar en la sangre a diversos órganos tales como el pulmón (tromboembolismo pulmonar o TEP) siendo así potencialmente fatal. El tromboembolismo no fatal representa un problema de salud serio que afecta aproximadamente a 375.000

pacientes al año (4) y genera alta morbilidad y altos costos. Uno de cada tres pacientes con TEV desarrollarán secuelas post-trombóticas en

los 2 siguientes años, y de estas secuelas el 20% son severas y generan considerables consecuencias socioeconómicas.

2. Diagnóstico:

1.2. Trombosis venosa profunda (TVP): Su diagnóstico debe ser confirmado por estudios complementarios, pues en el 50% de los casos los

pacientes son asintomáticos y en caso de presentar síntomas los pacientes refieren dolor en la pantorrilla. El hallazgo más común al examen físico es el edema, que puede acompañarse de cianosis y dilatación de las venas colaterales superficiales en caso de compromiso

proximal extenso en el sistema iliofemoral. El doppler dúplex es la mejor elección para el diagnóstico de TVP (grado de recomendación 2C). La RMN puede ser útil diagnosticando trombosis a nivel de la vena cava inferior y de las venas pélvicas. Combinando los hallazgos clínicos

con el dímero D se reducen los doppler dúplex negativos, sin embargo, de los casos con dímero D positivo asociado a una escala de riesgo

positiva sólo un 70% tienen TVP.


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5. RECOMENDACIONES

1.3. Tromboembolismo pulmonar (TEP): El diagnóstico del TEP incluye test de ventilación/ perfusión (V/Q) o angiografía pulmonar; las técnicas más nuevas incluyen TAC y RMN. La sensibilidad de la gamagrafía V/Q es del 98% pero la especificidad es baja (10%).

Combinando los factores de riesgo clínicos con la gamagrafía V/Q, la sensibilidad y especificidad superan el 95%, siendo del 84% con un factor de riesgo y del 97% con dos factores de riesgo. Del mismo modo, una gamagrafía V/Q normal excluye el diagnóstico de TEP sin

importar la presencia o no de factores de riesgo, sin embargo, no todas las gamagrafías V/Q caen en esta categoría y se requieren estudios

adicionales como doppler dúplex de miembros inferiores y TAC. Las indicaciones para angiografía pulmonar incluyen TEP masivo, obstrucción de la VCI y el planeamiento de procedimientos terapéuticos invasivos tales como trombolisis o embolectomía. (5)

3. Etiologia y Factores de riesgo:

El riesgo de desarrollar TEV depende de la condición y/o el procedimiento para el cual el paciente es hospitalizado así como de los factores de riesgo predisponentes como edad, obesidad y condiciones concomitantes. Existen numerosos factores de riesgo para desarrollar TEV en pacientes quirúrgicos,

incluyendo el tipo y la extensión de la cirugía, duración de la hospitalización, historia de TEV previo o cáncer, inmovilización, sepsis reciente, presencia de accesos venosos centrales y estados de hipercoagulabilidad ya sean heredados o adquiridos. El enfoque de la tromboprofilaxis se debe dirigir hacia la

prevención de todos los escenarios del TEV pues a menudo los clínicos se enfocan solamente en prevenir eventos fatales. La tromboprofilaxis se indica de

acuerdo a la asignación del paciente a uno de los grupos establecidos de riesgo quirúrgico.

4. Epidemiologia

En ausencia de una apropiada profilaxis, la incidencia de TEV asintomático detectado por test objetivos de screening, llega a ser del 10 al 80% en pacientes

hospitalizados por condiciones médicas o quirúrgicas. Otros estudios han demostrado una incidencia de TEP fatal en ausencia de profilaxis de 0.1 a 0.8% en pacientes que van a cirugía general electiva, 2 a 3% en pacientes que van a reemplazo total de cadera y 4 a 7% en pacientes que van a cirugía por

fracturas de cadera (6). Aunque las mujeres en general tienen menor riesgo de tromboembolismo venoso comparadas con los hombres (105 vs 114 en 100.000) (7), algunas

mujeres tienen factores de riesgo únicos que pueden alterar el riesgo tromboembólico como la terapia estrogénica y el período postparto. Además, los

procedimientos ginecológicos a menudo requieren posiciones de supino, litotomía alta o baja con o sin insuflación laparoscópica. Las pacientes de ginecología oncológica tienen un riesgo trombótico alto inherente dada la naturaleza trombogénica del cáncer, disección retroperitoneal extensa y tiempos

quirúrgicos prolongados (8). Según las estadísticas del GLOWM, la prevalencia de TEV en cirugía ginecológica oscila entre el 15 y el 30% y la prevalencia de TEP fatal en cirugía ginecológica entre 0.2 y 0.9%, mientras que en ginecología oncológica la prevalencia de TEV llega a ser hasta del 38%.

5. Clínica

Estratificación del riesgo:

Aunque se han realizado múltiples intentos para cuantificar estos riesgos, ningún método se ha encontrado universalmente aceptable y el punto central ha sido que si un paciente tiene factores de riesgo adicionales se debe considerar aumentar la intensidad o la duración del agente

profiláctico.


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5. RECOMENDACIONES

El modelo de riesgo quirúrgico más ampliamente aceptado es el modelo o escala de Caprini (Anexo 1), al cual se le realizaron pequeñas modificaciones en las últimas guías de 2012 del ACCP (ver tabla 1), dicho modelo es aplicable a pacientes de cirugía ginecológica pues estas son

comparables a la cirugía abdominopélvica.

Las guías del ACCP de 2012, han dividido los pacientes que son sometidos a procedimientos quirúrgicos en cuatro grupos:

- Muy bajo riesgo - Bajo riesgo

- Riesgo moderado - Riesgo alto

5.1. Muy bajo riesgo: Pacientes sometidos a cirugía abdomino-pélvica con un puntaje de Caprini de cero (0), su riesgo basal de TEV en ausencia

de profilaxis es menor del 0.5%.

5.2. Bajo riesgo: Pacientes sometidos a cirugía abdomino-pélvica con un puntaje de Caprini de 1 a 2, su riesgo basal de TEV en ausencia de

profilaxis es de aproximadamente un 1.5%.

5.3. Riesgo moderado: Pacientes sometidos a cirugía abdomino-pélvica con un puntaje de Caprini de 3 a 4, con un riesgo basal de TEV en

ausencia de profilaxis de aproximadamente un 3%. Las pacientes llevadas a cirugía ginecológica caen dentro de esta categoría de riesgo (2).

5.4. Alto riesgo: Se definen como aquellos pacientes que van a cirugía general o abdomino-pélvica con un puntaje de Caprini de 5 o más, su riesgo basal estimado de desarrollar TEV en ausencia de profilaxis se estima en aproximadamente un 6%, dentro de este grupo se encuentran los

pacientes con fracturas de pelvis, cadera, artroplastia de rodilla o cadera, cirugía colorectal, trauma mayor, trauma espinal o cirugía oncológica.

Tabla 1. Escala de Caprini modificada para la estratificación de riesgo de TEV en pacientes quirúrgicos

Puntaje de riesgo

1 punto 2 puntos 3 puntos 5 puntos

Edad de 41 a 60 años Edad de 61 a 74 años Edad > o = 75 años ACV (<1 mes)

Cirugía menor Cirugía artroscópica Historia de TEV Artroplastia electiva

IMC>25Kg/m2 Cirugía abierta mayor (>45 minutos) Historia familiar de TEV Fractura de cadera, pelvis o

miembro inferior

Edema de MsIs Cirugía laparoscópica (>45 minutos) Factor V de Leiden Lesión aguda espinal (<1 mes)


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5. RECOMENDACIONES

Várices venosas Malignidad Protrombina 20210 A

Embarazo o postparto Confinamiento a cama (>72h) Anticoagulante lúpico

Historia de aborto inexplicado o

recurrente Inmovilización ortopédica Anticuerpos anticardiolipinas

ACOS ó TRH Acceso venoso central Homocisteína sérica elevada

Sepsis (<1 mes) Trombocitopenia inducida por

heparina (HIT)

Enfermedad pulmonar grave Otras trombofilias adquiridas ó hereditarias

Función pulmonar anormal

IAM

ICC (>1 mes)

Historia de enfermedad inflamatoria intestinal

Paciente en reposo médico

Interpretación del puntaje de riesgo

Categoría de riesgo quirúrgico * Puntaje Riesgo estimado de TEV sin profilaxis farmacológica o

mecánica

Muy bajo 0 <0.5

Bajo 1 a 2 1.5

Moderado 3 a 4 3.0

Alto ≥5 6.0

*Escala aplica para pacientes de cirugía general, abdomino-pélvica, bariátrica, vascular, plástica y reconstructiva. No aplica para cirugía oncológica.

Modificado de: Gould MK, Garcia DA, Wren SM, et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practical guidelines. Chest 2012; 141:e227S.


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5. RECOMENDACIONES

Es necesario además determinar el riesgo de sangrado antes de ofrecer tromboprofilaxis farmacológica pues esta no se debe administrar en pacientes con cualquiera de los factores de riesgo para sangrado (ver tabla 2) a menos que el riesgo de TEV supere los riesgos de sangrado.

Tabla 2. Factores de riesgo para sangrado

Sangrado activo

Desordenes adquiridos que impliquen sangrado (por ejemplo: falla hepática aguda)

Uso concomitante de anticoagulantes que aumenten el riesgo de sangrado (como warfarina con un

INR>2)

Punción lumbar/epidural/anestesia espinal esperada en las siguientes 12 horas

Punción lumbar/epidural/anestesia espinal en las 4 horas previas

ACV agudo

Trombocitopenia (plaquetas menores de 75.000)

Hipertensión arterial sistólica no controlada (230/120 mm Hg o mayor)

Desórdenes de sangrado hereditarios sin tratamiento (hemofilias, enfermedad de Von Willebrand)

Tomado de las guías NICE 2010 (revisadas en Junio de 2015) El sangrado mayor se ha definido según la Sociedad Internacional de trombosis y hemostasia como: a. Sangrado fatal, b. Sangrado sintomático en un área u órgano crítico, c. Sangrado que genere disminución de >2 g/dL en la hemoglobina o que requiera transfusión de 2 o más UGRE (11), d. Sangrado en

espacio retroperitoneal, intracraneal o intraocular.

Los factores de riesgo se identificaron en diferentes estudios en la revisión de la NICE, y no fue posible hacer una cuantificación del riesgo relativo de sangrado para cada uno de los factores, sin embargo, la ACCP establece un riesgo basal de sangrado para cirugía abdomino-pélvica de 1.2% y enumera

una lista de factores de riesgo específicos para algunos tipos de procedimientos quirúrgicos (Anexo 2).

6. Tipos de tromboprofilaxis:

6.1. Medias antiembólicas: Reducen el riesgo de TEV en un 65% (incluyendo TEV distal y asintomático). Reducción del riesgo de TEP fatal y no

fatal (OR: 0.65) y de TEV sintomático proximal (OR: 0.84). Las medias antiembólicas hasta el muslo reducen el riesgo de TEV sintomático y no sintomático en un 31% (2.5% más comparadas con las medias hasta la pantorrilla).


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5. RECOMENDACIONES

CONTRAINDICACIONES: Enfermedad arterial periférica, bypass arterial (injerto), neuropatía periférica, condiciones locales como dermatitis, gangrena o injertos cutáneos recientes, alergia conocida, falla cardíaca, edema severo de miembros inferiores, edema pulmonar por falla cardíaca

congestiva, tamaño o forma inusual de miembros inferiores, deformidad mayor de las extremidades. Se deben usar con precaución y según el juicio clínico en pacientes con úlceras venosas o heridas en miembros inferiores.

6.2. Dispositivos de compresión vascular intermitente: Reducen el riesgo de TEV (incluyendo TEV distal y asintomático) en un 60%, los estudios aún no han logrado demostrar efecto en embolismo pulmonar. No se reportaron complicaciones cutáneas ni TEP fatal en los estudios

disponibles.

6.3. Heparina no fraccionada o de alto peso molecular: Bajas dosis (10.000-15.000 UI/día) se asociaron con una reducción del riesgo de muerte por cualquier causa del 18%, una reducción del 47% del riesgo de TEP fatal, y una reducción del 41% del riesgo de TEP no fatal, sin

embargo, se encontró también un aumento del 57% del riesgo de sangrado mayor no fatal.

6.4. Heparina de bajo peso molecular: El riesgo de TEV permanece elevado por lo menos 12 semanas después de la cirugía. Un estudio

prospectivo de UK reportó que el riesgo de TEV permanece 10 a 50 veces mayor durante las semanas 7 a 12 después de una cirugía no ambulatoria, en otro estudio el tiempo medio de riesgo POP era de 65 días. Varios estudios han comparado la profilaxis extendida (típicamente 4

semanas) vs limitada con HBPM y han concluido que la profilaxis de duración extendida reduce el riesgo de TEV sintomático y no sintomático entre

un 50 y un 75%. Los estudios fallaron en demostrar o excluir resultados en cuanto al sangrado, pero el sangrado mayor fue muy infrecuente. (2)

6.5. Fondaparina: En un estudio se comparó la fondaparina con dalteparina (HBPM), encontrando que la fondaparina se asociaba con una posible reducción del TEV

asintomático o sintomático (RR 0.75), pero los resultados fallaron en demostrar o excluir diferencias en los riesgos de TEP fatal y no fatal así como de TEV sintomático. Tampoco se logró establecer con seguridad los riesgos de sangrado fatal asociado a fondaparina.

6.6. Fondaparina con filtro de vena cava vs filtro de vena cava únicamente: El riesgo de TEV incluyendo TEV asintomático fue 69% más bajo en el grupo de fondaparina, y la fondaparina se asoció con una posible reducción del riesgo de TEV proximal (RR 0.14). El sangrado mayor fue

más frecuente entre el grupo que recibió fondaparina, pero no se lograron establecer diferencias entre los grupos en cuanto a sangrado fatal.

6.7. Aspirina: El uso perioperatorio de bajas dosis de ASA (160 mg/día) demostró reducción del 28% del riesgo de TEV sintomático no fatal y una

reducción del 58% del TEP fatal con un posible aumento del riesgo de IAM RR: 1.59) (9), sin embargo, no existen estudios de dosis bajas de aspirina en pacientes de cirugía no ortopédica, por lo tanto, su uso no sería aplicable en cirugía ginecológica.

6.8. Tromboprofilaxis mecánica vs farmacológica: Un meta-análisis identificó 16 estudios que comparan la tromboprofilaxis mecánica vs

farmacológica en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos ortopédicos y no ortopédicos, los resultados demostraron que el riesgo de TEV

fue 80% mayor en el grupo de la tromboprofilaxis mecánica con un RR de 1.8. El riesgo de complicaciones por sangrado mayor fue 57% menor en


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5. RECOMENDACIONES

aquellos pacientes que recibieron tromboprofilaxis mecánica, no se encontró diferencia en el riesgo relativo de sangrado en los estudios que compararon heparina fraccionada vs dosis bajas de no fraccionada. (10)

6.9. Tromboprofilaxis mecánica con farmacológica vs profilaxis farmacológica sola: Diez estudios en cirugía ortopédica y no ortopédica

demostraron que la adición de tromboprofilaxis mecánica reduce el riesgo de TEV (incluyendo el asintomático distal) en un 60% y reduce el TEV

proximal en un 72%, pero no se logró establecer diferencia en cuanto al riesgo de TEP.

6.10. Filtro de vena cava inferior: No existen estudios en cirugía ginecológica, solo un estudio en cirugía bariátrica y demostró reducción de TEP a corto plazo pero se asoció con

mayores riesgos. (9)

7. Recomendaciones para la tromboprofilaxis:

Se debe recomendar suspender anticonceptivos orales 4 semanas antes de una cirugía electiva (considerar otros métodos anticonceptivos), determinar los

riesgos y beneficios de suspender terapias antiplaquetarias previas 1 semana antes de la cirugía. Considerar anestesia regional si es posible pues se asocia con menor riesgo de TEV. Si se administra anestesia regional se debe planear el tiempo de inicio de la profilaxis farmacológica para minimizar el riesgo de

hematoma epidural. No se debe ofrecer profilaxis antitrombótica a pacientes sometidos a procedimientos con anestesia local que puedan movilizarse.

7.1. Muy bajo riesgo:

No se recomienda utilizar profilaxis específica farmacológica (1B) o mecánica (2C) adicional a la deambulación temprana.

7.2. Bajo riesgo: Se sugiere el uso de profilaxis mecánica, preferiblemente con compresión vascular mecánica intermitente (2C).

7.3. Riesgo moderado: 7.3.1. Paciente sin alto riesgo de complicaciones por sangrado mayor:

Se sugiere heparina de bajo peso molecular (2B), o profilaxis mecánica preferiblemente con compresión vascular mecánica intermitente (2C). En este grupo de pacientes 3 de 7 autores estuvieron a favor de la heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada en bajas dosis con un

nivel de evidencia IB.

En caso de elegir heparina no fraccionada se administrará en dosis de 5000 UI SC cada 12 horas. En caso de administración de enoxaparina o heparina de bajo peso molecular se administrarán las siguientes dosis:

- 40 mg SC al día (peso menor a 150 Kg, depuración de creatinina >30 mL/min) - 30 mg SC al día (peso menor a 150 Kg, depuración de creatinina entre 10-29 mL/min)

- 30 MG SC dos veces al día (peso mayor a 150 Kg, depuración de creatinina >30 mL/min)


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5. RECOMENDACIONES

7.3.2. Paciente con alto riesgo de complicaciones por sangrado mayor: En pacientes con alto riesgo de complicaciones por sangrado mayor o en quienes las consecuencias del sangrado podrían ser particularmente

severas, se sugiere profilaxis mecánica preferiblemente con compresión vascular intermitente (2C).

7.4. Alto riesgo:

7.4.1. Paciente sin alto riesgo de complicaciones por sangrado mayor: Se recomienda profilaxis farmacológica con heparina de bajo peso molecular (1B) o dosis bajas de heparina no fraccionada (1B) por encima de no administrar profilaxis. Se sugiere también adicionar profilaxis

mecánica ya sea con medias antiembólicas o compresión mecánica intermitente a la profilaxis farmacológica (2C). En caso de elegir heparina no fraccionada se administrará en dosis de 5000 UI SC cada 12 horas (preferida con epidurales)

En caso de administración de enoxaparina o heparina de bajo peso molecular se administrarán las siguientes dosis: - 40 mg SC al día (peso menor a 150 Kg, depuración de creatinina >30 mL/min)

- 30 mg SC al día (peso menor a 150 Kg, depuración de creatinina entre 10-29 mL/min)

- 30 MG SC dos veces al día (peso mayor a 150 Kg, depuración de creatinina >30 mL/min)

7.4.2. Pacientes que van a ser llevados a cirugía oncológica abdomino-pélvica sin factores de riesgo para complicaciones por sangrado mayor: Se recomienda profilaxis farmacológica extendida (4 semanas) con heparina de bajo peso molecular (1B).

- 40 mg SC al día (peso menor a 150 Kg, depuración de creatinina >30 mL/min)

- 30 mg SC al día (peso menor a 150 Kg, depuración de creatinina entre 10-29 mL/min) - 30 MG SC dos veces al día (peso mayor a 150 Kg, depuración de creatinina >30 mL/min)

7.4.3. Pacientes con alto riesgo de complicaciones por sangrado mayor o en quienes las consecuencias del sangrado podrían ser

particularmente severas: Se sugiere el uso de profilaxis mecánica preferiblemente con compresión mecánica intermitente sobre el no uso de profilaxis hasta que el riesgo de sangrado disminuya y la profilaxis farmacológica pueda ser iniciada (2C).

7.4.4. Pacientes en quienes está contraindicada o no se encuentra disponible la heparina de bajo peso molecular o la heparina no fraccionada, sin alto riesgo de complicaciones por sangrado mayor:

Se recomiendan bajas dosis de aspirina (2C), fondaparina (2C), o profilaxis mecánica preferiblemente con compresión vascular mecánica intermitente (2C).

7.5. No se recomienda el uso de filtro de vena cava para prevención primaria de TEV en cirugía abdomino-pélvica.

7.6. Duración del tratamiento:

7.6.1. Para las pacientes con riesgo moderado se recomienda que la tromboprofilaxis se suspenda en el momento del egreso hospitalario, no se

recomienda administración por menor o mayor tiempo que este (1A) (14).


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5. RECOMENDACIONES

7.6.2. Para las pacientes de alto riesgo incluidas las que serán llevadas a cirugía oncológica se sugiere continuar tromboprofilaxis después de la hospitalización con heparina de bajo peso molecular por mínimo 28 días (2A)

Las guías del ACCP de 2012 y NICE 2010 recomiendan además ciertas consideraciones para una buena práctica clínica, entre ellas encontramos:

- El uso de los dispositivos de compresión vascular intermitente por al menos 18 horas al día.

- La escogencia de medias antiembólicas con presión adecuada a nivel del tobillo (entre 18 – 23 mm Hg) la cual es menor a las medias terapéuticas (30-40 mm Hg), y de preferencia la altura de estas debe ser hasta el muslo.

- Las contraindicaciones relativas para la compresión vascular intermitente y las medias antiembólicas incluyen dermatitis, lesiones en piel, ulceración, enfermedad vascular periférica, procedimientos de bypass vascular en MsIs y trauma de miembros inferiores con férulas o yesos, en cuyo caso no

está indicado el uso unilateral de la profilaxis mecánica. - Se debe incentivar a los pacientes a movilizarse lo más pronto posible.

- Como parte del plan de egreso, se le deben ofrecer indicaciones verbales y escritas a los pacientes y a sus familiares acerca de los signos y

síntomas del embolismo pulmonar y la trombosis venosa profunda. - La duración correcta de la profilaxis antitrombótica en caso de que esta deba administrarse después del egreso

- Proveer suficiente información sobre los signos y síntomas relacionados con los eventos adversos relacionados con la profilaxis tromboembólica. - Insistir en la importancia de buscar ayuda en caso de tener algún problema usando la profilaxis.


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6. ALGORITMO


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7. CONTROL DE CAMBIOS

ACTIVIDADES QUE SUFRIERON CAMBIOS OBSERVACIONES DEL CAMBIO MOTIVOS DEL CAMBIO

FECHA DEL

CAMBIO ID ACTIVIDAD

1 No Aplica

8. ANEXOS

Anexo 1. Escala de Caprini

Tomado de: Universidad de Michigan. (13)


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8. ANEXOS

Anexo 2. Factores de riesgo para complicaciones por sangrado mayor específicos de cada procedimiento

Cirugía abdominal

Sexo masculino, Hb prequirúrgica menor de 13 g/dL, malignidad, cirugía compleja (definida como dos o más procedimientos), disección difícil o más de una anastomosis.

Pancreaticoduodenectomía Sepsis, fuga pancreática, sangrado centinela.

Resección hepática

Número de segmentos, resección concomitante de órganos extra-hepáticos, malignidad hepática primaria, bajos niveles de Hb y plaquetas prequirúrgicos.

Cirugía cardíaca Uso de aspirina

Uso de clopidogrel dentro de los 3 días previos a la cirugía

IMC> 25 Kg/m2, cirugía no electiva, colocación de 5 o más injertos, edad avanzada.

Edad avanzada, enfermedad renal, cirugía diferente a bypass coronario, tiempo quirúrgico prolongado.

Cirugía torácica Neumonectomía o extensión amplia

Procedimientos en los cuales las complicaciones por sangrado pueden tener consecuencias severas

Craniotomía

Cirugía espinal

Trauma espinal

Procedimientos reconstructivos con colgajos libres

Adaptado de: Perioperative management of antithrombotic therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Douketis JD1, Spyropoulos AC, Spencer FA, Mayr M, Jaffer AK, Eckman MH, Dunn AS, Kunz R;


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8. ANEXOS

American College of Chest Physicians. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e326S-50S

BIBLIOGRAFÍA

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2. Perioperative management of antithrombotic therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Douketis JD1, Spyropoulos AC, Spencer FA, Mayr M, Jaffer AK, Eckman MH, Dunn AS, Kunz

R; American College of Chest Physicians. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e326S-50S. doi: 10.1378/chest.11-2298.

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