[HORNER, Althea (1979); OBJECT RELATIONS AND THE DEVELOPING EGO IN THERAPY. New York: Jason Aronson, 2nd printing: 1982 Capítulo 1, pp.3-12.(trad. M Schnitter)]

Capítulo 1: DEFINICION DE RELACIONES OBJETALES

El termino Relaciones Objetales se refiere a estructuras intrapsíquicas específicas, a un aspecto de la organización del Yo y no a las relaciones interpersonales. Sin embargo, estas estructuras intrapsiquicas, las representaciones mentales del si-mismo y otros (el objeto), si se manifiestan en la situación interpersonal. Esto es, "el mundo interno de las relaciones objetales determina de una manera fundamental la relación del individuo con las personas en el mundo exterior. Este mundo... “es básicamente el residuo de las relaciones del individuo con las personas de las que dependía para la satisfacción de necesidades primitivas en la infancia y durante las etapas tempranas de la maduración." (Phillipson, 1957 p.7). El concepto no es nuevo en el pensamiento psicoanalítico, y los precursores de la moderna teoría de las relaciones objetales están presentes en la obra de Freud. Tan temprano como en el año de 1923 se refirió al Yo como el repositorio de objetos abandonados. Aún así, el foco temprano del psicoanálisis sobre el objeto estaba formulado en términos de elección objetal en relaciones libidinalmente investidas antes que como parte estructural de la personalidad. Lo que es nuevo es el cambio de foco y el énfasis con el cual el pensamiento relacional objetal se ha vuelto central, antes que periférico, en la comprensión y el tratamiento psicoanalíticamente orientado de la persona.

También cambiante es la visión del papel de la pulsión en el desarrollo del individuo. La relación entre teoría pulsional y teoría de las relaciones objetales varía de autor en autor. El papel de la agresión pulsional es central al pensamiento de Kernberg (1976). El enfatiza la importancia de la pulsión agresiva en sí misma y sus propias vicisitudes en la génesis del narcisismo patológico.

En la otra punta del espectro está la visión, planteada en el presente trabajo, de que la pulsión es sólo un aspecto de la experiencia. Los controles del Yo son el resultado de esta integración. El fracaso en adquirir el control de la pulsión agresiva sugiere un fracaso de los procesos de organización que llevan a la estructuración del Yo, y del si-mismo en particular. La estructuración de la pulsión, o la estructuración del afecto, da cuenta de su integración dentro de una representación del si-mismo cohesionada y en relación con el objeto.Para que podamos entender el concepto de relaciones objetales y sus complejas ramificaciones, es útil considerar como surgen

estas estructuras, pensar en términos de los procesos mentales tempranos por medio de los cuales el recién nacido organiza su mundo en patrones significativos. Un patrón básico es el del si-mismo- La representación del si-mismo - en tanto que la otra es la representación del objeto- La representación objetal. El objeto se refiere a la persona (o personas) maternante primaria en el ambiente del bebé y del niño pequeño. Las relaciones dinámicas y estructurales entre las representaciones del si-mismo y las representaciones del objeto constituyen lo que denominamos relaciones objetales.

Estos patrones evolucionan durante los tres o cuatro primeros años de vida y constituyen la base para las configuraciones mentales duraderas. En el desarrollo sano estas estructuras intrapsiquicas continuan siendo modificadas durante toda la vida por la experiencia. Pero en el desarrollo patológico se organizan desde muy temprano de una manera rígida y distorsionada que resulta en fijaciones en niveles patológicos e infantiles del desarrollo en ciertos aspectos del sentir, pensar y comportarse. La naturaleza de esta evolución, sus estadios y procesos (Horner 1975) constituyen un marco contextual evolutivo que nos permite entender tanto el desarrollo normal como el patológico, sus consecuencias para el carácter del adulto y sus implicaciones para el tratamiento del paciente adulto. Esto significa que, podemos esperar encontrar ciertos tipos de perturbaciones asociadas con fallas maternas y/o la incapacidad del niño para responder al maternaje normal en cualquiera de estos estadios del desarrollo o durante los procesos transicionales que llevan de un estadio al siguiente.

Blanck y Blanck (1974) estiman que conceptos tales como internalización y relaciones objetales son básicos para una psicología evolutiva psicoanalítica, y que estos conceptos son centrales a consideraciones tanto de teoría como de técnica. La estructuración de la personalidad comprende internalizacion de representaciones de objeto - esto es, el proceso de hacer aquello que alguna vez fue externo, parte del si-mismo. "La psicología psicoanalítica es psicología evolutiva en tanto que da cuenta de la estructuración de la personalidad desde el nacimiento en adelante" (p.4).

Blanck y Blanck establecen un paralelo entre la patología de las estructuras fronteriza y psicotica con patología de las relaciones objetales, entanto que el desarrollo del ser humano procede al interior de la diada madre-hijo. Es su punto de vista (p.338) - y el del presente trabajo - que la terapia debe dirigirse a esta característica del desarrollo. Esto es, lo que el terapeuta dice y hace en la situación del tratamiento debe ser elaborada sobre la formulación evolutiva y el diagnóstico de carácter.

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Los procesos tempranos de organización llevan a la estructuración del Yo en general y de las relaciones objetales en particular. Los psicólogos del Yo conciben las relaciones objetales como una función del Yo.Según Beres (1956) estas funciones son:

1. Relación con la realidad2. Regulación y control pulsional3. Relaciones Objetales4. Procesos de pensamiento5. Funciones defensivas6. Funciones autónomas7. Función sintética

Hartmann (1964) describió inicialmente los niveles de desarrollo de las relaciones objetales como parte de su psicología del Yo. El presente texto comparte esta perspectiva evolutiva pero relaciona todos los demás aspectos del desarrollo del Yo al desarrollo de las relaciones objetales, que es considerado como central. Este viraje de una psicología del Yo hacia una teoría de relaciones objetales refleja el énfasis sobre el papel central del desarrollo de las relaciones objetales en la estructuración general del Yo.

De la definición del funcionamiento del Yo tal como es planteada por Beres, la función sintética aparece como fundamental, representando por derecho la tendencia innata y la capacidad del organismo para asimilar, organizar e integrar sus experiencias desde el inicio mismo. Aún cuando esta tendencia es innata en el organismo, aún en un niño orgánicamente competente estas capacidades pueden verse sobrecargadas por condiciones ambientales excesivamente caóticas o perturbadoras.

Con relación al resto de funciones, la calidad de las relaciones objetales a medida que ellas mismas se desarrollan, proveen la matriz al interior de la cual las otras funciones se desplegarán. Incluyendo entre estas, funciones que son esencialmente autónomas en tanto son la manifestación de la maduración biológica del niño - caminar, hablar, pensar, sentir, etc. La autonomía de estas funciones puede darse por sentada hasta que observamos desviaciones en su desarrollo como consecuencia de relaciones objetales perturbadas. Y cuando estas funciones se desarrollan enteramente por fuera de la órbita de las relaciones de objeto, de una manera aparentemente libre de conflictos, ocurren serias repercusiones con respecto al sano desarrollo de la autoestima. En esta instancia, el ejercicio de la funciones autónomas está asociado con la pérdida del objeto, y pueden ser asimiladas en una estructura patológica de si-mismo grandioso.

El trabajo de Hilde Bruch (1973) sobre la conciencia del hambre ilustra cómo "funciones aparentemente innatas, específicamente el hambre, requieren experiencias tempranas de aprendizaje para poder ser organizadas en

patrones de comportamiento diferenciados y útiles. "(p.54) Ella reconoce como crucial en muchos pacientes con serios desórdenes alimenticios "el delirio básico de no poseer una identidad propia, ni aún de poseer su propio cuerpo ni sus sensaciones". (p.50) En resumen, Bruch relaciona los desórdenes alimenticios con el desarrollo desviado de las relaciones objetales. Por ejemplo, en la anorexia nervosa la relación con la comida es una manifestación de la relación con el objeto. La necesidad de protegerse de una madre invasiva, devoradora (necesidad manifiesta en el rechazo de alimento y la movilización del si-mismo grandioso como defensa contra la pérdida objetal) alterna con "hambre de objeto" (que se manifiesta en la bulimia y en la prontitud a la fusión.)

En un estudio sobre los desórdenes del lenguaje y la comunicación en niños, Wyatt (1969) concluye que una relación continua, sin rupturas y plena de afecto entre una madre y su bebé provee la condición óptima para aprender con éxito una lengua. Esta óptima manera de relacionarse se "manifiesta en comunicación frecuente y apropiada, tanto verbal como no-verbal.

Wyatt también señala que tanto el sentido como el aprendizaje del lenguaje están imbuidos en la relación total con la persona maternante. Las lenguas, para un niño pequeño no pueden ser convertidas en abstractos sistemas simbólicos para ser intercambiadas a voluntad.

Hasta qué punto se pueden ver comprometidos los procesos de pensamiento de un adulto inteligente en relaciones de objeto patológicas es posible verlo en el siguiente extracto de una sesión terapéutica. Esta mujer joven esta luchando con aspectos de diferenciación del si-mismo y del objeto.

Soy conciente de tejer lo que la otra persona dice en una unidad, hasta llevarlo a mezclarse con la posición que yo deseo tomar. Tengo la idea de que mis procesos de pensamiento deberían ser como los del otro. Nunca lo son. No soy conciente de los caminos. Estoy tratando de imitar su camino...Otra ramificación de intentar igualar el camino de pensamiento - no sólo abandono lo que estoy pensando sino que además temo que él piense que soy estúpida. Intento llegar a la misma conclusión por la misma razón.

Con respecto a la función de realidad del Yo, el desarrollo del sentido de realidad también ocurre al interior y a través de la relación con la madre. "El paso transitorio más importante en la adaptación a la realidad", escribe Mahler (1952), es aquel "en el cual la madre va quedando gradualmente por fuera de la órbita omnipotente del si-mismo". Ella se refiere aquí a la individuación y separación de la fusión simbiótica con la madre.

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En su elaboración del concepto de falso self, Winnicott (1965) señala que la madre sirve de puente entre las experiencias del si-mismo que se originan en su interior y aquellas que se originan en el mundo exterior de la realidad. Como tal, sus intervenciones hacen posible la consolidación de una representación de si-mismo relacionada con la realidad, o sea, una identidad basada en un si-mismo real. Cuando la madre falla en esta función, el verdadero si-mismo es apartado de la realidad y puede organizarse de manera delirante.

Y así, si vemos el si-mismo desarrollándose en el contexto de la matriz madre-hijo - y esto incluye todas las facetas de ese si-mismo, incluyendo la manera como controla sus impulsos, la manera como utiliza su intelecto potencial, o la manera como estructura la realidad - entonces podemos esperar encontrar una correspondencia entre perturbaciones de dicho si-mismo psicológico y la naturaleza de la relación con el objeto maternante primario. Esto se manifestará en la historia evolutiva del individuo, en la naturaleza de su mundo psicológico interno, en la calidad de sus relaciones actuales y su funcionamiento, y en particular, en la calidad de la relación con el terapeuta.

Repito: mientras que los psicólogos del Yo conciben las relaciones objetales como una de las funciones del Yo, los teóricos de las relaciones objetales hacen énfasis en que todos los aspectos del funcionamiento yoico se organizan al interior de la representación del si-mismo en el desarrollo sano y no pueden ser separadas de este. El fracaso de tal organización es considerado entonces como una patología del si-mismo (Kohut 1971,1977).

Tener en cuenta los procesos básicos de organización clarificará cómo surgen estas estructuras - las configuraciones mentales internas del si-mismo y el objeto y sus interrelaciones. Cuál es la naturaleza del proceso? Que es lo que se organiza? Que lo facilita? Que interfiere con él? Cual es el resultado de su fracaso?

El paradigma de las relaciones objetales, aunque potente en su utilidad explicativa y clínica, puede ser una sobresimplificación. Necesitamos observar más de cerca - casi microscópicamente - lo que sucede en la construcción de las representaciones mentales del si-mismo y el objeto durante cada uno de los principales estadios del desarrollo. Sólo entonces podremos detectar ciertos defectos en la organización y en la integración del si-mismo en sus más tempranos estadios de su evolución, defectos que se revelarán a sí mismos mas tarde cuando el impulso del desarrollo se vea impedido por su existencia. Esto es particularmente cierto en el paciente fronterizo. A causa de una defectuosa organización temprana la pareja simbiótica aún

se necesita, como una especie de prótesis, para que el si-mismo mantenga algún grado de organización. La conciencia de separación, que es inevitable en el proceso de separación-individuación, evoca intensa y severa ansiedad de separación con esfuerzos restitutivos dirigidos hacia la eliminación del peligro psíquico, el peligro de la disolución del si-mismo.

ORGANIZACION TEMPRANAY LA EVOLUCION DEL SI MISMO Y EL

OBJETO

El neonato inicia la vida en un estado de no-organización y no-integración mental y psicológica. Con el equipo mental con el que nace, debe organizar todo su universo de experiencia. Existe una presteza, desde el inicio, para percibir y responder a patrones en el ambiente (Fantz, 1966). Este proceso de organización es fundamental para la construcción de la estructura de carácter, para la estructura del Yo, para el establecimiento del si-mismo. Las tendencias y capacidades organizativas son intrínsecas al organismo. Estas actividades mentales ocurren como consecuencia de la función sintetizadora del sistema nervioso central, que es el substrato fisiológico de lo que los psicólogos del Yo denominan la función sintética del Yo. Esta función biológica innata y autónoma puede sufrir interferencias por una falta de adecuación inherente al organismo, por fallas en el ambiente, o por una combinación de ambas. Esta falla puede ser relativa, ocurriendo sólo en ciertas áreas del funcionamiento. Por ejemplo, las defensas esquizoides pueden permitir que el individuo organice el mundo impersonal de la realidad con bastante eficiencia, mientras que fallas del desapego esquizoide en una intensa relación uno-a-uno puede develar la patología en la organización de las representaciones del si-mismo y el objeto.

Un enfoque principal para comprender los procesos básicos de organización lo constituye el abordaje de Jean Piaget (1936). Sus hallazgos concernientes al desarrollo cognitivo contribuyen a demitificar algunos de los conceptos metapsicológicos de la teoría de las relaciones objetales, particularmente los conceptos de las representaciones del si-mismo y el objeto.

Piaget describe los procesos complementarios de asimilación y acomodación, cuya operación contribuye a la organización general y que comprende los procesos paralelos de diferenciación e integración. Todos los anteriores entran en el proceso de formación de esquemas, o representaciones del si-mismo y del objeto.

Asimilación es el proceso a través del cual nuevas experiencias son tomadas al interior y modificadas para ajustarse a la organización mental preexistente. En nuestra vida cotidiana interpretamos la realidad sobre la base de lo que

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conocemos y entendemos. Esta es la justificación de las pruebas proyectivas. La interpretación de la realidad que el sujeto reporta acerca de una mancha de tinta (en el test de Rorschachh,p.ej.) revela la naturaleza de la organización mental preexistente del individuo.

Acomodación es el proceso básico para el aprendizaje - el cambio o ajuste de estructuras preexistentes para acomodar la realidad. En la terapia, la transferencia es una manifestación del proceso de asimilación, mientras que el proceso de elaboración es manifestación de acomodación.

Los procesos de asimilación y acomodación van mano a mano durante los estadios más tempranos del desarrollo, durante los cuales el infante organiza sus experiencias primero en patrones y luego en patrones de patrones. Eventualmente se le asigna sentido a estos patrones, que Piaget designa "esquemas".

Flavell, en su exposición de la obra de Piaget (1963), anota que un solo esquema se consolida y se estabiliza por repetición. A través del proceso de generalización el esquema se convierte en una representación de una clase de eventos o experiencias. Al inicio, un esquema tiende a ser global, pero a medida que la capacidad para discriminar la realidad se hace mas aguda, un esquema global puede ser dividido en varios esquemas nuevos. Por lo tanto el esquema persona puede ser dividido en persona grande y persona pequeña, hombre y mujer.A medida que los esquemas individuales se van desarrollando, empiezan a formar relaciones más completas y entrelazadas con otros esquemas. "Dos esquemas pueden llevar un camino de desarrollo separado hasta un punto...y entonces unirse para formar un solo esquema supraordinados". (p.57). Un ejemplo de esto sería la integración gradual de las representaciones buenas y malas del objeto en una sola representación ambivalentemente vivenciada.

Un esquema es, por lo tanto, una organización o estructura dentro de la mente y es el resultado de los procesos de organización - asimilación, acomodación, generalización, diferenciación e integración. Las varias representaciones del si-mismo y el objeto (el self-objeto fusionado, el self bueno, el self malo, el objeto bueno, el objeto malo) pueden ser entendidos como esquemas particulares que surgen y sufren cambios de acuerdo con los explicado por Flavell.

En la metapsicología psicoanalítica a este esquema se le refiere como la representación de si-mismo. Schafer (1976), en su preocupación por una más precisa utilización de los términos si-mismo e identidad,escribe al respecto: "El si-mismo y la identidad sirven como términos supraordinados para las representaciones del si-mismo que el niño clasifica (separa, individua) a

partir de su inicialmente subjetiva e indiferenciada experiencia de la matriz madre-hijo". (p.180).

En 1971 Guntrip expresó el punto de vista de que los problemas de identidad constituyen el tema único más importante de nuestra época. Es su sentir que la identidad ha sido siempre un tema importante sólo que ahora estamos siendo explícitamente concientes de ello. El define el asunto como "el problema de tener una posesión incuestionable o por el contrario una falta del sentido de realidad personal y mismidad. " (119).

La importancia de entender estos tempranos eventos mentales y su relevancia para el psicoanálisis y la psicoterapia psicoanalítica es señalada por Anne Marie Sandler (1975), quien escribe de los importantes e infinitamente variados estados del sentir que se desarrollan aún en las más tempranas semanas de vida. Anota que estos estados de sentimiento pueden persistir a través de la vida mental del individuo: "En otras palabras, se forma un esquema sensorio-motor que persiste pero es reorganizado y absorbido en fases posteriores" (p.368).Estas tempranísimas experiencias, hace la observación, se manifiestan en el curso del tratamiento "a través de la acción, a través de canales somáticos o a través de alguna experiencia emocional que el paciente no puede poner adecuadamente en palabras" (p.368).

QUE ES LO QUE SE ORGANIZA

Mientras Piaget escribe sobre como ocurre la organización, Burnham (1969a) se ocupa de "que" se organiza. Se refiere específicamente a los "subsistemas" de pulsiones, deseos, afectos y habilidades motrices. A lo que Kohut se refiere (1971,1977) con el nombre de "si-mismo cohesivo" implica la integración exitosa de cada una de estas facetas separadas de la experiencia del organismo. Déficits en la organización (formación de patrones), integración y diferenciación tienen sus manifestaciones clínicas paralelas.

Si en los meses más tempranos de la vida un déficit en la organización deja áreas de experiencia sin incluir en patrones, el paciente bajo cierto tipo de condiciones de estrés se des-organizará. Esto es. la movilización de cualquier sensación, afecto o impulso (así como su derivado ideativo) que se encuentren por fuera de algún centro de organización existente tendrá un impacto desorganizador sobre el individuo. La desorganización es una manifestación de un fracaso en el esquema básico para mantenerse unificado, lo que resulta en una reacción psicótica. Las funciones autónomas pueden verse seriamente comprometidas bajo estas circunstancias.

Si existe un déficit en la integración de sectores organizados de las representaciones del si-mismo

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y del objeto, bajo ciertas circunstancias el paciente se desintegrará. El factor precipitante tiende a ser frecuentemente la evocación simultánea de sectores conflictuados, escindidos del si-mismo. La desintegración es una manifestación de una falla en el tejido conjunto de esquemas separados y es característico de los desórdenes de carácter. En tales casos las funciones autónomas permanecen intactas.

Si existe un déficit en la diferenciación entre las representaciones del si-mismo y el objeto, el paciente bajo ciertas circunstancias se des-diferenciará. El evento precipitante en este caso tiende a ser la experiencia de pérdida objetal y severa ansiedad de separación. La rigidez de las defensas en contra de la emergencia de lo no organizado o de lo no integrado, refleja el grado de patología estructural y su peligro inherente a la integridad del si-mismo.

Capítulo 2: EL PARADIGMA DEL DESARROLLO

La salud psicológica y la psicopatología pueden ser entendidas en términos de las vicisitudes del desarrollo de las relaciones de objeto y estar asociadas a la organización y al impacto de la integración. Esta secuencia de desarrollo comienza con la etapa del autismo normal en el momento del nacimiento y procede por el proceso de apego a la etapa de simbiosis normal, la cual es simbolizada por la representación indiferenciada self-objeto.Desde este punto el niño se enfrenta a las tareas de desarrollo del proceso de separación-individuación. Este proceso se subdivide en las subfases de diferenciación, ejercitación locomotriz y acercamiento (Mahler 1968), y culmina con el logro de la identidad y la constancia de objeto. En este punto, el niño, y por tanto el adulto en el que se convertirá, tiene un firme sentido de sí mismo y diferenciado de otro, es capaz de relacionarse con otras personas en su conjunto y no sólo para satisfacer sus necesidades, y puede tolerar la ambivalencia sin tener que mantener una división entre las representaciones buenas y malas del objeto, que son paralelas a la división de representaciones buenas y malas del self. También tiene la habilidad de mantener su propio equilibrio narcisista o buen sentimiento de sí, que es el resultado del logro de la constancia de objeto libidinal que se da por la internalización de la transmutación (Tolpin 1971) de las funciones maternas dentro del self (Giovacchini 1979).25

RELACIONES DE OBJETO EN TERAPIA

Brevemente, las etapas y los procesos son (Horner 1975):

Etapa I Autismo normal Proceso A ApegoEtapa II Simbiosis normal Proceso B Separación-individuaciónEtapa III Identidad, constancia objetal, y autoestima saludable

El trabajo de Margaret Mahler (1968, Mahler, Pine, and Bergman 1975) sobre el proceso de separación-individuación es particularmente importante para esta formulación, voy a revisar brevemente el paradigma total de desarrollo e indicar algunas de las cuestiones clínicas relevantes de cada etapa. Debería ser evidente que mientras más temprana sea la interferencia con los procesos involucrados en el desarrollo de las relaciones de objeto, más severa es la psicopatología. La estructura del carácter de nuestro paciente adulto, tal como se manifiesta en la sintomatología, las perturbaciones en las relaciones interpersonales, o en la transferencia, estará directamente relacionada con los relativos éxitos o fracasos del desarrollo temprano. Nuestro diagnóstico de desarrollo (capítulo 12) y los planes de tratamiento y las estrategias, estarán basados en nuestra comprensión de la estructura de carácter.

AUTISMO NORMAL

En el momento del nacimiento el niño se encuentra en el estado al que Mahler se refiere como autismo normal. Kohut (1971, 1977), quién piensa en términos de la evolución de una estructura del self cohesionada, llama a este mismo periodo la etapa del self fragmentado. Es decir, mientras el término de Mahler refleja su orientación de relaciones de objeto, el término de Kohut transmite su preocupación con la estructuración del self. Freud se refirió a este mismo periodo como el del autoerotismo, el cual, por supuesto, da cuenta de su teoría pulsional. Tanto las relaciones de objeto como la estructuración del self son centrales en mi discusión y, en general, los veo como conceptos que se interrelacionan.

Cuestiones Clínicas

La patología más claramente relacionada con esta etapa es el autismo infantil temprano, en la cual el niño queda fijado en esta etapa temprana de la vida y no avanza hacia el proceso de apego. Mahler (1952) observa los factores constitucionales que operan en el autismo infantil y comenta en el hecho de que no hay ninguna postura anticipatoria en la lactancia no hay gestos de acercamiento ni respuesta específica de sonrisa. Lo que falta es el comportamiento de búsqueda del apego, y por lo tanto, la matriz

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madre-hijo que fomenta el desarrollo del si mismo no existe. Rutter (1975) examina el defecto cognitivo básico en estos niños, que interfiere con los procesos básicos de organización propia. En situaciones en las cuales el ambiente es extremadamente patológico, perturbando las tendencias organizativas del niño, puede haber un retroceso hacia el autismo secundario (Mahler p. 259). La retirada autista en respuesta al estrés ambiental en el adulto sugiere que el punto del fracaso ambiental en el desarrollo temprano puede remontarse a estos primeros meses de vida. Estructuras defensivas o compensatorias (Kohut 1977) u organizaciones de falso self (Winnicott 1965) pueden tener un nivel más alto de funcionamiento, pero su fracaso devolvería al individuo sobre la patología nuclear. DEL AUTISMO A LA SIMBIOSIS: APEGO

Durante los primeros meses de vida vemos en el niño el comportamiento innato de búsqueda de apego interactuando con el comportamiento y la respuesta materna, de tal forma que, óptimamente, llevar a cabo el estado de simbiosis normal. Esto generalmente se consolida alrededor de los cinco o seis meses. Las tempranas representaciones del self y del objeto, las representaciones self-objeto indiferenciadas o esquema, son características de esta etapa. No hay diferenciación física ni psíquica.Durante esta etapa es importante la selección mutua de señales entre el niño y la madre. Mahler (1968) escribe:

Observamos que los niños presentan una gran variedad de señales – para indicar necesidades, tensión y placer. De manera compleja, la madre responde selectivamente sólo a algunas de estas señales. [p. 18]

Mahler señala (p. 19) que este mutuo proceso de señales crea el patrón complejo que se convierte en el leitmotiv para lo que Lichtenstein (1961) se refiere como “El niño convirtiéndose en el hijo de su particular madre”.

Bowlby (1969) enfatiza el grado en el cual el niño juega un papel en determinar su propio ambiente. Ciertos tipos de bebés que tienden a ser sobrerreactivos o impredecibles, hacen difícil para la madre proveer unos cuidados maternos suficientemente buenos. Pero Bowlby concluye que la madre tiene un papel más grande que el niño al final del primer año en la determinación tanto de la cantidad como de la cualidad de las transacciones que ocurren entre ellos. Cuando el cuidado materno es inadecuado o impredecible, el niño persistirá en sus esfuerzos por atraer a la madre alternando acercamiento, decepción con enojo y desapego defensivo.

CUESTIONES CLÍNICAS: LA FALLA EN EL APEGO

En el nivel más primitivo, la falla en el apego puede traer consigo déficits en la temprana organización del self. La falla para desarrollar el apego y para alcanzar una simbiosis satisfactoria debido a los factores ambientales, como la institucionalización, pueden llevar al desarrollo de disturbios característicos como la inhabilidad para mantener reglas, carecer de la capacidad para experimentar culpa y llevar amistades indiscriminadas con ansias de afecto desmesuradas, sin la habilidad para establecer relaciones duraderas (Rutter 1974). El “psicópata sin afecto” también se caracteriza por la falla para desarrollar el lazo afectivo que acompaña al apego.

Puede presentarse una interrupción del apego debido a la separación y la pérdida. El desarrollo posterior depende de la disponibilidad de un objeto de apego sustituto. Tal interrupción puede llevar a un desapego esquizoide a lo largo de toda la vida. Rutter (1974) propone que “muchos (pero no todos) los niños muestran una reacción inmediata al malestar agudo y el llanto (… el período de “protesta”), seguido por sufrimiento y apatía (la fase de “desesperación”)…” Puede existir un estadio cuando el niño se contenta aparentemente y parece perder el interés en sus padres (“desapego”)…”(p. 29). Él concluye que este síndrome es debido probablemente a la disrupción o distorsión en el proceso de apego en sí mismo.

También podemos encontrar una situación en la cual existen múltiples apegos desintegrados que son paralelos a una falla en la integración de la representación del self. Esta era la situación de la señorita T., que fue descrita en el primer capítulo. En este caso, el desapego fue usado como una defensa en contra del impacto aterrador de la relación de objeto.

Otra forma de apego patológico es el apego a través de la organización del falso self. En esta situación, el núcleo real del self ha permanecido en un estado de no apego y de no relación con el objeto. Ya que el self también carece de la relación con la realidad, el potencial para una descompensación psicótica es alto. Como la organización del falso self es un self reactivo, su existencia continua contingente sobre el objeto. La diferenciación no puede ser alcanzada ni puede existir ningún grado de autonomía. En consecuencia, existe un aislado, posiblemente psicótico, verdadero self junto a una identidad del falso self simbióticamente organizada.

El desapego defensivo, que es central para la estructura de carácter, puede ocurrir en un sinnúmero de lugares a lo largo del continuum del desarrollo. Las consecuencias de la ruptura en el desarrollo de las relaciones de objeto van a depender sobre el punto en el continuum en el cual la defensa se convierte operativa. Esto puede

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extenderse desde un carácter esquizoide al “desarrollo prematuro del yo” descrito por Blanck and Blanck (1974), hasta problemas en la autoestima que conlleva la asimilación de las funciones autónomas del yo dentro de una estructura del self grandiosa defensiva (capítulo 10).

Estas cuestiones del apego y el desapego en la situación clínica van a ser centrales para el tratamiento de todos los pacientes para quienes estas han sido cuestiones del desarrollo. En nuestro trabajo reparativo, tal como en el temprano desarrollo de las relaciones de objeto, el apego vis-à-vis con el analista o terapeuta proveerá la matriz interpersonal en la cual el desarrollo del yo como un todo continúa (capítulo 13).

LA SALIDA DEL CASCARÓN: EL INICIO DE LA SEPARACIÓN

Mahler (1968) enfatiza en la importancia de una simbiosis óptima para la posterior diferenciación del self de la representación del objeto:

Mientras más haya ayudado la pareja simbiótica al niño para estar preparado para la “salida del cascarón”, de manera suave y gradual – es decir, sin demasiada tensión sobre sus recursos propios – mejor estará equipado el niño para separarse y diferenciar sus representaciones de sí mismo de las, hasta ahora, fusionadas representaciones sí mismo - objeto [p.18]

Mahler escribe sobre el primer cambio de la catexis libidinal, el cambio de la atención dirigida del interior hacia la exterior. El desarrollo sensorial y perceptual son factores importantes en este cambio.

Cuando el placer en las percepciones sensoriales externas así como las presiones madurativas estimulan la catexis de la atención dirigida hacia el exterior – mientras en el interior existe un optimo nivel de placer, por tanto, un anclaje seguro dentro de la órbita simbiótica- estas dos formas de catexis atencional pueden oscilar libremente… El resultado es un estado simbiótico óptimo, desde el cual una suave diferenciación - y expansión más allá de la órbita simbiótica - puede tener lugar. [p. 17]

Durante este proceso las funciones maternas funcionan como un marco de referencia, un punto de orientación para el niño en proceso de individuación. Si esta seguridad falta, habrá una “perturbación en el primitivo ‘sentimiento de sí’, el cual se derivaría u originaría de un agradable y seguro estado de simbiosis, desde el cual el niño no tendría que desprenderse de manera abrupta y prematura” (p.19). Es decir, la representación del sí mismo todavía se encuentra entrelazada con la representación del objeto. La pérdida del objeto

evoca un sentido de desorganización y disolución del self, del cual todavía hace parte.

CUESTIONES CLÍNICAS: PÉRDIDA DEL OBJETO Y ANSIEDAD POR SEPARACIÓN

La experiencia de disolución del self asociada a la pérdida del objeto en el paciente borderline es análoga a la perturbación del primitivo sentimiento de sí mismo del cual escribe Mahler. Anne – Marie Sandler (1977) relaciona la ansiedad del octavo mes con la conciencia cada vez mayor del niño de la separación de su madre de sí mismo. En este punto el niño se enfrenta con la “pérdida del fuertemente investido diálogo entre él y su madre” (p. 197). Este dialogo es la matriz maternal esencial en la cual la organización del self tiene lugar, y esta organización continua indistinguible de la misma matriz. En el tratamiento del adulto borderline, la necesidad de fusión como defensa en contra de la disolución del self, debe ser cuidadosamente juzgada cuando hagamos nuestro diagnostico del desarrollo, ya que nuestro tratamiento y estrategias van a estar basadas en nuestro juicio. También seremos capaces de comprender las reacciones severas del paciente en las fallas en la empatía por parte del terapeuta, que en efecto depriva al paciente de la matriz terapéutica, análoga a la matriz maternal, y que tiene la misma importancia para la organización.

EL PERÍODO DE PRÁCTICA: EL SEGUNDO PASO EN LA SEPARACIÓN – INDIVIDUACIÓN

Desde alrededor de los diez meses hasta aproximadamente los dieciséis meses, el niño turna su atención a la rápida maduración de las funciones autónomas, los aparatos autónomos del self – locomoción, percepción y aprendizaje. El niño se enfrenta cada vez más con la experiencia y conciencia de la separación de su madre. La disponibilidad de ésta cuando él la necesita y el placer que él deriva del dominio de sus nuevas habilidades, hacen estas pequeñas separaciones tolerables para el niño. Mahler (1968) describe el niño en este punto del desarrollo. Con la culminación del período de práctica alrededor de la mitad del segundo año, el niño parece estar a la altura de su estado de ánimo de júbilo. Esto acompaña la experiencia de caminar solo y verticalmente. Este punto máximo en la creencia del niño en su omnipotencia mágica “sigue siendo en gran medida derivada de su sentimiento de compartir los poderes mágicos de su madre” (p. 20).

Mahler añade que ahora hay una “representación afectiva compleja de la unidad dual simbiótica, con su excesivo sentimiento de omnipotencia” y que esto es “ahora aumentado por el sentimiento del niño de su propio poder mágico…” Ella ve

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esto como el resultado de la aceleración en el desarrollo de las funciones autónomas (p. 23).

CUESTIONES CLÍNICAS: EL SELF GRANDIOSO

Esta inflada y omnipotente representación sí mismo – objeto es el núcleo del self grandioso que se obtiene en casos de narcisismo patológico, ya sea con el paciente borderline o con el trastorno de personalidad narcisista. Los problemas en el desarrollo posterior están relacionados en la medida en que aspectos significativos del self son asimilados dentro del la estructura del self grandiosa y por tanto, no disponible para el funcionamiento libre de conflicto o son, por el contrario, mantenidos fuera de la corriente principal de la maduración normal.

Kernberg (1975) anota que debido a que los precursores del yo ideal y del superyó maduro – las imágenes idealizadas del objeto- son tomadas dentro del self y forman parte de ella de esta manera, existe una falla para desarrollar ideales y el superyó como una estructura madura.

Cuando las funciones autónomas son asimiladas dentro de una estructura del self grandiosa patológica, no están disponibles para logros en la realidad que contribuyan a una saludable autoestima basada en la realidad. El self grandioso escondido es a menudo un factor significativo con respecto a la resistencia y debe ser identificado y analizado.

El self grandioso puede ser una manifestación de estructura patológica en este punto del desarrollo temprano, o puede ser recordado/llamado “recalled” como un mecanismo de defensa en contra de los peligros de la pérdida de autoestima en un carácter más evolucionado. Nuevamente, un correcto diagnostico de carácter debe tener en consideración tanto la estructura y las psicodinámicas, con las cuestiones estructurales que requieren principal atención.

ACERCAMIENTO: EL TERCER PASO EN LA SEPARACIÓN INDIVIDUACIÓN

Alrededor de los 18 meses, el niño se hace cada vez más consciente de su separación de su madre y de la separación de ella de él. Sus experiencias con la realidad han contrarrestado su sobreestimación de la omnipotencia, su autoestima ha disminuido y es vulnerable a la vergüenza. Además su dependencia al objeto, el cual es ahora percibido como poderoso, lo confronta con su relativo desamparo. Puede surgir ansiedad por separación y puede experimentar depresión. La madre es ahora percibida como la fuente de poder y es llamada a apoyar las necesidades de dependencia del niño, y, al mismo tiempo, alentar y reflejar sus nuevos alcances en la

realidad. Este balance puede ser difícil de manejar para la madre, no solo por sus propias ambivalencias, sino porque las necesidades de dependencia del hijo y sus necesidades autónomas están ellas mismas en conflicto. La madre suficientemente buena de este período hará posible que el niño se despoje de su poder delirante sin excesiva ansiedad o vergüenza.Mahler (1968) escribe: Para el mes 18, el niño parece estar a la altura del proceso de negociación viéndoselas con las continuas separaciones físicas de su madre. Esto coincide con el logro cognitivo y perceptual de la permanencia del objeto, en el sentido de Piaget (1936). Esta es la etapa en la que su inteligencia sensoriomotora empieza a desarrollarse en la verdadera inteligencia representacional, y cuando el importante proceso de internalización, en el sentido de Hartmann (1939) - muy gradualmente, a través de identificaciones del yo- comienza. [p.21]

CUESTIONES CLÍNICAS: LA IDEALIZACIÓN DEL OBJETO, EL MIEDO A LA AFIRMACIÓN DEL SELF Y LA ENVIDIA

La mayor preocupación del individuo que lucha con las cuestiones principalmente asociadas a este estadio del desarrollo es la pérdida del apoyo, el amor y la aprobación del objeto, con la afirmación de voluntad en contra del objeto. Todavía vulnerable a los sentimientos de desamparo y vergüenza, el individuo idealiza el objeto y lo ve a él o a ella teniendo el poder para proteger el self de estos dolorosos sentimientos. Al mismo tiempo, el objeto puede ser temido y envidiado.

Con una mayor patología estructural preexistente, la creciente conciencia de la separación del objeto es en sí misma traumática. En ausencia de una organización del self cohesiva, esta conciencia evoca la ansiedad de la potencial desorganización o desintegración. El objeto sigue siendo la pega que sostiene la representación del self unida. Yo no estoy en desacuerdo con el punto de vista de Masterson de la falla materna (1976) en este punto del desarrollo como el principal factor etiológico en la génesis de un síndrome borderline. Él escribe sobre el borderline:

La teoría de las relaciones objetales sugiere que el retiro de la disponibilidad libidinal de la madre en los esfuerzos del niño para el proceso de separación e individuación, produce una detención en el desarrollo en la fase de separación – individuación (subfase de acercamiento). [p. x]

La “crisis del acercamiento” (Mahler, Pine y Bergman 1975) representa el punto en el desarrollo en donde la patología bornderline se hace aparente, no donde se origina. Podemos

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observar que el paciente adulto boderline usa defensas como la regresión a la estructura del self grandioso o se fusiona para protegerse a sí mismo de la ansiedad de la pérdida del objeto y su consecuente desorganización.Como en todos los aspectos tempranos del proceso de separación y sus patologías asociadas, lo que uno haga en el escenario clínico va a depender del diagnostico del desarrollo estructural (capítulo 12).

HACIA LA IDENTIDAD Y LA CONSTANCIA OBJETAL

Mahler ve la constancia objetal en términos del objeto bueno interno, la imagen materna que está ahora disponible físicamente para el niño tal como la actual madre estuvo previamente disponible para el sustento, confort y amor. Tal como Tolpin (1971) propone, la constancia objetal constituye un salto en el desarrollo que involucra la gradual internalización del mantenimiento del equilibrio de las funciones maternas que conllevan a un self separado y autorregulado.

Burgner y Edgcumbe (1972) se refieren a “la capacidad de relaciones constantes” y lo ven como “un punto de cambio en el desarrollo de las relaciones objetales”. Ellos describen esta capacidad funcional como “la capacidad para reconocer y tolerar los sentimientos de amor y hostilidad hacia el mismo objeto; la capacidad para mantener los sentimientos centrados en un objeto específico; y la capacidad para valorar un objeto de acuerdo a sus atributos y no por su función de satisfacer necesidades” (p.328).

Anna Freud describe (1968): “La constancia objetal significa…mantener la adhesión aún cuando la persona sea poco satisfactoria.”

Mahler (1968) describe del lapso de tiempo entre el logro de la permanencia del objeto en el sentido de Piaget y la constancia objetal en el sentido de Hartmann.

El logro de la constancia objetal libidinal es mucho más gradual que el logro de la permanencia del objeto – y, al menos al principio, es una facultad que es creciente y menguante y bastante “impermanente”. Alrededor de los 30 meses, se está muy a la merced de los propios cambios de humor del niño y los estados del yo y dependientes de la situación madre – niño en el momento. [p. 24]Mahler señala (p. 222) que en los primeros estadios del proceso de separación individuación, hay una situación peligrosa de pérdida del objeto, mientras que “la situación específica de peligro hacia el final de la fase de separación – individuación, como la constancia objetal se acerca, es semejante al peligro de la pérdida del amor del objeto libidinal, a pesar de que puede continuar cierto temor a la pérdida del objeto de

la misma manera”. Esta es una distinción importante, ya que el individuo que ha alcanzado la constancia objetal lleva consigo el objeto internalizado a pesar de una relación interrumpida y puede mantener el sentido de lo que Winnicot (1965) llama relación del yo.

CUESTIONES CLÍNICAS: DEPENDENCIA Y DEPRESIÓN

El último cambio hacia la constancia objetal y una identidad separada bien asegurada, con la capacidad para regular el propio equilibrio narcisista de los recursos dentro del self, viene con la terminación de las internalizaciones transformadas (Toplin, 1971), la asimilación de las funciones maternas (Giovacchini, 1979) dentro de la representación del self. A pesar de la falla para completar este proceso, podemos encontrar en estos pacientes cohesión, relación con la realidad y relaciones de objeto, una ausencia de división y un grado no significativo de grandiosidad. Pero hay una dependencia del objeto, que continua de alguna manera idealizado, para proveer un sentimiento de bienestar, sea seguridad o autoestima. He encontrado en estos pacientes que existe un alto nivel de ambivalencia con respecto a la madre y sus funciones. La negación para identificar es un reconocimiento de que “si soy como mi madre, me odiaré a mi mismo como la odio a ella”. Este es el contexto de la ambivalencia, no de la división.

Estos pacientes no son borderline; no son personalidades narcisistas. Son preneuróticos debido a la falla para tomar este último paso en la estructuración del yo y del superyo.

Cuando la constancia objetal no ha sido bien asegurada y sigue creciendo y decreciendo, como en el caso del niño la etapa final del proceso de separación individuación, el individuo puede estar sujeto a la ansiedad y depresión asociados con la amenaza de pérdida del amor del objeto. El análisis y el trabajo a través de los obstáculos para este último paso en el desarrollo de las relaciones objetales se convierte en el foco del trabajo, permitiendo al individuo hacer frente a las demandas y tensiones de su propia vida con mayor autonomía y ecuanimidad.

El siguiente diagrama, que resume el paradigma de desarrollo, es reproducido con una leve modificación de un documento anterior (Horner 1975). (El diagrama se encuentra separado en otro archivo: buscar como cuadro Mahler-Horner)

HORNER, Althea (1979); OBJECT RELATIONS AND THE DEVELOPING EGO IN THERAPY. New York:Jason Aronson, 2nd printing: 1982 Capítulo 1, pp.3-12. Capítulo 2: 23-36) (trad. M Schnitter)

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[BLANCK, Gertrude and Rubin ; (1979) EGO PSYCHOLOGY II : Psychoanalytic Developmental Psychology ; New York : Columbia University Press : pag. 219-226.Trad. :MSC.]

IDENTIFICACION DE MALFORMACIONES EN EL PROCESO DE

ORGANIZACION

1. Qué tan específico o vago es el motivo de consulta o la queja inicial del paciente. Esto es, existen problemas identificables, síntomas, razones lógicamente pensadas de por que se busca tratamiento - indicaciones de que el proceso secundario de pensamiento está operando. Esto no es enteramente confiable, pero sirve de guía. Un paciente cuyo desarrollo fluctúa de un lado hacia otro alrededor del eje, puede organizar adecuadamente sus pensamientos para presentarlos, mientras que la presencia de tendencias regresivas pueden revelarse posteriormente. Paciente demasiado ansiosos pueden parecer más regresionados de lo que es su nivel habitual. Si existe un sentimiento vago de que la vida no es tan buena de como podría ser, esto también constituye apenas una cruda guía. Puede deberse a que el paciente no se encuentra en un nivel de organización que le permita formular sus problemas de manera clara al ser presentados, pero la vaguedad también puede ser característica de una neurosis de carácter relativamente libre de síntomas en la cual los procesos de pensamiento secundario se hallan intactos.

2. Cómo aparece el nivel de ansiedad y, especialmente, si fluctúa o no? No es muy probable que algún candidato a paciente llegue sin angustia a una primera consulta. En muchas ocasiones, puesto que el terapeuta ha recibido al paciente con gentil interés y puesto que lo desconocido del terapeuta, el encuadre, los honorarios y otros aspectos, aún la apariencia del terapeuta, ya no son un misterio, hacia el final de la sesión la angustia cede o es mucho menor en la segunda sesión. Algunos psiquiatras en ciertas situaciones cuando sólo existe la posibilidad de ver al paciente por una cita, para diagnóstico o remisión, acostumbran poner a prueba la tolerancia a la ansiedad hasta el límite. Esto está contraindicado si es el mismo evaluador el que va a asumir la terapia. No estamos muy familiarizados con los requerimientos administrativos de una institución grande y podríamos consentir, aunque con dificultad, el hecho de que pudiera ser necesario probar al paciente en ciertas situaciones. Si esto es así, es un mal necesario, posiblemente más dictado desde la presión del tiempo, carga de pacientes

y otros aspectos que poco tienen que ver con las necesidades del paciente, por lo que es difícil imaginar alguna situación en la que fuera benéfico para el paciente ser probado hasta el límite y traumatizado de esta manera.

3. Cómo maneja el paciente la ansiedad? Aún cuando todo paciente se encuentra ansioso, algunos toleran mejor la ansiedad que otros y pueden utilizarla como estímulo para un mejor funcionamiento del Yo. Por tanto, existen muchas personas, probablemente pero no exclusivamente, con un alto nivel de organización que se desempeñan mejor bajo estrés. Esta capacidad llega en su ayuda, por ejemplo, en una entrevista laboral, en crisis, al presentarse a exámenes, hablar en público y situaciones semejantes. Podemos saber a partir de esto si en funcionamiento del Yo se halla en conflicto o fuera de conflicto. Aquellos pacientes que no pueden funcionar bajo el estres de la ansiedad no necesariamente se encuentran en un nivel de menor estructuración; puede ser que ciertas funciones yoicas estén ligadas al conflicto. Hablar en público, por ejemplo, como es sabido tradicionalmente, puede estar tan ligado con tendencias exhibicionistas que ocurre una inhibición de la función. Sería posible continuar con ejemplos, pero una lista exhaustiva difícilmente sería mejor que leer el texto Inhibición, Síntoma y Angustia (Freud, 1926).

4. El paciente cuya ansiedad no cede, que no puede utilizar defensas competentes ni tolerar las pequeñas dosis de ansiedad con la que todos vivimos, que se encuentra aterrorizado la mayor parte del tiempo, que no tiene mecanismos de auto-contención y que necesita ser contenido, o aquel que no puede aceptar la contención, se encuentra viviendo con niveles de ansiedad que no han alcanzado el nivel de señal.

5. Cuál es el repertorio del rango afectivo? Más allá de la ansiedad hay otros afectos? No hay tan siquiera ansiedad? Hay demasiada hostilidad manifiesta, o su contrario, demasiada complacencia? Es el afecto apropiado al material, a la situación de vida, a la inmediatez del encuentro terapéutico? Cuáles son los cambios en el estado de ánimo, qué tan extremos y en qué dirección? Es el afecto preponderantemente depresivo? Si es así, cede en alguna ocasión? Bajo qué circunstancias? Hay optimismo, si no en el presente, hacia el futuro? Puede amar el paciente? Cuál es el nivel de autoestima ?. Como se manejan la frustración y el desengaño? Con ira excesiva?, Con aislamiento ? Hay ideación paranoide?

6. Es la regresión reversible, esto es, bajo el control del yo ? Según que líneas ocurre la regresión - a nivel psicosexual, en funcionamiento yoico, a nivel de las

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relaciones objetales ? Está al servicio del yo (Kris) , o sea al servicio del placer o de la creatividad, o la organización se derrumba con ella ? Cuál es la historia de logros y fracasos ? La capacidad para el trabajo y el descanso ?.

7. Cual es la motivación para el tratamiento enunciada tanto conciente como inconcientemente ?. No tomamos seriamente la oposición conciente o posiciones tales como “mi esposa quería que yo viniera a consultar”. Tratamos de navegar con el viento y la marea, haciendo el mejor uso de éstos para mover al individuo así sea una mínima distancia de donde se encuentra hasta el momento. Difícilmente alguien pagaría el valor de una consulta sólo para decir “Yo realmente no creo en estos tratamientos”. Por lo tanto miramos más allá de esto hacia donde soplan vientos favorables.. Que trajo realmente al paciente a la consulta? Tratamos de establecer contacto con esto.Debe evitarse asiduamente la discusión sobre lo valioso que es el tratamiento terapeútico.Lo que buscamos es donde capturar, aún por un breve momento, el punto donde el paciente “no motivado” siente que algo le aqueja, pues esto es realmente lo que lo trajo a consulta.

8. Relacionado con el asunto de la motivación está la resistencia. Incluye el nivel de organización la capacidad para defenderse? En qué nivel ? Con un yo intacto en respuesta a la señal de ansiedad? Sin defensas adecuadas y con temor de aniquilación? Con alguna vacilación entre los polos pues el eje no ha sido plenamente negociado? Que defensas son utilizadas? Que tan efectivamente? Se han vuelto rígidas y maladaptativas? Tiene el paciente conciencia de ello ? Están organizadas las defensas dentro de la estructura? Se encuentran a otro nivel menor? Se defiende el paciente de un deseo inconciente de fusión con el objeto? En términos de resistencia, teme el paciente la inmediatez de la relación o el conflicto con el ello o el super yo ?

.9. Como establece el paciente la alianza

terapéutica. Es fácil de vincular? Demasiado fácil ?. Se encuentra con el terapeuta a mitad del camino? Tiene el terapeuta que ir tres cuartos del camino ? Casi todo el camino? Cuáles son las razones para esto ? Pasividad? Dependencia, fallas en el funcionamiento, pobre dotación (intelectual), aislamiento, hostilidad, temor de ser engolfado o absorbido, autosuficiencia narcisistica?

10. Cual es la naturaleza de la relación terapéutica que el paciente es capaz de establecer? Es transferencia propiamente dicha o replicacion objetal. Cuales son las relaciones

objetales del paciente por fuera de la relación terapéutica ?.

11. El paciente tiene un claro y firme sentido de identidad de género ?Esto debe haberse adquirido a los 2 años. Quienes fueron las principales figuras de identificación? Existió oportunidad para y movimiento hacia las relaciones triádicas con los padres y los hermanos y otros? Cual es la posición ordinal del paciente? Cuan pronto nació el paciente después del hermano que le antecede y antes del que le sigue? Cuál es el sexo de los otros hermanos? Cuál es el panorama de las relaciones adultas con los padres y hermanos? Si el padre o la madre han muerto, el duelo ha sido adecuadamente elaborado correspondiendo a la edad que tenía el paciente? Es padre o madre el paciente actualmente 

12. Cual es la historia sexual infantil y adulta del paciente? Cuál es la naturaleza del actual funcionamiento sexual del paciente ?. Esto no es posible de preguntar o conocer usualmente, ni tampoco deseable de averiguar muy pronto. Si el paciente está completamente defensivo, los detalles emergerán lentamente en el curso del tratamiento. En cualquier caso, lo que se cuenta al inicio acerca de este tema es vago o inconcientemente deformado. En el caso descrito en el capítulo 4, en el que la felación era, frecuentemente, la forma preferida de actividad sexual, el paciente no reveló este dato durante un período de 2 años. Las mujeres frecuentemente se resisten a reconocer la frigidez antes de que la alianza de trabajo esté firmemente establecida. Se pensaba anteriormente que pacientes que hablaban muy pronto de sus prácticas sexuales tenían escasas o ningunas defensas. A la luz de la más amplia libertad y apertura hacia el sexo, posiblemente tengamos que dudar de esto que un cierto signo diagnóstico. En nuestra experiencia docente hemos encontrado que terapeutas noveles, especialmente si no se han analizado, son más resistentes a preguntar por prácticas sexuales a los pacientes, que lo que estos quisieran hablar. En cualquier caso, se aplica la precaución de no asaltar, forzar o retar al paciente en este asunto o cualquier otro en la evaluación y el tratamiento.

13. Hasta donde se han diferenciado las imágenes del si-mismo y del objeto? Las imágenes separadas se han cohesionado en representaciones diferenciadas? o la escisión de las imágenes del si-mismo y del objeto u rasgo del panorama clínico ? Hasta qué grado existe una catexia positiva equilibradamente distribuida entre las representaciones del si-mismo y el objeto, si es que existe ?. Existe fluctuación en los grados de diferenciación ?.

14. Hasta dónde han avanzado los procesos de internalización y de estructuración

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superyoica ? Hasta el punto de un super yo cohesionado o componentes disparatados ?. De nuevo, cuales son las principales figuras de identificación ? Si el super yo está formado, es muy severo ? Siente culpa el paciente, temor a la perdida del amor del objeto, temor a la pérdida del objeto ?. Hay fluctuación en los niveles ?.

15. Se ha alcanzado el nivel del complejo de Edipo propiamente dicho ? Con o sin fallas en las subfases ? Han ocurrido regresiones ? En que líneas evolutivas ? Está demasiado recargada la organización Edípica por necesidades provenientes de las subfases para su adecuada resolución ?

16. Existen enfermedades graves o poco comunes en la historia de vida del sujeto ?.

No es posible que el terapeuta mantenga todas estas cuestiones en mente, ni que encuentre respuesta a más de una fracción muy pequeña de ellas en las primeras entrevistas con el paciente. Más serán respondidas en el curso del tratamiento. No todas serán respondidas aún en la terminación, pero aún entonces muchas cosas habrán cambiado en el curso del tratamiento. Estas cuestiones pueden ayudarnos a escuchar, a saber que escuchar y que tipo de preguntas realizar. No es deseable hacer preguntas al paciente de la forma como están enunciadas aquí. Muchas surgirán espontáneamente en la mayoría de los casos. Es la tarea del terapeuta, a medida que escucha, formular hipótesis, revisarlas a medida que emerge nuevo material, descartarlas si la información que se va obteniendo apunta en otras direcciones. (p.226).

BLANK, Gertrude and Rubin ; (1979) EGO PSYCHOLOGY II : Psychoanalytic Developmental Psychology ; New York : Columbia University Press : pag. 219-226.Trad. :MSC.

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