LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS

ENDOKRINOLOGIJOS KLINIKA

Viktorija Mickevičiūtė

Hormoninių veiksnių sąsajos su aortos patologija, sergančioms Ternerio

sindromu moterims

Magistro baigiamasis darbas

Darbo vadovė:

Prof. Birutė Žilaitienė

Darbo konsultantė:

Gyd. Rūta Krikščiūnienė

Kaunas, 2016

2

TURINYS

1. SANTRAUKA ..................................................................................................................................... 4

2. SUMMARY ......................................................................................................................................... 5

3. PADĖKA, INTERESŲ KONFLIKTAS IR ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ................................ 6

3.1. Padėka ............................................................................................................................................ 6

3.2. Interesų konfliktas ......................................................................................................................... 6

3.3. Bioetikos komiteto leidimas .......................................................................................................... 6

4. SANTRUMPOS ................................................................................................................................... 7

5. SĄVOKOS ........................................................................................................................................... 8

6. ĮVADAS ............................................................................................................................................... 9

7. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ............................................................................................... 10

8. LITERATŪROS APŽVALGA .......................................................................................................... 11

8.1. Ternerio sindromas ...................................................................................................................... 11

8.2. Ternerio sindromas ir kardiovaskulinės patologijos .................................................................... 12

8.2.1 Įgimtos širdies patologijos ........................................................................................................ 12

8.2.2. Įgyta patologija – aortos dilatacija........................................................................................... 13

8.3. Ternerio sindromas ir hormoniniai pokyčiai ............................................................................... 14

8.3.1. Sergančių TS augimo pokyčiai ir gydymas augimo hormonu ................................................ 15

8.3.2. Lytinių hormonų sutrikimai ..................................................................................................... 15

8.3.3. Skydliaukės veiklą atspindinčių hormonų sutrikimai ............................................................. 16

8.3.4. Renino-angiotenzino sistemos patologijos .............................................................................. 16

9. TYRIMO METODIKA IR METODAI ............................................................................................. 17

10. REZULTATAI ................................................................................................................................. 18

10.1. Įgimtos ir įgytos aortos patologijos ........................................................................................... 18

10.1.1. Kariotipas ir aortos patologijos.............................................................................................. 19

10.1.2. Rizikos veiksniai, galintys turėti įtakos aortos dilatacijos išsivystymui ............................... 19

10.2. Hormoniniai sutrikimai, sergančioms Ternerio sindromu moterims......................................... 20

10.2.1. Skydliaukės veiklą atspindinčių hormonų pakitimai ............................................................. 20

10.2.2. Lytinių hormonų pakitimai .................................................................................................... 20

10.2.3. Aldosterono ir renino pakitimai ............................................................................................. 21

10.3. Moterų turinčių ir neturinčių aortos dilatacijos hormoniniai pokyčiai ...................................... 21

10.3.1. Skydliaukės veiklą atspindinčių hormonų pakitimai ............................................................. 22

3

10.3.2. Lytinių hormonų pakitimai .................................................................................................... 23

10.3.3. Aldosterono ir renino pakitimai ............................................................................................. 25

11. REZULTATŲ APTARIMAS .......................................................................................................... 26

12. IŠVADOS ......................................................................................................................................... 28

13. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ............................................................................................... 29

14. LITERATŪROS SĄRAŠAS ............................................................................................................ 30

15. PRIEDAI .......................................................................................................................................... 35

4

1. SANTRAUKA

LSMU MA MF VIk. 21 gr. stud. Viktorija Mickevičiūtė

Baigiamasis magistro darbas

„Hormoninių veiksnių sąsajos su aortos patologija, sergančioms Ternerio sindromu moterims“

Tyrimo tikslas: Sergančioms Ternerio sindromu (TS) moterims įvertinti hormoninių veiksnių

sąsajas su aortos patologija.

Tyrimo uždaviniai: Nustatyti aortos patologijas ir jų formų paplitimą, hormoninių sutrikimų

dažnį, sergančioms TS moterims. Įvertinti hormoninių sutrikimų sąsajas su įgyta aortos patologija –

dilatacija, sergančioms TS moterims.

Tyrimo metodika: Atlikta retrospektyvi 50-ties moterų, sergančių genetiškai patvirtintu TS,

ligos istorijų ir ambulatorinių kortelių analizė, kurios metu įvertintas įgimtų aortos patologijų dažnis,

taikytas gydymas hormoniniais preparatais. Pagal 2014 – 2016 m. atliktų kraujo tyrimų duomenis

nustatyti skydliaukės veiklą atspindinčių, lytinių hormonų, aldosterono, renino pakitimai, laisvų

androgenų indeksas bei lytinius hormonus jungiančio globulino kiekis. Vertinta ar hormoniniai

pokyčiai turi sąsajų su įgyta aortos patologija – dilatacija (AD). Remiantis 2014 – 2016 m. atliktos

echokardiografijos rezultatais, AD diagnozuota, kai aortos diametras > 2,0 cm/m², standartizuojant

pagal kūno paviršiaus plotą. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojantis standartiniu statistinių

programų paketu, IBM SPSS Statistics 23. Duomenys statistiškai reikšmingi kai p < 0,05.

Tyrimo rezultatai: Tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo 30,12±1,14 m. Aortos koarktacija

nustatyta 4,1% (n=2) moterų, dviburis aortos vožtuvas – 19,1% moterų (n=9), AD nustatyta 52,1%

(n=25) moterų, sergančių TS. Hormoninių sutrikimų turėjo 79,6% moterų (n=39). Statistiškai

reikšmingai skyrėsi testosterono koncentracijos kraujyje (p=0,042), aldosterono ir renino santykis

(p=0,047), turinčių ir neturinčių AD, TS sergančių moterų, grupėse.

Tyrimo išvados: Aldosterono ir renino santykio ir testosterono pokyčiai gali turėti įtakos

aortos dilatacijos išsivystymui, sergančioms TS moterims.

5

2. SUMMARY

Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of medicine VI course, 21 group

Viktorija Mickevičiūtė

Research work for Master degree

„The impact of hormonal disbalance on the pathology of aorta among the women with Turner

syndrome“

Aim of the study: To investigate the influence of hormonal disbalance to the pathology of

aorta, among the women with Turner syndrome (TS).

Objects: To investigate the prevalence of congenital cardiovascular pathologies in women

with TS, to evaluate the most common hormonal changes among these patients. To assess the

association between hormonal disbalance and pathology of aorta, among the women with TS.

Material and methods: The retrospective analysis of 50 women with genetical confirmed TS

medical records was made, assessing the prevalence of congenital cardiovascular pathology and the

treatment of the hormonal disbalance. Based on the 2014 – 2016 years records of the cardioechoscopy,

the prevalence of aortic dilatation (AD) was evaluated. AD was defined as the diameter of aorta > 2,0

cm/m², when adjusted for the body surface area. Thyroid function, sex hormones, free androgen index,

sexual hormone binding globulin, aldosterone, renine were assessed to identify the hormonal

disbalance. Collected data were processed and analyzed using the statistical package IBM SPSS 23, the

data has been considered as statistically significant when p < 0.05

Results: The mean age of participants was 30.12 ± 1.14 years. AD was found in 52.1% of

women (n=25). Aortic coarctation was found 4.1% (n=2) of women. Bicuspid aortic valve was found

19.1% of women (n=9) with TS. Hormonal disbalance was identified in the 79,6% of women (n=39).

There were significant differences between testosterone levels (p = 0.042) and aldosterone, renine

ratio (p = 0.047) observed between the women with AD and without.

Conclusion: Testosterone level and aldosterone-renine ratio might be related to the changes

of aorta diameter in women with TS.

6

3. PADĖKA, INTERESŲ KONFLIKTAS IR ETIKOS KOMITETO

LEIDIMAS

3.1. Padėka

Dėkoju Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Endokrinologijos klinikos prof. Birutei

Žilaitienei ir gyd. Rūtai Krikščiūnienei už pagalbą atliekant baigiamąjį magistrinį darbą.

3.2. Interesų konfliktas

Autoriui interesų konflikto nebuvo.

3.3. Bioetikos komiteto leidimas

Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras Nr. BEC-MF-847 2015-06-15

7

4. SANTRUMPOS

AH – augimo hormonas.

AKS – arterinis kraujo spaudimas.

DHEAS (DHEA-SO4) – dehidroepiandrosterono sulfatas yra antinksčių hormonas, androgenas

(vyriškasis hormonas).

E2 – estradiolis, tai estrogenas sintetinamas kiaušidėse.

EKG – elektrokardiograma.

FSH – folitropinas, moterims FSH stimuliuoja folikulų augimą ir subrendimą.

LAI – laisvų androgenų indeksas.

LH – liutropinas, hipofizės hormonas, reguliuojantis ovuliacją.

LT4 – laisvas tiroksinas, skydliaukės hormonas.

n – atvejų skaičius.

p – reikšmingumo lygmuo.

PHT – pakaitinė hormonų terapija estrogenais.

SN – standartinis nuokrypis.

SHBG – lytinius hormonus surišantis baltymas.

ŠSD – širdies susitraukimų dažnis.

T – testosteronas, vyriškas lytinis hormonas, androgenas.

TS – Ternerio sindromas.

TSH (TTH) – tirotropinis hormonas, hipofizės išskiriamas, skydliaukę veiklą reguliuojantis hormonas.

LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos.

8

5. SĄVOKOS

Aortos dilatacija – įgyta aortos patologija, difuzinis aortos išsiplėtimas, kai aortos diametras yra

daugiau nei 2,0 cm/m².

Aortos disekacija – vieno aortos iš sienelės sluoksnių plyšimas ar vidurinio sienelės sluoksnio

(medijos) sluoksniavimasis ir kraujosruva jame.

Aortos koarktacija – tai įgimta aortos patologija, aortos sąsmaukos ar kitos dalies susiaurėjimas,

užtveriantis kraujo tėkmę iš kairiojo skilvelio į aortą.

Dviburis aortos vožtuvas – įgimta širdies anomalija, kai vietoj triburio aortos vožtuvo yra išsivystęs

dviburis.

2D echokardiografija – dvimatis širdies ultragarsinis tyrimas.

Hipotirozė – sindromas, kurio metu sumažėja skydliaukės išskiriamų hormonų kiekis kraujyje.

Ternerio sindromas – genetinė liga, pasireiškianti tik mergaitėms, sąlygota vienos ar dalies lytinės X

chromosomos delecijos (iškritimo).

9

6. ĮVADAS

Ternerio sindromas (TS) – genetinė liga, susijusi su X chromosomos anomalijomis. Gali būti

visiška X chromosomos monosomija (45,X), mozaika (45,X/46 XX; 45,X/46XXX; 45,X/46 XY), ar X

chromosomos patologinis persitvarkymas [1] [2]. Pasaulio duomenimis TS serga 1 iš 2,500 arba

0.04% iš 108,800 mergaičių JAV [5]. TS yra multisisteminė patologija, tačiau širdies ir kraujagyslių

ligos yra viena pagrindinių mirties priežasčių, sergančioms šiuo sindromu moterims. Įgimtos širdies

anomalijos yra aprašytos maždaug trečdaliui pacienčių. Dažniausia įgimta patologija yra dviburis

aortos vožtuvas (12-30 proc.) ar aortos koarktacija (7-18 proc.). Aortos dilatacija yra įgyjama

patologija, dažniausiai priklausanti nuo tokių rizikos veiksnių: kariotipas, įgimtos aortos patologijos,

moterų amžius, gydymas augimo hormonu, estrogenais, arterinė hipertenzija, tachikardija. Šiame

darbe didžiausias dėmesys skiriamas hormoninių pokyčių sąsajų su aortos dilatacija išaiškinimui,

kadangi literatūroje vyrauja kontraversiškos nuomonės dėl hormoninių veiksnių įtakos aortos diametro

pokyčiams [2], [3], [4]. Tobulėjant medicinai, tyrimų galimybėms, ieškoma kaip galima būtų koreguoti

genetines patologijas turinčių pacientų gyvenimo kokybę, sumažinti mirties riziką. Mergaitėms ir

moterims, sergančioms TS, reikalinga tiksli aortos patologijos diagnostika ir ilgalaikė stebėsena.

Lietuvoje yra apie 150 moterų ir mergaičių sergančių TS. Šiame darbe nustatytos dažniausios

įgimtos ir įgytos aortos patologijos 50 moterų, sergančių TS. Nustatytas aortos dilatacijos

priklausomybė su skydliaukės veiklą atspindinčių hormonų, lytinių hormonų, aldosterono, renino

kiekių pakitimais. Taip pat vertinta ar dilatacija ir taikytas gydymas augimo hormonu, pakaitinė

hormonų terapija, hipotirozės korekcija turi sąsajų.

Lietuvoje nėra atliktų tyrimų apie TS sergančių moterų hormoninius pakitimus ir jų sąsajas

su įgyta aortos patologija. Šio tyrimo duomenys ir jų palyginimas su kitų šalių tyrimų rezultatais gali

padėti įvertinti TS aortos patologijų paplitimo dėsningumus. Išnagrinėti hormoniniai pokyčiai gali

padėti nustatyti ar hormoniniai veiksniai turi sąsajų su aortos dilatacija. Šio baigiamojo magistrinio

darbo pasirinkta tema yra įdomi ir aktuali gydytojams endokrinologams, kardiologams, bendrosios

praktikos gydytojams.

10

7. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Tyrimo tikslas:

Įvertinti hormoninių veiksnių sąsajas su aortos patologija, sergančioms Ternerio sindromu

moterims.

Tyrimo uždaviniai:

1. Nustatyti aortos patologijas ir jų formų paplitimą, sergančioms Ternerio sindromu

moterims.

2. Nustatyti hormoninių sutrikimų dažnį, sergančioms Ternerio sindromu moterims.

3. Įvertinti hormoninių sutrikimų sąsajas su įgyta aortos patologija – dilatacija, sergančioms

Ternerio sindromu moterims.

11

8. LITERATŪROS APŽVALGA

8.1. Ternerio sindromas

Ternerio sindromas yra multisisteminė patologija, pažeidžianti daugelį organų sistemų,

dažniausia nustatomi patologiniai pakitimai, tai žemas ūgis, gonadų disfunkcija, širdies ir kraujagyslių

sistemos sutrikimai, metaboliniai pokyčiai: atsparumas insulinui, angliavandenių ir riebalų apykaitos

sutrikimai, kaulų mineralinio tankio sumažėjimas, autoimuninis tiroiditas ir jo sąlygota hipotirozė,

uropoetinė patologija, uždegiminės žarnų ligos, akių patologija, imuninės odos ligos, dauginės

pigmentinės dėmės, raidos sutrikimai bei kraniocefalinės malformacijos, sąlygojančios dažnus

pasikartojančius vidurinės ausies uždegimus [3], [4].

Tai yra genetinė liga, kuri verifikuojama atliekant citogenetinį kariotipo tyrimą [5].

Mergaitėms, sergančioms TS, dažniausiai (50 – 60 proc.) nustatomas klasikinis kariotipas (45,X), taip

pat gali būti ir mozaikiniai kariotipai 45,X/46,XX [6]. Dar vieną kariotipų grupę sudaro X

chromosomos struktūriniai pakitimai, tokie kaip: žiedinė X chromosoma, vieno iš X chromosomos

pečių delecija ar izochromosoma [6], [8]. Nustatyta, kad apvaisinimo metu X chromosomos

monosomijos dažnis yra pakankamai didelis ir siekia 1,5 proc. visų zigotų, tačiau dėl labai didelio

embrioletalumo TS dažnis tarp gyvų gimusių naujagimių mergaičių tėra 1:2500 – 1:3500 [9]. Didelė

dalis (apie 99 proc.) embrionų su X monosomija abortuoja pirmajame nėštumo trečdalyje [8], [10]

[12]. Danijos registro duomenimis, TS ligonių vidutinė gyvenimo trukmė yra 69 m., o pacientėms

turinčioms klasikinį kariotipą trumpesnė (64,4 m.) [18].

Rizikos faktoriai, nulemiantys Ternerio sindromą, nėra nustatyti. Motinos amžius, skirtingai

negu Dauno sindromui, įtakos neturi. Kituose nėštumuose šio sindromo pasikartojimo tikimybė maža

[8], [13]. Ternerio sindromu sergančios mergaitės kūdikystėje beveik niekuo neišsiskiria iš savo

bendraamžių, dėl to yra labai sunku nustatyti šią genetinę ligą. Ikimokyklinio amžiaus TS sergančios

mergaitės išsiskiria tik žemu ūgiu, o paauglės – žemu ūgiu ir atsiliekančiu lytiniu brendimu [14].

Lietuvoje yra atlikta keletas tyrimų, nagrinėjančių TS kariotipą, fenotipą, šeiminį

daugiaveiksnį paveldėjimą, sergančiųjų merginų ir moterų pažintines funkcijas, psichoemocinę būklę,

gydymo augimo hormonu įtaką gyvenimo kokybei. Kardiovaskulinės sistemos pokyčiai šioje

populiacijoje Lietuvoje netirti, o skiriamas dėmesys šių sutrikimų diagnostikai, gydymui ir stebėjimui

– nepakankamas.

12

8.2. Ternerio sindromas ir kardiovaskulinės patologijos

Mirtingumo rizikos padidėjimas, sergančioms TS moterims, yra susijęs su širdies ir

kraujagyslių ligomis bei jų komplikacijomis. [16], [17]. Kardiovaskulinės patologijos dažnis,

sergančiųjų TS tarpe yra 56% [15]. Šios sistemos pokyčiai gali būti įgimti ar įgyti.

8.2.1 Įgimtos širdies patologijos

Įgimtų širdies anomalijų dažnis, sergančioms TS, literatūros duomenimis svyruoja nuo 1 iki

30 procentų (žr. 1 lentelė) . Taip pat įvairių studijų metu pastebėta, kad struktūriniai širdies pakitimai

yra dažnesni moterims, turinčioms klasikinį (45,X) kariotipą, lyginant su kitais kariotipais: mozaika

(45,X/46 XX; 45,X/46XXX; 45,X/46 XY), ar X chromosomos patologiniu persitvarkymu. Dažniausia

įgimta širdies patologija yra dviburis aortos vožtuvas (žr. 1 lentelė). Ši patologija gali būti ir

kombinacijoje su kitomis anomalijomis, tokiomis kaip aortos koarktacija [23], [24], [25], [63]. Aortos

vožtuvo pakitimai dažnai būna nepastebimi ir besimptomiai, diagnozuojami tik atlikus radiologinius,

vizualinius tyrimus [27]. Kita pagal dažnumą įgimta patologija – aortos koarktacija. Esant 45,X0

kariotipui, koarktacijos dažnis yra didesnis nei esant kitiems kariotipams. Nagrinėjama prielaida [19],

[25], kad aortos koarktacija gali atsirasti dėl nenormalaus limfos tekėjimo, kuris sukelia intrakardinio

slėgio padidėjimą ir kylančiosios aortos spaudimą. Vaisiams, turintiems 45,X0 kariotipą, savaiminis

abortas – dažnesnis [25]. Gimusioms mergaitėms, nustačius aortos koarktaciją, yra atliekama

operacija, kurios metu sėkmingai ši patologija koreguojama [19]. Jeigu aortos koarktacija nėra

gydoma laiku, ji gali sukelti tokias komplikacijas, kaip aortos aneurizma, plyšimas, širdies

nepakankamumas, persistuojančią arterinę hipertenziją [20], [21]. Taip pat galimos kitos įgimtos

širdies anomalijos, tokios kaip atviras Botalo latakas, mitralinio vožtuvo prolapsas ar kt. Šių anomalijų

dažnis yra šiek tiek didesnis sergančių Ternerio sindromu pacientų nei bendrosios gyventojų

populiacijos [22]. 1 lentelėje pateikti įgimtų kardiovaskulinių patologijų dažniai, remiantis skirtingų

mokslinių straipsnių duomenimis.

13

1 lentelė. Įgimtos kardiovaskulinės anomalijos sergančioms Ternerio sindromu moterims

Pagrindinis

autorius

Dviburis aortos

vožtuvas

Aortos

koarktacija

Prieširdžių ar

skilvelių pertvaros

defektai

Anomalus plaučių

venos drenažas

Gotzsche [23] 14% 10% 0% 1%

Sybert [24] 14% 14% 5% 1%

Mazzanti [25] 12% 7% 1% 5%

Volki [26] 18% 18% 8% 5%

NIH [27] 30% 12% 1% 13%

8.2.2. Įgyta patologija – aortos dilatacija

Aortos diametro pakitimai yra randami 40-50 proc. merginų, sergančių TS, o aortos dilatacija

nustatoma 32 proc. [39]. Lyginant to paties amžiaus TS sergančių ir bendros populiacijos moterų

aortos diametrą – aortos išmatavimai reikšmingai nesiskiria, tačiau sergančių TS pacienčių ūgis yra

apie 20 cm žemesnis, o kūno paviršiaus plotas (KPP) mažesnis, todėl vertinant aortos diametro

pokyčius, būtina jį adaptuoti pagal KPP [27], [28]. Dilatacija dažniausiai nustatoma ančių srityje

(sinusuose) (77 proc.) [29], rečiau kylančiosios aortos dalyje (39 proc.) ir sinotubulinėje jungtyje (19

proc.). Esant aortos diametro pakitimams taip pat yra pastebimi kitų didžiųjų kraujagyslių, kaip miego

ir žąsto arterijų pakitimai. Yra iškelta hipotezė, kad moterims, sergančioms Ternerio sindromu, yra

bendrinis įvairių kraujagyslių pažeidimas, kuris gali būti susijęs su jungiamojo audinio vystymosi

defektais [31], [32].

Aortos dilatacija gali būti kaip viena, izoliuota patologija, tačiau ji dažnai randama kartu su

kitomis įgytomis ar įgimtomis širdies patologijomis – dviburiu aortos vožtuvu, aortos koarktacija,

arterine hipertenzija [33], [34]. Viename tyrime [35] buvo tiriamos 138 mergaitės, kurios buvo

jaunesnės nei 18 metų amžiaus. Tyrimo metu iškelta hipotezė, kad tarp jaunų pacienčių, sergančių

Ternerio sindromu, dviburis aortos vožtuvas gali sąlygoti aortos diametro pakitimus, o gydymo metu

vartojamas augimo hormonas gali sąlygoti didesnį aortos žiedo diametrą. Tyrimo metu nustatyta, kad

Ternerio sindromas yra nepriklausomas rizikos faktorius aortos dilatacijai vystytis, tai reiškia, kad

aortos dilatacija gali atsirasti ir kai nėra vožtuvų defekto, taip pat nenustatyta ryšio tarp aortos diametro

ir gydymo augimo hormonu [32], [35]. Aortos dilatacija pasireiškia jauname amžiuje, ji padidina

aortos disekacijos riziką [36]. Ankstyvas dilatacijos diagnozavimas yra labai svarbus ir reikšmingas

[7], [11]. Apytiksliai nuo 80 proc. iki 90 proc. moterims, kurioms išsivystė aortos disekacija yra įgimta

14

patologija – dviburis aortos vožtuvas ar nustatyta arterinė hipertenzija [37]. Aortos disekacija yra labai

reta patologija, tačiau ji yra 6 kartus dažnesnė sergančioms TS, nei bendrosios populiacijos moterims

[38].

Hipertenzija yra viena iš aortos dilatacijos ir disekacijos rizikos veiksnių [39]. 30 proc.

merginų, sergančių TS, turi nustatytą arterinę hipertenziją, kuri išryškėja 24 valandų kraujospūdžio

matavimo metu, nesant renalinių malformacijų, renino, aldosterono, katecholaminų koncentracijų

pakitimų [40], [42]. Moterys, sergančios TS, turi aukštesnį kraujospūdį, lyginant su atitinkamo

amžiaus kontrolinėmis grupėmis, o taip pat sergančioms TS, pasireiškia naktinė hipertenzija [43].

Kardiovaskulinių ligų rizika didėja, jeigu kraujospūdis naktį nekinta ir išlieka toks pats kaip dieną.

Paprastai nakties metu kraujo spaudimas sumažėja. Dažniausiai naktinė hipertenzija pasireiškia

sutrikus autonominei nervų sistemai, paros hormonų cirkadiniam ritmui [41].

Moterims, sergančioms Ternerio sindromu, būdingi autonominės nervų sistemos sutrikimai.

Pacientes gali varginti kraujospūdžio svyravimai, ortostatinė hipotenzija, dažnas širdies susitraukimų

dažnis. Ternerio sindromu sergančioms moterims analizuojant širdies ritmo variabilumą rastas,

simpatinės ir parasimpatinės nervų sistemos disbalansas, padidėjęs simpatinės nervų sistemos

aktyvumas ir sumažėjęs klajoklio nervo aktyvumas, tačiau šios patologijos buvimas nėra susijęs su

aortos diametro pokyčiais, bet moksliniuose straipsniuose vyrauja kontraversiška nuomonė [44].

Širdies ritmo dažnio variabilumas (ŠRDV) – tai elektrokardiogramos NN intervalų (NN intervalas –

laiko intervalas tarp vienas po kito einančių QRS kompleksų, kilusių po sinusinio mazgo

depoliarizacijos) trukmės kitimas gretimų širdies ciklų metu [46]. Gretimų NN intervalų trukmės

svyravimai daugiausia atspindi autonominės nervų sistemos poveikį elektrinei širdies veiklai [45].

Paprastai ŠRDV matuojamas tik esant širdies sinusiniam ritmui, todėl tiksliausiai rodo sinusinio

mazgo funkcijos autonominę reguliaciją [46], [47]. EKG tyrimo metu nustatyta pailgėjęs QTc

segmentas, taigi širdies laidumo ir repoliarizacijos sutrikimai taip pat yra būdingos savybės TS [48],

[49].

8.3.Ternerio sindromas ir hormoniniai pokyčiai

Moterims, sergančioms Ternerio sindromu, įvairių hormonų koncentracijos kraujyje gali būti

pakitusios. Dažniausiai nustatomi augimo, skydliaukės ir lytinių hormonų pokyčiai [52].

15

8.3.1. Sergančių TS augimo pokyčiai ir gydymas augimo hormonu

Priekinė hipofizės dalis į kraują išskiria – augimo hormoną, kuris reguliuoja augimą,

medžiagų apykaitą ir kūno sudėjimą. Vienas iš labiausiai paplitusių ir svarbiausių TS bruožų yra

žemas ūgis, dėl augimo hormono veikimo sutrikimo [53]. Moterys, negydytos augimo hormonu, yra

20-21cm žemesnės lyginant su tos pačios rasės ir amžiaus bendra, nesergančių moterų, populiacija.

Moterims, sergančioms TS, gydymas augimo hormonu skiriamas kaip simptominis – gydyti žemą ūgį.

Augimo hormonas neigiamo poveikio aortos skersmens pokyčiams neturi, nors literatūroje vyrauja

kontraversiškos nuomonės [51]. Tiriant gydytas merginas augimo hormonu ir negydytas – nustatyta,

kad kylančiosios ir nusileidžiančiosios aortos diametras yra padidėjęs gydytoms augimo hormonu, bet

taip yra todėl, kad pakito merginų ūgis, lyginant rezultatus pagal kūno paviršiaus plotą – pakitimo

nepastebėta. Skiriant suprafiziologines augimo hormono dozes, galima tikėtis širdies funkcijos

hiperdinaminių pakitimų, potencialios hipertrofijos ar akromegalijos. Gydant augimo hormonu

didelėmis dozėmis gali būti paveikiamas arterijų jungiamasis audinys ir jo elastingumas, tačiau nėra

atliktų studijų patvirtinančių šią hipotezę [54], [55].

8.3.2. Lytinių hormonų sutrikimai

Ternerio sindromu sergančioms būdinga gonadų disgenezė, dėl kurios moterims pasireiškia

estrogenų trūkumas [65]. Esant 45,X kariotipui, funkcinis kiaušidžių nepakankamumas yra daug

ryškesnis nei moterims turinčioms mozaikinį kariotipą [59]. X chromosomos monosomija sąlygoja

kiaušidžių folikulų degeneraciją ir lytinio brendimo nebuvimą. Estrogenai yra svarbūs augimo zonų,

esančių ilgųjų kaulų epifizėse, užsidarymui, todėl mergaitėms, sergančioms TS, augimo procesas yra

pailgėjęs ir gydymo metu augimo hormoną skiria tik tol, kol ilgųjų kaulų epifizės yra neužsidariusios

[64]. Gydant augimo hormonu yra kartotinai atliekamos rankos kaulų rentgeno nuotraukos. Estrogenų

trūkumas yra vienas iš rizikos veiksnių aterosklerozei [57], [58]. Liuteinizuojantys ir folikulus

stimuliuojantys hormonai (gonadotropinas) – veikia kiaušides ir stimuliuoja lytinių hormonų

gaminimą, kiaušinėlio brendimą. Moterims sergančioms TS gonadotropinų liutropino (LH) ir

folitropino (FSH) kiekis padidėja, dėl gonadų nefunkcijonavimo [59]. Nėra aprašytų tyrimų, kurių

metu būtų išanalizuota minėtų lytinių hormonų pakitimai ir jų reikšmė aortos patologijoms atsirasti.

Moterims, sergančioms Ternerio sindromu, testosterono (T), lytinius hormonus sujungiančio globulino

(SHBG) koncentracijos yra sumažėjusios [56].

16

8.3.3. Skydliaukės veiklą atspindinčių hormonų sutrikimai

Moterims, sergančioms TS, džniausiai pasireiškia hipotirozė, kurios metu sumažėja kraujyje

cirkuliuojančių skydliaukės hormonų kiekis. Mergaitės, sergančios TS, turi padidintą riziką (iki 10 –

30 proc.) susirgti autoimunine skydliaukės liga (Hašimoto tiroiditu) su vėliau išsivystančia pirmine

hipotiroze, kurią lemia padidėjęs antikūnų kiekis [61]. Dažnai nebūna aiškių šios skydliaukės

autoimuninės ligos simptomų, todėl skydliaukės funkcijos tyrimai, susidedantys iš tirotropino (TTH) ir

laisvo tiroksino (LT4) kiekių, turėtų būti atliekami diagnozės nustatymo metu ir vėliau kas 1 – 2 metai.

Manoma, kad vyresniame amžiuje didėja tikimybė susirgti autoimunine skydliaukės liga [62].

Reikšmingo ryšio tarp skydliaukės patologijos ir aortos diamtetro padidėjimo nenustatyta.

8.3.4. Renino-angiotenzino sistemos patologijos

Renino-angiotenzino sistemos patologijos gali sukelti hipertenziją. Tai viena svarbesnių

hormoninių sistemų, kuri veikia arterinį kraujo spaudimą. Reninas sekretuojamas inkstų

jukstaglomerulinio aparato kaip atsakas į nepakankamą glomerulų perfuziją, sumažėjusį druskos

suvartojimą ar sisteminės nervų sistemos stimuliaciją. Reninas skatina angiotenzino virtimą

angiotenzinu I, kuris yra fiziologiškai neveikli medžiaga. Angiotenziną konvertuojantis fermentas

angiotenziną I paverčia angiotenzinu II. Angiotenzinas II yra vazokonstriktorius, kuris lemia kraujo

spaudimo padidėjimą. Angiotenzinas II taip pat gali sukelti kai kurių organų taikinių pažeidimą,

stimuliuoti aldosterono atsipalaidavimą iš antinksčių glomerulų zonos. Aldosteronas sukelia vandens

bei natrio susilaikymą ir lemia kraujo spaudimo padidėjimą [60]. Aldosterono ir renino santykis būna

didesnis esant didesniai aldosterono koncentracijai. Ryšys tarp renino-angiotenzino sistemos pokyčių

bei sergančiųjų TS aortos diametro pokyčių nėra nustatytas [41].

17

9. TYRIMO METODIKA IR METODAI

Prieš atliekant tyrimą buvo analizuota literatūra TS hormoninių ir kardiovaskulinių pokyčių

tema. Parengtas tyrimo planas – suformuluotas tyrimo tikslas, uždaviniai ir parinkti tyrimo metodai.

Tyrime dalyvavo 50, vyresnės nei 18 metų amžiaus ( ≥18m.) moterys, kurioms genetiniais

tyrimais (tiriant kariotipą) yra patvirtintas TS. Sergančiosios TS 2014 – 2016 m. buvo tirtos ir gydytos

LSMUL KK Endokrinologijos klinikoje bei joms atlikti 2Decho ir hormoniniai tyrimai. Atlikta

retrospektyvi ligos istorijų ir ambulatorinių kortelių analizė. Analizuojant medicininę dokumentaciją

vertinti aortos diametro didėjimą sąlygojantys rizikos veiksniai: įgimtos kardiovaskulinės anomalijos,

kariotipas, amžius, arterinė hipertenzija, tachikardija ir jų sąsaja su aortos dilatacija. Analizės metu,

įvertinta įgimtų aortos patologijų (aortos koarktacijos, dviburio aortos vožtuvo) paplitimas, gydymas

AH, PHT. Pagal 2Decho rezultatus, moterys suskirstytos į dvi grupes, pirmoje grupėje moterys su

aortos dilatacija, antroje grupėje moterys be aortos dilatacijos. Aortos dilatacija apibrėžta kaip aortos

diametras didesnis nei 2,0 cm/m², standartizuojant pagal kūno paviršiaus plotą. Vertinti hormoniniai

tyrimai bei jų pokyčiai: skydliaukės veiklą atspindintys hormonai (TSH, FT4), lytiniai hormonai (E2,

FSH, LH, T, DHEAS), aldosteronas, reninas, lytinius hormonus jungiančio globulino (SHBG) kiekis,

apskaičiuotas laisvų androgenų indeksas (LAI apskaičiuojamas testosteroną padalinus iš SHBG ir

padauginus iš 100). Ieškotos sąsajos tarp aortos diametro pokyčių ir hormoninių veiksnių.

Statistinė duomenų analizė atlikta naudojantis standartiniu statistinių programų paketu, IBM

SPSS Statistics 23. Tolydiesiems dydžiams aprašyti buvo taikytos šios statistinės charakteristikos:

vidurkis, standartinis nuokrypis (SN), minimalios ir maksimalios reikšmės. Kokybinių požymių

priklausomumas nustatytas naudojantis Chi-kvadratu, 2x2 požymių priklausomumo lentelėmis,

mažoms tikėtinoms reikšmėms (bent viena tikėtina reikšmė yra mažesnė nei 5), taikytas Fišerio

kriterijus. Kadangi kiekybiniai požymiai netenkino normaliojo skirstinio sąlygų (mažos imtys, <30),

todėl jų reikšmių palyginimui tiriamosiose grupėse buvo taikytas Mann-Whitney U testas, o rezultatai

aprašyti pateikiant medianą, minimalias ir maksimalias reikšmes. Nustatyti ryšiui tarp hormoninių

pokyčių ir aortos diametro, naudotas Spearman‘o koreliacijos koeficientas, atsižvelgiant į kintamųjų

pasiskirstymą. Duomenys statistiškai reikšmingi, kai p<0,05.

18

10. REZULTATAI

Tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo 30,12 (SN=1,14) m. Klasikinis Ternerio sindromo (45,X0)

kariotipas buvo nustatytas 29 moterims, mozaikinis kariotipas – 10, patologinis chromosomų

persitvarkymas – 9 (žr. 1 pav).

1 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal kariotipą

10.1. Įgimtos ir įgytos aortos patologijos

Įgimtą, įgytą ar abi aortos patologijas turi 54% moterų, sergančių TS (žr. 2 pav). Vertinant

aortos patologijų pasiskirstymą, aortos koarktacija nustatyta 4,1% (n=2) moterų. Dviburis aortos

vožtuvas – 19,1% (n=9) moterų. Įgyta aortos patologija – dilatacija, nustatyta 52,1% (n=25) moterų.

Aortos dilatacijos lokalizaciją galima suskirstyti į aortos žiedo ir sinotubulinės jungties bei

kylančiosios aortos dalies dilataciją. Žiedo ir sinotubulinės jungties dilatacija pasireiškė 37,5% (n=18)

moterų, jų amžiaus vidurkis 31,1 (SN=10,09; 18-59) m. Kylančiosios aortos dilatacija pasireiškė

14,6% (n=7) moterims, jų amžiaus vidurkis 30,29 (SN=7,25; 20-41) m. Aortos disekacija nenustatyta

nei vienai pacientei.

2 pav. Aortos patologijų dažnis sergančiosioms TS

19

10.1.1. Kariotipas ir aortos patologijos

Taikant Chi-kvadrato požymių nepriklausomumo (homogeniškumo) kriterijų vertinta ar TS

sergančių moterų kariotipas turi įtakos aortos patologijų išsivystymui. Esant klasikiniam kariotipui

(45,X0) statistiškai reikšmingai (p=0,005) dažniau nustatyta įgimta aortos patologija – dviburis aortos

vožtuvas. Kariotipas statistiškai reikšmingos įtakos aortos koarktacijos (p=0,512) ar aortos dilatacijos

(p=0,108) išsivystymui neturėjo. Sąsajų tarp įgimtų ir įgytų aortos patologijų atsiradimo nenustatyta

(p=0,651), t.y. esant dviburiui aortos vožtuvui aortos dilatacija nebuvo dažnesnė, nei esant

nepakitusiam aortos vožtuvui.

10.1.2. Rizikos veiksniai, galintys turėti įtakos aortos dilatacijos išsivystymui

Aortos dilatacijos išsivystymo rizikos faktoriai yra ne tik kariotipas ar įgimtos aortos

patologijos, bet ir moterų amžius, arterinė hipertenzija, tachikardija.

Tiriamųjų turinčių aortos dilataciją amžiaus vidurkis buvo 30,88 (SN=9,24; 18-59) m.,

neturinčių – 29,3 (SN=6,77; 18-40) m. Statistiškai reikšmingai (p=0,649) moterų turinčių ir neturinčių

aortos dilatacijos amžius nesiskyrė. Kadangi imtys mažesnės negu 30, skirtumai buvo lyginti naudojat

Mann-Whitney U testą. Nenustatyta statistiškai reikšmingo ryšio tarp aortos didžiausio diametro ir

amžiaus (p=0,492). Ryšiui vertinti naudotas Spearman‘o koreliacijos koeficientas, atsižvelgiant į

kintamųjų pasiskirstymą.

Nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp vidutinio paros sistolinio AKS ir didžiausio

aortos diametro (p=0,02; koreliacijos koeficientas 0,404 vertinamas kaip silpnas ryšys). Nenustatyta

statistiškai reikšmingo ryšio tarp aortos didžiausio diametro ir ŠSD (p=0,372). Ryšiui vertinti naudotas

Spearman‘o koreliacijos koeficientas, atsižvelgiant į kintamųjų pasiskirstymą. Statistiškai reikšmingai

moterims turinčioms ir neturinčioms aortos dilatacijos sistolinis ir diastolinis AKS, ŠSD nesiskyrė (2

lentelė). Kadangi imtys mažesnės negu 30, skirtumai buvo lyginti naudojat Mann-Whitney U testą.

Chi-kvadrato požymių nepriklausomumo (homogeniškumo) kriterijus taikytas vertinant

aortos dilatacijos išsivystymo priklausomybę nuo arterinės hipertenzijos ir tachikardijos pasireiškimo.

Nenustatyta statistiškai reikšmingos priklausomybės tarp arterinės hipertenzijos (p=0,916),

tachikardijos (taikant Fišerio kriterijų, p=0,102) ir aortos dilatacijos.

Duomenys statistiškai reikšmingi, kai p<0,05.

20

2 lentelė. AKS ir ŠSD palyginimas tiriamosioms turinčioms ir neturinčioms aortos dilatacijos

Patologija

Rodiklis Aortos dilatacija Nėra aortos dilatacijos p reikšmės

Sistolinis

AKS

mmHg

Mediana 114 115

0,919 Min 90 90

Maks 131 127

Diastolinis

AKS

mmHg

Mediana 68 68

0,786 Min 50 52

Maks 84 78

ŠSD

k/min

Mediana 90 85

0,226 Min 50 52

Maks 84 78

10.2. Hormoniniai sutrikimai, sergančioms Ternerio sindromu moterims

Augimo hormonu buvo gydytos 75% (n=36) moterų. Gydytos pakaitine lytinių hormonų

terapija – 83,3% (n=40) moterų. Medikamentinė hipotirozės korekcija taikyta 35,4% (n=17) moterų.

Hormoninių sutrikimų turėjo 79,6% moterų (n=39). Skydliaukės funkciją nusakančių, lytinių

hormonų, aldosterono ir renino tyrimų normos pateiktos 1 priede.

10.2.1. Skydliaukės veiklą atspindinčių hormonų pakitimai

Nustatytas padidėjęs TTH hormonas 31,8% (n=14) moterų, kurių amžiaus vidurkis 28,29

(SN=7,45; 18-40) m. LT4 patologinių pakitimų nenustatyta nei vienai moteriai, sergančiai TS, kadangi

dauguma jų vartoja LT4 preparatus. Autoimuninis tiroiditas nustatytas 40,4 % (n=19) moterų.

10.2.2. Lytinių hormonų pakitimai

Nustatyta padidėjusi T koncentracija kraujyje 26,7% (n=12) moterų, kurių amžiaus vidurkis

27,5 (SN=7,03; 20-41) m. DHEAS sumažėjęs kiekis 8,9% (n=4) moterų, amžiaus vidurkis 31,5

(SN=8,89; 20-41) m. Padidėjęs kiekis rastas 2,2% (n=1) 40 m. amžiaus moteriai. SHBG sumažėjęs

21

kiekis nustatytas 9,1% (n=4) moterų, kurių amžiaus vidurkis 23,5 (SN=7,77; 18-35) m. Padidėjęs

kiekis – 6,8% (n= 3) moterų, kurių amžiaus vidurkis 23,33 (SN=4,04; 19-27) m.

LAI vidurkis tirtoje grupėje 6,36 (SN=5,41). Minimalus nustatytas indekso dydis yra 0,76,

maksimalus – 25,6. Estradiolio (E2), folikulus stimuliuojančio (FSH), liuteinizuojančio (LH) hormono

pokyčių negalime suskirstyti į padidėjusį ar sumažėjusį, kadangi lytinių hormonų koncentracija

priklauso nuo mentruacijų ciklo fazės (priedas nr. 1). Sergančioms Ternerio sindromu būdinga

amenorėja arba reguliaraus menstruacinio ciklo nebuvimas, daugumą jų gydoma pakaitine terapija

lytiniais hormonais, todėl vertinta tik vidutinė, minimali ir maksimali lytinių hormonų koncentracija

tirtoje grupėje (3 lentelė).

3 lentelė. Tiriamųjų E2, FSH, LH koncentracijos

Rodiklis

Hormonas

Vidurkis (SN) Minimali koncentracija Maksimali koncentracija

E2 (pmol/l) 440,93 (215,571) 172 983

FSH (mIU/ml) 25,89 (27,88) 0,68 110

LH (mIU/ml) 9 (8,56) 0,78 43

Pastaba: SN – standartinis nuokrypis

10.2.3. Aldosterono ir renino pakitimai

Normali aldosterono koncentracija nustatyta 71,4% (n=30) moterų. Amžiaus vidurkis 30,8

(SN=6,21; 18-44) m. Aldosterono padidėjęs kiekis nustatytas 28,6% (n=12) moterų. Amžiaus vidurkis

27,83 (SN=7,95; 19-41) m. Normali renino koncentracija nustatyta 92,9% (n=39) moterų, kurių

amžiaus vidurkis 30,13 (SN=7,06; 18-44) m. Padidėjusi renino koncentracija kraujyje nustatyta 4,8%

(n=2) moterų, kurių amžiaus vidurkis 34 (SN=1,41; 33-35) m., o sumažėjusi – 2,4% (n=1) moteriai,

amžius 27 m. Normalus (<144) aldosterono ir renino santykis nustatytas 80% (n=32) moterų.

Amžiaus vidurkis 30,75 (SN=6,98; 18-44) m. Aldosterono ir renino padidėjęs santykis nustatytas

20% (n=8) moterų. Amžiaus vidurkis 26,75 (SN=5,9; 20-35) m.

10.3. Moterų turinčių ir neturinčių aortos dilatacijos hormoniniai pokyčiai

22

Chi-kvadrato požymių nepriklausomumo (homogeniškumo) kriterijus taikytas vertinant

aortos dilatacijos išsivystymo priklausomybę nuo skirto gydymo AH, pakaitinės terapijos lytiniais

hormonais ir hipotirozės korekcijos. Moterims, kurioms yra nustatyta aortos dilatacija, 73,9% (n=17)

buvo taikytas gydymas AH, 26% (n=6) – netaikytas. Moterims, kurioms nenustatyta aortos dilatacija,

78,3% (n=18) buvo taikytas gydymas AH, 21,7% (n=5) – netaikytas. Statistiškai reikšmingų pakitimų

tarp taikyto gydymo AH (χ²=0,119; df=1; p=0,73) ir aortos dilatacijos nenustatyta.

Moterims, kurioms yra nustatyta aortos dilatacija, 78,3% (n=18) buvo taikyta pakaitinė

terapija lytiniais hormonais, 21,7% (n=5) – netaikyta. Moterims, kurioms nenustatyta aortos dilatacija,

87% (n=20) buvo taikytas gydymas PHT, 13% (n=3) – netaikyta. Statistiškai reikšmingų pakitimų tarp

taikyto PHT (taikant Fišerio kriterijų, p=0,699) ir aortos dilatacijos nenustatyta.

Moterims, kurioms yra nustatyta aortos dilatacija iš jų 26,1% (n=6) buvo taikytas hipotirozės

gydymas, 73,9% (n=17) – netaikytas, kadangi skydliaukės funkcija buvo normali. Moterims, kurioms

nenustatyta aortos dilatacija, 47,8% (n=11) buvo taikytas hipotirozės gydymas, 52,2% (n=12) –

netaikytas. Statistiškai reikšmingų pakitimų tarp taikytos hipotirozės korekcijos (χ²=2,333; df=1;

p=0,127) ir aortos dilatacijos nenustatyta.

Naudojant Spearman‘o koreliacijos koeficientą ir atsižvelgiant į kintamųjų pasiskirstymą,

nenustatyta statistiškai reikšmingo ryšio tarp aortos dilatacijos ir gydymo AH (p=0,333) ar PHT

lytiniais hormonais (p=0,667) trukmės.

Duomenys statistiškai reikšmingi, kai p<0,05.

10.3.1. Skydliaukės veiklą atspindinčių hormonų pakitimai

Moterims, kurioms yra nustatyta aortos dilatacija iš jų 33,3% (n=8), buvo padidėjusi

TTH koncentracija, 66,7% (n=16) – norma. Moterims, kurioms nenustatyta aortos dilatacija, 30%

(n=6) buvo padidėjusi TTH koncentracija, 70% (n=14) netaikyta. Statistiškai reikšmingų pakitimų,

taikant Chi-kvadrato požymių nepriklausomumo (homogeniškumo) kriterijų, vertinant aortos

dilatacijos išsivystymo priklausomybę nuo padidėjusios TTH koncentracijos, nenustatyta (χ²=0,56;

df=1; p=0,813). Nenustatyta statistiškai reikšmingo ryšio tarp aortos diametro pokyčių ir TSH

(p=0,746), FT4 (p=0,19) hormonų koncentracijos kraujyje. Ryšiui įvertinti naudotas Spearman‘o

koreliacijos koeficientas, atsižvelgiant į kintamųjų pasiskirstymą. Moterų turinčių ir neturinčių aortos

dilatacijos LT4 ir TTH hormonų koncentracijos reikšmės kraujyje statistiškai reikšmingai nesiskyrė (4

lentelė), skirtumai statistiškai reikšmingi, kai p<0,05.

23

4 lentelė. Tiriamųjų skydliaukės funkciją reguliuojančių hormonų pokyčiai

Patologija

Hormonas Aortos dilatacija Nėra aortos dilatacijos p reikšmės

LT4 pmol/l

Mediana 16,95 15,75

p=0,187 Min 10,6 14

Maks 20,4 18,2

TTH mU/l

Mediana 3,26 2,29

p=0,741 Min 0,1 1,15

Maks 15,04 26,76

10.3.2. Lytinių hormonų pakitimai

Statistiškai reikšmingai moterų turinčių ir neturinčių aortos dilatacijos E2, LH ir FSH

hormonų koncentracijos kraujyje nesiskyrė, tačiau šių dviejų moterų grupių testosterono hormonų

koncentracijos kraujyje statistiškai reikšmingai skyrėsi (5 lentelė). Kadangi imtys mažesnės negu 30,

skirtumai buvo lyginti naudojat Mann-Whitney U testą.

5 lentelė. Lytinių hormonų koncentracijos turinčioms ir neturinčios aortos dilatacijos moterims

Patologija

Hormonas Aortos dilatacija Nėra aortos dilatacijos p reikšmės

T nmol/l

Mediana 1,47 2,45

0,042 Min 0,8 0,6

Maks 3,7 4,9

E2 pmol/l

Mediana 353,5 481

0,345 Min 175 172

Maks 878 983

LH U/l

Mediana 5,05 5,02

0,873 Min 1,7 0,8

Maks 43 29,6

FSH U/l

Mediana 17,85 10,4

0,532 Min 2 1

Maks 110 103

24

Statistiškai nereikšmingai, taikant Chi-kvadrato požymių nepriklausomumo

(homogeniškumo) kriterijų, įvertinta aortos dilatacijos išsivystymo priklausomybė nuo padidėjusios T

(χ²=0,895; df=1; p=0,344) koncentracijos ir padidėjusio SHBG (taikant Fišerio kriterijų, p=0,577),

sumažėjusio SHBG (taikant Fišerio kriterijų, p=0,639).

Nenustatyta statistiškai reikšmingo ryšio tarp aortos dilatacijos ir E2 (p=0,351), FSH

(p=0,538), LH (p=0,876) hormonų koncentracijos kraujyje. Nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys

tarp aortos dilatacijos ir testosterono (p=0,042, silpnas ryšys, kadangi koreliacijos koeficientas –0,254).

Ryšiui tarp hormoninių ir aortos diametro pokyčių įvertinti naudotas Spearman‘o koreliacijos

koeficientas, atsižvelgiant į kintamųjų pasiskirstymą.

Statistiškai reikšmingai moterų turinčių ir neturinčių aortos dilatacijos DHEAS, SHBG, LAI

kiekiai nesiskyrė (6 lentelė). Kadangi imtys mažesnės, negu 30, skirtumai buvo lyginti naudojant

Mann-Whitney U testą.

6 lentelė. Lytinių hormonų koncentraciją nusakantys rodikliai turinčioms ir neturinčios aortos

dilatacijos moterims.

Patologija

Rodiklis Aortos dilatacija Nėra aortos dilatacijos p reikšmės

DHEAS

μmol/l

Mediana 5,17 4,77

0,328 Min 2,13 0,74

Maks 12,8 24,20

SGBH

nmol/l

Mediana 38 53

0,175 Min 13 10

Maks 125 168

LAI

Mediana 5,11 4,8

0,765 Min 1,3 0,8

Maks 15,9 25,6

Nenustatyta statistiškai reikšmingo ryšio tarp aortos dilatacijos ir DHEAS (p=0,334), SHBG

(p=0,178), LAI (p=0,148). Ryšiui tarp hormoninių ir aortos diametro pokyčių įvertinti naudotas

Spearman‘o koreliacijos koeficientas, atsižvelgiant į kintamųjų pasiskirstymą.

Duomenys statistiškai reikšmingi, kai p<0,05.

25

10.3.3. Aldosterono ir renino pakitimai

Statistiškai nereikšmingai, taikant Chi-kvadrato požymių nepriklausomumo

(homogeniškumo) kriterijų, įvertinta aortos dilatacijos išsivystymo priklausomybė nuo padidėjusios

aldosterono (χ²=1,163; df=1; p=0,281) ir renino koncentracijos (taikant Fišerio kriterijų, p=0,581).

7 lentelė. Aldosterono ir renino koncentracijų skirtumai turinčioms ir neturinčioms aortos

dilatacijos moterims.

Patologija

Hormonas Aortos dilatacija Nėra aortos dilatacijos p reikšmės

Aldosteronas

pmol/l

Mediana 305 319

0,363 Min 104 82

Maks 1371 1654

Reninas ng/l

Mediana 6,2 4,7

0,331 Min 1,7 0,9

Maks 15,4 21

Aldosteronas/reninas

Mediana 42,39 96

0,047 Min 11,82 15,19

Maks 261,56 297

Statistiškai reikšmingai moterų turinčių ir neturinčių aortos dilatacijos aldosterono ir renino

hormonų koncentracijos nesiskyrė (žr. 7 lentelė).

Nenustatyta statistiškai reikšmingo ryšio tarp aortos dilatacijos aldosterono (p=0,369), renino

(p=0,337) koncentracijų. Nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp aortos dilatacijos ir aldosterono

renino santykio (p=0,046, silpnas ryšys, kadangi koreliacijos koeficientas –0,318). Ryšiui tarp

hormoninių ir aortos diametro pokyčių įvertinti naudotas Spearman‘o koreliacijos koeficientas,

atsižvelgiant į kintamųjų pasiskirstymą.

Aldosterono ir renino santykis grupėse statistiškai reikšmingai skyrėsi. Kadangi imtys

mažesnės negu 30, skirtumai buvo lyginti naudojat Mann-Whitney U testą, statistiškai reikšmingo

skirtumo tarp dviejų grupių negauta.

Duomenys statistiškai reikšmingi, kai p<0,05.

26

11. REZULTATŲ APTARIMAS

Šiame moksliniame tyrime vertinta Ternerio sindromu sergančių moterų aortos patologijų

dažnis ir hormoniniai pokyčiai. Analizuota aortos dilatacijos ir hormoninių pokyčių sąsajos. Tyrimo

metu nustatyta, kad moterims, sergančioms Ternerio sindromu, dažnesnės yra įgytos aortos

patologijos, nei įgimtos. Aortos koarktacija nustatyta 4,1% (n=2) moterų, dviburis aortos vožtuvas –

19,1% moterų (n=9). Šiame darbe nustatytos aortos patologijos ir jų dažnumas, sutampa su mokslinės

literatūros duomenimis, kurie nurodo, kad dviburis aortos vožtuvas yra dažnesnė įgimta aortos

patologija nei aortos koarktacija [25], [26] ir nustatoma nuo 12% iki 30% moterų, sergančių TS [23],

[24], [25], [26], [27], [50], [63]. Tyrimo metu įgyta aortos patologija – dilatacija, nustatyta 52,1%

(n=25) moterų. Tai yra dažniausia kardiovaskulinė patologija, sergančioms Ternerio sindromu,

moterims [39], [50]. Aortos dilatacijos išsivystymo patogenezėje didelę reikšmę turi bendrinis įvairių

kraujagyslių pažeidimas, kuris gali būti susijęs su jungiamojo audinio vystymosi defektais [31], [32] ir

kiti bendriniai rizikos veiksniai (amžius, tachikardija, arterinė hipertenzija), skatinantys aortos sienelės

pažeidimą. Išskirsčius aortos dilataciją pagal tikslią anatominę sritį dažniau dilatacija pasireiškė žiedo

ir sinotubulinės jungties 37,5% (n=18), nei kylančiosios aortos 14,6% (n=7). Literatūros duomenimis

aortos dilatacija, dažniausiai pasireiškia ančių srityje (sinusuose) apie 30% moterų, sergančių TS [29].

Aortos sinusuose dilatacija pasireiškia dažniau, kadangi ir nesant patologijai aortos sinusų sritis turi

didžiausią diametrą ir kraujagyslės sienelė gali būti greičiau pažeidžiama [32].

Iš 50 moterų, sergančių Ternerio sindromu, gydymas augimo hormonu buvo taikytas 75%

(n=36) moterims, 83,3% (n=40) moterų buvo gydytos pakaitine lytinių hormonų terapija,

medikamentinė hipotirozės korekcija taikyta 35,4% (n=17) moterų. Tačiau taikytas gydymas augimo

hormonu (p=0,73) ar estrogenų preparatais (p=0,699), hipotirozės korekcija (p=0,127) neturėjo ryšio

su aortos diametro pokyčiais. O vertinant gydymo AH (p=0,759) ir PHT (p=0,877) trukmę nenustatyta

statistiškai reikšmingo ryšio su aortos dilatacija. Mokslinės literatūros straipsniuose pateikiama

kontraversiška nuomonė dėl vartojimo AH, PHT, hipotirozės korekcijos ryšio su aortos dilatacija,

tačiau naujausiuose straipsniuose [35] nurodoma, kad Ternerio sindromas yra nepriklausomas rizikos

faktorius aortos dilatacijai. Aortos dilatacija gali išsivystyti ir kai nėra vartojamas gydymas AH [51],

hipotirozės korekcija, PHT [32].

Moterims, sergančioms TS, vyrauja skydliaukės funkciją atspindinčių hormonų sutrikimai

(31,8% moterų padidėjęs TTH), aldosterono-renino sistemos (28,6% moterų padidėjusi aldosterono

koncentracija), androgenų (26,7% moterų padidėjusi T koncentracija) pakitimai. Mergaitės, sergančios

TS, turi padidintą riziką (iki 10 – 30 proc.) susirgti autoimunine skydliaukės liga (Hašimoto tiroiditu)

27

su vėliau išsivystančia pirmine hipotiroze, kurią lemia padidėjęs antikūnų kiekis [61]. Dėl gonadų

disgenezės moterims gali pasireišti estrogenų trūkumas [57], [58]. Gonadotropinų, liutropino (LH) ir

folitropino (FSH) kiekis mergaičių, sergančių TS, yra padidėjęs. Šių hormonų (ypač FSH) padidėjusios

koncentracijos atspindi gonadų disgenezę [59]. Šiame darbe buvo tirtos tik suaugusios (pilnametės)

moterys ir dauguma iš jų vartoja hormoninius medikamentus, dėl to FSH, LH hormonų koncentracijos

nustatytos normos ribose ir moterų turinčių ir neturinčių aortos dilatacijos statistiškai reikšmingai

nesiskyrė. Mokslinės literatūros straipsniuose nėra lyginta aortos dilataciją turinčių moterų ir

neturinčių E2, LH, FSH skirtumai.

Moterų turinčių aortos dilataciją testosterono koncentracija buvo statistiškai patikimai

(p=0,042) mažesnė (mediana: 1,47 nmol/l), nei neturinčių aortos dilatacijos (mediana: 2,45 nmol/l).

Nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp aortos dilatacijos ir testosterono koncentracijos.

Literatūroje aprašoma, kad androgenų, SHBG, DHEAS koncentracija kraujyje yra dažniau nustatoma

sumažėjusi, moterims sergančioms TS [56]. Sumažėjusi testosterono koncentracija moterims yra

rizikos faktorius aterosklerozei, miokardo išemijai ir infarktui [66]. Aterosklerozė gali skatinti aortos

sienelės pažeidimą ir jos dilataciją [67].

Moterims, kurioms yra nustatyta aortos dilatacija, statistiškai patikimai (p=0,047) aldosterono

ir renino santykis buvo mažesnis (mediana: 42,39), nei moterų neturinčių aortos dilatacijos (mediana:

96). Literatūroje nėra aprašytų aldosterono ir renino koncentracijų santykio ypatumų, sergančioms TS

moterims, šiame darbe pateikiami duomenys, kad aldosterono ir renino santykis moterims, kurioms yra

nustatyta aortos dilatacija, statistiškai patikimai mažesnis, nei moterų neturinčių aortos dilatacijos, yra

nauji.

Pagrindiniai tyrimo trūkumai yra maža imtis, kadangi Ternerio sindromas yra reta genetinė

liga. Tikslesniems rezultatams gauti, patikimesniam aortos dilatacijos ir hormoninių veiksnių sąsajų

vertinimui, reikėtų tęsti šią studiją, įtraukiant daugiau moterų, kurioms genetiškai yra patvirtintas

Ternerio sindromas. Nustatyti kardiometabolinius veiksnius aortos dilatacijai išsivystyti. Vertinant

hormoninius pokyčius, reikėtų įtraukti tikslius duomenis (vaistas, dozė, vartojimo trukmė) apie moterų

vartotus ir vartojamus hormoninius preparatus.

28

12. IŠVADOS

1. Moterims, sergančioms TS, aortos dilatacija buvo nustatyta 52,1%, aortos koarktacija

4,1%, dviburis aortos vožtuvas 19,1%.

2. Moterims, sergančioms TS, hormoniniai sutrikimai yra dažni (79,6%). Vyrauja skydliaukės

funkcijos sutrikimai (31,8%), aldosterono-renino sistemos (28,6% moterų padidėjusi aldosterono

koncentracija), androgenų (26,7% moterų padidėjusi T koncentracija) pakitimai.

3. Aldosterono ir renino santykio (p=0,047) bei testosterono (p=0,042) pokyčiai gali būti

susiję su aortos dilatacijos išsivystymu, sergančioms TS moterims.

29

13. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

Moterims, sergančioms Ternerio sindromu, yra reikalingas didesnis dėmesys diagnozuojant

kardiovaskulines patologijas. Galima būtų sudaryti specialią, Ternerio sindromu sergančių moterų,

profilaktinę programą ir atlikti diagnostinius tyrimus, kurių metu būtų anksti diagnozuojami aortos

diametro pokyčiai.

30

14. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Yves Dulac, Catherine Pienkowski, Sylvia Abadir, Maité Tauber, Philippe Acar. Anomalies

cardiovasculaires du syndrome de Turner : quelle prevention? 2008; 101: 485–490.

2. Ross J, Roeltgen D, Zinn A Cognition and the sex chromosomes: studies in Turner syndrome.

Horm Res 2006; 65:47–56

3. Conway GS, Band M, Doyle J et al. How do you monitor the patient with Turner’s syndrome

in adulthood? Clin Endocrinol (Oxf) 2010; 73: 696-699.

4. Stochholm K, Juul S, Juel K et al. Prevalence, incidence, diagnostic delay, and mortality in

Turner syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 3897-3902.

5. Rooney DE., Czepulkowski BH. Human Cytogenetics: constitutional analysis. A practical

approach 2001; 3:282

6. Loreta Šalominskienė. Ternerio sindromas: kariotipo fenotipo ir šeiminio daugiaveiksnio

paveldėjimo tyrimas. KMU 2008

7. Bondy CA. Aortic dissection in Turner syndrome. Curr Opin Cardiol 2008; 23: 519-526.

8. Donaldson MD, Gault EJ, Tan KW, Dunger DB. Optimising management in Turner syndrome:

from infancy to adult transfer. Arch Dis Child 2006; 91:513-20

9. Hsu LYF, Milunsky, Baltimore. A Prenatal diagnosis of chromosomal abnormalities through

amniocentesis 1998: 179-248

10. Achia Urbach, Nissim Benvenisty. Studying Early Lethality of 45,XO (Turner's Syndrome)

Embryos Using Human Embryonic Stem Cells 2009; 10:1371

11. Caglayan AO, Dundar M. Inherited diseases and syndromes leading to aortic aneurysms and

dissections. Eur J Cardiothorac Surg 2009; 35: 931-940.

12. Surerus E, Huggon IC, Allan LD. Turner's syndrome in fetal life.Ultrasound Obstet Gynecol

2003;22:264-7.

13. Gardner RJ, Sutherland GR. Chromosome Abnormalities and Genetic Counseling. 3rd ed. New

York: Oxford University Press; 2004:199-200.

14. Morgan T. Turner syndrome: diagnosis and management. Am Fam Physician 2007; 76:405-

410.

15. Carolyn Bondy Congenital Cardiovascular Defects in Monosomy X or Turner Syndrome,

Congenital Heart Disease– Molecular Genetics, Principles of Diagnosis and and treatment. Basel,

Karger, 2015, 82:90

31

16. Kristian H Mortensen et al.; Prediction of aortic dilation in Turner syndrome - enhancing the

use of serial cardiovascular magnetic resonance; Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance 2013,

15:47.

17. Minouk J. Schoemaker, Anthony J. Swerdlow, Craig D. Higgins, Alan F. Wright, and Patricia

A. Jacobs, on behalf of the United Kingdom Clinical Cytogenetics Group. Mortality in Women with

Turner Syndrome in Great Britain: A National Cohort Study. J Clin Endocrinol Metab, December

2008; 93(12):4735–4742

18. Gravholt CH, Fedder J, Naeraa RW, Muller J. Occurrence of gonadoblastoma in females with

Turner syndrome and Y chromosome material: a population study. 2000; 85:3199-3202

19. Lippe B and others. Turner syndrome. Endocrinol Metab Clin North Am 1991; 20:121–152

20. Thomas J. Forbes, Swati Garekar, Zahid Amin and others. Procedural Results and Acute

Complications in Stenting Native and Recurrent Coarctation of the Aorta in Patients Over 4 Years of

Age : A Multi-Institutional Study. Catheterization and Cardiovascular Interventions 2007; 70:276–285

21. Seirafi PA, Warner KG, Geggel RL, Payne DD, Cleveland RJ Repair of coarctation of the

aorta during infancy minimizes the risk of late hypertension. Ann Thorac Surg 1998; 66:1378-1382

22. Van Egmond H, Orye E, Praet M, Coppens M, Devloo-Blancquaert. Hypoplastic left heart

syndrome and 45X karyotype. Br Heart J 1988; 60:69 –71;

23. Gotzsche CO, Krag-Olsen B, Nielsen J, Sorensen KE, Kristensen BO Prevalence of

cardiovascular malformations and association with karyotypes in Turner’s syndrome. Arch Dis Child

1994; 71: 433–436

24. Sybert VP Cardiovascular malformations and complications in Turner syndrome. Pediatrics

1998; 101:111

25. Mazzanti L, Cacciari E Congenital heart disease in patients with Turner’s syndrome. Italian

Study Group for Turner Syndrome (ISGTS). J Pediatr 1998; 133:688–692.

26. Volki TM, Degenhardt K, Koch A, Simm D, Dorr HG, Singer H. Cardiovascular anomalies in

children and young adults with Ullrich–Turner syndrome the Erlangen experience. Clin Cardiol. 2005;

28:88–92.

27. Carolyn A. Bondy, Melissa L. Loscalzo Douglas R. Rosing Spectrum of cardiovascular

abnormalities in Turner syndrome. Developmental Endocrinology Branch, National Institute of Child

Health, NIH, Bethesda, MD, 2006: United States International Congress Series 1298: 111 –116

28. Ho VB, Bakalov VK, Cooley M, et al. Major vascular anomalies in Turner syndrome:

prevalence and magnetic resonance angiographic features. Circulation. 2004;110:1694–1700.

29. Hee Kyung Kim, William Gottliebson, Kan Hor, Philippe Backeljauw, Iris Gutmark-Little,

Shelia R. Salisbury, Judy M. Racadio, Kathy Helton-Skally and Robert Fleck

Cardiovascular

32

Anomalies in Turner Syndrome: Spectrum, Prevalence, and Cardiac MRI Findings in a Pediatric and

Young Adult Population American Journal of Roentgenology. 2011;196:454-460.

10.2214/AJR.10.4973

30. Mortensen et al. Dilation of the ascending aorta in Turner syndrome - a prospective

cardiovascular magnetic resonance study. Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance 2011, 13:24

31. Della Corte A, Bancone C, Quarto C, et al. Predictors of ascending aortic dilatation with

bicuspid aortic valve: a wide spectrum of disease expression. Eur J Cardiothorac Surg. 2007

2007;31:397–405.

32. J.-P. Baguet, et al., Structural and functional abnormalities of large arteries in Turner

syndrome, Heart 2005 March 10

33. J.E. Ostberg, et al., Vasculopathy in Turner syndrome: arterial dilatation and intimal thickening

without endothelial dysfunction, J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005; 90:9 5161–5166.

34. J. van den Berg, et al., Aortic distensibility and dimensions and the effects of growth hormone

treatment in the Turner syndrome, Am. J. Cardiol. 97 (11) 2006; 1644–1649.

35. Leo Lopez, Kristopher L. Arheart, Steven D. Colan, Nancy S. Stein, Gabriela Lopez-Mitnik,

Angela E. Lin, Mark D. Reller, Roque Ventura, Michael Silberbach Turner Syndrome Is an

Independent Risk Factor for Aortic Dilation in the Young June 2008, 121/6

36. M Carlson, M Silberbach Dissection of the aorta in Turner syndrome: two cases and review of

85 cases in the literature J Med Genet 2007;44:745–749. doi: 10.1136/jmg.2007.052019

37. Lea Ann Matura, PhD; Vincent B. Ho, MD; Douglas R. Rosing, MD; Carolyn A. Bondy, MD

Aortic Dilatation and Dissection in Turner Syndrome Circulation. 2007;116: 1663-1670

38. Michael Silberbach, Misty Carlson

, Leo Lopez,

Nathan Airhart,

Aortic Dissection in Turner

Syndrome. Circulation. 2012; 126:

39. Britta E Hjerrild, Kristian H Mortensen, Keld E Sørensen, Erik M Pedersen, Niels H Andersen,

Erik Lundorf, Klavs W Hansen, Arne Hørlyck, Alfred Hager, Jens S Christiansen, Claus H Gravholt

Thoracic aortopathy in Turner syndrome and the influence of bicuspid aortic valves and blood

pressure: a CMR study Hjerrild et al Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance 2010,12:12

40. Gravholt CH, Landin-Wilhelmsen K, Stochholm K, Hjerrild BE, Ledet T, Djurhuus CB,

Sylven L, Baandrup U, Kristensen BO, Christiansen JS. Clinical and epidemiological description of

aortic dissection in Turner's syndrome. Cardiol Young 2006; 16(5):430-6.

41. Gravholt CH, Hansen KW, Erlandsen M, et al Nocturnal hypertension and impaired

sympathovagal tone in Turner syndrome. J Hypertens 2006;24:353-360.

42. N.C. Nathwani, et al., The influence of renal and cardiovascular abnormalities on blood

pressure in Turner syndrome, Clin. Endocrinol. (Oxf.) 2000; 52(3): 371–377.

33

43. C.H. Gravholt, et al., Nocturnal hypertension and impaired sympathovagal tone in Turner

syndrome, J. Hypertens. 2006; 24: 353–360.

44. I. Bilge, et al., Frequency of renal malformations in Turner syndrome: analysis of 82 Turkish

children, Pediatr. Nephrol. 2000; 14(12): 1111–1114.

45. Claus H. Gravholt et al., Perturbed sympatho-vagal balance in Turner syndrome – relation to

phenotype and aortic dilation. Endocrine 2013; 32

46. Rūta Ablonskytė-Dūdonienė. Širdies ritmo variabilumo ir hemodinamikos žymenų vertė

prognozuojant ūminio miokardo infarkto eigą ir baigtis, sergantiems cukriniu diabetu. Daktaro

disertacija Biomedicinos mokslai, medicina (06B) Kaunas, 2014

47. C.H. Gravholt, et al., Nocturnal hypertension and impaired sympathovagal tone in Turner

syndrome, J. Hypertens. 24 (2006) 353–360.

48. Michael J. Joyner, Nisha Charkoudian, B. Gunnar Wallin. Hypertension Highlights

Sympathetic Nervous System and Blood Pressure in Humans Individualized Patterns of Regulation

and Their Implications. Hypertension 2010; 56:10-16

49. C.A. Bondy, et al., Prolongation of the cardiac QTc interval in Turner syndrome, Medicine

(Baltimore) 2006; 85(2): 75–81.

50. Vandana Sachdev, Lea Ann Matura, Stanislav Sidenko, Vincent B. Ho, Andrew E. Arai,

Douglas R. Rosing, Carolyn A. Bondy, Bethesda, Maryland Aortic Valve Disease in Turner

Syndrome J Am Coll Cardiol 2008;51:1904–9

51. Lea Ann Matura, Vandana Sachdev, Vladimir K. Bakalov, Douglas R. Rosing, Carolyn A.

Bondy Growth Hormone Treatment and Left Ventricular Dimensions in Turner Syndrome Juornal of

pediatrics 2007; 150(6);587–591

52. Ross J, Roeltgen D, Zinn A Cognition and the sex chromosomes: studies in Turner syndrome.

Horm Res 2006; 65:47–56

53. Bondy CA, for the Turner Syndrome Consensus Study Group Care of girls and women with

Turner Syndrome: a guideline of the Turner Syndrome Study Group. J Clin Endocrinol Metab 2007;

92:10–25

54. Carolyn A. Bondy, Phillip L. Van, Vladimir K. Bakalov, and Vincent B. Ho Growth Hormone

Treatment and Aortic Dimensions in Turner Syndrome The Journal of Clinical Endocrinology &

Metabolism 2006; 91(5):1785–1788

55. Ranke MB, Lindberg A, Ferrández Longás A, Darendeliler F, Albertsson-Wikland K, Dunger

D, Cutfield WS, Tauber M, Wilton P, Wollmann HA, Reiter EO Major determinants of height

development in Turner syndrome (TS) patients treated with GH: analysis of 987 patients from KIGS.

Pediatr Res 2007; 61:105–110

34

56. Gravholt CH, Svenstrup B, Bennett P, Sandahl Christiansen J. Reduced androgen levels in

adult turner syndrome: influence of female sex steroids and growth hormone status. Clin Endocrinol

(Oxf). 1999;50(6):791-800.

57. Claus Højbjerg Gravholt, Britta Hjerrild. Hypertension and ischemic cardiovascular disease in

Turner syndrome. International Congress Series 2006; 1298: 174–179

58. Wing LY , Chen YC, Shih YY, Cheng JC, Lin YJ, Jiang MJ. Effects of oral estrogen on aortic

ROS-generating and -scavenging enzymes and atherosclerosis in apoE-deficient mice. 2009

Sep;234(9):1037-46.

59. Casper P. Hagen, Katharina M. Main, Susanne Kjaergaard and Anders Juul FSH, LH, inhibin

B and estradiol levels in Turner syndrome depend on age and karyotype: longitudinal study of 70

Turner girls with or without spontaneous puberty 2010;

60. Hirotuki Kobori, Masaomi Nangaku, L. Gabriel Navar and Akira Nishiyama. The Intrarenal

Renin-Angiotensin System: From Physiology to the Pathobiology of Hypertension and Kidney Disease

Pharmacological reviews 2007; 59:251–287.

61. Wikiera B, Barg E, Konieczna A, Głab E, Noczyńska A. The prevalence of thyroperoxidase

antibodies and thyroid function in Turner's sindrome. Endokrynol Diabetol Chor Przemiany Materii

Wieku Rozw 2006;12:190-4

62. Gravholt CH, Hjerrild BE, Mosekilde L, Hansen TK, Rasmussen LM, Frystyk J, et al. Body

composition is distinctly altered in Turner syndrome: relations to glucose metabolism, circulating

adipokines, and endothelial adhesion molecules. Eur J Endocrinol 2006; 155:583-92

63. Laura J. Olivieri, Ridhwan Y. Baba, Andrew E. Arai, W. Patricia Bandettini, Douglas R.

Rosing, Vladimir Bakalov, Vandana Sachdev, Carolyn A. Bondy Spectrum of Aortic Valve

Abnormalities Associated With Aortic Dilation Across Age Groups in Turner Syndrome Circ

Cardiovasc Imaging. 2013;6:1018-1023

64. Britta E. Hjerrild, Kristian Havmand Mortensen and Claus H. Gravholt Turner syndrome and

clinical treatment Br Med Bull 2008; 86 (1): 77-93.

65. Christian Trolle, Britta Hjerrild, Line Cleemann, Kristian H. Mortensen, Claus H. Gravholt Sex

hormone replacement in Turner syndrome Endocrine 2012; 41:200–219

66. Laughlin GA, Goodell V, Barrett-Connor E. Extremes of endogenous testosterone are

associated with increased risk of incident coronary events in older women. J Clin Endocrinol Metab.

2010;95(2):740-747

67. Yoram Agmon, Bijoy K. Khandheria Irene Meissner,Gary L. Schwartz, MD,JoRean D. Sicks,

Angela J. Fought, W. Michael O’Fallon, David O. Wiebers, A. Jamil Tajik Is Aortic Dilatation an

Atherosclerosis-Related Process? JACC Vol. 42, No. 6, 2003 September 17, 2003:1076–8

35

15. PRIEDAI

1 priedas. Tyrimų norminiai dydžiai

Analitė Naudojamas

sutrumpinimas Matav. vnt. Norma

Tirotropinas TTH

(TSH) mU/l

Norma

Hipertireozė

Hipotireozė

0,17 – 4,05

<0,15

>5,0

Laisvas tiroksinas FT4 pmol/l Norma 11,5 – 23,0

Estradiolis E2 pmol/l

Moterys:

folikulinė f.

ovuliacinė f.

liuteininė f.

menopauzė

183 – 1769

242 - 1790

187 - 1380

22 - 194

Folitropinas FSH U/l

Moterys:

folikulinė f.

ovuliacinė f.

liuteininė f.

menopauzė

1,8 – 9,4

3,4 – 33,1

1,2 – 13,4

27,7 – 93,3

Liutropinas LH U/l

Moterys:

folikulinė f.

ovuliacinė f.

liuteininė f.

menopauzė

0,8 – 10,4

2,9 – 41,1

0,5 – 7,6

14,4 – 52,8

Testosteronas T nmol/l

Moterys:

iki menopauzės

menopauzė

<0,17 – 2,65

<0,17 – 2,00

Dehidroepiandrosterono

sulfatas DHEA-SO4 μmol/l

Moterys:

15 – 19 m.

20 – 24 m.

25 – 29 m.

30 – 34 m.

35 – 39 m.

40 – 44 m.

45 – 49 m.

50 – 54 m.

55 – 59 m.

60 – 64 m.

>65 m.

3,18 – 14,4

3,22 – 11,6

1,9 – 11,2

2,04 – 10,8

1,71 – 7,9

1,01 – 6,93

0,57 – 5,36

0,73 – 10,2

0,93 – 4,83

0,67 – 4,94

0,17 – 10,2

Aldosteronas - pmol/l

Suaugę:

Gulint

Stovint

36 – 402

75 - 754

Reninas - ng/l Norma 1,6 – 14,7

Lytinius hormonus

surišantis baltymas SHBG nmol/l Moterys 20 - 85