home visit gabungan oke.doc
TRANSCRIPT
I. KONDISI PASIEN
1. Keluhan Medis pertama kunjungan klinik ada
Bila ada : Berkurang
2. Keluhan Medis Lainnya
Tidak ada
3. Anamnesis penyakit yang berhubungan dengan pekerjaan
Tidak
4. Hasil pemeriksaan Fisik
Perbaikan
II. PEKERJAAN
a. Pekerjaan Pasien (bukan anak/bayi/balita)
Ibu Rumah Tangga
b. Pekerjaan KK atau Istri KK
Karyawan swasta
c. Pekerjaan Anggota Keluarga yang lain
Sebutkan (nama dan pekerjaannya)
1. Musa, karyawan swasta
d. Riwayat Pekerjaan :
Tidak pwernah bekerja
Nama Pasien : Ny. Desi
Alamat : Gg. Hikmah III
RT 23 RW 6 No.16
Kel.Talang Putri
No. RM/FF :
Nama KK :
DAFTAR TILIK
KUNJUNGAN RUMAH
(Untuk Kunjungan Pertama)
Kali)
III. KEADAAN RUMAH
1. Letak Rumah di daerah perumahan biasa
2. Bentuk bangunan rumah tidak bertingkat
Kepemilikan rumah : Orang tua
3. Luas rumah : 8 x 7 m2
Jumlah orang dalam satu rumah : 4 orang
Rata-rata 2 m2 per orang
Luas Halaman rumah : 80 m2
4. Lantai rumah dari : Semen
5. Dinding Rumah dari : Tembok
6. Atap rumah dari : Seng
7. Pembagian ruangan rumah :
Ruang tamu + keluarga : ada ukuran : 4 x 3 m2
Ruang makan+ dapur : ada ukuran : 4 x 3 m2
Ruang tidur : ada ukuran : 3 x 3 m2
Jumlah : 1
8. Jendela Rumah :
Ruang tamu + keluarga : ada ukuran : 0,2 x 0,4 m2
Ruang makan + dapur : ada ukuran 0,2 x 0,4 m2
Ruang tidur : tidak
Apakah anda dapat membaca tulisan/ huruf dalam rumah tanpa bantuan sinar
lampu listrik pada siang hari? Ya
Kesan : Penerangan di dalam rumah cukup
9. Listrik di rumah: Ada, bila ada watt
10. Lubang ventilasi tidak ada
Bantuan untuk ventilasi di dalam rumah Tidak
Kelembaban dalam ruangan terasa lembab
Kesan ventilasi di dalam rumah Kurang
11. Kebersihan dalam rumah cukup
12. Tata letak barang-barang dalam rumah cukup rapi
13. sumber air minum dari PAM
sumber air untuk cuci dan masak PAM
14. kamar mandi
ada, ukuran 1 x 1 m2
jumlah 1 buah
jamban: ada Bentuk jamban jongkok
Jarak septik tank dengan sumber air minum 2 m
IV. KEPEMILIKAN BARANG
a. Kendaraan sepeda
b. perlengkapan rumah tangga
kursi tamu ada tidak
kursi makan ada tidak
meja tamu ada tidak
meja makan ada tidak
lemari/rak ada tidak
tempat tidur ada tidak
lemari pakaian ada tidak
alat-alat perlengkapan dapur
kompor ada tidak
dandang ada tidak
panci ada tidak
wajan ada tidak
c. peralatan elektronik
lemari es ada tidak
radio transistor ada tidak
radio compo ada tidak
video/ video cd ada tidak
rice cooker ada tidak
mesin cuci ada tidak
televisi ada tidak
bila ada 14 inch berwarna Ya
V. LINGKUNGAN SEKITAR RUMAH
1. Limbah rumah tangga dialirkan ke got (saluran limbah)
Saluran limbah di sekitar rumah mengalir
2. Tempat sampah di luar rumah : tidak
3. Jalan di depan rumah lebarnya 1 m terbuat dari : tanah
Kesan kebersihan lingkungan pemukiman : Kurang
VI. IDENTIFIKASI FUNGSI KELUARGA
1. FUNGSI BIOLOGIK DAN REPRODUKSI
a. Penyakit herediter / degeneratif (ditanyakan untuk 4 generasi)
Diabetes Mellitus – Penyakit Jantung – Hipertensi – Stroke – Penyakit
Sendi – Penyakit keturunan lain Disangkal
b. Penyakit menular dan penyakit kronis dalam keluarga selama 2 bulan
terakhir
Cacar air – Herpes zooster – TBC – Paru – Campak – Diare –
Bronkitis – Influenza – Demam Berdarah – Malaria
c. Fungsi reproduksi untuk wanita
Riwayat haid :
Riwayat obstetri : G2P2A0
1. Santi, usia 4 tahun
2.Nikita, usia 6 bulan
Riwayat KB : ikut KB (Ya / Tidak)
Bila ikut : metode KB pil sejak tahun 2012
Perencanaan kelahiran dilakukan oleh suami istri
2. FUNGSI PSIKOLOGI
a. Fungsi Afektif
Hubungan antar :
- Kedua orang tua baik
- Orang tua dengan anak baik
- Anak dengan anak baik
- Dengan keluarga lainnya yang tinggal di sekitar rumah baik
b. Pembentukan kepribadian anak
Pemenuhan kebutuhan psikologis anggota keluarga baik
c. Penguasaan masalah
Manajemen keluarga dalam menghadapi masalah eksternal dan
internal
- Siapa pembuat keputusan akhir suami istri
- Proses pengambilan keputusan suami istri
d. Penyediaan waktu dalam keluarga :
1. Waktu berkumpul bersama : ada
Bila ada, frekuensi tiap hari
Kegiatan yang dilakukan : makan bersama – berkumpul
bersama – sholat berjamaah – berdo’a bersama – lain-lain
sebutkan ......
2. Komunikasi dalam keluarga : ada / tidak
3. FUNGSI EKONOMI
a. Pemenuhan Finansial
- Sumber penghasilan dalam keluarga Suami
- Penghasilan rata-rata per bulan dalam keluarga 1.500.000
b. Partisipasi dalam aktivitas
- Siapa yang membayar listrik, PAM, belanja harian Suami
c. Efisiensi dan efektivitas pengunaan dana di keluarga : pengaturan
penghasilan keluarga baik
d. Pemenuhan kebutuhan :
- Kebutuhan primer (makan, minum, sandang, papan) terpenuhi
- Kebutuhan sekunder (rekreasi, olahraga, ibadah, alat elektronik)
jarang
- Kebutuhan tersier (sumbangan sosial, sistem need) jarang
4. FUNGSI PENDIDIKAN
Semua anak bersekolah belum
Perencanaan khusus untuk pendidikan anak ada
Dana khusus untuk pendidikan tidak
Pendidikan yang paling tinggi : belum ada yang sekolah
5. FUNGSI RELIGIUS
Kegiatan melakukan ibadah di rumah Ada
Ruangan khusus untuk ibadah tidak
Pendalaman Agama tidak
Bila ada, sebutkan kegiatannya :
6. FUNGSI SOSIAL DAN BUDAYA
a. Persiapan orang tua dalam rangka menerjunkan anak ke masyarakat
b. Kedudukan keluarga di tengah lingkungan sosial :
c. Status pekerjaan Kepala Keluarga : bawahan
d. Pergaulan umumnya dari kalangan
Atas menengah bawah
e. Pandangan terhadap suatu masalah, sebutkan
f. Kepercayaan terhadap mitos atau hal-hal lain yang berhubungan dengan
kesehatan
VII. POLA KONSUMSI KELUARGA
Frekuensi makan rata-rata tiap harinya untuk :
Nasi, gandum, sagu, zat tepung 2-3 kali
Lauk-pauk : protein hewani 1-2 kali
Protein nabati 2-3 kali
Sayuran 2-3 kali
Susu 1 gelas sehari
VIII. PERILAKU KESEHATAN KELUARGA
1. Pola Pelayanan Kesehatan Keluarga
a. Bila ada anggota keluarga yang sakit yang pertama dilakukan :
Diobati sendiri langsung ke dokter
Langsung ke RS langsung ke mantra/bidan
Langsung ke Puskesmas lain-lain, sebutkan __________
Bila diobati sendiri, apa yang dilakukan apabila yang sakit belum sembuh
juga Langsung ke Puskesmas
b. Apa ada fasilitas pelayanan kesehatan langganan?
Ada tidak
Bila ada :
Bidan swasta dokter praktek
Dokter praktek puskesmas
Klinik dokter keluarga (Balkesmas)
RS klinik 24 jam
c. Pendanaan kesehatan :
Ada tidak
Bila ada, bentuknya :JAMKESMAS
2. Kartu Sehat (KMS)
Kartu KMS Digunakan Teratur
Balita ada/tidak, ya/tidak ya/tidak
Anak prasekolah ada/tidak, ya/tidak ya/tidak
Anak sekolah ada/tidak, ya/tidak ya/tidak
Ibu hamil ada/tidak, ya/tidak ya/tidak
Usia lanjut ada/tidak, ya/tidak ya/tidak
Keikutsertaan pada Program Kesehatan di lingkungan rumah
Posyandu ada tidak
Perkumpulan kesehatan lainnya ada tidak
sebutkan…………………
Pemanfaatan waktu luang (Life Style)
Olahraga : ya/tidak, bila ya sebutkan _____
Frekuensi _____ per minggu
Rekreasi : ya/tidak, bila ya sebutkan _____
Frekuansi _____ per minggu
Melakukan hobi : ya/tidak, bila ya sebutkan _____
Frekuensi _____ per minggu
Aktivitas sosial di lingkungan pemukiman : ya/tidak
- Arisan : ya/tidak
- Pertemuan RT : ya/tidak
- Organisasi : ya/tidak
- Lain-lain ……………………..
Pekerjaan tambahan : ya/tidak, bila ya sebutkan _____
Pendidikan tambahan : ya/tidak, bila ya sebutkan _____
KLINIK DOKTER KELUARGA FK UMP
CATATAN MEDIS
(UMUM/DEWASA)
Nama :Ny. Desi L/P No. RM/FF :
Alamat: Gg. Hikmah III no.16 Nama KK : Musa
RT 23 RW 6 Kel Talang Putri
Tanggal Kunjungan Pertama kali :
Nama Pembina Keluarga Pertama kali :
NIM Pembina keluarga pertama kali :
Tgl Warna Paraf Pembimbing Keterangan
I. KARAKTERISTIK & DEMOGRAFI KELUARGA
A. IDENTITAS KK DAN PASANGANNYA
Nama Kepala Keluarga : Tn. Musa Nama Pasangan : Desi
Umur : 28 yahun Umur : 25 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki Jenis Kelamin : perempuan
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Alamat Lengkap : Gg. Hikmah III no. 16 rt.23 rw.6 Talang Putri
Bentuk Keluarga : Keluarga Inti (Nuclear Family)
B. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
Nama Kedudukan dlm
Keluarga
L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Pasien
KDK
Ket.
Musa Kepala RT L 28 SMA K.Swasta - -
Desi Ibu RT P 25 SMA IRT YA TB
Santi Anak P 4 - - - -
Nikita Anak P 6 bln - - - S.TB
C. GENOGRAM
(susunlah 3 generasi dari Kepala Keluarga & pasangannya, cantumkan tgl
pembuatan, pasien KDK/BPRB/RS; catatan kami masing-masing lambing
gambar dan keterangan kesehatan seluruh anggota keluarga)
No. RM/FF : _____
II. IDENTITAS FUNGSI-FUNGSI KELUARGA
A. FUNGSI BIOLOGIS
Penyelenggaraan keluarga dalam meneruskan keturunan yang bermutu
ada
B. FUNGSI AFEKTIF
Hubungan antar kedua orang tua, antara orang tua dengan anak, antara
anak-anak dengan keluarga lain yang bersama, pembentukan kepribadian
anak dan kebutuhan psikologis anggota keluarga. Baik
C. FUNGSI SOSIAL
Persiapan orang tua dalam menerjunkan anak ke tengah masyarakat,
kedudukan keluarga di tengah lingkungan sosialnya ada
D. FUNGSI PENGUASAAN
Manajemen keluarga dalam menghadapi masalah internal atau eksternal
ada
E. FUNGSI EKONOMI & PEMENUHAN KEBUTUHAN
Pemenuhan kebutuhan finansial, partisipasi dalam aktifitas perekonomian
keluarga, dan efektifitas serta efisiensi penggunaan uang di keluarga
Cukup
III. IDENTIFIKASI RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Penyakit yang sering dan / sedang timbul dalam keluarga, riwayat penyakit
keturunan dan/ atau kelemahan kesehatan yang terjadi dalam keluarga.
IV. IDENTIFIKASI PSP (PENGETAHUAN, SIKAP & PERILAKU)
KESEHATAN KELUARGA
A. PSP KELUARGA TENTANG KESEHATAN DASAR
1. Perencanaan Reproduksi
(jarak kelahiran, penggunaan kontrasepsi, pemeriksaan kehamilan,
pertolongan persalinan)
2. Perawatan Tumbuh Kembang
(asih, asah, asuh terhadap seluruh anggota keluarga)
3. Pencegahan Penyakit
(gaya hidup sehat, imunisasi, pemeriksaan berkala, dsb)
4. Gizi Keluarga
(kualitas dan kuantitas nutrisi, status gizi anggota keluarga)
5. Higine dan sanitas lingkungan
(pemberdayaan keluarga untuk meningkatkan, menjaga dan
menginvervensi lingkungan agar tetap bersih dan sehat)
B. PSP KELUARGA TENTANG KESEHATAN LAIN
1. Penggunaan Pelayanan Kesehatan
(kebiasaan pelayanan pencegahan dan berobat bila sakit, dsb)
2. Perencanaan dan Pemanfaatan Fasilitas Pembiayaan Kesehatan
(laboratorium kesehatan, dana sehat, asuransi kesehatan, jaminan
kesehatan)
3. Hal-hal lain yang berhubungan dengan keadaan kesehatan keluarga
dan anggota keluarga
V. IDENTIFIKASI LINGKUNGAN HIDUP KELUARGA
A. LINGKUNGAN RUMAH TANGGA
(pemukiman, fisik bangunan, air limbah, fasilitias MCK, dapur, luas rumah,
dsb)
DENAH RUMAH (beserta ukuran & gambaran ventilasi & tata ruang)
No. RM/FF :
PETA PETUNJUK RUMAH (dicapai dari KDK)
B. LINGKUNGAN SOSIAL BUDAYA
(Kebiasaan kehidupan sosial, kultur dan budaya keluarga yang ada
hubungannya dengan kesehatan)
C. LINGKUNGAN PEKERJAAN
(bila dicurigai ada hubungannya dengan keadaan kesehatab, cantumkan :
bentuk, jenis, cara bekerja dari keluarga atau anggota keluarga yang ada
hubungannya dengan kesehatan, serta faktor-faktor fisik pada tempat kerja,
kebisingan, radiasi, getaran mekanis, cuaca, tekanan, udara tinggi dan
rendah, penerangan, bau-bauan)
VI. DIAGRAM REALITA YANG ADA PADA KELUARGA
Menggambarkan faktor-faktor yang mempungaruhi dan dipengaruhi oleh
timbulnya masalah kesehatan keluarga berdasarkan data-data yang telah
dicantumkan pada no. I s/d IV
No. RM/FF : _____
VII. DAFTAR MASALAH KESEHATAN KELUARGA DAN RENCANA
PEMBINAAN
Susunan masalah kesehatan sesuai diagram sebelumnya dan berdasarkan prioritas
masalah
No. Masalah yang
terjadi dalam
keluarga
Rencana
pembinaan
(tujuan, materi,
dan cara
pembinaan)
Sasaran
pembinaan
(sasaran
individu, target
waktu, cara
mengevaluasi)
keterangan
VIII. DIAGNOSIS KESEHATAN KELUARGA
Bentuk, fungsi yang terganggu, factor-faktor yang mempengaruhi dan
dipengaruhi
IX. KEMUFAKATAN KELUARGA DALAM PEMBINAAN
Iktikad kerja sama penanggung jawab keluarga:baik/tidak/tidak dapat dinilai
Iktikad kerjasama pelaku rawat pasien : baik/tidak/tidak dapat dinilai
Iktikad kerjasama pasien : baik/tidak/tidak dapat dinilai
Iktikad kerjasama anggota keluarga lain : baik/tidak/tidak dapat dinilai
Keterangan tambahan/ catatan
X. PEMBINAAN YANG TELAH DILAKUKAN
TGL Kegiatan
yang
dilakukan
Anggota
keluarga yang
terlibat
Hasil
kegiatan
Catatan untuk
pembinaan
lainnya
KLINIK DOKTER KELUARGA FK UMPCATATAN MEDIS
(BAYI dan BALITA)Nama : L/P; Umur pertama datang : No. RM/FF :
Catatan Kunjungan Pertama
Kunjungan pada ruang : Umum/Gigi/KIA/Tindakan/Laboratorium
Anak ke ...... dari ...... bersaudara
Persalinan di : rumah/rumah bidan/rumah bersalin/rumah sakit/ lainnya ...........
Ditolong oleh : dukun bayi/bidan/dokter keluarga/dokter spesialis
kebidanan/lainnya ......
Proses persalinan : spontan normal/pervaginam dengan alat bantu ......... /SC
ec ........ /lainnya
Umur kandungan saat lahir : ...... minggu. BB lahir ....... gr. PB lahir ...... cm. Nilai
APGAR :
Riwayat Kesehatan Masa Neonatal (Y/T)
ASI Kuning Kejang Defisiensi enzym GBPD
Inkompatibilitas ABO Terapi sinar Transfusi tukar
Cacat bawaan Lainnya ...........
Riwayat Penyakit Sebelumnya : dirawat di RS karena ............. pada
tgl. .........
dioperasi karena .................. pada tgl. .........
masalah sosial yang berat ............
Riwayat Penyakit Keluarga : masalah keturunan ............. penyakit
tersering ..........
masalah sosial yang berat dalam
keluaraga ................
Data faktor risiko dalam keluarga (alergi / perilaku)
....................................................................................................................................
..
Data imunisasi :JENIS JADWAL YANG DIANJURKAN DILAKSANAKAN TGL.
BCG I. Sebelum 3 bulan I.DIFTERI I. 3 bulan atau lebih I.
PERTUSIS DPT TETANUS II. 4 bulan atau lebihIII.5 bulan atau lebihIV.1 tahun 6 bulan atau lebihV. 5 tahun atau lebih
II.III.IV.V.
POLIO I. 3 bulan atau lebihII. 4 bulan atau lebihIII. 5 bulan atau lebihIV. 1 tahun 6 bulan atau lebihV. 5 tahun atau lebih
I.II.III.IV.V.
CAMPAK/MEASLES I. 9 bulan atau lebih I.MEASLES,MUMPS, UBELA (MMR)DEMAM TIFOIDDEMAM PARATIFOID (TIPA)
I. 1 tahun 3 bulan atau lebih I.
Nama__________________ L/P; Umur pertama datang ______; No. RM_______
Tanggal SOAP WD/ICD Keterangan dan Nama Pemeriksa
KLINIK DOKTER KELUARGA FK UMPCATATAN MEDIS(UMUM/DEWASA)
Nama : _______________________________ L/P No. RM/FF : ______________Alamat: _______________________________ no. ____ Nama KK : ______________
RT ___ RW ___ Kel __________ Telp. __________
Kunjungan I : Umum Gigi KIA KB Tindakan Lab
Tempat/Tgl. Lahir : ____________________
Status Perkawinan : lajang menikah cerai cerai hidup pisah
Pendidikan : buta huruf tidak tamat SD tamat SD tidak tamat SD tamat SLTA PT
Pekerjaan : tidak bekerja pelajar buruh peg. negeri swasta ABRI pensiunan lainnya _______
Agama : Islam Protestan Katolik Hindu Budha
Suku Bangsa : Jawa Betawi Sunda Batak Minang Lainnya _______
CATATAN KHUSUS
Riwayat Penyakit Dahulu :Dirawat di RS, alasannya ________________ tgl dirawat _______________
Dioperasi, alasannya ____________________ tgl dirawat ___________________
Riwayat Penyakit Keluarga :Penyakit Keturunan : DM Jantung Hipertensi Astma Lainnya ____________
Penyakit tersering_____________________________________
Masalah sosial yang berat dalam keluarga__________________________________________________________________________
Data Imunisasi : Faktor Resiko (Alergi) :
________________________ __________________
Pemeriksaan fisik pertama kali : BB = ____ Kg, TB = ____ cm, Tekanan Darah = _____ mmHG
Nama__________________ L/P; Umur pertama datang ______; No. RM_______Tanggal SOAP WD/ICD Keterangan dan Nama
Pemeriksa
KLINIK DOKTER KELUARGA FK UMPCATATAN MEDIS
(USIA LANJUT)
Nama : _______________________________ L/P No. RM/FF : ______________Alamat: _______________________________ no. ____ Nama KK : ______________
RT ___ RW ___ Kel __________ Telp. __________
Kunjungan I : Umum Gigi KIA KB Tindakan Lab
Tempat/Tgl. Lahir : ____________________
Status Perkawinan : lajang menikah cerai cerai hidup pisah
Pendidikan : buta huruf tidak tamat SD tamat SD tidak tamat SD tamat SLTA PT
Pekerjaan : tidak bekerja pelajar buruh peg. negeri swasta ABRI pensiunan lainnya _______
Agama : Islam Protestan Katolik Hindu Budha
Suku Bangsa : Jawa Betawi Sunda Batak Minang Lainnya _______
CATATAN KHUSUS
Riwayat Penyakit Dahulu :Dirawat di RS, alasannya ________________ tgl dirawat _______________
Dioperasi, alasannya ____________________ tgl dirawat ___________________
Riwayat Penyakit Keluarga :Penyakit Keturunan : DM Jantung Hipertensi Astma Lainnya ____________
Penyakit tersering_____________________________________
Masalah sosial yang berat dalam keluarga__________________________________________________________________________
Data Imunisasi : ________________________
Faktor Resiko (Alergi) : __________________
Pemeriksaan fisik pertama kali : BB = ____ Kg, TB = ____ cm, Tekanan Darah = _____ mmHG
Nama__________________ L/P; Umur pertama datang ______; No. RM_______Tanggal SOAP WD/ICD Keterangan dan Nama
Pemeriksa