hoja clinica
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5/17/2018 HOJA CLINICA - slidepdf.com
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Instituto Mexicano del Seguro Social
Seguridad y solidaridad social
Diseño: Luis Humberto Cruz Contreras
tomatetumedicina.wordpress.com
Nombre:_________________________________________________
Afiliación: ____________________________________
Edad:
Sexo: Femenino
Fecha de Ingreso: _____ / ___________ / ___________
Diagnóstico de
Ingreso:______________________________________________________
Cama: ______________
Servicio: Ginecología y Obstetricia
Médico Tratante: Médicos del Servicio
años
5/17/2018 HOJA CLINICA - slidepdf.com
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Nota Post-Parto
Fecha y Hora:
Nombre:
Afiliación:
Edad _________ años
Ginecología y Obstetricia
Instituto Mexicano del Seguro Social
Diseño: Luis Humberto Cruz Contreras tomatetumedicina.wordpress.com
________________________________________________________
________________________________________________________
Dr. ____________________________
R1GO __________________________
MIP ___________________________
________________________________________________________
Paciente femenino de _____ años de edad, , G ____ , P ____ , C ____ , A ____, que ingresa el
día hoy a tococirugía por presentar trabajo de parto con diagnóstico de embarazo de _______ SDG con trabajo de
parto activo por lo que se le hidrata. Se mantiene con signos vitales normales, buen trabajo de parto. Pasa paciente a
sala de expulsión con dilatación y borramiento completos, se coloca en posición ginecológica, se realiza asepsia y
antisepsia de región perineal, se colocan campos estériles, se infiltra con Lidocaina simple al 2% en abanico, en región
perineal, se realiza episiotomía mediolateral derecha, se protege periné con maniobra de Ritgen modificada. Se
obtiene recién nacido se pinza y corta cordón umbilical, se pasa al pediatra; se realiza alumbramiento dirigido,
protegiendo fondo uterino con maniobra de Brandt Andrews y se revisa la cavidad hasta dejarla virtualmente limpia, se
realiza episiorrafia por planos, iniciando con surjete continuo anclado en mucosa, y puntos invertidos en piel con
catgut crómico 1-0, se verifica hemostasia, se da por terminado acto quirúrgico. Sale paciente de sala de expulsión en
buenas condiciones generales y hemodinámicamente estable.
Hallazgos:
Sexo: ______________________ Talla: _________________ cm Peso : ___________________ grs
Presentación: ___________________________ Tipo de Alumbramiento: _____________________________
Apgar: ________________ MPD : ___________________ Hora de Nacimiento : _____________________ hrs
Complicaciones: ___________________________________________________________________________
Plan:
Vigilancia del posparto (sangrado e involución uterina)
Analgésicos Favor de reportar eventualidades
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Nombre: ________________________________________________________________________
Afiliación: ________________________________________________________________________
Edad: ________
Sexo: Femenino
Estado civil: ________________________________________________________________________
Ocupación: ________________________________________________________________________
Origen: ________________________________________________________________________
Reside: ________________________________________________________________________
Religión ________________________________________________________________________
Interrogatorio: ________________________________________________________________________
Responsable: ________________________________________________________________________Elaboración: ______ / ____________/ ________
Escolaridad: ________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
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Habitación: ___________________________________________________________________________________________________
Alimentación: __________________________________________________________________________________________________
Actividad / Sedentarismo: ________________________________________________________________________________________
Tabaquismo / alcoholismo / Toxicomanías: _______________________________________________________________________
Inmunizaciones: _______________________________________________________________________________________________
Hemotipo: ___________________________________________________________________________________________________
Alergias: ___________________________________________________________________________________________________
Patologías: _________________________________________________________________________________________________
Quirúrgicos: ___________________________________________________________________________________________________
Transfusionales: _____________________________________________________________________________________________
Menarca: ___________ Menstruación : ____________________ IVSA: _________________ Método Ant.___________
tiempo de uso ____________ FURN: ___/ ________/ _____ FPP ___/_______/_____ Gestas _____ Para ______ Cesáreas
____________Abortos ________, No parejas sexuales: __________, Método ant. que desea ______________, Menopausia
____________________ Última Citología vaginal ______________________, Autoexploración mamara
______________________, Mamografía ______________________
Ficha de identificación
Antecedentes Heredo Familiares
Antecedentes Personales NO patológicos
Antecedentes Personales Patológicos
Antecedentes Ginecoobstétricos
Historia ClinicaI M S S
Servicio GinecobstetriciaDiseño: Luis Humberto Cruz Contreras
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años
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Signos Vitales
TA _____/ ______, FC _______, FR __________ Temp _________ °C
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Mip _____________________________________
Abdomen
Extremidades
Genitales
Laboratoriales y estudios de imagen
Impresión Diagnóstica:
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Padecimiento Actual
Síntomas Generales
Interrogatorio por Aparatos y sistemas
Exploración Física
Exploración general
Cabeza
Cuello
Tórax
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Notas de evolución
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Fecha SV Nota de Evolución
___ /______ /_____
_______ hrs
TA _______/______
FR ___
FC _____ lpm
T _____ °C
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Dr. ___________________________________ / Mip _____________________
Fecha SV Nota de Evolución
___ /______ /_____
_______ hrs
TA _______/______
FR ___
FC _____ lpm
T _____ °C
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Dr. ___________________________________ / Mip _____________________
Fecha SV Nota de Evolución
___ /______ /_____
_______ hrs
TA _______/______
FR ___
FC _____ lpm
T _____ °C
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Dr. ___________________________________ / Mip _____________________
Ginecología y Obstetricia
_______cama
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Nombre Cama:
Afiliación Edad:
R1GO __________________
MIP ___________________
Ginecología y Obstetricia
Dr. _______________________
Fecha y Diagnóstico de Ingreso Fecha y Diagnóstico de Egreso
________ / _____________ / ___________ ________ / _____________ / ___________
Instituto Mexicano del Seguro SocialDiseño: Luis Humberto Cruz Contreras
tomatetumedicina.wordpress.com
Nota de Alta
SV: FC: _____ FR: ______ TA: _____ / ____ Temp. _____ C°
Resumen Clínico:
Paciente femenina de _____ años de edad, G ____ , P ____ , C ____ , A ____, que ingresa el día de hoy
con diagnóstico antes mencionado. Se realiza procedimiento quirúrgico sin incidentes ni complicaciones.
Hallazgos
A la exploración física paciente conciente, orientada, con adecuado estado de hidratación y coloración de
tegumentos, cardiopulmonar si compromiso, abdomen con ligero dolor en hemiabdomen inferior,
extremidades sin edema.
Paciente que ha evolucionado satisfactoriamente y se decide su egreso por mejoría.
Plan:
Alta a su domicilio
Cita abierta a urgencias ginecoobstétricas en caso de signos de alarma (dolor, sangrado o fiebre)
Recoger resultado de patología
Cita a consulta externa de ginecología en 1 mes