hỘi nghi khoa hỌc tim mẠch khu vỰc phÍa nam lẦn thỨ viii

TP HỒ CHÍ MINH , 28-30/11/2007

CHUYÊN ĐỀ: TĂNG HUYẾT ÁP, HỘI CHỨNG

CHUYỂN HÓA, ĐÁI THÁO ĐƯỜNGBỆNH MẠCH VÀNHSUY TIMLOẠN NHỊP TIM TIM MẠCH CAN THIỆP

Ts Bs Trần Văn Huy FACC FESCThành Viên ISH. PCT Phân Hội THA Việt

NamTp HCM 11.2007

Dự Phòng Bệnh Tim Mạch.Khuyến cáo của WHO/ISH 2007 đối Với Vùng

Châu Á Thái Bình Dương B (Việt Nam)

High mortality, developing region

Lower mortality, developing region

Developed region

0 80007000600050004000300020001000

High blood pressure

Tobacco

High cholesterol

Unsafe sex

High BMI

Physical inactivity

Alcohol

Indoor smoke from solid fuels

Iron deficiency

Underweight

Attributable Mortality (In thousands; total 55,861,000)

Ezzati et al. WHO 2000 Report. Lancet. 2002;360:1347-1360

Bệnh Tim Mạch Nguyên Nhân Tử Vong Hàng đầu

Năm 2005 tử vong BTM khoản 17.5 triệu người chiếm 1/3 tử vong chung của toàn cầu. Bao gồm 7.6 triệu do BMV và 5.7 triệu BMN.

80% tử vong BTM xảy ra ở các nước có mức thu nhập thấp và trung bình (LMIC).

Dự đoán nếu không có biện pháp thích ứng, tử vong tim mạch năm 2015 sẽ là 20 triệu người

World Health Organization. Preventing chronic diseases: a vital investment. Geneva: WHO; 2005.

Tiến Trình Bệnh Tim Mạch

Yếu Tố Nguy Cơ

Bệnh lý Trung Gian

Biến cố LS cuối cùng (AMI, Đột qụy,

ESRD, TV)

Dự Phòng Tiên PhátDự Phòng Tiên Phát

Dự Phòng Thứ PhátNgăn ngừa phát triểnChậm tiến triển

Mục đích của điều trị

MỤC ĐÍCH ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG Mục đích đầu tiên của điều trị dự

phòng bệnh tim mạch chuyển hóa là đạt mức giảm tối đa nguy cơ lâu dài toàn bộ về bệnh suất và tử suất tim mạch và thận, tăng cường chất lượng cuộc sống.

Điều trị dự phòng:Tiên phát: Dự phòng ngay từ khi có

bất kỳ tổn thương ở mức tế bào để ngăn ngừa bệnh lý trung gian và các biến cố tim mạch cuôi cùng

Thứ phát: Tránh tái phát và làm thoái triển phục hồi các tổn thương biến cố TM.

Population-wide and high-risk strategies are complementary and synergistic WHO/ISH 2007

Shanthi Mendisa, Lars H. Lindholmb, et al. Journal of Hypertension 2007, 25:1578–1582

Các Phương Pháp Dự Báo Nguy Cơ BTM đã Có: 33/193 Thành viên WHO

Risk calculators

Framingham Risk Score PROCAM Neural Network

calculatorNew Zealand chartSheffield table Joint British Societies chartUKPDS Risk Engine Pocock Risk Score SCOREDundee Coronary Risk

ScoreBritish Regional Heart

Study Risk Function

Issues

Caucasian bias– May not apply to other ethnicities and socioeconomic strata

Derived prior to current aggressive risk factor strategies– May not accurately account for baseline medications

Complicated/time-consuming– Incompatible with busy practiceJackson R et al. Lancet. 2005;365:434-41. Padwal R et al. BMJ.

2001;322:977-80.

Đánh Giá Nguy Cơ Bệnh Tim Mạch

Tiền sử gia đình và bản thânTriệu chứng bệnh tim mạchKhám thực thể bao gồm HA, BMI, vòng eoXét nghiệm các lipoproteins và glucose lúc

đóiĐánh giá thang điểm nguy cơ BTM

(Framingham , SCORE) nếu không có BTM hoặc ĐTĐ)

DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT

World Health Organization. Prevention of Cardiovascular Disease. Guidelines for assessment and management of cardiovascular risk. Geneva, 2007.

Phân Vùng Của WHO/ISHSouth-East Asia - SEAR B: Indonesia, Sri Lanka, Thailand- SEAR D: Bangladesh, Bhutan, India, Maldives,

Myanmar, NepalWestern Pacific :- WPR A : Australia*, Brunei, Darussalam, Japan, New

Zealand*, Singapore-WPR B: Cambodia, China, Cook Islands, Democratic

People’s Republic of Korea, Fiji, Kiribati, Lao People’s Democratic Republic, Malaysia, Marshall Islands, Micronesia (Federated States of), Mongolia, Nauru, Niue, Palau, Papua New Guinea, Philippines, Samoa, Solomon Islands, Tonga, Tuvalu, Vanuatu, Viet Nam


Biểu đồ dự đoán nguy cơ các biến cố tim mạch TV & không TV trong 10 năm dựa vào: Tuổi, Giới, HATT, Cholesterol TP, Hút thuốc và có ĐTĐ hay không của WHO/ISH 2007 đối với Việt Nam

Biểu đồ dự đoán nguy cơ các biến cố tim mạch TV & không TV trong 10 năm dựa vào Tuổi, Giới, HATT, Cholesterol TP, Hút thuốc và có ĐTĐ hay không của WHO/ISH 2007 đối với Việt Nam

Dự Phòng Tiên PhátNguy cơ <10%

Nguy cơ ThấpThay đổi kiểu sống

Nguy cơ 10-20%

Nguy Cơ Trung Bình.Khám –theo dõi định ký 6 -12 tháng/1 lần

Nguy cơ 20-30%

Nguy cơ Cao của các biến cố tim mạch TV và không TVKhám theo dõi 3-6 tháng

Nguy cơ >30%

Nguy cơ Rất cao của các biến cố tim mạch TV và không TVKhám theo dõi 3-6 tháng


Nguy cơ rất cao: WHO/ISH 2007

BTM : Đau thắt ngực, CHD, MI, TIA, PAD, đột qụy, PCI…

Không có BTM + TC 8 mmol/l (320 mg/dl) or LDL 6mmol/l (240 mg/dl) or TC/HDL ratio >8;

Không có BTM + 160-170/100-105mmHg;DM 1 or 2 + bệnh thận; Suy thận

Những người nầy không cần phân tầng nguy cơ và xem như ở mức nguy cơ cao, rất cao.

Shanthi Mendisa, Lars H. Lindholmb, et al. Journal of Hypertension 2007, 25:1578–1582

Chú Ý Trong Thực hànhHDL cholesterol thấp (< 1

mmol/l or 40mg/dl nam, < 1.3 mmol/l or 50 mg/dl nữ)

CRP, fibrinogen, homocysteine, polipoprotein B or Lp(a) tăng, hoặc RLĐM lúc đói, RLDNG

Vi đạm niệuHiệu áp tăngTình trạng kinh tế xã hội

thấp.

Đang điều trị THAMãn kinh sớmTHA TT hoặc tuổi kề cận

thập niên kế tiếpBéo phì (bao gồm béo nội

tạng)Kiểu sống tĩnh tạiTiền sử gia đình thế hệ I có

BTM sớm (nam <55t, nữ < 65t)

Triglyceride tăng (>2.0 mmol/l or 180 mg/dl)


ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG TÒAN DIỆN BỆNH TIM MẠCH CHUYỂN HÓA

Hút Thuốc- Không hút thuốc.- Bỏ hút thuốc (I++, A). Liệu pháp thay thế (II+, C): Nicotine và /hoặc nortriptyline or amfebutamone (bupropion) (I++ ,B)

Tiết Thực- Giảm chất béo: <30% Calo , mở bão hòa: <10%, mỡ không bão hòa:10-15% I+,A - Hạn chế ăn mặn, giảm muối: <5 g hoặc 90 mmol/ngày (I+,A)- Tối thiểu >400g rau- quả - củ- trái cây (I+,A)

Hoạt động gắng sức

- Gắng sức trung bình: tối thiểu 30 phút/ ngày

Giảm Cân

- Thừa cân và béo phì: Giảm cân: kết hợp tăng cường luyện tập và tiết thực (I+,A)

Rượu, bia

- Cá nhân dùng > 3 đơn vị cồn/ngày phải giảm (1 UI= 300ml bia, 100ml rượu vang, 25 ml rượu mạnh 40% cồn) (II+,B)



Blood P Lowering

Nguy cơ <10%

HA 140/90mmHg: Thay đổi lối sống, tái đánh giá 2-5 năm theo tình trạng lâm sàng và khả năng

Nguy cơ 10-20%

HA 140/90mmHg: Thay đổi lối sống, tái đánh giá hàng năm theo tình trạng lâm sàng và khả năng

Nguy cơ 20-30%

HA 140/90mmHg: Thay đổi lối sống tích cực sau 4-6 tháng, HA không hạ: thuốc: Lợi tiểu thiazide liều thấp, UCMC, chẹn canxi, được xem thuốc hàng đầu (I++,A)

Nguy cơ >30%

HA 130/80mmHg: Thuốc hạ áp sớm: Lợi tiểu thiazide, UCMC, chẹn canxi, chẹn bêta. Lợi tiểu thiazide liều thấp, UCMC, chẹn canxi, được xem thuốc hàng đầu (I++,A)

HA=/>160/100mmHg, hoặc ít hơn nhưng có tổn thương cơ quan đích: Thay đổi lối sống tích cực + THUỐC

HA < 160/100mmHg, hoặc CHƯA có tổn thương cơ quan đích: Theo phân tầng nguy cơ: Thấp <10%, Trung Bình 10-20%, Cao 20-30% và Rất Cao >30%


Statins reduce all-cause death:Meta-analysis of 14 trialsCholesterol Treatment Trialists’ Collaboration

CTT Collaborators. Lancet. 2005;366:1267-78.

Nguy cơ <10%

Tiết thực hạ lipid

Nguy cơ 10-20%

Tiết thực hạ lipid

Nguy cơ 20-30%

>40 tuổi: Cholesterol TP >5mmol (#190 mg/dl) và/hoặc LDL>3mmol(#110 mg/dl): tiết thực +statin (I+,A)

Nguy cơ >30%

Tiết thực +statin (I++,A)Cholesterol TP <5mmol. LDL<3mmol hoặc 25% (30% LDL) cho bất kỳ mức cholesterol hiện có.

Cholesterol TP=/> 8mmoL/L (320mg/ dL) phải được điều trị bằng tiết thực hạ lipid và statin

Những đối tượng khác điều trị theo phân tầng nguy cơ 10 năm: Thấp <10%, Trung Bình 10-20%, Cao 20-30% & Rất Cao >30%


CHỨNG CỨ LÂM SÀNG & KHUYẾN CÁOCHỨNG CỨ LÂM SÀNG & KHUYẾN CÁO

Tất cả những đối tượng có đường máu lúc đói > 6mmol/L(#110mg/dl): ngoài tiết thực thay đổi kiểu sống, cần phải

cho metformine (I+, A)

Nguy cơ <10%

Lợi của điều trị aspirine < hại do aspirineKhông có chỉ định (I++,A)

Nguy cơ 10-20%

Lợi của điều trị aspirine = hại do aspirineKhông có chỉ định (I++,A)

Nguy cơ 20-30%

Lợi và hại do aspirine không rõ ràngKhông có chỉ định (I++,A)

Nguy cơ >30%

Aspirine liều thấp cần phải cho (I++,A)

Liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu

Những thuốc không được khuyến cáo dùng trong dự phòng BTM

Liệu pháp hormone thay thế, Vitamine B, C, E và Acid Folic


Tiêu chí duy trì sức khỏe. 0 3 5 130 5 3 0

0 Không hút thuốc

3 Đi bộ 3 km/hàng ngày or 30’ gắng sức/ngày

5 Ít nhất 5 khẩu phần trái cây ngày

130 HATT <130mmHg

5 Cholesterol TP < 5 mmol

3 LDL < 3mmol

0 Không tăng đường huyết, không thừa cân,

Huyết ápHA > 140/90 mmHg. Thay đổi kiểu sống +

thuốc tất cả bệnh nhân

BMV: Mục tiêu hạ áp <130/80-85 mmHgBMN: TIA hoặc đột qụy mục tiêu <130/80-

85 mmHg (Ia, A)


Hạ lipid máuStatin phải cho ở bệnh nhân có BMV, điều trị

lâu dài (Ia,A) Statin phải cho ở bệnh nhân có BMN, đặc biệt

kèm BMV (Ia,A)Theo dõi thường xuyên không bắt buộc. Mục

tiêu tối ưu: Cholesterol TP < 4mmol/L (152mg/L) hoặc LDL <2 mmol/L (77mg/ L) hoặc giảm 25% cholesterol TP hoặc 30% LDL

Những tác nhân khác không khuyến cáo như một thuốc thay thế statin hoặc thêm vào (Ia, A)


Hạ đường máuDự phòng thứ phát của BMV, BMN và Bệnh

mạch máu ngoại vi là quan trọng ở BN có ĐTĐ týp 1 hoặc 2.

Những bệnh nhân có đường máu > 6 mmol thường xuyên cần tiết thực + thuốc metformin và/hoặc insuilin (I+,A)


UCMC và Chẹn Bêta sau NMCTUCMC: cho càng sớm càng tốt ở tất cả bệnh

nhân NMCT và tiếp tục lâu ài, đặc biệt ở bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái

Chẹn bêta: cho ở tất cả bệnh nhân có tiền sử NMCT và có biểu hiện rối loạn chức năng thất trái nặng dẫn đến suy tim (I+,A). Thời gian tối thiểu 1-2 năm trừ phi có tác dụng phụ.


Chống Ngưng tập tiểu cầu & chống đôngChống ngưng tập tiểu cầu:

Aspirin phải được cho thường quy sớm và lâu ài khi không có chống chỉ định trong BMV

Aspirin phải được cho lâu dài ở bệnh nhân có tiền sử TIA hoặc Nhồi Máu Não và cho lâu dài khi không có chống chỉ định (Ia, A)

Chống đông:Không có chỉ định ở bệnh nhân có tiền sử TIA, đột quỵ với

nhịp xoang (Ia,A)Khuyến cáo cho ở bệnh nhân có tiền sử TIA, đột qụy có rung

nhĩ và nguy cơ chảy máu thấp và có theo dõi an toàn. Khi không có điều kiện theo dõi, aspirin có thể xem xét (Ia,A)


Điều Trị Tái Lưu Thông MV, MNCABG: Xem xét những bệnh nhân BMV sau khi

điều trị nội tích cực, có mức nguy cơ TB hoặc cao có tổn thương nhánh thân chung hoặc ba nhánh (Ia, A)

PTCA: xem xét nhằm giảm triệu chứng đau thắt ngực ở bệnh nhân sau khi điều trị nội tích cực vẫn còn triệu chứng.

Phẫu thuật bóc tách nội mạch ĐMC: nhằm giảm nguy cơ tái phát đột qụy và TV ở bệnh nhân có tiền sử TIA, đột qụy và hẹp ĐMC từ vừa đến nặng < 50%. Những thuốc không được khuyến cáo

dùng Chống loạn nhịp tim nhóm I, chẹn canxi, liệu pháp hormone thay thế, Vitamine B, C, E và Acid Folic


Thay đổi lối sống. Luyện tập trái cây. Omega 3, Aspirin

Kiểm sóat HA

IEC, AII, Lơi Tiểu, BB, CA,

Hạ lipid máu, Statin, Fenofibrate

Kiểm sóat đường máu. Metformin SE TZDs IN

Qúa nhiều viên thuốc = Qúa nhiều tiền?

Unless there are compelling indications to use specific drugs, the least expensive preparation of drugs should be used. Good quality generic preparations of medicines are recommended.

Trừ khi có những chỉ định bắt buộc dùng những thuốc đặc trị, những thuốc giá rẻ cần phải được dùng. Thuốc generic bảo đảm chất lượng tốt được khuyến cáo


Kết LuậnĐể có một sức khỏe tốt ổn định cần phải chẩn

đoán toàn diện tất cả các yếu tố nguy cơ tim mạch

Cần có một chiến lược điều trị dự phòng toàn diện lâu dài ngăn cản tiến trình BTM ngay từ mức tổn thương tế bào cũng như khi đã xảy ra biến cố.

Để có hiệu qủa điều trị cần phải đánh gía tính hiệu qủa và chi phí tổng thể của điều trị, vai trò của thuốc generic tốt giá rẻ cần phải xem như một điểm then chốt trong thực hành.

K. Arakawa, 1998

くすり

高血圧

アルコー

ル肥満

運動不足食塩

原因療法

対症療法

合併症予防効果

Chân Thành Cám Ơn

hỘi nghi khoa hỌc tim mẠch khu vỰc phÍa nam lẦn thỨ viii

Documents