hjärtsjukdom, njursvikt och diabetes - en klinisk utmaning · acc/aha consensus document on...
TRANSCRIPT
Hjärtsjukdom, njursvikt och diabetes
- en klinisk utmaning Om multisjuklighet, prevalens och betydelse. Medicinsk behandling.
Logistisk utmaning. Integrerad multiprofessionell och personcentrerad vård.
Jonas Spaak
Docent i kardiologi, FESC
Hjärtkliniken, Danderyd sjukhus och Karolinska Institutet
Disclosures
Speaker Honoraria
Abbott / AbbVie
MSD
ResMed
Medtronics
AstraZeneca
BMS
Pfizer
Advisory (past)
ResMed
Grants
FORTE, ALF, Vårdalstiftelsen, Hedlunds stiftelse, Karolinska institutet,
Strategic Research Foundation, Hjärt-lungfonden,
AbbVie, Genzyme, AMGEN
Jonas Spaak
TB patienter vid
Saskatoon San (Valley
Echo, August 1939).
Hallnäs sanatorium,
Västerbotten
Danderyds sjukhus
Cardio-vascular-renal-diabetes
PhD students
Kristina Lundwall – micro and macrovascular function in CKD
in relation to vitamin D
Hermine Rietz – OSA in hypertension and CAD
Josefin Mörtberg – hemostasis in CKD and CAD
Christina Ekenbäck – Takotsubo cardiomyopathy
Masih Khedri – CAD, CKD and undertreatment (registries)
Co supervisor
Liyew Desta – post-myocardial heart failure
George Keel – health economy in combined management
Gudrun Evén – patient experiences of combined management
Muhammad Rafiq – predicting outcome in multimorbidity
Athena Adeli – digital history taking in ACS
Helge Brandberg –expert systems in ACS
Jonas Spaak
CVD
Multimorbidity
CKD->CVD
CKD
Integrated
Management
Undertreatment
Folksjukdomar
2 miljoner svenskar har högt blodtryck
1.0-1.7 miljoner har njursjukdom
0.3-0.5 miljoner har diabetes
Hjärtsjukdom
Njursjukdom
Diabetes
41% av alla dödsfall i Sverige orsakas av hjärtkärlsjukdomar
Det kardiorenala syndromet
Jonas Spaak
Både akuta och
kroniska effekter
Jonas Spaak
Stratifiering av risk (ESH/ESC 2007): samtidiga
associerade sjukdomar (ACC)
Cerebrovaskulär sjukdom (TIA/stroke)
Retinopati
Kranskärlssjukdom
Hjärtsvikt (ischemisk)
Fönstertittarsjuka
Njursvikt (pga glomeruloskleros eller diabetesnefropati)
Diabetes mellitus
Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: J Hypertens. 2007 Jun;25(6):1105-87.
J Spaak
KÄRLSJUKDOM
Livslång sjukdomsprocess
(insidan av aorta)
Jonas Spaak
“fatty streaks” atheroskleros vaskulär förkalkning
Franklin etal. Circulation 1997.
Age-Related Changes in Blood Pressure
The Framingham Heart Study
Figure 15-4: Elastic recoil in the arteries
Aorta och elasticitet
Millasseau et.al Clin. Sci. 2002:103
PP
Franklin etal. Circulation 1997.
Age-Related Changes in Blood Pressure
The Framingham Heart Study
Franklin etal. Circulation 1997.
Age-Related Changes in Blood Pressure
The Framingham Heart Study
Franklin etal. Circulation 1997.
Age-Related Changes in Blood Pressure
The Framingham Heart Study
Franklin et al. Circulation 1999; 100:354
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
60 70 80 90 100 110
DBP (mm Hg)
CH
D h
azar
d r
atio
Relation mellan systoliskt och
diastoliskt blodtryck och risk för hjärtinfarkt 170/90 dubbelt så farligt som 170/110!
Sänkning av blodtrycket minskar incidensen av
njursvikt hos patienter med typ 2-diabetes (Advance)
Galan : American Society of Nephrology 2009
Årl
iga
pa
tien
thä
nd
else
r i
%
Uppnått systoliskt blodtryck (mmHg)
100
Median systoliskt
blodtryck (mmHg)
Antal personer – år
110 140 130 120 160 170 150
4
5
6
7
8
9
10
106 135 125 116 154 168 144
1431 11983 8974 4266 4942 3470 9138
Ian A Wantless @ flickr
The lower the better….
Målblodtryck - vad säger guidelines?
ESC/ESH 2007 – Management of Arterial Hypertension
<140/90 for all, <130/80 for “very high risk”
ACC/AHA Scientific Statement 2007
<140/90 for all,
<130/80 for high risk
ACC/AHA consensus document on hypertension in the elderly
140-145 mmHg for patients above 80 years of age if tolerated
ESC 2012 – CVD prevention in clinical practice
<140/90 for all, but…
“Based on current data, it may be prudent to recommend lowering
SBP/DBP to values within the range 130-139 / 80-85 mmHg and,
possibly, close to lower values in this range, in all patients”
Sverige: <140/90 för alla, vid DM <140/85, ev. lägre vid proteinuri
Jonas Spaak
Jonas Spaak Denardo etal Am J Med, 2010; 123:8
Ian A Wantless @ flickr
The lower the better…. ???
Hjärtsjukdom
Njursjukdom
Diabetes
Ökad dödlighet
Anemi
Trombocytdysfunktion
Inflammation
Hypertoni
Glattmuskelhypertrofi
Fibros
Oxidativ stress
Uremi
Vätskeretention
Kalk-fosfat toxicitet
Kakeksi
Sympatikusaktivering
Koagulationsstörning
RAAS aktivering
Arytmi
Blödningsrisk
Underbehandling
Läkemedels- och
kontrastinducerad
njurskada
Kalcifiering
D-vitaminbrist
Dyslipidemi
Jonas Spaak
1α,25-Dihydroxy vitamin D3 - Calcitriol
Jonas Spaak
7 pm in July…
Jonas Spaak
Sun at noon
Jonas Spaak
2:45 pm…
3:45 pm…
24 mars 2017 Jonas Spaak 32
X-ray pattern of intimal and
medial calcification
Intimal calcification Medial calcification
“Mönckebergs sklerosis”
Ökad dödlighet
Anemi
Trombocytdysfunktion
Inflammation
Hypertoni
Glattmuskelhypertrofi
Fibros
Oxidativ stress
Uremi
Vätskeretention
Kalk-fosfat toxicitet
Kakeksi
Sympatikusaktivering
Koagulationsstörning
RAAS aktivering
Arytmi
Blödningsrisk
Underbehandling
Läkemedels- och
kontrastinducerad
njurskada
Kalcifiering
D-vitaminbrist
Dyslipidemi
Jonas Spaak
Myat etal Circ CV Intervention 2013:184-197
Sammanfattningsvis
Njursvikt bidrar till hypertoni och kärlsjukdom
genom bl.a.:
Rubbad kalk-fosfat omsättning
Vaskulär kalcifiering – stela kärl
RAAS aktivering
Vätskeretention
Vasokonstriktion
Fibros
Sympatisk aktivering - stresspåslag
Vasokonstriktion
Hypertrofi av kärl och hjärta
Jonas Spaak
NJURSVIKT OCH PROGNOS
Jonas Spaak
Risken för kardiovaskulär sjukdom
ökar kraftigt med sjunkande GFR
*MDRD formeln
Go A et al. N Engl J Med 2004;351:1296–1305
CVD
40
35
30
25
20
15
10
5
0 ≥60 45–59 30–44 15–29 <15
Åld
ers
sta
nd
ard
iser
ad
in
cid
ens
av
k
ard
iov
ask
ulä
ra h
än
del
ser
(p
er 1
00
per
son
-år)
eGFR (ml/min/1.73 m2)*
2.11 3.65
11.29
21.80
36.60
73,108 34,690 18,580 8809 3824 Antal händelser
Vad dödar njursvikspatienten?
1268 patienter med måttlig njursvikt (eGFR medel 36)
Över 65 åå, medel 75 år, 10 års uppföljning
6 ggr högre risk för hjärtkärldöd (CVD) än dialys (ESRD)
Dalrymple etal J Gen Intern Med 2011
Känsligt myokard
Hypertrofi
Fibros
Ischemi
Stela kärl
Endotelskada
Stressorer
Sympatikuspåslag
Inflammation
Elektrolytrubbningar
Hyperkalemi
Uremiska toxiner
Hyper/hypovolemi
Belastning (hypertoni)
Hög hjärtminutvolym
Infektion/sepsis
Shunt
Jonas Spaak
Plötslig död / hjärtstopp vid njursvikt 26% av totalmortalitet hos HD patienter
Martin and Parfrey in Sudden Cardiac Death and
Arrhytmia in CKD, Ed Goldsmith Covic, Spaak, Springer 2015
Hjärtsjukdom
Njursjukdom
Diabetes
Diabetesboken 4e upplagan, redaktör Carl-David Agardh, Christian Berne och Jan Östman, 2010, s 319-320
www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=722 november 2011, sid 1
Diabetesnefropati
• Diabetesbetingad GFR < 60 eller
albuminuri >300 mg/24h
• Vanligaste orsaken till uremi, ca 30% av totala dialys-
och transplantationsbehovet i världen
• Snabbast växande orsak till dialys eller
njurtransplantation
• Sämre prognos än njursvikt med atherosklerotisk genes
• Vanligare med diabetesnefropati hos patienter med typ
1-diabetes än med typ 2-diabetes.
- men så många fler typ 2:or!
Utveckling av njursvikt hos patienter
med typ 2-diabetes
Anpassad efter Giuseppe Remuzzi, et al. NEJM; 2002; 346:1145-1151
Alb
um
inu
ria (
µg
/min
)
2000
20
2
200
Normoalbuminuri
Overt nefropati
Mikroalbuminuri
Tid
Δ GFR
1 ml/min/år
Δ GFR
4-20 ml/min/år
Δ GFR
1-4 ml/min/år
Hjärtsjukdom
Njursjukdom
Diabetes
NJURSVIKT OCH
HJÄRTINFARKT
Jonas Spaak
Hög förekomst av njursvikt hos patienter
med akut hjärtinfarkt i Sverige
Både N-STEMI och STEMI. N = 36.137, median ålder 72 år
Jonas Spaak
0
5
10
15
20
25
30
35
GFR <60 GFR <30
And
el av a
lla h
järt
infa
rkte
r (%
)
Szummer etal AmHJ, 2010
1-års mortalitet vid icke-ST höjningsinfarkt
Szummer etal Circulation 2009 Jonas Spaak
Troponin vid CKD
TnT över infarktgräns hos upp till 20% av dialyspatienter (tidigare metoder 70% nu används cardiac-TnT)
Assocerat med ökad risk
Använd deltatroponin!
Apple etal, Circulation 2002:106:2944
10 ng/L
100 ng/L
NJURSVIKT OCH STABIL
KRANSKÄRLSSJUKDOM
Jonas Spaak
• Vid njursvikt oftare atypiska symtom: - Dyspné - Syncope - Svår trötthet
• Dyspné associerat med sämre prognos än typisk bröstsmärta, vid AKS
• Tysta infarkter vanligare
• Plötslig död vanligare
Herzog CA, Circulation 2007:116
Sosnov J, AmJKidDis 2006:47
Kwong RY, Circulation 2008:118
Röd – angio direkt
Orange – myokardskint eller stress-EKO
Grå – stress-EKO, arbetsprov, DT-angio
Grön – undvik onödiga utredningar
“GFR<30 – very high risk” “GFR 30-59 – high risk” ESC guidelines on CVD prevention 2016
Calcified Plaque
Mixed Plaque
Non-Calcified Plaque
Stenosis
Severe Stenosis
MultiVessel
Wang C etal Cardiovasc Diagn Ther 2015:5(6)
CT angiography
NJURSVIKT OCH HJÄRTSVIKT
Jonas Spaak
Jonas Spaak
Jonas Spaak
Jonas Spaak
<40%
Nedsatt EF
≥50%
Bevarad EF
Systolisk Diastolisk
40-49%
HFmrEF
HF med mid-range EF
BNP på akuten PRIDE studien, 599 dyspnépatienter
Jonas Spaak Anwaruddin S et al, JACC 2006:47(1)
•NT-proBNP>1200 vid GFR<60 89%
sens 72% spec för akut hjärtsvikt
•NT-proBNP starkaste prognostiska
markören!
Jonas Spaak
PREVENTION AV
HJÄRTKÄRLHÄNDELSER
TIASTROKEAMICKDAFESRDACSPADCADHFNEFHFREF
Jonas Spaak
Jonas Spaak
How good are we in real life
at secondary prevention following AMI?
SWEDEHEART registry again…
In this study:
77.432 myocardial infarction patients
between 2005-2010
2.303 unknown creatinine
Used the national prescribed drug registry
– 100% coverage of all dispensed drugs after 2005
Jonas Spaak
Non-prescription at discharge post-AMI
Jonas Spaak Khedri M, Spaak J, Eur Prev Cardiol 2017
Jonas Spaak
Discontinuation of drugs
Jonas Spaak Khedri M, Spaak J, Eur Prev Cardiol 2017
CKD patients after an acute MI are…
..less likely to be prescribed guideline
recommended treatments at discharge
Those that are prescribed are less likely to initiate
treatment after discharge
Those that initiate treatment are less likely to
adhere to treatment
…and more likely to stop treatment
Jonas Spaak Khedri M, Spaak J, EurJPrevCardiol 2017
But… maybe this is correct?
Studies and guidelines often
exclude CKD patients
CKD patients may not benefit due
to different disease mechanisms,
and may have more adverse
events, more side effects, and
more other events (competing risk)
Jonas Spaak Khedri M, Spaak J, ESC 2015
Jonas Spaak
Post-AMI patients,
45.697 were prescribed ACE/ARB at discharge (71%)
3-year follow-up
Jonas Spaak
Jonas Spaak
Christina Lee, and Stephan Moll Vasc Med 2014;19:329-330
Copyright © by SAGE Publications
Jonas Spaak J Danzinger, CJASN 2008:3
Results
5.292 (22%) patients with a history of atrial fibrillation
were treated with Warfarin at discharge.
eGFR ≥ 60 eGFR 30-59 eGFR 15-29 eGFR < 15
47 % 43 % 8 % 2 %
W- W+ W- W+ W- W+ W- W+
78 % 22 % 78 % 22 % 81 % 19 % 86% 14 %
Jonas Spaak
Results - Outcome
After adjustment for age, sex, diabetes, hypertension, previous heart
failure, stroke and drugs on admission, performed PCI or CABG during
hospitalization
Masih Khedri
Khedri M, Spaak J, ESC 2015
Jonas Spaak
http://govtslaves.info
J Spaak
Jonas Spaak
J Spaak
700
600
500
400
300
200
100
8 års
sannolikhet
per 1,000
46
210
326
459
708
Systoliskt BT:
Hyperlipidemi:
Glukosintolerans:
Rökning:
VK hypertrofi:
105-195
0
0
0
0
105-195
+
0
0
0
105-195
+
+
0
0
105-195
+
+
+
0
105-195
+
+
+
+
Interaktion mellan enskilda riskfaktorer
8 års risk att utveckla kranskärlssjukdom för en 40 årig man med:
Castelli WP, AM J Med. 1984;76:4.
Jonas Spaak
Effect of a Multifactorial Intervention on Mortality in Type 2 Diabetes, Gaede et al, New Engl J of Med 2003;348:383-393
STENO-2 studiedesign
• Förplanerade endpoint undersökningar vid 4 och 8 år efter
randomisering och efter 60 fall av mortalitet
• Interventionell del av studie avslutad efter 8 år
Mikrovaskulär
Mikrovaskulär Makrovaskulär
Makrovaskulär
Mortalitet
Mortalitet
n=160
n=80
n=80
4 år 8 år
4 år 8 år
Konventionell
Intensiv
Jonas Spaak
Göran, 75 år
Av Fredrik Högberg
Vårdkontakter med öppenvården
2011–2014
Av Fredrik Högberg
Vårdkontakter med öppenvården
2011–2014
86 besök
24 vårdgivare
9 mottagningar
Fredrik Högberg
Hjärtsjukdom
29 besök
4 läkare
2 SSK
1 Fysioterapeut
Diabetes
39 besök
4 läkare
3 SSK
2 fotvårdsterapeuter
Njursjukdom
9 besök
2 läkare
1 SSK
Vårdkontakter per huvuddiagnos
Fredrik Högberg
Jonas Spaak
Aktuella riktlinjer (sedan 2010)
Kardiologi - ESC Cancer treatments & cardiovascular toxicity 2016 (Position Paper)
Atrial Fibrillation 2016 (Management of)
Dyslipidaemias 2016 (Management of)
CVD Prevention in Clinical Practice (European Guidelines on)
Acute and Chronic Heart Failure
Infective Endocarditis (Guidelines on Prevention, Diagnosis and Treatment )
Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death
Pericardial Diseases (Guidelines on the Diagnosis and Management of)
Acute Coronary Syndromes (ACS) in patients presenting without persistent
ST-segment elevation (Management of)
Pulmonary Hypertension (Guidelines on Diagnosis and Treatment of)
Hypertrophic Cardiomyopathy
Aortic Diseases
ESC/EACTS Guidelines on Myocardial Revascularisation
Acute Pulmonary Embolism (Diagnosis and Management of)
ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment
Diabetes, Pre-Diabetes and Cardiovascular Diseases with the EASD
Stable Coronary Artery Disease (Management of)
Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy
Arterial Hypertension (Management of)
Valvular Heart Disease (Management of)
Third Universal Definition of Myocardial Infarction
Acute Myocardial Infarction in patients presenting with ST-segment elevation
Cardiovascular Diseases during Pregnancy (Management of)
Peripheral Artery Diseases (Diagnosis and Treatment of)
Grown-Up Congenital Heart Disease (Management of)
Device Therapy in Heart Failure (Focused Update)
Syncope (Guidelines on Diagnosis and Management of)
The Role of Endomyocardial Biopsy
B-Adrenergic Receptor Blockers (Expert Consensus Document on)
Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors in Cardiovascular Disease
Antiplatelet Agents (Expert Consensus Document on the Use of)
Supraventricular Arrhythmias
Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe
Medical Practice Guidelines: Separating science from economics
Diabetes ADA Standards of Medical Care in Diabetes
Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2015: a patient-
centred approach. Update to a Position Statement of ADA
ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular
diseases developed in collaboration with the EASD
2016 European Guidelines on CVD Prevention in Clinical Practice
ADA/EASD/IDF Recommendations for Clinicians and People with
Diabetes Concerning the Use of Incretin Therapy and Pancreatic
Disease
Medical Devices in Diabetes Care
New WHO criteria on use of Glycated Haemoglobin (HbA1c) in the
Diagnosis of Diabetes Mellitus issued by the WHO
Cardiovascular disease and diabetes in people with severe mental
illness
EASL - EASD - EASO Clinical Practice Guidelines for management
of non-alcoholic fatty liver disease
Njursvikt
Acute kidney injury
Anemia in CKD
Blood pressure in CKD
Care of kidney transplant recipients
CKD evaluation and management
CKD mineral and bone disorder
Glomerulonephritis
Hepatitis C in CKD
Lipids in CKD
Living kidney donors
Transplant candidate
Jonas Spaak Kardiolog, Med Dr, hjärtkliniken, Danderyds sjukhus, Ansvarig läkare HND-centrum
An orchestra without conductor -the multimorbid patient
Illinois Art Council
Vem ser hela mig?
Bristande koordination och kontinuitet
Risk för felbehandling
Risk för överbehandling
Inneffektivitet i genomförandet av vård, och resursslöseri
USA: uppskattningsvis 1/3 av sjukvårdsbudgeten
910 miljarder dollar / år
Jonas Spaak
Samtidiga kroniska sjukdomar i medicare
Jonas Spaak
0
1
23
4+
0
5
10
15
20
25
30
35
65-6970-74
75-7980-84
85+
0
1
2
3
4+
Adapted from Wolff et al, Arch Int Med 2002:162
Jonas Spaak
Vilka patienter?
Jonas Spaak
H - Hjärt-kärlsjukdom
och
N - Njursvikt med GFR <60 ml/min eller albuminuri
och
D - Diabetes (ev. yngre med prediabetes)
Patienter och njursvikt Hjärtmottagningen och endokrin, 2298 vårdkontakter
Andel patienter:
Hjärtmott. Diabetesmott.
GFR<60 38% 41%
GFR<45 21% 25%
GFR<30 12% 14%
HND 11% 12%
Jonas Spaak
Jonas Spaak
Personcentrerad vård
Jonas Spaak Kardiolog, Med Dr, hjärtkliniken, Ansvarig HND-centrum,
© Copyright Maldito Insolente 2014.
Det är viktigare att veta
vilken person som har
en sjukdom, än vilken
sjukdom en person har
Hippocrates 460-370 BC
Jonas Spaak
Patientcentrerad
Individualiserad
Anpassade läkemedel,
doser mm
Anpassade målnivåer,
blodtryck, LDL…
Anpassad utredning
Av läkaren/sjukvården
Personcentrerad
Individualiserad
Anpassade läkemedel,
doser mm
Anpassade målnivåer,
blodtryck, LDL…
Anpassad utredning
Tillsammans med patienten
Jonas Spaak
Jonas Spaak
Guidelines
“hard endpoints”
Läkemedel
Rökstopp
Blodtryck
Alkohol
Motion
Kost
LDL
Bli frisk
Orka mer
Må bättre
Slippa värk
Sova bättre
Mindre piller
Slippa klåda
Slippa illamående Image: kevint3141 @flickr
Jonas Spaak
Jonas Spaak
Förkortade vårdtider
Förbättrat funktionsstatus
Minskade komplikationer
Ökande läkemedelsföljsamhet
“Empowerment”
Jonas Spaak
1. Multidisciplinär
– kardiologi, endokrinologi, njurmedicin
2. Multiprofessionell
– sjuksköterskor, läkare, paramedicin
3. Personcentrerat arbetssätt
– möjliggörs med rätt struktur, PAL och PAS, kontinuitet
Jonas Spaak
Start nov 2013
Nu drygt 300 inskrivna (450 passerat). Multisjuka!
Hög kompetens – erfarna specialister,
lär av varandra och av patienterna! “HND-kurs”
Lättillgängligt
Mycket nöjda patienter, färre akutbesök, bättre värden
Örebro, Malmö, Göteborg, Västerås, Danmnark
Jonas Spaak
Sjukare än vi trodde!
430 patienter har passerat HND (330 aktiva)
65 döda varav 50 med hjärtsvikt som dödsorsak
Förmaksflimmer 46 %
Hjärtsvikt 48 %
Tidigare stroke 37 %
Medel CHADS2VASC 4,7 p
Jonas Spaak
X-RAY HEART
DIABETES
MEDICINE
HEMOSTASE
ER
KIDNEY
ENDOCRINE
OTHER
Start
End Inpatient care
Before HND
X-RAY HEART
DIABETES
MEDICINE
HEMOSTASE
HND
ER
KIDNEY
ENDOCRINE
OTHER
After HND
Nybesök ssk läk
Teamkonferens -förslag
medicinska mål livsstil
Gemensamt besök
presentera och formulera hälsoplan
uppföljning
utvärdering
En struktur
som möjliggör
samordning
helhetssyn
personcentrering
Bemanning
Njursköterska 50%
Hjärtsjuksköterskor 2 x 50%
Diabetessjuksköterska 50%
Enhetsansvarig sjuksköterska 70% klinik 30% admin”
Summa 2,7 heltidstjänster
2 njurläkare (yngre specialister)
2 kardiologer var 6:e vecka
2 diabetologer
Summa 1 heltid
Teamkonferenser ca 1.5 timme var tisdag och fredag, med
specialister från alla “HND” närvarande.
Dietist, kurator, sjukgymnast – finns att tillgå men inte regelbundet
Jonas Spaak
Jonas Spaak