HJELP, JEG ER BLITT VEILEDER!

- EN PRAKTISK INNFØRING I VEILEDNING AV LEGER I SPESIALISERING I SYKEHUS

2

3

Innledning ............................................................................................. 5

Veiledning er forankret i regelverket ................................................ 6

Veiledning og veileders rolle .............................................................. 7

Veiledning i spesialistutdanningen ............................................... 7

Hva er veiledning? .......................................................................... 9

Veileders oppgaver ....................................................................... 10

Utdanning og medisinsk-faglige spørsmål ............................ 10

Støtte .......................................................................................... 10

Tilbakemelding og evaluering. Vurdering av egnethet ....... 11

Hva kjennetegner en god veileder? ............................................ 13

Temaer i veiledningssamtalene ........................................................ 15

Utdanning og karriere .................................................................. 16

Medisinskfaglige forhold.............................................................. 17

Personlige forhold ........................................................................ 18

Yrkesfaglige forhold ..................................................................... 19

Forskning og publisering ............................................................. 20

Gjennomføring av veiledning .......................................................... 21

Forventningsavklaring .................................................................. 21

Å gi tilbakemelding ....................................................................... 26

Refleksjon over medisinsk praksis ............................................. 28

Perspektiver på temaer i veiledningen ....................................... 32

Balanse mellom ferdigheter og utfordringer ............................. 34

Å kunne metakommunisere ........................................................ 35

Å lytte .............................................................................................. 36

Å stille spørsmål ............................................................................ 38

Veiledning i gruppe ........................................................................... 40

4

Litteraturliste ...................................................................................... 45

5

INNLEDNING Veiledning er en viktig del av utdanningen for lege i spesialisering. Den kommer i tillegg til tjeneste på avdelingen, supervisjon, selvstudier og undervisning. I veiledningen skal lege i spesialisering få mulighet til å reflektere over handlinger og beslutninger i klinisk praksis sammen med en erfaren lege som er spesialist i faget. Refleksjonen skal bidra til at lege i spesialisering øker sin faglige kompetanse og sin profesjonalitet. Til tross for at veiledning er en del av utdanningen som leger i spesialisering har krav på, er det grunn til å tro at veiledningstjenesten ikke fungerer i henhold til myndighetenes krav og Legeforeningens anbefalinger. Det kan være flere årsaker til dette. Mange klinikere vil hevde at mangel på tid er den største hindringen. Andre grunner kan være at det er knyttet usikkerhet til hva hensikten med veiledning er, hvilke oppgaver man har som veileder, hvilke temaer som kan tas opp i veiledningen og hvordan veiledningssamtaler kan gjennomføres. Dette heftet er skrevet for å gi mulige svar på disse spørsmålene. Innholdet i heftet retter seg mot praktisk gjennomføring av veiledning i spesialistutdanningen. Teori omkring veiledningspedagogikk er godt beskrevet i andre kilder som i «Veiledning med leger under utdanning» av Lycke, Handal og Lauvås (1). Målgruppen for heftet er spesialister i sykehus med veiledningsansvar. Også leger som veileder turnusleger i sykehus kan ha nytte av heftet.

6

VEILEDNING ER FORANKRET I

REGELVERKET

Alle leger i spesialisering skal ha oppnevnt veileder som er spesialist i faget.

Det forutsettes et planlagt veiledningsmøte minimum en gang per måned.

Spesielt hyppig og regelmessig veiledning er nødvendig i

første del av spesialistutdanningen. Dette fremkommer av «Krav til utdanningsinstitusjoner i spesialistutdanningen av leger» (2). Leger i spesialisering har rett til veiledning, og utdanning av helsepersonell er en av sykehusenes fire hovedoppgaver (3). Spesialistreglene som er beskrevet i «Generelle bestemmelser for spesialistutdanning av leger» stiller krav til opprettelse av utdanningsutvalg som skal oppnevne fast veileder for den enkelte lege i spesialisering (4). Utdanningsutvalget skal også:

Se til at veileder og lege i spesialisering i samarbeid utarbeider en utdanningsplan for den enkelte lege.

Overvåke veiledningsordning, utdanningsvirksomhet og utdanningsprogram på avdelingen.

Utarbeide utdanningsplan for avdelingen i henhold til spesialitetens målbeskrivelse.

Være bindeledd mellom lege i spesialisering og avdelingens ledelse.

Både over- og underordnede leger skal være representert i utdanningsutvalget som skal utføre sine oppgaver på vegne av avdelingsledelsen.

7

VEILEDNING OG VEILEDERS ROLLE I dette kapitlet gir vi svar på hvorfor veiledning er en viktig del av spesialistutdanningen, beskriver hva veiledning er og utdyper hva som ligger i veilederrollen.

Veiledning i spesialistutdanningen Måtene å lære på i spesialistutdanningen kan inndeles i fem:

Selv-studier

Tjeneste på avdeling

Undervisning

Supervisjon

Veiledning

Pedagogiske elementer i spesialistutdanningen (1). Selvstudier og undervisning i form av kurs og liknende omtales ikke nærmere her. Hovedmåten å lære på er klinisk praksis gjennom tjeneste på avdelingen. Her har begrepet mester-svenn-læring vært brukt som et uttrykk for at den overordnete og erfarne legen fungerer som rollemodell og veiviser for lege i spesialisering. Visitt, hvor lege i spesialisering og overlege går sammen, er en typisk situasjon hvor den med mindre erfaring lærer av den med mer erfaring. I dag er mester-svenn-begrepet mindre brukt, mens supervisjon og veiledning brukes i større grad. Supervisjon henspiller på den uformelle og fortløpende veiledningen spesialistene gir i forbindelse med f.eks. morgenmøter, previsitter og visitter, poliklinisk arbeid og avdelingsarbeid som operasjon og prosedyrer. Supervisjon gir mulighet for å få hjelp med problemstillinger når de oppstår, og er nødvendig for at lege i spesialisering skal bli en god kliniker og

8

få et praktisk grep om faget. Alle spesialister i faget skal gi supervisjon til lege i spesialisering.

Veiledning er ikke supervisjon. Veiledning er regelmessige og avtalte samtaler som ofte har et annet innhold og hensikt enn supervisjon. Da veiledning ble innført i spesialisthelsetjenesten, var det delvis som en reaksjon på en utdanning som i stor grad var basert på prinsipper for mester-svenn-læring og supervisjon (5 s. 321):

I en hektisk hverdag var det ikke alltid tid til å reflektere over grunnlaget for handlingene og beslutningene som ble tatt i klinikken.

Læringen i klinikken kunne bli tilfeldig i forhold til de utdanningsbehovene lege i spesialisering hadde.

Mester-svenn og supervisjon kunne bidra til å konservere mesterens praksis på bekostning av nyskapning (6 s. 88).

Det er de samme begrunnelsene som ligger til grunn for veiledning i spesialistutdanningen i dag.

9

Hva er veiledning? We learn to know by doing and to do by knowing, and we learn by realizing what came out of what we learnt. (John Dewey, 1929) John Dewey er også kjent for uttrykket «Learning by doing». Vi lærer av det vi gjør i praksis, men det er først når vi reflekterer over hvorfor vi gjorde som vi gjorde, at læring skjer. Veiledningssamtalene skal bidra til økt bevissthet hos lege i spesialisering om hva som former hennes handlinger og beslutninger. Hun må derfor gis mulighet til å reflektere over sin medisinske praksis Refleksjon kan gjøres med utgangspunkt i praksistrekanten. Det vil si at man tenker over og begrunner egne handlinger i lys av ens kunnskaper, holdninger, verdier og følelser (se s. 28).

Praksistrekanten Lycke m.fl (1) og Tveiten (7).

Verdier Følelser

Holdninger

Kunnskap

Handlinger

10

Veileders oppgaver Veilederens oppgaver kan deles inn i tre hovedkategorier:

Utdanning og medisinsk-falige spørsmål

Støtte

Tilbakemelding og evaluering. Vurdering av egnethet

Utdanning og medisinsk-faglige spørsmål Oppgavene er knyttet til kompetanseutviklingen til lege i spesialisering, til målbeskrivelsen for spesialiteten og de mulighetene den aktuelle avdelingen gir. Det kan for eksempel være samtaler hvor veileder hjelper lege i spesialisering til bedre å forstå et medisinsk problem eller hjelp med å utarbeide en individuell utdanningsplan. Målet er å sikre at lege i spesialisering får best mulig utbytte av arbeidet ved avdelingen og at kravene i målbeskrivelsen innfris.

Støtte Veileder skal gi råd og støtte og være «advokat» og talerør for lege i spesialsiering hvis situasjonen krever det. Veileder skal være bindeledd mellom lege i spesialisering og avdelingsledelsen. Hvis kravene til utførelse av jobben oppleves som vanskelige, kan det gi frustrasjon og angst. I den grad mer personlige og private spørsmål påvirker arbeidet som lege, bør veiledningen åpne opp for dem. Mange leger i spesialisering er i etableringsfase med familie og bosted, og de kan oppleve at forventninger om å stille opp på ekstravakter, møter og kurs er vanskelig å forene med familieliv. Dette kan drøftes med veileder.

11

Tilbakemelding og evaluering. Vurdering av egnethet Alle overleger som arbeider med lege i spesialisering har et ansvar for å bidra til at tjenesten blir tilfredsstillende utført., men veileder har et særskilt ansvar understreker Legeforeningen. Det er viktig at lege i spesialisering får kontinuerlig tilbakemelding på tjenesten som lege og på faglig progresjon (8). I «Krav til utdanningsinstitusjoner i spesialistutdanningen av leger» slås det fast at veiledningen skal inkludere evaluering av lege i spesialisering (2). Hvis lege i spesialisering ikke mestrer rollen som lege, må medisinsk-faglig ansvarlig lege, utdanningsutvalget og veileder gå sammen om å legge til rette for en best mulig læringssituasjon. Hvis tiltakene ikke bedrer situasjonen og det reises berettiget tvil om tjenesten kan anses som tilfredsstillende, har medisinsk-faglig ansvarlig overlege ansvaret for å iverksette ytterlige tiltak (8). Spørsmål om egnethet for spesialitet kan oppstå fordi lege i spesialisering ikke møter spesialitetens krav til kunnskaper, ferdigheter og holdninger. Det har i fagkretser lenge vært diskutert om veileders «advokatrolle» (se s. 10) er forenlig med noen form for vurdering av lege i spesialisering. Mange har ment at det kan føre til rolleforvirring for veileder og hindre åpenhet i samtalene for begge parter. Veileder bør klargjøre i første samtale at tilbakemelding og evaluering inngår i veilederoppdraget og at det innebærer en vurdering av egnethet for denne spesialiteten.

12

Eksempler på vei leders oppgaver fra målbeskrivelser

Kategori

«Veilederen må også gjennomgå legens tilbakemeldinger til 1. linjetjenesten slik at det sikres god kvalitet på disse tilbakemeldingene.» (9) «Hver enkelt spesialistkandidat skal ved tjenestens påbegynnelse ha en personlig veileder (tutor) som skal råde og veilede kandidaten så vel faglig som personlig.» (10) «Veileder skal ved behov fungere som lege i spesialiserings advokat og talerør.» (11) «Veileder utarbeider en individuell utdanningsplan i samråd med kandidaten.» (12) «Veileder skal sammen med de andre overlegene i avdelingen se til at legen tilegner seg nødvendige teoretiske og praktiske ferdigheter.» (13) «Veileder skal bidra til at forholdene legges til rette for at kandidaten skal få nødvendig trening og kunnskap innenfor fagfeltet.» (14) «Veileder skal påvirke legen til å delta i aktiviteter som undervisning og foredragsvirksomhet i og utenfor institusjonen.» (15) «Det er her viktig at alle leger i en tidlig fase får en vurdering av sin egnethet for faget og en meddelelse om hva som eventuelt må endres og bedres dersom det er usikkert om legen er egnet.» (16)

Egnethet Utdanning og støtte Støtte Utdanning Utdanning og egnethet Utdanning Utdanning Egnethet

13

Hva kjennetegner en god veileder?

Å lede noen på vei kan ta vidt forskjellige former:

Det kan gjøres ved å føre den som blir veiledet med faste skritt langs en bestemt vei til et gitt mål. Men det kan også gjøres ved å peke på målet, for så å la stipendiaten lete seg frem på egen hånd. Mellom disse ekstreme alternativene finner den gode veiledningen sted – i et mangfold av former (17 s. 9).

I mangel på en komplett definisjon på hva som kjennetegner en god veileder, har Kilminster m.fl.. (18) identifisert hensiktsmessig og uhensiktsmessig veilederatferd:

Hensiktsmessig atferd Uhensiktsmessig atferd

Gi tilbakemelding på klinisk arbeid Koble teori og praksis Engasjere seg i felles problemløsning

Gi tilbakemelding og oppmuntring

Være rollemodell

Ikke å følge opp bekymringene til lege i spesialisering

Rigid

Unnlate å formidle kunnskap

Være indirekte og intolerant og vektlegge negative aspekter Mangel på empati og støtte

15

TEMAER I VEILEDNINGSSAMTALENE Temaene som man tar opp i veiledningssamtalene, omhandler grovt sett fem områder (1):

Utdanning og karriere

Medisinsk-faglige forhold

Personlige forhold

Yrkesfaglige forhold

Forskning og publisering Inndelingen kan tjene som utgangspunkt for å diskutere hva veiledningen skal handle om. I mange tilfeller vil innholdet i veiledningen dekke flere av områdene i samme samtale. Eksemplet under belyser dette. Eksempel : Lege i spesialisering viser tekniske gode ferdigheter i alle prosedyrer i faget. Seksjonsoverlegen får tilbakemelding fra sykepleierne om at de føler seg utrygge når lege i spesialisering er på vakt. Problemet er de oppfatter lege i spesialisering som passiv, spesielt i akutte situasjoner. Han gir lite informasjon om hva han tenker og planlegger, og han tar ikke ledelsen. Situasjonen skaper usikkerhet for kolleger og sykepleiere. Seksjonsoverlegen ber veileder ta opp saken med lege i spesialisering.

16

Utdanning og karriere Utarbeiding av utdanningsplan, kursprogresjon i forhold til spesialitet og videre karriereløp (1). Samtaletemaer:

Gjennomgang av krav til spesialitet og hvordan fullføre kravene.

Subspesialisering versus generalist i faget? Hva ønsker lege i spesialisering, og hva er konsekvensene av valget?

Kartlegge hvilke kurs man mangler, og planlegge fri til å delta på kursene.

Planlegging av fordypningstiden. Hvordan bruke den best mulig?

Eksempel : Lege i spesialisering tar sideutdanning på en avdeling. Hun opplever at hennes faglige ønsker blir kraftig nedprioritert og at hun ikke lærer noe. Mens andre leger i spesialisering får faglig utfordrende oppgaver, blir hun satt til å gjøre rutineoppgaver. Overlegene viser også større interesse for å følge opp leger i spesialisering som skal fortsette i faget. Lege i spesialisering er ambisiøs og har gledet seg til arbeidet ved avdelingen. Hun bestemmer seg for å ta problemet opp med veileder.

17

Medisinskfaglige forhold Faglige spørsmål knyttet til diagnostisering og behandling (1). Samtaletemaer:

Hvordan forholde seg til at samme medisinske problem blir behandlet forskjellig fra lege til lege, fra avdeling til avdeling og fra sykehus til sykehus?

Eksempel : Under veiledningen forteller en lege i spesialisering at han blir anbefalt å utføre sectio caesarea på forskjellige måter, alt etter hvilken overlege som er til stede: «Noen sier at å rive er best, mens andre mener at å klippe er det beste. Jeg ønsker å gjøre det som er ansett som best for pasienten, men samtidig opplever jeg et press på å utføre det slik den tilstedeværende overlegen foretrekker.»

18

Personlige forhold Faglig usikkerhet, skuffelser i jobb, store belastninger og sterke utfordringer og motstridende krav fra familie og jobb (1). Samtaletemaer:

Hvordan blir man mottatt som ny lege i spesialisering på avdelingen?

Hva man absolutt ikke bør stå alene med, og hva man skal gjøre i situasjoner hvor man er utrygg.

Eksempler: Lege i spesialisering uttrykker bekymring for om han i det hele tatt kan fortsette utdanningen: «Det er liten forståelse på avdelingen for situasjonen jeg og andre leger med barn er i. Jeg har forsøkt å foreslå løsninger som gjør det mulig å kombinere familie og jobb, men det er lite støtte til å utarbeide løsninger.» Lege i spesialisering har to barn på henholdsvis tre og seks år og samboer i turnus i sykehus.

Lege i spesialisering er ny i faget. Hun er ansatt på en nyfødtseksjon og har fått i oppgave å «overtale» nybakt mor til tvillinger om at det er trygt å reise hjem. Tvillingene ble født ti uker for tidlig. Forløpet har vært som forventet uten spesielle komplikasjoner, men tvillingene trenger respirasjonsstøtte den første uken. Dette kan de få hjemme. De har ikke medisinske behov for å ligge i sykehus. Mor føler seg usikker og vil helst vente med hjemreise til begge har alder tilsvarende termin. Lege i spesialisering opplever situasjonen som vanskelig. Hun vet at de er pålagt å skrive ut babyene når de er medisinsk klare for det, men hun forstår morens usikkerhet. Hun synes ikke at hun har nok erfaring til å ta samtalen, men vet at det er forventet av seksjonsoverlege. Lege i spesialisering treffer veilederen sin i gangen og ber om en prat.

19

Yrkesfaglige forhold Samarbeid med kolleger og andre profesjoner. Utfordringer i forhold til arbeidsrutiner, jobbfordeling og vakter (1). Samtaletemaer:

Om å tilkalle bakvakt.

Manglende hjelp på poliklinikk på grunn av tidspress.

Tilbakemeldingskultur på avdelingen. Hvordan ta imot kritikk? Hvordan forholde seg til dårlig kommuniserte tilbakemeldinger? Hvordan best gi tilbakemelding på forhold man opplever som kritikkverdige?

Rutiner for å ta opp feil og nestenfeil og å støtte kolleger i slike situasjoner.

Eksempel : Seksjonsoverlegen får tilbakemelding om at en av legene i spesialisering virker påtatt sikker og at sykepleierne føler seg utrygge når han er på vakt. Han tar mye plass i alle situasjoner, men sier og gjør ting som ikke alltid oppfattes som relevante for den aktuelle situasjonen. Sykepleierne har også gitt signaler om at lege i spesialisering ikke lytter til hva de sier. De føler en mangel på respekt og sier at lege i spesialisering handler egenrådig. Seksjonsoverlegen ber veileder ta situasjonen opp med legen.

20

Forskning og publisering Veiledning i forbindelse med utarbeiding av kasuistikker, rapporter og foredrag. Forslag til temaer for forskning og kvalitetssikring og mulighet for forskningsveiledning (1). Samtaletemaer:

Har lege i spesialisering spesielle interesser innen forskning eller kvalitetsarbeid? Finnes det muligheter for henne på avdelingen?

Forventninger om at man utfører prosjekter.

Forventninger om å kunne dokumentere forskningsbasert praksis.

For dårlig tid i forhold til ekstravakter og rutinearbeid på avdelingen.

Fordypningsdagene blir inndratt. Eksempel :

Lege i spesialisering er blitt bedt om å presentere deler av en klinisk studie på høstmøtet. Han har planlagt å bruke fordypningsdagene til å forberede presentasjonen, men opplever at disse blir inndratt på grunn av stort arbeidspress på avdelingen. Han trenger forslag til gode kilder og har behov for kvalitetssikring av de kildene han allerede har funnet.

21

GJENNOMFØRING AV VEILEDNING I dette kapitlet tar vi for oss forskjellige verktøy som veileder kan ta i bruk i veiledningen. Noen av disse viser hvordan man kan ta opp faglige problemstillinger i veiledningen, for eksempel ved å reflektere over medisinsk praksis. Andre verktøy er kommunikasjonsspesifikke, for eksempel hvordan man formulerer gode tilbakemeldinger.

Forventningsavklaring Det er få formelle krav knyttet til gjennomføringen av veiledningen. Det innebærer at veileder og lege i spesialisering må avklare hva de ønsker å bruke veiledningen til og hvordan den skal organiseres. God tid avsatt til å avklare gjensidige forventninger kan forebygge problemer senere i veiledningen. Forventningsavklaringen bør komme tidlig, men det kan også være nyttig å komme tilbake til rammene underveis. Nedenfor foreslår vi flere spørsmål og temaer som man bør avklare forventninger til.

22

Hva ønsker lege i spesial isering å oppnå med veiledningen? Noen ønsker å fokusere på medisinskfaglige temaer, mens andre har mer behov for å diskutere kollegiale forhold. Dersom det er noen temaer veileder ikke har mulighet til å gi veiledning i, bør han være tydelig på dette fra begynnelsen av. Hvor lenge skal vei ledningsforholdet vare? Svar på dette spørsmålet kan f.eks. være «et halvt år», «mens lege i spesialisering er på avdelingen» eller «resten av utdanningsperioden». Ved noen avdelinger får lege i spesialisering ny veileder ved skifte av seksjon, mens man på andre steder beholder samme veileder til tross for skifte. I den grad det er mulig, bør man forsøke å sikre kontinuitet i veiledningsforholdet. Hvis lege i spesialisering skifter seksjon, er det mulig å unngå skifte av veileder ved at veileder forhører seg med den nye seksjonslederen om arbeidet til lege i spesialisering. Når skal vei ledningen skje? Når tidspunkt for veiledningen er avtalt, gir det veileder og lege i spesialisering mulighet til å forberede seg på veiledningssamtalen. Mangel på tid for både veileder og lege i spesialisering er antakeligvis det mest utbredte problemet for å få gjennomført veiledningen. For å bøte på dette problemet har man ved flere avdelinger avsatt fast tid i tjenesteplanen. På enkelte avdelinger er veiledningen lagt til morgenen for å sikre at veileder og lege i spesialisering er til stede. Hvor lenge skal vei ledningen vare? Det er ikke spesifisert hvor lenge et veiledningsmøte bør vare. Ettersom veiledningen fortrinnsvis skal være avtalt på forhånd, kan det være nyttig å avtale hvor lang tid møtet skal være. Veiledningssamtalens varighet har mye å si for hvilke temaer samtalen åpner opp for.

23

Hvor skal vei ledningen skj e? Det er viktig at veiledningen skjer på en plass som bidrar til læring. Tenk over hvilke muligheter og begrensninger som ligger i valg av sted. Blir man skjermet fra forstyrrelser? Blir veileder sittende bak et skrivebord? Hvor hyppig skal vei ledningen være? Dette spørsmålet bør man se i sammenheng med progresjonen og erfaringen til lege i spesialisering, i tillegg til særtrekk ved spesialiteten. Det er viktig at veiledningen er spesielt hyppig og regelmessig i første del av spesialistutdanningen. At veiledningen skjer regelmessig sikrer kontinuitet og naturlig sammenheng i samtalene. Det er krav om månedlig veiledning (2).

24

Fort rol ighet i vei ledningen Fortrolighet kan være et vanskelig område i veiledningen. Noen veiledere forsikrer lege i spesialisering om at alt som deles i veiledningen, er fortrolig informasjon, for så å finne ut at opplysninger som kommer frem i veiledningen, er av en slik karakter at de må tas med ut av veiledningen. Veileder bør være tydelig på hvilken type informasjon veileder og lege i spesialisering må ta med ut av veiledningen, hvordan man går frem for å gjøre det og hvem informasjonen tas videre til. Hvordan og hvor of te skal man evaluere og ta opp progresjonen t i l lege i spesial isering? Veileder skal evaluere progresjonen til lege i spesialisering i forhold til den individuelle utdanningsplanen. Denne vurderingen bør skje minst hvert halvår, og man kan gjerne gjøre den sammen med evalueringen av veiledningen (se også s. 11). Hvordan og hvor ofte skal vei ledningsforholdet tas opp t i l evaluering? Eksempler på temaer som man kan ta opp, er relasjonen mellom veileder og lege i spesialisering, rammene for veiledningen (f.eks. tid og sted) og tematikken i veiledningen. Noen av temaene som man tar opp når veiledningsforholdet evalueres, kan være ømtålige. Et eksempel kan være bytte av veileder, som burde være en del av evalueringen. Dersom dette og lignende spørsmål nevnes i forkant, blir det mer naturlig å ta det opp.

25

Kjøreregler i vei ledningen Hvis man lykkes i å etablere gode kjøreregler for gjennomføring av veiledningen, kan man unngå at problemer oppstår. Her er noen eksempler på regler som har vært brukt:

Ingen avbrytelser med telefon eller calling

Start og avslutt veiledningen presist

Dersom man ikke kan komme til veiledningen, skal man gi beskjed senest én dag i forveien

Veiledningen skal ikke brukes til undervisning

Forslag til tema i veiledningen leveres i forkant til veileder.

I den tredje veiledningen gir begge parter tilbakemelding på hvordan man opplever at veiledningen fungerer

Lege i spesialisering skal skrive en kort oppsummering av veiledningen

Alle reglene gjelder for både veileder og lege i spesialisering

26

Å gi tilbakemelding Hensikten med tilbakemelding er å motivere lege i spesialisering til å bli en bedre lege. Den bør si noe om hva som fungerer godt, og hva som kan forbedres. Anerkjennelse for god innsats på arbeidsplassen kan bidra til økt tilhørighet, arbeidsmoral og at man tåler stress og belastninger bedre (19). Jevnlig tilbakemelding på utførelse av faget og funksjon i faget i legerollen er en viktid del av veiledningen. Leger som er flinke til å gi positiv tilbakmelding oppleves ofte som gode rollemodeller og læremestere. I en undersøkelse blant norske leger oppga halvparten at de sjelden eller aldri fikk ros eller påskjønnelse for god innsats fra overordnede (19). Ved mange sykehus og spesialiteter får man ikke alltid se resultatene av pasientbehandlingen. For lege i spesialisering kan derfor tilbakemeldinger fra andre kolleger og veileder være spesielt viktig (6 s. 73).

27

Kjenntegn på en nytt ig t i lbakemelding

Beskrivende En nyttig tilbakemelding er mest mulig beskrivende og minst mulig bedømmende. Rettet mot atferd Atferd kan endres, egenskaper er mer fastlåst. En tilbakemelding som ikke gir lege i spesialisering mulighet til å endre seg, har lite for seg. Spesif ikk Det er bedre å si «Når hun fortalte deg om magesmertene, la jeg merke til at du konsentrerte deg om brevet fra fastlegen, noe som forhindret øyekontakt mellom deg og henne», enn «Du må bli flinkere til å se pasientene» (20). Regelmessig Tilbakemelding som blir gitt regelmessig har større sjanse for å være nyttig. Det er best når t i lbakemeldingen balanserer mel lom å være posit iv og negativ . Det er best når t i lbakemeldingen gis gjennom dialog.

28

Refleksjon over medisinsk praksis Mange leger opplever etisk vanskelige problemstillinger på arbeidsplassen. I en undersøkelse sa halvparten av legene seg enige i at de noen ganger måtte handle mot egen samvittighet (21). Et viktig mål med veiledningen er å gi rom for refleksjon over faglige og etiske aspekter ved medisinsk praksis (se s. 9). Veiledningen kan ta utgangspunkt i en situasjon hvor lege i spesialisering opplevde at den riktige handlingen eller beslutningen ikke var åpenbar. Veileder bør lytte aktivt og stille oppklarende spørsmål når lege i spesialisering gjengir situasjonen (se s. 36 og s. 38). Foruten å beskrive handlinger bør veiledningen åpne opp for at lege i spesialisering får muligheten til å reflektere over begrunnelsen for sine handlinger. Hvilken rolle hadde kunnskap, holdninger, verdier og følelser for handlingen? I begynnelsen av veiledningsforholdet, før veileder og lege i spesialisering er trygge på hverandre, bør veileder være varsom med å spørre om begrunnelsene for handlingene til lege i spesialisering. Legen kan oppleve det som å bli satt til veggs. Det er hovedsakelig fire forskjellige måter å respondere på handlinger og begrunnelser for dem. Veileder kan støtte, utfordre, justere eller supplere (1 s. 44). I boksen under viser vi fem nyttige steg for refleksjon i veiledningen og viser et eksempel.

29

Fem steg for re f leksjon (7)

1) Beskrivelse av s ituasjonen Lege i spesialisering forteller om situasjonen slik hun opplevde den: hvem de involverte var, hva som skjedde, hvordan konteksten var, og hvilke handlinger hun foretok seg.

2) Søkelys på handl inger Enkelte handlinger gjør vi uten å være særlig bevisst på dem, til tross for at de kan bety mye for kvaliteten på det vi gjør. Veileder kan stille åpne spørsmål som kan hjelpe lege i spesialisering å bli klar over sine handlinger: Hva gjorde du? Hva sa du da? Hvordan løste du ...? 3) Søkelys på kunnskapsmessige begrunnelser Er begrunnelsen basert på kunnskap som lege i spesialisering har opplevd at har fungert tidligere? Trekkes relevant forskning og teori inn i begrunnelsen?

4) Søkelys på holdninger, verd ier og følelsers rol le Hadde lege i spesialiserings holdning til pasienter, pårørende eller annet helsepersonell noe å si for beslutningene som ble tatt? Hvilke verdier rettferdiggjør lege i spesialisering sine beslutninger med?

5) Søkelys på sammenhengen mel lom nivåene Etter at man har gått gjennom alle nivåene i praksistrekanten, tar man for seg sammenhengen mellom dem. Er det samsvar mellom handlingene man utførte, og den kunnskapsmessige begrunnelsen for dem? Hvordan forholder handlingen seg til den etiske begrunnelsen til lege i spesialisering?

30

Eksempel på ref leksjon i vei ledningen : Veileder merker at lege i spesialisering kommer oppgitt og lei seg til veiledningstimen. Etter en kort innledende samtale forteller lege i spesialisering at han er usikker på om han har gjort en god nok jobb med en ung kvinne som han behandlet: «For noen uker siden behandlet jeg en ung kvinne med et aknearr i ansiktet ved å injisere steroider. Ved kontrollkonsultasjonen for et par dager kom pasienten tilbake med et lite søkk i huden (atrofi, vanlig ved steroidinjeksjoner), noe hun som ung vakker kvinner var svært lite begeistret for.» Etter at lege i spesialisering har fortalt sin versjon av situasjonen, ser veileder for seg praksistrekanten (s. 9) med de tre nivåene og bestemmer seg for prøve seg frem. Veileder starter med å stille spørsmål som hjelper ham med å beskrive situasjonen. Det kommer frem at moren til pasienten hadde deltatt på den første konsultasjonen. Hun var forferdet over aknearret og var svært dominerende i sin atferd, noe som førte til at det var vanskelig for ham å snakke direkte med pasienten. Videre hadde det vært en ekstra hektisk dag på jobb på grunn av høyt sykefravær. Veileder bestemmer seg så for å fokusere på handlinger. Det viser seg at til tross for at situasjonen var svært stressende, hadde lege i spesialisering holdt seg rolig og forklart pasienten og moren om behandlingen og at den innebar en risiko for søkk i huden. Det kom også frem at han på et tidspunkt hadde bedt moren være stille slik at han kunne spørre pasienten om hun forsto hva behandlingen innebar, og hvorvidt hun ønsket den.

31

Når det gjelder de kunnskapsmessige begrunnelsene for behandlingen, hadde han kontaktet en overlege for å forsikre seg om dosens størrelse. Han hadde også brukt forskningslitteratur han hadde lest i forbindelse med et kurs han hadde tatt tidligere. Gjennom samtalen ble det tydelig for lege i spesialisering hvilken kunnskap og ferdigheter som lå til grunn for behandlingen. Da han skulle fortelle om holdninger, verdier og følelsers rolle i situasjonen, kom det frem at hovedgrunnen til at han var oppgitt og lei seg da han kom til veiledningen, var at han var usikker på om pasienten selv ønsket behandlingen og om hans følelse av stress hadde medført at han ikke hadde kommet skikkelig til bunns i dette spørsmålet. I veiledningen ble derfor lege i spesialisering og veileder enige om at det var nyttig å se på situasjoner hvor man opplever at det ikke er helt samsvar mellom det man føler man burde gjøre, og det man faktisk gjør. På spørsmål om hva lege i spesialisering kunne gjøre for å takle lignende situasjoner enda bedre i fremtiden, foreslo han å bli tydeligere overfor pårørende som deltar i konsultasjonen, og være mer bevisst på hvordan de påvirker konsultasjonen.

32

Perspektiver på temaer i veiledningen I veiledningssamtaler kan veileder stille spørsmål som bidrar til at lege i spesialisering reflekterer over en situasjon fra andre perspektiver enn sitt eget. I noen tilfeller vil nye perspektiver åpne for alternative valgmuligheter, mens i andre tilfeller vil forskjellige perspektiver ikke kunne forenes, og lege i spesialisering er nødt til å foreta valg. Et eksempel på dette kan være når det er motsetninger mellom hva lege og foreldre mener er til barnets beste (22). Lycke m.fl. (1 ss. 61-63) peker på flere perspektiver som kan være aktuelle for veiledningen. Nedenfor gjengir vi noen av disse, sammen med spørsmål som klargjør dem. Naturligvis vil ikke alle perspektivene være aktuelle i én enkelt veiledning.

33

Perspektiver t i l b ruk i vei ledningen

Lege i spesial iserings perspektiv

Hva er lege i spesialiserings umiddelbare innfallsvinkel til situasjonen?

Hvordan opplevde lege i spesialisering situasjonen?

Hva var de mest betydningsfulle hendelsene? Pasient og pårørendes perspektiv

Hvordan ser situasjonen ut for pasient og pårørende?

Hvordan ser situasjonen ut dersom man bruker pasientsikkerhet som innfallsvinkel?

Kollegial t perspektiv

Hvilken rolle spiller kollegiale forhold?

Hvilken rolle bør kollegiale forhold spille? Profes jonsperspektiv

Hvilken rolle spiller forholdet mellom profesjonene? Ressursperspektiv

Hvordan blir ressursene (f.eks. økonomiske og menneskelige) brukt? Er det en fornuftig fordeling?

Jurid isk perspektiv

Har situasjonen noen juridiske implikasjoner? Hva er de? Hvordan skal man forholde seg til dem?

Organisator isk perspektiv

Hvordan påvirker organisatoriske forhold situasjonen?

34

Balanse mellom ferdigheter og utfordringer Flytsonemodellen illustrerer at man yter best når det er balanse mellom de utfordringene man får og de ferdighetene man har. I tilfeller hvor arbeidsoppgavene til lege i spesialisering er for lite utfordrende i forhold til hennes ferdigheter, vil hun ofte oppleve kjedsomhet. Dersom utfordringene er for store sammenlignet med ferdighetene, vil lege i spesialisering oppleve usikkerhet og angst. Når det er samsvar mellom utfordringer og ferdigheter sier man at personen er i en flytsone (23). Veileder kan spørre lege i spesialisering om hvordan hun opplever forholdet mellom utfordringer og ferdigheter generelt i spesialistutdanningen, men også for spesifikke aktiviteter.

Flytsonemodellen (23).

35

Å kunne metakommunisere Noen ganger kan veileder eller lege i spesialisering oppleve veiledningen som ustrukturert, reagere på måten den andre responderer på, eller føle seg utrygg i veiledningen. En konstruktiv måte å gripe an slike situasjoner kan være å foreslå en «time out» for å kommunisere om det som skjer i veiledningen. Veileder har hovedansvar for å gjøre dette. Det kan være spesielt nyttig å ta en «time out» når man føler at veiledningen ikke fungerer optimalt, eller når man ønsker å kvalitetssikre kommunikasjonen. Jeg tror vi trenger en «time out» her. Hvis du ikke har noe imot det, vil jeg gjerne høre din oppriktige mening om hvordan du opplever denne veiledningssamtalen. Jeg tror det kan være viktig for både deg og meg (24).

Jeg opplever at du går i forsvarsposisjon. Stemmer det? Mitt ønske er ikke å stille deg til veggs, men å høre din begrunnelse for fremgangsmåten. Hva kan jeg eventuelt gjøre annerledes?

36

Å lytte Kommunikasjon er kjernen i veiledning, og evnen til å lytte er grunnlaget for god kommunikasjon.

Lytting kan ta forskjellige former. Lytteren kan for eksempel rette oppmerksomheten mot det han ønsker å høre, eller det som er relevant for hans egne erfaringer, verdier og interesser: Hva ville jeg gjort? Har jeg noen erfaringer som minner om dette? I verste fall kan denne formen for lytting ende opp med at det er veilederen selv som er i sentrum, eller at det blir ført to monologer istedenfor én dialog. Denne formen for lytting bør ikke dominere veiledningen. I veiledning bør man tilstrebe aktiv lytting. Denne lyttingen kjennetegnes av at man er oppriktig nysgjerrig på hva den andre ønsker å formidle, og at den andre er sentrum for samtalen. Aktiv lytting krever at man er oppmerksom og at man kommuniserer både verbalt og ikke-verbalt. Nedenfor følger noen eksempler.

37

Verbal Ikke-verbal

Sette ord på det man har hørt slik at eventuelle misforståelser blir oppklart: «Forstår jeg det riktig at...»

Stille utdypende spørsmål Oppmuntre

Nikke bekreftende

Ha blikkontakt Oppfatte ansiktsuttrykk, kroppsspråk, volum og stemmeklang.

Bevisst bruk av pauser

38

Å stille spørsmål Spørsmål kan deles inn i to grupper: åpne og lukkede. Åpne spørsmål starter som oftest med et spørrepronomen (f.eks. hva, hvordan, hvorfor, hvilke), og krever at mottakeren bruker flere ord for å svare enn hva tilfellet er med lukkede spørsmål. Lukkede spørsmål starter ofte med et verb og kan som oftest besvares med ja eller nei og er derfor lite stimulerende. Åpne spørsmål krever mer tankevirksomhet og bidrar til refleksjon, bevisstgjøring og oppdagelse. De er derfor i de fleste tilfeller å foretrekke i veiledningen (7; 25). Til tross for at spørsmål som begynner med «hvorfor» er åpne, bør man være varsom med å stille dem ettersom de kan oppleves som kritikk. Foruten å tenke over om man stiller åpne eller lukkede spørsmål, kan man vurdere hvorvidt spørsmålet man ønsker å stille, kan formuleres positivt. «Hva synes du fungerer bra?» eller «Hvordan kan vi bygge videre på det som fungerer bra?» er en helt annen tilnærming enn å spørre «Hva opplever du som vanskelig i din situasjon nå, og hva kan vi gjøre for å rette på det?» (26 s. 204).

39

Lukkede spørsmål Åpne spørsmål

Synes du oppgavene er spennende?

versus Hvordan trives du med oppgavene?

Havner du ofte i diskusjoner med kolleger?

versus Hvordan startet diskusjonen mellom deg og sykepleier?

Er du fornøyd med måten du er blitt mottatt på?

versus Hva mener du vi kan gjøre for å bli enda bedre til å ta imot nyansatte?

40

VEILEDNING I GRUPPE

Det vanlige i sykehus er at veiledning foregår individuelt mellom spesialist og lege i spesialisering. Flere avdelinger tilbyr også veiledning av lege i spesialisering i gruppe - enten som eneste veiledningstilbud eller som et supplement til en-til-en veiledningen. Fordeler med gruppevei ledning Veiledning i gruppe kjennetegnes ved at flere leger kommer sammen og diskuterer felles problematikk, erfaringer og løsninger. Samtidig som det kan bidra til økt samhold og bredere erfaringsbakgrunn for faglige valg og avgjørelser, kan det også ha en personlig gevinst ved at gruppen gir den enkelte mulighet til å lære mer om seg selv og sin egen rolle i samspill med andre. Lycke m.fl. peker på følgende fordeler ved gruppeveiledning (1 s. 98 & 99):

Trekker inn flere erfaringer og bidrar med flere perspektiver enn en enkeltperson kan.

Gruppen har en synergieffekt på innsikt og løsninger som går utover en-til-en-relasjonen.

41

Gjør det lettere å ta ulike perspektiver og reflektere over egne prestasjoner (se s. 30).

Lettere å få presentert arbeidskulturen i avdelingen eller seksjonen.

Diskusjoner i gruppe av likemenn gjør det lettere å ta opp feiloppfatninger og lite hensiktsmessige strategier.

Utvikler samarbeidsferdigheter og åpner for korreksjon. Utfordringer med gruppeveiledning En utfordring ved veiledning av leger i spesialisering i gruppe kan være å få til en god veiledningssamtale med alle som deltar. I noen grupper blir enkelte personer for dominerende, og i andre grupper blir enkelte personer for passive. En annen utfordring er å se behovet for oppfølging og læring til den enkelte lege i spesialisering og ta opp tematikk som vanskelig lar seg håndtere i en gruppe. Dette kan være et argument for å se gruppeveiledning som et supplement, og ikke erstatning, til en-til-en-veiledning. På avdelinger som tilbyr veiledning i gruppe, er det vanlig at lege i spesialisering får tilbud om 1-2 individuelle veiledninger i semesteret. Veiledning i gruppe innebærer at man tar ut flere ressurspersoner fra avdelingen(e) samtidig. I en del tilfeller vil gruppeveiledning derfor være krevende med tanke på vakt- og arbeidsplaner. Sammenlignet med en-til-en-veiledning er man i gruppeveiledningen mye mer avhengig av at ledelsen er involvert og tilrettelegger for at den skal fungere. Kjøreregler for gruppeveiledning Veiledning i gruppe følger de samme prinsippene for veiledning som i individuell veiledning. Veileder må i samarbeid med gruppemedlemmene diskutere hensikten med gruppen og avklare en del kjøreregler for driften og organiseringen av gruppen (se s. 21).

42

Punkter ved oppstart av gruppeveiledning

• Start planleggingen i god tid før oppstart. • Involver ledelsen!

Skal det være et tilbud for alle leger i spesialisering, eller skal det være kriterier for å komme med i gruppen?

• Skal individuell veiledning gis i tillegg?

Hvor og når skal gruppen møtes? Hvor lenge skal gruppemøtene vare?

Hvor lenge skal gruppen vare? Skal man avtale for ett halvår om gangen – eller for ett år?

Hvor mange skal delta i gruppen? Erfaring tilsier at 6–8 er et passende antall, men enkelte velger å ha grupper med opptil 15 medlemmer fordi det alltid er noen som ikke kan delta.

Hvor forpliktende skal det være å delta i gruppen? Mye tyder på at gruppeveiledning må være forpliktende for å opprettholde dynamikken i gruppen.

Hvilken form skal veiledningsmøtene ha? Skal veiledningen «bare» ta utgangspunkt i hendelser og erfaringer fra gang til gang, eller skal tematikk planlegges?

Skal det skrives referat fra møtene?

Hvordan ta opp utfordringer i gruppen? Hvis noen unnlater å komme gjentatte ganger? Hvis det fremkommer uheldige hendelser eller rettes kritikk mot et av gruppemedlemmene?

43

Eksempler på gruppeveiledning Ved et større sykehus i landet er gruppeveiledningen lagt til tiden for internundervisning, ettersom det er den eneste måten veiledningen kan la seg gjennomføre i arbeidstiden der. Veileder for gruppen er ekstern fra et annet fagområde, men med gode kunnskaper om gruppeprosesser. Gruppedeltakerne får i oppgave å forberede en problemstilling eller kasuistikk på omgang. Lege i spesialisering har i tillegg to individuelle veiledninger per semester. Ved en større avdeling er gruppeveiledningen lagt til tidlig ettermiddag (14.00–16.00) en dag i måneden. Til tross for at alle seksjonsoverleger skal være orientert og har gitt aksept for at lege i spesialisering kan delta i gruppen, virker det som om vakter og andre faglige gjøremål hindrer henne i å delta jevnlig. Også fagveilederne kan ha problemer med å komme fra.

44

45

LITTERATURLISTE 1. Lycke, Kirsten Hofgaard, Handal, Gunnar og Lauvås, Per. Veiledning med leger under utdanning. Oslo : Gyldendal Akademisk, 2010. 2. Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling. KRAV TIL UTDANNINGSINSTITUSJONER I SPESIALISTUTDANNINGEN AV LEGER. [Internett] 24 Mai 2005. [Sitert: 06 Desember 2011.] http://www.legeforeningen.no/asset/29713/1/29713_1.pdf. 3. Helse- og omsorgsdepartementet. LOV 1999-07-02 nr 61: Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven). [Internett] 2 Juli 1997. [Sitert: 21 Juli 2011.] http://www.lovdata.no/all/hl-19990702-061.html#1-1. 4. —. Generelle bestemmelser for spesialistutdanning av leger. [Internett] 2 Juli 2009. [Sitert: 10 Juni 2011.] http://www.legeforeningen.no/asset/44560/1/44560_1.pdf. 5. Haave, Per. I medisinens sentrum - Den norske legeforeningen og spesialistregimet gjennom hundre år. Oslo : Unipub, 2011. 6. Lycke, Kirsten Hofgaard, Lauvås, Per og Handal, Gunnar. Reflekterende veiledning og veiledning i lærende fellesskap - en grenseoppgang. [bokforf.] Kaare Skagen. Kunnskap og handling i pedagogisk veiledning. Oslo : Vigmostad & Bjørke AS, 2011, ss. 65-91. 7. Tveiten, Sidsel. Veiledning - Mer enn ord... Bergen : Fagbokforlaget Vigmostad & Bjørke, 2008. 8. Legeforeningen. Anbefalte retningslinjer vedtatt av sentralstyret 26. januar 1993 - vurdering av om en leges tjeneste kan attesteres tilfredsstillende utført. Sentralstyresak 28. august 2003. Oslo : Legeforeningen, 2003. 9. —. Målbeskrivelse og gjennomføringsplan indremedisin. [Internett] 8 Mai 2012. [Sitert: 28 Juni 2012.] http://legeforeningen.no/Emner/Spesialiteter/Indremedisin/malbeskrivelse-og-gjennomforingsplan-indremedisin/.

46

10. —. Målbeskrivelse i infeksjonsykdommer. [Internett] 12 Januar 2001. [Sitert: 28 Juni 12.] http://legeforeningen.no/Emner/Spesialiteter/Infeksjonssykdommer/malbeskrivelse/. 11. —. Målbeskrivelse og gjennomføringsplan for anestesiologi. [Internett] 19 Mars 2012. [Sitert: 28 Juni 12.] http://legeforeningen.no/Emner/Spesialiteter/Anestesiologi/malbeskrivelse/. 12. —. Målbeskrivelse for blodsykdommer. [Internett] 1 Oktober 2001. [Sitert: 28 Juni 2012.] http://legeforeningen.no/emner/spesialiteter/blodsykdommer/malbeskrivelse-/. 13. —. Målbeskrivelse for klinisk nevrofysiologi. [Internett] 14 September 2004. [Sitert: 28 Juni 2012.] http://legeforeningen.no/Emner/Spesialiteter/Klinisk-nevrofysiologi/malbeskrivelse-og-gjennomforingsplan/. 14. —. Målbeskrivelse for gastroenterologisk kirurgi. [Internett] 8 Juni 2012. [Sitert: 28 Juni 2012.] http://legeforeningen.no/Emner/Spesialiteter/Gastroenterologisk-kirurgi/malbeskrivelse/. 15. —. Målbeskrivelse og gjennomføringsplan for lungesykdommer. [Internett] 12 November 2009. [Sitert: 28 Juni 2012.] http://legeforeningen.no/Emner/Spesialiteter/Lungesykdommer/malbeskrivelse-og-gjennomforingsplan-for-lungesykdommer/. 16. —. Målbeskrivelse og gjennomføringsplan for karkirurgi . [Internett] 28 April 2008. [Sitert: 2 Juli 2012.] http://legeforeningen.no/Emner/Spesialiteter/Karkirurgi/malbeskrivelse-og-gjennomforingsplan-for-karkirurgi-/. 17. Lærum, Even og Fugelli, Per. Forskningsveiledning. Oslo : Universitetsforlaget, 2003. 18. Kilminster, Sue, et al., et al. AMEE Guide No. 27: Effective educational and clinical supervision. Medical Teacher. 2007, ss. 2-19.

47

19. Hofoss, Dag, falkum, Erik og Gjerberg, Elisabeth. Anerkjennelse for godt legearbeid - en mangelvare? Tidsskrift for Den Norske Lægeforening. 1997, 8. 20. Chowdhury, Rahul Roy og Kalu, Gregory. Learning to give feedback in medical education. The journal for continuing professional development from the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. 2004, 6. 21. Førde, R og Aasland, Olaf G. Moral distress among Norwegian doctors. Journal of Medical Ethics. 2008, 34. 22. Kutzsche, Hildegunn og Kutzsche, Stefan. Refleksjon i klinisk praksis. Paidos. Januar 2012, ss. 24-25. 23. Csikszentmihaly, Mihaly. Flow - The psychology of optimal experience. New York : HarperCOollins Publishers, 2008. ISBN 978-0-06-016253-5. 24. Skogsrud, Torgny. Veiledning i medisinsk spesialistutdanning - På liv og død. Torgny Skogsrud Videoproduksjon, 2000. 25. Angeltveit, Ruth, Evjen, Per Jacob og Haugen, Rolf. Coaching, utvikling og ledelse. Oslo : Akilles, 2006. 26. Hawkins, Peter og Shoet, Robin. Supervision in the helping professions. New York : Open University Press, 2006. 27. Spesialitetsrådet. Spesialitetsrådets PM. Oslo : Den norske Lægeforeningen, 1997. 28. Aasved og Skoglund. Utviklingen av legers spesialistutdanning i Norge. Tidsskrift for Den norske legeforening. 26 August 2004, ss. 2116-2117. 29. Gordon, Thomas. Skal vi snakke om det? Oslo : Dreyers forlag, 1980.

48