Historia clínica

Datos generales: Nombre: Alejandro Cuellar Edad: 10 años Sexo: masculino Raza: blanca Fecha de nacimiento: 10 de marzo 2005 Lugar de nacimiento: Santa Cruz de la Sierra- Bolivia Dirección: Calle Rubi numero 98 Religión: catolica Escolaridad: escolar Información suministrada por: la madre del paciente Fecha: 14-08-2015 Hora 10:05 am ANAMNESI Motivo de consulta

1. Fiebre Historia de la enfermedad actual La madre del paciente refiere que su hijo se encontraba en aparente buen estado de salud, cuando inicia un cuadro clínico caracterizado por: Malestar general y Fiebre de 38 grados, de inicio brusco ,persistente, de predominio nocturno, de 2 días de evolución, medicada por la madre con dipirona, el cual no mejora el cuadro clínico, por lo cual refiere ingreso a la emergencia del hospital Santa Maria. El paciente encontrase febril (38,5 grado) y con facie descompuesta. Antecedentes patológicos Neonatal: no Lactancia: no Preescolar: neumonia

Antecedentes hospitalarios Hospitalarios: no Transfusional: no Alérgicos: no Traumático: no Antecedentes personales no patológicos: Habitos Alimenticios- dieteticos: dieta hipercalórica y hiperproteica, 4 veces al dia. Higienicos: diuresis 6 veces al dia y catarsis una vez al dia. Buena higiene corporal y bucal. Crescimiento y desarrollo Desarrollo sicomotor Motor fino, Motor grueso, Lenguaje: sin alteraciones. Social adaptativo: se relaciona muy bien con sus compañeros y amigos. Antecedentes socioeconomicos – ambientales Nació en santa Cruz de la Sierra Vive en área urbana y nunca vivió en area rural Residencia actual en Santa Cruz Tipo de vivienda: Casa: alvenaria Techo: tejas Piso: cemento Agua: potable Servicio sanitario: tiene eliminación de excretas Tiene eletricidad Recolección de la basura: 2 veces por semana Tipo de actividad fisica: activo y practica de deportes Exposición Epidemiologica: Dengue Antecedentes familiares Padre: hipertenso Madre: refiere buen estado de salud Hermanos: dos hermanos saludables. Antecedentes Pediatricos Paternos: madre tiene 30 anos, padre 40 anos.

Antecedentes gestacionales: 3 embarazos, 3 hijos, edad gestacional 40 semanas. Peso al nacer 3200 gramos, talla 52 cm. Apgar 1’ de 8 puntos y 2’ 8 puntos. Tipo de parto normal, en hospital, no hubo complicaciones del parto ni del recién nacido. Lactancia materna mixta con duración de un ano. Registro de Vacunas BCG: 15/03/05 DPT-Pentavalente: 18/05/05 – 18/07/05 – 16/09/05 Anti polio: 18/05/05 – 18/07/05 – 16/09/05 Antisarampionosa: 10/03/06 SRP (MMR): 10/03/06 Toxoide tetánico: 15/07/06 Anti amarílica: 10/03/06 Otras: Rotavirus: 18/05/05 – 18/07/05 Hepatitis B: 15/03/05 Diagnóstico de la familia: -familia mediana, de dos hermanos, el padre y la madre. -De una buena dinámica y armonía familiar donde la madre es quien cuida de sus hijos y el padre trabaja todo el dia. Examen Fisico Estado general regular, conciente y ubicado en tiempo, espacio y persona. Glasgow: 15-15. Constituición fisica: leptosomico. Estado nutricional bueno. Posicion o actitud: sentado. Facies descompuesta. Piel y mucosas normo coloreada y hidratada. Peso: 30 Kg Talla: 1,37 m IMC: Superficie corporal: 1,075 Signos Vitales: T.A:80/60 mmhg FR: 16 rsp/ min Temperatura (axilar): 38.5 grados C FC: 100 Lat/min ritmo regular Presión pulso: ps-pd: 80-60=20

Examen físico regional:

Piel: Color normo coloreado, tiene un color uniforme, buena textura y

buena elasticidad.

Fanera:

Pelo: negro, liso, no presenta alopecia.

Uñas: presenta simetría, forma convexa, color uniforme

CRANEO:

Inspección:

-Forma: ovalada

-Tamano: normocéfalo

-Cuero cabelludo: sin caspa, sin seborrea, sin pediculosis o lesiones

primarias o secundarias. Cabello: liso. Con buena distribución e

implantación pilosa.

Palpación

No se palpan prominencias, depresiones, tumoraciones o puntos

dolorosos. Pello sedoso e con buena textura.

Percusión

Signo de Macewen: sonido de “vasija rota” negativo.

CARA:

Inspeción

Facie General: forma, trofismo y simetría normales de los surcos de la

frente, las mejillas y los labios y simetría de la mandibula y el mentón.

Palpacion

No dolor y ni tumoraciones.

REGION ORBITARIA Y OJOS

Cejas: sin alopecia.

Pestanas: curvas hacia afuera, alejándose de los ojos y sin alopecia.

Párpados: abre y cerrar completamente, sin caída ni retraso de uno de

ellos y de ambos.

Conjuntiva palpebral: rosada, humeda y sin lesiones.

Conjuntiva bulbar: transparente

Esclera normal: blanca

Cornea: lisa, clara, transparente, de curvatura convexa

Iris: de color pardo, forma redonda.

Pupila: isocóricas y fotorreactivas.

Aparato lagrimal: puncta visible y sin secreción excesiva.

Saco y glandula lagrimal no palpables ni dolorosos.

NARIZ:

Nariz de Forma cóncava, simétrica, Tabique nasal central, mucosas

normo coloreadas, orificio nasal permeable, sin aleteo nasal.

Senos perinasales: no dolor a palpación de los senos frontales y

maxilares.

REGIÓN BUCOFARÍNGEA:

Labios: piel de los labios rojo rosado, simétrica, lisa, suave, sin lesiones.

Cavidad Bucal: mucosa bucal rosada, suave y húmeda. Encías sin

inflamaciones o sangramientos. Dientes en adecuado desarrollo dentario

y sin cáries. Lengua roja rosada, húmeda, sin fisuras o lesiones, no

saburrosa. Piso bucal sin edemas o varicosidades. Paladar Duro de

tonalidad blanquecina, abovedada, con arrugas transversas que se

continua con el paladar blando. Paladar blando con elevación simétrica y

úvula en línea média. Orofaringe: pilares palatinos, amígdalas y pared

posterior de la faringe sin signos de inflamación. Glándulas salivales sin

agrandamientos o tumefacción. Aliento: sin halitosis.

OÍDOS:

Orejas derecha e izquierda simétricas, sin lesiones en la piel. Canal

auditivo: piel intacta, sin enrojecimientos ni secreciones, canal limpio,

permeable. Membrana timpánica de color gris perlado, brillante,

superficie continua e intacta, ligeramente transparente, configuración

plana o cóncava.

CUELLO

Inspeción:

Forma normolineo, Cilíndrico, móvil, movimientos activos y pasivos

conservados, piel intacta, sin cambios de color, Tráquea posición normal

en línea média, ganglios linfáticos no visibles.

Palpación:

Glándulas tiroides de consistencia elástica y sin dolor a palpación. Pulsos

carotideos palpables. Gánglios linfáticos no palpables, sin dolor y sin

edema.

TÓRAX anterior

Inspeción

Torax normal infantil, Simétrico, piel intacta, sin cicatrices, movimientos

respiratorios de amplitud y frecuencia normales.

palpación

Expansión torácica simétrica (amplexión y amplexación), frémito vocal

normal, sin puntos dolorosos. Piel con elasticidad normal.

percusión:

Hemitórax derecho: timpánico desde la región infraclavicular, hasta 7mo

espacio intercostal, donde comienza la matidez hepática y termina hasta

el 11avo espacio intercostal. Hemitórax Izquierdo: Timpánico hasta el

4to espacio intercostal.

auscultación:

Murmullo vesicular, Respiración traqueobronquial y broncovesicular,

sin presencia de estertores, crepitos, roncus y sibilos.

TORAX POSTERIOR

Inspección: Simétrico, piel intacta, sin cicatrices, movimientos

respiratorios de amplitud y frecuencia normales

Palpación: Expansión torácica simétrica (amplexión y amplexación),

frémito vocal normal, sin puntos dolorosos. Piel con elasticidad normal.

Percusión: sonoridad.

Auscultación: Murmullo vesicular conservado en ambos pulmonares.

Area CArdiaca

Inspeción

Choque de la punta del corazón (ápex cardíaco), en el 5° espacio

intercostal izquierdo, en la línea medioclavicular.

Palpación

Ausencia de latido hiperdinámico o un frémito. Pulsos centrales:

femorales y braquiales regulares.

Auscultación

Ruidos cardiacos R1 y R2 rítmicos normo fonéticos. Frecuencia cardiaca

100 latidos por minuto, sin soplos y sin ruidos sobreagregados.

Area Mamaria y axilar

Inspeción:

Piel lisa y suave y de contornos simétricos, sin lesiones, retracciones y

depresiones.

Palpación: No adenopatías axilares.

ABDOMEN

Normal, plano, depresible, peritalsis positiva 3 en 5 minutos, no

doloroso a la palpación.

Inspección: Abdomen plano, piel integra, sin cicatrices, movimientos

respiratorios simétricos, no circulación venosa colateral.

Auscultación: Ruidos hidroaereos presentes.Peristalsis normal

(frecuencia de 5 a 35/minuto. Sin soplos.

Percusión: Normal: Cuadrantes superior derecho e inferior izquierdo =

matidez. Cuadrantes superior izquierdo e inferior derecho = timpanismo

Palpación: Superficial: abdomen de consistencia blanda, suave y

depresible, de sensibilidad normal, sin dolor, espasmos o tumoraciones.

Profunda: sin dolores, masas o tumoraciones.

Regiones inguinales: ausencia de hernias, no adenopatías ni

tumoraciones.

Genitales

Inspección y Palpación

Piel y mucosas integras, sin lesiones,ni inflamación. Pene sin secreciones,

no dolor, ni lesiones o prurito. No presenta fimosis, ni hipospadias y

epispadias. Escroto simétrico, sin nódulos o induraciones.Testiculos de

consistencia blanda, no doloroso, no criptorquidea, ni epididimitis.

Región perianal

Inspección y palpación

Piel integra, no lesiones o pruritos. Piel anal de color mas oscura. Ano

con pliegues convergente. No fisuras, abcesos, prolapsos, hemorroides,

ni pruritos.

Conducto inguinal no presenta hernias ni adenopatias.

Extremidades SUPERIORES E INFERIORES:

Estructura ósea: simetría ósea entre el lado derecho y izquierdo, forma y

eje longitudinal conservados, no tumefacción ni edemas. Huesos

aparentemente resistentes y estables. Sin deformidades, no depresiones

óseas, ni dolor a la palpación.

Músculos Simétricos, de contornos regulares. Fuerza, tono y trofismo

conservados.

Articulaciones: arco de movilidad activo y pasivo conservados en todas

las articulaciones.

Columna vertebral simetrica, con curvatura normal (curva cervical,

torácica, lumbar, sacra). Con movilidad conservada (flexión 90º y

extensión 30º).

SISTEMA NERVIOSO

Conciencia: conciente, ubicado en tiempo, espacio y persona, que

responde al interrogatorio con un lenguaje claro y coherente.

Facies: no característica de procesos neurológicos

Actitud: de pie: normal. En lecho: normal.

Marcha: no característica de procesos neurológicos.

No presenta signos de disfunción neurologica

Escala de Glasgow: 15/15

Repuesta ocular: 4

Respuesta verbal: 5

Respuesta motora: 6

DIAGNOSTICO

1. Diagnostico Nutricional: eutrófico

2. Diagnostico Patologico: Fiebre

3. Diagnostico de Vacuna: inmunización adecuada

4. Diagnostico Neurologico: Desarrollo psicomotor adecuado

Elaboró la Historia Clinica

Tania Lippi

Everaldo Lippi

Celia Maria barbosa

Marcelo Correia

Marcos

Rafael

Santa Cruz,