Cedera Kepala Ringan

Amanda samurti pertiwi1018011038HipokalemiaPerceptoran:dr. RA. Neilan A., Sp.S, M.Kes.Case ReportPendahuluanParalisis periodik hipokalemia adalah kelainan yang ditandai dengan kadar kalium yang rendah (kurang dari 3.5 mmol/L) pada saat serangan, disertai riwayat episode kelemahan sampai kelumpuhan otot skeletal.

Angka kejadian adalah sekitar 1 diantara 100.000 orang, pria lebih sering dari wanita dan biasanya lebih berat.

Status PasienA. Identitas PasienNama:Tn. ADUmur: 46 tahunAlamat:Palas Pasemah Lampung SelatanAgama:IslamPekerjaan:WiraswastaStatus:MenikahSuku Bangsa:JawaTanggal Masuk:3 Mei 2015Tanggal pemeriksaan:3 Mei 2015Dirawat ke: 1

B. Riwayat Perjalanan Penyakit

Anamnesis: Autoanamnesis dan AlloanamnesisKeluhan Utama: Kedua tangan dan kaki tidak dapat digerakan sejak 2 hari SMRSKeluhan Tambahan: Mual, perut terasa kembung, tidak BAB 3 hari

Riwayat Penyakit Sekarang:Sejak 4 minggu SMRS os mengeluh lemas dan pegal terutama pada kedua tungkai setiap os berjalan agak jauh, sesak nafas tidak ada, mual dan muntah tidak ada, demam tidak ada. BAB dan BAK biasa. Os berobat ke mantri dan dikatakan menderita hipertensi. Kemudian os diberi obat namun tidak tahu obat apa saja. Os minum obat teratur, menurut os keluhan berkurang saat minum obat. Sejak 2 minggu SMRS os mengeluh kembali lemas terutama pada kedua tungkai sehingga sulit untuk berjalan, sesak nafas tidak ada, demam tidak ada, sakit kepala tidak ada, mual dan muntah tidak ada. Os lalu berobat lagi ke mantri dan mendapatkan obat, menurut os keluhan sedikit berkurang.4Sejak 7 hari SMRS os mengeluh semakin lemas terutama pada kedua tungkai sehingga sulit untuk berjalan, mual ada, muntah tidak ada, perut terasa kembung, dan sulit BAB. Sejak 2 hari SMRS os mengeluh badan terasa semakin lemas terutama pada kedua tungkai dan tangan sehingga sulit digerakkan (hanya jari yang bisa digerakkan), os hanya di tempat tidur, mual ada, muntah tidak ada, kejang tidak ada, penurunan kesadaran tidak ada, demam tidak ada, sakit kepala tidak ada, jantung berdebar tidak ada, keringat berlebihan tidak ada, gangguan menelan tidak ada, rasa baal tidak ada. Tidak BAB selama 3 hari. Os dibawa ke RSAM dan dirawat.

5Riwayat Penyakit Dahulu:Riwayat hipertensi (+) Riwayat DM (-) Riwayat kecelakaan sebelumnya (-)Riwayat menggunakan obat melancarkan buang air kecil disangkalRiwayat menggunakan obat pencahar disangkalRiwayat menggunakan antibiotika disangkal Riwayat sakit maag sejak 6 bulan yang lalu, sembuh dengan obat maag yang dijual bebasRiwayat diare dan muntah-muntah sebelumnya disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:Riwayat Hipertensi (+)Riwayat DM (+)

C. Pemeriksaan FisikStatus PresentKeadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos MentisGCS :E4 M6 V5= 15Vital signTekanan darah :140/60 mmHgNadi: 88 x/menitRR : 16 x/menitSuhu : 36,7 o CGizi: CukupStatus GeneralisKepala: normocephal.Rambut : hitam, lurus, tidak mudah dicabutMata : sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/- Telinga : liang lapang, simetris, sekret (-/-)Hidung : septum tidak deviasi, sekret (-), pernafasan cuping hidung (-)Mulut : bibir kering, tampak simetris

Leher Pembesaran KGB : tidak ada pembesaran KGBPembesaran kelenjar tiroid : tidak ada pembesaranJVP: 5+2 cm H2OTrakhea : di tengah

Toraks CorInspeksi: ictus cordis tidak tampakPalpasi: ictus cordis tidak teraba , thrill (-)Perkusi: batas jantung normalAuskultasi: Bunyi jantung I/II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

PulmoInspeksi: pergerakan simetris kiri = kanan, retraksi (-)Palpasi:fremitus kanan dan kiri samaPerkusi : sonor / sonor Auskultasi: vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen Inspeksi: datar, simetrisPalpasi:massa teraba (-), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak terabaPerkusi: timpaniAuskultasi: bising usus normal ExtremitasSuperior: oedem (-/-), sianosis (-/-), turgor kulit baik, kekuatan 1/1Inferior: oedem (-/-), sianosis (-/-), turgor kulit baik, kekuatan 1/1

Status neurologisN.Olfactorius (N.I) Daya penciuman hidung : normosmiaN.Opticus (N.II) Tajam penglihatan : 3/60 // 3/60Lapang penglihatan : sama dengan pemeriksaTes warna : tidak dilakukanFundus oculi : tidak dilakukan

N.Occulomotorius, N.Trochlearis, N.Abdusen (N.III N.IV N.VI)Kelopak MataPtosis: ( - / - )Endophtalmus : ( - / - )Exopthalmus : ( - / - )

PupilUkuran : (3mm/3mm)Bentuk : (Bulat / Bulat)IsokorPosisi centralRefleks cahaya langsung : (+/+)Refleks cahaya tidak langsung : (+/+)

Gerakan Bola MataMedial :normal / normalLateral : normal / normalSuperior : normal / normalInferior : normal / normalOb. Sup : normal / normalObl Inf : normal / normalRefleks pupil akomodasi (+/+)Refleks pupil konvergensi (+/+)

N.Trigeminus (N.V)SensibilitasRamus oftalmikus : ( + / + )Ramus maksilaris : ( + / + )Ramus mandibularis: ( + / + )

Motorik M. masseter: ( + / + )M. temporalis: ( + / + )M. pterygoideus: ( + / + )

Refleks Refleks kornea: ( + / + )Refleks bersin : ( + )

N.Fascialis (N.VII)

Inspeksi Wajah SewaktuDiam : simetris Tertawa : simetrisMeringis : simetrisBersiul : tidak dilakukanMenutup mata : simetris

Pasien disuruh untuk Mengerutkan dahi : simetrisMenutup mata kuat-kuat : rapat simetrisMengangkat alis: alis terangkat simetris

Sensoris Pengecapan 2/3 depan lidah: normal

N. Vestibulocochlearis/ N. Acusticus(N.VIII)

N.cochlearisKetajaman pendengaran : baikTinitus : (-)

N.vestibularisTest vertigo: tidak dilakukanNistagmus : tidak dilakukan

N.Glossopharingeus dan N.Vagus (N.IX dan N.X)Suara bindeng/nasal : tidak adaPosisi uvula : di tengahPalatum mole : simetris Arcus palatoglossus : simetris Arcus palatoparingeus :simetrisRefleks batuk : tidak dilakukanRefleks muntah : ( + )Peristaltik usus : NormalBradikardi : ( - )Takikardi : ( - )

N.Accesorius (N.XI)M.Sternocleidomastodeus : normalM.Trapezius : normal

N.Hipoglossus (N.XII)Atropi : ( - )Fasikulasi : ( - )Deviasi : ( - )

13Tanda Perangsangan Selaput Otak Kaku kuduk : ( - )Kernig test : ( - / - )Laseque test : ( - / - )Brudzinsky I: ( - )Brudzinsky II: ( - / - )Sistem Motorik Superior ka/ki Inferior ka/kiGerak (aktif/aktif)(aktif/aktif)Kekuatan otot 5/5 5/5Tonus (Normotonus/Normotonus) (Normotonus /Normotonus)Klonus ( - / - )( - / - )Atropi ( - / - )( - / - )Refleks fisiologis Biceps( + / + ) Pattela ( + / + )Triceps ( + / + ) Achiles ( + / + )

Refleks patologis Hoffman Trommer ( - / - )Babinsky ( - / - ) Chaddock ( - / - )Oppenheim ( - / - )Schaefer ( - / - )Gordon ( - / - ) Gonda ( - / - )

Sensibilitas Eksteroseptif / rasa permukaanRasa raba : ( + / + )Rasa nyeri :( + / + )Rasa suhu panas : ( + / + )Rasa suhu dingin :( + / + )Proprioseptif / rasa dalamRasa sikap : ( + / + )Rasa getar : ( + / + )Rasa nyeri dalam : ( + / + ) Fungsi kortikal untuk sensibilitasAsteriognosis : ( - / - )Grafognosis: ( - / - )Koordinasi Tes telunjuk hidung : normalTes pronasi supinasi : normalSusunan Saraf Otonom Miksi : normalDefekasi : normalSalivasi : normal Fungsi Luhur Fungsi bahasa : baikFungsi orientasi : baikFungsi memori : baikFungsi emosi : baik

Pemeriksaan Penunjang- Laboratorium (24 April 2015)Hb10,9 g/dlLED13 mm/jamLeukosit 14.000/ulHitung jenis0/0/0/39/8/3Trombosit 202.000/ulUreum 32 mg/dLCreatinine 0,5 mg/dLGula darah sewaktu 145 mg/dLNatrium140 mmo/LKalium3,4 mmo/LCalsium8,9 mg/dlClorida108 mmo/LFoto CT-scan kepala : (24 April 2015)

ResumePasien datang ke Rumah Sakit Umum Abdoel Moeloek (RSUAM) dengan cedera kepala post KLL. Pasien mengalami kecelakaan tunggal di krui, lampung barat pada hari kamis malam tanggal 23-04-2015. Pasien mengatakan ia tidak menggunakan helm, kemudian ia menabrak seekor anjing dan terjatuh, kepala terbentur aspal. Kemudian pasien pingsan, dan mulai sadarkan diri ketika sampai di RSAM. Menurut keluarga pasien, pasien sempat dibawa ke rumah sakit Liwa kemudian di rujuk ke RSAM. Keluarga pasien mengatakan setelah kejadian pasien tampak gelisah, muntah sebanyak dua kali, dan keluar darah dari telinga kanan. Pasien mengatakan terasa nyeri pada kepala yang dirasakan terus menerus. Demam (-), kelemahan anggota gerak disangkal. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran komposmentis, GCS E4V5M6 = 15. Tanda vital didapatkan tekanan darah 150/90 mmHg, nadi 80x/menit, RR 24x/menit, suhu 36,5oC. Pada status generalis didapatkan hasil dalam batas normal. Pada pemeriksaan saraf kranialis didapatkan hasil dalam batas normal. Pada pemeriksaan reflek patologi didapatkan hasil dalam batas normal, pada pemerikasaan motorik tidak didaptkan gangguan. Pada pemeriksaan sensoris tidak didapatkan gangguan. Pada pemeriksaan sistem saraf otonom tidak didapatkan gangguan.Dari pemeriksaan penunjang laboratorium darah didapatkan hemoglobin yang menurun dan peningkatan leukosit (leukositosis). Hasil pemeriksaan CT-scan didapatkan kesan Epidural Hematom Lobus Temporalis Dextra. DiagnosisKlinis: LeukositosisTopis: Epidural hematomEtiologi : Cedera Kepala Ringan

Penatalaksanaan Saat di UGDUmum Primary survey (Airway, Breathing, Circulation)Observasi klinis (vital sign)Perawatan lukaTirah baring MedikamentosaIVFD RL gtt XX/mntAntibiotik : ceftriaxone injeksi 1 gr/12jamInj. Ranitidine 50 mg/12 jamInj. Kalnex/8jamInj. Ketorolac/8jamR/ PembedahanPrognosaQuo ad vitam = dubia ad bonamQuo ad functionam = dubia ad malamQuo ad sanationam = dubia ad malam

PembahasanApakah diagnosis pada pasien ini sudah tepat? Bagaimana menegakkan diagnosisnya melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang?Adapun diagnosis pada pasien ini adalah sebagai berikut:Diagnosis Klinis: LeukositosisDiagnosis Topis: Epidural hematomDiagnosis Etiologi : Cedera Kepala Ringan

Klasifikasi Cedera Kepala 1. Nilai GCS sama atau kurang dari 8 didefenisikan sebagai cedera kepala berat.2. Cedera kepala sedang memiliki nilai GCS 9-13 3. Cedera kepala ringan dengan nilai GCS 14-15.Morfologi cedera kepalaSecara morfologis cedera kepala dapat dibagi atas fraktur cranium dan lesi intrakranial.

Hematoma EpiduralEpidural hematom (EDH) adalah perdarahan yang terbentuk diruang potensial antara tabula interna dan duramater dengan ciriberbentuk bikonvek atau menyerupai lensa cembung. Paling sering terletak diregio temporal atau temporoparietal dan sering akibat robeknya pembuluh meningeal media.B. Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat?Penatalaksanaan pasien saat di UGD (tanggal 23 April 2015):Umum ABC (Airway, Breathing, Circulation)Observasi klinis (vital sign)Perawatan LukaTirah baring

MedikamentosaIVFD RL gtt XX/mntAntibiotik : ceftriaxone injeksi 1 gr/12jamRanitidine 50 mg/12 jamInj. Ranitidine 50 mg/12 jamInj. Kalnex/8jamInj. Ketorolac/8jamR/ Pembedahan

PENATALAKSANAAN CEDERA KEPALA AKUT

Penatalaksanaan penderita cedera kepala ditentukan atas dasar beratnya cedera dan dilakukan menurut urutan prioritas. Yang ideal dilaksanakan oleh suatu tim yang terdiri dari paramedis terlatih, dokter ahli saraf, bedah saraf, radiologi, anestesi dan rehabilitasi medik.Cedera kepala ringan / minor head injury (GCS=13-15)Kesadaran disoriented atau not obey command, tanpa disertai defisit fokal serebral. Setelah pemeriksaan fisik dilakukan perawatan luka, dibuat foto kepala. CT Scan kepala, jika curiga adanya hematom intrakranial, misalnya ada riwayat lucid interval, pada follow up kesadaran semakin menurun atau timbul lateralisasi. Observasi kesadaran, pupil, gejala fokal serebral disamping tanda-tanda vital.C. Bagaimanakah prognosis penyakit pasien ini?Prognosis pada pasien ini yaitu quo ad vitam (dubia ad bonam), quo ad fungtionam (dubia ad bonam), dan quo ad sanationam (dubia ad bonam). Prognosis pada epidural hematom akan memburuk bila dikaitkan dengan cedera kepala lainnya, tergantung pada skor Glasgow coma scale (mortalitas 0 % pada pasien terjaga, angka kematian 40% pada pasien koma), dan dapat memburuk pada penundaan intervensi bedah.

KesimpulanCedera kepala bisa menyebabkan kematian tetapi juga penderita bisa mengalami penyembuhan total. Jenis dan beratnya kelainan tergantung kepada lokasi dan beratnya kerusakan otak yang terjadi.

Kerusakan otak sering kali menyebabkan kelainan fungsi yang menetap, yangbervariasi tergantung kepada kerusakan yang terjadi, apakah terbatas (terlokalisir) atau lebih menyebar (difus). Kelainan fungsi yang terjadi juga tergantung kepadabagian otak mana yang terkena.

Berbagai fungsi otak dapat dijalankan oleh beberapa area, sehingga area yang tidak mengalami kerusakan bisa menggantikan fungsi dari area lainnya yang mengalami kerusakan. Tetapi semakin tua umur penderita, maka kemampuan otakuntuk menggantikan fungsi satu sama lainnya, semakin berkurangDaftar PustakaAmerican college of Surgeons, 1997. Advance Trauma Life Suport. United States ofAmerica: Firs ImpressionHaryo W et all, 2008,Art of Therapy: Sub Ilmu Bedah.Yogyakarta: PustakaCendekia Press of YogyakartaDavid B. 2009. Head Injury.www.e-medicine.comBoies adam. 2002. Buku Ajar Penyakit THT: Edisi 6. Jakarta: EGC.Hafid A. 2007. Buku Ajar Ilmu Bedah: edisi kedua. Jong W.D. Jakarta: penerbitbuku kedokteran EGCGhazali Malueka. 2007. Radiologi Diagnostik. Yogyakarta: Pustaka Cendekia.Japardi iskandar. 2004.Penatalaksanaan Cedera Kepala secara Operatif. SumatraUtara: USU Press.Kluwer wolters. 2009.Trauma and acute care surger. Philadelphia: LippicottWilliams and Wilkins