hİpertrofİler ve dal bloklari

HİPERTROFİLER VE DAL HİPERTROFİLER VE DAL BLOKLARIBLOKLARI

HİPERTROFİLER VE DAL HİPERTROFİLER VE DAL BLOKLARIBLOKLARI

Dr. Bahri AKDENİZDr. Bahri AKDENİZDokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kardiyoloji ADKardiyoloji AD

TKD Ulusal Kardiyoloji Kongresi EKG Kursu Antalya

22

Sol ventrikül hipertrofisiSol ventrikül hipertrofisi

Sol ventrikül kas kitlesinde artışSol ventrikül kas kitlesinde artış– erkek: 131 gr / merkek: 131 gr / m22

– kadın: 108 gr / mkadın: 108 gr / m22

Sol ventrikül genişlemesi (> 90 ml/mSol ventrikül genişlemesi (> 90 ml/m22))Sol ventrikül Sol ventrikül kitlesi

hacmihacmi Normal Artmış

Normal Normal Konsantrik hipertrofi

Artmış İzole SV volüm yüklenmesi

Egzantrik hipertrofi

Am J Cardiol 1992;70:687.

33

Ventrikül depolarizasyonuVentrikül depolarizasyonu

44

Olgu 1Olgu 1

•67 yaşında erkek hasta 67 yaşında erkek hasta 20 yılldır hipertansiyonu mevcut. 20 yılldır hipertansiyonu mevcut. yapılan rutin tetkiklerdeki EKG bulgusuyapılan rutin tetkiklerdeki EKG bulgusu

55


66

Sol ventrikül hipetrofisiSol ventrikül hipetrofisi

Ölçüm tekniği Kriterler

Sokolow Lyon indeks*

SV1+RV5, RV6 > 35 mm

R aVL > 11 mm

* Am Heart J 1949;37:161,

Framingham kriterleriFramingham kriterleri****

RaVL > 11 mm, R V4-V6 > 25 mm

SV1-3 > 25 mm, SV1 veya SV2+RV5-6> > 35 mm35 mm

R1+S3 > 25 mm

** Circulation 1990, 81:825-820

Cornell voltaj kriterleri*** SV3 + RaVL > 28 mm (♂) 20 mm (♀)

Cornell voltaj- süre QRS süresi x cornell voltajı < 2346

ölçümü QRS süresi x tüm derivasyonlardaki voltajların toplamı > 17472

***Circulation 1987;3:565-72

77

Sokolow lyon kriterleriSokolow lyon kriterleri – Erkeklerde Erkeklerde – Gençlerde Gençlerde – Zencilerde Zencilerde

Sekonder ST T değişiklikleriSekonder ST T değişiklikleri (Strain) (Strain) – ST ve T konkordan T (-) ST çökmesi (yukarı eğimli asimetrik, inen kolda ST ve T konkordan T (-) ST çökmesi (yukarı eğimli asimetrik, inen kolda

daha yumuşak eğimlidaha yumuşak eğimli

– Sistolik yüklenme Sistolik yüklenme

– Diyastolik yükleme (konkordant t dalgaları)Diyastolik yükleme (konkordant t dalgaları)

Belirgin U dalgası VBelirgin U dalgası V22-V-V33’de olur.’de olur.

Sol atrial dilatasyonSol atrial dilatasyon olması LVH ihtimalini artırır. olması LVH ihtimalini artırır.

İntriksoid defleksiyonda gecikmeİntriksoid defleksiyonda gecikme

LVH’da inkomplet LBBB sıklıkla olmakta, bu durumda V1-2 de q LVH’da inkomplet LBBB sıklıkla olmakta, bu durumda V1-2 de q dalgası görülebilmektedir. dalgası görülebilmektedir.

R voltajı daha yüksektir.R voltajı daha yüksektir. 34 – 38 mm34 – 38 mm

88

Sol Ventrikül HipertrofisiSol Ventrikül Hipertrofisi

kriterlerin duyarlılık ve özgüllüğükriterlerin duyarlılık ve özgüllüğü

Voltaj kriterleri Duyarlılık (%)

Özgüllük (%)

R1 + SIII > 25 mm 10.6 100

R aVL > 7.5 mm 22.5 96.5

R aVL > 11 mm 10.6 100

R aVF > 20 mm 1.3 99.5

SV1 + R V 5-6 > 35 mm 42.5 93

V1-6 en derin S + en uzun R > 45 mm 45 93

RV5-6 > 26 mm 25 98

Romhilt Estes skoru 60 97

99

Sol ventrikül hipetrofisiSol ventrikül hipetrofisiRomhilt- Estes skorlama sistemi*

Her hangi bir ekstremite derivasyonunda R veya S dalgasının > 20 mm

3

SV1 , SV2 > 30 mm veya

RV5 , RV6 > 30 mm.

ST-T dalga anomalileri dijital almayan hasta

3

dijital alanlarda 1

Sol atrial dilatasyon bulguları 3

V1’de p terminal güç > 4 mVms

Sol aks sapması (> 30◦) 2

QRS süresi > 90 ms 1

V5 veya V6 da intriskoid defleksiyon > 50 ms 1

* Am Heart J 1986;75:752-58

LV kitlesi:LV kitlesi: 0,026 X CV +1.25 X W + 34.4 (E) CV: Cornell Volyaj (mikrovolt)

0,020 X CV + 1.12 X W + 36,2 (K) W: ağırlık (kg)

Novacode kriterleri (E) LVMI (gr/m2) = -36.4+0.010 RV5+0.20SV1+ 0.28Sm + 0.182

T (-) V6-0.148 T (pos) aVR + 1.049 QRS süre

> 5 = LVH

1111


1212

Olgu 2Olgu 220 yaşında kadın hasta

efor kısıtlılığı ve alt ekstremitelerde ödemPulmoner darlıkPulmoner darlık

•V1’de yüksek R

•R 35 mm

•V6’da”derin S

•Sağ aks sapması

1313

Sağ Ventrikül HipertrofisiSağ Ventrikül Hipertrofisi

V1-2 ‘de en yüksek R veya R’– (R/S>1) bazen V1’de q olabilir.(R/S>1) bazen V1’de q olabilir.

D1 ve V6’da derin SV1 R + V6’daki S dalgası > 11 mmSağ aks Sağ aks p pulmonalep pulmonaleaVR’de uzun R dalgasıaVR’de uzun R dalgası

1414

Sağ ventrikül hipertrofisi tipleriSağ ventrikül hipertrofisi tipleri

AA-Konjenital -Konjenital (ASD,Eisenmenger,pulmoner stenoz)– V1de yüksek R V5’da derin S, saatin tersi yönünde dönüş)V1de yüksek R V5’da derin S, saatin tersi yönünde dönüş)

BB-Mitral darlığı Sol kalp yetmezliğine sekonder-Mitral darlığı Sol kalp yetmezliğine sekonder– V1’de R>S > 1 (saat yönünde dönüş)V1’de R>S > 1 (saat yönünde dönüş)

CC-KOAH- kor pulmonale-KOAH- kor pulmonale– Ortalama QRS aksı sağa fakat arkaya yönelir. Bu durumda V1-Ortalama QRS aksı sağa fakat arkaya yönelir. Bu durumda V1-

V6 ya kadar R progresiyonu kötü, t (-) liği V6 ya kadar R progresiyonu kötü, t (-) liği

– sağ aks ve sağ atrial dilatasyon bulguları RVH’yı sağ aks ve sağ atrial dilatasyon bulguları RVH’yı düşündürebilir.düşündürebilir.

1515

Sağ ventrikül hipertrofisiSağ ventrikül hipertrofisi

I-II hafif – orta

III- V ciddi

1616

Sağ ventrikül hipertrofisi için Sağ ventrikül hipertrofisi için sık kullanılan tanısal kriterlersık kullanılan tanısal kriterler

Kriterler Duyarlılık (%)

Özgüllük (%)

R (V1) > 7 mm 10 99

QR (V1) 10 -

R/S (V1) > 1 ve R > 5 mm 25 89

R/S (V5 veya V6) < 1 10 -

S (V5 veya V6) > 7 mm 17 93

Sağ aks deviasyonu (> 90 derece) 14 99

S1Q3 paterni 11 93

S1S2S3 paterni 10 -

P pulmonale 11 97

1717

Sağ ventrikül hipertrofisiSağ ventrikül hipertrofisi

Ort QRS aksı + 120

aVR ve V1’de QR kompleksi

V2-5’de t (-)

R amplitüdü azaldıkça derin s dalgası devam ediyor.

Sağ atrial genişleme

1818

Sklerodermalı bir hastaSklerodermalı bir hasta

1919

ASD’li bir hastaASD’li bir hasta

45 yaşında kadın hasta

Nefes darlığı ve ödem mevcut. RBBB

S1Q3T3

Sağ aks - RVH’ni düşündürür

2020

Mitral darlıklı bir hastaMitral darlıklı bir hasta

RVH+ p mitrale sağ aks

2121

Olgu 3Olgu 3

Konjential kalp hastalığı olan 23 yaşındaki bir erkek

V1’de R > S, R > 10 mm

V3’den itibaren S artışı

D1’de derin S

P pulmonale

V1’de R > S, R > 10 mm

V3’den itibaren S artışı

D1’de derin S

P pulmonale

2222

RBBB ve RVHRBBB ve RVH

RBBB ‘da R’ dalgası daha uzun olur. (RVH RBBB ‘da R’ dalgası daha uzun olur. (RVH olmadığı zaman). olmadığı zaman). – VV3-43-4 ‘de R’>r (rsR’) ise RBBB ‘de R’>r (rsR’) ise RBBB

– VV3-43-4 de Rs t(+) ise RVH de Rs t(+) ise RVH

– VV33-V-V44’de uzun R dalgası RVH lehine ’de uzun R dalgası RVH lehine

Başlangıçta çentiklenme > 0.02 sn RBBBBaşlangıçta çentiklenme > 0.02 sn RBBB

2323

V1’de rSR’

Olgu 4VSD tanısı ile izlenen 25 yaşında erkek hasta

D1, aVL V5-6 derin s

avL’de R >12 mm

Sol aks

Biventriküler hipertrofiBiventriküler hipertrofi

2424

Biventriküler hipertrofi kriterleriBiventriküler hipertrofi kriterleri

1.1. Prekordial derivasyonlarda yüksek voltaj (VPrekordial derivasyonlarda yüksek voltaj (V5-65-6 ‘da uzun R, ‘da uzun R, VV1-21-2’de uzun R ya da rSr’ ’de uzun R ya da rSr’ (özellikle AF’li veya biatrial büyüme kriterleri (özellikle AF’li veya biatrial büyüme kriterleri varsa)varsa)

2.2. Göğüs derivasyonlarında LVH voltaj kriterleri (VGöğüs derivasyonlarında LVH voltaj kriterleri (V5-65-6 ‘da uzun ‘da uzun R dalgası), prekordial derivasyonlarda sağ aks sapmasıR dalgası), prekordial derivasyonlarda sağ aks sapması

3.3. RVH kriterleri ile birlikte sol atrium büyümesi RVH kriterleri ile birlikte sol atrium büyümesi

4.4. V1’de düşük amplitüdlü s dalgası V2’de derin s, VV1’de düşük amplitüdlü s dalgası V2’de derin s, V55-V-V66’da ’da dominant R, frontal düzlemde sağ aks dominant R, frontal düzlemde sağ aks

5.5. QRS kompleksi normal sınırlarda iken önemli sekonder QRS kompleksi normal sınırlarda iken önemli sekonder repolarizasyon anomalilerirepolarizasyon anomalileri

2525

Biventriküler hipertrofiBiventriküler hipertrofi

2626

Kalbin ileti sistemiKalbin ileti sistemi

2727

Olgu 5 Olgu 5

V1’de derin SV1’de derin S– rSrS

• V6’da yüksek R V6’da yüksek R ve çentiklenmeve çentiklenme

•QRS >0,12 snQRS >0,12 sn

SOL DAL BLOĞU

SOL DAL BLOĞU

•Sekonder ST Sekonder ST değişikliklerideğişiklikleri

63 yaşında erkek

KKY tanısı ile izleniyor.

•V6’da q dalgasının olmaması

2828

Sol dal bloğuSol dal bloğu

• QRS > 0.12 sn• V1 derin S QS or rS • V6 geniş R

Geç intrsinskoid defleksiyon •Q dalgası yok•Monofazik R dalgası

•DI Monofazik R dalgası•Q dalgası yok

3030

Sol dal bloğuSol dal bloğu

3131

Sol dal bloğuSol dal bloğupacemaker ritmipacemaker ritmi

3232

Olgu 670 yaşında erkek hasta 3 saatlik göğüs ağrısı yakınması ile kliniğe başvuruyor.

Sol dal bloğu Sol dal bloğu zemininde MIzemininde MI

3333

LBBB ve anterior MI LBBB ve anterior MI Sgarbossa kriterleriSgarbossa kriterleri

Kriter Duyarlılık Özgüllük OR Skor

QRS kompleksi ile konkordan > 1 mm ST yükselmesi

33-73 92 25,2 5

V1-3’te > 1 mm ST çökmesi 14-25 96 6.0 3

QRS kompleksi ile diskordan > 5 mm ST yükselmesi

31 92 4,3 2

V5-V6’da pozitif T dalgası 26 92

Sol aks sapması 72 48

N Eng J Med 1996;334:481-7 JACC 2005; 46:29-38

3434

Olgu 7Olgu 7

• V1’de yüksek R

• D1 aVL V5-6’da q dalgası

• V4-V6’da R progresyon kaybı

• Cabrera bulgusu

hastanın 1 ay önceki EKG’sihastanın 1 ay önceki EKG’si

3535

Sol dal bloğu AFSol dal bloğu AF

3636

İntermittan LBBB

3838

Olgu 8Olgu 8

17 yaşında kadın Ostium sekundum tipi

ASD mevcut

V1’de rSR’

D1, aVL V5-6’da derin S

V1’de rSR’

D1, aVL V5-6’da derin S

İnkomplet RBBB

3939

Sağ dal bloğuSağ dal bloğu

4040

Sağ dal bloğuSağ dal bloğuQRS > 0.12 sn

İkinci bir R dalgası

R’ amplitüdünde artış

Geç başlayan intriskoid defleksiyon

ST çökmesi

T (-) liği

Q dalgası yok

Geniş çentikli S dalgası

İntriksoid defleksiyon başlangıcı normal

ST segment ve T dalgası izoelektrik hatta

T (+)

Normal Q dalgası

V6

V1

4141

Sağ dal bloğuSağ dal bloğu

4242

Olgu 9Olgu 952 yaşında kadın hasta 2 saatlik göğüs ağrısı ile acile başvuruyor.

Başvurudan birkaç saat sonra çekilen

EKG

MI sonrası sağ dal bloğuMI sonrası sağ dal bloğu

4343

RBBB + RVHRBBB + RVH

RBBB zeminde

V’1’de R> 7 mm

Sağ aks

P pulmonale

Sekonder ST değişiklikleri

V5-6’da derin s

QRS > 0.10 sn

4444

sağ dal bloğu zemininde MIsağ dal bloğu zemininde MI

4545

Sağ dal bloğu zemininde Sağ dal bloğu zemininde inferior MIinferior MI

4646

72 yaşında kadın hastanın EKG ritmi

Hız artıkça inklomplet RBBB gelişiyor.

4747

Değişken sağ dal bloğuDeğişken sağ dal bloğu

4848

Opere VSD ve pulmoner hipertansiyonu olan 23 yaşında bir

erkek hasta

5050

73 yaşında erkek hasta 1 73 yaşında erkek hasta 1

saatlik göğüs ağrısı mevcutsaatlik göğüs ağrısı mevcut..Hastanın 1 ay sonra çekilen EKG’si

5252

Olgu 10Olgu 10

45 yaşında hipertansif erkek hasta

5353

Fasiküler bloklarFasiküler bloklar

Sol anterior fasiküler blok

Frontal düzlemde QRS aksı -45 - 90 arası

D2-3 aVF’te rS (S3 > S2)D1,aVL’de qR paterni

QRS süresi < 120 ms

5454

İntermittan LAHBİntermittan LAHB

LAHB inferior iskemiyi maskeleyebilir.

LAHB varlığında İnferior derivasyonlarda Negatif T dalgası inferior iskemiyi düşündürmelidir

aVL görüntüsü nedeniyle lateral MI sanılabilir.

5555

Olgu 11Olgu 11

82 yaşında 82 yaşında erkekerkek

RBBB+ sol anterior hemiblok

•V1’de rSR’ ve Sekonder repolarizasyon değişiklikleri

V5-6’da derin S

D1’de qR

D3’te rS

5656

Fasiküler blokFasiküler blok

Sol posterior fasiküler blokFrontal düzlemde ortalama QRS aksı ~120 derece

D1 ve aVL’de RS paterni ve inferior derivasyonlarda qR paterni

QRS süresi < 120 ms

Sağ aks deviasyonuna neden olan diğer faktörlerin ekarte edilmesi (sağ ventrikül yüklenmesi, lateral infaktüs gibi)

5757

Sol posterior fasiküler blokSol posterior fasiküler blok

5858

Olgu 12Olgu 12

Kalp hastaklığı anamnezi olmayan bir hastanın pre-op Kalp hastaklığı anamnezi olmayan bir hastanın pre-op çekilen EKG’siçekilen EKG’si

Aynı hastanın 1 yıl sonra çekilen EKG’si

SOL ANTERİOR FASİKÜL BLOĞU

İLAVETEN 1 YIL SONRA RBBB

5959

Sağ dal bloğu LAHBSağ dal bloğu LAHB

6060

İnkomplet rbbb+sol post fas blokİnkomplet rbbb+sol post fas blok

6161

Trifasiküler blokTrifasiküler blok

hİpertrofİler ve dal bloklari

Documents