hipertonia , antihipertenzív terápia gyermekkorban kardiovaszkuláris rizikóbecslés
DESCRIPTION
Hipertonia , antihipertenzív terápia gyermekkorban Kardiovaszkuláris rizikóbecslés lehetőségei gyermekekben. Prof. Dr. Reusz György. egyetemi tanár. Semmelweis Egyetem I.sz. Gyermekklinika, Budapest. Hipertónia, a ntihipertenzív terápia gyermekkorban - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Hipertonia, antihipertenzívHipertonia, antihipertenzívterápia gyermekkorbanterápia gyermekkorban
Kardiovaszkuláris rizikóbecslés Kardiovaszkuláris rizikóbecslés lehetőségei gyermekekbenlehetőségei gyermekekben
Prof. Dr. Reusz GyörgyProf. Dr. Reusz Györgyegyetemi tanáregyetemi tanár
Semmelweis Egyetem I.sz. Gyermekklinika, Budapest
Hipertónia, antihipertenzív terápia gyermekkorban
Kardiovaszkuláris rizikóbecslés lehetőségei gyermekekben
Reusz GyörgySemmelweis Egyetem I. sz. Gyermekklinika
04/20/23 Reusz: hypertonia 3
A téma jelentősége• Felnőttkori hypertonia gyakorisága, szerepe a
morbiditásban és mortalitásban • Gyermekkori hypertonia
– Sokáig kizárólag szekunder, renalis és ritkán endokrin eredetűnek tartottuk(prevalencia<0.5%)
– Új „epidemia” gyermekkorban:a hypertonia az asthma és azobesitás után a harmadik leggyakoribb krónikus betegség gyermekkorban(prevalencia 3-6% !)
• Vérnyomásmérés gyermekekben• Antihipertenzív terápia
– Nem gyógyszeres– Gyógyszeres
• Kardiovaszkuláris rizikóbecslés gyermekekben– Módszerek– Pulzushullám terjedési sebesség– Speciális alkalmazás: veseelégtelenség/tx
• Vérnyomásmérés gyermekekben• Antihipertenzív terápia
– Nem gyógyszeres– Gyógyszeres
• Kardiovaszkuláris rizikóbecslés gyermekekben– Módszerek– Pulzushullám terjedési sebesség– Speciális alkalmazás: veseelégtelenség/tx
77
Mikor és hogyan mérjünk vérnyomást?
• >3 évnél idősebb gyermekek vérnyomását a fizikális vizsgálat során meg kell mérni
U.S. Department of Health and Human
Services
National Institutes of Health
National Heart, Lung, and Blood Institute
• Csak megfelelő méretű mandzsettával lehet valós eredményt mérni
• Emelkedett vérnyomást ismételt méréssel kell igazolni
• Az auscultációs módszer előnyben részesítendő
• Oscillometriás úton mért >90 percentilis feletti vérnyomásértéket auscultációval kell megerősíteni
88
Mikor kell <3 éves kor alatt vérnyomást mérni
• Volt koraszülött, kis súlyú gyermek, ill. aki perinatális intenzív ellátásban részesült
• Veleszületett (korrigált vagy korrigálatlan) szívhiba• Visszatérő húgyúti fertőzés, hematuria és/vagy
proteinuria• Húgyúti fejlődési rendellenesség családi előfordulása• Örökletes vesebetegség családi előfordulása
Normálértékek, technika
• újszülött és kisdedkorban a hagyományos vérnyomásmérési technika nem alkalmazható biztonsággal, tehát
• gyermekkorban is validált eszközök használata szükséges
• a vérnyomás normálértéke az életkorral és testméretekkel párhuzamosan változik
04/20/2304/20/23 1010
A „FLUSH” módszer
SBP
DBP
Testmagasságpercentilis
Szisztolés
Diasztolés
Vérnyomás
ÉletkorMagasság percentil
FiúkMagasság percentil
lányok
5 25 75 95 5 25 75 95
Hgmm Hgmmév
Magasságfüggő normál érték
The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics (2004) 114(2 Suppl 4th Report): 555–576.
Vascularis halálozás és vérnyomás
Nők Férfiak
kum
ulat
ív in
cide
ncia
%
évek évek
Magas-normális
normális
optimális
Magas-normális
normális
optimális
Lewington S et al. Lancet 2002;360:1903-13.
kum
ulat
ív in
cide
ncia
%
04/20/23 reusz: hypertonia 15
A gyermek és serdülőkori hypertonia besorolása és therápiás ajánlása
Szisztolés és diasztolés
vérnyomás(percentil)
Vérnyomásmérés gyakorisága Therápiás életmódváltoztatás
Gyógyszeres kezelés
Normál < 90 percentil Ellenőrzés a következő tervezett általános egészségügyi vizsgálatnál
Egészséges életmódra nevelés, diéta, alvás és fizikai aktivitás
-
Prehypertonia(Korábban: határérték hypertonia)
90 percentiltől 95 percentilig
serdülőben 120/80 Hgmm- felett
Ellenőrzés 6 hónap mulva Súlycsökkentés ha túlsúlyos, fizikai aktivitás és diéta bevezetése
Nem szükséges, ha nincs egyéb indikáció: idült veseelégtelenség, diabetes, ill. balkamra hypertrophia
Hypertonia1. fokozat
95 percentiltől 99 percentil+ 5 Hgmm ig
Ellenőrzés 2 héten belül, tünetek esetén korábban ha ismételten emelkedett, egy hónapon belül kivizsgálás vagy tovább utalás gyermek-hypertónia centrumba
Súlycsökkentés ha túlsúlyos, fizikai aktivitás és diéta bevezetése
Therápia bevezetése
Hypertónia2. fokozatú (súlyos)
>99 percentil + 5 Hgmm felett
Kivizsgálás, illetve 1 héten belül belül tovább utalás gyermek- hypertónia centrumba
Súlycsökkentés ha túlsúlyos, fizikai aktivitás és diéta bevezetése
Therápia bevezetése
• Vérnyomásmérés gyermekekben• Antihipertenzív terápia
– Nem gyógyszeres– Gyógyszeres
• Kardiovaszkuláris rizikóbecslés gyermekekben– Módszerek– Pulzushullám terjedési sebesség– Speciális alkalmazás: veseelégtelenség/tx
NEM GYÓGYSZERES KEZELÉS
Nem farmakológiai terápia
• Sóbevitel• testsúly• stressz• Ca, Mg, K bevitel
04/20/23 Reusz: hypertonia 18
Yanomamo indiánok, Venezuela
04/20/23 Reusz: hypertonia 19(Na bevitel 1 mmol/nap, K bevitel 2-300 mmol/nap, Hypertonia = 0,0)
Hyp
erto
nia
prev
ale n
ciáj
a
Sóbevitel (mmol/die)
Sóbevitel és hypertonia összefüggése - populációs tanulmányok
A vérnyomás korfüggő változása felnőttekben - a sóbevitel hatása
04/20/23 Reusz: hypertonia 21
=130 mmol Na
= 60 mmol Na
Evidencia szintje
A kezelés elemei Ajánlás Szisztolés vérnyomás csökkentése
A Testsúlycsökkentés Optimális BMI (< 25 kg/tm2) elérése vagy fenntartása
-5 – -20 Hgmm /10 kg fogyás
A Sófogyasztás csökkentése
Sófogyasztás (NaCl) csökkentése < 6 g/nap -2 – -8 Hgmm
B Mediterrán* étrend alapelveinek alkalmazása
Zöldség, gyümölcs, zsírszegény tejtermékek fogyasztása, telített zsírok fogyasztásának csökkentése, K, Ca-dús étrend
-8 – -14 Hgmm
A Rendszeres fizikai aktivitás
Rendszeres fizikai aktivitás (30-60 perc/nap), lehetőleg minden nap az életkornak megfelelő submaximalis** frekvencián
-4 – -9 Hgmm
B Alkoholfogyasztás moderálása
Nem több mint 2 ital/nap/férfi (25g alkohol), vagy 1 ital/nap/nő (12,5g alkohol)
-2 – -10 Hgmm
A nem-gyógyszeres kezeléstől várható eredmények
* gyümölcsökben, zöldségekben, alacsony zsírtartalmú tejtermékekben gazdag étrend
** Submaximalis szívfrekvencia = 220-életkor (év) x 0,7
A HYPERTONIABETEGSÉG FELNÕTTKORI ÉS GYERMEKKORI KEZELÉSÉNEK SZAKMAI ÉS SZERVEZETI IRÁNYELVEHypertonia és Nephrologia: 2009; 13 (S2):81–168.
GYÓGYSZERES KEZELÉS
Az antihipertenzív terápia sajátosságai gyermekkorban
• Gyermekkorban relatíve ritka betegség, ezért– kevés a rövidtávú farmakológiai hatásvizsgálat– nincsenek nagy populáción végzett, “kemény
végpontokat” felmutató vizsgálatok (kivéve: ESCAPE)– főleg a korszerű gyógyszekkel nincs/kevés tapasztalat
(slow release, GITS, tartós hatású gyógyszerek)– nincs megfelelő a kiszerelés (túl nagy egyszeri dózis,
nincs szirup/suspensió formájában)
• gyakoribb a súlyos vesebetegség - extrem dosisok és kombinációk szükségességével
Az antihipertenzív terápia sajátosságai gyermekkorban
• Relatíve nagyobb testfelszín, magasabb alapanyagcsere• Magasabb víz, alacsonyabb zsírtartalom • Relatíve rosszabb vesefunkció, éretlen májfunctió,
csökkent receptor-szám/érzékenység• Nagyobb vagy éppen alacsonyabb dózisok szükségesek• Egyes gyógyszerekre a felnőttkortól eltérő eltérő
(fokozott vagy éppen csökkent) reakció• Fenti paraméterek az életkorral fokozatosan változnak
(érés)
A test összetételének változása
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
LBW Újszülött 0,25 0,25 5 10 14 (fiú) 14 (lány)
Életkor (évek)
A t
estt
ömeg
%-á
ban
ECF (%)zsír (%)izomtömeg (%)szervek súlya (%)
Glomeruláris és tubuláris funkció érése, az akut veseelégtelenség gyakorisága gyermekkorban
1 hó 12 hó 2 év 3 év 12 év
Farmakológiai terápia
• Vérnyomáscsökkentés mértéke
– Céltartomány? <90 pc (50 pc?)
– Kísérő betegség (vesebetegség - proteinuria)– Súlyos hipertónia– Hypertóniás sürgősségi állapot
H&N: 2009; 13 (S2):81–168. A HYPERTONIABETEGSÉG FELNÕTTKORI ÉS GYERMEKKORI KEZELÉSÉNEK SZAKMAI ÉS SZERVEZETI IRÁNYELVE
Saját gyakorlatban alkalmazott gyógyszerek
– Hiperkinézis, fokozott szimpatikotónus• Béta blokkoló - metoprolol, (nebivolol, carvedilol)
– Vesebetegség:• Proteinuria esetén
– ACE gátló (enalapril, ramipril)– ARB (valsartan)
• Diureticum: – indapamid (metabolikusan neutralis)– hypothiazid, furosemid
• Harmadik szerként– Calcium antagonista, béta blokkoló
– Transplantált betegben speciális szempont:• Calcium csatorna blokkoló (amlodipin)
04/20/23 reusz: hypertonia 31
Teendők • Gondoljunk a vérnyomásmérésre!• Mérőeszközök és normálértékek standardizálása
(ABP)• Felnőtt ajánlások átvételének megfontolása
– Alacsonyabb célértékek– Speciális állapotok terápiája– Saját multicentrikus vizsgálatok – nemzetközi
összefogás
Összefoglalás 1.• Az obesitás terjedésével a gyermek és a családorvos új
kihivásokkal találkozik• A racionális, “bizonyítékokon alapuló” terápia alapja
– a pontos diagnózis: • a hypertónia fokának/mértékének ismerete• A primér/szekundér hipertonia elkülönítése
– a rizikó faktorok ismerete– a másodlagos szervkárosodások felmérése– a korfüggő gyógyszerdózisok ismerete– a metabolizmust befolyásoló betegségek ismerete
• Ezek alapján tudjuk az optimális, személyre és a betegségre szabott kezelést megtervezni
SZUBKLINIKUS ATHEROSZKLERÓZIS VIZSGÁLATA NON-INVAZÍV
MÓDSZEREKKEL GYERMEKEK ÉS FIATAL FELNŐTTEK KÖRÉBEN
Miért szükséges a nem-invazív rizikóbecslés
• Gyermekkorban a „kemény végpontok” hiányoznak
• A károsító tényezők viszont már fennállnak és kifejtik hatásukat
• Korai rizikóbecslés felhívhatja a figyelmet a veszélyeztetett csoportokra
Mely betegcsoportok veszélyeztetettek
• Obes hypertoniás• Hiperlipidémiás
• Alacsony születési súly• Kawasaki betegség• Szekunder hipertoniás
– Vesebeteg– veseelégtelen
Szubklinikus atheroszklerózis vizsgálata non-invazív módszerekkel gyermekek és fiatal felnőttek körében
Recommendations for Standard Assessment for Clinical Research: A Scientific Statement From the American Heart Association
Hypertension 2009;54;919-950;
Paraméter Módszer Alkalmazása gyermekek körében
cIMT Csúcstechnológia, operátor függő
Validált normál értékek
Koronária kalcifikáció Csúcstechnológia, magas sugárterhelés
Gyermekekre nem validált
Pulzushullám terjedési sebesség (PWV
Különböző elvek, részben operátor függő
Validált PWV normál értékek
Endothel diszfunkció (FMD és NED)
Különböző elvek, erősen függ a módszertől
Gyermekekre nem validált
36
mért (összegzett) pulzushullám
anterográd pulzushullám
visszaverődött pulzushullám
Hullám iránya
Az a.carotis és az a.brachialis pulzushulláma fiatal, rugalmas érrel rendelkező és idős, merev érfalú személyekben
Következmények:1.Szisztolés hypertonia2.Csökkent diasztolés
koronária telődés3. Myocardium hypertrófia és relativ hypoxia
37
Fiatalok
Idősek
Karotisz-femorálisz pulzushullám terjedési sebesség (PWV)
t L
PWV=L/t
38
A centrális és perifériás PWV prediktív értéke
n=305, utánkövetés: 70 hónap,
Pannier B Hypertension 2005;45:596
39
CV
tú
lélé
s
CV
tú
lélé
s
CV
tú
lélé
s
CV
tú
lélé
s
CV
tú
lélé
s
Utánkövetés (hónap) Utánkövetés (hónap) Utánkövetés (hónap)
Aorta PWV A. Brachialis PWV A. Femorails PWV
A PWV alkalmazhatósága gyermekek körében
40
Gyermek populáció
Hivatkozás
Elhízás Sakuragi:Hypertension (2009) 53:611-616
Tzoulaki: Am J Epidemiol (2010)171:989–998
Diabetes McEleavy: Diabetic Medicine (2004) 21:262–266 Urbina: J Pediatr (2010)156:731-737
Wadwa: Diabetes Care (2010) 33:881-886
Hiperlipidémia Riggio: Eur J Clin Invest (2010) 40:250-257
Veleszületett szívbetegség
Cheung: Heart (2006) 92:1827–1830
Natarajan: Am J Cardiol (2009) 103:862–866
Vaszkulitisz (Kawasaki)
Cheung: J Am Coll Cardiol (2004) 43:120-124
Cheung: Arch Dis Child (2007) 92:43–47
A PWV alkalmazhatósága gyermekek körében
41
Gyermek
populáció
Hivatkozások
Alacsony születési súly
Martin: Circulation (2000)102;2739-2744
Cheung: J Am Coll Cardiol (2004) 43:120-124
Cheung: Arch Dis Child (2007) 92:43–47
Schack-Nielsen: British Journal of Nutrition (2005), 94, 1004–1011
Morley: Neonatology (2010) 97:204–211
A PWV alkalmazhatósága gyermekek körében
42
PWV Tx és KVE-ben szenvedő gyermekeknél
43
HD gyermekek korra standardizált magassága és súlya
U S Renal Data System, USRDS 2009 Annual Data Report: 2009. Pediatric ESRD44
A PWV normálértékei egészséges gyermekekbenReference values of PWV in healthy children and teenagersHypertension 2010;56:217-224
45
Férfi Nő
Férfi Nő
Kor (év) Kor (év)
Magasság (cm) Magasság (cm)
PWV percentilis görbék kor (A) és magasság (B) függvényében
Korfüggő PWV felnőttekbenEstimation of an age-specific reference interval of pulse wave velocity: a meta-analysisKhoshdel AR, Thakkinstian A, Carney SL, Attia JJournal of Hypertension 2006;24:1231-1237
46
Kor (év)
Az artéria jellemzőit és a PWV-t befolyásoló faktorok uraemiás
gyermekeben
47
Egyéb faktorok = Urémiás Terhelés Ca, P, PTH, dialízis időtartama
y = 2.9031 + 0.4869*x r=0.61 p<0.05
Pediatr. Res. 63: 95-98, 2008
UB score:
Ca >2.2 mmol/lP > 1.8 mmol/lPTH > 180 pg/mlDialízis időtartama
> 12 months
48
PW
V/m
agas
ság
Az urémiás csont és ásványianyagcsere hatása az érfal rugalmasságraEffects of bone and mineral metabolism on arterial elasticity in chronic renal failure Pediatr Nephrol 2009;24(12):2413-20.
49
PWV-t befolyásoló paraméterek Tx után
+Urémiás terhelés-Sikeres Tx+Hipertónia +Gyógyszerek +Graft elégtelenség
50
PWV-t befolyásoló paraméterek Tx utánPWV/h és CaxP és calcitriol Tx ELŐTT
Lineáris regresszió Calcitriol - PWV/hr=0.83 p=0.0009
Lineáris regresszió Ca x P - PWV/hr=0.56 p=0.03
51
Nephrol Dial Transplant 2009;24:309-315.
PWV
/mag
assá
gPW
V/m
agas
ság
PWV
/mag
assá
gCalcitriol kumulativ dózis
További paraméterek
• Graft funkció– Jó graftfunkció (>90) mellett csökken a PWV
• A dialízis tartama– Rövidebb dialízis (<1év) után alacsonyabb a PWV
• Fontos a korai Tx, lehetőség szerint élő donáció
52
Cseprekál O et al. Nephrol Dial Transplant 2008.
Perspektíva
53
Az antihipertenzív kezelés során észlelt érfalmerevség-csökkenés fokozza a túlélést
Decreased arterial stiffness (and PWV) during antihypertensive treatment increases survival
1 m/s PWV 0.71-el csökkenti a mortalitás rizikóját
n=150 HD, 51 hónap antihipertenzív kezelés
n=100 n=50
Guerin AP, Circulation 2001;103:987
54
Túlélők Halottak
A túlélés valószínűsége a PWV változás függvényében vérnyomáscsökkentő kezelés során
Probability of all-cause survival according to PWV under antihypertensive therapy
Guerin AP, Circulation 2001;103:987
55
Utánkövetés időtartama (hónap)
Következtetés I.
• A kor és a magasság a PWV fő meghatározói egészséges gyermekekben
• PWV-t jelentősen befolyásolja az urémiás gyermekek növekedésbeli elmaradása
• Alacsony gyermekek PWV meghatározása PWV/magasság és PWV-Z alkalmazásával lehetséges
56
Következtetés II.• Uraemiás gyerekek artériájának elaszticitását a kálcium-foszfát
anyagcsere zavara és a dialízis kezelés időtartama (uraemiás terhelés) befolyásolja
• Az eltérések még évekkel a sikeres transzplantáció után is fennállnak
• Sikeres transzplantáció után a PWV javul
• Longitudinális vizsgálatokra - ma már kor és magasság-független utánkövetésre is van lehetőség
57
04/20/23 Reusz: hypertonia 58