Hipertensión Hipertensión Sistólica Aislada Sistólica Aislada

en el Ancianoen el Anciano

Diciembre/ 2006Diciembre/ 2006

Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana

Facultad de Ciencias Médicas “Cmdte. Manuel Fajardo”

Policlínico Universitario Vedado

SUPERCURSOSUPERCURSO

ProfesoresProfesores

Dr. Manuel Ortega Soto Dr. Manuel Ortega Soto (4).(4).

Dr. Suiberto Hechavarría Toledo Dr. Suiberto Hechavarría Toledo (1).(1).

Dr. Eduardo Prieto González Dr. Eduardo Prieto González (2).(2).

Dr. Marco J. Albert Cabrera Dr. Marco J. Albert Cabrera (3).(3).

SumarioSumario

Prevalencia.Prevalencia. Fisiopatología.Fisiopatología. Importancia como factor de Importancia como factor de

riesgo.riesgo. Evaluación del paciente Evaluación del paciente

anciano.anciano. Conducta terapéutica.Conducta terapéutica.

PREVALENCIA HTAPREVALENCIA HTA

Criterios HSA: TAS 160 mmHg

y TAD < 95 mmHg

691 millones 691 millones (11,5 % de la población)(11,5 % de la población)

2 millones 2 millones (19,5 % población) (19,5 % población)

• 50 % son mayores de 60 años. •Con HSA más del 50 % de los ancianos

HSA. FisiopatologíaHSA. Fisiopatología

HSA = valores de TA definidos convencionalmente

Variables más Efectivas

TAM

PP

Conceptos GeneralesConceptos Generales

Compliance

Cambios fisiológicos Cambios fisiológicos

Compliance Normal

Aorta Distensible

Flujo Normal

TA Normal

PP Normal

Reservorio Absorbe 50 %Volumen Sistólico

Fisiopatología Fisiopatología ((Anciano con HSA)Anciano con HSA)

Aorta Rígida

Compliance

PP

TAR. P. Alta

Onda reflejada HSAHSA

No reservorio.Volumen Sistólico

FACTORES FACTORES CONDICIONANTES CONDICIONANTES

Disminución de la «compliance» arterial Disminución de la «compliance» arterial • Modificaciones estructurales• Modificaciones funcionales (tono arterial)

Aumento de las resistencias periféricasAumento de las resistencias periféricas• Iones - Hormonas Iones - Hormonas • Sistema Nervioso Simpático Sistema Nervioso Simpático • Factores Natriuréticos CirculantesFactores Natriuréticos Circulantes• Pared VascularPared Vascular

HSA COMO FACTOR DE HSA COMO FACTOR DE RIESGO RIESGO CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR

CREENCIAS“La TAD es el componente más importante de la HTA, incluso en el anciano”“La HSA no tiene especial importancia práctica ni clínica”

REALIDADESLa HTA en el anciano está más estrechamente relacionada con la (TAS), que con la (TAD), aunque esta última sigue constituyendo un factor de riesgo (FR) en el anciano

MORTALIDAD TOTAL Y MORTALIDAD TOTAL Y CARDIOVASCULAR CARDIOVASCULAR

Resultado de estudios epidemiológicos.Resultado de estudios epidemiológicos.

La población con HSA, respecto a la normotensa tiene:La población con HSA, respecto a la normotensa tiene:

Riesgo de mortalidad global incrementado al doble.Riesgo de mortalidad global incrementado al doble. Riesgo de mortalidad cardiovascular incrementado Riesgo de mortalidad cardiovascular incrementado

cinco veces.cinco veces. Riesgo de enfermedad cerebrovascular de dos Riesgo de enfermedad cerebrovascular de dos

veces.veces. Mayor riesgo de Insuficiencia cardíaca.Mayor riesgo de Insuficiencia cardíaca.

MORBIMORTALIDAD MORBIMORTALIDAD POR TAS ELEVADAPOR TAS ELEVADA

CREENCIALa reducción de la TAS en el anciano es peligrosa: Provoca disminución de la perfusión de órganos vitales

REALIDADEl tratamiento antihipertensivo aporta un beneficio significativo en la reducción de procesos coronarios y cerebrovasculares. Observar Curva J.

EVALUACION DEL EVALUACION DEL ANCIANO CON HSAANCIANO CON HSA

Evaluar similar al hipertenso jovenEvaluar similar al hipertenso joven Criterios específicosCriterios específicos en ancianos en ancianos Valoración IndividualizadaValoración Individualizada

Evaluar sin prisa para Diagnóstico y Tratamiento certero

Evaluar sin prisa para Diagnóstico y Tratamiento certero

ALGUNAS ALGUNAS PECULIARIDADES EN EL PECULIARIDADES EN EL ANCIANO CON HSAANCIANO CON HSA

1.1. PseudoHipertensión Arterial.PseudoHipertensión Arterial.

2.2. Brecha o vacío auscultatorio.Brecha o vacío auscultatorio.

3.3. Hipotensión Postural Hipotensión Postural (Ortostatismo)(Ortostatismo)

4.4. Toma de la TA en ambos brazos.Toma de la TA en ambos brazos.

5.5. Variabilidad de la TA en el Variabilidad de la TA en el anciano.anciano.

1. PSEUDOHIPERTENSION1. PSEUDOHIPERTENSION ARTERIAL ARTERIAL

¿ Cuándo sospecharla?...¿ Cuándo sospecharla?... Historia de TAS sistemáticamente altas

en consulta con MAPA normal. TAS alta + Hipotensión postural

después de iniciado tratamiento farmacológico

PRECAUCIONES (Cont…)PRECAUCIONES (Cont…)

2-10 % ancianos

2. VACIO O POZO AUSCULTATORIO2. VACIO O POZO AUSCULTATORIOPRECAUCIONES (Cont…)PRECAUCIONES (Cont…)

3. TOMA DE LA T.A. EN AMBOS 3. TOMA DE LA T.A. EN AMBOS BRAZOS BRAZOS

Riesgo de INFRA o Riesgo de INFRA o SUPRA valoraciónSUPRA valoración

t

I

DiastólicaSistólicaError -20

VACIO

Evitar infravaloración de la TA

4. ORTOSTATISMO 4. ORTOSTATISMO O HIPOTENSIÓN POSTURAL O HIPOTENSIÓN POSTURAL

Causas: Causas: Cambios FisiológicosCambios Fisiológicos Trastornos del SNC y PeriféricoTrastornos del SNC y Periférico Causas CardiovascularesCausas Cardiovasculares FármacosFármacos Otras causas.Otras causas.

PRECAUCIONES (Cont…)PRECAUCIONES (Cont…)

Vigilar en las primeras evaluaciones.Evitable con medidas fáciles

Vigilar en las primeras evaluaciones.Evitable con medidas fáciles

5. VARIABILIDAD DE LA TA EN EL 5. VARIABILIDAD DE LA TA EN EL ANCIANOANCIANO

Tensión Arterial durante el día

PRECAUCIONES (Final…)PRECAUCIONES (Final…)

A.M. Mediodía P.M. Madrugada

TA

Tomar TA

Postprandial

Tomar TA

Cuidado con los

Fármacos

VALORACIÓN DE LA VALORACIÓN DE LA REPERCUSIÓN ORGÁNICAREPERCUSIÓN ORGÁNICA

ObjetivosObjetivos DiagnosticarDiagnosticar riesgo riesgo

y mortalidad.y mortalidad. EvaluarEvaluar incapacidad.incapacidad. ConocerConocer status para status para

tratamientotratamiento

DETERMINACIÓN DETERMINACIÓN CORRECTA DE LA CORRECTA DE LA TENSIÓN ARTERIAL TENSIÓN ARTERIAL Tipo de equipo Tipo de equipo Tipos de brazalete Tipos de brazalete

y manguitoy manguito Condiciones para Condiciones para

medir la tensión medir la tensión arterialarterial

HSA EN EL ANCIANO. HSA EN EL ANCIANO. TRATAMIENTO NO TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICOFARMACOLÓGICO

RazonesRazones EvidenciasEvidencias AccionesAcciones

Atención Médica Dispensarizada

Continua

Cambio en los estilos de vida

RECOMENDACIONES RECOMENDACIONES BASICASBASICAS

Ingesta de sodio, con moderación Ingesta de sodio, con moderación (< 80 y 100 mmol/día)(< 80 y 100 mmol/día)

Peso corporal Peso corporal Consumo de tabacoConsumo de tabaco Consumo de alcohol (< 30-45 ml/dia)Consumo de alcohol (< 30-45 ml/dia)

Consumo dietético de potasio. (No sales Consumo dietético de potasio. (No sales potásicas) potásicas)

Ingesta dietética de calcio (600 mg/dia)Ingesta dietética de calcio (600 mg/dia) Ejercicio no agotador (aeróbico)Ejercicio no agotador (aeróbico)

Aplicación simultánea y moderada

PAUTA TERAPÉUTICAPAUTA TERAPÉUTICA

TAS < 180 mmHg

TRATAMIENTO NO TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO FARMACOLÓGICO TRATAMIENTO NO TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO FARMACOLÓGICO

SEGUIMIENTOTRATAMIENTO TRATAMIENTO

FARMACOLÓGICFARMACOLÓGICOO

TRATAMIENTO TRATAMIENTO FARMACOLÓGICFARMACOLÓGIC

OOINDIVIDUALIZAD

O

> 160 mmHg

¿ Daño Visceral o Riesgo Cardiovascular?

NO SI

TA ≥ 160 mmHg

TAS

> 180 mmHg

HSA en el Anciano. HSA en el Anciano. Tratamiento Tratamiento FarmacológicoFarmacológico Elección Elección

INDIVIDUALIZADAINDIVIDUALIZADA Efecto sobre la Efecto sobre la

fisiopatología de la HSAfisiopatología de la HSA Tratamiento y control Tratamiento y control

Sistemático Sistemático

“ “Tratamiento Tratamiento encimático” (escrito con encimático” (escrito con “C”) “C”)

Elección Elección INDIVIDUALIZADAINDIVIDUALIZADA

Efecto sobre la Efecto sobre la fisiopatología de la HSAfisiopatología de la HSA

Tratamiento y control Tratamiento y control Sistemático Sistemático

“ “Tratamiento Tratamiento encimático” (escrito con encimático” (escrito con “C”) “C”)

Claridad en losObjetivos del Tratamiento

ELECCIÓN DE ELECCIÓN DE FÁRMACOSFÁRMACOS

1.1. Edad.Edad.2.2. Repercusión visceral.Repercusión visceral.3.3. Control de la TA 24 horas.Control de la TA 24 horas.4.4. Morbimortalidad cardiovascular Morbimortalidad cardiovascular

¿Curva en J?¿Curva en J?5.5. Fisiopatología de la HSA.Fisiopatología de la HSA.6.6. Enfermedades Enfermedades

asociadas/concomitantes.asociadas/concomitantes.7.7. Efectos del medicamento.Efectos del medicamento.

Costo e

conóm

ico.

Calidad d

e VID

A .

Costo e

conóm

ico.

Calidad d

e VID

A .

Utilizar DOSIS BAJAS – TRATAMIENTO GRADUAL

ANTIHIPERTENSIVOSANTIHIPERTENSIVOS TRATAMIENTO DE TRATAMIENTO DE ELECCIÓNELECCIÓN Cumplidas las

medidas higiénico-dietéticas

MONOTERAPIAMONOTERAPIA– DIURETICO TIAZIDADIURETICO TIAZIDA– IECA ???IECA ???– ARA II ???ARA II ???– Inhibidores de Renina (Alis Kiren)Inhibidores de Renina (Alis Kiren)

COMBINACIONESCOMBINACIONES – IECA + TIAZIDA (ideal)IECA + TIAZIDA (ideal)– Calcioantagonista + IECACalcioantagonista + IECA– Calcioantagonista (Dihidropiridina) + Calcioantagonista (Dihidropiridina) +

BETABLOQUEADORBETABLOQUEADOR– BETABLOQUEADOR + Diurético ???BETABLOQUEADOR + Diurético ???

DIURÉTICO

ARA II BLOQUEADOR

ANTI Ca

IECAs

BLOQUEADOR

TERAPIA ANTIHIPERTENSIVA

Combinaciones No recomenddas

Mejores

Tratamiento HSA Tratamiento HSA /Comorbilidad/ComorbilidadEnfermedad Agentes Preferidos Adicional / Alternativas

DM Tiazida y/oIECA y/o ARA II

- ARA II - Anticálcicos- B. Bloqueador

Renal Crónica

- IECA- ARA II- Tiazida o diurético de

ASA, basado en la función Renal)

- B. Bloqueador- Anticálcicos (no

dihidropiridinicos)- Anticálcicos de

acción prolongada.

Post ICTUS Tiazida e IECA

Post IMA - B. Bloqueador- IECA- ARA II

- Anticálcicoc no dihidropiridinicos.

- Tiazida

BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA