hipertensión portal
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Hipertensión PortalHéctor Reséndiz Escobar
Gastroenterología
Sistema porta-hepatico
Recibe alrededor de 1500 ml de sangre aprox. 15-20% del gasto cardiaco
Resistencia pre-post sinusoidal49:1
El endotelio tiene fenestraciones 50-200 nm
Baja resistencia de perfusión
Células estrelladas: capacidad contráctil
“Respuesta arterial de amortiguación hepática”
Células de Kupffer secretan citocinas
Hipertensión portal
• Se define como:
• GPVH mayor de 6 mm Hg
• Presión intraesplénica mayor de 15 mm Hg
• Presión directa de la vena porta mayor de 21 mm Hg (30 cm de agua), cuando se determina durante cirugía.
• Es la novena causa de muerte en general y la cuarta causa de muerte en individuos entre 25 y 45 años en México.
Definición
Clasificación
Principios hemodinámicos
Ley de Ohm
Resistencias intrahepaticasaumentadas
• Mecánicos
• Hemodinámicos
Circulación hiperdinamica
Ley de Ohm
ΔP F R
ΔP= Gradiente de presiónF= Flujo venoso portalR= Resistencias vasculares a este flujo
Resistencias intrahepaticasaumentadas
Factores mecánicos
Factores Hemodinámicos
• Fibrosis
• Nódulos de regeneración
• Capilarizacion de los sinusoides
• Inflamación celular (celulas de kupffer y hepatocitos)
• Disminución del la producción de NO (oxido nítrico)
• Aumento en la producción de la endotelina-1
• Por lo tanto activación de las células estelares hepáticas
Circulación hiperdinamica
Circulación hiperdinamica
Aumento del “inflow”
portal
Vasodilatación esplacnica
Vasodilatación periférica
Reducción de la tensión
arterial media
Aumento del gasto cardiaco
• Vasodilatación :
• Aumento en la producción de oxido nítrico
• Aumento de la eNOS (por estrés de la pared)
• Aumento del factor de necrosis tumoral alfa
• Aumento del (VEGF) factor de crecimiento vascular endotelial
• ( ↓ NO intrahepático- ↑ NO esplácnico)
Circulación colateral
• 1. Rectales
• 2. Umbilicales (Cabeza de medusa )
• 3. Retroperitones
• 4. Esplenorrenales
• 5. Gastroesofágicas (esófago distal y estómago proximal)
Ascitis
• Acumulación patológica de líquido en la cavidad peritoneal
• La presión portal debe ser ≥ 12 mm Hg para que se desarrolle
• Hipótesis actual “ Vasodilatación arterial periférica”, dos teorías clásicas:
• infrallenado
• excedente de flujo
Encefalopatía hepática
• Reducción reversible de la función neurológica causada por la hepatopatía
• Se elude el filtro hepático( amoniáco, aminiácidos aromáticos, GABA, mercaptanos, BDZ, AG cadena corta..)
• Hipótesis de amoníaco, Hipótesis del ácido γ-aminobutírico
Cuadro clínico
Diagnostico
Historia clínica
Examen físico
Pruebas de laboratorio
Imágenes diagnosticas
Arteriografía abdominal con TC
Angiografía por resonancia magnética
Venografía hepática
Gammagrafía de hígado y bazo
Catéter con globo
Cateterismo percutáneo de la Vena porta
• El gradiente de presión venoso hepático
PVHL
PVHC
Tratamiento
• Vasoconstrictores esplácnicos:
• Vasopresina, un análogo de ésta es la Terlipresina.
Somatostatina y sus análogos el Octreótide,Vapreótide y
Lanreótide, reducen el gradiente de presión venosa hepática.
• Betabloqueadores no selectivos como el Propanolol, Nadolol y Timolol
• Los Nitritos, por su efecto vasodilatador y probable acción sobre el óxido nítrico, es usado en asociación con Vasopresina o Terlipresina
Quirurgico
Reducir la presión venosa portal
Mantener el flujo hepático
Evitar la encefalopatía hepática
DERIVACION PORTOCAVA
- Terminolateral
- Latero lateral
DERIVACION MESOCAVA
- Injerto de dacrón de 8 a 10 mm
TIPS (Shunt portosistemico intrahepático
transyugular)
Procedimiento de Sugiura
Trasplante hepático