Introducción

El caso clínico aportado representa uno de losmuchos casos de hipertensión arterial severaque se pueden ver en una consulta de AtenciónPrimaria o de Especializada. Hemos escogidoun caso tipo de hipertensión arterial (HTA) quedestaca por su gravedad y dificultad de control

de la presión arterial (PA), pues precisó hasta de4-5 fármacos a lo largo del tiempo. Ademásanalizamos la evolución posterior que presentódurante 11 años de seguimiento ambulatorio.De este modo se puede observar la remisiónque presentó la afectación visceral (cardíaca yde fondo de ojo) y la mejoría de la función re-nal, todo ello alterado exclusivamente por laHTA previa mal controlada del paciente. Asi-mismo, siguiendo las indicaciones de las últi-mas guías (JNC-VII) y los hallazgos de los úl-timos estudios (como el COOPERATE trial) sefueron introduciendo paulatinamente distintosfármacos antihipertensivos. Incluso con el tiem-po fue preciso iniciar tratamiento combinadocon inhibidores de la enzima de conversión dela angiotensina (IECA) y antagonistas de los re-ceptores de la angiotensina II (ARAII) para con-seguir mantener estable la función renal y la ex-

Hipertensión (Madr.). 2008;25(3):121-4 121

Hipertensión arterial severa connefroangioesclerosis: tratamiento y evolución

a largo plazo*S. Ruiza y F. Alcarazb

aServicio de Medicina Interna. bServicio de Nefrología. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. El Palmar. Murcia. España.

El caso clínico aportado representa uno de los mu-chos casos de hipertensión arterial esencial severa, dedifícil control, con afectación visceral (fondo de ojo,cardíaca y renal) que se pueden ver en una consultamédica. Este caso destaca por la gravedad y la difi-cultad del control de la presión arterial, pues precisóde 3 a 5 fármacos a lo largo del tiempo. A través deeste caso se analiza la evolución que presentó duran-te 11 años de seguimiento, en los que desapareció laafectación cardíaca y de fondo de ojo, gracias al ri-guroso control de la presión arterial, y el consiguien-te descenso del riesgo vascular del paciente, que noha presentado ningún evento cardiovascular en estos11 años. Asimismo, siguiendo las indicaciones de lasúltimas guías y los hallazgos de los últimos estudios,se revisan los distintos tratamientos que recibió.

Palabras clave: hipertensión, nefroangioesclerosis, evo-lución, tratamiento, riesgo cardiovascular, daño renal.

Severe arterial hypertension withnephroangiosclerosis: long-term treatment and courseThis clinical case represents one of the many cases ofdifficult-to-control severe essential arterial hyperten-sion with visceral (ocular fundus, heart and renal) in-volvement that can be seen in a Primary Care or Spe-cialized Care medical visit. The case of the patientchosen stands out for its severity and the difficulty ofcontrol of the blood pressure, the patient requiring 3to 5 drugs throughout the time. In this case, the evo-lution of the patient over the 11 years of follow-up inour medical consultations has been analyzed. Duringthat time, the heart and ocular fundus involvement di-sappeared, thanks to the rigorous control of bloodpressure, with the consequent decrease in the vascu-lar risk for the patient who has not had any cardio-vascular event in these past 11 years. Furthermore,following the indications of the recent guides and thefindings of the latest studies, the different treatmentsreceived by the patient have been reviewed.

Key words: hypertension, nephroangiosclerosis, evo-lution, treatment, cardiovascular risk, renal disease.

CASO CLÍNICO

Correspondencia:S. RuizC./ Mare Nostrum, 2, 1.a esc, 6.o B.30005 Murcia. España.Correo electrónico: silviarg77@hotmail.comRecibido: 16 de marzo de 2007.Aceptado: 19 de noviembre de 2007.*III Premio Nacional BMS al mejor caso clínico en Hiper-tensión Arterial y Riesgo Cardiovascular y I Premio Regionalde la Comunidad Murciana (XII Reunión SEH-LELHA).

121-4.qxd 24/3/08 08:02 Página 1

creción de proteinuria a lo largo del tiempo.Gracias al riguroso control de la PA, con el con-siguiente descenso del riesgo vascular del pa-ciente, nuestro paciente no ha presentado nin-gún evento cardiovascular en estos 11 años.

Caso clínico

Varón de 45 años que presenta HTA severa, concifras en torno a 190/110 mmHg pese a trata-miento previo con 2 fármacos, e insuficienciarenal no conocida previamente (urea, 72 mg/dl;Cr, 2,4 mg/dl) con proteinuria de 0,7 g en orina24 horas y sin microhematuria. Como antecedentes personales: fumador de 1 pa-quete/día desde su juventud, trabaja como agri-cultor y tenía HTA conocida desde hace 10 años,por lo que seguía tratamiento con nifedipino 10 mgcada 8 h, doxazosina 4 mg cada 24 h y capto-pril 25 mg ocasionalmente, sin control efectivo de su PA sobre todo en los últimos 5 meses (cifrasen torno a 150/90 mmHg). No padecía diabetesmellitus ni dislipemias. Sin obesidad (índice demasa corporal [IMC], 24,6), claudicación inter-mitente, infecciones del tracto urinario (ITU) nicólicos nefríticos. Orinas no hematúricas ni es-pumosas. No presenta síntomas sugestivos deenfermedad sistémica. Como antecedentes fami-liares refiere padre fallecido por “nefropatía” queno sabe precisar y un hermano también afecto deHTA. A la exploración física: estaba consciente yorientado, PA 190/110 mmHg. Eupneico. Cabezay cuello: pulsos carotídeos simétricos y sin so-plos. No ingurgitación yugular. Auscultacióncardíaca: soplo sistólico panfocal III/VI, 80 latidospor minuto (lpm). Auscultación pulmonar: mur-mullo vesicular conservado. Abdomen: sin soplosabdominales. Extremidades inferiores: sin edemas,pulsos pedios normales. Exploración neurológica:sin focalidad. Fondo de ojo: desproporción del ca-libre arteriovenoso y signos del cruce, con pe-queña hemorragia y exudado duro en área tem-poral superior del ojo izquierdo. Compatiblecon retinopatía hipertensiva grado II-III. En laspruebas complementarias se observa: hemoglo-bina, 13,1 g/dl; plaquetas, 217.000/µl; potasio, 5 mEq/l; glucosa, 100 mg/dl; colesterol, 166 mg/dl(HDL, 29 mg/dl; LDL, 94,6 mg/dl); triglicéridos,212 mg/dl; ácido úrico, 8,5 mg/dl; proteinuria,0,7 g/24 h con sedimento normal, y Cr, 2,4 mg/dl.Electrocardiograma: ritmo sinusal a 80 lpm conT negativa asimétrica en I, III y aVL, V4-V6 y Qnegativa en III. Radiografía de tórax: parénqui-mas pulmonares bien aireados y elongaciónaórtica. Ecocardiograma: hipertrofia de VI. Sig-nos de alteración de la relajación ventricular.Debido a que se trataba de una HTA severa, condifícil control en los últimos 5 meses, en un pa-ciente relativamente joven y con afectación or-

gánica, se solicitaron otras exploraciones paracompletar el estudio de la HTA y dilucidar si setrataba de una HTA secundaria no diagnostica-da previamente o injertada en ese momento.Así, el estudio hormonal (tiroideo, cortisol y catecolaminas) resultó normal. Complementos(C3, C4), anticuerpos antinucleares (ANA), anti-cuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) yla inmunoelectroforesis en sangre y orina fueronnormales. Anticardiolipinas negativas. Serologíapara virus de la hepatitis B (VHB), virus de la he-patitis C (VHC) y virus de la inmunodeficienciahumana (VIH) negativos. En la ecografía renal sevieron unos riñones disminuidos de tamaño (de8 cm) de contornos lisos y con corteza dismi-nuida. Se solicitó arteriografía renal (fig. 1) en laque se observaron unas arterias renales norma-les sin estenosis y con disminución difusa delcalibre de arterias distales. Por último se reali-zó biopsia renal con extracción de 12 gloméru-los, 1 de ellos con hialinización global, 1 con fi-brosis periglomerular y con un engrosamientoconcéntrico importante de paredes arteriolares(fig. 2) y áreas de atrofia tubular y de infiltradoinflamatorio intersticial linfocitario. La inmuno-fluorescencia directa fue negativa.Por tanto, se trata de un paciente con hiperten-sión arterial esencial severa mal controlada, conafectación visceral de: fondo de ojo, cardíaca yrenal.Durante el tiempo que el paciente estuvo ingre-sado se mantuvieron las cifras tensionales altasy se introdujeron progresivamente fármacos an-

122 Hipertensión (Madr.). 2008;25(3):121-4

RUIZ S ET AL. HIPERTENSIÓN ARTERIAL SEVERA CON NEFROANGIOESCLEROSIS: TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN A LARGO PLAZO

Fig. 1. Arteriografía renal en la cual se muestran unos riño-nes disminuidos de tamaño y unas arterias renales sin este-nosis ni alteraciones en su luz.

121-4.qxd 24/3/08 08:02 Página 2

tihipertensivos en el orden siguiente: antagonistasdel calcio dihidropiridínicos, betabloqueantes, fu-rosemida, IECA (vigilando en todo momento lafunción renal y las cifras de K), a la espera delresultado de las exploraciones solicitadas al nopoder descartar inicialmente una HTA vasculo-rrenal. Posteriormente fue necesario añadir do-xazosina y minoxidil para el control de las cifrastensionales. El paciente fue dado de alta con 5 fármacos (nifedipino, bisoprolol, enalapril, mi-noxidil y doxazosina) más un diurético del asa (fu-rosemida). En un principio el control tensionalpresentaba cifras en torno a 150/100-95 mmHg,por lo que se fueron ajustando las dosis de losfármacos antihipertensivos en las siguientes visi-tas hasta conseguir controles rigurosos en tornoa 125-120/75-70 mmHg (tabla 1). Además se hi-

zo un control ambulatorio del peso, hiperlipe-mia (introduciendo una estatina) e hiperuri-cemia. En las revisiones siguientes se pudieronreducir las dosis de fármacos hipotensores y seretiró el mixodil. En la actualidad sigue tra-tamiento con 4 fármacos (nifedipino, enala-pril, doxazosina, irbesartán) y torasemida y seha añadido al tratamiento profilaxis primariacon aspirina 100 mg/día. Es llamativo comentar que a los 3 años de un ri-guroso control de sus cifras de PA nuestro pa-ciente presentaba un fondo de ojo y un ecocar-diograma normales. Además, la función renalhabía mejorado ligeramente, sin aumento de laproteinuria durante 11 años de seguimiento (enúltima visita: C, 2,1 mg/dl; potasio, 4,8 mEq/l;proteínas, 0,6 g/24 h, y aclaramiento de creati-nina, 46 ml/min).

Discusión

La nefroangioesclerosis es una enfermedad re-nal que complica la HTA esencial por afecta-ción de la microvasculatura preglomerular. Es lasegunda causa más importante de insuficienciarenal y su incidencia va en aumento debido alenvejecimiento de la población y a las enferme-dades vasculares. Sin control, puede conducir ala insuficiencia renal terminal. Afecta habitual-mente a varones entre 55-60 años, es más fre-cuente y grave en la raza negra. Se asocia a dis-lipemia, hiperuricemia, enfermedad coronaria,arterial periférica o cerebrovascular1. Por sí mis-ma constituye un importante factor de riesgo demorbimortalidad total y cardiovascular2.La hipótesis patogénica más aceptada es queinicialmente, como respuesta a una elevacióntensional sistémica, se produce en el riñón unaisquemia glomerular que conduce a una pérdi-

Hipertensión (Madr.). 2008;25(3):121-4 123

RUIZ S ET AL. HIPERTENSIÓN ARTERIAL SEVERA CON NEFROANGIOESCLEROSIS: TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN A LARGO PLAZO

TABLA 1Seguimiento

0 A 1 MES 1 MES 1- 4 AÑOS 5 AÑOS 7 AÑOS 11 AÑOS

190/110 mmHg 145-140/ 130-125/ 125-120/ 120/ 120-115/80-90 mmHg 80-75 mmHg 75-70 mmHg 75-70 mmHg 60 mmHg

Cr 2,4 mg/dl Cr 2,24 mg/dl Cr 1,7 mg/dl Cr 2 mg/dl Cr 2,1 mg/dl Cr 2,1 mg/dlPotasio 4,2 mEq/l Potasio 4 mEq/l Potasio 4 mEq/l Potasio 4,6 mEq/l Potasio 5 mEq/l Potasio 4,8 mEq/l0,7 g/24 h 0,8 g/24 h 0,5 g/24 h 0,36 g/24 h 0,52 g/24 h 0,6 g/24 h

CCr 64 ml/min Ccr 57 ml/min CCr 54 ml/min CCr 46 ml/min

Nifedipino Nifedipino Nifedipino Nifedipino NifedipinoBisoprolol Bisoprolol Bisoprolol Bisoprolol Doxazosina DoxazosinaFurosemida Furosemida Furosemida Torasemida Torasemida TorasemidaEnalapril Enalapril Enalapril Enalapril Enalapril EnalaprilDoxazosina Doxazosina Irbesartán Irbesartán Irbesartán Irbesartán

MinoxidiloAtorvastatina Atorvastatina Atorvastatina Atorvastatina

Fig. 2. Microscopía óptica de tejido renal teñido con he-matoxilina-eosina donde se muestran 3 glomérulos. El delángulo superior izquierdo se encuentra obliterado por ma-terial PAS positivo correspondiente a tejido hialino. Ade-más existe atrofia tubular con dicho material en su interior(flecha). No hay áreas de necrosis fibrinoide. Todo ellocompatible con nefroangioesclerosis benigna.

121-4.qxd 24/3/08 08:02 Página 3

da de masa renal. Esta situación no puede sermantenida a lo largo del tiempo, por lo que es-te mecanismo de adaptación renal fracasa y setransmiten las cifras de PA altas a los gloméru-los. Esto da lugar a una activación inapropiadadel sistema renina-angiotensina-aldosterona(con alteraciones secundarias del balance de so-dio y la expansión del volumen extracelular).Además hay un aumento de la actividad simpá-tica y un desequilibrio entre los factores vasoac-tivos del endotelio (endotelina 1, prostaciclina yóxido nítrico)3. Todo esto lleva a una prolifera-ción de la matriz mesangial y a procesos infla-matorios asociados que se traducen en la glo-meruloesclerosis que se observa en las biopsiasde riñones afectos.A lo largo de los años se ha visto que un ade-cuado control de la PA (niveles inferiores a 130-125/80-75 mmHg) minimiza la progresión deldaño renal. Además es necesario el control delmetabolismo lipídico con estatinas, del ácidoúrico con hipouricemiantes y añadir si es nece-sario antiagregantes plaquetarios1. Existen nu-merosos estudios que demuestran que los IECAy ARAII frenan la progresión de la insuficienciarenal y disminuyen la proteinuria con el conse-cuente impacto sobre el riesgo cardiovascular.Por tanto en las últimas guías son los fármacosde elección, siempre y cuando no exista con-traindicación4. En la actualidad se recomiendaincluso su uso combinado, según los últimos es-tudios5,6.En el caso aportado, la reducción y el adecuadocontrol de las cifras tensionales pueden explicarla regresión de la afectación visceral (de fondode ojo y cardíaca). La PA sistólica es uno de losdeterminantes del estrés de la pared ventricular,y una reducción de sus valores se traduce enuna mejoría de la función cardíaca. Además, elpropio tratamiento antihipertensivo puede tenerefectos directos sobre la estructura miocárdica7.Con respecto a la proteinuria es interesante ob-servar que, aunque no se consigue su remisióncompleta, su evolución es estable a lo largo detodo el período de seguimiento, lo cual indicaque, aunque se ralentiza la progresión de la en-fermedad renal, probablemente exista un dañoglomerular establecido previo que no se modifica.Por otro lado nuestro paciente puede ser un bajorespondedor a la terapia con ARAII y IECA6.Existen numerosos artículos que evidencian larelación entre la disminución del filtrado glo-merular y la proteinuria con el riesgo cardiovas-cular. De hecho, la enfermedad cardiovasculares la causa más común de muerte en estos pa-cientes. Así un filtrado glomerular <60 ml/min in-crementa el riesgo cardiovascular (RCV) un 16%,

y si el filtrado glomerular es inferior a 30 ml/minel RCV se incrementa un 30%. La microalbumi-nuria (menor de 1 g/24 h) aumenta un 50% elriesgo de sufrir un evento cardiovascular y la ma-croalbuminuria (mayor de 1 g/24 h) un 350%8,9.Así, el hecho de que nuestro paciente no pre-sentara ningún evento cardiovascular a lo largode 11 años evidencia que el manejo adecuado delas cifras tensionales conduce a un importantedescenso del riesgo cardiovascular.

Conclusión

En la nefroangioesclerosis se puede evitar la pro-gresión hacia la insuficiencia renal terminal conel control de la PA, del peso y la hiperlipemia deforma adecuada, tal y como se observa en el ca-so presentado, y otros similares que hay en nues-tras consultas. De este modo se disminuye lamorbimortalidad total y cardiovascular, así comola entrada en programas de hemodiálisis.Tras el estudio detenido de este enfermo tiponos atrevemos a decir que siguiendo un exqui-sito control de las cifras tensionales se pueden“inducir remisiones” en la progresión de la en-fermedad renal e incluso frenar la evolución na-tural de la hipertensión arterial.

Bibliografía

1. Marín R, Gorostidi M, Pobes A. Arterial hypertension and re-nal vascular disease: nephroangiosclerosis. Nefrologia. 2002;22(Suppl 1):36-45.

2. Gorostidi M. Mild renal insufficiency and microalbuminuriaas emerging cardiovascular risk factors. Nefrologia. 2004;24(Suppl. 6):47-61, 187-235.

3. Hermann M, Flammer A, Luscher TF. Nitric oxide in hyper-tension. J Clin Hypertens (Greenwich). 2006;8(12 Suppl 4):17-29.

4. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, GreenLA, Izzo JL Jr., et al. The Seventh Report of the Joint NationalCommittee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treat-ment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. Jama. 2003;21;289(19):2560-72.

5. Nakao N, Seno H, Kasuga H, Toriyama T, Kawahara H, Fu-kagawa M. Effects of combination treatment with losartanand trandolapril on office and ambulatory blood pressures innon-diabetic renal disease: a COOPERATE-ABP substudy.Am J Nephrol. 2004;24(5):543-8.

6. Nakao N, Yoshimura A, Morita H, Takada M, Kayano T, Ideu-ra T. Combination treatment of angiotensin-II receptor bloc-ker and angiotensin-converting-enzyme inhibitor in non-dia-betic renal disease (COOPERATE): a randomised controlledtrial. Lancet. 2003;361(9352):117-24.

7. Anguita Sánchez M, Rodríguez Esteban M, Ojeda Pineda S,Ruiz Ortiz M, Romo Pena E, Mesa Rubio D, et al. Clinicaloutcome and reversibility of systolic dysfunction in patientswith dilated cardiomyopathy due to hypertension and chro-nic heart failure. Rev Esp Cardiol. 2004;57(9):834-41.

8. Franco V, Oparil S, Carretero OA. Hypertensive therapy: Part II.Circulation. 2004;109(25):3081-8.

9. Franco V, Oparil S, Carretero OA. Hypertensive therapy: Part I.Circulation. 2004;109(24):2953-8.

124 Hipertensión (Madr.). 2008;25(3):121-4

RUIZ S ET AL. HIPERTENSIÓN ARTERIAL SEVERA CON NEFROANGIOESCLEROSIS: TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN A LARGO PLAZO

121-4.qxd 24/3/08 08:02 Página 4