hipertensiÓn arterial secundaria - .• mas frecuente en diabetes mellitus, alto grado de estenosis

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  • HIPERTENSIN ARTERIAL HIPERTENSIN ARTERIAL

    Hospital Clnico Universidad de Chile

    HIPERTENSIN ARTERIAL HIPERTENSIN ARTERIAL SECUNDARIASECUNDARIA

    Dr. Walter Passalacqua RivaneraSeccin de Nefrologa

    Abril 2012

  • Hipertensin Arterial Secundaria

    Hipertensin arterial severa, resistente

    Mal pronstico

    Posibilidad de curacin, o disminucin nmero de frmacos

    Hipertensin Arterial Secundaria

    Posibilidad de curacin, o disminucin nmero de frmacos

    Tratamiento especfico, buen control PA

    Ocasionalmente asociada a neoplasia

  • Hipertensin Arterial Secundaria

    Hipertensin Arterial Secundaria

    Evaluacin clnica, claves diagnsticas

    Probable prevalencia : 5 - 10 %

    En centros terciarios hasta 30 %

    Mejores herramientas diagnsticas, especialmente imgenes

    Mejor diagnstico de hipertensin renovascular e hiperaldosteronismo

    primario

  • Hipertensin Arterial Secundaria

    Causas

    Renales parenquimatosas. Uni o bilaterales

    Renovascular. Uni o bilaterales

    Endocrinas:

    Hipermineralocorticoides

    Feocromocitoma

    Cushing

    Otros

    - Coartacin artica

    - Frmacos o drogas: AINES, esteroides, cocaina, CsA, EPO, anticonceptivos, otros

    - Asociada a obesidad, apnea de sueo, alcohol

    - Neurognica

  • Hipertensin Arterial Secundaria

    Prevalencia

    4-52-3NEFROPATA

    65-8592-94HIP. ESENCIAL

    CENTRO REFERENCIA (%)

    CONSULTA GENERAL (%)

    DIAGNSTICO

    10.2MISCELANEAS

    1-22-4ACO

    0.2< 0.1FEOCROMOCITOMA

    0.2< 0.1CUSHING

    0.5-120.3

    HIPERALDO.

    PRIMARIO

    4-161-2RENOVASCULAR

  • Hipertensin arterial corregible

    Por ciruga o procedimiento

    Estenosis de arteria renal

    Nefropata unilateral

    Por tratamiento especial

    Hiperaldosteronismo por hiperplasia suprarrenal

    Hipertensin Arterial Secundaria

    Nefropata unilateral

    Hiperaldosteronismo por adenoma suprarrenal

    Sndrome de Cushing

    Coartacin Aortica

    Feocromocitoma

    hiperplasia suprarrenal

    Aldoteronismo suprimible por dexametasona

    Hipertiroidismo

    Mixedema

    Sndrome de apnea obstructutiva del sueo

  • Hipertensin arterial secundaria: clasificacin

    Curables Por drogas, obesidad

    Feocromocitomas

    Hipo-hipertiroidismo

    Incurables Ateroesclerosis de arterias

    renales.

    Insuficiencia renal crnica

    Hipertensin Arterial Secundaria

    Hipo-hipertiroidismo

    Coartacin de la aortica.

    50% de aldosteronomas

    Displasia de arterias renales en jvenes

    Insuficiencia renal crnica

    50% aldosteronomas

    Hiperplasias adrenales

  • Hipertensin Arterial Secundaria

    Hallazgos clnicos sugerentes

    Edades extremas

    _ Comienzo brusco de la HTA

    Medicamentos, drogas

    Cefalea, sudoracin, palpitaciones

    Debilidad muscular, calambres Debilidad muscular, calambres

    Hipersomnolencia

    Signos de hipercortisolismo

    Lesiones de piel: estrias, manchas caf con leche

    Pulsos asimtricos

    Hipertensin arterial severa, refractaria

    Hipokalemia

    Aumento creatinina pl. con uso de I. ECA o Bl. A II

    _ Ausencia de dip nocturno

  • Hipertensin Arterial Secundaria

    Examen fsico - diagnstico

    Riones poliqusticos

    Nefropata crnica con insuficiencia renal avanzada

    Estenosis arteria renal Estenosis arteria renal

    Coartacin artica

    Cushing

    Feocromocitoma

  • Hipertensin Arterial Secundaria. Renovascular

    AJR 2001;177:11231129

    DFM EAR

  • Prevalencia

    No es una causa frecuente de hipertensin

    Cifras entre 3-5% de la poblacin hipertensa

    10 45% en hipertensos con hipertensin aguda,

    severa o refractaria (Davis, Mann)

    Mayores de 64 aos, estudio Doppler, EAR significativa: 6.8% (Hansen)

    Hipertensin Arterial Secundaria. Renovascular

    Mayores de 64 aos, estudio Doppler, EAR significativa: 6.8% (Hansen)

    Grupos de riesgo cardiovascular. Hallazgos EAR significativa:

    Estudio cardiopata coronaria: 11-23% (Harding, Weber, Lean, Vetrovec). Mas claves clnicas, 837 pacientes EAR > 50%: 14.3%, >70%: 7.3% (Buller)

    Angiografa artica, EAR significativa: 33-38% (Zocali)

    Estudio enfermedad arterial perifrica: 22-59% (Missouris, Olin)

    Displasia FM: 3-10% en arterias renales de donantes

  • Importancia

    Generalmente hipertensin arterial severa

    Progresiva

    Riesgo de oclusin arteria renal

    Riesgo insuficiencia renal crnica

    Hipertensin Arterial Secundaria. Renovascular

    Posibilidad de correccin, revascularizacin

    Clnicamente expectativa de:

    - Curacin o mejora de la hipertensin

    - Estabilizacin o mejora de la funcin renal

    Por esto la importancia de la sospecha, mtodo diagnstico y eleccin

    terapetica

  • Progresin

    36-71% entre 12 a 60 meses de seguimiento. Oclusin en 16% (EAR por AE 4 estudios)

    EAR > 75% entre 12 a 60 meses de seguimiento, oclusin 39% (Schreiber)

    29% de progresin y oclusin en 11% en 28 meses de seguimiento (Dean)

    295 riones seguimiento a 3 aos: 35% y a 5 aos: 51% (Caps)

    Hipertensin Arterial Secundaria. Renovascular

    295 riones seguimiento a 3 aos: 35% y a 5 aos: 51% (Caps)

    1189 pacientes con cateterismo cardiaco. Segundo procedimiento a 2.6 aos: EAR significativa progres de 2.4 a 13.5% (Crowley)

    Tasa progresin anual, aproximada 7%

    Displasia FM progresin variable, ocasionalmente oclusin

    Mas frecuente en diabetes mellitus, alto grado de estenosis e hipertensin severa

    Insuficiencia Renal Crnica (nefropata isqumica)

  • Causas

    Ateroesclerosis: Aproximadamente 90% > hombres > edad, segmento aorto ostial, asociado a AE sistmica.

    Displasia fibromuscular: (Fibroplasia de la media 80%)

    - No arterioesclertica

    - No inflamatoria

    Hipertensin Arterial Secundaria. Renovascular

    - No inflamatoria

    - Mujeres jvenes preferente, 25-50 aos

    - Estenosis media o distal

    - Frecuentemente bilateral

    - Compromiso otros territorios (+ 25%)

    Otros: Aneurismas, arteritis, ateroembolia, diseccin espontnea, fstulas A-V, trauma, post radioterapia, extrinsicas y otras.

  • Clnica: Indicacin de estudio

    Comienzo antes de 30 aos o comienzo de una hipertensin severa despus de los 55 aos

    Hipertensin acelerada resistente maligna

    Falla renal con uso IECA Bl angiotensina II

    Rin atrfico o asimetra del tamao renal, >1.5 cm., sin causa conocida

    Hipertensin Arterial Secundaria. Renovascular

    Rin atrfico o asimetra del tamao renal, >1.5 cm., sin causa conocida

    Hipertensin moderada o severa con episodios de edema pulmonar agudo inexplicados.

    Hipertenso moderado o severo con enfermedad arterial AE conocida en otros rganos.

    Sndrome hipertensivo hiponatrmico

    Hipertensin arterial severa con hipokalemia no explicada

    Examen fsico: soplos abdominales, retinopata III IV, soplos arteriales perifricos

  • Diagnstico

    Mtodos diagnsticos recomendados: Imgenes

    Idealmente:

    - No invasivo

    - Eficaz evaluacin de arteria renales principales y ramas:(localizacin, severidad, longitud). Venas

    - Sin efectos adversos

    Hipertensin Arterial Secundaria. Renovascular

    - Evaluacin hemodinmica. Pronstico de revascularizacin

    - Costo bajo

    Eleccin segn:

    - Elementos tecnolgicos

    - Disponibilidad

    - Experiencia

    - Costos

    - Condicin del paciente (obesidad, cooperacin)

    - Funcin renal

  • Mtodos diagnsticos. Recomendacin.

    Ecodoppler - Duplex

    Angio TAC

    Hipertensin Arterial Secundaria. Renovascular

    Angio resonancia

    Cintigrama post captopril

  • ECO Doppler Duplex.

    Buena sensibilidad y especificidad. Cifras variables entre 70 y 95%.

    Informacin anatmica y funcional

    Anatmica: peak sistlico, velocidad de flujo (N: 3.5

    Funcional: ndice de resistencia vascular intrarrenal

    Hipertensin Arterial Secundaria. Renovascular

    IRV importante en evaluar posible respuesta antihipertensiva y defuncin renal posterior a la revascularizacin: > 0.8 < respuesta

    Seguimiento post revascularizacin

    Utilizable en pacientes con falla renal

    No requiere de suspensin de medicamentos

    La presencia de stent no interfiere

    Menor costo

  • ECO Doppler - Duplex

    Limitaciones:

    Dependiente del operador

    Dependiente del equipo tecnolgico

    Tiempo prolongado del procedimiento

    Hipertensin Arterial Secundaria. Renovascular

    Detecta en general, estenosis mayores del 50%

    Dificultad para evaluar arterias accesorias (15%)

    Procedimiento dificultoso en pacientes:

    - obesos

    - con Meteorismo

    - con escasa cooperacin

  • Angio TAC

    Equipo a utilizar: TAC multicorte de 16 o ms canales

    Sensibilidad e especificidad promedio 95 98%

    Muy buenas imgenes de arterias principales, ramas y arterias accesorias (sitio, grado, extensin, dilatacin post estenosis)

    Visualizacin de venas renales y posibilidad de urogramas

    Rango amplio de estudios. Imgenes de aorta y arterias viscerales

    Hipertensin Arterial Secundaria. Renovascular

    Rango amplio de estudios. Imgenes de aorta y arterias viscerales Deteccin de masas intraabdominales

    Tiempo de estudio rpido + 5 seg., incluso sin necesidad de apnea.

    Reconstruccin en mltiples