HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA - ?· • Mas frecuente en diabetes mellitus, alto grado de estenosis…

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<ul><li><p>HIPERTENSIN ARTERIAL HIPERTENSIN ARTERIAL </p><p>Hospital Clnico Universidad de Chile</p><p>HIPERTENSIN ARTERIAL HIPERTENSIN ARTERIAL SECUNDARIASECUNDARIA</p><p>Dr. Walter Passalacqua RivaneraSeccin de Nefrologa</p><p>Abril 2012</p></li><li><p>Hipertensin Arterial Secundaria </p><p> Hipertensin arterial severa, resistente</p><p> Mal pronstico</p><p> Posibilidad de curacin, o disminucin nmero de frmacos</p><p>Hipertensin Arterial Secundaria</p><p> Posibilidad de curacin, o disminucin nmero de frmacos</p><p> Tratamiento especfico, buen control PA</p><p> Ocasionalmente asociada a neoplasia</p></li><li><p>Hipertensin Arterial Secundaria </p><p>Hipertensin Arterial Secundaria</p><p> Evaluacin clnica, claves diagnsticas</p><p> Probable prevalencia : 5 - 10 %</p><p> En centros terciarios hasta 30 %</p><p> Mejores herramientas diagnsticas, especialmente imgenes</p><p> Mejor diagnstico de hipertensin renovascular e hiperaldosteronismo</p><p>primario</p></li><li><p>Hipertensin Arterial Secundaria </p><p>Causas</p><p> Renales parenquimatosas. Uni o bilaterales</p><p> Renovascular. Uni o bilaterales</p><p> Endocrinas:</p><p> Hipermineralocorticoides</p><p> Feocromocitoma</p><p> Cushing</p><p> Otros</p><p>- Coartacin artica</p><p>- Frmacos o drogas: AINES, esteroides, cocaina, CsA, EPO, anticonceptivos, otros</p><p>- Asociada a obesidad, apnea de sueo, alcohol</p><p>- Neurognica</p></li><li><p>Hipertensin Arterial Secundaria </p><p>Prevalencia</p><p>4-52-3NEFROPATA</p><p>65-8592-94HIP. ESENCIAL</p><p>CENTRO REFERENCIA (%)</p><p>CONSULTA GENERAL (%)</p><p>DIAGNSTICO</p><p>10.2MISCELANEAS</p><p>1-22-4ACO</p><p>0.2&lt; 0.1FEOCROMOCITOMA</p><p>0.2&lt; 0.1CUSHING</p><p>0.5-120.3</p><p>HIPERALDO.</p><p>PRIMARIO</p><p>4-161-2RENOVASCULAR</p></li><li><p>Hipertensin arterial corregible</p><p>Por ciruga o procedimiento</p><p> Estenosis de arteria renal</p><p> Nefropata unilateral</p><p>Por tratamiento especial</p><p> Hiperaldosteronismo por hiperplasia suprarrenal</p><p>Hipertensin Arterial Secundaria </p><p> Nefropata unilateral</p><p> Hiperaldosteronismo por adenoma suprarrenal</p><p> Sndrome de Cushing</p><p> Coartacin Aortica</p><p> Feocromocitoma</p><p>hiperplasia suprarrenal</p><p> Aldoteronismo suprimible por dexametasona</p><p> Hipertiroidismo</p><p> Mixedema</p><p> Sndrome de apnea obstructutiva del sueo</p></li><li><p>Hipertensin arterial secundaria: clasificacin</p><p>Curables Por drogas, obesidad</p><p> Feocromocitomas</p><p> Hipo-hipertiroidismo</p><p>Incurables Ateroesclerosis de arterias </p><p>renales.</p><p> Insuficiencia renal crnica</p><p>Hipertensin Arterial Secundaria </p><p> Hipo-hipertiroidismo</p><p> Coartacin de la aortica.</p><p> 50% de aldosteronomas</p><p> Displasia de arterias renales en jvenes</p><p> Insuficiencia renal crnica</p><p> 50% aldosteronomas</p><p> Hiperplasias adrenales</p></li><li><p>Hipertensin Arterial Secundaria </p><p>Hallazgos clnicos sugerentes</p><p> Edades extremas</p><p>_ Comienzo brusco de la HTA</p><p> Medicamentos, drogas</p><p> Cefalea, sudoracin, palpitaciones</p><p> Debilidad muscular, calambres Debilidad muscular, calambres</p><p> Hipersomnolencia</p><p> Signos de hipercortisolismo</p><p> Lesiones de piel: estrias, manchas caf con leche</p><p> Pulsos asimtricos</p><p> Hipertensin arterial severa, refractaria</p><p> Hipokalemia</p><p> Aumento creatinina pl. con uso de I. ECA o Bl. A II</p><p>_ Ausencia de dip nocturno</p></li><li><p>Hipertensin Arterial Secundaria </p><p>Examen fsico - diagnstico</p><p> Riones poliqusticos</p><p> Nefropata crnica con insuficiencia renal avanzada</p><p> Estenosis arteria renal Estenosis arteria renal</p><p> Coartacin artica</p><p> Cushing</p><p> Feocromocitoma</p></li><li><p>Hipertensin Arterial Secundaria. Renovascular</p><p>AJR 2001;177:11231129</p><p>DFM EAR</p></li><li><p>Prevalencia</p><p> No es una causa frecuente de hipertensin</p><p> Cifras entre 3-5% de la poblacin hipertensa</p><p> 10 45% en hipertensos con hipertensin aguda,</p><p>severa o refractaria (Davis, Mann)</p><p> Mayores de 64 aos, estudio Doppler, EAR significativa: 6.8% (Hansen)</p><p>Hipertensin Arterial Secundaria. Renovascular</p><p> Mayores de 64 aos, estudio Doppler, EAR significativa: 6.8% (Hansen)</p><p> Grupos de riesgo cardiovascular. Hallazgos EAR significativa:</p><p>Estudio cardiopata coronaria: 11-23% (Harding, Weber, Lean, Vetrovec). Mas claves clnicas, 837 pacientes EAR &gt; 50%: 14.3%, &gt;70%: 7.3% (Buller)</p><p> Angiografa artica, EAR significativa: 33-38% (Zocali)</p><p>Estudio enfermedad arterial perifrica: 22-59% (Missouris, Olin)</p><p> Displasia FM: 3-10% en arterias renales de donantes</p></li><li><p>Importancia</p><p> Generalmente hipertensin arterial severa</p><p> Progresiva</p><p> Riesgo de oclusin arteria renal</p><p> Riesgo insuficiencia renal crnica</p><p>Hipertensin Arterial Secundaria. Renovascular</p><p> Posibilidad de correccin, revascularizacin</p><p> Clnicamente expectativa de:</p><p>- Curacin o mejora de la hipertensin</p><p>- Estabilizacin o mejora de la funcin renal</p><p>Por esto la importancia de la sospecha, mtodo diagnstico y eleccin </p><p>terapetica </p></li><li><p>Progresin</p><p> 36-71% entre 12 a 60 meses de seguimiento. Oclusin en 16% (EAR por AE 4 estudios)</p><p> EAR &gt; 75% entre 12 a 60 meses de seguimiento, oclusin 39% (Schreiber)</p><p> 29% de progresin y oclusin en 11% en 28 meses de seguimiento (Dean)</p><p> 295 riones seguimiento a 3 aos: 35% y a 5 aos: 51% (Caps)</p><p>Hipertensin Arterial Secundaria. Renovascular</p><p> 295 riones seguimiento a 3 aos: 35% y a 5 aos: 51% (Caps)</p><p> 1189 pacientes con cateterismo cardiaco. Segundo procedimiento a 2.6 aos: EAR significativa progres de 2.4 a 13.5% (Crowley)</p><p> Tasa progresin anual, aproximada 7%</p><p> Displasia FM progresin variable, ocasionalmente oclusin </p><p> Mas frecuente en diabetes mellitus, alto grado de estenosis e hipertensin severa</p><p> Insuficiencia Renal Crnica (nefropata isqumica)</p></li><li><p>Causas</p><p> Ateroesclerosis: Aproximadamente 90% &gt; hombres &gt; edad, segmento aorto ostial, asociado a AE sistmica.</p><p> Displasia fibromuscular: (Fibroplasia de la media 80%)</p><p>- No arterioesclertica</p><p>- No inflamatoria</p><p>Hipertensin Arterial Secundaria. Renovascular</p><p>- No inflamatoria</p><p>- Mujeres jvenes preferente, 25-50 aos</p><p>- Estenosis media o distal</p><p>- Frecuentemente bilateral </p><p>- Compromiso otros territorios (+ 25%)</p><p> Otros: Aneurismas, arteritis, ateroembolia, diseccin espontnea, fstulas A-V, trauma, post radioterapia, extrinsicas y otras.</p></li><li><p>Clnica: Indicacin de estudio</p><p> Comienzo antes de 30 aos o comienzo de una hipertensin severa despus de los 55 aos</p><p> Hipertensin acelerada resistente maligna</p><p> Falla renal con uso IECA Bl angiotensina II</p><p> Rin atrfico o asimetra del tamao renal, &gt;1.5 cm., sin causa conocida</p><p>Hipertensin Arterial Secundaria. Renovascular</p><p> Rin atrfico o asimetra del tamao renal, &gt;1.5 cm., sin causa conocida</p><p> Hipertensin moderada o severa con episodios de edema pulmonar agudo inexplicados.</p><p> Hipertenso moderado o severo con enfermedad arterial AE conocida en otros rganos.</p><p> Sndrome hipertensivo hiponatrmico</p><p> Hipertensin arterial severa con hipokalemia no explicada</p><p>Examen fsico: soplos abdominales, retinopata III IV, soplos arteriales perifricos</p></li><li><p>Diagnstico</p><p> Mtodos diagnsticos recomendados: Imgenes</p><p> Idealmente: </p><p>- No invasivo</p><p>- Eficaz evaluacin de arteria renales principales y ramas:(localizacin, severidad, longitud). Venas</p><p>- Sin efectos adversos </p><p>Hipertensin Arterial Secundaria. Renovascular</p><p>- Evaluacin hemodinmica. Pronstico de revascularizacin</p><p>- Costo bajo</p><p> Eleccin segn:</p><p>- Elementos tecnolgicos</p><p>- Disponibilidad</p><p>- Experiencia</p><p>- Costos</p><p>- Condicin del paciente (obesidad, cooperacin)</p><p>- Funcin renal</p></li><li><p>Mtodos diagnsticos. Recomendacin.</p><p> Ecodoppler - Duplex</p><p> Angio TAC</p><p>Hipertensin Arterial Secundaria. Renovascular</p><p> Angio resonancia</p><p> Cintigrama post captopril</p></li><li><p>ECO Doppler Duplex.</p><p> Buena sensibilidad y especificidad. Cifras variables entre 70 y 95%.</p><p> Informacin anatmica y funcional</p><p>Anatmica: peak sistlico, velocidad de flujo (N: 3.5</p><p>Funcional: ndice de resistencia vascular intrarrenal</p><p>Hipertensin Arterial Secundaria. Renovascular</p><p> IRV importante en evaluar posible respuesta antihipertensiva y defuncin renal posterior a la revascularizacin: &gt; 0.8 &lt; respuesta</p><p> Seguimiento post revascularizacin</p><p> Utilizable en pacientes con falla renal</p><p> No requiere de suspensin de medicamentos</p><p> La presencia de stent no interfiere</p><p> Menor costo</p></li><li><p>ECO Doppler - Duplex</p><p>Limitaciones:</p><p> Dependiente del operador</p><p> Dependiente del equipo tecnolgico</p><p> Tiempo prolongado del procedimiento</p><p>Hipertensin Arterial Secundaria. Renovascular</p><p> Detecta en general, estenosis mayores del 50%</p><p> Dificultad para evaluar arterias accesorias (15%)</p><p> Procedimiento dificultoso en pacientes: </p><p>- obesos</p><p>- con Meteorismo</p><p>- con escasa cooperacin</p></li><li><p>Angio TAC</p><p> Equipo a utilizar: TAC multicorte de 16 o ms canales</p><p> Sensibilidad e especificidad promedio 95 98%</p><p> Muy buenas imgenes de arterias principales, ramas y arterias accesorias (sitio, grado, extensin, dilatacin post estenosis)</p><p> Visualizacin de venas renales y posibilidad de urogramas</p><p> Rango amplio de estudios. Imgenes de aorta y arterias viscerales </p><p>Hipertensin Arterial Secundaria. Renovascular</p><p> Rango amplio de estudios. Imgenes de aorta y arterias viscerales Deteccin de masas intraabdominales</p><p> Tiempo de estudio rpido + 5 seg., incluso sin necesidad de apnea.</p><p> Reconstruccin en mltiples planos. Navegacin </p><p>Contraindicacin:</p><p> Alergia a medio de contraste</p><p> Insuficiencia renal</p></li><li><p>Arteriografa</p><p> Es el gold standard</p><p> NO es un mtodo diagnstico habitual</p><p> Invasivo. Riesgos (medio de contraste, ateroembolia, locales)</p><p>Hipertensin Arterial Secundaria. Renovascular</p><p>Indicaciones:</p><p> Alta sospecha clnica y exmenes no invasivos no aclaratorios</p><p> Alta sospecha clnica ms consentimiento en pacientes sometidos a </p><p>estudio coronario, artico o arterial perifrico</p></li><li><p>Hipertensin arterial renovascularRevascularizacin Toma de decisin</p><p>Indicaciones: </p><p> HTA resistente</p><p> Historia de edema pulmonar agudo recurrente</p><p> Falla renal progresiva</p><p>Hipertensin Arterial Secundaria. Renovascular</p><p> Displasia arterias renales</p><p> Considerar en rin nico anatmico o funcional</p><p>Mal pronstico:</p><p> Edad, comorbilidad. </p><p> Historia antigua de HTA </p><p> Tamao renal &lt; 8 cm.</p><p> Posibilidad de embolia por colesterol</p></li><li><p>Hipertensin Arterial RenovascularTratamiento</p><p> Renovascularizacin y tratamiento mdico</p><p>* Con angioplasta</p><p>* Con angioplasta y stent</p><p>Hipertensin Arterial Secundaria. Renovascular</p><p>* Con angioplasta y stent</p><p>* Renovascularizacin por ciruga</p><p>- Endarterectoma</p><p>- Reanastomosis</p><p>- By pass</p><p>- Nefrectoma</p></li><li><p>Hipertensin Arterial RenovascularTratamiento</p><p> Tratamiento mdico:</p><p>- Antihipertensivos. Considerar IECA, Bl. ARA II, IAR</p><p>- Hipolipemiantes</p><p>Hipertensin Arterial Secundaria. Renovascular</p><p>- Hipolipemiantes</p><p>- Suspensin tabaco</p><p>- Buen control glicmico (DM)</p><p>- Espironolactona</p><p>- Aspirina</p><p>- Alopurinol</p></li><li><p>Hipertensin Arterial Secundaria </p></li><li><p>Hipertensin Arterial Secundaria </p></li><li><p>Hipertensin Arterial Secundaria </p></li><li><p>Hipertensin Arterial Secundaria </p></li><li><p>Hipertensin Arterial Secundaria </p></li><li><p>Hipertensin Arterial Secundaria </p><p>Funcin renal</p></li><li><p>Hipertensin Arterial Secundaria </p><p>Funcin renal y muertes</p></li><li><p>Hipertensin Arterial Secundaria </p><p>Hiperaldosteronismo primario</p><p> Descrito por J.W.Conn en 1955 (adenoma)</p><p> Prevalencia antigua + 1% (asociado a hipokalemia)</p><p> Nuevo enfoque: aumento relacin renina/aldosterona plasmtica. Nuevo enfoque: aumento relacin renina/aldosterona plasmtica. </p><p>Prevalencia entre 3-15% de la poblacin de hipertensos. </p><p> Mayor frecuencia en hipertensos resistentes</p><p> La hipokalemia es poco frecuente, menor 30%, incluso en adenomas.</p><p> Causa de crisis y emergencia hipertensiva</p></li><li><p>Hipertensin Arterial Secundaria </p><p>Hiperaldosteronismo primarioEtiologa</p><p> Hiperplasia suprarrenal bilateral</p><p> Adenoma productor de aldosterona Adenoma productor de aldosterona</p><p> Hiperplasia suprarrenal unilateral</p><p> Adenoma CA </p><p> Hipoaldosteronismo primario familiar</p></li><li><p>Hipertensin Arterial Secundaria </p></li><li><p>Hipertensin Arterial Secundaria </p><p>Hiperaldosteronismo primarioImportancia del diagnstico</p><p> Hipertensin arterial resistente. Mal pronstico</p><p> Emergencia hipertensiva</p><p> Riesgo cardiovascular y renal aumentado</p><p> Efecto deleterio de aldosterona independiente de la hipertensin </p><p>arterial (fibrosis miocrdica, &lt; fibrinolisis, disfuncin endotelial, </p><p>progresin falla renal, &gt; mortalidad en pacientes con insuficiencia </p><p>cardiaca) </p></li><li><p>Hipertensin Arterial Secundaria </p><p>Hiperaldosteronismo primario</p><p> Definicin : </p><p>- Aumento de Aldosterona</p><p>- Supresin de renina</p><p>- Aldosterona independiente de su estmulo fisiolgico</p><p> Clnica : </p><p>- Hipertensin arterial resistente a tratamientos</p><p>- Adulto joven</p><p>- Debilidad muscular, parestesias, poliuria </p><p>- Hipokalemia espontanea o inducida exageradamente por diurticos</p><p>- Antecedentes familiares de hipertensin precoz</p><p>- Buena respuesta a espironolactona</p><p>- Discrepancia hipertensin-repercusin orgnica?</p></li><li><p>Hipertensin Arterial Secundaria </p><p>Hiperaldosteronismo primarioDiagnstico</p><p> Aumento de aldosterona pl. y/o urinaria Renina pl. suprimida (&lt; 1 ng/ml/h) Indice aldosterona renina plasmtica</p><p>&gt; 30 diagnstico25 30 probable25 30 probable&lt; 25 poco probable</p><p> No supresin de aldosterona con sobrecarga de volumen o fludrocortisona Imgenes:</p><p>TAC/RNM: Sensibilidad 85-100%Cintigrama: Metstasis. Lateralizacin</p><p>Tratamiento Espironolactona Quirrgico Laparoscpico</p></li><li><p>Hipertensin Arterial Secundaria </p></li><li><p>Hipertensin Arterial Secundaria </p><p>Feocromocitoma</p><p> Prevalencia baja pero mal pronstico</p><p> Mayo Clinic, 1981: autopsias, 75% no diagnosticados</p><p> Prevalencia + 0,1%</p><p> Estudio Australiano 2000: prevalencia 0.05% de 34.000 autopsias. En </p><p>hipertensos 0.09%</p><p> Secrecin de noradrenalina y adrenalina. Rara vez dopamina y otros</p><p> Estraadrenal + 18%, &gt; frecuencia de malignidad</p><p> Asociado a neoplasias</p><p> Tratamiento quirrgico</p></li><li><p>Hipertensin Arterial Secundaria </p><p>FeocromocitomaSospecha clnica</p><p> Hipertensin arterial resistente</p><p> Crisis hipertensiva con cefaleas, sudoracin y palpitaciones. Alta </p><p>sensibilidad y especificidad</p><p> Manifestaciones adrenrgicas Manifestaciones adrenrgicas </p><p> Hipotensin postural. Labilidad cifras de PA</p><p> Crisis hipertensiva con uso de betabloqueadores</p><p> Alzas de presin arterial por agentes precipitantes (anestesia, trauma, </p><p>palpacin, drogas, intubacin)</p><p> Hipoglicemias, arritmias, neurofibromatosis, hematocrito elevado</p><p> Antecedente de feocromocitoma familiar</p></li><li><p>Hipertensin Arterial Secundaria </p><p>FeocromocitomaDiagnstico </p><p>Bioqumico:</p><p> Catecolaminas plasmticas, de difcil interpretacin</p><p> Catecolaminas urinarias en 24 hrs.</p><p> Metanefrinas urinas en 24 hrs.</p><p>Localizacin:</p><p> Tomografa computarizada</p><p> Resonancia Nuclear magntica</p><p> Cintigrafa (metayodobencilguanidina marcada)</p><p> Tomografa con emisin de positrones con fluorodopamina</p></li><li><p>Hipertensin Arterial Secundaria </p><p>FeocromocitomaDiagnstico</p><p>Pruebas bioqumicas</p><p>N Pacientes Falsos negativos (%)</p><p>VMA ur. 87 38/87 (41)</p><p>NE + E ur. 67 11/67 (16)</p><p>NMN + MN ur. 109 9/109 (8)NMN + MN ur. 109 9/109 (8)</p><p>NE + E pl. 130 9/130 (7)</p><p>Sensib. Especif.</p><p>Catecolaminas pl. (metanefrinas)</p><p>97% 85%</p><p>Catecolaminas en orina 24 hrs. (metanefrinas)</p><p>90% 98%</p></li><li><p>Sensibilidad de las pruebas bioqumicas en el diagnstico de feocromocitoma *</p><p>Prueba Valor de referencia</p><p>Sensibilidad Especificidad</p><p>Hipertensin Arterial Secundaria </p><p>Catecolaminas plasmticas (NE+E) &gt;2000 pg/mL 58 85 % 88 99 %</p><p>Catecolaminas urinarias (NE+E) &gt; 100 ng 85 100 % 70 99 %</p><p>Metanefrinas urinarias (MN+NMN) &gt; 1.8 mg/24 hr 97 100 % 84 98 %</p><p>Bravo, E:L: 2002</p></li><li><p>Hipertensin Arterial Secundaria </p><p>FeocromocitomaDiagnstico diferencial</p><p> Tirotoxicosis</p><p> Inhibidores MAO e ingestin de tiramina</p><p> Exceso de simpaticomimeticos</p><p> Drogas ilcitas (cocana) Drogas ilcitas (cocana)</p><p> Migraa </p><p> Neuropata autonmica</p><p> Ansiedad, pnico</p><p> Carcinoide</p><p> Taquicardia S.V.paroxistica</p></li><li><p>Hipertensin Arterial Secundaria </p><p>DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF PHEOCHROMOCYTOMA</p><p> ...think of it</p><p> confirm it, confirm it,</p><p> find it,</p><p> remove it.</p><p>Manager and Gifford, 1997</p></li><li><p>Hipertensin Arterial Secundaria </p><p>Apnea de sueo e Hipertensin Arterial</p><p> Sndrome de apnea obstructiva de sueo:</p><p>Repetidos episodios de obstruccin de la va area superior</p><p>d...</p></li></ul>

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