Capítulo 2

Hipertensión arterial

El Manual de Salud Pública,

Roberto Tapia Conyer

INTRODUCCIÓN

Durante las tres o cuatro últimas décadas, las llamadas enfermedades crónico-degenerativas se han incrementado de tal forma que constituyen en la actualidad un problema de salud para la humanidad.

La Hipertensión arterial (HTA), así como sus complicaciones cardio y cerebrovasculares requieren de mayor atención, en la implantación medidas preventivas, de control y de investigación. De manera específica, son necesarios avances en la fisiopatología de la enfermedad hipertensiva, modalidades diagnosticas y nuevas alternativas terapéuticas, que alejen al hipertenso del desarrollo de complicaciones; por otro lado, se deben poner en marcha tanto campañas de información dirigidas a la población general, como de formación para los profesionales de la salud, con el propósito de mejorar la situación del conocimiento, tratamiento y control del hipertenso.

La Hipertensión arterial afecta a uno de cada tres adultos en el mundo, con una prevalencia estimada de 28 a 32% con un 140/90 mmHg o más de cifras de presión arterial, si a esto agregamos que ésta enfermedad constituye un factor de riesgo de otras enfermedades graves como accidentes coronarios, cerebrales, renales, entre otros, se comprenderá la importancia de prevenir, detectar, clasificar, tratar, controlar y seguir a este grupo de enfermos durante toda su vida.

Diversos estudios realizados, han demostrado que los accidentes cardio y cerebrovasculares fatales y no fatales se incrementan de forma progresiva con el aumento de las cifras sistólicas y diastólicas. Esta relación ha resultado ser fuerte, predictiva y etiológicamente significativa. Así, se ha podido conocer que una persona mayor de 35 años que tenga cifras diastólicas de presión arterial

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superiores a 100 mmHg sin recibir tratamiento regular, puede llegar a tener una reducción de su expectativa de vida equivalente a 16 años.

Estas y otras afirmaciones motivaron la realización de éste capítulo, con el propósito de dar a conocer aspectos de interés como la prevención, detección, diagnóstico y control de éste padecimiento, con algunas recomendaciones e intervenciones de tipo dietético y actividad física. Nuestra intención es proveer de material actualizado, ya que la Hipertensión arterial es un problema cada vez más extenso y en constante evolución.

Cabe señalar, que en ésta área de la medicina sus logros se califican como alentadores, pues se han presentado grandes avances, tanto en los estudios de nivel básico, como en genética, biología molecular, farmacología, aplicación clínica y Salud pública.

APORTACIONES ESPECIALES DEL CAPÍTULO

Este capítulo, describe un abordaje integral, de carácter sistémico, orientado al control de las causas que originan el problema, además de los aspectos sustantivos para la prevención y control de la HTA, para tal efecto, se han establecido los siguientes puntos, que forman parte del abordaje:

1. Fortalecer la prevención primaria. Realizar acciones de prevención primaria, cuyo elemento sustantivo sea el control de los factores de riesgo de HTA, a saber: obesidad, sedentarismo, exceso de consumo de sal, alcohol y baja ingesta de potasio. Está demostrado que mediante el control de estos factores, la HTA puede prevenirse o en su defecto retardar su aparición. La decisión para promover la modificación de los estilos de vida, está apoyada en lineamientos internacionales; se ha observado la reducción de la presión arterial sistólica en rangos que van desde 2 hasta 20 mmHg en sujetos sometidos a cambios en los estilos de vida. Algunos ejemplos son los siguientes, la reducción del peso corporal (10 kg) o el mantenimiento del mismo en límites normales (Índice de masa corporal entre 18.5 a 24.5), reduce la presión sanguínea de 5-20 mmHg la adopción de un plan alimenticio saludable (dieta rica en frutas, vegetales y productos bajo en grasas saturadas y totales), la disminuye de 8 a 14 mmHg; una dieta baja en sodio (no más de 100 mEq/L: 2.4 g de sodio o 6 g de cloruro de sodio) la disminuye de 2 a 8 mmHg; el realizar actividad física aeróbica regular (caminata de cuando menos 30 minutos por día, la mayor parte de los días de la semana), reduce de 4 a 9 mmHg la presión arterial sistólica y finalmente el consumo moderado de alcohol (en hombres, no más de dos

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copas diarias y en mujeres y personas con bajo peso no más de una copa al día), disminuye de 2 a 4 mmHg la presión arterial del paciente.

2. Ampliar la detección de personas hipertensas no diagnosticadas. Uno de los principales retos que se enfrenta en el control, es la detección de los hipertensos no diagnosticados, pues la mayoría de éstos desconoce su enfermedad, por lo que no pueden recibir oportunamente el tratamiento correspondiente ni la orientación apropiada para proteger su propia salud. Lograr la detección no es una acción sencilla, ya que los hipertensos no diagnosticados se encuentran dentro de la población aparentemente sana. Por tal motivo, las acciones de detección se deben realizar prioritariamente en la comunidad. Sin embargo, una nueva oportunidad se vislumbra al aplicar la intervención conocida como detección integrada, la cual enlaza la prevención primaria de la obesidad, la diabetes y la hipertensión arterial, el diagnóstico oportuno, que permitirá el tratamiento temprano y la vigilancia epidemiológica de los factores de riesgo y así aplicar medidas preventivas en los individuos libres de enfermedad, así como en los de bajo y alto riesgo de desarrollar diabetes, obesidad e hipertensión arterial. La detección integrada de las tres patologías y el efecto de la prevención secundaria, permitirán aumentar el promedio de los años de vida, disminuir la mortalidad prematura, evitar o retrasar las complicaciones y elevar su calidad de vida. Un elemento importante de la prevención primaria de la HTA, es el mantener una circunferencia de cintura menor de 90 cm; cifras superiores predicen el riesgo para desarrollar HTA y diabetes.

3. Facilitar la utilización de los servicios y mejorar la calidad de la atención médica. La baja utilización de los servicios de salud es un fenómeno observable en muchos países, lo que representa un reto para los servicios de Salud Pública, sobre todo en aquellos en vías de desarrollo. Una adecuada campaña de detección servirá para inducir a la población a buscar tratamiento, efectuar una intervención temprana en el control de la HTA e impulsar el tratamiento no farmacológico, y con ello ampliar la utilización de los servicios. En consecuencia se evitarán en gran medida las complicaciones de salud en el largo plazo. Con la finalidad de mejorar la calidad de la atención médica se lleva a cabo la evaluación periódica de los indicadores en la atención de las personas con HTA que son: medición, control y registro de las cifras de la presión arterial, de las medidas antropométricas y tratamiento no farmacológico, lo que permite evaluar la calidad en el tratamiento de acuerdo a los servicios recibidos y los niveles de presión del individuo.

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4. Capacitación al personal de salud. La creación y desarrollo de los Centros Estatales de Capacitación en Salud para Enfermedades Crónicas (CECAP), centros operacionales y educativos que buscan la capacitación específica del personal de salud en tópicos relacionados con enfermedades del adulto y adulto mayor con un plan curricular mínimo, además es una alternativa local que apoya la capacitación para un mejor control de las personas con HTA.

Los servicios de salud han promovido la educación, por ejemplo, a través de los “Clubes de Ayuda Mutua”, esto es, la organización que sirve de escenario para la capacitación que los pacientes necesitan en el control de la HTA, la diabetes y la obesidad, promoviendo de manera importante, estilos de vida saludables, como se ha descrito en el capítulo de vida saludable. Los principales objetivos de esos clubes están encaminados a garantizar que los pacientes reciban la capacitación indispensable para el control adecuado de su enfermedad y contribuir a la prevención de las comorbilidades como diabetes, obesidad y dislipidemia, entendiendo a éstas como patología asociadas entre ellas con una raíz común, lo que permitirá la participación individual y comunitaria en el cuidado de la salud.

Otra intervención es la referente a la reducción de la mortalidad por enfermedad cerebrovascular, cuyo objetivo primordial es el control de la HTA. En este sentido, las acciones de Salud Pública para la reducción de la enfermedad cerebrovascular, tienen su fundamento en el control de las cifras de presión arterial. En resumen, si además se efectúan intervenciones en las comorbilidades y sus factores de riesgo, en el grupo de personas de 60 y más años (en quienes suceden alrededor de 75% del total de eventos), se reducirá el riesgo de morir por esta causa.

Basado en la nueva evidencia, en las personas mayores de 50 años, la presión sanguínea sistólica de más de 140 mmHg es un factor de riesgo de mayor importancia para enfermedad cardiovascular que la presión sanguínea diastólica, en concordancia con este hecho, será necesario adecuar la estrategia a grupos con este tipo de hipertensión.

En este sentido, el primer contacto de atención representa un escenario adecuado para las acciones de prevención de enfermedad cerebrovascular (ECV), ya que en éste se atiende alrededor de 80 % de los pacientes hipertensos y, de ellos, el grupo de 60 y más años representa el 30%.

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EPIDEMIOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

En el mundo existen 600 millones de hipertensos; de éstos, 420 millones corresponden a países en vías de desarrollo. Se calcula que 1.5% de los hipertensos muere cada año por causas directamente relacionadas con la hipertensión.

Alrededor de 17 millones de personas mueren cada año por enfermedad cardiovascular. Se estima que cada 4 segundos ocurre un síndrome coronario agudo y cada 5 segundos un accidente vascular cerebral. De tal manera, que las enfermedades cardiovasculares ocupan el primer lugar en morbilidad y mortalidad del paciente adulto en todo el mundo; los últimos datos refieren que el riesgo de la enfermedad cardiovascular empieza a los 115/75 mmHg, y se duplica con cada aumento de 20/10 mmHg, respectivamente.

En México, las enfermedades crónico-degenerativas cada vez más se presentan en edades más tempranas y ocupan las principales causas de mortalidad general.

En la actualidad, alrededor de 17 millones de mexicanos tienen algún grado elevado de HTA y más de 60% de ellos desconoce padecerla. El aumento de la esperanza de vida y la elevada frecuencia de los factores de riesgo, determinan parcialmente el incremento de la prevalencia de esta enfermedad y sus complicaciones, siendo uno de los problemas de salud más frecuentemente observados en la población mexicana y la cual atiende diariamente el personal de salud.

La transición demográfica y epidemiológica por la que atraviesa México ha llevado a la población a una mayor esperanza de vida al nacer. En este marco, destaca el crecimiento acelerado de la población adulta mayor, la misma en la que se incrementa el riesgo de padecer y morir por enfermedades crónico-degenerativas. Se estima que este ritmo en el crecimiento del número de adultos mayores se mantendrá por lo menos durante los próximos 50 años. Las personas adultas y jóvenes de hoy formarán parte del grupo de los adultos mayores durante la primera mitad del siglo XXI.

Actualmente, en cuanto al envejecimiento de la población, se advierten dos claras transferencias: la primera, de la población infantil y juvenil de 0 a 14 años se reduce, transfiriéndose a la población anciana, donde el decremento de 14.2 millones en los primeros se equipara, casi, con el aumento de 14.5 millones entre

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quienes tienen de 65 a 75 años de edad; la segunda, donde las personas en edad laboral disminuye a 6.8 millones, hecho que resulta en la pérdida asumida por el grupo de los viejos (Figura 2.1)

De acuerdo a estudios nacionales en 1993, la prevalencia de HTA en la población de 20 años y más fue de 26.6%, siete años después aumento a 30%. Esto significa que alrededor de 17 millones de personas son hipertensas. De todos los pacientes hipertensos, 39% tenía diagnóstico previo y 61% lo ignoraba, es decir, 9.4 millones no sabían que eran hipertensos. También se observó una relación directa entre edad y desarrollo de HTA, la cual resume que la prevalencia de HTA se incrementa con la edad.

Figura 2.1

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Figura 2.2 Prevalencia de la hipertensión arterial en México* por grupos de edad.

Esta encuesta encontró que de los pacientes con diagnóstico médico previo, sólo 46.9% se encontraba bajo tratamiento farmacológico y de éstos ,23.9% mostró cifras menores a 140/90 mmHg, mientras que el 53.1%, a pesar de saber que eran hipertensos, no seguían dicho tratamiento; de los cuales, sólo 15.6% presentaban cifras menores de 140/90 mmHg. Al ponderar esta cifra para la distribución poblacional y por sexo se obtiene un total neto de 14.6% de población hipertensa controlada, porcentaje muy bajo, que se explica al saber que 61% del total ignora que padece presión alta y menos de la mitad de los que ya saben que son hipertensos toman medicamento.

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Figura 2.3 Total de pacientes con hipertensión 12,035 (30.05%)

En términos generales, se encontró una prevalencia mayor de hipertensión arterial en el género masculino (34.2%), con relación al femenino (26.3%), hasta antes de los 50 años (Figura 2.4).

En el último estudio nacional se identificó a los estados del norte de México con las prevalencias más altas (>33%), en tanto que, los estados del sur mostraron prevalencias más bajas, lo cual tiene relación con sus estilos de vida.

Figura 2.4

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La relación entre obesidad y el desarrollo de HTA se ha revisado en varios estudios en México, la prevalencia de obesidad para el año 2000 fue de 24.4%. De éstos, 46.8% registró hipertensión arterial, mientras en la población no obesa fue de 24.6%. Lo anterior representó un riesgo de aproximadamente 2.6 veces más de ser hipertenso con obesidad (Figura 2.5).

Se encontró además un incremento notable en la prevalencia de hipertensión arterial conforme se incrementa el índice de masa corporal (IMC). Como se ilustra en la figura 8 la prevalencia de HTA fue de 26.8% en las personas con sobrepeso y se incrementa sustancialmente a 40.5% cuando se es obeso (figura 2.6).

El incremento en la morbilidad por hipertensión arterial, en los últimos años ha tenido una tendencia ascendente. Este hecho ha propiciado que la morbilidad por enfermedades del corazón, cerebrovasculares e isquémicas del corazón se mantengan como las principales causas de atención médica.

Con respecto a la mortalidad en México, las enfermedades del corazón y las enfermedades cerebrovasculares se encuentran en los lugares primero y sexto, respectivamente; como factores de riesgo subyacentes para ambos padecimientos se encuentra la HTA y la obesidad.

LA exposición a los factores de riesgo resulta determinante, tal como lo muestra el hecho de que a los 55 años de edad la mitad de los individuos sufre HTA. La enfermedad isquémica del corazón, la enfermedad cerebrovascular y las nefropatías son padecimientos sobre los cuales la hipertensión arterial tiene una contribución muy importante.

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Figura 2.6 Prevalencia de hipertensión de acuerdo al índice de masa corporal (IMC)

La morbilidad y mortalidad debida a estos padecimientos ha aumentado sistemáticamente en las últimas décadas, como consecuencia de una serie de factores, entre los que destacan, una mayor longevidad de la población, progresivo incremento de la obesidad, tabaquismo, aumento en el consumo del alcohol, sedentarismo y el inadecuado manejo del estrés (Figura 2.7).

Lo que resulta en extremo preocupante, es el hecho de que más del 30% de pacientes, que buscan atención médica por HTA o cuando son detectados, ya presentan complicaciones y daños en los órganos blanco como son el cerebro, riñón y corazón; y lo que se explica por la ausencia de sintomatología de la HTA en sus fases iniciales, de ahí su connotación de “el asesino silencioso”.

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*Distribución poblacional según censo 2000

Fuente: Velázquez MO, Rosas M, Lara, Pastelin HG, Grupo ENSA 2000, Attie F, Tapia CR. Hipertensión arterial en México Arch Inst Cardiol Mex 2002; 72(1): 71-84

Figura 2.7 Prevalencia de Hipertensión arterial* por grupos de edad y sexo.

Diversos estudios clínicos han demostrado que el control de las cifras tensionales disminuye de 35 a 50% la tasa de incidencia de enfermedad cerebrovascular, 20 a 25% de infarto al miocardio y más de 50% de la insuficiencia cardiaca.

Ya se ha comentado que la prevalencia de la HTA se incrementa con la edad y llega a afectar a más de la mitad de la población después de los 55 años de edad. Esta situación refleja la acción negativa de los factores de carácter ambiental, que actúan de manera sinérgica a lo largo de la vida. También es evidente que la prevalencia de HTA es mayor en los hombres hasta los 50 años de edad; a partir de entonces, la frecuencia comienza a ser mayor en el género femenino, debido muy probablemente a cambios hormonales ocurridos en esta etapa de la vida.

Una dificultad en el control de la HTA, está en la falta de diagnóstico o en el retraso del mismo, que se refleja en una baja proporción de personas con hipertensión que acude a los servicios en busca de atención. A esto habrá que añadir que solo algunos de los que reciben atención médica, mantienen de manera continua y prolongada el tratamiento antihipertensivo; es decir, la adherencia es muy baja, situación que debe alertar al grupo médico a poner más

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énfasis en los sistemas de vigilancia terapéutica y en la adherencia al tratamiento, desde la promoción del automonitoreo y la asistencia a grupos de ayuda mutua.

Recientemente ha surgido la posibilidad de la existencia de otra dimensión que se integra al bienestar individual y social, nos referimos al ocupacional, consecuencia de la necesidad de sobrevivir bajo un pago remunerado o de manera independiente pero interactuando con una sociedad, por lo que su realización se debe llevar a cabo con gusto, seguridad y con los menores riesgos en su desempeño.

COMPORTAMIENTOS SALUDABLES

Existe una serie de comportamientos que impactan en la carga de morbilidad, discapacidad y mortalidad del individuo, reconocidos todos ellos por la Organización Mundial de la Salud en su informe sobre la salud del mundo 2002, es decir que los hábitos no saludables tienen una relación directa con diversas enfermedades derivadas de los mismos, por ejemplo el consumo del alcohol y trastornos digestivos, accidentes y hepáticos, lo que repercutirá en la pérdida de los años de vida.

Los comportamientos responsables, adecuados y positivos, es decir saludables, favorecen una mejor calidad de vida y por ende estilos de vida. Estos comportamientos pueden ser consultados en el capítulo de vida saludable.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

La presión arterial (PA) se define como la fuerza ejercida por la sangre contra cualquier área de la pared arterial y se expresa a través de diferentes técnicas de medición, como presión arterial sistólica, presión arterial diastólica y presión arterial media.

La PA es controlada por el gasto cardiaco y la resistencia vascular periférica, ya que ésta es igual al producto de ambas. Este planteamiento es correcto; sin embargo ninguno de estos factores la controla de manera absoluta porque, a su vez dependen de muchos otros elementos fisiológicos como son:

a) El gasto cardiaco (GC): determinado por la frecuencia cardiaca y la fuerza de contracción; éstos, a su vez, están en función del retorno venoso, que depende de la actividad constrictora o dilatadora de las venas y la actividad del sistema renal.

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b) La resistencia vascular periférica (RVP): ésta depende de la actividad constrictora o dilatadora de las arteriolas, del eje renina/angiotensina/aldosterona y de la propia magnitud del gasto cardiaco.

El gasto cardíaco y la resistencia vascular periférica, son operadores para el control de la presión arterial que se deben a sistemas de mecanismos e regulación más complejos, relacionado entre sí y que tienen a su cargo funciones específicas.

La HTA se define como la elevación de las cifras de tensión arterial sistólica y diastólica por encima de los valores considerados como normales (140/90 mmHg). De manera arbitraria, se han considerado como elevados, aquellos factores que aumentan la predisposición a sufrir eventos cardiovasculares relacionados con la HTA. Por esta razón, es preciso considerar por separado y en conjunto, tanto los valores de la presión arterial sistólica como los de la diastólica.

Detección de la hipertensión arterial

Para la detección de la presión arterial, se recomienda utilizar, inicialmente un cuestionario de factores de riesgo así como la toma de la presión como se menciona en los siguientes párrafos:

Cuestionario de “factores de riesgo”. Es un instrumento desarrollado en estudios poblacionales y validado en México, diseñado con la finalidad de realizar la detección integrada de diabetes, hipertensión arterial y obesidad, el cual ha sido detallado en el capítulo de Diabetes de este manual.

La toma de la presión arterial debe realizarse de preferencia con un esfigmomanómetro de columna de mercurio. En caso de que esto no sea posible, se empleará un esfigmomanómetro aneroide recientemente calibrado, o un equipo electrónico validado.

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Cuestionario de detección integrada para factores de riesgo.

Cuestionario de factores de riesgo.

Instructivo: El cuestionario se aplicará a todo paciente que acuda a consulta, previo registro por la enfermera: estatura, peso e IMC. En primera instancia será llenado por el paciente; en caso de tener problemas para hacerlo, deberá ser apoyado por el personal de salud.

Fecha:_/_/_ Nombre: _____________________________________ Edad:_________

Figura 2.8 a Cuestionario de factores de riesgo.

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Figura 2.8 b Cuestionario de factores de riesgo.

Procedimientos para la detección integrada

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Se aplica el cuestionario a personas de 20 o más años de edad mediante campañas comunitarias y de forma individual, en unidades de salud de primer contacto.

Estas acciones deberán realizarse de manera simultánea, mediante la búsqueda de factores de riesgo para el desarrollo de la diabetes, hipertensión arterial, sobrepeso o algún grado de obesidad.

Se aplicará cuestionario de “Factores de riesgo” y luego la toma de glucemia capilar en personas que obtengan una calificación > de 10 puntos, además se obtendrá el índice de masa corporal (IMC), la circunferencia de la cintura y la presión arterial. Este índice es el método de referencia utilizado como parámetro de obesidad con todos los estudios poblacionales, el cual es ampliado en este mismo tomo en el capítulo vida saludable.

Se registrará la información en el cuestionario entregando e informando los resultados. Puede ser autollenado por el usuario o puede ser apoyado por personal de salud, verificando siempre que las preguntas hayan sido contestadas correctamente.

En caso de que la detección resulte negativa, es decir que presente una calificación menor a 10 puntos en la aplicación del cuestionario de “Factores de riesgo” o que el promedio de sus cifras de presión arterial en dos ocasiones sean menores a 140/90 mmHg, el personal de salud entregará a la persona el formato, recomendándole lo utilice como un material educativo para compartir con sus familiares y vecinos.

Cuando no se identifiquen factores de riesgo, el IMC del individuo sea normal y, además tenga entre 20 y 39 años, el cuestionario se aplicará cada tres años; cada dos años entre personas de 40 a 59 años, anualmente para reevaluación en casos positivos y en personas de 60 años o más.

Si se establece el diagnóstico de hipertensión arterial en cualquier grado, se procederá de acuerdo a los lineamientos de cada país.

El método auscultatorio de la presión sanguínea debe utilizar instrumentos validados y calibrados. Los pacientes deben estar sentados y en reposo por al menos cinco minutos, en una silla en lugar de una mesa de exploración, con los pies en el piso y los brazos apoyados al nivel del corazón. La medición en posición de pie de indica periódicamente en personas con riesgo de hipotensión postural. Se debe usar un brazalete que cubra por lo menos el 80% del brazo (Figura 2.9).

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DIAGNÓSTICO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

El diagnóstico de la hipertensión primaria se basa en comprobar que las presiones sistólica y diastólica sean superiores a los rangos considerados como normales, siempre y cuando se excluyan causas secundarias tales como hipertensión renovascular, síndrome de la bata blanca, ingesta de café previo a la toma, actividad física, entre otros.

Al menos dos mediciones deben ser realizadas en dos o más visitas al médico, para poder calificar como hipertensa a una persona. Se toman en cuenta los siguientes parámetros.

Clasificación y criterios diagnósticos de la HTA

En México, con la experiencia internacional y la evidencia de los expertos nacionales, se estructuró un algoritmo de acuerdo a la clasificación de la HTA. Esta puede ser por su etiología en primaria y secundaria; y por los valores de la presión sanguínea que se detecte en normotensos, prehipertensos,e hipertensos en etapas 1 y2.

Figura 2.9 Posición para la toma de la presión arterial.

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Figura 2.10 La detección y diagnóstico de la presión arterial

Hipertensión arterial primaria

Conocida también como idiopática o esencial, es cuando no se conoce causa orgánica evidente, ni la etiopatogenia, aunque distintos estudios indican que los factores genéticos y ambientales desempeñan un papel importante en el desarrollo de este tipo de HTA. Aproximadamente entre 90 y 95% de los hipertensos padece HTA primaria.

Hipertensión arterial secundaria.

Es la hipertensión de causa conocida, ya que puede ocasionarse, por carga de volumen con un aumento de líquido extracelular (LEC), por vasoconstricción que da un aumento de la resistencia vascular periférica, por combinación de sobrecarga de volumen y vasoconstricción. Aproximadamente entre 5 y 10% del total de los hipertensos la padecen, y en algunos casos, los pacientes pueden curarse con cirugía o con tratamiento médico específico.

Cuadro 2.1 Causas identificables de hipertensión

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• Apnea del sueño• Medicamentos• Enfermedad crónica del riñón• Aldosteronismo primario• Enfermedad renovascular• Terapia esteroidea crónica y síndrome de Cushing• Feocromocitoma• Coartación de la aorta• Enfermedad tiroidea y paratiroidea

Normotensos

Presión arterial sistólica y diastólica menor de 120/80 mmHg. Esta se trata únicamente con fomentar un mejor estilo de vida como se menciona en el capítulo de vida saludable del presente tomo.

Prehipertensión

Presión arterial sistólica y diastólica entre los rangos de 120-139/80-89 mmHg, con énfasis en la modificación del estilo de vida. No está indicado el tratamiento con medicamentos antihipertensivos.

Hipertensión etapa 1

Presión sistólica y diastólica entre los rangos de 140-159/90-99 mmHg, con énfasis en la modificación del estilo de vida, iniciando terapia farmacológica a base de diuréticos tiazídicos, pueden considerarse inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores de los receptores de angiotensina, bloqueadores de los canales de calcio o su combinación. Pacientes en condiciones de alto riesgo (falla cardiaca, infarto, enfermedad coronaria, diabetes, o enfermedad renal crónica), se recomienda además el uso de diuréticos y beta-bloqueadores si se considera necesario.

Hipertensión etapa 2

Presión arterial sistólica y diastólica mayor o igual a 160/100 mmHg, con énfasis en la modificación del estilo de vida, iniciando terapia farmacológica a base de la combinación de al menos dos fármacos: diuréticos tiazídicos y un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores de los receptores de angiotensina o beta-bloqueadores o bloqueadores de los canales de calcio, poniendo especial cuidado en el manejo de éstos pacientes por el riesgo de

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presentar hipotensión ortostática debida a la terapia de combinación. Pacientes en condiciones de alto riesgo (falla cardiaca, infarto, enfermedad coronaria, diabetes o enfermedad renal crónica) se recomienda además el uso de diuréticos y beta-bloqueadores si se considera necesario.

En general la hipertensión primaria es asintomática hasta que se desarrollan complicaciones. Los síntomas y signos son inespecíficos y derivan de complicaciones en órganos blanco; no son patognomónicos de la hipertensión ya que pueden desarrollarse signos y síntomas similares en los normotensos. El vértigo, rubor facial. Cefalea, epistaxis, fatiga y el nerviosismo no son causados por la hipertensión sin complicaciones, entre éstas figuran la insuficiencia del ventrículo izquierdo, cardiopatía aterosclerótica, hemorragia y exudados retinianos y accidentes vasculares; insuficiencia vascular cerebral e insuficiencia renal.

TRATAMIENTO DE LA HTA

Los objetivos fundamentales del tratamiento no varían para la mayoría de las enfermedades crónicas y son:

1. Alivio de los síntomas.

2. Mantener el control de la presión arterial.

3. Mejoría de la calidad de vida.

4. Prevención de las complicaciones agudas y crónicas.

5. Tratamiento de las enfermedades que acompañan a la hipertensión arterial.

6. Disminución de la mortalidad.

Es importante vincular los objetivos del tratamiento con el plan de manejo integral del paciente con hipertensión arterial, el cual debe incluir lo siguiente:

• Establecimiento de las metas básicas de tratamiento (se describen adelante).

• Manejo no farmacológico.

• Tratamiento farmacológico.

• Educación del paciente

• Automonitoreo.

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• Vigilancia y control de complicaciones.

El médico, con apoyo del equipo de salud, tendrá bajo su responsabilidad la elaboración y aplicación del plan de manejo integral del paciente, que deberá ser adecuadamente registrado.

Idealmente, el tratamiento de la HTA debe iniciarse lo más temprano posible, para prevenir complicaciones y debe otorgar en las unidades médicas, mantenerse hasta que aparezcan las complicaciones, en los centros hospitalarios especializados se deben atender las complicaciones de la enfermedad.

Las intervenciones tempranas recaes en los responsables del equipo de salud de los niveles básicos de atención, los cuales enfrentan a la enfermedad en fases iniciales y de ofrecer el tratamiento clínico y farmacológico según corresponda.

La reducción de ésta enfermedad requiere la puesta en marcha de acciones de tipo preventivo, encaminadas a inducir cambios en los estilos de vida de la población, con el fin de modificar los factores de riesgo que eventualmente conducen a la HTA.

Con una detección oportuna se espera efectuar una intervención temprana en el control de la HTA e impulsar el tratamiento no farmacológico entre los individuos con prehipertensión e HTA etapas 1 y 2, apoyándose fundamentalmente en el control de los factores de riesgo, es decir, reducción del consumo de sal, reducción del consumo de alcohol, aumento del consumo de potasio, ejercicio físico, control de peso y alimentación saludable.

En el nivel básico de atención se recomienda prestar tratamiento a los pacientes con prehipertensión y HTA, etapas 1 y 2. Los casos de HTA etapa 2, más complicaciones cardiovasculares, hipertensión refractaria, HTA secundaria y los casos de HTA asociada al embarazo, como la enfermedad hipertensiva del embarazo, serán referidos al especialista para su atención.

También deben ser referidos al especialista los casos con padecimientos concomitantes, que interfieran con la HTA, en general todos aquellos pacientes que el médico de primer contacto juzgue necesario para una evaluación más detallada.

METAS BÁSICAS DEL TRATAMIENTO CRITERIOS PARA EVALUAR EL CONTROL DE LAS PERSONAS CON HTA

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El manejo inicial del enfermo se hará mediante medidas no farmacológicas. Se recomienda que esta forma de tratamiento se aplique de manera estricta por lo menos durante un periodo de seis meses en casos de que la persona sea clasificada con un grado de hipertensión arterial en etapa 1 y 2.

El manejo farmacológico se iniciará en caso de que no se alcancen las metas de tratamiento durante los periodos antes señalados o bien desde fases más tempranas, cuando el médico tratante lo juzgue pertinente, sobre todo en presencia de etapas 1 y 2 de hipertensión arterial.

Si después de prescribir el manejo farmacológico se cumplen las metas del tratamiento con la aplicación combinada de ambos tipos de medidas (no farmacológicas y farmacológicas), el médico tratante establecerá un plan para que, de acuerdo con el curso clínico del paciente, los fármacos se utilicen en forma auxiliar y, de ser posible, se logre el control exclusivamente, mediante medidas no farmacológicas.

Actualmente la hipertensión arterial no es una enfermedad curable; sin embargo, es controlable. Entendemos por control de la presión arterial la consecución, en una persona con hipertensión arterial, de niveles de presión arterial que se aproximen lo más posible, a la normalidad.

En términos generales, los niveles de presión arterial que se pretende conseguir son los que han sido especificados en lineamientos nacionales e internacionales. No obstante, al tratarse de una persona determinada, se debe indicar un objetivo específico, y serán el paciente mismo y el médico que le atiende quienes lo acordarán, evaluando ventajas y posibles inconvenientes.

Las metas del tratamiento antihipertensivo están encaminadas a disminuir la morbilidad y mortalidad por esta enfermedad, a reducir sus principales complicaciones (las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares) y prolongar la vida útil de los individuos con la mínima intervención posible, la meta principal del tratamiento consiste en lograr una PA <140/90 mmHg y, en el caso de las personas con diabetes, o enfermedad renal crónica mantener un PA<130-80 mmHg.

Otras metas complementarias para la salud cardiovascular son mantener un IMC <25, colesterol <200 mg/dL y evitar el tabaquismo, el consumo excesivo de sodio y alcohol.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

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Alimentación saludable.

El beneficio principal de un cambio de alimentación es la rápida disminución de la presión arterial y el control de peso, por lo que el manejo efectivo de la hipertensión arterial no se puede conseguir sin una dieta apropiada.

La terapia nutricional es el elemento más importante en el plan terapéutico de los pacientes con hipertensión, aunado al ejercicio, estas son las primeras intervenciones que se requieren para controlar la enfermedad.

Para lograr con éxito la implantación del plan individual de alimentación se requiere una amplia participación del paciente para modificar su comportamiento y seguimiento del mismo.

La cantidad y tipo de comida debe de tener relación con la estatura, el peso y la actividad física que desarrolla el paciente, como se menciona en este mismo tomo en el capítulo de vida saludable.

Las investigaciones han demostrado que el consumir una dieta rica en potasio disminuye el riesgo de presión arterial elevada, en algunos estudios se ha encontrado una reducción de 60% del riesgo de ataque cardiaco en individuos 1 g de potasio al día en forma de suplemento en comparación con individuos similares que no consumían ese suplemento de potasio.

Los expertos recomiendan que es mejor consumir el potasio de una fuente natural. Este mineral se encuentra en la mayoría de las frutas y verduras. A manera de ejemplo cabe señalar que si se consumen dos jitomates y una ración de espinacas proporciona un gramo de potasio al día.

En la prehipertensión así como en la hipertensión arterial etapas 1 y 2, el manejo inicial del paciente será de carácter no farmacológico, durante los primeros 6 a 12 meses. Cuando el médico tratante lo juzgue conveniente, estos plazos podrán reducirse, con el fin de iniciar más tempranamente el manejo farmacológico.

En todo paciente hipertenso y más si padece otros factores de riesgo como dislipidemias o diabetes deberán aconsejarse estas medidas para modificar el estilo de vida, ya que pueden controlar por sí solas la HTA y reducir el número y dosificación de medicación antihipertensiva necesaria para un buen control de la presión arterial.

La modificación del estilo de vida para la prevención y el control de la hipertensión arterial comprende:

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• Disminuir el peso, si existe sobrepeso u obesidad (conseguir IMC<25).

• Limitar el consumo del alcohol etílico a no más de 30 mL al día (15 mL al día en el caso de mujeres y personas de peso ligero, equivaldría a la ingesta de 720 mL de cerveza/día o 300 mL de vino (copa)/día o 60 mL de licor (2 caballitos)/día).

• Aumentar la actividad física aeróbica (30 o 40 minutos al día, por lo menos cinco veces a la semana, caminar por ejemplo).

• Reducir el consumo de sodio a no más de 2.4 g (6g de sal al día).

• Mantener un consumo adecuado de potasio en la dieta (90 mmol al día).

• Mantener un consumo adecuado de calcio y magnesio para la salud en general.

• Dejar de fumar.

• Reducir la ingestión de grasas saturadas y colesterol.

El control de la hipertensión arterial requiere modificar los factores de riesgo anteriormente señalados y, en su caso, la rigurosa adherencia al tratamiento farmacológico. Para tal propósito, es indispensable incorporar la educación del enfermo como parte del tratamiento.

El paciente será debidamente informado acerca de los aspectos básicos de la hipertensión arterial y sus complicaciones, factores de riesgo, manejo n farmacológico, componentes y metas del tratamiento, prevención de complicaciones y la necesidad de adherencia al manejo.

Con el propósito de propiciar el autocuidado, así como facilitar la educación y la adopción de estilos de vida saludables, se fomentará la participación de los pacientes en los grupos de ayuda mutua, con especial énfasis en la promoción de planes de alimentación y actividad física.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

El tratamiento farmacológico debe ser individualizado, de acuerdo con el cuadro clínico, tomando en cuenta el modo de acción, indicadores y contraindicadores, efectos adversos, interacciones farmacológicas, enfermedades concomitantes y costo económico.

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La decisión de iniciar tratamiento farmacológico requiere la consideración de varios factores: grado de hipertensión, presencia de enfermedades cardiovasculares y otros factores de riesgo.

En la mayoría de los pacientes, el fármaco inicial debe iniciarse a bajas dosis aumentándolas gradualmente hasta la dosis máxima recomendable, de acuerdo con la respuesta clínica del enfermo.

En condiciones óptimas, una dosis diaria de un fármaco debe mantener su acción durante 24 horas, conservando por lo menos el 50% de su efectividad al término de éste lapso. Una dosificación dos veces al día también puede proporcionar un control similar; sin embargo existe mayor riesgo de que el paciente pase por alto alguna toma del medicamento.

Se recomienda la combinación de fármacos de diferentes clases en dosis bajas cuando no se logran las metas con uno solo, ya que se puede tener mayor eficacia, reduciendo así el riesgo de efectos adversos.

Cuando no se logre el control de la PA, antes de avanzar en cada nuevo intento de tratamiento, el médico deberá investigar la no adherencia al mismo, descartar y modificar las posibles causas de la falta de respuesta ante el medicamento.

En diversos estudios clínicos se ha demostrado que el tratamiento protege de forma eficaz frente a los accidentes cerebrales vasculares, la insuficiencia cardiaca, los eventos coronarios, las enfermedades renales y frente a todas las causas de mortalidad, sin distinción de sexo, edad, raza o estado socioeconómico en enfermos de todos los países.

Los grupos terapéuticos a considerar se listan a continuación:

A. Diuréticos. De este grupo, se emplean con mayor frecuencia las tiazidas, las cuales provocan diuresis del sodio y disminución de volumen. Son los fármacos de elección, junto con los beta-bloqueadores, en el inicio del tratamiento, y se ha demostrado que reducen la morbilidad y mortalidad en estudios a largo plazo. Sin embargo, sus efectos metabólicos adversos (hipopotasemia, hiperuricemia, intolerancia a hidratos de carbono e hiperlipidemia), hacen que se produzca una progresiva resistencia a su uso. También se utilizan los diuréticos ahorradores de potasio (espironolactona, triamtereno, amilorida), solos o en combinación con las tiazidas. Los diuréticos de asa también se han utilizado, pero tienen menos utilidad práctica debido a su corta duración de acción, aunque actualmente la torasemida, presenta menos alteraciones metabólicas y una buena tolerancia.

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B. Antiadrenérgicos. Actúan en el nivel central (clonidina, metildopa, guanabenz, guanfacina), los bloqueadores ganglionares (trimetafan) y posganglionares (guanetidina) se utilizan poco en la práctica. La metildopa puede ser útil en el embarazo. Los bloqueadores alfa-adrenérgicos (fentolamina, fenoxibenzamina, prazosina, terazosina, doxazosina, etc.), bloquean la acción de la noradrenalina en el nivel de los receptores alfa-2 (presinápticos) y/o alfa-1 (postsinápticos). Los tres últimos solo bloquean los receptores alfa 1, sin producir tolerancia y pueden mejorar el perfil lipídico.

Los bloqueadores beta-adrenérgicos bloquean la acción simpática sobre el corazón y reducen el gasto cardiaco y la tensión arterial. Son especialmente útiles cuando se combinan con los diuréticos y los relajantes del músculo liso vascular. Los hay cardioselectivos (bloqueadores beta 1: metropolol, atenolol) y no cardioselectivos (bloqueadores beta 1 y beta 2: propanolol, timolol).

Los bloqueadores alfa/beta adrenérgicos (labetalol, carvedilol) disminuyen la tensión arterial reduciendo el gasto cardiaco y la resistencia vascular, pero producen disfunciones sexual periódicas y con tendencia a la cronicidad.

C. Vasodilatadores. Comprenden hidralazina, minoxidil, diazóxido y nitroprusiato. Se utilizan poco como fármacos para el control de la HTA esencial y se suelen reservar en vía intravenosa para emergencias hipertensivas.

D. Antagonistas del calcio. Modifican la entrada de calcio a las células e impiden la unión a los lugares específicos de la subunidad alfa 1 de los canales de calcio tipo L dependientes de voltaje. Son ampliamente usados y presentan un buen perfil de eficacia/tolerancia. Existen dos grupos: no dihidropiridinas (diltiazem, verapamilo) y dihidropiridinas (amlodipino, felodipino,nicardipino, etc.). Se debe tener precaución con el nifedipino de liberación rápida, ya que ha producido isquemia cardiaca y puede aumentar la mortalidad por causas coronarias.

E. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). Actúan inhibiendo la enzima que convierte la angiotensina I en angiotensina II. Son especialmente valiosos en la HTA renal y vasculorrenal. No se deben utilizar en casos de estenosis bilateral de la arteria renal. Proporcionan efectos beneficiosos sobre gran cantidad de procesos relacionados con la HTA, como la insuficiencia cardiaca y la nefropatía. Su principal efecto secundario es la tos seca (1 a 5%). Deben evitarse en el embarazo y en

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mujeres con posibilidad de gestación. Son representantes de este grupo: captopril, enalapril, linisopril, quinapril, entre otros.

F. Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II). Su mecanismo de acción consiste en el bloqueo de la unión de la angiotensina II a su receptor específico AT 1.Su principal ventaja es que no produce tos. Todavía no existe estudios a largo plazo que demuestren su eficacia, aunque es probable que produzcan los mismos efectos beneficiosos que los IECA. Entre ellos están losartán, valsartán, irbesartán.

En el cuadro 2.2 se presentan las indicaciones aceptadas internacionalmente en las distintas situaciones y manejos clínicos, así como sus posibles efectos adversos.

Es importante señalar que las estimaciones internacionales, describen que las enfermedades cardiovasculares representaban la causa más frecuente de mortalidad en el ámbito mundial, rebasando a la mortalidad ocasionada por enfermedades infecciosas y parasitarias. Asimismo, reconoce que la epidemia de las enfermedades cardiovasculares avanza rápidamente, tanto en los países desarrollados como en los no desarrollados.

En América Latina y el Caribe, las enfermedades cardiovasculares representan 31% del total de las defunciones. Además, se estima que ocurrirán 20.7 millones de defunciones por esta causa en la región durante los próximos 10 años.

En México, este grupo de enfermedades representan un problema de Salud Pública. Las enfermedades del corazón constituyen la primera causa de muerte y anualmente ocurren alrededor de 70 000 defunciones por este motivo y 26 000 por enfermedades cerebrovasculares.

Otras enfermedades, además de la hipertensión arterial, como las dislipidemias y obesidad, son factores de riesgo que elevan la probabilidad de presentar estos padecimientos, específicamente enfermedades isquémicas del corazón y enfermedades cerebrovasculares, siendo la HTA uno de los factores desencadenantes de enfermedad cardiovascular de mayor prevalencia en nuestro país.

En México, la prevalencia de los principales factores de riesgo cardiovascular (diabetes, hipertensión arterial, obesidad, tabaquismo, sedentarismo y dislipidemia) en población mayor de 20 años es muy alta, sin embargo la distribución de dichos factores es diferente según el género, de tal manera que 80% de los hombres presentan al menos un factor de riesgo, mientras que en el caso de las mujeres 60% están expuestas por lo menos a un factor.

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La influencia en la prevalencia de HTAS y DM tipo 2 es bidireccional. En la encuesta del 2000 se confirmó dicho postulado, ya que el ser hipertenso represento un riesgo de ser diabético dos veces mayor.

Por otra parte, de toda la población diabética, la prevalencia de HTA fue de 28.1%. Lo anterior representó un riesgo de ser hipertenso de 1.6 veces más cuando se es diabético.

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Cuadro 2.2 Fármacos antihipertensivos.30

Cuadro 2.3 Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en individuos mayores de 20 años de edad en México

Figura 2.11 Número de factores de riesgo cardiovascular México.

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Así, confirma la interacción bidireccional y reitera la necesidad de profundizar en el conocimiento de los mecanismos esenciales que vinculan ambas entidades.

Analizar los factores de riesgo a través del método de consolidación conjuntiva, nos permite conocer la relación y sinergia entre ellos por ejemplo: edad, peso y dos enfermedades como hipertensión arterial y diabetes.

En cuanto a la relación con la insulina, se observa que esta hormona tiene un efecto directo sobre la pared arterial, donde estimula la proliferación del músculo liso y un efecto indirecto en el ámbito renal, donde aumenta la reabsorción tubular de sodio; estimula además el sistema nervioso simpático con un aumento de las catecolaminas, incrementando la resistencia. La hipertensión arterial, otro componente del síndrome vascular metabólico, provoca anormalidades en el metabolismo de la glucosa, de los lípidos y de la insulina que no se presentan en los pacientes con hipertensión vascular periférica.

Cada componente de este síndrome posee la influencia genética y ambiental. Se considera que la resistencia a la insulina y la obesidad son necesarias para el desarrollo de este síndrome.

Cuadro 2.4 Prevalencia de hipertensión arterial en México por subgrupos de riesgo.

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La epidemiología cardiovascular se caracteriza por tener una etiología multifactorial, los factores de riesgo cardiovascular se potencian entre sí y además, se presentan frecuentemente asociados. La identificación de los principales factores de riesgo modificables de las enfermedades cardiovasculares permite su prevención. Por tanto, de acuerdo con lo señalado, los cuatro factores de riesgo cardiovascular modificables más importantes son: la hipertensión arterial, las dislipidemias, la obesidad y el consumo del tabaco. Además se pueden considerar otros factores como la diabetes, el sedentarismo y el consumo excesivo de alcohol. (Cuadro 2.4 y figura 2.11)

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

L a enfermedad cerebrovascular constituye también un problema de Salud Pública, la cual genera una notable incapacidad física y laboral y es responsable de un importante gasto sanitario y familiar por el número de recursos que consume en los sistemas de salud.

Evidencias epidemiológicas permiten asegurar que la hipertensión arterial es el factor de riesgo más importante para desarrollar enfermedad cerebrovascular. Este riesgo se refiere por igual a la enfermedad cerebrovascular isquémica, la enfermedad cerebrovascular hemorrágica y al accidente isquémico transitorio (AIT).

Las enfermedades cerebrovasculares ocurren en todos los grupos de edad, en ambos sexos, en todas las razas y en todos los países. Pueden ocurrir incluso antes del nacimiento, cuando el feto está todavía en el útero.

La incidencia de los accidentes vasculares aumenta con la edad; por esto aunque la mortalidad por esta causa haya descendido en la mayoría de los países desarrollados en las últimas décadas, el envejecimiento creciente de las poblaciones determina que la prevalencia de este padecimiento y su carga social no disminuyan.

Por otro lado, la experiencia ha demostrado que la creciente calidad de la vida de la población y un mejor control sobre los factores de riesgo contribuyen a un descenso de la mortalidad; el médico debe tener conciencia de que el control de los factores de riesgo de la enfermedad cerebrovascular es una medida eficaz, además el estudio clínico de estos pacientes, la actitud terapéutica también lo son y pueden serlo cada vez más en un futuro próximo.

Se ha demostrado que aún en hipertensos leves, existe una mayor probabilidad de desarrollar lesiones coronarias y en hipertensiones severas, hay un mayor riesgo de sufrir enfermedad cerebrovascular.

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En estudios internacionales, 70% de los infartos cerebrales en pacientes fueron a causa de la hipertensión arterial, se observó también que la hipertensión arterial fue el factor principal de riesgo para la enfermedad cerebrovascular tanto hemorrágico como isquémico. Estos hechos epidemiológicos demuestran que entre el 50 y el 75% de los accidentes cerebrovasculares no ocurrirían, con tan solo aplicar programas para el correcto control de la hipertensión arterial.

Al disminuir 5 a 6 mmHg la presión diastólica, es posible reducir en 42% la incidencia de infarto cerebral. Asimismo, en ancianos con hipertensión sistólica aislada, el tratamiento antihipertensivo evita 35% de los eventos cerebrovasculares.

Después de sufrir un infarto agudo de miocardio, la probabilidad de desarrollar un evento cerebrovascular es de 1 a 2%. El riesgo máximo es durante el primer mes, momento en el cual ocurre 31% de tales complicaciones. El tratamiento en estos casos depende de la presencia de otras condiciones intercurrentes.

El riesgo de enfermedad cerebrovascular en la hipertensión arterial es variable según la edad del sujeto. Para el grupo de edades comprendidas entre 45 y 54 años, el riesgo relativo de enfermedad cerebrovascular es de 4.6 para los varones y de 3.6 para las mujeres, mientras que en los 75 y 84 años, el riesgo disminuye a 1.9 y 1.4 respectivamente.

En los adultos mayores se encuentra una elevada prevalencia de hipertensión arterial sistólica, que se atribuye a la disminución de la elasticidad de las paredes arteriales. A esta causa se le restó importancia como un factor de riesgo vascular, pero el estudio de Framingham demostró que existe un riesgo mayor de accidente cerebrovascular entre este grupo de población con hipertensión arterial sistólica aislada.

Se ha demostrado asimismo, que el máximo riesgo coexiste cuando ambas cifras de presión arterial diastólica y sistólica están elevadas, y es mayor que cuando solo existe aisladamente la hipertensión arterial sistólica.

La enfermedad cerebrovascular se desencadena por los siguientes mecanismos:

1. Desarrollo de aterosclerosis en los gruesos vasos (arco aórtico y arterias cérvico-cerebrales)

2. Arteriosclerosis y lipohialinosis de las pequeñas arterias perforantes, lo cual constituye la patología arterial más importante en la génesis de los infartos lacunares.

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3. Incremento de enfermedades cardiacas que están vinculadas a la producción de enfermedades cerebrovasculares.

Una vez conocidos estos mecanismos, los médicos de primer contacto requieren de apoyos didácticos que les permita un abordaje claro y un seguimiento práctico para las personas en riesgo, el grupo más susceptible de esta enfermedad es el adulto mayor, por lo que la guía que a continuación se describe forma parte del abordaje estratifica las acciones hacia el grupo más vulnerable y que el país utiliza en el nivel básico de atención con resultados favorables y a un bajo costo.

GUÍA CLÍNICA PARA EL CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL PARA PERSONAS DE 60 AÑOS EN ADELANTE.

Esta guía contiene información de los principios básicos para el manejo seguro de la presión arterial en personas mayores de 60 años de edad, ya que es el grupo de individuos en mayor riesgo, con el fin de reducirla a niveles lo más cercanos a lo normal y así disminuir la probabilidad de muerte o morbilidad por enfermedad cerebrovascular, esta se debe de aplicar, en los asilos y casas de asistencia para adultos mayores, grupos organizados públicos y privados que proporcionen atención médica y social.

El plan de acción de la guía se basa en que todo tratamiento antihipertensivo debe ser personalizado. Esta premisa tiene implicaciones particulares en el adulto mayor, ya que, además de la existencia de complicaciones y de enfermedades concomitantes, se deben considerar los aspectos sociológicos, psicológicos, económicos y humanos, propios de la edad.

La educación de los pacientes en riesgo, se debe efectuar en los centros de reunión de los adultos mayores, previo a la valoración, examen físico inicial, tratamiento antihipertensivo personalizado; con revisiones mensuales, pero visitas quincenales para la toma de presión arterial como mínimo y pruebas de laboratorio semestrales básicas (BH, QS, EGO, perfil de lípidos).

Las metas del tratamiento y los puntos de corte en relación a las cifras de tensión arterial no difieren de los señalados para otros grupos de edad; no obstante, el tiempo para lograr estas metas es más prolongado y la vigilancia deberá ser más estrecha.

Es importante señalar que existen principios básicos que no deben olvidarse en la atención médica cotidiana del personal de salud con este grupo de edad. Por lo

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que a continuación se señalan tres de ellos para un buen manejo de la presión arterial en mayores de 60 años.

1. Establecer una meta de tratamiento.

2. Dar un tratamiento integral para alcanzar dicha meta.

3. Iniciar con dosis bajas de medicamentos y aumentar lentamente.

Otras recomendaciones para este grupo de edad son la medición de la presión arterial en adultos mayores, debe utilizar un esfigmomanómetro de mercurio o aneroide que funcione correctamente y una campana de estetoscopio de tamaño adecuado.

Se deben tomar en cuenta algunos factores que pueden provocar confusión y que justifica que se tenga un especial cuidado al tomar la presión arterial, como la susceptibilidad a la hipotensión postural, por lo que se debe tener precaución en la primera visita.

De igual forma la pseudohipertensión (lecturas altas y falsas con esfigmomanómetro) puede ser el resultado de tensión nerviosa, de medicamentos administrados, falta de reposo en el momento de tomarla, etc.

Cuando exista gran variación de la presión arterial se debe tener en cuenta lo siguiente:

1. Síndrome de bata blanca y factores extrínsecos, como alimentación, vejiga llena, etc.

2. Para realizar el diagnóstico correcto se deben obtener de dos a cuatro mediciones en al menos dos visitas diferentes al consultorio.

3. Si la presión arterial inicial es alta (la presión sistólica mayor de 200 o la diastólica mayor de 120) o si existen síntomas de daño en los órganos blanco, inicie tratamiento farmacológico inmediatamente.

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La anamnesis y la exploración física son esenciales para detectar daño en órganos blanco y factores de riesgo de enfermedad cardiovascular; en el examen físico se pueden encontrar alteraciones en el fondo del ojo, desplazamiento lateral del latido apical, hallazgos que sugieran un aneurisma aórtico abdominal, disminución del pulso carotídeo en las extremidades inferiores, afecciones neurológicas y signos de insuficiencia cardiaca congestiva.

En los resultados de laboratorio y gabinete las personas con HTA, se tiene que investigar alteraciones en órganos blanco como corazón, riñón, ojos, cerebro, por lo que en la medida de lo posible, se debe solicitar electrocardiograma, examen general de orina, pruebas séricas de urea, creatinina, perfil de lípidos, etc.

Es importante revisar otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, tales como los antecedentes familiares, el tabaquismo, el sedentarismo, HDL (bajo) y triglicéridos (altos), diabetes, sobrepeso, acumulación de grasa, especialmente en la zona abdominal, varios de estos factores de riesgo y la hipertensión son componentes del síndrome metabólico. La presencia de alguno de ellos indica que aumenta la probabilidad de que el individuo tenga los otros factores de riesgo.

Evaluar la función renal en pacientes mayores de 60 años es necesario principalmente para prevenir o evaluar el daño a órgano blanco: Una creatinina sérica mayor de 1.3 mg/dL (115 mmol/L) se considera elevada. Niveles de creatinina considerados como normales en personas más jóvenes son anormales en las personas adultas mayores, porque tienen menor masa muscular.

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Además tienen menor nivel de filtración glomerular. Puede ser recomendable efectuar tiempo de depuración de creatinina para una evaluación precisa de la función renal en personas ancianas con una ligera elevación de la creatinina sérica.

Para efectos de valoración de órganos blanco, se han elegido los criterios internacionales de los cuales se han adaptado a la experiencia en México. Los cuáles se muestran a continuación.

Valoración inicial para dirigir terapia:

Historia clínica

Exploración física

Exámenes de laboratorio orientados a la presencia de daño en órganos blanco o bien de otros factores de riesgo.

Examen general de orina.

Química sanguínea: potasio y sodio, creatinina, glucosa en ayunas y colesterol (HDL), ácido úrico.

Electrocardiograma de 12 derivaciones.

Si cualquiera de los siguientes rubros está presente, efectúe una búsqueda más extensa para identificar la causa de la hipertensión.

1. El paciente, después de los 55 años, en fechas recientes, presenta una presión mayor de 180/120, sin tener antecedentes previos de hipertensión.

2. Incapacidad para controlar la hipertensión, a pesar de haber establecido un tratamiento adecuado, con tres medicamentos y haber hecho cambios en el estilo de vida.

3. Fracasó el control de la hipertensión con un tratamiento que previamente había sido efectivo.

4. Hallazgos clínicos y de laboratorio que sugieran las causas específicas e identificadas de hipertensión:

1. Niveles elevados de creatinina.

2. Hipocalemia esporádica o reflectiva.

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3. Síntomas que sugieren Feocromocitoma.

4. Signos consistentes de aterosclerosis difusa.

5. En el examen clínico, obesidad.

Estrategia de tratamiento: Inicie el tratamiento en forma temprana hasta lograr la meta.

Establezca la meta del tratamiento <140/90 mmHg (en diabéticos <130/80 mmHg)

Disminuya la presión arterial lentamente

Utilice todos los enfoques necesarios.

Utilice todo el personal y recursos de apoyo.

No se detenga antes de cumplir la meta.

El mayor problema para reducir el riesgo de accidente vascular cerebral, la enfermedad renal y las consecuencias cardiovasculares de hipertensión en personas adultas mayores, es aceptar conscientemente, tanto el médico como el paciente niveles más bajos a los establecidos en la meta.

Dar tratamiento a los adultos mayores, entre mayor sea el paciente, mayor beneficio obtendrá de un tratamiento intensivo. Los pacientes tienen mucho que ganar en años de vida saludables.

Establezca y persuada a su paciente para alcanzar la meta del tratamiento y disminuir la presión arterial a niveles normotensos con mínimos o ningún efecto secundario.

Las medidas efectivas no farmacológicas y la variedad, abundancia y seguridad de los medicamentos antihipertensivos actuales hacen que los pacientes ancianos puedan ser tratados intensivamente, como los más jóvenes. El tratamiento debe ser lento y cuidadoso. La meta es la misma para los pacientes de cualquier edad: la presión arterial deberá reducirse por debajo de los 140/90 mmHg. Para pacientes con marcada hipertensión sistólica, la meta intermedia deberá ser por debajo de 160 mmHg. Para estos pacientes, la estrategia incluirá reducir los niveles de presión arterial tan cerca a la normal como sea posible, para reducir el riesgo de muerte o morbilidad por enfermedad cerebrovascular. Para pacientes con enfermedad renal, incluyendo neuropatía diabética, la presión arterial, debe llegar a niveles por debajo de los 130/80 mmHg, para disminuir el progreso de la falla renal.

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Un tratamiento integral y efectivo debe involucrar un plan de alimentación y cambio de conducta del paciente acerca del cuidado de su salud, una adecuada medicación antihipertensiva, con una dosis mínima inicial y un aumento gradual de la dosis, para obtener la meta del tratamiento.

Es vital que el paciente acepte la meta del tratamiento y fomente una actitud positiva para alcanzarla.

Cambios en el estilo de vida: A no ser que la presión arterial sea mayor de 160/100 mmHg o existan signos de daño en los órganos blanco o diabetes, la primera medida de control de la presión arterial en la mayoría de los pacientes adultos mayores será modificar su estilo de vida en forma inmediata, aún cuando el grado de hipertensión todavía esté presente (ver el capítulo de Vida Saludable)

Modificar la conducta es más accesible, barato y seguro para disminuir la presión arterial. Las modificaciones sobre el estilo de vida deberán iniciarse y mantenerse en los pacientes adultos mayores con hipertensión, modificaciones que físicamente estén a su alcance, estos cambios son adicionales o en algunos alternativos al tratamiento farmacológico.

Es importante saber que las investigaciones han demostrado lo siguiente:

1. Un plan de alimentación, (como el mencionado con anterioridad), disminuye la presión arterial en mujeres y hombres con hipertensión leve, en promedio entre -5.5 y 11 mmHg. Esta reducción es comparable con aquella que se obtiene con monoterapia medicamentosa.

2. Reducciones similares de presión arterial se obtienen en sujetos de 65 a 80 años de edad, con presión diastólica de 85/100 mmHg, después de seis meses de haber bajado de peso, restringido el consumo de sodio y aumentando la actividad física.

3. Con la pérdida de peso y la reducción de consumo de sodio, cerca de 40% de pacientes hipertensos de 60 a 80 años de edad pudieron mantener controlada la presión arterial sin medicamentos antihipertensivos.

Es decir, mejorando los hábitos alimenticios y la actividad física, estos pacientes pueden beneficiarse rápidamente con resultados tangibles.

1. En un ensayo clínico acerca de las modificaciones en la dieta y la presión arterial, se evidenció que ésta disminuyó tan solo después de una semana.

2. La reducción máxima en ambas presiones, diastólica y sistólica, ocurrió después de dos semanas.

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3. Otras evidencias muestran que la reducción de peso y de ingesta baja de sodio deben mantenerse por un periodo prolongado de 30 meses. Esto significa menos costo e inconveniencia de los medicamentos.

La actividad física se recomienda 30 o 40 minutos de actividad aeróbica realizada regularmente, por lo menos durante cuatro días de la semana, para disminuir la presión sanguínea y reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular, así como todas las causas de mortalidad. Ayuda a bajar de peso y da a los pacientes la sensación de sentirse bien, lo cual alienta para otros hábitos saludables. Caminar a paso moderado, por ejemplo, es una actividad fácil, aunque antes de iniciar un programa de ejercicio, deberán consultar con su médico.

Los factores que afectan la adherencia al ejercicio son variables ya que es más probable que inicie y continúe con una actividad física si él o ella:

Percibe claramente el beneficio.

Elige una actividad divertida.

Se siente seguro (a) de practicarla.

Puede practicar la actividad física en forma regular y dentro de su esquema diario de vida.

Siente que la actividad no tiene un costo financiero o social fuera de lo aceptable.

Experimenta mínimas consecuencias negativas (lesiones, pérdida de tiempo, presión negativa de sus amigos y daño a su propia identidad).

Reconoce la necesidad de equilibrar el uso entre los equipos que disminuyen la actividad física (automóviles) y actividades sedentarias (ver televisión, utilizar computadoras), con acciones que involucren mayor actividad física.

La actividad física puede ser más satisfactoria y de gran ayuda social si se realiza en grupo o con familiares y amigos.

FARMACOTERAPIA

Las recomendaciones inician con saber la gran cantidad y variedad de medicamentos antihipertensivos disponibles para individualizar el tratamiento y así disminuir la presión arterial para llegar a la meta, con mínimos o ningún efecto secundario, recuerde empezar con dosis bajas e irlas incrementado lentamente.

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Una buena regla para iniciar la farmacoterapia en pacientes ancianos es usar la mitad de la dosis de medicamento inicial recomendado. La dosis puede ajustarse gradualmente hasta llegar a una dosis moderada, a menos que se presenten efectos secundarios.

Los pacientes adultos mayores pueden exponerse a periodos prolongados con altas concentraciones de medicamento; no obstante, los cambios relacionados con la edad limitan el metabolismo, y por lo tanto, la distribución de los medicamentos.

Estos cambios fisiológicos incluyen daño en la absorción, volumen reducido de líquidos, pérdida de masa corporal, deshidratación (resultado de diarrea o catarro), reducción de la función hepática y renal.

Polifarmacia, a menudo se subestima la toma de medicamentos por parte del paciente. El clínico debe percatarse de esto, en las ocasiones en que el paciente acuda al consultorio. Por ejemplo una mujer de 60 años por lo regular toma cuatro medicamentos al día, únicamente como terapia preventiva: un suplemento de calcio, multivitaminas, y dos hormonales, como parte de una terapia de reemplazo hormonal (TRH). La TRH no aumenta la presión arterial significativamente en las mujeres normotensas o hipertensas, pero al tomar otro tipo de medicamentos que interactúen con los fármacos antihipertensivos, puede incrementarla.

Los pacientes deben saber lo siguiente para una mejor efectividad y seguridad de su tratamiento, por ejemplo:

La autoadministración de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos pueden producir vasoconstricción renal y más tarde una lesión isquémica, en especial entre los individuos con volumen reducido.

En ocasiones las mujeres adultas mayores restringen la ingesta de líquidos, debido a que tienen insuficiencia vesical. Esto disminuye el volumen de fluido corporal y las predispone a la constipación y, por tanto, a excederse con los laxantes, que pueden causar desequilibrio electrolítico.

Las mujeres pueden sentir efectos secundarios por los medicamentos, pero atribuibles a síntomas de envejecimiento. Por ello se les deben mencionar los efectos secundarios potenciales de los medicamentos que están tomando. Es conveniente preguntar directamente si están presentando cualquier sintomatología relacionada con la ingesta de medicamentos.

Solicite a los pacientes que lleven todos los medicamentos a su consultorio, incluyendo los medicamentos sin prescripción y demás remedios. De esa forma, el clínico puede diseñar un esquema para que el paciente tome sus medicamentos,

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además, puede identificar el potencial de interacción que existe entre los medicamentos y eliminar aquellos que ya no sean necesarios.

La selección del agente inicial: los diuréticos tipo tiazida, son los medicamentos de primera elección, a menos que exista una contraindicación para su uso. Los diuréticos utilizados en este grupo han mostrado una reducción en la morbilidad y mortalidad de ambas hipertensiones: sistólica y diastólica.

Cuando se utilizan en dosis adecuadas, la mayoría de los agentes antihipertensivos reducen la presión arterial con la misma efectividad que cuando se utilizan dosis más altas. Cuando se seleccione un medicamento antihipertensivo, se deberán considerar las complicaciones del paciente, como debilidades y régimen de manejo. No existe evidencia de que algún medicamento en particular o clase de medicamentos sea mejor tolerado por los adultos mayores, siempre y cuando se utilice la dosis adecuada.

El tratamiento deberá empezar utilizando la mitad de la dosis inicial recomendada, revise cada semana los signos de efectos secundarios, la presión arterial deberá ser monitoreada cuando menos una vez al mes por el personal de salud y semanalmente en casa.

Cite al paciente cuando se espere un pico del efecto del medicamento para disminuir la presión arterial y dé el tiempo suficiente para que haga efecto.

Cuando estudie los síntomas de la interacción de los medicamentos y efectos secundarios, pregunte al paciente acerca de los síntomas específicos y aspectos prácticos. Por ejemplo, utilice toallas absorbentes; éstas pueden revelar incontinencia urinaria, un efecto funcional de los diuréticos o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA).

Evaluación de la efectividad del tratamiento

Establezca un esquema de visitas cada dos o cuatro semanas, hasta que el tratamiento haya estabilizado la presión arterial. Si la presión arterial no se reduce hasta el nivel deseado después de tres meses, entonces:

1) Continúe con las modificaciones del estilo de vida, como una parte importante de la terapia.

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2) Aumente la dosis del medicamento gradualmente, tratando más lentamente que cuando empieza con pacientes más jóvenes.

3) Si es inadecuada la respuesta de la presión arterial, después de dar el medicamento en dosis totales, añada en bajas dosis un segundo medicamento. El segundo medicamento deberá ser de otra clase, si fue bien tolerado el medicamento inicial. Si se presentaron efectos secundarios significativos del medicamento inicial, sustituya en dosis bajas por otro tipo de medicamento.

4) El tratamiento combinado en dosis bajas de dos medicamentos con diferentes formas de acción, proporciona una respuesta clínica adicional o sinérgica, mientras el potencial de efectos secundarios de ambos medicamentos se minimiza.

5) Cuando con una combinación de medicamentos se llega a la meta establecida de presión arterial, se intentará disminuir la dosis o se puede, incluso, quitar el primer medicamento. Si después de un año la respuesta continúa inadecuada, se deberá añadir al tratamiento un tercer medicamento en dosis bajas.

6) Cualquier tipo de tratamiento medicamento deberá incluir modificaciones en el estilo de vida; éstas aumentan la efectividad de los medicamentos antihipertensivos.

7) Cualquier tipo de tratamiento multimedicamentoso deberá incluir un diurético como primero o segundo medicamento. Los diuréticos aumentan la efectividad de otros mecanismos antihipertensivos.

8) Cuando se haya establecido el control de la presión arterial, el intervalo entre cada visita no debe exceder más de tres o cuatro meses.

El mejor de los servicios de atención a la salud es aquel brindado por el profesional que escucha los problemas del paciente. Esto permite que el clínico diseñe un tratamiento que el paciente pueda mantener.

De acuerdo con la información presentada, se concluye lo siguiente: el tratamiento es de suma importancia para los pacientes. Trate de educar al paciente acerca de los daños que ocasiona la presión arterial alta y la necesidad del tratamiento. Sea positivo acerca de lograr la meta de la presión arterial. Esté alerta a los signos de no adherencia a los medicamentos.

Enseguida se muestran algunas de las barreras más comunes para la adherencia al tratamiento y como solucionarlas.

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BARRERAS Y SOLUCIONES AL TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL.

Motivación

• Eduque al paciente, familiar o a quien lo cuida, acerca de la enfermedad y la necesidad de tratamiento.

• Aliente una actitud positiva.

• Mantenga contacto entre el médico, la enfermera y la dietista.

Horario complejo de toma de medicamentos

• Simplifique lo más que se pueda, con medicamentos de acción prolongada.

Problemas de memoria

• Haga una lista para la familia, amigos y ayudantes.

• Use auxiliares: cajas para medicamentos, calendarios recordatorios.

• Integre la toma de los medicamentos dentro de las actividades rutinarias de la vida diaria, tales como tomar el medicamento con el desayuno.

Limitaciones físicas

• Solicite recipientes que se abran fácilmente.

• Prescriba píldoras o cápsulas de un tamaño fácil de tragar.

Limitaciones de la vista o del oído

• Si el paciente tiene problemas para identificar los colores, intente formas alternativas para reconocer los medicamentos.

• Escriba las instrucciones con letra grande.

• Las instrucciones deberán darse en forma escrita y oral: asegúrese de que entendieron tanto el paciente, el familiar o cuidador antes de que se retiren del consultorio.

• Sugiera que un familiar sea el encargado de comprar y llevar el medicamento al paciente en forma regular.

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