Hipertensión Arterial en las Personas Mayores - ?n-Arterial...Hipertensión Arterial en las Personas…

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Hipertensin Arterial en las Personas Mayores Dr. Eduardo Castro Carratal. Especialista en Geriatra y Gerontologa / Medicina Interna. Introduccin. En el siglo III d. C., el mdico indio Ssruta menciona por primera vez en sus textos los sntomas que podran ser coherentes con la hipertensin.En esa poca se trataba la enfermedad del pulso duro mediante la reduccin de la cantidad de sangre por el corte de las venas o la aplicacin de sanguijuelas. Personalidades reconocidas como el Emperador Amarillo(en China), Cornelio Celso, Galeno Hipcrates abogaron por tales tratamientos. La comprensin moderna de la hipertensin se inici con el trabajo del mdico William Harvey (1578-1657), quien en su libro De motu cordis fue el primero en describir correctamente la circulacin sangunea sistmica bombeada alrededor del cuerpo por el corazn. En1733, Stephen Hales realiz la primera medicin de la presin arterial registrada en la historia. Hales tambin describi la importancia del volumen sanguneo en la regulacin de la presin arterial. La contribucin de las arteriolas perifricas en el mantenimiento de la presin arterial, definida c omo tono, fue hecha por primera vez por Lower en 1669 y posteriormente por Snac en 1783. El papel de los nervios vasomotores en la regulacin de la presin arterial fue observada por investigadores como Claude Bernard (1813-1878), Charles-douard Brown-Squard (1817-1894) y Augustus Waller (1856-1922). El fisilogo britnico William Bayliss (1860-1924) profundiz este concepto en una monografa publicada en 1923. En 1808, Thomas Young realiz una descripcin inicial de la hipertensin como enfermedad.7 En 1836, el mdico Richard Bright observ cambios producidos por la hipertensin sobre el sistema cardiovascular en pacientes con enfermedad renal crnica. La presin arterial elevada por primera vez en un paciente sin enfermedad renal fue reportada porFrederick Mahomed (1849-1884).No fue hasta 1904 que la restriccin de sodio fue defendida mientras que una dieta de arroz se populariz alrededor de 1940. Cannon y Rosenblueth desarrollaron el concepto de control humoral de la presin arterial e investigaron los efectos farmacolgicos de la adrenalina. Tres colaboradores que permitieron avanzar el conocimiento de los mecanismos humorales de control de presin arterial son T. R. Elliott, Sir Henry Dale y Otto Loewi.En 1868, George Johnson postul que la causa de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) en la enfermedad descrita por Bright fue la presencia de hipertrofia muscular en las arterias ms pequeas por todo el cuerpo. Nuevos estudios patolgicos clnicos por sir William Gull y HG Sutton (1872) dieron lugar a una descripcin ms detallada de los cambios cardiovasculares producidos en la hipertensin. Frederick Mahomed fue uno de los primeros mdicos en incorporar sistemticamente la medicin de la presin arterial como parte de una evaluacin clnica.

El reconocimiento de la hipertensin primaria o esencial se le atribuye a la obra de Huchard, Vonbasch y Albutt. Observaciones por Janeway y Walhard llevaron a demostrar el dao de un rgano blanco, el cual calific a la hipertensin como el asesino silencioso. Los conceptos de la renina, la angiotensina y aldosterona fueron demostrados por varios investigadores a finales del siglo XIX y principios del siglo XX. Nikoli Korotkov invent la tcnica de la auscultacin para la medicin de la presin arterial. Los nombres Irvine H. Page, Donald D. Van Slyke, Harry Goldblatt, John Laragh y Jeremy B. Tuttle son prominentes en la literatura sobre la hipertensin, y su trabajo mejora la actual comprensin de las bases bioqumicas de la hipertensin esencial. Cushman y Ondetti desarrollaron una forma oral de un inhibidor de una enzima convertidora a partir de pptidos de veneno de serpiente y se les acredita con la sntesis exitosa del antihipertensivo Captopril.

Epidemiologa Datos recientes del Estudio Framingham del Corazn sugieren que aquellos individuos normotensos mayores de 65 aos de edad tienen un riesgo de por vida aproximado de 90% de tener hipertensin arterial. Desde los aos 1980, el nmero de pacientes no diagnosticados ha aumentado de 25% hasta casi un 33% en los aos 1990, la prevalencia de insuficiencia renal aument de menos de 100 por milln de habitantes hasta ms de 250 por milln y la prevalencia de insuficiencia cardaca congestiva se duplic. Es ms frecuente en las zonas urbanas que en las rurales, y ms frecuente en los negros que en los blancos. La incidencia se ha calculado entre 0,4 y 2,5 % anual. La mortalidad por certificado de defuncin es de 8,1 por 100 000. Utilizando otros criterios llega a ser de 76 por

100 000. Se calcula entonces entre 8 000 a 9 000 muertes anuales atribuibles a la HTA. Del 66 al 75 % de los casos de trombosis cerebral tiene HTA. El 90 % de las hemorragias intracraneales no traumticas corresponden a la HTA Clasificacin

Variacin de presin en el ventrculo izquierdo (lnea azul) y la aorta (lnea roja) en dos ciclos cardacos (latidos del corazn), que muestra la definicin de presin arterial sistlica y diastlica.

La presin arterial se expresa con dos medidas, la presin arterial sistlica y diastlica, como por ejemplo 120/80 mmHg. La presin arterial sistlica (la primera cifra) es la presin sangunea en las arterias durante la sstole ventricular, cuando la sangre es expulsada desde el corazn a las arterias; la presin arterial diastlica (el nmero inferior) es la presin en la distole, cuando el corazn se relaja y la presin arterial cae.

Las guas clnicas del manejo de la hipertensin arterial clasifican la hipertensin en fases o estadios (ver tabla), que tendrn distinto pronstico y tratamiento. Estas clasificaciones se obtienen haciendo la media de las lecturas de la presin arterial del paciente en reposo tomadas en dos o ms visitas. Los individuos mayores de 50 aos se clasifican como hipertensos si su presin arterial es de manera consistente al menos 140 mmHg sistlica o 90 mmHg diastlica La hipertensin es un factor cardiovascular; el tratamiento antihipertensivo ir enfocado a reducir el riesgo cardiovascular global, por lo tanto, al instaurar el tratamiento se tendrn en cuenta, adems de las cifras de presin arterial, la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular, como enfermedad renal o cardiovascular establecida, diabetes o sndrome metablico.

La presin arterial medida en consulta puede ser mayor a la presin arterial que una

persona tiene normalmente, fenmeno que se conoce como hipertensin de bata blanca Las guas NCGC-127 del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) britnico, del 2011 tienen en cuenta este fenmeno e incluyen las cifras de la monitorizacin ambulatoria de la presin arterial (MAPA) y de la automedida de la presin arterial (AMPA) por encima de las cuales consideran a la poblacin hipertensa.

El JNC 7 (The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure) defini como prehipertensin a la presin arterial comprendida entre 120/80 mmHg y 139/89 mmHg. La prehipertensin no es una enfermedad, sino una categora que permite identificar personas con alto riesgo de desarrollar hipertensin. Esta cifra puede variar de acuerdo al sexo y edad del paciente.

La hipertensin sistlica aislada se refiere a la presencia de una presin sistlica elevada conjuntamente con una presin diastlica normal, una situacin frecuente en las personas de edad avanzada.

La hipertensin se clasifica como resistente o refractaria en sujetos tratados con al menos 3 frmacos antihipertensivos a dosis plenas, uno de ellos diurtico, con un adecuado cumplimiento de la medicacin antihipertensiva, es decir si la medicina convencional no reduce la presin arterial a niveles normales.11 En EE.UU.16 y el Reino Unido17 se han publicado sendas guas para el tratamiento de la hipertensin resistente.

La hipertensin al ejercicio es una elevacin excesiva de la presin arterial durante el ejercicio. El rango considerado normal durante el ejercicio para los valores sistlicos es entre 200 y 230 mmHg La hipertensin al ejercicio puede indicar que el individuo tiene riesgo de desarrollar posteriormente hipertensin en reposo. La lectura de la tensin sistlica tiene predominio sobre la diastlica despus de los 50 aos, siendo al revs previo a esa edad. Antes de los 50 aos de edad la presin arterial diastlica es un potente factor de riesgo de cardiopata, mientras que la presin arterial sistlica lo es despus de los 50 aos de edad.

Clasificacin de la hipertensin arterial sistmica segn su causa Hipertensin arterial sistmica esencial. Corresponde a la inmensa mayora de los casos. Hipertensin arterial sistmica secundaria. Puede obedecer a mltiples causas que representan en conjunto un pequeo porcentaje del total. De causa endocrinolgica. 1. Hipertiroidismo 2. Hipotiroidismo (mixedema). 3. Feocromocitoma 4. Hiperfuncin de la corteza suprarrenal: sndrome de Cushing, hiperaldosteronismo primario (Sndrome de Conn), hiperplasia congnita adrenal, ingestin excesiva de regaliz. 5. Hormonas exgenas: glucocorticoides, estrgeno (incluyendo el inducido por el embarazo y los contraceptivos orales), alimentos que contengan simpaticomimticos y tiramina, inhibidores de la monoamino oxidasa 6. Acromegalia 7. Hipertensin arterial del embarazo. De causa parenquimatosa renal: todas las nefropatas parenquimatosas y tbulo intersticiales en fase terminal. 1. Glomrulo nefritis aguda 2. Enfermedad renal crnica 3. Enfermedad poliqustica renal 4. Tumores productores de renina. De causa renovascular. 1. Intrnsecas a la arteria renal 2. Aterosclerosis de la arteria renal 3. Masas extrnsecas compresivas de la arteria renal 4. Fibrodisplasia de la arteria renal. De causa artica (vascular). 1. Coartacin artica 2. Poliarteritis nodosa 3. Aumento del volumen intravascular 4. Aumento del gasto cardaco 5. Rigidez de la aorta. De causa neurognica. 1. Enfermedades bulbares y medulares. 2. Psicognica:Hipertensin de bata blanca 3. Traumatismo craneoenceflico o de mdula espinal 4. Hipertensin intracraneal 5. Tumores enceflicos 6. Apnea del sueo Esclerodermia Enfermedad de Takayasu-Onishi Hipertensin secundaria a coartacin artica HTA secundaria a endocrinopatas Acromegalia Hipercalcemia Deficiencia de 11-hidroxilasa Deficiencia de 17-hidroxilasa Sndrome de Geller. Mutacin del gen receptor de mineral corticoide. Hipertensin asociada a enfermedades del sistema nervioso central. Disautonoma Sndrome de Guillain-Barr. aguda Etiologa

Algunos de los factores ambientales que contribuyen al desarrollo de la hipertensin arterial incluyen la obesidad, el consumo de alcohol, circunstancias de nacimiento y las profesiones estresantes. Se ha notado que en sociedades econmicamente prsperas, estos factores aumentan la incidencia de hipertensin con la edad

El consumo de sal induce y mantiene la hipertensin arterial. La hipertensin sensible a la sal es el tipo ms frecuente de hipertensin primaria. La hipertensin sensible a la sal consiste en un incremento exagerado en la presin inducido por el consumo de sal.

Aproximadamente un tercio de la poblacin normo tensa y dos tercios de la hipertensa son sensibles a la sal. En esa parte de la poblacin, al aumentar la ingesta de sal se aumenta la presin osmtica sangunea al retenerse agua, aumentando la presin sangunea.

Renina

Se ha observado que la renina, secretada por el rin y asociada a la aldosterona, tiende a tener un rango de actividades ms amplio en los pacientes hipertensos. Sin embargo, la hipertensin arterial asociada a un bajo nivel de renina es frecuente en personas con ascendencia negra, lo cual probablemente explique la razn por la que los medicamentos que inhiben el sistema renina-angiotensina son menos eficaces en ese grupo de poblacin.

Resistencia a la insulina. En individuos normotensos, la insulina estimula la actividad del sistema nervioso

simptico sin elevar la presin arterial. Sin embargo, en pacientes con condiciones patolgicas de base, como el sndrome metablico, la aumentada actividad simptica puede sobreponerse a los efectos vasodilatadores de la insulina. Esta resistencia a la insulina ha sido propuesta como uno de los causantes del aumento en la presin arterial en ciertos pacientes con enfermedades metablicas.

Diabetes

Los pacientes diabticos tienen, en promedio, una presin arterial ms elevada que el resto de la poblacin. Peso

Existe una fuerte correlacin entre el ndice de masa corporal y la presin. A la inversa, un rgimen hipocalrico en un obeso hipertenso est acompaado de una baja de la presin. Apnea durante el sueo

Artculo principal: Sndrome de apnea-hipopnea durante el sueo La apnea del sueo es un trastorno comn y una posible causa de hipertensin

arterial. El tratamiento de este trastorno por medio de presin area positiva continua u otros manejos, mejora la hipertensin esencial. Gentica

La hipertensin arterial es uno de los trastornos ms complejos con un componente gentico asociado a la aparicin de la enfermedad. Se han estudiado a ms de 50 genes que podran estar involucrados con la hipertensin. Edad

Al transcurrir los aos y segn los aspectos de la enfermedad, el nmero de fibras de colgeno en las paredes arteriales aumenta, haciendo que los vasos sanguneos se vuelvan ms rgidos. Al reducirse as la elasticidad, el rea seccional del vaso se reduce, creando resistencia al flujo sanguneo y como consecuencia compensadora, se aumenta la presin arterial.

Patogena La presin arterial es producto del gasto cardaco y la resistencia

vascular sistmica Por lo tanto, los factores determinantes de la presin arterial son factores que afectan al gasto cardaco y a la fisiologa y estructura de las arteriolas. Por ejemplo, el aumento de la viscosidad de la sangre tiene ef...

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