hipertensi kelas a kel.2

5/14/2018 Hipertensi Kelas a Kel.2 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-kelas-a-kel2 1/29

MAKALAH FARMAKOLOGI TERAPI

“HIPERTENSI”

Disusun Oleh :

Rizky Nopitasari 260110090006

Apelia Chandra 260110090007

Miski Aghnia 260110090008

Nicky Niken 260110090009

Ratna Ayu S. 260110090012

FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS PADJADJARAN

2012

1



LATAR BELAKANG

Hipertensi dikenal secara luas sebagai penyakit kardiovaskular. Diperkirakan

telah menyebabkan 4.5% dari beban penyakit secara global, dan prevalensinya

hampIr sama besar di negara berkembang maupun di negara maju. Hipertensi

merupakan salah satu faktor risiko utama gangguan jantung. Selain mengakibatkan

gagal jantung, hipertensi dapat berakibat terjadinya gagal ginjal maupun penyakit

serebrovaskular. Penyakit ini bertanggung jawab terhadap tingginya biaya

pengobatan dikarenakan alasan tingginya angka kunjungan ke dokter, perawatan di

rumah sakit dan / atau penggunaan obat jangka panjang. Pada kebanyakan kasus,

hipertensi terdeteksi saat pemeriksaan fisik karena alasan penyakit tertentu,

sehingga sering disebut sebagai “silent killer”. Tanpa disadari penderita mengalami

komplikasi pada organ-organ vital seperti jantung, otak ataupun ginjal. Gejala-

gejala akibat hipertensi, seperti pusing, gangguan penglihatan, dan sakit kepala,

seringkali terjadi pada saat hipertensi sudah lanjut disaat tekanan darah sudah

mencapai angka tertentu yang bermakna.

Di Amerika, menurut National Health and Nutrition Examination Survey

(NHNES III); paling sedikit 30% pasien hipertensi tidak menyadari kondisi mereka,

dan hanya 31% pasien yang diobati mencapai target tekanan darah yang diinginkan

dibawah 140/90 mmHg. Di Indonesia, dengan tingkat kesadaran akan kesehatan

yang lebih rendah, jumlah pasien yang tidak menyadari bahwa dirinya menderita

hipertensi dan yang tidak mematuhi minum obat kemungkinan lebih besar. Healthy

People 2010 for Hypertension menganjurkan perlunya pendekatan yang lebih

komprehensif dan intensif guna mencapai pengontrolan tekanan darah secara

optimal.

1. DEFINISI

Hipertensi merupakan suatu penyakit dengan kondisi medis yang beragam.

Pada kebanyakan pasien etiologi patofisiologi-nya tidak diketahui (essensial atau

hipertensi primer). Hipertensi primer ini tidak dapat disembuhkan tetapi dapat

dikontrol. Kelompok lain dari populasi dengan persentase rendah mempunyai

penyebab yang khusus, dikenal sebagai hipertensi sekunder. Banyak penyebab

2



hipertensi sekunder; endogen maupun eksogen. Bila penyebab hipertensi sekunder

dapat diidentifikasi, hipertensi pada pasien-pasien ini dapat disembuhkan secara

potensial (Dosh,2001).

Hipertensi primer (essensial)

Lebih dari 90% pasien dengan hipertensi merupakan hipertensi essensial

(hipertensi primer) (Chobaniam,2003). Literatur lain mengatakan, hipertensi

essensial merupakan 95% dari seluruh kasus hipertensi. Beberapa mekanisme yang

mungkin berkontribusi untuk terjadinya hipertensi ini telah diidentifikasi, namun

belum satupun teori yang tegas menyatakan patogenesis hipertensi primer tersebut.

Hipertensi sering turun temurun dalam suatu keluarga, hal ini setidaknya

menunjukkan bahwa faktor genetik memegang peranan penting pada patogenesis

hipertensi primer. Menurut data, bila ditemukan gambaran bentuk disregulasi

tekanan darah yang monogenik dan poligenik mempunyai kecenderungan

timbulnya hipertensi essensial. Banyak karakteristik genetik dari gen-gen ini yang

mempengaruhi keseimbangan natrium, tetapi juga di dokumentasikan adanya

mutasi-mutasi genetik yang merubah ekskresi kallikrein urine, pelepasan nitric

oxide, ekskresi aldosteron, steroid adrenal, dan angiotensinogen (Chobaniam,2003).

Hipertensi sekunder

Kurang dari 10% penderita hipertensi merupakan sekunder dari penyakit

komorbid atau obat-obat tertentu yang dapat meningkatkan tekanan darah (lihat

tabel 1). Pada kebanyakan kasus, disfungsi renal akibat penyakit ginjal kronis atau

penyakit renovaskular adalah penyebab sekunder yang paling sering

(Oparil,2003).Obat-obat tertentu, baik secara langsung ataupun tidak, dapat

menyebabkan hipertensi atau memperberat hipertensi dengan menaikkan tekanan

darah. Obat-obat ini dapat dilihat pada tabel 1. Apabila penyebab sekunder dapat

diidentifikasi, maka dengan menghentikan obat yang bersangkutan atau

mengobati/mengoreksi kondisi komorbid yang menyertainya sudah merupakan

tahap pertama dalam penanganan hipertensi sekunder.

Penyakit Obat

• penyakit ginjal kronis

• hiperaldosteronisme primer

• Kortikosteroid, ACTH

• Estrogen (biasanya pil KB dg

3



• penyakit renovaskular

• sindroma Cushing• pheochromocytoma

• koarktasi aorta

• penyakit tiroid atau paratiroid

kadar estrogen tinggi)

• NSAID, cox-2 inhibitor • Fenilpropanolamine dan analog

• Cyclosporin dan tacrolimus

• Eritropoetin

• Sibutramin

• Antidepresan (terutama

venlafaxine)

NSAID: non-steroid-anti-inflammatory-drug

ACTH: adrenokortikotropik hormon

Tabel 1. Penyebab hipertensi yang dapat diidentifikasi

(Dosh,2001)

2. PATOFISIOLOGI

Tekanan darah arteri

Tekanan darah arteri adalah tekanan yang diukur pada dinding arteri dalam

millimeter merkuri. Dua tekanan darah arteri yang biasanya diukur, tekanan darah

sistolik (TDS) dan tekanan darah diastolik (TDD). TDS diperoleh selama kontraksi

jantung dan TDD diperoleh setelah kontraksi sewaktu bilik jantung diisi. Banyak

faktor yang mengontrol tekanan darah berkontribusi secara potensial dalam

terbentuknya hipertensi; faktor-faktor tersebut adalah 6(lihat gambar 1 ) :

• Meningkatnya aktifitas sistem saraf simpatik (tonus simpatis dan/atau variasi

diurnal), mungkin berhubungan dengan meningkatnya respons terhadap stress

psikososial dll

• Produksi berlebihan hormon yang menahan natrium dan vasokonstriktor

• Asupan natrium (garam) berlebihan

• Tidak cukupnya asupan kalium dan kalsium

• Meningkatnya sekresi renin sehingga mengakibatkan meningkatnya produksi

angiotensin II dan aldosteron

• Defisiensi vasodilator seperti prostasiklin, nitrik oxida (NO), dan peptide

natriuretik

4



• Perubahan dalam ekspresi sistem kallikrein-kinin yang mempengaruhi tonus

vaskular dan penanganan garam oleh ginjal• Abnormalitas tahanan pembuluh darah, termasuk gangguan pada

pembuluh darah kecil di ginjal

• Diabetes mellitus

• Resistensi insulin

• Obesitas

• Meningkatnya aktivitas vascular growth factors

• Perubahan reseptor adrenergik yang mempengaruhi denyut jantung, karakteristik

inotropik dari jantung, dan tonus vascular

• Berubahnya transpor ion dalam sel ( Oparil,2003).

3. MANIFESTASI KLINIK

Secara umum pasien dapat terlihat sehat atau beberapa diantaranya sudah

mempunyai faktor resiko tambahan, tetapi kebanyakan asimptomatik.

Faktor resiko mayor

• Hipertensi

• Merokok

• Obesitas (BMI ≥30)

• Immobilitas

• Dislipidemia

• Diabetes mellitus

• Mikroalbuminuria atau perkiraan GFR<60 ml/min

• Umur (>55 tahun untuk laki-laki, >65 tahun untuk perempuan)

• Riwayat keluarga untuk penyakit kardiovaskular prematur (laki-laki < 55

tahun atau perempuan < 65 tahun)

Kerusakan organ target

a. Jantung :

• Left ventricular hypertrophy

5



• Angina atau sudah pernah infark miokard

•Sudah pernah revaskularisasi koroner

• Gagal jantung

b. Otak : Stroke atau TIA

c. Penyakit ginjal kronis

d. Penyakit arteri perifer

e. Retinopathy

BMI = Body Mass Index; GFR= glomerular Filtration Rate; TIA = transient

ischemic attack Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium rutin yang direkomendasikan sebelum memulai

terapi antihipertensi adalah urinalysis, kadar gula darah dan hematokrit; kalium

,kreatinin, dan kalsium serum; profil lemak (setelah puasa 9 – 12 jam)termasuk

HDL, LDL, dan trigliserida, serta elektrokardiogram. Pemeriksaan opsional

termasuk pengukuran ekskresi albumin urin atau rasio albumin / kreatinin.

Pemeriksaan yang lebih ekstensif untuk mengidentifikasi penyebab hipertensi tidak

diindikasikan kecuali apabila pengontrolan tekanan darah tidak tercapai.

Kerusakan organ target

Didapat melalui anamnesis mengenai riwayat penyakit atau penemuan

diagnostic sebelumnya guna membedakan penyebab yang mungkin, apakah sudah

ada kerusakan organ target sebelumnya atau disebabkan hipertensi. Anamnesis dan

pemeriksaan fisik harus meliputi hal-hal seperti:

• Otak: stroke, TIA, dementia

• Mata: retinopati

• Jantung: hipertropi ventrikel kiri, angina atau pernah infark miokard,

pernah revaskularisasi koroner

• Ginjal: penyakit ginjal kronis

• Penyakit arteri perifer (Chobaniam,2003)

4. DIAGNOSIS

Ada 3 tujuan evaluasi pasien dengan hipertensi:

6



1. Menilai gaya hidup dan identifikasi faktor-faktor resiko kardiovaskular atau

penyakit penyerta yang mungkin dapat mempengaruhi prognosis sehinggadapat memberi petunjuk dalam pengobatan (Tabel 3)

2. Mencari penyebab tekanan darah tinggi

3. Menetukan ada tidaknya kerusakan organ target dan penyakit

kardiovaskular

Diagnosis

Hipertensi seringkali disebut sebagai “silent killer” karena pasien dengan

hipertensi esensial biasanya tidak ada gejala (asimptomatik). Penemuan fisik yang

utama adalah meningkatnya tekanan darah. Pengukuran rata-rata dua kali atau lebih

dalam waktu dua kali kontrol ditentukan untuk mendiagnosis hipertensi. Tekanan

darah ini digunakan untuk mendiagnosis dan mengklasifikasikan sesuai dengan

tingkatnya (lihat tabel dibawah) (Dosh, 2001).

Diagnosis hipertensi menggunakan tiga metode klasik yaitu :

• pencatatan riwayat penyakit (anamnesis)

• pemeriksaan fisik (sphygomanometer)

• pemeriksaan laboraturium (data darah,urun,kreatinin serum,kolesterol).

Anamnesis

• Sering sakit kepala (meskipun tidak selalu), terutama bagian belakang,

sewaktu bangun tidur pagi atau kapan saja terutama sewaktu mengalami

ketegangan.

• Keluhan sistem kardiovaskular (berdebar, dada terasa berat atau sesak

terutama sewaktu melakukan aktivitas isomerik)

• Keluhan sistem serebrovaskular (susah berkonsentrasi, susah tidur, migrain,

mudah tersinggung, dll) Tidak jarang tanpa keluhan, diketahuinya secara

kebetulan.

• Lamanya mengidap hipertensi. Obat-obat antihipertensi yang telah dipakai,

hasil kerjanya dan apakah ada efek samping yang ditimbulkan.

• Pemakaian obat-obat lain yang diperkirakan dapat mempermudah terjadinya

atau mempengaruhi pengobatan hipertensi (kortikosteroid, analgesik, anti

7



inflamasi, obat flu yang mengandung pseudoefedrin atau kafein, dll),

Pemakaian obat kontrasepsi, analeptik,dll.

• Riwayat hipertensi pada kehamilan, operasi pengangkatan kedua ovarium

atau monopause.

• Riwayat keluarga untuk hipertensi.

• Faktor-faktor resiko penyakit kardiovaskular atau kebiasaan buruk

(merokok, diabetes melitus, berat badan, makanan, stress, psikososial,

makanan asin dan berlemak).

Pemeriksaan Fisik • Pengukuran tekanan darah pada 2-3 kali kunjungan berhubung variabilitas

tekanan darah. Posisi terlentang, duduk atau berdiri dilengan kanan dan kiri.

• Perabaan denyut nadi diarteri karotis dan femoralis.

• Adanya pembesaran jantung, irama gallop. Pulsasi aorta abdominalis, tumor

ginjal, bising abdominal

• Denyut nadi diekstremitas, adanya paresis atau paralisis.

•Penilaian organ target dan faktor-faktor resiko.

- Funduskopi, untuk mencari adanya retinopati keith wagner i-v.

- Elektrokardiografi, untuk melihat adanya hipertrofi ventrikel kiri,

• Abnormalitas atrium kiri, iskemia atau infark miokard.

• Foto thoraks, untuk melihat adanya pembesaran jantung dengan konfigurasi

hipertensi bendungan atau edema paru.

• Laboratorium : DL, UL, BUN, kreatin serum, asam urat, gula darah, profil

lipid K+ dan Na+ serum.

(Dosh, 2001).

5. HASIL TERAPI YANG DIINGINKAN

8



• Menurunkan tekanan darah tinggi secara rasional. Tekanan darah yang

diharapkan setelah terapi adalah <140/90 mmHg tanpa adanya komplikasi,hal ini berhubungan dengan penurunanrisiko komplikasi CVD (Coronary

Vascular Disease) 3.

• Pasien memiliki gaya hidup yang semakin baik dengan pola makan yang

teratur dan aktivitas yang cukup untuk kebutuhan badannya.

• Mengurangi morbiditas dan mortalitas kardiovaskular dan renal akibat

komplikasi.

•

Pasien hipertensi dengan komplikasi diabetes mellitus dan penyakitrenal,tekanan darah yang diharapkan dapat dicapai setelah terapi yaitu<130/80

mmHg

6. PENANGANAN

a. TERAPI NON FARMAKOLOGI

Menerapkan gaya hidup sehat bagi setiap orang sangat penting untuk

mencegah tekanan darah tinggi dan merupakan bagian yang penting dalam

penanganan hipertensi. Semua pasien dengan prehipertensi dan hipertensi harus

melakukan perubahan gaya hidup. Perubahan yang sudah terlihat menurunkan

tekanan darah dapat terlihat pada tabel 4 sesuai dengan rekomendasi dari JNC VII.

Disamping menurunkan tekanan darah pada pasien-pasien dengan hipertensi,

modifikasi gaya hidup juga dapat mengurangi berlanjutnya tekanan darah ke

hipertensi pada pasien-pasien dengan tekanan darah prehipertensi (He, 2000).

Modifikasi gaya hidup yang penting yang terlihat menurunkan tekanan darah adalah

mengurangi berat badan untuk individu yang obes atau gemuk; mengadopsi pola

makan DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension) yang kaya akan kalium dan

kalsium; diet rendah natrium; aktifitas fisik; dan mengkonsumsi alkohol sedikit

saja. Pada sejumlah pasien dengan pengontrolan tekanan darah cukup baik dengan

terapi satu obat antihipertensi; mengurangi garam dan berat badan dapat

membebaskan pasien dari menggunakan obat (Hyman,2001). Program diet yang

mudah diterima adalah yang didisain untuk menurunkan berat badan secara

perlahan-lahan pada pasien yang gemuk dan obes disertai pembatasan pemasukan

9



natrium dan alkohol. Untuk ini diperlukan pendidikan ke pasien, dan dorongan

moril. Fakta-fakta berikut dapat diberitahu kepada pasien supaya pasien mengerti

rasionalitas intervensi diet (Dosh,2001) :

a. Hipertensi 2 – 3 kali lebih sering pada orang gemuk dibanding orang dengan

berat badan ideal

b. Lebih dari 60 % pasien dengan hipertensi adalah gemuk (overweight)

c. Penurunan berat badan, hanya dengan 10 pound (4.5 kg) dapat menurunkan

tekanan darah secara bermakna pada orang gemuk

d. Obesitas abdomen dikaitkan dengan sindroma metabolik, yang juga

prekursor dari hipertensi dan sindroma resisten insulin yang dapat berlanjut

ke DM tipe 2, dislipidemia, dan selanjutnya ke penyakit kardiovaskular.

(Sacks, 2001)

e. Diet kaya dengan buah dan sayuran dan rendah lemak jenuh dapat

menurunkan tekanan darah pada individu dengan hipertensi (Vollmer,

2001).

f. Walaupun ada pasien hipertensi yang tidak sensitif terhadap garam,

kebanyakan pasien mengalami penurunaan tekanan darah sistolik dengan

pembatasan natrium (Whelton, 2002).

JNC VII menyarankan pola makan DASH yaitu diet yang kaya dengan buah,

sayur, dan produk susu redah lemak dengan kadar total lemak dan lemak jenuh

berkurang. Natrium yang direkomendasikan < 2.4 g (100 mEq)/hari. Aktifitas fisik

dapat menurunkan tekanan darah. Olah raga aerobik secara teratur paling tidak 30

menit/hari beberapa hari per minggu ideal untuk kebanyakan pasien. Studi

menunjukkan kalau olah raga aerobik, seperti jogging, berenang, jalan kaki, dan

menggunakan sepeda, dapat menurunkan tekanan darah. Keuntungan ini dapat

terjadi walaupun tanpa disertai penurunan berat badan. Pasien harus konsultasi

dengan dokter untuk mengetahui jenis olah-raga mana yang terbaik terutama untuk

pasien dengan kerusakan organ target. Merokok merupakan faktor resiko utama

independen untuk penyakit kardiovaskular. Pasien hipertensi yang merokok harus

dikonseling berhubungan dengan resiko lain yang dapat diakibatkan oleh merokok.

10



Modifikasi Rekomendasi Kira-kira penurunan

tekanan darah, rangePenurunan berat

badan

(BB)

Pelihara berat badan

normal

(BMI 18.5 – 24.9)

5-20 mmHg/10-kg

penurunan BB (Doqi,

2004)

Adopsi pola makan

DASH

Diet kaya dengan buah,

sayur, dan produk susu

rendah lemak

8-14 mm Hg

(Vollmer,2001).

Diet rendah sodium Mengurangi diet sodium,tidak lebih dari 100meq/L

(2,4 g sodium atau 6 g

sodium klorida)

2-8 mm Hg

Aktifitas fisik

Minum alkohol sedikit

saja

Regular aktifitas fisik

aerobic seperti jalan kaki

30 menit/hari, beberapa

hari/minggu

Limit minum alkohol

tidak lebih dari 2/hari (30

ml etanol [mis.720 ml

beer, 300ml wine)

untuk laki-laki dan 1/hari

untuk perempuan

4-9 mm Hg (Packer,2001)

2-4 mm Hg

Tabel 4. Modifikasi Gaya Hidup untuk Mengontrol Hipertensi*

Singkatan: BMI, body mass index, BB, berat badan, DASH, Dietary Approach to

Stop Hypertension.

.* Berhenti merokok, untuk mengurangi resiko kardiovaskular secara keseluruhan

11



b. TERAPI FARMAKOLOGI

Ada beberapa kelas obat antihipertensi . Diuretik, penyekat beta, penghambat

enzim konversi angiotensin (ACEI), penghambat reseptor angiotensin (ARB), dan

antagonis kalsium dianggap sebagai obat antihipertensi utama (tabel 5). Obat-obat

ini baik sendiri atau dikombinasi, harus digunakan untuk mengobati mayoritas

pasien dengan hipertensi karena bukti menunjukkan keuntungan dengan kelas obat

ini. Beberapa dari kelas obat ini (misalnya diuretik dan antagonis kalsium)

mempunyai subkelas dimana perbedaan yang bermakna dari studi terlihat dalam

mekanisme kerja, penggunaan klinis atau efek samping. Penyekat alfa, agonis alfa 2

sentral, penghambat adrenergik, dan vasodilator digunakan sebagai obat alternatif

pada pasien-pasien tertentu disamping obat utama. Evidence-based medicine adalah

pengobatan yang didasarkan atas bukti terbaik yang ada dalam mengambil

keputusan saat memilih obat secara sadar, jelas, dan bijak terhadap masing-masing

pasien dan/atau penyakit. Praktek evidence-based untuk hipertensi termasuk

memilih obat tertentu berdasarkan data yang menunjukkan penurunan mortalitas

dan morbiditas kardiovaskular atau kerusakan target organ akibat hipertensi.

Bukti ilmiah menunjukkan kalau sekadar menurunkan tekanan darah, tolerabilitas,

dan biaya saja tidak dapat dipakai dalam seleksi obat hipertensi. Dengan

mempertimbangkan faktor-faktor ini, obat-obat yang paling berguna adalah

diuretik, penghambat enzim konversi angiotensin (ACEI), penghambat reseptor

angiotensin (ARB), penyekat beta, dan antagonis kalsium (CCB).

Mencapai Tekanan Darah pada masing-masing pasien

Kebanyakan pasien dengan hipertensi memerlukan dua atau lebih obat

antihipertensi untuk mencapai target tekanan darah yang diinginkan. Penambahan

obat kedua dari kelas yang berbeda dimulai apabila pemakaian obat tunggal dengan

dosis lazim gagal mencapai target tekanan darah. Apabila tekanan darah melebihi

20/10 mm Hg diatas target, dapat dipertimbangkan untuk memulai terapi dengan

dua obat. Yang harus diperhatikan adalah resiko untuk hipotensi ortostatik,

terutama pada pasien-pasien dengan diabetes, disfungsi autonomik, dan lansia.

12



( Chobaniam, 2003).

Terapi Kombinasi

Rasional kombinasi obat antihipertensi:

Ada 6 alasan mengapa pengobatan kombinasi pada hipertensi dianjurkan (Chrysant,

1998) :

1. Mempunyai efek aditif

2. Mempunyai efek sinergisme

3. Mempunyai sifat saling mengisi

4. Penurunan efek samping masing-masing obat

5. Mempunyai cara kerja yang saling mengisi pada organ target tertentu

6. Adanya “fixed dose combination” akan meningkatkan kepatuhan pasien

(adherence)

Fixed-dose combination yang paling efektif adalah sebagai berikut:

1. Penghambat enzim konversi angiotensin (ACEI) dengan diuretik

2. Penyekat reseptor angiotensin II (ARB) dengan diuretik

3. Penyekat beta dengan diuretik

4. Diuretik dengan agen penahan kalium

5. Penghambat enzim konversi angiotensin (ACEI) dengan antagonis kalsium

6. Agonis α-2 dengan diuretik

7. Penyekat α-1 dengan diuretic

Menurut European Society of Hypertension 2003, kombinasi dua obat untuk

hipertensi ini dapat dilihat pada gambar 3 dimana kombinasi obat yang

dihubungkan dengan garis tebal adalah kombinasi yang paling efektif.

13



Gambar 3. Kombinasi yang memungkinkan dari kelas yang berbeda untuk obat

obat antihipertensi

Terapi lini pertama untuk kebanyakan pasien

Petunjuk dari JNC 7 merekomendasikan diuretik tipe tiazid bila

memungkinkan sebagai terapi lini pertama untuk kebanyakan pasien, baik sendiri

atau dikombinasi dengan salah satu dari kelas lain (ACEI, ARB, penyekat beta,

CCB).( Chobaniam,2003).

Diuretik tipe thiazide sudah menjadi terapi utama antihipertensi pada

kebanyakan trial. Pada trial ini, termasuk yang baru diterbitkan Antihypertensive

and Lipid- Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT), diuretik

tidak tertandingi dalam mencegah komplikasi kardiovaskular akibat hipertensi.

Kecuali pada the Second Australian National Blood Pressure Trial; dimana

dilaporkan hasil lebih baik dengan ACEI dibanding dengan diuretik pada laki-laki

kulit putih. Diuretik meningkatkan efikasi antihipertensi dari banyak regimen obat,

berguna dalam mengontrol tekanan darah , dan harganya lebih dapat dijangkau

dibanding obat antihipertensi lainnya. Sayangnya disamping kenyataan ini, diuretik

tetap kurang digunakan (underused). Walaupun begitu, diuretik juga berguna pada

pasien dengan indikasi tertentu, tetapi tidak selalu sebagai obat pilihan pertama.

Tabel 5. Obat-Obat antihipertensi yang utama (Dosh, 2001)

14



Kelas Nama obat Dosis

lazim(mg/hari

)

Freq.

Pemberian

Komentar

Diureti

k

Tiazid

Loop

Penaha

n

Kalium

Klortalidon

Hidroklorotiazid

Indapamide

Metolazone

Bumetanide

Furosemide

Torsemide

6.25-25

12.5-50

1.25-2.5

0.5

0.5-4

20-80

5

1

1

1

1

2

2

1

Pemberian pagi hari untuk

menghindari diuresis malam hari,

sebagai antihipertensi gol.tiazid

lebih efektif dari diuretik loop

kecuali pada pasien dengan GFR

rendah (± ClCr<30 ml/min);

gunakan dosis lazim untuk

mencegah efek samping metabolik,;

hiroklorotiazid (HCT) dan

klortalidon lebih disukai, dengan

dosis efektif maksimum 25 mg/hari;

klortalidon hampir 2 kali lebih kuat

dibanding HCT; keuntungan

tambahan untuk

pasien osteoporosis; monitoring

tambahan untuk pasien dengan

sejarah pirai atau hiponatremia

Pemberian pagi dan sore untuk

mencegah diuresis malam hari; dosis

lebih tinggi mungkin diperlukan

untuk pasien dengan GFR sangat

rendah atau gagal jantung

Pemberian pagi dan sore untuk

15



Triamteren

Triamteren/

HCT

50-10037.5-75/

25-50

1 atau

2

1

mencegah diuresis malam hari;

diuretik lemah, biasanyadikombinasi dengan diuretik tiazid

untuk meminimalkan hipokalemia;

karena hipokalemia dengan dosis

rendah tiazid tidak lazim, obatobat

ini diberikan pada pasien

yang mengalami hipokalemia

akibat diuretik; hindari pada

pasien dengan penyakit ginjal

kronis (± ClCr <30 ml/min); dapat

meyebabkan hiperkalemia, terutama

kombinasi dengan ACEI, ARB, atau

supplemen kalium

Kelas Nama Obat Dosis

lazim

mg/hari

Freq Komentar

Antagonis

Aldosteron

Eplerenone

Spironolakton

Spironolakton/HC

T

50-100

25-50

25-50/25-

50

1 atau 2

1

Pemberian pagi dan sore

untuk mencegah diuresis

malam hari; diuretic ringan

biasanya di kombinasi

dengan tiazid untuk

meminimalkan

hipokalemia; karena

hipokalemia dengan

diuretic tiazid dosis rendah

tidak lazim, obat-obat ini

biasanya dipakai untuk

pasien-pasien

16



ACE

inhibitor

Benazepril

Captopril

Enalapril

Fosinopril

Lisinoril

Moexipril

Perindopril

Quinapril

Ramipril

Trandolaapril

Tanapres

10-40

12.5-150

5-40

10-40

10-40

7.5-30

4-16

10-80

2.5-10

1-4

1 atau 2

2 atau 3

1 atau 2

1

1

1 atau 2

1

1 atau 2

1 atau 2

yang mengalami

diureticinducedhipokalemia; hindari

pada pasien dengan

penyakit ginjal kronis (±

ClCr < 30ml/

min); dapat menyebabkan

hiperkalemia, terutama

kombi

nasi dengan ACEI, ARB,

atau

suplemen kalium)

Dosis awal harus dikurangi

50% pada pasien yang

sudah

dapat diuretik, yang

kekurangan cairan, atau

sudah tua sekali karena

resiko hipotensi; dapat

menyebabkan

hiperkalemia pada pasien

dengan penyakit ginjal

kronis

atau pasien yang juga

mendapat diuretik penahan

kalium, antagonis

aldosteron,

atau ARB; dapat

menyebabkan gagal ginjal

pada pasien

dengan renal arteri

17



stenosis; jangan digunakan

pada perempuan hamil atau pada

pasien dengan sejarah

angioedema

18




lazim

mg/hari

Freq Komentar

Penyekat

reseptor

angiotensin

Penyekat

beta

Kandesartan

Eprosartan

Irbesartan

Losartan

Olmesartan

Telmisartan

Valsartan

Kardioselektif

Atenolol

Betaxolol

Bisoprolol

Metoprolol

Nonselektif

Nadolol

Propranolol

8-32

600-800

150-300

50-100

20-40

20-80

80-320

25-100

5-20

2.5-10

50-200

50-200

40-120

160-480

1 atau 2

1 atau 2

1

1 atau 2

1

1

1

1

1

1

1

1

1

2

Dosis awal harus dikurangi

50% pada pasien yang sudah

dapat diuretik, yang kekurangan

cairan, atau sudah

tua sekali karena resiko

hipotensi; dapat menyebabkan

hiperkalemia pada pasien

dengan penyakit ginjal kronis

atau pasien yang juga

mendapat diuretik penahan

kalium, antagonis aldosteron,

atau ACEI; dapatmenyebabkan gagal ginjal

pada pasien dengan renal arteri

stenosis; tidak menyebabkan

batuk kering seperti ACEI,;

jangan digunakan pada

perempuan hamil

Pemberhentian tiba-tiba dapat

menyebabkan rebound

hypertension; dosis rendah s/d

sedang menghambat reseptor

β1, pada dosis tinggi

menstimulasi reseptor β2;

dapat menyebabkan

eksaserbasi asma bila

selektifitas hilang; keuntungan

tambahan pada pasien dengan

atrial tachyarrythmia atau

preoperatif hipertensi


menyebabkan rebound

hypertension, menghambat

reseptor β1 dan β2 pada semua

dosis; dapat memperparah asma;

19



Campuran

penyekat α dan β

Karvedilol

Labetolol

Dihidropiridin

Amlodipin

Felodipin

Isradipin

Isradipin SR

Lekarnidipin

Nicardipin SR

Nifedipin LA

Nisoldipin

12.5-50

200-800

2.5-10

5-20

5-10

5-20

60-120

30-90

10-40

2

2

1

1

2

1

2

1

1

metabolik

lebih sedikit, tetapitidak

kardioprotektif

seperti

penyekat beta yang

lain.

Pemberhentian tiba-

tiba dapat

menyebabkan

rebound

hypertension;

penambahan

penyekat α meng

akibatkan

hipotensi ortostatik

Dihidropiridin yang

bekerja

cepat (long-acting)

harus dihindari,

terutama nifedipin

dan nicardipin;

dihidropiridin

adalah vasodilator

perifer yang kuat

dari pada

nondihidropiridin

dan dapat

menyebabkan

20



pelepasan

simpatetik refleks(takhikardia),

pusing, sakit

kepala, flushing, dan

edema

perifer; keuntungan

tambahan

pada sindroma

Raynaud


lazim

mg/hari

Freq/

hari

Komentar

Non

dihidropiridin

Diltiazem SR Verapamil SR

180-360 1

1

Produk lepas lambat lebih

disukai untuk hipertensi; obat

obat ini menyekat slowchannels di jantung dan

menurunkan denyut jantung;

dapat menyebabkan heart

block; keuntungan tambahan

untuk pasien dengan atrial

takhiaritmia

Obat-obat antihipertensi alternatif


lazim

mg/hari

Freq/hari Komentar

Penyekat alfa-

1

Doxazosin

Prazosin

Terazosin

1-8

2-20

1-20

1

2 atau 3

1 atau 2

Dosis pertama harus diberikan

malam sebelum tidur; beritahu

pasien untuk berdiri perlahan-

21



Agonis sentral

α-2

Antagonis

Adrenergik

Perifer

Vasodilator

arteri langsung

Klonidin

Metildopa

Reserpin

Minoxidil

Hidralazin

01-0.8

250-1000

0.05-0.25

10-40

20-10

2

2

1 atau 2

2 atau 4

lahan dari posisi duduk atau

berbaring untuk meminimalkanresiko hipotensi ortostatik;

keuntungan tambahan untuk

laki-laki dengan BPH (benign

prostatic

hyperplasia)


menyebabkan rebound

hypertension; paling efektif bila

diberikan bersama

diuretik untuk mengurangi

retensi cairan.

Gunakan dengan diuretik untuk

mengurangi retensi cairan

Gunakan dengan diuretic dan

penyekat beta untuk

mengurangi retensi cairan

dan refleks takhikardi

( Dosh, 2001)

Pada prinsipnya, pengobatan hipertensi dilakukan secara bertahap. Kelompok

obat antihipertensi yang saat ini digunakan sebagai pilihan terapi

hipertensi, yaitu :

1) Diuretik

22



Semua kelas diuretik menyebabkan peningkatan eksresi natrium oleh ginjal

(natriuresis) dimana efek ini bertanggung jawab terhadap aktivitas antihipetensi dari

diuretik. Diuretik tiazid memiliki efek natriuresis sedang dan merupakan diuretik

yang paling banyak digunakan dalam pengobatan hipertensi. Loop diuretic

memiliki efek natriuresis besar dan hanya digunakan bila diuretik thiazid tidak

efektif atau dikontraindikasikan untuk penderita. Potassium sparing diuretic

memiliki efek natriuresis yang rendah, dan umumnya digunakan dalam bentuk

kombinasi dengan diuretik thiazid atau loop diuretik mengurangi ekskresi kalium

atau untuk mencegah hipokalemia (Banner dan Stevens, 2006).

a. Diuretik thiazid

Contoh obat

Yang tergolong di dalamnya ialah: hidrochlortiazid, bendroflumethiazide,

chlortalidone, metolazone, indapamide, dan xipamide.

Indikasi

Diuretik thiazid merupakan pilihan pertama untuk terapi hipertensi. Thiazid dapat

digunakan dalam bentuk tunggal maupun kombinasi dengan antihipertensi lain.

Kombinasi dengan ACEI atau β-bloker merupakan kombinasi yang umum

digunakan.

Mekanisme kerja

Pada penggunaan jangka pendek, diuretik thiazid menurunkan volume darah yang

berdampak pada penurunan cardiac output. Pada penggunaan jangka panjang,

diuretik thiazid juga menurunkan tahanan perifer, yang tampaknya berperan dalam

efek antihipertensi jangka panjang dari obat ini (Brenner dan Stevens, 2006).

b. Loop diuretik

Contoh obat

Yang tergolong di dalamnya ialah: Furosemide, Torasemide, dan Bumetanide

Indikasi

Loop diuretik digunakan pada pasien pulmonary oedema akibat gangguan pada

ventrikel kiri, pada pasien CHF (Chronic Heart Failure), dan juga pasien diuretic-

resistant oedema

Mekanisme kerja

23



Loop diuretik terutama bekerja pada bagian menaik dari loop of Henle dengan

menghambat reabsorbsi elektrolit sehingga meningkatkan ekskresi natrium

(Brenner dan Stevens, 2006).

2) Potassium Sparing Diuretik

Contoh obat

Yang tergolong di dalamnya ialah: Amiloride HCl, dan Triamterene

Indikasi

Potassium sparing diuretik digunakan sebagai tambahan pada terapi dengan diuretik

thiazid dan loop diuretik untuk mencegah terjadinya hipokalemia

Mekanisme kerja

Potassium sparing diuretik terutama bekerja pada tubulus distal ginjal untuk

meningkatkan ekskresi natrium dan menurunkan ekskresi kalium (Brenner dan

Stevens, 2006).

3) Aldosterone Antagonist

Contoh obat

Termasuk golongan Potassium sparing diuretik. Yang tergolong di dalamnya ialah:

Eplerenone, dan Spironolactone, (Mehta, 2007).

Indikasi

Aldosteron antagonis diindikasikan untuk oedema, pada dosis rendah memiliki efek

kerja pada penderita gagal jantung dan juga digunakan pada penderita primary

hyperaldosteronism. Pemberian jangka lama aldosteron antagonis umumnya

direkomendasikan pada penderita post STEMI tanpa gangguan fungsi ginjal yang

berat atau hiperkalemia LEVF ( Left Ventricle Ejection Fraction) pada penderita

gagal jantung dan diabetes (Dipiro, 2005).

Mekanisme kerja

Aldosterone antagonist bekerja pada bagian distal tubulus renal sebagai antagonis

kompetitif dari aldosteron (Shankie, 2001).

4) α-Bloker

Contoh obat

Yang tergolong di dalamnya ialah: Doxazosin, Prazosin, Terazosin, dan Indoramin.

Indikasi

24



α-bloker merupakan antihipertensi alternatif pilihan pertama apabila diuretik atau β-

bloker dikonraindikasikan atau tidak ditoleransi dengan baik. α- bloker terutama

diindikasikan untuk penderita benign prostatic hyperplasia. α- bloker tidak

berpengaruh terhadap profil lipid dan glukosa sehingga berguna pada penderita

dengan dislipidemia atau intoleransi glukosa.

Mekanisme kerja

α-bloker menyebabkan vasodilatasi dan menghambat aksi noradrenalin

pada post sinaptic adrenoseptor α1 baik pada arteriol maupun vena, dimana hal ini

mengakibatkan penurunan tahanan perifer dan tekanan darah (Brenner dan Stevens,

2006).

5) β-blocker

Contoh obat

Terbagi menjadi 2 sub class yaitu β-bloker cardioselektif (selektif reseptor β-1)

yaitu atenolol, acebutolol, metoprolol, bisoprolol, betaxolol, celiprolol dan β-

bloker non-cardioselektif (reseptor β-1 dan β-2) yaitu carvedilol, propanolol dan

pindolol (Opie dan Wilson, 2005).

Indikasi

Beta bloker pertama kali direkomendasikan oleh JNC-7 sebagai terapi ’first line’

alternatif dari diuretik. Pilihan terapi pada semua bentuk iskemik heart disease

kecuali pada angina varian vasospastic prinzmetal . Beta bloker merupakan pilihan

terapi pada angina, baik angina stabil maupun angina tidak stabil, dapat

menurunkan resiko mortalitas pada fase akut infark miokard dan setelah periode

infark dan juga pilihan terapi untuk kondisi lainnya seperti hipertensi, arrhythmia’s

serius dan cardiomyopathy. Pada peningkatan titrasi dosis secara hati-hati diketahui

memiliki efek mengurangi resiko mortalitas pada pasien gagal jantung.

Mekanisme kerja

Secara umum β-bloker menghambat aksi noradrenalin pada reseptor adrenergik β-1

di jantung dan jaringan lain sehingga menyebabkan penurunan cardiac output

melalui penurunan denyut jantung dan kontraktilitas. β-bloker juga menghambat

sekresi renin dari sel-sel juxtaglomerular ginjal yang mengakibatkan penurunan

pembentukan angiotensin II dan rilis aldosteron (Brenner dan Stevens, 2006).

25



6) ACE inhibitor ( ACEI )

Contoh obat

Yang tergolong di dalamnya ialah: Captopril, Cilazapril, Enalapril maleat

Lisinopril, Perindopril erbumine, dan Ramipril

Indikasi

ACE inhibitor merupakan antihipertensi alternatif pilihan pertama apabila diuretik

atau β-bloker dikontraindikasi atau tidak ditoleransi dengan baik. ACEI terutama

direkomendasikan pada penderita gagal jantung, disfungsi ventrikel kiri dan EF

<40%, hipertensi disertai dengan diabetes tipe 2 (Dipiro, 2005). ACE inhibitor juga

sangat bermanfaat bila diberikan terutama pada infark luas, infark dengan

penurunan fungsi ventrikel kiri, infark dengan edema paru akut dan infark miokard

dengan hipertensi. Umumnya dipilih jenis obat dengan lama kerja pendek dan

mempunyai gugus sulfhidril

Mekanisme kerja

ACE inhibitor menghambat Angiotensin Converting Enzym sehingga menyebabkan

vasodilatasi, penurunan resistensi perifer dan penurunan kadar hormon aldosteron


7) Angiotensin Receptor Bloker (ARB)

Contoh obat

Yang tergolong di dalamnya ialah: candesartan cilexetil, losartan potassium,

irbesartan, olmesartan medoxomil, valsartan, dan telmisartan

Indikasi

Angiotensin II Receptor Antagonist merupakan alternatif pilihan antihipertensi

untuk penderita yang tidak mentoleransi ACEI karena efek samping yang berupa

batuk kering dan angioedema. ARB dapat diberikan pada penderita STEMI yang

intoleren terhadap ACEI, dimana penderita tersebut secara klinis dan radiologis

menunjukkan kondisi gagal jantung atau fraksi ejeksi <0.40 untuk itu biasanya

direkomendasikan penggunaan valsartan dan candesartan

Mekanisme kerja

ARB merupakan antagonis kompetitif dari angiotensin II pada reseptor AT1, yang

menyebabkan penurunan resistensi perifer tanpa adanya reflek peningkatan denyut

26



jantung dan menurunkan kadar aldosteron. ARB tidak menimbulkan efek bradikinin

yang menyebabkan munculnya efek samping batuk seperti pada penggunaan ACEI


8) Antagonis Kalsium

Antagonis kalsium dibagi menjadi dua subclass yaitu dihydropyridine dan non

dihydropyridine. Dihydropyridine mempengaruhi baroreseptor dengan refleks

takikardia karena efeknya yang kuat dalam mengakibatkan vasodilatasi perifer.

Dihydropyridine tidak mempengaruhi konduksi nodal atrioventrikular dan tidak

efektif pada supraventrikular tachyarrhytmias, Sedangkan non dihydropyridine

menyebabkan penurunan heart rate dan memperlambat konduksi nodal

atrioventrikular, sama dengan golongan beta bloker obat ini dapat digunakan pada

supraventrikular tachyarrhytmias .

a. Dihydropyridine

Contoh obat

Yang tergolong di dalamnya ialah: Amlodipine, Nifedipine dan Felodipine

Indikasi

Jika angina stabil dan tekanan darah tidak dapat dikontol dengan beta bloker atau

jika terjadi kontraindikasi dengan beta bloker maka dapat menggunakan golongan

calcium channel bloker. Calcium channel bloker dapat mengurangi total resisten

perifer dan resistensi koroner sehingga dapat menurunkan tekanan darah. Seringkali

beta bloker dan calcium channel bloker dikombinasikan

Mekanisme aksi

CCB bekerja dengan mengintervensi pemindahan ion kalsium melalui kanal

kalsium di membran sel, dimana bertanggung jawab menjaga plaeau phase potensi

aksi. Depolarisasi jaringan lebih bergantung kepada influks kalsium ketimbang

natrium, terutama pada otot polos vaskular, sel-sel myokardial, dan selsel yang

terdapat dalam nodus-nodus sinoatrial dan atrioventrikular. Blokade pada kanal

kalsium mengakibatkan vasodilatasi koroner dan perifer, aksi inotropik

negatif, mereduksi denyut jantung, dan memperlambat konduksi ventrikular


b. non Dihydropyridine

27



Yang tergolong di dalamnya ialah: diltiazem HCl, dan verapamil HCl. Indikasi dan

mekanisme kerja sama dengan Dihydropyridine

DAFTAR PUSTAKA

Brenner, G.M. and Stevens, C.W., Pharmacology, 2/e. Pharmacology

textbook for medical and health professional students, Elsevier, London, March,

2006.

28



Chobaniam AV et al. Seventh Report of the Joint National Committee on

Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. JAMA

2003;289:2560-2572

Chrysant SG. Fixed Low-Dose Drug Combination for the Treatment of

Hypertension. Arch Fam Med 1998;7:370-376

Dosh SA. The diagnosis of essential and secondary hypertension in adults.

J.Fam Pract 2001;50:707-712

He J et al. Long-Term Effects Of Weight Loss And Dietary Sodium

Reduction On Incidence Of Hypertension. Hypertension 2000;35:544-549

Hyman DJ et al. Characteristic Of Patients With Uncontrolled

Hypertension In The United States. NEJM 2001;345:479-486 K/DOQI Clinical

Practice Guidelines On Hypertension And Antihypertensive Agents In Chronic

Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2004.May;43(5 Suppl 1):S1-290.

Oparil S et al. Pathogenesis of Hypertension. Ann Intern Med

2003;139:761-776

Packer M et al. Effect Of Carvedilol On Survival In Severe Chronic Heart

Failure. N Eng J Med 2001;344:1651-1658

Sacks FM et al. Effects On Blood Pressure Of Reduced Dietary Sodium And

The Dietary Approaches To Stop Hypertension (Dash) Diet . DASH Collaborative

Research Group. NEJM 2001;344:3-10

Vollmer WM et al. Effects Of Diet And Sodium Intake On Blood Pressure:

Subgroup Analysis Of The Dash-Sodium Trial . Ann Intern Med 2001;135:1019-

1028

Whelton SP et al. Effect Of Aerobic Exercise On Blood Pressure. Ann

Intern Med 2002;136:493-503

29

hipertensi kelas a kel.2

Documents