hiperplasia prostática benigna

Hiperplasia prostática benigna

ALUNA : ISADORA SOUZA RIBEIROETAPA : 7PROFESSOR : MARCELO MORICKOCHI

1º SEMESTRE/2017

CURSO DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE FRANCA

HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA 2

Definições e epidemiologia• Neoplasia benigna mais comum no homem crescimento da próstata;

Sintomas urinários e perda da qualidade de vida;

• 30% de chance do homem necessitar de tratamento;

• 10% de chance de ser submetido a cirurgia.

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Definições e epidemiologia• Muito frequente depois dos 60 anos relação com o envelhecimento:

HPB histológica: 10% aos 25 anos, 50% aos 60 anos e 95% aos 80 anos; HPB clínica: o 55 anos: 25% com sintomas de esvaziamento;o 75 anos: 50% com redução da força e calibre do jato urinário.

• Sintomas urinários são oscilantes: 30-60% melhora subjetiva dos sintomas 3-7 meses depois 1/3 evolui para cirurgia.

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Etiologia - Envelhecimento• Principal fator de risco;

• Remodelação prostática na zona de transição;

• TGF-beta e Bcl-2: regulam apoptose.

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Etiologia - hormonal• DHT no tecido prostático:

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Etiologia – síndrome metabólica• Fatores de risco para desenvolver HPB:

DM não insulino-dependente; Hipertensão (PAD elevada); Obesidade (IMC > 30); Baixos níveis de HDL.

• Conclusão de um estudo: HPB seria um dos componentes da SM.

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Etiologia - inflamatório Processo inflamatório crônico

Demanda de O2

Hipóxia

Fatores de crescimento endoteliais e outros

Neovascularização e crescimento fibromuscular

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Etiologia - genética• 50% dos homens < 60 anos submetidos a cirurgia tem herança autossômica dominante;

• Parentes do sexo masculino risco 4x maior que a população normal.

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Anatomia da próstata• Relações anatômicas importantes:

Sua base com o colo da bexiga; 1ª porção da uretra a perfura da base ao ápice; Sua face posterior com a ampola retal.

• Divida anatômica e funcionalmente em: Zona periférica (PZ): 75% do total; local preferencial de câncer; Zona central (CZ): 20% do total. Zona de transição (TZ): 5%. Junto as glândulas periuretrais. HPB.

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Fisiopatologia• Proliferação do estroma fibromuscular e epitélio glandular na região periuretral e TZ:

Relação estroma-epitélio vai de 2:1 para 4:1.

• Sintomas da HPB:

1. Componente mecânico: dificuldade de esvaziamento vesical ( calibre e resistência uretrais);

2. Componente dinâmico: elevação da resistência uretral ( receptores e atividade alfa-adrenérgica);

3. Componente vesical: hiper- ou hipoatividade (falência detrusora).

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Quadro clínico1. Sintomas de armazenamento/irritativos:

Polaciúria: > 8 micções/dia, com intervalo < 3 horas entre elas. Urgência: contrações involuntárias do detrusor. Nictúria: maior nº de micções durante período normal de sono (esvaziamento vesical incompleto ou

hiperatividade detrusora).

2. Sintomas de esvaziamento/obstrutivos: força e calibre do jato e intermitência: resistência uretral Hesitância: maior intervalo entre início do desejo miccional e o fluxo. Esforço abdominal: tenta pressão intravesical. Esvaziamento incompleto Gotejamento terminal: permanência urina na uretra bulbar ou falha manutenção da pressão da musculatura detrusora. Retenção urinária aguda

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Diagnóstico1. Questionário: quantifica os sintomas do trato urinário superior (LUTS/I-PSS):

Leves: 0-7 Moderados: 8-19 Severos: 20-35 Retenção urinária: 35.

2. Toque retal: avaliar tamanho e consistência, existência de nódulos ou tecido pétreo;

3. Exame de urina tipo I: descartar infecções ou hematúria;

4. PSA.

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Diagnóstico – PSA

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Questionário

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Diagnóstico diferencial

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Tratamento• 2 objetivos:

1. Aliviar manifestações clínicas do paciente;2. Corrigir complicações relacionadas ao crescimento prostático.

• Conduta:1. Sintomas leves (I-PSS < 8): acompanhados anualmente.2. Sintomas moderados a severos (I-PSS > 8): tratamento medicamentoso.3. Sintomas severos (I-PSS > 19): cirurgia em 30% dos casos.

• Seguimento clínico: Orientação sobre doença e monitoração anual; Usada na maioria melhora sintomática espontânea em 42-45%.

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Tratamento medicamentoso: alfabloqueadores

•Bloqueia receptores alfa-1 adrenérgicos na musculatura lisa do estroma prostático, uretra e colo vesical: resistência ao fluxo urinário, melhorando sintomas;

•Induz apoptose celular prostática;

•Principal indicação: próstata de pequeno tamanho e precisa de alívio rápido dos sintomas;

• 30-40% sintomas de esvaziamento;

•Efeitos colaterais: hipotensão ortostática ( tamsulozina e alfusozina – podem levar a ejaculação retrógrada).

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Tratamento medicamentoso: inibidores da 5-AR

• 2 isoenzimas 5-AR:Tipo 1: fígado, pele, folículos pilosos, glândula sebácea e próstata (pequena qtde);Tipo 2: masculinização do feto e próstata (grande qtde).

• Finasterida: inibe tipo 2;

• Dudasterida: inibe tipos 1 e 2;

• Efeitos: 70-90% níveis intraprostáticos de DHT; volume prostático em 20%; PSA em 50%.

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Tratamento medicamentoso: terapia combinada

• Inibidores da 5-AR: atuam sobre componente estático;

• Alfabloqueadores: atuam sobre componente dinâmico;

• Estudos: benefícios da combinação em homens: Próstata volumosa na ultrassonografia transretal: > 30 mL LUTS: moderados a severos.

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Tratamento medicamentoso:fitoterápicos

• Utilizado na Europa, apesar de guidelines europeus, americanos e SBU não recomendarem;

• Fruto do saw palmetto (Serenoa repens), casca de Pygeum africanum, raiz da Echinacea purpurea e Hypoxis rooper.

propriedades antiandrogênicas, anti-inflamatórias e antiproliferativas

• Heterogenicidade dos agentes e metodologia aplicada nos estudos.

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Tratamento minimamente invasivo• Tratamento-ouro: ressecção transuretral da próstata (RTUP)

morbidade e complicações

Alternativas a ele: TMI

Tempo cirúrgico, permanência hospitalar, taxas de complicações e custo.

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Tratamento minimamente invasivo• Stents uretrais:

Introduzidos via endoscópica na uretra prostática; Temporários e definitivos; Recobertos por urotélio 4-6 meses após; Indicação: sem condições clínicas para procedimentos anestésico e cirúrgico; custo e transitoriedade de resultados.

• Termoterapia transuretral por micro-ondas (TUMT) Liberar calor no interior da próstata pela penetração de agulhas; Formação de áreas de necrose de coagulação no tecido prostático reabsorção da necrose melhora dos

sintomas obstrutivos. Indicação: escore de sintomas moderados, próstatas < 40 g e lobos laterais proeminentes; Complicações: retenção urinária, hematúria, frequência e urgência (até 2 semanas após); Vantagem: sob sedação EV e anestesia local, sem necessidade de internação.

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Tratamento minimamente invasivo• Ablação prostática por holmium laser (HoLAP):

Vaporiza água dos tecidos e tem boa propriedade hemostática; Indicação: pacientes em uso de anticoagulantes; Desvantagens:

Tempo cirúrgico longo;Falta de material para estudo anatomopatológico;Sintomas irritativos prolongados no pós-operatório; custo do aparelho e manutenção.

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Tratamento cirúrgico

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• Incisão transuretral da próstata (ITUP): Do trígono vesical justa-meatal e termina no veromontanum prostático, profundidade até a gordura

retrovesical e prostática, seccionando o colo vesical. Fácil execução, rápida recuperação e resultados superponíveis à RTUP; Indicação: jovens, sintomatologia de moderada a severa e próstata de pequeno tamanho (< 30 g); morbidade (sangramento, problemas de ejaculação e tempo de cateterismo); Taxa de retratamento após 5 anos: 15%.


Tratamento cirúrgico• Ressecção transuretral da próstata (RTUP):

n°: tratamento farmacológico eficaz e + conhecimento sobre complicações e limitações. Próstatas de dimensões < 60 g; Melhora sintomática: I-PSS (85 a 90%) e fluxo urinário (150%); Complicações intra e perioperatórias: o Risco de hemorragia com necessidade de transfusão (4%);o Síndrome pós-RTUP/intoxicação hídrica:

Absorção intravascular de líquido de irrigação hiposmolar Hiponatremia, hipercalemia, hemólise, convulsões e coma (2%).

o Complicações tardias: disfunção erétil (4,2%), ejaculação retrógrada (75%), incontinência urinária (1%) e estenose uretral ou de colo vesical (3% - taxa de retratamento 7-12% em 8 anos).

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Tratamento cirúrgico• Prostatectomia aberta:

Incisão abdominal infraumbilical e enucleação do adenoma via transvesical suprapúbica ou por via retropúbica (técnica de Millin);

Indicação: próstata de maiores dimensões (> 80 g); Melhores resultados a longo prazo nos parâmetros clínicos (95%) e fluxo urinário (200%); Taxa de reintervenção (2%); Desvantagens: o Forma terapêutica mais invasiva;o Transfusões sanguíneas (3 a 5%) e permanência hospitalar prolongada;o Longo período de inatividade. Apesar disso, temos verificado, nos últimos anos, aumento em sua indicação.

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Complicações• Retenção urinária: 2-10%

Falência grave do detrusor mediante obstrução; Ingestão de alguns medicamentos (anticolinérgicos, antidepressivos, ansiolíticos e vasoconstritores

nasais); Infartos na próstata ou de prostatite aguda.

• Litíase vesical: Obstrução prostática; Recidiva quando se realiza intervenção apenas para remoção de cálculos vesicais, sem cirurgia para

alívio do processo obstrutivo.

• Infecções urinárias: 5% Piora sintomas urinários ou desencadeia retenção urinária; Por colonização prostática ou de urina residual; Bacteremia remoção da próstata se infecção persistente.

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Complicações• Insuficiência renal obstrutiva (pós-renal): 2-3%

50% é silenciosa dificulta diagnóstico; Obriga a realização de cirurgia (após período de sondagem vesical contínua).

• Hematúria macroscópica:HPB por ruptura de vasos submucosos locais;Tende a ceder espontaneamente;Investigar: outras afecções, como tumores ou litíase.

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Referências bibliográficas:1. Nardozza Júnior A, Filho MZ, Reis RB. Urologia Fundamental. São Paulo: Planmark; 2010.

2. Moore KL. Anatomia Orientada para a Clínica. 7ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2014.

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Perguntas1. Os sintomas da HPB podem ser divididos em 2 grandes grupos. Quais são eles e quais seus

sintomas principais?

2. Que exames são necessários para fazer o diagnóstico de HPB?

3. Como é o tratamento dos pacientes com HPB e quais os medicamentos principais?

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Perguntas com respostas1. Os sintomas da HPB podem ser divididos em 2 grandes grupos. Quais são eles e quais seus

sintomas principais?a. De armazenamento/irritativos: polaciúria, urgência e nictúria.b. De esvaziamento/obstrutivos: diminuição da força e calibre do jato urinários, hesitância, esforço abdominal,

esvaziamento incompleto, gotejamento terminal e retenção urinária aguda.

2. O que é necessário para fazer o diagnóstico de HPB?• Questionário que quantifica e classifica os sintomas, toque retal, urina I e PSA.

3. Como é o tratamento dos pacientes com HPB e quais os medicamentos principais? Sintomas leves é acompanhamento clínico, moderado a severo é medicamentoso, severo pode chegar a

cirúrgico. Medicamentos: alfabloqueadores (doxasozina, tansulozina) ou inibidores da 5-AR (finasterida ou

dudasterida).

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