hiperplasia endometrial.pdf

275

CLAUDIA MARCELA RAMREZ MARTNEZ

MD. Residente de Ginecologa y Obstetricia de la Universidad de Antioquia

Hiperplasia endometrial

INTRODUCCIN

Los trastornos del ciclo menstrual, generalmente conocidoscomo sangrado uterino anormal, pueden ser divididos en: au-sencia del flujo menstrual, cantidad anormal del flujo menstrual,e irregularidad del flujo menstrual.

En los EEUU, aproximadamente el 30% de las consultas algineclogo incluyen los diagnsticos diferenciales del sangradouterino anormal tales como: anormalidades hormonales, ingestade medicamentos, enfermedades sistmicas, tumores benignoso malignos de genitales internos femeninos, embarazo con suscomplicaciones y condiciones relacionadas con trauma (1).

En la mayora de las pacientes, la causa del sangrado uterinoanormal es un trastorno benigno, pero siempre deben conside-rarse los trastornos malignos.

276

XVII CURSO DE ACTUALIZACIN EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA: UNA VISIN INTEGRAL DE LA MUJER

La hiperplasia endometrial es una de las causas de sangrado uterinoanormal en pacientes en edad reproductiva y en el perodo posmenopusico.

Su importancia clnica radica bsicamente en dos aspectos:

La asociacin que existe entre la hiperplasia como condicinpremaligna del carcinoma de endometrio.

La asociacin entre la hiperplasia y la presencia concomitante deun carcinoma de ovario productor de estrgenos.

La mayora de los factores de riesgo para hiperplasia endometrial, loson tambin para carcinoma endometrial y estn relacionados con esta-dos de exposicin persistente a estrgenos sin oposicin de la progesterona,tales como: obesidad, sndrome de ovario poliqustico (SOP), menarcatemprana, menopausia tarda, historia de infertilidad y diabetes.

Para una mejor comprensin de los fenmenos que ocurren en lahiperplasia endometrial, se revisarn aspectos histolgicos y funciona-les bsicos de tejido endometrial.

CONCEPTOS BSICOS: TEJIDO ENDOMETRIAL NORMAL (2,3)

El endometrio consta de un epitelio y de una lmina propia que con-tiene glndulas tubulares simples.

Las clulas que recubren la cavidad uterina se organizan en un epite-lio columnar simple formado por clulas ciliadas y clulas secretoras.Las clulas secretoras presentan microvellosidades en su extremo apicaly estn cubiertas por un glucocliz cuyo espesor y composicin varansegn la etapa del ciclo menstrual.

El crion, o lmina propia, se encuentra constituido por tejidoconjuntivo formado principalmente por fibras de colgeno tipo III, aso-ciado a grandes clulas estrelladas que tienen la propiedad detranformarse en clulas deciduales en caso de presentarse embarazo.Tambin se encuentran linfocitos, elementos sanguneos, sustancia fun-damental amorfa y una gran cantidad de glndulas tubulares simplesque se abren en la superficie luminal del rgano (2,3).

El endometrio puede subdividirse en dos capas: La capa basal, ms profunda, formada por tejido conjuntivo y por

la porcin inicial de las glndulas uterinas.

277

La capa funcional, mas superficial, formada por el resto del tejidoconjuntivo y por la porcin final y la desembocadura de las gln-dulas.

Mientras la capa funcional experimenta cambios profundos durantelos ciclos menstruales, la basal permanece prcticamente inalterada.

CONCEPTOS BSICOS: CICLO ENDOMETRIAL (2,3)

Los estrgenos y la progesterona controlan la proliferacin, diferen-ciacin y secrecin de las clulas epiteliales, glandulares y el tejidoconjuntivo.

Dentro del ciclo endometrial se describen tres fases, que dependendel nivel sanguneo de las hormonas ovricas:

Fase proliferativa o estrognica: se extiende desde el ltimo da de lamenstruacin hasta uno o dos das despus de la ovulacin. Coincidecon el crecimiento rpido del grupo de folculos ovricos con la tecainterna desarrollada, que empiezan a secretar activamente estrgenos yque actan en el endometrio induciendo la proliferacin celular. Se ob-servan abundantes mitosis, tanto en el epitelio como en el estroma. Lasglndulas en esta etapa son tubos rectilneos y su luz es estrecha.

Fase secretora o ltea: se inicia despus de la ovulacin. Se extiendehasta el da 26 27 del ciclo menstrual y es el resultado de la accin dela progesterona secretada por el cuerpo lteo. Las clulas epitelialesempiezan a acumular glucgeno, se aumenta el espesor del endometriodos o tres veces con respecto a la fase proliferativa y se presenta infiltra-cin de lquidos en el estroma endometrial. Las glndulas se agrandany se pliegan irregularmente, lo que les confiere un aspecto tortuoso.

Fase menstrual o de desintegracin: comprende desde el dia 1 de lamenstruacin y se extiende por tres a cuatro das. Al no haber ocurridoembarazo, se produce regresin del cuerpo lteo con la consiguientedeclinacin de la estimulacin endometrial por las hormonas ovricas:se disminuye el edema estromal, las glndulas se colapsan, las arteriasespirales se contraen, ocurre isquemia y necrosis del tejido endometrialde la capa superficial y se produce el flujo menstrual.

DEFINICIN DE HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

La hiperplasia endometrial representa un espectro de alteracionesmorfolgicas y biolgicas de las glndulas y el estroma endometrial,


278


como consecuencia de una estimulacin estrognica anormalmente altay persistente, en ausencia de actividad opositora progestacional.

FISIOPATOLOGA DE LA HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

Como vimos anteriormente en la descripcin del ciclo menstrual, esnecesario que se presenten concentraciones normales de estrgenos yprogesterona para que se d la proliferacin, maduracin y descama-cin del tejido endometrial de manera coordinada. Cuando los ciclosovricos son anovulatorios, no se da la produccin de progesterona porel cuerpo lteo, por lo tanto, no se pueden inducir los cambios secretoriosdel endometrio y no se presenta la fase menstrual del ciclo endometrial.La continua estimulacin estrognica del tejido endometrial favoreceuna proliferacin glandular desorganizada que desemboca en hiperplasiaendometrial o cncer endometrial.

CLASIFICACIN DE LA HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

En 1985 se dio un avance en la calidad del diagnstico y clasificacinde la hiperplasia endometrial, al ser introducido el esquema de clasifi-cacin de la OMS, basado en la valoracin de caractersticas cualitati-vas de las muestras analizadas tales como: complejidad glandular yatipicidad nuclear. A pesar de los avances que brinda esta metodologaen el proceso de diagnstico tradicional, no es suficiente para hacer undiagnstico adecuado de hiperplasia de endometrio.

El indicador conocido como D- score ha mostrado tener una mayorsensibilidad que las caractersticas cualitativas utilizadas en la clasifica-cin de la OMS. Este indicador tiene en cuenta caractersticas cualitati-vas y cuantitativas de las muestras de endometrio analizadas y est ga-nando espacio como mtodo estndar de diagnstico y pronstico decncer endometrial en el contexto de la hiperplasia endometrial.

Sin embargo, la Sociedad Internacional de Patologa Ginecolgicacontina recomendando la clasificacin de la OMS, basada en la arqui-tectura epitelial y las caractersticas citolgicas (Tabla 1), hasta que estenuevo ndice sea adoptado de una manera universal.

279

TABLA 1. Clasificacin de la hiperplasia endometrial y porcentaje de progresin a cncer

Patrn morfolgico % Progresin a cncer

Simple 1

Compleja 3

Atpica

Simple con atipias 8

Compleja con atipias 29

Tomado de: Kurman RJ, Kaminski PF, Norris HJ. The behavior of endometrialhyperplasia: a long term study of an treated hyperplasia in 170 patients. Cancer1985;56:403-412.

Arquitecturalmente, la hiperplasia puede ser simple o compleja (figura 1)

La hiperplasia simple se caracteriza por la presencia de glndulas dedistintos tamaos, de las cuales muchas son qusticas. El revestimientoepitelial puede ser cilndrico alto o cbico, y a veces poliestratificado.Las mitosis son escasas sin atipias, pero pueden verse zonas deendometrio proliferativo mezclado con la de glndulas dilatadas. Elestroma tambin se encuentra aumentado.

La hiperplasia compleja presenta un aumento del nmero y tamao delas glndulas endometriales de tamaos dispares y de forma irregular,que se encuentran muy prximas entre s (fenmeno de apiamiento).El epitelio es hiperplsico y a menudo se observa estratificacin de lasclulas que rodean el estroma endometrial adyacente.

La hiperplasia atpica se refiere a la presentacin con atipia celular ypuede ser simple o compleja, dependiendo de la correspondientearquitectura glandular. Los criterios citolgicos para atipia incluyen:clulas grandes con ncleos de longitud variable, con prdida de lapolaridad, e incremento de la relacin ncleo/ citoplasma.


280


Figura 1. Tipos de hiperplasia endometrial: A. Hiperplasia simplesin atipia; B. Hiperplasia compleja con atipias; C. Neoplasia endometrialintraepitelial; D y E. Carcinoma endometrial

Tomado de: Espindola D, Kennedy K, Fischer E. Management ofabnormal uterine bleeding and the pathology of endometrial hiperplasia.Obstet Gynecol Clin N Am 2007; 34: 717- 737.

El riesgo de que una hiperplasia endometrial progrese a carcinoma,est relacionado con la presencia y severidad de la atipia citolgica.

Kurman y colaboradores, en 1985, publicaron un estudio sobre 170pacientes con hiperplasia endometrial, a quienes se les hizo seguimien-to durante un periodo aproximado de 13.4 aos sin realizar ningn tipode intervencin. Encontraron que la presentacin a carcinoma deendometrio ocurri en el 1% de las pacientes con hiperplasia simple, 3%de las pacientes con hiperplasia compleja, 8% de las pacientes conhiperplasia simple con atipias y 29% de las pacientes con hiperplasiacompleja con atipias (Tabla 1) (4).

El potencial maligno de la hiperplasia endometrial, est influenciadopor la edad, la enfermedad ovrica subyacente, las endocrinopatas, laobesidad y la exposicin a hormonas exgenas.

281

PRESENTACIN CLNICA (5)

La hiperplasia endometrial se presenta tanto en la edad reproductivacomo en la posmenopausia, y generalmente se asocia con estados deanovulacin crnica tales como: sndrome de ovario poliqustico, tumo-res de ovario de las clulas de la granulosa, obesidad, y administracinexgena de estrgenos sin progestgenos.

Su principal sntoma clnico es el sangrado uterino anormal; el pa-trn de sangrado puede corresponder a oligomenorrea combinada conmenorragia, menometrorragia o metrorragia.

Algunas mujeres experimentan dolor plvico o sensacin de discomfortplvico.

En pacientes posmenopusicas, con estenosis del canal endocervical,puede no presentarse sangrado vaginal, sino masa plvica que corres-ponde a hematometra o piometra con flujo vaginal purulento.

Entre los signos clnicos que se pueden encontrar en estas pacientestenemos: la obesidad, la hipertensin, signos de hiperandrogenismo(acn e hirsutismo), y sangrado vaginal. La mayora de las veces, en elexamen fsico del sistema genitourinario no se encuentran anormalida-des que llamen la atencin.

AYUDAS DIAGNSTICAS IMAGENOLGICAS (5)

Para el diagnstico de la hiperplasia endometrial disponemos de ayu-das imagenolgicas, que orientan en la toma del material histolgico paraestablecer el diagnstico definitivo, principalmente: la ultrasonografatransvaginal, la histerosonografa, y la histeroscopia.

Ultrasonografa transvaginal: se utiliza para evaluar las caractersti-cas anatmicas del tero y los ovarios y para realizar medicin delgrosor endometrial. Se ha informado que su sensibilidad para detectarel cncer endometrialest entre 91 y 98%, con una especificidad del 58%(1,7,12).

Los valores establecidos como puntos de corte para diagnosticarhiperplasia endometrial son:

Igual o mayor a 20 mm en pacientes en edad reproductiva Igual o mayor a 5 mm en pacientes menopusicas y posmenopusicas.


282


Histerosonografa: como tcnica especial de ultrasonografa, utiliza lainfusin de solucin salina dentro de la cavidad endometrial, que pro-duce despegamiento de las paredes uterinas y permite una mejor iden-tificacin de hallazgos endometriales. Orienta en la toma de biopsia dehallazgos focales y tiene una sensibilidad del 95% y una especificidaddel 95% para el diagnstico de hiperplasia endometrial (1).

Histeroscopia: es un mtodo de diagnstico que consiste en introdu-cir un lente a travs del cuello uterino para visualizar de manera directala cavidad uterina. A la lente se le puede adaptar una cmara y staconectarse a un monitor para poder ver con aumento. La biopsia puedeser tomada directamente de la lesin. ste mtodo tiene una sensibili-dad del 96%, con una especificidad del 100% para el diagnstico dehiperplasia endometrial, pero no se utiliza de manera rutinaria por serun procedimiento invasivo y que requiere anestesia general (1).

MTODOS DE TOMA DE BIOPSIA ENDOMETRIAL

Los mtodos de toma de biopsia endometrial se dividen en procedi-mientos mnimamente invasivos y procedimientos invasivos.

Entre los procedimientos invasivos se encuentra el curetajeginecolgico clsico, que requiere anestesia general para su realizacin.

Entre los procedimientos mnimamente invasivos se encuentran lacitologa endometrial y el curetaje endometrial por succin.

Histricamente, la biopsia endometrial obtenida por curetajeginecolgico con cureta de Novak, ha sido considerada la prueba de oropara el diagnstico de hiperplasia endometrial.

Estudios recientes han mostrado que tiene una sensibilidad del 88%para deteccin de patologa endometrial, pero si se establece una com-paracin con la sensibilidad del curetaje por succin, que es del 92 al98%, o con la sensibilidad de la citologa endometrial, que es del 88%, labiopsia endometrial obtenida por curetaje ginecolgico no podra seguirconsiderndose la prueba de oro (1,6).

Por lo tanto, la tendencia actual es tomar la muestra endometrial porcuretaje con succin con cnula de Pipelle, como primer paso en la eva-luacin de una paciente con sangrado uterino anormal con sospecha depatologa endometrial (11). La cnula plstica de Pipelle es angosta,econmica, puede ser utilizada sin tenculo cervical, produce menos

283

dolor, tiene mayor aceptacin de las pacientes y permite una adecuadatoma de tejido endometrial. Si se presenta dificultad en el paso de lasonda por estenosis cervical, se puede realizar un bloqueo paracervicaly se dilata el crvix. La premedicacin con agentes antiprostaglandnicospuede ayudar a reducir las dificultades tcnicas en la toma de la biopsiaendometrial.

La toma de la biopsia endometrial por histeroscopia o por curetajeginecolgico debe reservarse para situaciones en las cuales se presenteestenosis cervical, intolerancia de la paciente al procedimiento por suc-cin, sangrado uterino recurrente despus de una biopsia endometrialnegativa, o si el espcimen obtenido es insuficiente para explicar la etio-loga del sangrado uterino anormal.

La histeroscopia tiene mayor sensibilidad en detectar patologaendometrial focal (como plipos y miomas submucosos) que el curetajepor succin y el curetaje ginecolgico (6).

MANEJO DE LA HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

El manejo de la hiperplasia endometrial ofrece dos escenarios clni-cos: manejo de hiperplasia endometrial sin atipias y manejo dehiperplasia endometrial con atipias.

Escenario 1: Hiperplasia endometrial (simple y compleja) sin atipias.En general, estas lesiones suelen ser tratadas de forma conservadora,

porque estn asociadas con un bajo riesgo de progresin a carcinoma deendometrio.

La anovulacin es generalmente el factor responsable del desarrollode estas hiperplasias en el grupo de mujeres en edad reproductiva, y enel grupo de mujeres posmenopusicas, la obesidad y la ingesta de tera-pia de reemplazo hormonal, suelen ser los factores responsables de lahiperplasia endometrial.

En todos los grupos etreos se recomienda, como mnimo, la dismi-nucin del 10% del peso si se presenta sobrepeso u obesidad, con lo cualse disminuye de manera significativa la produccin perifrica deestrgenos (8).

Si la paciente se encuentra en edad reproductiva y tiene inters obs-ttrico, se recomienda administrar inductores de la ovulacin, comocitrato de clomifeno.


284


Si no se da el deseo de embarazo, se recomienda utilizar como prime-ra lnea de tratamiento los agentes antifibrinolticos, como el cidotranexmico, y antinflamatorios no esteroideos, como el cido mefenmico,los cuales disminuyen los episodios de menorragias desde la mitad has-ta una tercera parte respectivamente. Ambos medicamentos se adminis-tran durante la menstruacin.

Commente es tambin utilizada la terapia hormonal con base enprogestinas o anticonceptivos orales, los cuales detienen la prolifera-cin endometrial. Las progestinas pueden ser administradas oralmen-te, de forma intramuscular, o endocervicalmente, a travs de unendoceptivo.

No hay consenso acerca de la mejor dosis y rgimen de progestinas,pero por lo regular los esquemas que han mostrado efectividad son:medroxiprogesterona administrada de manera oral cclica, en dosis de 10a 20 mg/dia, por 7 a 14 das en la fase secretora del ciclo menstrual, o unesquema continuo de acetato de megestrol en dosis de 20 40 mg/da.

Los anticonceptivos orales tambin se recomiendan habitualmentepara reducir la prdida sangunea menstrual y regular el ciclo ovrico.

La terapia debe ser administrada por un trmino de 2 a 3 meses.Se debe realizar una biopsia endometrial tres o cuatro semanas despusde terminarla para evaluar la respuesta.

La insercin de un endoceptivo liberador de progestina ha mostradoreducir la prdida sangunea en un 97% y, de acuerdo con los estudios,este esquema es superior al de las progestinas cclicas y losanticonceptivos orales (9,10).

La ablacin endometrial ha ido ganando terreno como terapia efecti-va para el manejo de la hiperplasia endometrial en pacientes que obtu-vieron poca respuesta al tratamiento hormonal pero que quieren evitaruna histerectoma.

Las indicaciones de la ablacin endometrial incluyen: pacientes conmenorragia no controlada con medicacin hormonal, pacientes con con-traindicacin para el manejo hormonal, o pacientes con alto riesgo qui-rrgico para histerectoma.

Las tcnicas de ablacin endometrial de primera generacin tienendispositivos lser que queman el endometrio mediante ondas de altaintensidad (Ellit ).

285

Las tcnicas de ablacin de segunda generacin incluyen dispositi-vos trmicos combinados con soluciones que se instilan dentro del te-ro, (Thermachoice y el Cavaterm), los cuales causan destruccin delendometrio, con menor tasa de complicaciones que los mtodos de pri-mera generacin.

En este escenario clnico, la histerectoma sigue siendo la ltima op-cin cuando todas las otras han fallado.

Si la paciente se encuentra en el perodo menopusico o posmenopasicoy desarrolla una hiperplasia endometrial por la administracin exgena deterapia hormonal, la interrupcin de sta revertir los cambios hiperplsicos.

Puede, adems, administrarse medroxiprogesterona en dosis de 10mg durante 10 das al mes por 3 a 6 meses y a continuacin tomar unabiopsia de endometrio.

Entre el 75 y el 90 % de las hiperplasias sin atipias presentan regre-sin con la terapia mdica. En los casos de persistencia de la enferme-dad, se recomiendan dosis altas de medroxiprogesterona (50 100 mg /da) o la histerectoma simple.

En la tabla 2 se pueden observar los distintos esquemas recomenda-dos para el manejo de este tipo de hiperplasia endometrial.

Escenario 2. Hiperplasia endometrial con atipias (8)

Las pacientes diagnosticadas de hiperplasia atpica mediante unabiopsia por curetaje con succin, requieren un curetaje fraccionado (tomade muestra endocervical y de muestra endometrial), porque del 17 al 25% de ellas tendrn un cncer de endometrio concomitante.

Para las mujeres en edad reproductiva con hiperplasia endometrialcon atipias, y que desean preservar la fertilidad, se han estudiado alter-nativas a la histerectoma.

Se han usado altas dosis de medroxiprogesterona (200 800 mg/dia),o de acetato de megestrol (40 400 mg/dia) por 3 meses, para tratareste tipo de hiperplasia, conservando el tero.

Es recomendable practicar biopsias endometriales peridicas yecografa transvaginal en estas pacientes, por el riesgo de recurrencia,del 30 al 40%, y el riesgo de progresin a cncer en el 30%.

Pequeos estudios han utilizado el endoceptivo liberador delevonorgestrel y agonistas de GnRh para retrasar la ciruga definitivamientras la paciente obtiene un embarazo.


286


Para las mujeres con hiperplasia endometrial con atipias en el pero-do menopusico o posmenopusico, o en edad reproductiva, sin intersobsttrico, la histerectoma simple es la conducta de eleccin.Si la paciente tiene un riesgo quirrgico significativo, el manejo de elec-cin son los progestgenos en esquema de dosis altas a largo plazo.

CONCLUSIONES

La hiperplasia endometrial es importante clnicamente porque causasangrado uterino anormal que puede estar asociado a cncer endometrialo tumores de ovario productores de estrgeno.

El riesgo de que una hiperplasia endometrial progrese a carcinomaendometrial est en relacin con la presencia y seguridad de la atipiacitolgica.

A la luz de los conocimientos actuales, la biopsia endometrial obteni-da por curetaje con succin con cnula de Pipelle, es un mtodo noinvasivo, de primera eleccin en el abordaje de una paciente con sospe-cha de enfermedad endometrial.

La histeroscopia es un mtodo altamente sensible y especfico para eldiagnstico de hiperplasia endometrial, pero no est indicada de rutina

TABLA 2. Esquemas de manejo utilizados en hiperplasia endometrial

Medicamento Dosis Dosis alternativa Tiempo de tratamiento

Acetato demedroxi -progesterona

10 mg VOdiarios x 10das al mesen la segundafase del ciclo

10 - 20 mg VOdiarios

20 - 40 mg VOdiarios

150 mg IMbimensual

3 - 6 meses

150 mg IM x 2veces a la semana

3 meses50 -100 mgVO diarios

Citrato declomifeno

50 - 250 mgVO del da5 al 9 del ciclo

Danazol 200 - 300 mgVO diarios

3 meses

287

en las pacientes con sospecha de enfermedad endometrial.El manejo de la hiperplasia endometrial sin atipias es fundamental-

mente mdico. Las recomendaciones de medicamentos varan, depen-diendo del inters reproductivo de las pacientes.

El manejo de la hiperplasia endometrial con atipias es fundamental-mente quirrgico, por el elevado riesgo de concomitancia o progresin acarcinoma endometrial.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1 Espindola D, Kennedy K, Fischer E. Management of abnormal uterinebleeding and the pathology of endometrial hiperplasia. Obstet Gynecol Clin N Am2007; 34: 717- 737.

2 Cotran RS, Kumar V, Collins T, Robbins BS. Patologa estructural y funcio-nal. 6a ed. Madrid: Interamericana McGraw -Hill; 1999.

3 Eynard AR, Valentich M, Rovasio RA. Histologa y embriologa del ser hu-mano. Bases celulares y moleculares. 4a ed. Buenos Aires: Editorial Mdica Pana-mericana. 2008.

4 Kurman RJ, Kaminski PF, Norris HJ. The behavior of endometrialhyperplasia: a long term study of an untreated hyperplasia in 170 patients. Cancer1985; 56:403-412.

5 Berek JS. Berek & Novak's Gynecology, 14th ed. California:Lippincott Williams& Wilkins; 2007.

6 Kondo E, Tabata T, Koduka Y, Nishiura K, Tanida K, Okugawa T, et al. Whatis the best method of detecting endometrial cancer in outpatients? endometrialsampling, suction curettage, endometrial cytology. Cytopathology 2008;19(1): 28-33.

7 Sadoon S, Salman G, Smith G, Henson C, McCullough W. Ultrasonographicendometrial thickness for diagnosing endometrial pathology in postmenopausalbleeding. J Obstet Gynaecol 2007; 27(4):406-8.

8. Brun JL, Descat E, Boubli B, Dallay D. Endometrial hyperplasia: A review. JGynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2006; 35(6):542-50.

9 Wildemeersch D, Janssens D, Pylyser K, de Verbeeck G, Dhont M, TjalmaW. Management of patients with non-atypical and atypical endometrial hyperplasiawith a levonorgestrel-releasing intrauterine system: long-term follow-up. Maturitas2007 20;57(2):210-3. Epub 2007 Jan 31.


288


10 Varma R, Soneja H, Bhatia K, Ganesan R, Rollason T, Clark TJ, et al. Theeffectiveness of a levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG-IUS) in thetreatment of endometrial hyperplasia-a long-term follow-up study. Eur J ObstetGynecol Reprod Biol 2008; 139(2):169-75.

11 Fakhar S, Saeed G, Khan AH, Alam AY. Validity of pipelle endometrialsampling in patients with abnormal uterine bleeding. Ann Saudi Med 2008 28(3):188-91.

12 Tsikouras P, Liberis V, Galazios G, Grapsas X, Kantari P, Papageorgiou S, etal. TV sonographic assessment in postmenopausal women with bleeding. Eur JGynaecol Oncol 2008;29(1):67-71

BIBLIOGRAFALacey JV,Jr, Ioffe OB, Ronnett BM, Rush BB, Richesson DA, Chatterjee N, et al.

Endometrial carcinoma risk among women diagnosed with endometrial hyperplasia:the 34-year experience in a large health plan. Br J Cancer 2008;15;98(1):45-53.

Orbo A, Arnes M, Hancke C, Vereide AB, Pettersen I, Larsen K. Treatment resultsof endometrial hyperplasia after prospective D-score classification: a follow-upstudy comparing effect of LNG-IUD and oral progestins versus observation only.Gynecol Oncol 2008;111(1):68-73.

Svirsky R, Smorgick N, Rozowski U, Sagiv R, Feingold M, Halperin R, et al.Can we rely on blind endometrial biopsy for detection of focal intrauterinepathology? Am J Obstet Gynecol 2008;199(2):115.e1-3.

hiperplasia endometrial.pdf

Documents