HioROSEFALiYE BAGLI BiLATERAL IV. SiNiR PAREZisi: Vaka Takdimi.

BILATERAL 4th CRANIAL NERVE PAREZIS DUE TO HYDROCEPHALUS: A Case Report

Serap SAYGI. t;agla ATABAY, Tiilay-KA.NSU,Osman Ekin GZeAN

Hacettepe Universitesi TIp Fakiiltesi Noro~iriirji (SS).Norolojik Bilimler Enstitiisii. Norooftalmoloji Unite si(<;A. TK). Noro~iriirji (OED) Anabilim Dab

Tiirk Noro~iriirji Dersigis 2 : 158-160.1991

6ZET : Bu yazlda nonneoplastik hidrosefaliyebagll bilateral IV. sinir parezisi olan bir vaka sunul­

duoBeyin magnetic resonance imaging (MRI) tetkikin­de akuaduktal stenozu olan vakanm bilateral IV. sinir

parezisinin. geni~lemi~ il~ilncil ventrikiililn silperiormedilller ve1um (IV. sinirin ~aprazla~ma yeri) ilzeri­ne yaptlgl baslya bagh olabilecegi dil~ilnilldil.

Anabtar Kelimeler : BilateralIV. sinir, Hidrosefali

GiRi~

Bilateral IV. sinir fel~leri ~ok nadirdir ve genellik­le de agu frontal kafa traumalanndan soma goriilmek­tedir (1.2.9.IU2.I4). Diger nadir nedenler hidrosefali(4-7),tiimor (4,8), beyin sap I hematomu ve enfarktl(4,13). subdural hematoma bagh herniasyon olarakbildirilmi~tir (4).

Burada akuaduktal stenoza bagh hidrosefalisi vebilateral IV. sinir parezisi bulunan bir vaka magneticresonance imaging (MRI)bulgulan ile birlikte takdimedilerek, IV. sinir parezisinin olu~ mekanizmalan vetall! yontemleri tartl~llacaktIr.

VAKA

Akuduktal stenoza bagh geli~en hidrosefalisi ne­deniyle bir Yllonce ventrikiilo-peritoneal ~ant uygu­lanan 27 ya~mdaki erkek hasta, bir aydlr olanba~agrlsl ve kusma nedeniyle yatInldl. Aynca 5-6ay­dlr merdiven inerken goriintiilerin kan~masmdan ~i­kayet ediyordu. 3 ay oncesinde benzer ~ikayetlerlehospitalize edilerek iki kez ~ant revizyonu uygulan­ml~tl.

Norolojik muayenesinde ~uur aQk. oryante. koo­pereydi. Norooftalmolojik muayene bulgulan dl~m­da diger norolojik muayene bulgulan normaldi.

Norooftalmolojik muayenesinde, her iki gozdegorme keskinligi 20/20 idi. Pupiller 4 mm/4mm, I~lgareaktif; l~lk yakm dissosiasyonu yoktu. Konfrontas­yonla gorme alan defekti saptanmadl. Renkli gormeve fundus muayenesi normaldi.

158

SUMMARY: We present a case with nonneop­

lastic hydrocephalus who 'had bilateral fourth nerveparesis. Magnetic resonance imaging of the brain re­vealed aqueductal stenosis. Bilateral fourth nerve pa­resis may be a localizing sing in involvement of thesuperior medullary velum (the anatomic site of troch­lear nerVe decussation) by downard pressure froman enlarged third ventricle.

Key Words: Bilateral fourth nerve paresis;

Hydrocephalus.

Konjiige yukan bakl~1 normalin %20'si kadar kI­slth. primer pozisyonda solda ezotropya (ET).ve hi­pertropya (HT). saga a~a~ bakl~ta sol HT. sola a~a~bakl~ta sag HT mevcuttu (Resim ). Maddox rod testiuygulamasmda, kmmzl cam sag goziindeyken primerbak1~ta ve saga bak1~ta klrmlzl ~izgi 1~lgmiizerindeyer ahrken hayaller arasmdaki maksimal aynlma a~a­~ya saga ve a~a~ya sola bakarken meydana geldi (~e­kil I). Hasta a~a~ bak1~mda I~I~ sagdan sola takipediyorken orta hattm ge~esiyle birlikte hayallerin

Resim 1 : Vakamn goz hareketleri : Yukan bakt~ta normalin '¥o20'sikadar kISlthhk, a~a!\1i~e bakI~larda bilateral HT.

pozisyonunda bir degi~iklik oldugunu. klrmlzl ~izgi­nin altta. beyaz 1~lgmiistte yer aldlgml bildirdi. Bi­elchowsky be~ egme testi bilateral olarak pozitif tespitedildi. Okiiler motilite ol~lerinde primer pozisyon­da 4 prizma dioptri \PD\ ET. 6 PD sol HT: saga a~a~bak1~ta bPD ET. 16 PD sol HT: sola a~agl bak1~ta

oktiler kas parezisi modeline uymamasl ve siklode­viasyonun bulunmamasldu (5).Hastamlzda bilateral4. sinir parezisi. a;;a~ bakI;;m oblik hareketlerinde de­gi;;en HT, bilateral Bielchowsky ba;; egme testi. mad­dox rod ve double Maddox rod testleri ol<;timleriyletespit edilmi;;tir.

~ekil 1: Maddox rod testinde hayaller araslDda­ki maksimal aynlma Cl§aglyasaga ve a~a­glya sola bakarken meydana gelmekteve orta hattlD ge~ilmesiyle hayallerinpozisyonunda degi~me olmaktadll.

6 PD ET, 14 PD sag HT (~ekil2); double maddox rodtestinde sagda 20 derece ekssiklotropya bulundu, Be­yin MRI tetkikinde akuaduktal stenozu olan hastanmIll. ventriktiltin suprapineal resesinde dilatasyon tek­nik nedenlerle gosterilemedi (Resim 2).

Resim 2: Hastanm kranial MRI te~ki (inferior kollikulus diizeyi)

o

o

o

o

o

o

o

o

o

~ekil 2 : HastanlD okiiler motilite ol~iimleri.

IV. sinir ntikleusu inferior kolliktil dtizeyinde se­rebral akuaduktun ventralinde yer ahr. Sinir lifleri

~ekil 3 : Inferior kollikiiliis seviyesinden yapdankesitte IV. sinirlerin siiperior mediillervelumda ~aprazlan goriilmektedir.

8 PD RHT

4 PD ET6 PD RHT.

6 PD ET

14 PD RHT

2 HD LHT

4 PD ET6 PD LHT

6 PD ET

14 PD LHT

16 PD RHT (solfikse)

8 PD LHT

4 PD ET8 PD LHT

6 PD ET

16 PD LHT

~ant kontroltinde ;;antm bastmldlgmda bo;;­aldlgl ancak biraz yava;; doldugu anla;;lldl. Hospitali­zasyon stiresince ba;;agnsl ve kusmasl medikaltedaviyle giderek dtizelen hasta 15. gtinde taburcuedildi.

TARTI~MA

Tek tarafh 4, sinir parezisi slk gortiltir ve tammakkolaydlr. Primer pozisyondaki g6zde stiperior oblikkasm fonksiyonu intorsiyon ve depresyondur. Bu ka­sm gti<;stizltigtihalinde a;;a~ya bakI;;ta ve yakmda da­ha fazla olan torsiyonel komponentli bir vertikaldiplopi geli;;ir (1.14).Ancak bilateral 4. sinir parezi­sinde her iki adale e;;it derecede paretik ise addtiksi­yonda bilateral elevasyon olmasma ragmen primerpozisyonda deviasyon olmayabilir ve ayrrdetrnek zor­la;;lr (1.2). Bilateral 4. sinir parezisinin tamsl i<;inen6nemli iki kriter a;;agl bakl;;m oblik hareketlerindedegi;;iklik g6steren hipertropyanm (sola bakl;;ta sagHT. saga bakI;;ta sol HT)varhgl ve bunun kontralate­ral ba;; egme ile azalmasldlr (8.9),Aynca klinik tablo­ya her iki inferior oblik kasm fazla <;ah;;maslve V

ezotropya ilave olabilir. Maddox rod testi ile bu 6zel­liklerin gosterilmesi ve double maddox rod testi ileekssiklotropyanm tespiti tamya kesinlik kazandmr (9),Maddox rod testindeki l;;lk - klrmlZl <;izgiili;;kisininorta hartl ge<;tikten soma tersine donmesi tamYl <;okkuvvetlendirir. Bilateral 4, sinir parezisinde 0-25 PD(ortalama 7.9 PD) ekssiklotropya bildirilmi;;tir (9).

Beyin sapml tutan lezyonlardaki hipertropyadanskew deviasyon sorumlu olabilir. Skew deviasyonunkarakteristigi tek bir oktiler motor sinir veya ekstra-

159

ar;;aglve laterale dogru uzamp serebral akuaduktunarkasmda superior meduller velumda <;arpazlar;;lrlar(~ekil 3). Cobbs ve ve ark., hidrosefalide Ill. ventri­kulun dilate supra pineal resesinin bu superior me­duller veliim uzerine basl yaparak her iki IV. siniriaym anda etkilediklerini ileri surmur;;lerdir (3.4). Li­teratiirde bildirilen hidrosefaliye bagh kesin bilate­ral4. sinir felgeri olan 8 vakada ek olarak yukan bakrr;;krslthhgr, lr;;rkyakrn dissosiasyonu, konverjans nistag­musu gibi diger midbrain bulgulannm olmasl ve r;;ant­la bu bulgulann duzelmesi bu garur;;udesteklemektedir (3.5). Ellis ve ark. ile Rush ve ark.nm hidrosefaliye bagh bildirdikleri toplam 4 vakanmise bilateral olup olmadlklan ve diger er;;likeden bul­gulann olup olmadlgl belli degildir (6.I 1).Bizim has­tamlzda yukan baklr;;m biraz klSlth olmasl dlr;;mdadiger midbrain bulgulan yoktur. Kranial MRrda daserebral akuadukt gariilmemektedir. Suprapineal re­sesin dilatasyonu i<;inise kesitler yetersizdir. Komu­nike hidrosefalilerde ise genir;;lemir;; serebralakuaduktun yarattIgr periakuaduktal disfonksiyon ne­deniyle bu midbrain bulgulan ile bilateral IV. sinirparezisinin oldugu ileri surulmektedir (3.5).

Sonu<;olarak, <;oknadir de olsa hidrosefalide bi­lateral IV. sinir felgerinin garulebilecegini. kesin ter;;­his i<;in bazl azel narooftalmojik testlere gerekduyuldugunu. muhtemellezyon yerinin ise superiormeduller velum (IV. sinir liflerinin <;aprazlar;;mayeri)oldugu saylenebilir.

160

yaZl~ma Adresi: Or. Serap SaYgJHacettepe Universitesi HastanesiN6roloji Ana Bilim Dah06100, ANKARA Tel i~: 310 4197

KAYNAKLAR

1. Burger LJ, Kalvin NH. Smith JL: Acquired lesions of the fourthcranial nerve. Brain 93:567-574. 1970

2. Chapman LI, Urist MJ, Folk ER. et al: Acquired bilateral superi­or oblique muscle palsy. Arch Ophtal84:137·142. 1970

3. Cobbs WHoSchatz NJ. Savino PJ: Midbrain eye signs in hydro­cephalus. Ann NeuroI4:172. 1978

4. Cobbs WH, Schatz NJ. Sevino PJ:Nontraumatic bilateral fourth ner­ve palsies: A dorsal midbrain sign, Ann NeuroI8:107-108, 1980

5. Guy JR, Friedman WF, Mickle JP: Bilateral trochlear nerve pare·sis in hydrocephalus. J clin Neuro-Ophtalmol 9:105-111. 1989

6, Ellis FD, Helveston EM: Superior oblique palsy: diagnosis andclassification. Int Ophtahnol Clin 16:127-135, 1976.

7, Miller NR: Topical diagnosis of neuropathic ocular motility di­sorders. In Miller NR (Ed):Walsh and Hoyt's clinical Neurooph­talmology. Baltimore: Williams&Wilkins, 1985. pp, 652-784

8. Murray RS. Ajax ET: Bilateral trochlear nerve palsies: A clinico­anatomic correlate. J Clin Neuro-ophtalmol. 5:57-58. 1985

9. Noorden GK, Murray E. Wong SY: Superior oblique paralysis:A review of 270 cases. Arch OphtalmoI104:1771-1776. 1986

10. Rucker CW: The causes of paralysis of the third. fourth and sixthcranial nerves. Am J Ophtahnol 61:1293-1298. 1966

11. Rush JA. Younge BR:Paralysis of cranial nerves Ill. IV, and VI.Arch Ophtahnol 99:76-79. 1981

12. Swash M: periaqueductal dysfunction (the sylvian aqueductsyndrome): A sing of hydrocephalus? J Neurol Neurosurg Psychi­atry 37:21-26, 1974

13. Tachibana H, Mimura O. Shiomi M. et al: Bilateral trochlear ner­ve palsies from a brainstem hematoma. J Clin Neuro-ophtahnol10:35-37, 1990

14. Younge BR.Sutula F: Analyses of trochlear nerve palsies: Diag­nosis. etilology. and treatment. Mayo Clin Proc 52:11-18, 1977