hevia confianza en el sistema público de salud

Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropología Social Maestría en Antropología Social

Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?

Procesos y mecanismos de construcción de confianza / desconfianza del sistema público de salud en usuarios hombres y mujeres en

Xalapa, Veracruz durante 2003

Borrador final de Tesis para optar al grado de

Maestro en Antropología Social

Alumno: Lic. Felipe Hevia de la Jara

Director: Dr. John B. Haviland

Ciudad de México, agosto de 2003

Felipe Hevia de la Jara 2 Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?

Agradecimientos Quisiera agradecer en primer lugar al CIESAS por el apoyo que recibí en todo nivel,

humano, técnico y financiero, no sólo para escribir esta tesis sino en estos años de

maestría. En particular a las Dras. Lucía Bazán y Patricia Torres por las gestiones que

realizaron por mi beca y el apoyo humano que siempre me han brindado.

Gracias a mi familia, a mis papás y hermanas y sobrinos, que siempre han estado aquí

conmigo, incondicionales, en las buenas y en las malas. Esta es una de las buenas y es

por ustedes, mil gracias.

Especiales agradecimientos merece John B. Haviland por su dirección, disposición y

generosidad tanto en lo académico como en lo personal. Así como mis lectores: Dra.

Larissa Alder; Carolina Telteibon y José Antonio Flores Farfán, por sus comentarios que

mejoraron sustantivamente este documento.

Las gracias también a todos los amigos de Xalapa: a la familia Avila Landa y Avila Moreno

por su amistad sincera y su solidaridad para conmigo. Del CIESAS-Golfo a Patricia

Ponce, Mariano Báez, Ernesto Isunza y a Nicté Aguilar por su apoyo, amistad, solidaridad

y paciencia. De SESVER a MSI Apolo Zárate, a la Dra. Haydé Palafox, a la Coordinación

Estatal de Calidad, particularmente al Dr. Saturnino Navarro y a la Dra. Eleana Ancona, a

la Lic. Concepción Steta, del programa Oportunidades y sobre todo al personal y usuarios

del CS Zapata y del CS Otilpan por permitir entrometerme en sus vidas.

Agradezco a los compañeros y profesores de la línea de estudios de lenguaje, en

particular a las Dras. Eva Salgado y Teresa Carbó, por sus comentarios y apoyos.

Finalmente quisiera agradecer a las personas de México su apoyo, compañía y amistad: a

las familias Calderón Sierra, Salinas Tetelboin, a Alex y Tamara, a los primos y a los

amigos y personas que participaron y participan de mi vida en estos intensos años.

Gracias a todos.


Indice General Indice General ......................................................................................................... 3

Introducción............................................................................................................. 5

1 Presentación del estudio ................................................................................ 10

1.1 Delimitación del problema y el objeto de estudio .................................... 10

1.2 Justificación ............................................................................................ 13

1.3 Caracterización del objeto de estudio ..................................................... 15

1.4 Objetivos ................................................................................................. 17

1.5 Hipótesis ................................................................................................. 17

1.6 Metodología ............................................................................................ 18

1.6.1 Tipos de estudio y diseño general. .................................................. 18

1.6.2 Etapa I. Los discursos sociales........................................................ 19

1.6.3 Etapa II. Las interacciones cotidianas al interior de los CS ............. 23

1.7 Caracterización del contexto de investigación ........................................ 29

2 Marco teórico: Aproximación teórica a la confianza y la desconfianza. ......... 32

2.1 La confianza desde la antropología: distancia social .............................. 33

2.2 La confianza como propiedad de las sociedades: la ciencia política ...... 35

2.3 Confianza como mecanismo de reducción de la complejidad................. 38

2.3.1 Tipologías de confianza ................................................................... 41

2.3.2 Medición de confianza ..................................................................... 43

2.4 Confianza y psicología: confianza interpersonal ..................................... 48

2.5 Mecanismos para construir (y destruir) confianza.................................. 52

2.6 El concepto de confianza en esta investigación...................................... 55

3 Confianza/desconfianza según los usuarios: discursos sociales ................... 60

3.1 Discursos sociales sobre calidad de la atención: definiciones de

buena/mala atención ......................................................................................... 61

3.1.1 Calidad técnica de los médicos........................................................ 61

3.1.2 Medicamentos.................................................................................. 63

3.1.3 Trato personalizado ......................................................................... 65

3.1.4 Tiempos de espera .......................................................................... 68


3.2 Otro punto de vista: encuesta Cruzada Nacional Calidad....................... 70

3.3 En quién confiamos: ¿en los discursos o en las encuestas? .................. 73

3.4 Confianza y desconfianza: imágenes y usos en general y en salud ....... 76

3.4.1 Confianza/desconfianza en la vida cotidiana ................................... 76

3.4.2 Confianza/desconfianza en contextos médicos ............................... 86

3.4.3 Factores indirectos de construcción de confianza /desconfianza .... 92

3.5 Análisis y discusión ................................................................................. 94

4 La estructura: secuencia temporal del circuito de atención y mecanismos de

confianza y desconfianza. ..................................................................................... 96

4.1 Trato personalizado ................................................................................ 98

4.1.1 Los inicios ........................................................................................ 99

4.1.2 Actos de habla de tipo expresivo ................................................... 102

4.1.3 Designación/ clasificación de los participantes ............................. 105

4.1.4 Elementos de cortesía ................................................................... 106

4.1.5 Escucha activa: el tema clave........................................................ 108

4.1.6 Burocratización de la atención ....................................................... 116

4.1.7 Mecanismos retóricos que utilizan los médicos ............................. 118

4.1.8 Cierres ........................................................................................... 121

4.2 Capacidades técnicas del médico......................................................... 123

4.2.1 Construcción del diagnóstico 1: anamnesis................................... 123

4.2.2 Construcción del diagnóstico 2: Examen físico.............................. 127

4.2.3 Utilización de directivos: instrucciones y peticiones....................... 130

4.2.4 Descripción de las acciones a realizar por parte del médico ......... 132

4.2.5 Explicación del diagnóstico............................................................ 134

4.2.6 Explicación tratamiento.................................................................. 138

4.3 Medicamentos; equipo y aparatos ........................................................ 140

4.3.1 Desabasto medicamentos ............................................................. 140

4.3.2 Falta de aparatos y equipamiento.................................................. 142

5 Conclusiones................................................................................................ 146

6 Anexos ......................................................................................................... 164

7 Bibliografía ................................................................................................... 173


Introducción El siguiente documento presenta los resultados de la investigación llevada a cabo

en la ciudad de Xalapa, Ver. sobre los mecanismos y procesos por los que los

usuarios construyen sus caracterizaciones de confianza y desconfianza en el

sistema público de salud.

El interés de estudiar esta temática fue, en un principio, eminentemente práctico.

En mi desempeño como antropólogo en instituciones públicas de salud en Chile,

trabajando en la implementación de sistemas de mejora de calidad de la atención

y relación médico paciente o en el fortalecimiento de las redes comunitarias en

salud, uno de los temas que siempre me interesó fue las diferencias entre los

sistemas públicos y privados de salud, por qué en ellos los médicos, enfermeras y

auxiliares se portaban de forma diferente, por qué los usuarios veían como último

recurso las prestaciones de los sistemas públicos de salud, en los que tantas

personas aportábamos nuestro esfuerzo en mejorarlos. Fue con esas preguntas

como llegué al tema de la confianza. En un contexto donde ese concepto estaba

tomando mucha fuerza, de la mando del de “capital social” y del informe de

desarrollo humano del PNUD de 1998.

Cuando tuve la oportunidad de venir a estudiar a CIESAS mi interés era realizar,

sino una fenomenología de la confianza, al menos una antropología de la

confianza. Las delimitaciones propias de todo proyecto de investigación, que

además se presentaba bajo la forma de “tesina”, hicieron que bajara rápidamente

mis pretensiones de elaborar toda una teoría de la confianza y más bien delimitara

un campo de estudio y una perspectiva de análisis.

En ese sentido opté por integrarme en la línea de especialización de lenguaje.

Creo que los modelos desarrollados bajo el paraguas de la pragmática, el análisis

de discurso y el análisis conversacional proporcionan no sólo marcos teóricos

extremadamente interesantes y fecundos sino que presentan modelos de análisis

metódicos y rigurosos que permiten llegar a las conclusiones por medio de


evidencias, en este caso, por medio de discursos, de interacciones, de pedazos de

filmaciones, de fotografías. Son modelos que obligan a pensar y justificar las

intuiciones, a separar las interpretaciones de las conclusiones, a explicitar los

pasos por los cuales uno llega a formular alguna conclusión, a preguntarse

rigurosamente por las implicaciones potenciales, ocultas, que tienen las palabras,

las miradas, los silencios: sus formas, su orden.

En este sentido, quizá uno de los problemas mayores con los que me enfrenté fue

el de pensar mi propia definición de confianza. Por un lado la veía como “cosa”:

escuchando propaganda electoral como “pon tu confianza en el PRD” me

tranquilizaba saber que no era el único que veía la confianza como “cosa” que se

tiene, se gana, se pierde, etc. Mi director de tesis, alarmado, en la reuniones que

teníamos volvía siempre a cuestionar mi definición de confianza, a recordarme que

uno de los presupuestos teóricos metodológicos básicos del análisis

conversacional es no llegar con ideas preconcebidas, dejar que los datos “hablen”

por si mismos. Yo, sabiendo eso, no lograba explicar que justamente mi idea era

analizar cómo llegaba a formarse (o perderse, o cambiar) esa “cosa” y estaba

seguro que era por medio de acciones que la confianza se ganaba o perdía o

construía (“la confianza se gana con hechos” es el slogan de la lotería nacional) y

que por eso era pertinente estudiar la interacción. Y que la mejor forma de

estudiar la interacción, para mi, son los modelos desarrollados desde la

pragmática y la sociología etnometodológica.

Fue casi al final del trabajo de campo, mientras sufría en las entrevistas con mis

informantes cuando llegaba al “tema” de la confianza, y analizaba los videos de las

interacciones médicas, cuando logré comprender a la confianza como “acción”

más que como “cosa”. Ahí me di cuenta que esta tesis era más sobre el verbo

“confiar” que sobre el sustantivo “confianza”, que lo que quería era describir la

acción de confiar: cómo se podría describir el conjunto de actividades que definían

a esta acción de forma similar a describir los “pasos” necesarios para definir la

acción de caminar. Obviamente no creo haber podido acercarme siquiera a esto.


Aquí me enfrenté a otra situación, que incluí en mi posterior definición de

confianza, y es la importancia del contexto. No es lo mismo la acción de confiar

en los centros de salud de la SSA que en mi pareja o en la marca del jugo de

naranja. Por lo mismo que la confianza caracteriza a un conjunto de acciones, no

puede separarse de los actores, de sus relaciones y del contexto donde

transcurren.

En este sentido, en la investigación opté por el contexto de salud por varios

motivos: interés personal, experiencia en tratar con médicos y enfermeras,

curiosidad por conocer las similitudes y diferencias con el sistema chileno de salud

y porque éste es un espacio ideal para analizar las diferencias culturales e

implícitas entre atención privada o particular y atención pública, tema central y de

vital importancia en el contexto de nuestros países latinoamericanos. Además,

como expongo en la justificación, creo que como científico social tengo un deber

ético para con la sociedad que estudio y en la que me desenvuelvo y la salud es

un campo donde las posibilidades de que, por medio del conocimiento, se mejore

la calidad de vida de las personas son visibles a corto plazo. Logrando conocer los

mecanismos de construcción de la confianza, (es decir, el conjunto de actividades

que definen al verbo confiar) podría mejorarse aquellos puntos críticos que

redundaran en una mejor calidad de atención.

Por este motivo, además de necesidades logísticas básicas como conseguir los

permisos necesarios para poder filmar interacciones médicas, me acerqué en

noviembre del 2002 a las oficinas de los servicios de salud del Estado de Veracruz

(SESVER), en particular a la Dirección de Planeación y Desarrollo y a la

Coordinación Estatal de Calidad donde encontré no sólo todas las facilidades para

realizar mi proyecto de investigación sino un interés manifiesto que se tradujo en

la presentación del proyecto y de los avances en múltiples reuniones a nivel

estatal, donde participaron desde jefes de jurisdicciones sanitarias hasta personal


médico de primer nivel de atención, pasando por jefaturas zonales, directores de

hospitales y de Centros de Salud y representantes de la SSA a nivel federal.

Además de estas exposiciones esta investigación se tradujo en un documento de

trabajo presentado a las autoridades estatales de SESVER donde se propusieron

las siguientes recomendaciones: mejorar el abasto de medicamentos y la calidad

del equipamiento; realizar campañas educativas sobre calidad y efectividad de los

medicamentos que entrega SESVER, racionalizar y reducir la cantidad de

formatos llenados por el médico, capacitar al personal en competencias

comunicativas, normar la obligatoriedad de revisión física a los usuarios y la

entrega de información sobre sus signos vitales y realizar mediciones regulares

sobre confianza, partiendo de análisis cualitativos y cuantitativos del sistema de

quejas y de la productividad médica.

Digo que se “tradujo” porque efectivamente este documento tiene contenidos

diferentes a los entregados a la SSA de Veracruz, ya que incorpora una discusión

teórica sobre la confianza así como conclusiones inesperadas que tienen relación

con la pragmática conversacional y la antropología en general.

En el primer capítulo realizo una presentación general del estudio, definiendo los

problemas de investigación, objetivos, hipótesis, metodología y una

caracterización mínima de los Centros de Salud donde se llevó a cabo esta

investigación. En el segundo capítulo reviso las propuestas teóricas que se han

desarrollado desde múltiples disciplinas sobre la temática de la confianza

terminando con una propuesta propia del concepto. En el tercero se analiza

extensamente los discursos sociales que los usuarios tienen sobre la confianza y

desconfianza, tanto en el sistema de salud como en otros contextos. En este

capítulo se comparan los discursos sociales con los resultados de las encuestas

aplicadas por el sector salud a nivel nacional, discutiendo sus diferencias.


El cuarto capítulo analiza en las interacciones mismas cómo se manifiestan los

elementos que definen la confianza en salud: el trato personalizado, las

capacidades técnicas del médico y la cantidad y calidad de medicamentos y

equipamiento. Finalmente en el último capítulo presento las conclusiones

esperadas e inesperadas de esta investigación.


Presentación del estudio

Delimitación del problema y el objeto de estudio

La confianza, y la desconfianza, han pasado a ser en estos años un tema de

especial interés social. En una sociedad cada vez más compleja y llena de

incertidumbres, la confianza aparece como un elemento central del orden social1:

Las regulares crisis económicas, donde hay desconfianza de los inversionistas2, el

nivel de abstencionismo electoral3 o las redes informales de intercambio que

utilizan los pobres de nuestras ciudades para sobrevivir (Lomnitz 1975) son

ejemplos que tienen en común el uso de un concepto llamado “confianza” (o

“desconfianza”).

A pesar de este interés, creo que no existe claridad suficiente sobre los procesos y

mecanismos por los cuales los usuarios construyen sus juicios sobre confianza y

desconfianza sobre instituciones de tanta importancia como los sistemas de salud.

Así mismo, no se encuentra en la literatura análisis detallados de los elementos

culturales que permiten a los usuarios identificar relaciones de confianza o

desconfianza con el sistema público de salud (SPS) ni estudios que den cuenta de

los elementos conversacionales que construyen interactivamente los juicios de

confianza y desconfianza en contextos médicos.

La confianza y desconfianza se han abordado desde múltiples puntos de vista,

entre los que se encuentran la ciencia política, la sociología y la psicología. Si

bien estos estudios avanzan hacia la comprensión de la confianza y su

1 Ver Baer 2001; Beck 2003; Dorr 2001; Echeverría 2000; Fukuyama 1996 1999; Gno. de Chile 2001; Halpern 2001; Luhmann 1992 1996; Lujan 1999; Misztal 1996; Mora 1999; Navarrete 2001; Peterman 1999;PNUD 1998 2000; Ruscio 1999 y Sztompka 1999 entre otros. 2 El derrumbe de grandes transnacionales como WorldCom, Eron o AOL a mediados de 2002, y la consecuente caída de las bolsas de valores en el mundo entero o los meses anteriores a las elecciones en Brasil del mismo año, donde salió electo Lula da Silva se muestran en la prensa como situaciones que generan gigantescas crisis de confianza por parte de los mercados e inversionistas. 3 Como en las elecciones intermedias de 2003 en México donde, la desconfianza hacia los políticos se esgrimió como explicación al 59% de electores que no votaron.


importancia en las sociedades modernas, adolecen, desde mi punto de vista, de

dos limitaciones importantes.

La primera es que definen a la confianza y desconfianza más como conceptos

analíticos independientes de los sujetos y sus relaciones que como juicios o

evaluaciones que construyen los propios actores sociales por medio de

interacciones, en ciertos contextos específicos, y que sirven para valorar y

clasificar sus relaciones con otras personas o con instituciones y para actuar en el

mundo. En efecto, si bien algunos autores entienden a la confianza como un

proceso relacional o interactivo, no analizan en detalle los usos que las personas

hacen de los conceptos de confianza y desconfianza tanto en un nivel personal

como institucional4.

La segunda limitación dice relación con la falta de análisis interaccionales o

conversacionales que estudien la construcción de confianza o desconfianza en

contextos médicos. El análisis conversacional (AC) y otras disciplinas interesadas

en la interacción social, han desarrollado un creciente interés por el estudio de las

interacciones en contextos médicos.5 Como uno de los ejemplos más socorridos

para describir y analizar el diálogo institucional (Drew y Sorjonen 2000) y sus

diferencias (y similitudes) con las conversaciones cotidianas (Drew y Heritage

1992), estas investigaciones se enfocan principalmente a la descripción de ciertas

4 Como se argumenta en el próximo capítulo, tanto el enfoque de la ciencia política como de la sociología dan preferencia a un concepto de confianza ya sea como una propiedad de ciertas sociedades o como un mecanismo que reduce las complejidades. Exceptuando a Peterman 1999, no encontramos la literatura análisis de confianza y desconfianza como procesos interactivos. 5Ver Annuniziata 1997; Baeza y Bueno 1997; Beach 2001a y 2001b; Bellón et.al. 1995; Cicourel 1999; Drew 2001; Drew y Heritage 1992; Frankel 2001; Freeman 1987; Freeman y Séller 1987; Grossen y Salazar 1998; Haakana 2001; Hein y Wodak 1987; Hevia 1999; Labov y Fanshel 1977; Martinic 1996; Maseide 1987; Meeuwesen et.al. 1991; Mehan 1990; Mondada 1998; Ninoggio 1998; Pormerantz et.al 1987; Proia 1998; Robinson 2001; Ruusuvuori 2001; Salazar 1998; Sarangi 2001; Salangi y Roberts 1999; Sarangi y Wilson 2001; Stiles y Caro 1997; Stiles y Putnam 1992; Putnam y Stiles 1993; Teas et.al. 2001; ten Have 2001; Watson y Gallois 2002 y Wynn 1996 entre otros. Cabe señalar además que la mayoría de estas investigaciones se llevan a cabo en contextos médicos norteamericanos o europeos. Es lamentable, en todo caso, que prácticamente no existen estudios detallados de AC aplicados en español. Menos en México.


secuencias específicas de las interacciones entre médicos y pacientes6. Así

mismo, no se estudian específicamente ni los procesos ni los mecanismos de

construcción de confianza, centrándose más bien al análisis de las asimetrías de

poder entre médicos y pacientes, defectos o dificultades en la comunicación y

orientación de los participantes.

En este sentido, las preguntas que esta investigación pretende resolver son las

siguientes:

• ¿Cuáles son los mecanismos que generan confianza o desconfianza en

usuarios del sistema público de salud(SPS)? En particular:

• ¿Cuáles son los usos y significaciones de los conceptos de confianza y

desconfianza desde la perspectiva de los actores sociales?

• ¿Cómo estos conceptos se construyen en y desde las interacciones

cotidianas que tienen los usuarios con el sistema de salud?

• ¿Figura la noción de “confianza” en estas interacciones?

• ¿Cómo estas nociones “salen a la superficie” o “emergen” en la

interacción?

Cabe señalar que el estudio de los procesos de generación de confianza en las

instituciones públicas de salud cobra especial importancia en el contexto político y

social por los que atraviesa América Latina, en general, y México, en particular.

En nuestros países se están llevando a cabo reformas estructurales, impulsadas

por los organismos de crédito internacional, que tienen como efecto una

desarticulación del incipiente estado de bienestar7. Uno de los sectores donde

estas reformas se han llevado a cabo con mayor claridad es en el sector salud.8

Políticas tendientes a privatizar el acceso a la salud, que ya se han aplicado en

países como Chile durante la década de los 80, se han basado entre otras cosas

6 En este sentido, trabajos como el de Beach 2001b es una excepción a la regla. Para un análisis de los tópicos que ha estudiado el AC en contextos médicos, ver Drew 2001 y Ten Have 2001 7 Para un análisis del FMI y del BM ver Stiglitz 2002; para analizar la relación entre neoliberalismo y el estado de bienestar Giddens 2000 8 León 1995; Granados 1995; Telteibon 2003


en la caracterización de los servicios públicos de salud como ineficientes, costosos

y que entregan una mala atención a los ciudadanos que se atienden en él.

Justificación

Esta investigación se justifica en diversos niveles. En un primer nivel práctico, esta

investigación pretende aportar con conocimiento concreto la mejoría de la calidad

de la atención. En México se están llevando a cabo importantes esfuerzos por

mejorar la calidad de atención en el sector salud (SSA 2000; 2001a; 2001b) Estos

esfuerzos se han plasmado en la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios

de Salud llevada a cabo en toda la república desde el año 2000. El objetivo

general de esta cruzada es “Elevar la calidad de los servicios de salud y llevarla a

niveles aceptables en todo el país, que sean claramente percibidos por la

población”(SSA 2001a:16)

Esta cruzada define tres estrategias y setenta líneas de acción agrupadas según

los dos grandes elementos de calidad: el trato digno, cuyas características son:

“Respeto a los derechos humanos y a las características individuales de la

persona. Información completa, veraz, oportuna y entendida por el paciente o por

quien es responsable de él o ella. Interés manifiesto en la persona, en sus

mensajes, sensaciones y sentimientos y amabilidad”(SSA 2001a:14) y Atención

médica efectiva la que comprende “Efectiva: que logre el resultado (efecto)

posible. Eficiente: con la calidad de recursos adecuada al resultado obtenido.

Etica: de acuerdo con los valores socialmente aceptados. Segura: con los

menores riesgos posibles” (SSA 2001a:15)

Las estrategias y líneas de acción de la Cruzada aplicadas en el Estado de

Veracruz, en lo concerniente poseer un diagnóstico puntual del trato digno y a los

elementos que construyen los usuarios para evaluar la satisfacción usuaria y la

confianza en el sistema, se enfocan principalmente, en una primera etapa, a la

medición de seis elementos, los tres primeros objetivos: tiempos de espera;

surtimiento de recetas en farmacia y la “calidad” de la información que recibió el


paciente del profesional9, y los otros tres subjetivos: satisfacción de los usuarios

sobre el tiempo de espera, del surtimiento de las recetas y satisfacción de la

calidad de la información proporcionada sobre su diagnóstico y tratamiento

(SSAVER 2002a) Según los datos proporcionados por la SSA de Veracruz, para

mayo de 2003, en el nivel estatal el promedio de tiempo de espera en

establecimientos de primer nivel de atención de la SSA es de aproximadamente

12 minutos, y prácticamente un 93% de los usuarios afirman estar satisfechos del

tiempo que esperan. Sobre el surtimiento de recetas, sólo un 68% fueron

surtidas, dejando a un 78% de usuarios satisfechos. Finalmente, el porcentaje de

usuarios satisfechos con la información recibida sobre su diagnóstico y tratamiento

llegó a un 98% y 96% respectivamente (SSAVER 2003)

En este contexto, en un nivel metodológico, la presente investigación se justifica

porque permite complementar los esfuerzos por mejorar la calidad de atención en

salud que se están llevando a cabo con mediciones de tipo cualitativo y con una

estrategia metodológica que se basa en el carácter central que el lenguaje y la

comunicación tienen en la creación de la realidad social. Esta investigación se

justifica debido a que los criterios y la forma de medir la calidad de atención

pueden complementarse con información cualitativa. No hay criterios uniformes

para medir la calidad10 y resulta interesante investigar en qué sentido algo como la

“confianza” puede construirse conceptualmente como parte de la “calidad”.

9 De hecho por dificultades metodológicas para medir la “calidad” de la información esta variable se desechó cambiándose por la satisfacción del usuario sobre la información diagnóstica y de tratamiento recibida por el médico (SSAVER 2002a) 10 Por ejemplo en Chile, la calidad se mide a través de otros indicadores, como: horas disponibles, puntualidad, tiempo de espera, amabilidad de la atención, posibilidad de elección de especialistas, medicamentos gratuitos, preocupación del personal, interés del médico por las necesidades del paciente, disponibilidad de medicamentos y de personal, apertura hacia la opinión del usuario, entre otros Oyarce et.al. 2000, Gno de Chile 1996


Junto con esto, el estudiar el proceso desde un punto de vista del lenguaje podrá

proporcionar una metodología para estudiar la relación entre el Estado y la

sociedad desde nuevos puntos de vista11. Esta investigación propone una

metodología aplicable a las múltiples formas que adquiere la relación entre el

Estado y la sociedad a través de un análisis detallado de las interacciones entre

ciudadanos y representantes del Estado.

En un nivel teórico, al acercarnos a la confianza como objeto de estudio en un

espacio y un tiempo específico, buscando en particular cuáles son los elementos

significativos para los propios actores sociales, podemos caracterizar a los

conceptos de confianza y desconfianza como construcciones culturales

específicas y así contribuir al desarrollo de una antropología de la confianza y

desconfianza.

Por último, como profesional de ciencias sociales tengo un compromiso ético con

la sociedad a la que pertenezco y sus problemas más urgentes. Este tipo de

investigación se justifica en un nivel ético político porque se propone generar

conocimiento empírico que ayude a fortalecer el sistema público de salud y

mejorar la calidad de los servicios públicos, asumiendo que uno de los objetivos

de los servicios públicos es generar confianza sus usuarios. Así también, y de

manera indirecta, se pretende colaborar al mejoramiento de la calidad de vida de

los usuarios del sistema público de salud, que son los más vulnerables y al

fortalecimiento del Estado como el encargado de velar por el derecho a la salud.

Caracterización del objeto de estudio

Defino a mi objeto de estudio como: (1) Los procesos de construcción de la

confianza y la desconfianza (2) que desarrollan los usuarios del sistema público

de salud de Xalapa (3) sobre la calidad, eficacia y eficiencia del sistema de salud:

11 Desde la antropología, es interesante revisar los aportes que desarrolla Lomnitz (2001); Chávez (1999) y Gupta (1995) para analizar esta relación desde otro tipo de perspectivas.


Son tres los supuestos que permiten definir los procesos de construcción de

confianza y desconfianza. El primero, proveniente de la etnometodología y el

análisis conversacional, alude al contenido y la naturaleza de la confianza o

desconfianza como conceptos propios que los actores sociales desarrollan para

explicarse situaciones de interacción. En otras palabras, son los propios métodos

y explicaciones de los actores sociales los que nos permiten acceder a la forma y

función que los conceptos confianza/desconfianza tienen y cómo ellos llegan a

construirse (Garfinkel 1967; Pomerantz y Fher 2000; Heritage 1990).

El segundo supuesto es que la confianza (entendida como la definen los propios

actores sociales) se puede construir, y hay elementos que analizan dicha

construcción. En este sentido, rescatamos la propuesta de Echeverría(2000),

quien ubica en el lenguaje y en las competencias conversacionales la facultad de

construir confianza y de Petermann (1999), quien entiende la construcción de

confianza como una propiedad relacional, es decir, que es en la interacción donde

se construye o destruye la confianza.

El tercer supuesto que permite hablar de procesos de construcción de confianza

es que ésta puede entenderse no como una propiedad de los sujetos sino como

una propiedad de la interacción. Vale decir, asumimos que la

confianza/desconfianza son conceptos que construyen los actores sociales según

sus propios métodos y que utilizan para clasificar, valorar y evaluar diferentes tipos

de interacciones dependiendo de contextos o situaciones específicas. Si bien toda

interacción en potencia puede medirse en términos de confianza o desconfianza,

en la práctica, creo yo, sólo se clasifican las relaciones como “confiables” o no en

determinadas circunstancias; por ejemplo en situaciones de riesgo o en

interacciones inéditas, y a través de elementos significativos que se activan en la

interacción, como el mantenimiento del principio de cooperación, las expectativas

de los participantes en la secuencia de interacción o la presencia de marcadores

afectivos, como la reciprocidad de la mirada, marcas de cortesía y otros elementos

interactivos.


Los actores sociales que defino dentro del objeto de estudio son los usuarios

rurales y urbanos que se atienden en el sistema de atención abierta, administrado

por la Secretaría de Salud del Estado de Veracruz. En particular aquellos usuarios

que viven en los municipios que corresponden a la quinta jurisdicción que se

atienden en Centros de Salud y que tienen como centro de referencia al hospital

regional “Dr. Luis F. Nachón”. Según la SSA, la población abierta que tiene como

centro de referencia dicho hospital es de 212,049 personas de quince municipios

diferentes (SSAVER 2002b)

Objetivos

El objetivo general de esta investigación es caracterizar los procesos y

mecanismos de construcción de confianza y desconfianza en usuarios del SPS en

Xalapa. De ahí se desprenden los siguientes objetivos específicos:

• Describir y analizar los usos y significaciones de los conceptos de confianza

y desconfianza en contextos de salud existentes en los discursos de

usuarios y miembros del SPS de Xalapa

• Caracterizar los elementos culturales por medio de los cuales los usuarios

identifican procesos de confianza y desconfianza con relación al SPS.

• Describir y analizar elementos conversacionales que generan confianza o

desconfianza según la percepción de los usuarios del SPS de Xalapa

Hipótesis

Las hipótesis iniciales de investigación fueron las siguientes:

• Los conceptos de confianza y desconfianza en contextos médicos se

construyen por medio de procesos interactivos, como por ejemplo la

reciprocidad en la mirada, la no-interrupción de los turnos de habla o el

ofrecimiento de la palabra por parte de los funcionarios, que los usuarios

valoran y evalúan teniendo en cuenta de elementos culturalmente

significativos


• Los usuarios construyen sus conceptos de confianza y desconfianza sobre

la base de valoraciones, clasificaciones y evaluaciones de interacciones

pasadas y presentes.

• Los elementos culturalmente significativos que permiten a los usuarios

construir sus conceptos de confianza y desconfianza se relacionan con el

mantenimiento del principio de cooperación, la preferencia por mantener el

guión preestablecido de las interacciones y la presencia de elementos

afectivos en las interacciones.

• Las interacciones mejor evaluadas por los usuarios tendrán correlación con

la presencia de elementos conversacionales que aseguren el principio de

cooperación (Grice 1975) entre usuarios y el SPS


el mantenimiento del “guión” preestablecido a través de una reciprocidad de

expectativas en la interacción y una preservación de los roles de usuarios y

funcionarios.


la presencia de elementos afectivos (tanto positivos como negativos) en la

interacción, expresados verbal y no verbalmente.

Metodología

Tipos de estudio y diseño general.

La presente investigación asumió una estrategia cualitativo- descriptiva debido a la

naturaleza de su objeto de estudio y a los objetivos descritos. En términos

generales, los datos que se buscaron obedecieron tanto a interacciones entre

usuarios y funcionarios del sistema público de salud como a las representaciones

sociales que los propios actores poseen sobre los procesos y usos de la confianza

y desconfianza en contextos médicos.

Originalmente se contempló realizar la investigación en tres etapas de trabajo.

Una vez en terreno, se decidió eliminar la última etapa, por limitaciones de tiempo

y recursos. La primera etapa se enfocó en la recolección y análisis de los


discursos sociales. En la segunda etapa se recolectaron y analizaron las

interacciones cotidianas en los centros de salud. Cada etapa funcionó con

universos y muestras de estudio propios, así como con técnicas de recolección,

trascripción y análisis interdependientes.

Etapa I. Los discursos sociales

La primera etapa tuvo como objetivo específico identificar los elementos

significativos (léxicos y argumentativos) presentes en los discursos de los usuarios

sobre los elementos que generan o destruyen confianza-desconfianza (C/D) en

contextos médicos. Las técnicas de recolección fueron entrevistas individuales y

grupales a informantes clave: usuarios y no-usuarios; y funcionarios de la

secretaría de salud y otras instituciones públicas.

Universo y muestra de estudio etapa 1.

Debido a la naturaleza de nuestro problema y objetivos, el universo y la muestra

de investigación no tienen, ni pretenden, representatividad estadística. Se opta

más bien por alcanzar la representatividad estructural, que en pocas palabras se

refiere a la capacidad de representar los diferentes discursos sociales presentes

sobre un tema en particular hasta alcanzar el punto de saturación discursiva.

(Canales y Peinado 1994)

En este sentido, el universo de estudio consiste en la totalidad de los discursos

sociales existentes en hombres y mujeres adultos habitantes de la ciudad de

Xalapa, Veracruz durante el primer trimestre de 2003 que utilizan el servicio

público de salud (SPS), tanto derechohabientes del IMSS o ISSSTE como

usuarios de SESVER.

El criterio de selección de la muestra para la elaboración de los grupos de

discusión y de las entrevistas fue el tipo de sistema de salud a los que asisten los

habitantes de Xalapa. Criterios de exclusión de la muestra, seleccionados por

criterios de construcción de corpus, fue la edad -se trabajó únicamente con

adultos, excluyendo a jóvenes y adultos mayores- y la utilización de sistemas de


salud no oficiales –no se trabajó con usuarios de sistemas tradicionales o

alternativos de salud.

Técnicas e instrumentos de recolección de la información etapa 1.

En la primera etapa de investigación, se llevaron a cabo 4 entrevistas

semiestructuradas individuales a informantes clave y 3 grupos de discusión.

La entrevista semiestructurada se define como una técnica cualitativa de tipo

dialógico que se estructura con base en una pauta previamente elaborada por un

investigador/a y que busca conocer las percepciones y representaciones sociales

que expresan informantes claves en sus discursos. En esta investigación se

consideran informantes claves a usuarios hombres y mujeres que asistan al SPS

en Xalapa, a funcionarios públicos y a personas que no se atiendan en el SPS,

debido a la posición que desempeñan en el problema de investigación. Es

importante hacer notar que en el diseño de las entrevistas debe considerarse la

competencia metacomunicativa de los hablantes (Briggs 1990)

El grupo de discusión permite registrar los discursos sociales de grupos

determinados en una conversación y de esta forma conocer una representación de

sus emociones básicas, actitudes, creencias, conflictos y normas sociales

dominantes frente a los tópicos. El diálogo que desarrollan los participantes del

grupo, previamente seleccionados mediante una muestra, se encuentra guiado por

estímulos efectuados desde la moderación de la reunión que se encuentra a cargo

de un investigador/a. (Canales y Peinado 1994) Tanto esa conversación grupal

como las intervenciones del moderador/a se articulan en el transcurso de la sesión

y se expresan en una verificación del habla y formas de interacción en el lenguaje

cotidiano del colectivo en estudio.

Los tópicos principales en las entrevistas y grupos de discusión fueron: oferta de

atención y calidad de atención; diferencias entre el sistema público/privado;

confianza como atributo de una atención de calidad; Usos de confianza y


desconfianza en contextos personales e institucionales: cuándo y cómo se habla

de ellas.

Como se muestra en el cuadro Nº 1, los grupos de discusión se desarrollaron

particularmente con los usuarios directos de la SSA, público objetivo de esta

investigación y, como complemento y control, se realizó un grupo de discusión a

no-usuarios del sistema privado. De forma complementaria, se entrevistaron

funcionarios públicos (el encargado estatal del programa de desarrollo humano

Oportunidades y a personal de salud de un CS urbano, donde se realizó un

prospección etnográfica de dos semanas) para complementar la información

obtenida directamente de los usuarios12.

Tabla Nº 1 Número total de entrevistas según grupo social e instrumento

Grupo social Variables Instrumento Nº Urbanos GD 1 Usuarios SES-VER Rurales GD 1 IMSS ENT 213

ISSSTE ENT 1 No usuarios SES-VER Privados GD 1

Funcionarios expertos Oportunidades ENT 1 TOTAL 7

Todas las entrevistas, salvo una realizada a un usuario del IMSS14, se grabaron

en audio y posteriormente se trascribieron de forma ortográfica (Duranti1999:194 y

ss.)

Como una forma de complementar la información recabada en la primera etapa y

ponerla en un contexto mayor, se aplicó la encuesta de trato digno formato F1-

TD/02 que se presenta en el programa INDICA, modificada15. El universo de

12 Ver anexo Nº1 13 Se decidió realizar dos entrevistas para complementar la información entregada por el primer entrevistado 14 A petición del entrevistado, quien no quiso ser grabado 15 Ver anexo Nº2 para ficha técnica y copia del formato.


estudio de esta encuesta se define como el total de atenciones médicas que se

dieron durante la última semana de marzo de 2003 en el CSU E. Zapata.

La encuesta se aplicó a 60 usuarios hombres y mujeres que se atendieron en los 5

consultorios diurnos que funcionan en dicho establecimiento y corresponde al

9.6% del total de atenciones del universo de atención en el turno de mañana entre

los días 23 a 28 de marzo de 2003. La encuesta en todos los casos se aplicó por

el investigador a la salida del Centro de Salud E. Zapata, ubicado en la ciudad de

Xalapa, Ver. El grado de confiabilidad es del 95% con un margen de error de +/-

5%.

Procedimiento de análisis: Estructural de discurso

El tipo de análisis utilizado en la etapa I es el Análisis Estructural de Discurso

(AED) desarrollado, entre otros, por Martinic(1992)16. El AED tiene a las representaciones sociales como unidad de análisis, las que se definen como:

Imágenes que condensan un conjunto de significados, sistemas de referencia que nos permiten interpretar lo que nos sucede, e incluso, dar sentido a lo inesperado; categorías que sirven para representar las circunstancias…(es decir) una manera de interpretar y de pensar nuestra realidad cotidiana, una forma de conocimiento social. Y correlativamente, la actividad mental desplegada por individuos y grupos a fin de fijar su posición en relación con situaciones …que les conciernen (Jodelet 1986:472, 473 cursivas del autor)

Vale decir, las representaciones sociales son conocimientos socialmente

elaborados y compartidos que dan sentido y ordenan los acontecimientos y que

“forja las evidencias de nuestra realidad consensual, (es decir) participa en la

construcción social de la realidad” (Jodelet 1986: 473)17

16 Para demás referencias ver Abril(1994) Van Dijk (2000) Stubbs (1990); Casamiglia y Tuson (1999) y Gunnarsson (2000) entre otros 17 En este sentido, este concepto es equivalente al de ideología desarrollado por Van Dijk(2000) o Trew (1983)


Metodológicamente, el AED asume que el discurso social se organiza en torno a

unidades mínimas de significado que denominamos códigos:

El concepto de código alude a la estructura mínima de significado a partir del cual se reconstruye la organización semántica de un texto. La descripción de los códigos permite organizar el texto a partir de los principios implícitos que le dan sentido (Martinic 1992:15-16)

Estos elementos contienen en si las distinciones y representaciones que son

relevantes para los actores que los generan. El análisis consiste, pues, en primero

identificar estos códigos o unidades mínimas de significado y ver después como

estos se organizan en unidades mayores, proceso que se denomina

condensación. Este modelo estructural así permite conocer los elementos

profundos de la cultura y el contexto particular que tienen los actores, elementos

esenciales a la hora de comprender las acciones o la conducta de estos grupos y

las ideas que las justifican.

Etapa II. Las interacciones cotidianas al interior de los CS

El objetivo específico de esta etapa fue identificar elementos conversacionales y

discursivos por los cuales pueden “emerger” las nociones de confianza y

desconfianza en las interacciones entre pacientes y el personal de salud.

Universo y muestra de estudio etapa 2

El universo de estudio en la segunda etapa de la investigación consiste en el total

de interacciones entre usuarios y prestadores del primer nivel de atención de la V

jurisdicción sanitaria de Xalapa, Veracruz durante el primer trimestre de 2003 que

tienen como centro de referencia secundaria el hospital F. Nachón. Se excluyen

del universo de estudio las atenciones de urgencias y de segundo nivel de

atención, así como las atenciones dentales y de prevención y promoción de la

salud.

Para la construcción del corpus, o la muestra de estudio, se hizo una primera

selección de las unidades de salud bajo un criterio geográfico y según la


información de informantes calificados al interior de la SSA de Veracruz. Así se

eligió una unidad rural –el CS Otilpan- y una urbana –CS E. Zapata.

Al interior de estos Centros de Salud (CS) se realizó una prospección etnográfica

de dos semanas y se colocó una cámara de video (sin la luz de grabación

funcionando) durante esos días en el interior de las consultas, con el objetivo de

minimizar el “efecto cámara”. Se grabó al azar un total de 102 interacciones

correspondientes a más de 14 horas de filmación.

De estas interacciones, se seleccionaron 20 interacciones18, que corresponden a 4

horas con 30 minutos y 58 segundos de filmación, que fueron digitalizadas y

transcritas para posteriormente analizarse. Los criterios de selección fueron

teóricos: la riqueza cualitativa que las interacciones presentaban y técnicos: la

posibilidad y factibilidad de transcribir adecuadamente la interacción.19

En el corpus, hay 15 interacciones de atención médica y 5 de enfermera,

seleccionando interacciones de 4 médicos (dos hombres y dos mujeres) y 2

enfermeras diferentes con el propósito de poder comparar similitudes y diferencias

entre los actores sociales.

En un principio se tenía considerado también transcribir y analizar las

interacciones en “ventanilla” como admisión y farmacia para el caso del CS

urbano; finalmente no se incluyen en esta investigación por decisiones de tiempo y

espacio. Además de que estas interacciones resultan muy cortas (un promedio de

15 segundos de duración) y altamente estereotipadas.

18 En el anexo se encuentran las fichas técnicas de las trascripciones, los participantes, motivos de consulta y duración de las mismas. 19 Debido a que muchas interacciones se llevan en un contexto de alto ruido ambiente (como lo es una sala de espera con más de 10 pacientes sanos y niños pequeños) y a que para minimizar el “efecto cámara” esta se colocó en lugares más alejados de las interacciones, muchas de las filmaciones son inaudibles. Debido a eso aparte de la filmación en cámara digital 8 se respaldo el audio colocando una grabadora de audio normal.


Técnicas de recolección y trascripción etapa 2.

La grabación de interacciones consiste en poder registrar la interacción de forma

directa con la menor distorsión posible, la que podría resultar estando el

investigador presente. Gracias a la grabación accedemos ciertos rasgos de la

interacción que no son recuperables de otro modo, permite ver varias veces la

interacción, y con ello analizar y describir los detalles de la interacción; cotejar con

los documentos que sirvieron de base para el análisis y considerar el análisis

desde varias perspectivas analíticas(Pormerantz y Fehr 2000:109-110)

Para las trascripciones del corpus seleccionado utilicé las convenciones de

trascripción desarrollados por G. Jefferson (Sacks et.al. 1974) y por los cuales se

distingue el AC, con algunas modificaciones. Cabe señalar que la trascripción

utilizada en el AC “no permiten reproducir lo que está grabado, sino que sirven

para recordarle al lector los detalles de la conducta que pueden verse u oírse en la

grabación.”(Pormerantz y Fehr 2000:110) Así mismo, estas convenciones de

trascripción buscan facilitar el análisis resguardando el interés por los detalles,

presupuesto metodológico básico del AC (Heritage 1990)

Las convenciones de trascripción utilizadas en esta investigación son las

siguientes:

Tabla Nº 2. Convenciones de trascripción

Signos Descripción Ejemplo M; P;

Participantes M; buenos días P; buenos días

[ ] corchetes Habla simultánea: fragmentos donde dos personas hablan al mismo tiempo

M; Tome la [medicina P; [pastilla

= Encabalgamiento: cambio de turno sin ningún lapso de tiempo

M; desde ayer está así= P; =si

? interrogación Tonalidad ascendente M; desde cuándo está así?

↑ flecha Tonalidad ascendente menos M; entonces mija↑ te


pronunciada que “?” Cuidas mucho / barra Pausa breve, corresponde a

una aspiración o un silencio breve

P; ayer/ me levanté así

<3> tiempo exacto

El número indica el tiempo exacto de silencio

M; respire <4> M; otra vez

ºdébilº Volumen bajo de voz P; ºes que me dueleº FUERTE Mayúsculas

Volumen más alto de voz M; ME ESCUCHA?

> Baja gradual de volumen P; >si me puede anotar ºpor favorº>

(…) Secuencia intrascribible P; (…) M; ya

(paréntesis) Trascripción aproximada M; tome (gibenclamida) - guión Interrupción del hablante P; cóm-cómo va a ser

eso doctor? (( )) doble paréntesis

Comentarios del trascriptor M; se toma esto ((mientras estribe en la receta))

Procedimientos de análisis: Análisis Conversacional

Los procedimientos de análisis en esta etapa se incluyen dentro de la tradición del

Análisis Conversacional (AC) desarrollado por múltiples investigaciones, que

tienen como punto de partida el trabajo de Sacks, Schegloff y Jefferson (1974)

El AC tiene como objeto “la organización de la conducta significativa de las

personas en la sociedad, es decir, el modo como los individuos de una sociedad

realizan sus actividades y le dan sentido al mundo que los rodea”(Pormerantz y

Fehr 2000:102) y estudia la conversación como un tipo prominente de

organización social que tiene como característica central que está organizada en

turnos de habla [turn-taking] y que tras estos turnos existe toda una serie de

técnicas que construyen las actuaciones [utternances] de los participantes y

coordinan la transferencia de los turnos(Sacks, Schegloff y Jeferson[1974] 1978:7-

10)


La etnometodología y el AC “procuran explicar los puntos que son relevantes para

los participantes de una interacción”(Pomertantz y Fher 2000: 104) antes que

llegar con conceptos explicativos externos a los participantes. Por razones de

espacio no es posible describir los supuestos teóricos y metodológicos del análisis

conversacional20, los que pueden resumirse en cuatro puntos:

1. La conducta en la vida cotidiana es razonable y significativa, y es producida

atendiendo a estas características. La conducta se entiende así como acción

social con sentido.

2. La conducta significativa es producida y entendida sobre la base de ciertos

procedimientos o métodos compartidos El objetivo del AC es explicar los métodos

compartidos (no la conducta idiosincrásica) que utilizan los interactuantes para

producir y reconocer su propia conducta.

3. El sentido de la conducta depende por completo del contexto de su producción

en tres sentidos A. Contexto como organización temporal de las acciones y la

interacción “la conducta se produce y se entiende como respuesta a las

contingencias inmediatas y locales de la interacción. El aporte de cada

interactuante está determinado por lo que acaba de decirse o de hacerse, y es

entendido en relación con lo anterior” (Pomerantz y Fher 2000:108) B. Para

entender una conducta, debemos saber cuál es la ocasión, quién interactúa con

quién, dónde y cuándo y C. La conducta contribuye a construir las identidades de

los participantes, el tipo de ocasión, etc, tal como son, el contexto es creado en

parte por las acciones que producen las personas “Al hablar ‘informalmente’, no

sólo respondemos a un entorno ‘informal’, sino que también contribuimos a que

ese entorno se construya como ‘informal”(Ibíd.: 109) y

20 Ver: Allen y Guy (1978); Atkinson y Heritage (ed) (1984); Cestero (1994;1996) Coulmas (1981); Drew y Heritage (ed.) (1992); Gallardo (1998); Garfinkel (1967); Goodwin (1981); Goodwin y Heritage (1990); Hamel (1983); Heritage (1990); Levinson (1989); Madagán (ed) (1994); Mark (ed.) (1998); Sacks (1992); Sacks et.al(1974); Scheinken (ed.) (1978); Silverman (1998) y Tuson(1997) entre otros.


4. En el AC puede estudiarse cualquier tipo de interacción. El interés es explicar

los métodos que emplean los individuos para darse a entender y que sean

comprendidos por otros (Pomerantz y Fher 2000: 108-109)

El AC ha analizado tanto el habla cotidiana21 como el habla institucional22,

asignando especial importancia al secuencia temporal y las contingencias de las

interacciones. La construcción interactiva del turno; de pares adyacentes y de

secuencias conversacionales, junto con los marcadores y partículas discursivas y

elementos visuales (principalmente mirada) son los puntos analíticos de mi

investigación, buscando así confirmar o refutar mis hipótesis. En particular se

analizó la información tomando en cuenta las siguientes herramientas analíticas:

• Identificación de construcción de turnos y lugares de transición pertinente

(LTP) (Sacks, Schegloff y Jefferson 1974) y marcadores

preferentes/despreferentes (Pormerantz 1984)

• Identificación y clasificación de pares adyacentes (Sacks 1992; Heath 1992;

Heritage 1990)

• Identificación y clasificación de secuencias en las interacciones (Schegloff

1982; Sacks 1992)

• Identificación partículas y estrategias de cortesía (Brown y Levinson 1978;

Goffman 1981; Levinson 1989)

• Identificación de aspectos visuales significativos (Goodwin 1981; Haviland

1993; Schegloff 1998)

• Clasificación del tipo de AH (forma/fuerza) e intercambios (Stiles1981; Stiles

y Caro 1997; Searle 1990; 1991a; 1991b)

21 Ver: Allen y Guy 1978; Atkinson y Heritage 1984; Cestero 1994; Duranti 2000; Duranti y Goodwin 1992; Goodwin 1981; Hamel 1983; Haviland 1993, 2000; Levinson 1989; Madagán 1994; Marck 1998; Sacks 1992; Sacks et.al. 1974; Schegloff 1982, 1992, 1998 y Schenkein 1978 entre otros 22 Ver: Coulon 1988; Drew y Heritage 1992; Drew y Sorjonen 2000; Hevia 1999; Sarangi y Wilson 2001 entre otros.


Caracterización del contexto de investigación

Características socio-demográficas de la V jurisdicción de Xalapa, Veracruz La V jurisdicción sanitaria de Xalapa está compuesta por 33 municipios que en

total suman 5,551.63 Km2. La población total de la jurisdicción es de 996,217

habitantes, de los cuales 719,091 corresponde a población abierta y sólo 247,126

habitantes son derechohabientes.

Las localidades de responsabilidad de esta jurisdicción son 1632. Las unidades

de primer nivel de atención son 122, de las cuales 80 son de SESVER y 42 de

IMSS oportunidades. Así mismo, es una de las jurisdicciones con más oferta de

establecimientos de segundo nivel, 9 de SESVER y 3 de otras instituciones.

Los recursos humanos con que cuenta esta jurisdicción incluye a 631 médicos y

942 enfermeras, teniendo tasas por cada mil habitantes de 1 y 1.5

respectivamente. (SESVER 2003a)

Como el resto del país, en esta jurisdicción conviven enfermedades crónico-

degenerativas propias de países desarrollados, con enfermedades infecto-

contagiosas, característicos de países subdesarrollados. Las 10 principales

causas de muerte en esta jurisdicción durante 2002 fueron:

Tabla Nº 3 Principales causas de mortalidad 2002 V jurisdicción sanitaria Causa volumen %

Diabetes Mellitus 658 13.4%Tumores malignos 634 12.9%Enfermedades del corazón 617 12.6%Enfermedades del hígado 385 7.8%Enfermedades cerebrovasculares 308 6.3%Accidentes 301 6.1%Afecciones originadas en el periodo perinatal 225 4.6%Influenzia y neumonía 169 3.4%Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas 116 2.4%Enfermedades pulmonares obstructivas crónicas 105 2.1%

Fuente: SSAVER 2003


En lo referente a la morbilidad, llama la atención la evidente supremacía de las

infecciones respiratorias agudas como la principal causa durante 2002:

Tabla Nº 4 Principales causas de morbilidad 2002 V jurisdicción Causa Nº

Infecciones respiratorias agudas 56,442 Inf. Por otros órganos 10,553 Inf. De vías urinarias 6,514 Ascariasis 4,964 Amibiasis intestinal 4,850 Gastritis, duoenteritis y úlcera 3,791 Candiasis urogenital 2,356 Otitis media aguda 2,058 Desnutrición leve 1,681 Tricomoniasis urogenital 1,477

Fuente: SESVER 2003b

CS Otilpan Perteneciente a esta jurisdicción se encuentra el Centro de Salud Otilpan.

Ubicado en la población de Otilpan, pertenece al municipio de Tlalnelhuayocan.

La población total de las localidades de responsabilidad es de 5251 habitantes y

posee un núcleo básico atendido por una médico pasante en servicio social, una

enfermera y una odontóloga pasante en servicio social. Durante el año 2002 se

realizaron un total de 3159 atenciones médicas, de las cuales 1298

correspondieron a atenciones de primera vez y 3159 a atenciones subsecuentes.

(SSAVER 2003) La mayoría de la población que se atiende en el CS Otilpan

pertenece además al programa Oportunidades.

El centro de salud es de reciente construcción (hasta el trabajo de campo aún no

estaba oficialmente inaugurado) y posee tres consultorios, dos baños y una sala

de espera con 18 sillas. Las pláticas de oportunidades se realizan, si hay buen

tiempo, en un patio trasero lo suficientemente amplio para llevarlas a cabo. El

poblado de Otilpan queda relativamente cerca de la ciudad de Xalapa, a unos 25

minutos aproximadamente en transporte público, el que cuesta $4. También se

puede llegar a la ciudad por medio de taxis, los que cobran aproximadamente

$100 por recorrido.


CSU E. Zapata El CS E. Zapata está ubicado en la calle Ramón Caracas Lara sin número en la

colonia E. Zapata, al sur de la ciudad de Xalapa, Ver. El área de responsabilidad

de este centro abarca varias colonias populares que van desde el parque

bicentenario, en la Av. Avila Camacho hasta el fraccionamiento de Sta. Rosa. La

población de responsabilidad para el año 2002 fue de 27.195 habitantes y posee 9

núcleos básicos, de los cuales 2 son odontológicos. Los recursos humanos con

los que cuentan incluyen a 6 médicos –incluyendo al director del establecimiento-,

3 odontólogos, 5 enfermeras, 2 administrativos, 2 vigilantes y 1 intendente.

Durante el año 2002 en este Centro de salud se entregaron 19.049 atenciones

médicas, de las cuales 9.472 fueron de primera vez y 9.577 fueron subsecuentes.

El centro de salud se inauguró en 1988 y recientemente se arregló la fachada del

establecimiento. Posee 6 consultorios (incluyendo un consultorio dental) y una

sala de espera amplia. El acceso al establecimiento es relativamente fácil, a

menos de una cuadra pasan 4 ó 5 líneas de transporte público y un taxi al CS

desde cualquier punto de su área de responsabilidad no sobrepasa los $20.


Marco teórico: Aproximación teórica a la confianza y la desconfianza.

La confianza ha pasado a ser en los últimos años motivo de estudios en todos los

ámbitos de las ciencias sociales y ha sido caracterizada desde múltiples puntos de

vista. El objetivo de este capítulo es presentar y discutir las principales reflexiones

que se han hecho y definir mi posición sobre la confianza y la desconfianza.

Adelantándome a las conclusiones del capítulo, creo que el concepto analítico de

“confianza” posee múltiples niveles que conviene diferenciar. En primer término, y

antes que nada, es un concepto que se extrae del mundo del sentido común. Es

decir, es un concepto que se utiliza cotidianamente en nuestras conversaciones

donde asume una capacidad explicativa por si misma: la que le dan los propios

actores sociales en contextos particulares, las que crean con sus propios métodos.

De ahí que creo que es imprescindible comenzar analizando los usos cotidianos

de este concepto en contextos concretos –tarea a la que me aboco en el siguiente

capítulo. En segundo lugar, la “confianza” en su uso como “concepto de las

CCSS”, posee una doble naturaleza: puede ser entendida como “cosa”: como

propiedad de los sujetos (como sustantivo) y/o como “acción”: como propiedad

de la relación, como actividad (como verbo). En este sentido, esta investigación

define la confianza y la desconfianza como conceptos del sentido común -

representaciones sociales- utilizados por los actores sociales para caracterizar a

cierto tipo de acciones y relaciones sociales: relaciones que implican algún tipo de

riesgo. Estas caracterizaciones se realizan y se actualizan en cada interacción, y

dependen del contexto y de los agentes en relación. Es decir, son las relaciones

sociales entre actores, que implican alguna clase de riesgo, en un contexto

particular, las que se definen como confiables o desconfiables.

En este apartado reviso las principales corrientes de análisis sobre la confianza:

la antropología- quien, salvo la propuesta de Alder de Lomnitz (1971, 9175 2001),


prácticamente no se ha acercado a la confianza como objeto de estudio; la ciencia

política –que ve a la confianza como una propiedad de algunas naciones y se

interesa por el papel de la confianza en las diferencias socioeconómicas entre

diferentes países; la sociología –que ve la confianza como un mecanismo de

reducción de complejidad y se interesa por clasificarla y medirla; y la psicología –

interesada en los procesos de construcción de confianza interpersonal. Al final del

mismo desarrollo mi propio concepto.

La confianza desde la antropología: distancia social

En antropología social hay relativamente pocas investigaciones sobre confianza.

A pesar de esto, creo que la confianza, en particular, la desconfianza ha sido

abordada de forma indirecta. Clásicos de la antropología, como el análisis sobre

el bien limitado de Foster(1972[1967]); las tesis sobre la autarquía y los sistemas

de intercambio de Clastres (1981) o el concepto de eficacia simbólica que

desarrolla Lévi-Strauss ([1958]1995) pueden decir mucho sobre la importancia de

la confianza y desconfianza y su impacto no solo en las modernas sociedades de

riesgo, sino también en sociedades no occidentales.

De los pocos trabajos sobre la confianza que han sido llevados a cabo desde la

antropología, los más interesantes son los de Larissa Alder Lomnitz (2001)

Alder Lomnitz asocia confianza con distancia social, en el contexto del análisis de

los tipos de reciprocidad y compadrazgo en la clase media chilena [1971]:

En las sociedades primitivas el parentesco es “el principio organizador o el idioma de la mayoría de las relaciones sociales y de grupos”(Sahlins 1985:150) por otra parte, en la clase media chilena el principio organizador es la distancia social (confianza) y su idioma es el de la amistad en un contexto urbano y moderno”(Alder 2001:40-41)

De hecho genera una “escala de confianza” en ese grupo social (clase media

chilena) basándose en la distancia social que va desde ego hasta amigos de

amigos pasando por familiares, amigos íntimos, amigos y conocidos y cruzando


esta escala con el tipo y tamaño de los favores, y logra explicar así el principio

ordenador de este tipo de sociedades complejas.

En trabajos posteriores [1975] [1978] añade dos tipos más de distancia asociadas

a la construcción de confianza, la física y la económica:

Los tipos de reciprocidad entre miembros de una barriada se encuentran determinados por el factor que hemos llamado “confianza” (Lomnitz, 1971). La confianza depende de factores tanto culturales (distancia social) como físicos (cercanía de residencia) y económicos (intensidad del intercambio). Hay casos en la que la cercanía física y la intensidad del intercambio prevalecen por sobre la distancia social (…) Las categorías formales de la distancia social se encuentran culturalmente definidas” (Alder 2001:85) Los tres factores objetivos mencionados [distancia social; distancia física; distancia económica] se traducen en el plano subjetivo a una variable psicosocial compleja que se denomina confianza (Lomnitz 1971, 1975) En América Latina el concepto de confianza describe una situación entre dos individuos que implica un deseo y disposición mutuas para iniciar o mantener una relación de intercambio recíproco. Por lo tanto, la confianza presupone un cierto grado de familiaridad (proximidad social), oportunidad (proximidad física) y compatibilidad de carencias (proximidad económica)” (Alder 2001:105)

Finalmente, en su trabajo de 1988, “redes informales de intercambio en sistemas

formales” continúa definiendo a la confianza dentro de relaciones sociales:

La reciprocidad en la economía informal es importante porque presupone entre las partes del intercambio una clase especial de proximidad psicosocial, que en español se denomina confianza. Esto se refiere al tipo de esperanza que se debe tener en una persona que está a punto de pedir un favor o un servicio. Si no existe en el grado requerido, el favor se puede solicitar por medio de un tercero que tenga suficiente confianza con ambas partes.(Alder 2001:140)

Rescato tres elementos de esta propuesta. El primero tiene que ver con el

carácter cultural, local, que tiene la confianza. “las categorías formales de la

distancia social [confianza] se encuentran culturalmente definidas (…) sólo pueden

describirse etnográficamente”(Alder 2001:85) En este sentido, las descripciones

no sólo tienen que incluir los participantes en estas escalas de distancia (social,


física y económica) y el tipo de objetos que se intercambian (como son favores

grandes o pequeños) sino también los contextos de explicación de estas escalas.

El segundo elemento tiene que ver con el carácter relacional que la confianza

tiene en estas definiciones. Según Lomnitz la confianza más que una

característica de cierto tipo de personas o grupos es una característica de las

relaciones entre los sujetos sociales, describe actividades. La cercanía alude en

este sentido a relación entre dos actores. Y el tercero es que la construcción de

esa relación puede además observarse por medio del tipo y frecuencia de

intercambios que existen entre los participantes (como el tipo de favores que se

hacen).

A pesar que el interés de la autora no es directamente la confianza como objeto de

estudio, sino las formas contemporáneas de intercambio en sociedades

complejas, un elemento que no desarrolla Alder es la desconfianza ni su relación

con la confianza. En sus escritos no existe referencias directas a la desconfianza

ni como relación social ni como “dificultador” de las redes de intercambio.

La confianza como propiedad de las sociedades: la ciencia

política

Desde el punto de vista de importantes intelectuales de la ciencia política, la

confianza es el elemento central para explicar las diferencias en el origen y el

desarrollo entre las naciones. El principal expositor de esta línea es Francis

Fukuyama quien sostiene que: “...el bienestar de una nación, así como su

capacidad para competir, se halla condicionado por una única y penetrante

característica cultural: el nivel de confianza inherente a esa sociedad” (Fukuyama

1996:25) Esta tesis se basa en la importancia que tiene la confianza en el capital

social y en la cultura de las sociedades. Fukuyama define confianza como:

“la expectativa que surge dentro de una comunidad de comportamiento normal, honesto y cooperativo, basada en normas comunes, compartidas por todos los miembros de dicha comunidad”(Fukuyama 1996:45)


Estas “normas comunes” se definen como capital social -“conjunto de valores o

normas informales compartidas entre los miembros de un grupo, que permiten la

cooperación entre los mismos.”(Fukuyama 1999:36)-. Este concepto contiene

elementos culturales que forman parte de los factores que producen bienestar y

riqueza en las sociedades –como capital humano, financiero y recursos naturales

y que generalmente se mide en la capacidad asociativa que posee una

determinada sociedad23.

Siguiendo esta idea, existirían sociedades cuyas culturas promueven o inhiben el

capital social, elemento central para el desarrollo exitoso de cualquier sociedad. Y

la base del capital social, lo que permite que existan y funcionen estas normas

comunes, es la capacidad de confianza que puedan generar sus miembros. A

mayor confianza, mayor capital social y mayor desarrollo.

Esto le permite comparar diferentes naciones según su capacidad de confianza, y

distinguir sociedades familísticas como Italia o China, (donde la confianza no se

extiende más allá de las familias a asociaciones intermedias, y por eso asume

que poseen menor capital social, por lo tanto, menores oportunidades) y

sociedades donde la confianza traspasa la familia (hay más asociaciones

intermedias, por lo tanto mayor capital social y mayores posibilidades) como

Alemania, Japón o Estados Unidos.

Una línea de pensamiento similar, sólo que analizando no las naciones actuales

sino la divergencia que se produjo en el siglo XV con el nacimiento del capitalismo,

en los mismos años se desarrollaba en Francia por el conservador Alain Peyrefitte.

En su libro La sociedad de la confianza, presenta una tesis sorprendentemente

parecida al japonés-norteamericano:

23 Para mayor detalle sobre el capital social ver Putnam, R(2000) PNUD (1998 2000) y Kliksberg, B y L. Tomassini (comp.) (2000) Gno. De Chile (2001)


“el motor del desarrollo radica, en último término en la confianza otorgada a la iniciativa personal, a la libertad exploratoria e inventiva; a una libertad que conoce sus contrapartidas, sus deberes, sus límites: en síntesis, su responsabilidad, es decir, su capacidad para responder de sí misma” (Peyrefitte 1996:24)

Y la confianza aparece nuevamente como una suerte de virtud cultural que no ha

sido tomada en cuenta por los economistas para explicar por qué algunos países

son más ricos que otros24.

Un elemento central en este enfoque tiene que ver con la asociación entre cultura

y religión: según estos autores, es en el sustrato religioso donde están estos

elementos inmateriales y los que explican de mejor forma las diferencias entre los

países. Así, Peyrefitte establece una diferencia marcada entre los países católicos

y protestantes en Europa (retomando y reformulando las tesis de Weber y el

origen del capitalismo) y Fukuyama afirma que “las religiones o los sistemas éticos

tradicionales (por ejemplo, el confucianismo) constituyen las principales fuentes

institucionalizadas del comportamiento determinado culturalmente”(Fukuyama

1996:56) Bajo esta óptica, podríamos decir que hay religiones que favorecen o

dificultan la capacidad de confianza en sus miembros, las que, junto con otras

virtudes morales25 logran la diferencia entre desarrollo y subdesarrollo:

“Olvidamos con facilidad que el subdesarrollo –desnutrición, enfermedad, violencia endémica—es el destino común, el régimen ordinario de la humanidad desde que apareció en la tierra. El desarrollo es siempre la excepción (...) subdesarrollo y desarrollo no constituyen el pasado y el porvenir de toda sociedad como dos etapas sucesivas de una maduración irreversible; más bien articulan una bifurcación ante la que los grupos humanos vacilan sin que sean

24 “El conocimiento del Tercer Mundo me convenció que Capital y Trabajo –considerados por los teóricos del socialismo como los factores del desarrollo económico—son en realidad factores secundarios, y que el factor principal que afecta a esos dos factores clásicos con un signo más o un signo menos es un tercer elemento, que hace veinte años denominé el “tercer factor inmaterial”: el factor cultural” (Peyrefitte 1996:15) 25 “La adquisición del capital social, por el contrario, exige la habituación a las normas morales de una comunidad y, dentro de este contexto, la adquisición de virtudes como lealtad, honestidad y confiabilidad”(Fukuyama 1996:46)


patentes los móviles de su impulso o las causas de su resignación” (Peyrefitte 1996:19)

A pesar de que este tipo de óptica es criticable por intentar justificar un sistema

estructuralmente injusto26, rescatamos la importancia que le dan a lo cultural como

mecanismo explicativo de la conducta social. Antropólogos acostumbrados a

trabajar con la cultura como principal concepto explicativo quedamos fuera de

estas discusiones que son las que dominan no sólo a buena parte de la

intelectualidad occidental, sino que también las decisiones políticas, económicas y

militares del mundo desarrollado.27

Confianza como mecanismo de reducción de la complejidad.

Si bien en la tradición sociológica clásica el tema de la confianza nunca ha estado

presente de manera marcada, en la última década varios textos importantes se

escribieron sobre el tema. Los orígenes de este interés, según Misztal (1996)

podemos encontrarlo en “el difundido consenso de que las bases de cooperación

social, solidaridad y consenso han sido erosionadas (...) vivimos en tiempos

confusos e inciertos y hemos perdido los símbolos o las ideologías que

representaban la idea de integración” (Misztal 1996:3)28 Es decir, en un mundo

moderno cada vez más complejo, donde existe una cada vez más marcada

división social del trabajo (Seligman 1997:7-9) y con los consensos sociales en

estado de debilitamiento29 la sociología encuentra en los mecanismos de

confianza elementos que le permiten buscar nuevas alternativas que den sentido

al orden social. Junto con esto, la emergencia de nuevos conceptos sociológicos

26 Con frases como las siguientes no es difícil sustentar esta crítica: “¡En todo caso, ojalá algún día esta “sociedad de confianza”[=sociedades capitalistas protestantes] se extienda a todas las sociedades y les otorgue –en la diversidad de sus manifestaciones y en la unidad de su inspiración—el bienestar moral y material que prodigó a los escasos pueblos que supieron consumar esa magna revolución de la historia!” (Peyrefitte 1996:17) 27 Desde la guerra de Estados Unidos contra el terrorismo, la tesis de las confrontaciones civilizatorias de Samuel Huntington (1996) o la calidad de best seller de Fukuyama 1999 indican el interés por estos temas y la invisibilidad de la antropología en estas discusiones. 28 Esta, así como las demás citas en este apartado –salvo Luhmann (1996)- corresponden a traducciones libres hechas por mi, las que no meceren ninguna confianza. Para ubicar las ideas en su idioma original, ver directamente la bibliografía 29 Como ejemplos empíricos ver PNUD 1998, 2000; Fukuyama 1999; Sztompka 1999


que intentan explicar la realidad social como sociedad civil y capital social, más la

importancia de lo cultural en lo económico han hecho que la sociología ponga

atención en el fenómeno de la confianza social.30

El tema central de la confianza desde la sociología tiene que ver con el riesgo y la

incertidumbre. Luhmann[1973] fue el primero en asociar la confianza al riesgo y la

complejidad:

La confianza constituye una forma más efectiva de reducción de la complejidad(Luhmann 1996:14)

El problema de la confianza consiste en el hecho de que el futuro contiene muchas más posibilidades de las que podrían actualizarse en el presente, y del presente transferirse al pasado (...) el hombre tiene que vivir en el presente junto con ese futuro, de sobremanera complejo, eternamente. Por lo tanto debe podar el futuro de como que se igual con el presente, esto es, reducir la complejidad (Luhmann 1996:21)

Este mecanismo funciona por medio de tres procesos: “la sustitución de un orden

interno y su propia problemática por el orden externo más complejo, junto con su

problemática; la necesidad de aprender; y el control simbólico”(Luhmann 1996:51)

Siguiendo el programa teórico de Luhmann, la confianza es un mecanismo que

cumple una función específica pero esencial en todo sistema (sea una persona,

una interacción o una organización) que es la de reducir complejidad.

Este sentido de reducción de la complejidad prevalece en diferentes definiciones

de confianza como apuesta:

I conceptualize trust as a social mechanism which can be explained by people’s beliefs and motivations. To trust is to believe that results of somebody’s intended action will be appropriate from our point of view” (Misztal 1996:9-10) Trust is a bet about the future contingent actions of others (...) Trusting becomes the crucial strategy for dealing with an uncertain and uncontrollable future (Sztompka 1999:25)

30 Lo que Sztompka(1999:7-13) denomina el giro cultural de la sociología


La confianza es una apuesta, hecha en el presente, hacia el futuro y que se fundamenta en el pasado(Rodríguez 1996:XXIII) La confianza es una apuesta al futuro, es decir, involucra una relación con efectos sobre el presente –el acto mismo de la confianza- pero con un resultado sobre el futuro –el éxito o el fracaso de la apuesta. (Luján 1999:40) A nuestro juicio, la confianza es la actitud de reconocer la promesa como una posibilidad real de aquello que es manifestado en el mensaje (Navarrete 2001: 3)

Echeverría (2000), por otro lado, entrega una conceptualización diferente, pero

que puede inscribirse en el pensamiento sociológico. El define a la confianza

como una emoción que se opone a otra emoción, el miedo.

La confianza es una emocionalidad que expresa el nivel que adquiere esa sensación de vulnerabilidad. Cuando hay confianza nos sentimos más seguros, más protegidos, menos vulnerables, cuando no hay confianza, las amenazas parecieran hacerse mayores(Echeverría 2000:114)

El identificar a la confianza como un tipo de emoción, permite que se pueda

asociar esta emoción a acciones y juicios ubicados en el plano del lenguaje:

Una vez que identificamos los distintos dominios en los que aparecen juicios asociados a la emocionalidad de la confianza (o la desconfianza) y una vez que podemos determinar las acciones que en tales dominios desencadenan dichos juicios, disponemos de un ámbito de acción que conduce a generar confianza (o desconfianza). Las acciones generarán juicios y tales juicios generarán la emocionalidad de la confianza (o de la desconfianza) (Echeverría 2000:116)

Adelantándome al último apartado de este capítulo, coincido en el carácter

relacional de la confianza (confianza como “acción”) que le da Echeverría y la

alternativa de observación y análisis que presenta: la confianza se puede observar

desde las acciones y los juicios (acciones que se llevan a cabo por medio de

mecanismos conversacionales y juicios que poseen una materialidad lingüística).


Tipologías de confianza

La sociología además ha presentado múltiples tipologías y mediciones de la

confianza así como descrito sus mecanismos de construcción. Para Misztal,

pueden distinguirse esencialmente tres tipos de confianza, según sea el orden

social:

For the purpose of analyzing trust, three types of order should be distinguished: stable order, which accounts for the predictability, reliability of the social reality; cohesive order, which can be seen as based on normative integration; and the third type of order, collaborative order, referring to social cooperation (...) [In the stable order]Trust, understood as a specific type of habitus, allows us to account for the fact that social agents perceive the social world as stable(...) trust as habitus operates through rules of interaction, rules of distanciation and rules of remembering (...) [In the cohesive order] trust is based on familiarity, bonds of friendship and common faith and values. In this instance, trust takes on the connotations of passion, out of which motive and belief arise (...) [In the collaborative order]Since trust can be seen as a mechanism for solving the problem of cooperation only when people cooperate irrespective of sanctions and rewards, we need to consider trust as a policy aiming at the creation of conditions which foster bonds of solidarity, tolerance and the legitimization of power (Misztal 1996:10- 11)

Pero, a pesar de diferenciar estos tipos de confianza, Misztal nos previene que en

todos estos casos, la función principal de la confianza será generar capital social31.

Sztompka es reacio a la clasificación de los tipos de confianza según el

depositario: “In my view, the various types of trust reviewed above –personal,

categorial, positional, group, institutional, commercial, systemic- operate according

ti the same logic. Most important, behhind all of theme there looms the primordial

form of trust –in people, and their actions.” (Sztompka 1999:45-46)

A pesar de esto, establece dos tipologías de confianza, dependiendo por un lado

del tipo de responsabilidad [commitment] que implique la apuesta en las acciones

31 “The three forms of trust, whether understood as habitus, passion or policy, are seen not as alternatives but rather as mutually reinforcing types of social capital”(Misztal 1996:10)


de los otros, es decir, la confianza. Según esta variable, podemos diferenciar

confianza anticipatoria; sensible o invocativa:

The first type [of commitment] is involved when I act toward others because I believe that the actions which they carry out anyway will be favorable to my interests, needs, and expectations. Let us call it anticipatory trust (...) There are other sorts or commitments, which are specifically addressed and motivaed by the expected response of the others to our placingof trust. Let us call responsive trust. They involve the act of entrusting some valuable object to somebody else, with his or her consent; giving up one’s control over that object and placing it in somebody else’s hands, and expecting responsible care (...) There is a third type of commitment when we act on the belief that the other person will reciprocate with trust toward ourselves. In this case trust intentionally to evoke trust (...) Let us call it evocative trust. Of course may coincide in one act of trusting (Sztompka 1999:27-28)

Además de esta clasificación, existe otra ligada al riesgo en que incurre la

apuesta, así como las expectativas de quien la realiza. Así el autor diferencia

confianza instrumental, axiológica y fiduciaria:

When trust is based on instumental expectations, we shall refer to it as instrumental trust (...) In general, when trust is base on moral expectations, we shall speak of axiological trust (...) when trust is based on fiduciary expectatiions we shall speak of fiduciary trust (Sztompka 1999:53-54)

Otra tipología la desarrolla Stever (1998) él distingue dos tipos de confianza:

vertical y horizontal.

La confianza vertical es una relación jerárquica entre subordinados o inferiores y superiores dentro de una organización o empresa (…)une al artesano que hace posible que uno de sus aprendices pueda establecerse por cuenta propia, cediéndole los medios de producción a cambio de una renta periódica hasta la extinción de la deuda, del mismo modo que une al mayorista que adelanta la mercancía al minorista/tendero. En esta relación, que es por naturaleza asimétrica, debe hacerse una distinción entre la confianza ascendente y la confianza descendente, que no son un reflejo simétrico puesto que existen poderes desiguales y compromisos diferentes.


La confianza horizontal es una relación entre partes similares o que se consideran similares, o entre individuos que no son directamente dependientes o que ocupan funciones similares en el seno de una misma unidad o en unidades diferentes. Está presente en determinadas relaciones entre patronos de distintas pequeñas y medianas empresas, entre miembros de una asociación rural que garantiza una puesta en común de los riesgos, la realización de proyectos comunes, etc.(Server 1998:175-176)

Medición de confianza

Otra de las temáticas de la sociología de la confianza ha sido medir el grado de

confianza/desconfianza en múltiples sentidos. Nosotros por razones de espacio

sólo presentamos dos casos: La medición que realiza anualmente

Latinobarómetro y los resultados de la Encuesta Nacional de Juventud 2000.

En América Latina se ha desarrollado, desde 1996, un proyecto denominado

Latinobarómetro32 Si bien éste se orienta principalmente a conocer las

percepciones y evaluación sobre democracia, desde sus inicios también se

interesó por medir la confianza:

Las instituciones a las cuales los ciudadanos le tienen mayoritariamente confianza son, en primer lugar la Iglesia Católica y la Televisión. Más de la mayoría de los ciudadanos no le tiene confianza a todas las otras instituciones medidas, estando el Congreso Nacional, los partidos políticos y los propios conciudadanos, “las personas”, en los tres últimos lugares. El Congreso es la institución de la democracia que ha perdido más confianza en los últimos 5 años. De la misma manera el orden de las confianzas de los ciudadanos indica la baja confianza en las instituciones políticas de la democracia, confirmando la problemática de los bienes políticos de la democracia. (LATINOBAROMETRO 2002: 9)

32 “LATINOBAROMETRO tiene por finalidad hacer un seguimiento de los cambios y continuidades de la opinión pública sobre los principales temas políticos, económicos y sociales. La ejecución del proyecto se realiza a través de una medición anual que emplea un cuestionario común, con preguntas estables a lo largo de los años para disponer de una serie de tiempo que permita hacer un seguimiento de los objetivos, y también se incorporan preguntas que surgen a la luz de fenómenos nuevos, todo lo cual apunta a disponer de una amplia información sobre las opiniones, actitudes, comportamientos y valores de los pueblos de la región.” (LATINOBAROMETRO 2002:2)


Gráfico Nº1 Confianza en instituciones total América Latina

71

45

33

38

25

25

22

14

19

76

49

30

38

30

27

24

19

17

74

42

36

43

39

34

28

20

16

78

45

38

38

32

32

27

21

21

77

46

36

42

39

36

36

28

23

72

50

30

42

0

35

27

20

20

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Iglesia

Televisión

Policía

Fuerzas Armadas

Gobierno/Presidente

Poder Judicial

Congreso Nacional

Partidos Políticos

Personas

1996 1997 1998 1999-2000 2001 2002

Fuente: Latinobarómetro 1996-2002. “P. Por favor mire esta tarjeta y dígame, para

cada uno de los grupos, instituciones o personas mencionadas en la lista, ¿Cuánta

confianza tiene Ud. en ellas: mucha, algo, poca, ninguna confianza en…?”


El siguiente gráfico muestra la suma de respuestas afirmativas (“se puede confiar

en la mayoría de las personas”) de la pregunta “Hablando en general, Diría Ud.

que se puede confiar en la mayoría de las personas o que uno nunca es lo

suficientemente cuidadoso en el trato de los demás”:

Gráfico Nº2 Confianza interpersonal total América Latina

19

17

16

21

23

20

0 5 10 15 20 25

1996

1997

1998

2000

2001

2002

Fuente: Latinobarómetro 1996-2002

Otra medición de la confianza como “cosa” se encuentra en la Encuesta Nacional

de Juventud 2000. En ella se miden tres aspectos relacionados don el grado de

confianza de los jóvenes: “situaciones” que inspiran más confianza; “personajes” y

“medios de comunicación”. Así, las preguntas relacionadas en este ítem fueron:

“De la siguiente tarjeta, escoge tres situaciones que te inspiren confianza” (familia,

iglesia, gobierno, etc.)”; “del siguiente listado de personajes, de cada uno de ellos,

¿Te inspiran confianza, poca confianza o no te inspiras en ellos? Y “de igual

manera ¿te inspiran confianza, poca confianza o no confías en los siguientes

medios de comunicación?”


Gráfico Nº3 Personalidades y Medios de comunicación.

70%

65%

59%

47%

35%

34%

30%

29%

28%

17%

15%

12%

12%

12%

7%

22%

27%

23%

36%

52%

50%

53%

37%

42%

45%

45%

35%

30%

38%

39%

5%

5%

16%

14%

11%

13%

14%

31%

26%

36%

37%

50%

55%

48%

52%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

médicos

maestros

sacerdotes

defensores DDHH

Radio

Televisión

Períodico

militares

miembros ONG

empresarios

jueces

líderes sindicales

judiciales

policías

políticos

SI CONFIO CONFIO POCO NO CONFIO

Fuente: Encuesta Nacional de Juventud 2000 (2002)


Gráfico Nº4 “situaciones” que inspiran más confianza

35%

30%

12%

4%

4%

4%

3%

2%

2%

2%

1%

1%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%

Iglesia

Familia

Gobierno

Medios de comunciación

Ninguna

Escuela

Ejército

No especificado

Sindicatos

Agrupaciones de ciudadanos

Partidos políticos

Congreso

Fuente: Encuesta Nacional de Juventud 2000 (2002)

Estas mediciones muestran dos elementos importantes: la confianza es un

concepto que se utilizan las personas en su cotidianidad, es parte del sentido

común. Al parecer, la gran mayoría de los latinoamericanos y de los jóvenes

mexicanos no necesitan que se les explique lo que es o no la confianza para

responder estas preguntas. Y ni siquiera parece importante, por obvio, para los

responsables de estas mediciones establecer propias definiciones de lo que

entenderán por confianza. Esto confirma la idea que la confianza es un concepto

antes que nada proveniente del sentido común y que para comprender lo que es o

no la confianza podemos también acceder a las representaciones que los propios

actores tienen al respecto. Trabajo pendiente en los estudios sociológicos.

El otro elemento tiene que ver con el carácter relacional de la confianza (confianza

como “acción”). Estas mediciones muestran claramente que la confianza, a no ser


que se le defina como una característica de la personalidad, no puede ser definida

fuera del contexto de la relación entre dos participantes.

Analizando las preguntas y posibilidades de respuesta de ambas mediciones es

claramente observable la doble naturaleza de la confianza: por un lado puede

entenderse como “cosa”: como un sustantivo de masa: hay “mucha” o “poca”

confianza. Pero también puede entenderse como una “acción”: como la

caracterización de un tipo de relación que se expresa con el verbo confiar: la

confianza definida como la acción de confiar en algo o alguien. En este sentido, si

revisamos las alternativas de respuestas de ambas mediciones, encontramos

relaciones “si se puede confiar en la mayoría de las personas” o “sí confío”, que

requieren necesariamente de dos polos: el que confía y en el que se confía.

Como plantea Luján:

La confianza, entendida como relación social, tiene dos polos, el del sujeto que confía (truster) y el del depositario de la confianza (trusted). El sujeto ejecuta la acción de confiar a partir de un universo de conocimientos o creencias que le permiten tener un conjunto de expectativas ciertas sobre su relación con el objeto de confianza(Luján 1999:39)

En estas mediciones es imprescindible tener depositarios para poder hablar (y

medir) la confianza. Esta doble naturaleza del concepto de confianza también se

expresa claramente en los trabajos de confianza realizados desde la psicología

Confianza y psicología: confianza interpersonal

Para este apartado nos referiremos casi exclusivamente al excelente libro de

Franz Petermann (1999[1996]) quien, junto con entregar un resumen crítico sobre

cómo la psicología ha analizado la confianza interpersonal, nos muestra

resultados de su investigaciones propias y ajenas sobre cómo se construye la

confianza en la relación médico paciente en niños.

Petermann afirma que los estudios realizados en psicología han entendido la

confianza desde tres perspectivas: personalidad, situación y relación.


Para analizar la confianza como variable de la personalidad se utiliza

principalmente la escala de Rotter(1967)33 que permite clasificar personalidades

con “alta” o “baja” confianza según los grados de “confianza generalizada”. Es

importante hacer notar que Rotter incluye no sólo la relación entre personas para

la formación de expectativas:

Según Rotter las expectativas generalizadas no se aprenden sólo a través de experiencias directas sino también a través de juicios emitidos por otros sobre grupos o personas y también a través de valoraciones de medios de comunicación creíbles (Petermann 1999:25)

Si bien estos cuestionarios tienen la ventaja de presentar una escala donde

podemos identificar “alta” o “baja” confianza hacia otras personas, y nos permiten

hacer correlaciones, como dice Petermann: “Un problema de las escalas para la

clasificación de la confianza generalizada reside en que los resultados

conseguidos con éstas apenas se pueden utilizar para el comportamiento en una

situación concreta”(Petermann 1999:34) Esta misma crítica se le hace a los

experimentos que se realizan con el juego del dilema del prisionero34, junto con la

de confundir estos experimentos comportamiento cooperativo con confianza35.

Además de Rotter, psicólogos como Mellinger (1956) según Petermann, concluyen

que “la confianza se entiende como la creencia, mostrada o indicada, en las

intenciones o impulsos de las otras personas. La gente confiada considera por

33 Petermann describe los cuestionarios de Wrightsman, de Rotter, de Hochreich y de Krampen para cuestionarios de confianza interpersonal generalizada y la escala de Imber, de Jonson-George y Swap y de Bierhoff y Buck para la confianza interpersonal específica –orientada a personas específicas como papá, mamá o maestro. Para detalles ver Petermann 1999 pp.20-50 34 ”Desgraciadamente sólo raramente se pueden traspasar las situaciones de juego experimentales a situaciones de la vida cotidiana en las que se muestra confianza o ésta es necesaria” (Petermann 1999:21) 35 Cooperación y confianza no son lo mismo. “Un comportamiento cooperativo es sólo posible cuando se intercambian informaciones. Pero el intercambio de informaciones sólo se lleva a cabo si se confía en la disposición a cooperar del compañero(Petermann 1999:57)


consiguiente a las otras personas, grupos o instituciones, sin mucha reserva,

como creíbles”(Petermann 1999:72)

Esto permite entonces clasificar personas como confiadas o desconfiadas, donde

la principal diferencia está en que ambas personalidades utilizan “conceptos de

hombre” diferentes, que se pueden resumir en que (1) el que confía otorga al otro

alto crédito personal (2) los confiados se adaptan mejor y no tienen conflictos con

otros con la consecuencia que reciben mucho cariño de los otros (3) el dar

injustificadamente crédito a sus semejantes –que podría ser considerado una

desventaja de los confiados- no se convierte necesariamente en positivo para los

desconfiados, (4) los confían probablemente mienten, engañan y roban menos

que los que desconfían (5) los que confían esperan algo bueno de sus semejantes

(6) los que desconfían son más sensibles a los riesgos del trato con otras

personas (Petermann 1999:73-74)36

Otra forma de estudiar la confianza desde la psicología es estudiarla como

variable situacional:

Hablamos de variables de una situación cuando las condiciones del contexto influyen en la confianza. Se trata aquí de las variables de refuerzo y del entorno (acontecimientos agravatorios, stress, etc.), que favorecen o impiden la construcción de confianza, pues determinan el riesgo y la incertidumbre en el trato con otras personas(Petermann 1999:82)

En términos de refuerzo, las investigaciones de Salomón (1960) llegaron a la

conclusión que “la confianza no se puede forzar a través de una presión externa

(poder) y que se construye mejor con compañeros de poder similar (Petermann

1999:83) Otra conclusión importante, del estudio de Hake y Smichd (1981) es la

relación entre la creación y mantenimiento de la confianza, donde era

principalmente al comienzo donde se necesitaba un refuerzo externo para crear 36Junto con estas variables de personalidad, se describen diferencias en el grado de confianza según género, las variables neutrales de poder, el tipo de informaciones que se generan Ver Petermann 1999: 76-82


confianza (aplazar la meta en pos del bien común) puesto que una vez alcanzado

no necesitaba de estímulos externos.

Sobre la influencia del entorno en la creación de confianza, no existen según

Petermann estudios que confirmen una diferencia entre campo/ciudad y estudios

que confirman una relación entre confianza y estrés –donde las personas

confiadas tienen menos estrés que las desconfiadas- tienen poco apoyo empírico,

aunque plantean interesantes preguntas.

Finalmente, el autor presenta la confianza como variable relacional, donde se

acerca más a la concepción de confianza que presenta la sociología (como una

apuesta que pretende reducir los riesgos) La confianza como relación ha sido

estudiada principalmente a través del juego del dilema del prisionero. De estos

trabajos, el de Haas y Deseran (1981) incorporan el intercambio simbólico de

bienes como elemento central para la construcción de confianza37 el de Rothmeier

y Dixon (1980) analizan las condiciones de merecimiento de confianza en las

entrevistas a través de indicadores verbales y no verbales. Dentro de este

enfoque están también las teorías de la atribución la que “analizan las intenciones

con que las personas justifican sus actuaciones. Para la construcción de

confianza es importante de qué forma se interpretan las intenciones del

compañero y cómo se valoran ésta de manera filedigna”(Petermann 1999:93) así

como la importancia de la apertura de uno mismo, las que tienen relación con

saber hasta qué punto se está en condiciones de informar sobre la propia persona

a otros y su carácter estimulador de la confianza.

Pero quizá el tipo de análisis más estimulantes para esta investigación tiene

relación con los estudios que analizan la relación médico paciente. En estudios

del mismo Petermann (1989) confirma que “la confianza en el médico aumenta la

colaboración en el caso de una terapia con medicamentos”(Petermann 1999:100)

37 Esta ha sido la forma como la antropología ha tratado –tangencialmente- el tema de la confianza, desde la teoría de la reciprocidad. Ver Mauss 1922, Godelier 1996, Sahlins 1972 entre otros.


Los factores que determinan confianza son cuatro: la naturalidad de la atmósfera

del tratamiento; la comprensión mostrada por el médico; el ambiente cooperativo

en el tratamiento y la interacción médico-paciente(Petermann 1999:100)38

Resumiendo, la psicología ha estudiado, a través de cuestionarios y experimentos,

la confianza como variable de personalidad, como variable situacional y como

variable de relación, entendiendo siempre a la confianza como una actitud que

disminuye el riesgo y posibilita diversos tipos de conducta. Así mismo, estudian el

proceso de formación y mantenimiento de la confianza interpersonal, por lo que

asumen que es posible construir (y destruir) confianza.

Mecanismos para construir (y destruir) confianza

Si bien prácticamente cada autor presenta los mecanismos y formas de

construcción de confianza y desconfianza, yo adscribo a la desarrollada por

Petermann (1999) en sus propias investigaciones debido a la importancia de la

comprensión de la confianza como variable relacional.

Este autor basa su modelo en el supuesto que la confianza sólo puede construirse

en situaciones donde no existe el miedo y en la competencia comunicativa de los

actores de una interacción39:

Sólo se puede construir la confianza cuando los niños no sienten ningún miedo. Por lo tanto, la confianza presupone un mínimum de seguridad. Sin embargo, la seguridad en el contacto entre las personas depende de si de consigue encontrar y descifrar señales que prueben esta situación. Tales señales pueden ser gestos, anuncios verbales y cosas por el estilo; en cada caso se trata de datos a través de los cuales se puede inferir la sinceridad y calculabilidad del compañero (Petermann 1999:164)

Sobre este supuesto, desarrolla un modelo, con tres fases, que resume en el

siguiente cuadro:

38 Cuando analicemos los indicadores que construyen confianza retomaremos las investigaciones que ha llevado a cabo Petermann y que presenta en este excelente libro. 39 Petermann no utiliza el concepto de “competencia comunicativa” aunque se refiera a ella en términos prácticos.


Tabla Nº5 Tres fases modelo de la construcción de confianza

(adaptado de Petermann 1999:167)

Dedicación al compañero Fase I Elaboración de una comunicación comprensiva

Dedicación más intencionada (comprensión) a través de la intuición Hacer comprensible la propia actuación a través de acciones unívocas y calculables para el compañero

Fase II Supresión de acciones amenazantes

Dar al compañero, mediante respuestas (feedback) una orientación sobre su comportamiento A través de ejercicios difíciles, transmitir competencia al compañero

Fase III Construcción intencionada de confianza Exitos crecientes ante la superación de exigencias

favorecen la confianza en uno mismo (al autoeficacia) como condición previa para la confianza

La fase I incluye la escucha activa (escuchar con atención y sin reservas), el

contacto visual y, en ciertos contextos, el contacto corporal. Incluye también la

‘dedicación intensiva’. “Ello significa que se registran las insignificancias y los

pequeños cambios en el compañero en cuanto a gesticulación, mímica, porte y

comportamiento lingüístico y se devuelven a éste en forma de respuesta. Para

ello es preciso la concentración en el compañero para compenetrarse con él, es

decir, poder percibir de manera sensible sus miedos, temores, deseos y

demandas”(Petermann 1999:166)

La fase II, por otro lado, necesita eliminar la sensación de situaciones

amenazantes a través de la máxima planificación del comportamiento, esto

porque, “La amenaza aparece siempre cuando el compañero no puede clasificar,

o al menos no directamente, la información del que está enfrente de él, pierde el

hilo o la orientación, se perjudica o simplemente no se siente aludido.” (Petermann

1999: 166) Esta planificación implica acciones calculables para el compañero –


que conozca la estructura de la interacción40 Esto reduce la incertidumbre y

aumenta la confianza en sí mismo. Como veremos adelante, este tema es central

para nuestra problemática, puesto que justamente una de las características del

habla institucional tiene que ver con esta predectibilidad.

Finalmente, la fase III requiere fortalecer la confianza en sí mismo (o auto eficacia)

como elemento que aumenta la capacidad en construir confianza. Este

fortalecimiento implica la realización de tareas que puedan ser llevadas a cabo con

éxito, y el ceder competencias, así como el explicitar los cumplidos frente al éxito

del compañero.

Petermann también adapta este modelo a la desconfianza, o la pérdida de

confianza.

La confianza representa ciertamente un crédito en el marco de una relación entre personas, pero éste se puede agotar rápidamente si no se presta atención a algunos principios que mantienen la confianza (Petermann 1999:170)

Así, también existen tres procesos que inciden en una destrucción de la confianza,

a saber: destrucción de una comunicación de confianza –referencia a sí mismo

demasiado frecuente, poca coordinación de las decisiones – elección de acciones

amenazantes –demasiados consejos e indicaciones o demasiado pocos,

desorientaciones, adulaciones (en ciertos casos) falta de respuesta o respuestas

parciales- y ruptura de confianza intencionada –valorar el cinismo y el

menosprecio de las capacidades del compañero, generalizar el desvalimiento

creciente y la pasividad, entre otras (Petermann 1999: 170-173) El siguiente

cuadro lo resume:

40 “por norma general las interacciones tienen que presentar un mínimum de estructura para corresponder a esta demanda. ‘Estructura’ significa que las demandas al compañero, del cual se espera un comportamiento confiado, se expresan claramente(Petermann 1999:167-168)


Tabla Nº 6 Tres fases modelo de la pérdida de confianza

(adaptado de Petermann 1999:172)

Presentación propia demasiado fuerte y atención insuficiente a la situación y necesidades del compañero

Fase I Destrucción de una comunicación de confianza

Tutela del compañero y limitación demasiado fuerte de los espacios de libre decisión Comportamiento arbitrario difícilmente prevesible frente al compañero, o también demasiados o demasiados pocos consejos e indicaciones

Fase II Supresión de acciones çamenazantes

Ninguna respuesta o sólo parcial lleva a la desorientación o a la amenaza Cinismo o devaluación de las competencias del compañero

Fase III Construcción intencionada de confianza Abandono creciente y pasividad que tienen como

consecuencia un desmoronamiento de la confianza en sí mismo

Como podemos ver, Petermann entrega un modelo muy completo y operativo que

está en sintonía con nuestro problema de investigación, además que asigna

importancia cardinal a la interacción como elemento central para comprender

cómo se generan los juicios de confianza o desconfianza, las apuestas hacia el

futuro y cómo así podemos orientar nuestra acción.

El concepto de confianza en esta investigación

En esta investigación, la confianza y la desconfianza se definen como conceptos

del sentido común -representaciones sociales- utilizados por los actores sociales

para caracterizar a cierto tipo de acciones y relaciones sociales: relaciones que

implican algún tipo de riesgo significativo para los participantes. Estas

caracterizaciones se realizan y se actualizan en cada interacción, y dependen del

contexto y de los agentes en relación. Es decir, son las relaciones sociales entre

actores, que implican alguna clase de riesgo, en un contexto particular, las que se

definen como confiables o desconfiables.

La definición que presento tiene las siguientes implicaciones:


Que sean representaciones sociales usadas por los actores sociales implica que

la confianza y desconfianza son conceptos provenientes del mundo del sentido

común de los actores sociales y que son culturalmente e históricamente

construidos, se construyen y pueden modificarse en el tiempo. La confianza y

desconfianza son parte de los “métodos propios” que los actores utilizan para “vivir

en el mundo”, para hacer comprensible y explicable sus acciones sociales y las de

otros, en ciertas circunstancias. Y como toda representación social, se accede a

ellas por medio de los discursos sociales.

Que caracterice a relaciones entre actores (el(los) sujeto(s) que confía(n) y el

depositario de la confianza que pueden ser personas, grupos, instituciones o

cosas) implica que la confianza y desconfianza se generan, observan y describen

desde la interacción social. Es por medio de acciones y actividades –lingüísticas y

no-lingüísticas- que las relaciones sociales se realizan, actualizan y se definen por

los actores sociales41. Las relaciones sociales se van construyendo, negociando,

reafirmando, cambiando o manteniendo en las interacciones entre los

participantes de la relación. Así como relaciones simétricas o asimétricas pueden

caracterizarse observando y describiendo el tipo de interacciones que existen

entre los participantes. La confianza o la desconfianza de X en Y residen en las

interacciones que llevan a cabo. De ahí que defino a la confianza como “acción”

antes que como “cosa”.

Que sean las relaciones que implican alguna clase de riesgo a los participantes las

que se caractericen como “confiables” muestra la estrecha relación entre

confianza y riesgo. El riesgo en la literatura social se ha vinculado estrechamente

a los denominados “desastres naturales”42, y a otros desarrollos sociológicos43.

41 Se hacen “explicables” [accountables] en el sentido propuesto por Garfinkel (1967:1) 42 Donde prevalece una separación entre riesgo y peligro y donde, al parecer, prevalecen (y se critican) las ideas de Hewitt “el riesgo (R) es el resultado de la coincidencia, en el espacio y en el tiempo, del contexto de vulnerabilidad (V) con la aparición de algún fenómeno natural como peligroso o amenazante (P). ” (Hernandez 2003:5) Para mayores referencias ver García Acosta (1994)


Aquí yo utilizo este término en su acepción general de incertidumbre sobre las

consecuencias que mis decisiones tendrán en el futuro. Si presto mil pesos a un

desconocido corro el “riesgo” de que no me devuelvan el dinero: es en la falta de

certeza, en la incertidumbre de que no se realice el intercambio donde se ubica el

riesgo. En sociedades complejas, la incertidumbre aumenta puesto que no

tenemos control sobre muchos mecanismos básicos para la reproducción social:

“nos son conocidos los riesgos inherentes a las instalaciones técnicas y confiamos

por ello, con mayor disposición, en las personas ocupadas en su control”

(Luhmann 1992:74)

Para comprender los mecanismos de construcción de confianza es necesario

comprender los “tipos” de riesgos implícitos en la relación significativos para los

participantes44. En situaciones donde está presente el “riesgo” en general como las

relaciones entre enfermos y el sistema de salud, donde se percibe el riesgo desde

que no te atiendan adecuadamente hasta que ocurra una negligencia mortal, o

entre la petición de favores entre desconocidos, donde existe el riesgo de que no

te devuelvan el favor, es más evidente la caracterización de estas relaciones como

de “confianza” o “desconfianza”.

Esta definición implica, finalmente, el carácter contextual y local de la confianza y

desconfianza: depende del contexto de producción de sentido su definición.

Depende del tipo de agentes y las relaciones que entre ellos existen las

caracterizaciones de la confianza y la desconfianza: la “confianza” como algo en si

mismo no es observable, necesita que dos agentes establezcan relaciones y que

en estas relaciones exista cierto tipo de riesgo que sea significativo para los

participantes para que los actores puedan caracterizar la situación según el

“grado” de confianza que les genera.

43 Como es el caso de Beck (2002) o Luhmann(1992) quien toma la temática del riesgo para preguntarse sobre la “normalidad” de las sociedades (Luhmann 1992:35-36) 44 Por ejemplo, si para mi el problema de las aguas negras en el DF no es significativo, a pesar de ser un riesgo “objetivo”, no tendré ninguna opinión en términos de confianza o desconfianza sobre el gobierno en ese punto. Si se me inundara mi casa cada vez que llueve, seguramente tendría una opinión sobre la (des)confianza en el gobierno de la ciudad al respecto.


Por medio de los discursos y del análisis de las interacciones accedemos a estas

caracterizaciones. Como se muestra en el próximo capítulo, los usuarios

caracterizan en general las relaciones interpersonales cercanas, honestas,

simétricas y congruentes como “confiables” y las relaciones lejanas, deshonestas,

asimétricas e incongruentes como “desconfiables”. En el contexto particular de la

confianza o desconfianza de los usuarios sobre el sistema público de salud,

describen a las relaciones personalizadas, con un médico técnicamente adecuado

y con la existencia de buenas medicinas como “confiables” y a las relaciones (o

atenciones) que se caracterizan por entregar un trato despersonalizado, donde no

hay medicamentos o ellos son de mala calidad y donde el médico no posee

adecuadas capacidades técnicas como “desconfiables”.

La definición que presento rescata las ideas de Alder y el carácter etnográfico de

la confianza(Alder 2001:85). Rescatan también la posición de la sociología en

relacionar confianza y riesgo-incertidumbre y en las ideas que rescatan a la

confianza desde su carácter relacional así como el modelo de construcción de

confianza y desconfianza propuesto por Petermann (1999). También rescata un

principio teórico-metodológico de proveniente de la etnometodología y el análisis

conversacional (AC) sobre la importancia central de los propios métodos de

comprensión de los actores sociales para explicar (y caracterizar) sus propias

conductas y la de los otros. (Garfinkel 1967; Heritage 1990; Goodwin y Heritage

1990; Sacks 1992)

Para describir y analizar la confianza y desconfianza deben definirse los

participantes y las relaciones que establecen entre ellos (así como el “riesgo” que

la relación puede implicar). Es necesario acceder a las representaciones sociales,

por medio de los discursos, para comprender las caracterizaciones de los agentes

sobre las relaciones que establecen y analizar las interacciones en su contexto

para observar cómo emergen los elementos que los actores establecen como


necesarios para caracterizar a una relación como “confiable” o “desconfiable” y el

“riesgo” implicado en estas relaciones.

Para comprender cómo las personas caracterizan, por ejemplo, la confianza en el

sistema político; en la pareja, en Dios, en la marca de autos X o en la línea aérea

Y es necesario identificar la relación que entre el sujeto que confía y el depositario

de confianza, describir el tipo de riesgo que implica esta relación y analizar el

contexto específico y las formas específicas de interacción entre los

participantes45. Seguramente veremos, como se muestra en esta investigación,

que hay diferencias claras sobre lo que se entiende o no por confianza y sobre sus

usos dependiendo de estos elementos.

En esta investigación los agentes son, por un lado, los usuarios del SPS(quienes

confían o desconfían) y el sistema público de salud (el depositario de la confianza

o desconfianza). El riesgo implicado en esta relación, como ya se dijo, abarca

desde la posibilidad de que te atiendan de forma incorrecta hasta sufrir alguna

negligencia médica con consecuencias severas, pasando por la posibilidad de que

no resuelvan el problema de salud, como muestran los discursos en el próximo

capítulo.

45 La confianza en el sistema político tendrá que definirse desde los actores que están en relación: ciudadanos y sistema político, y tendrá que analizarse las relaciones y los riesgos que implica votar por tal o cual partido a actor, por medio de las interacciones y discursos presentes, para poder definir (y explicar) por qué los votantes “confían” o “desconfían” del sistema político. En el caso de la línea aérea tendrá que definirse los participantes (si el sujeto que confía es piloto, técnico aéreo o pasajero) y el tipo de relaciones que han tenido estos sujetos – por medio de las interacciones entre ellos, en relación con la puntualidad o el servicio, los que tienen relación con el riesgo de llegar tarde o ser mal atendido o que se desplome el avión en pleno vuelo, por ejemplo, y el contexto en que aparece en los discursos la confianza – como antes de elegir una línea aérea para un viaje- La caracterización de la confianza en estos contextos serán diferentes que la confianza o desconfianza de las mismas personas sobre el sistema público de salud o sobre la comunidad vecina o cualquier otro elemento.


Confianza/desconfianza según los usuarios: discursos sociales

En este capítulo analizo los discursos sociales por los que los usuarios

caracterizan su relación con el SPS, y construyendo así sus conceptos de

confianza o desconfianza en el sistema.

El resultado más interesante, creo, es que las caracterizaciones de confianza (y

desconfianza) de los usuarios sobre el SPS se construyen sobre la evaluación que

hacen los actores sociales de tres elementos directos y un indirecto: la capacidad

técnica, la calidad de los medicamentos y la atención personalizada así como de

referencias, familiares, personales y sociales de los sistemas de atención (públicos

abiertos, públicos cerrados y privados) donde el riesgo más significativo tiene que

ver con la resolutividad del sistema. Estos criterios constituyen elementos

significativos para la toma de decisiones en salud: dependiendo de la “confianza”

que los usuarios tengan en el sistema abierto de salud pueda resolver su

problema, asistirán o no a él.

Pero la confianza como “mecanismo de toma de decisiones” tiene límites para

tomar estas decisiones. Por un lado, cuando no hay riesgo (como en las citas de

programa Oportunidades o las vacunaciones) las relaciones no se caracterizan

como de confianza o desconfianza y, por otro, la confianza como factor para elegir

el sistema de atención en salud está limitada por el dinero, hay un umbral donde

se elige el sistema por que no tiene otra posibilidad.

Espero mostrar las bases empíricas que me permiten llegar a estas conclusiones


Discursos sociales sobre calidad de la atención: definiciones de

buena/mala atención

Los discursos sociales que tratan sobre estos elementos los agrupo en cuatro

categorías analíticas46 que en su conjunto configuran los conceptos de buena o

mala atención.

Calidad técnica de los médicos

Un elemento importante que utilizan los usuarios para clasificar una atención de

buena o mala es que exista un chequeo médico exhaustivo por parte del médico:

G A mí no me revisa, no sé, el corazón, la presión, nada, nada más me dice, me pregunta ¿qué cosa tienes? “tengo dolor en el estómago, ¿no?” ya, cuáles son tus síntomas del dolor del estómago, “pos que tengo diarrea que tengo retortijones” ok. Bueno pus te voy a recetar esto esto y esto, pero no me sentó, no me escucho el estómago, no me pesó, no me tomó la presión ni nada. Y ya, me voy con mi receta no? y salgo, hasta luego, adiós. Yo creo que la consulta yo he tomado tiempo no dura más de ocho minutos (EUMA03) 47

F: y por ejemplo ¿las revisan también, las auscultan? - No - No solamente que vaya uno a ser el examen del papanicolau o alguna si tiene alguna otra enfermedad (…) F pero si no, no. Si uno va con una… - Ella [la doctora] solo toma la presión - Toma la presión - Nomás la pura presión y no da nada - (risas) - (UMARUR01)

46 Esto quiere decir que estas categorías no son necesariamente distinciones de los propios actores sociales, sino clasificaciones que realizo para fines analíticos e interpretativos. 47 Los fragmentos en cursivas corresponden a los discursos sociales de los actores y el código entre paréntesis remite la entrevista o grupo de discusión donde apareció el fragmento, los detalles contextuales de cada entrevista está en el anexo. Las negritas son mías y buscan resaltar los elementos léxicos significativos. Debido a la naturaleza de los grupos de discusión, se especifican sólo algunos participantes. En caso que no se logre la identificación, se marcan con un guión simple (-) En este caso, la cita correspone a una mujer jóven usuaria del ISSSTE


Este chequeo implica no sólo auscultar al paciente en la consulta médica después

de realizar la anamnesis, sino también implica para los pacientes contrastar el

diagnóstico con otro tipo de procedimientos:

- bueno la conclusión es que la confianza es que te revise el médico, te cheque bien - y que chequen tanto - y que chequen probabilidades, que no salga de (mediciones) nada más por unos síntomas que no le constan - que tu sientes - exactamente - no, tienes esto, oiga doctor examíneme hágame pruebas porque cómo va a comprobar que es eso no muchas veces tienes que exigir porque ellos no lo hacen - exactamente (UMAUR01)

Otro elemento considerado fundamental en los discursos sociales tiene que ver

con el traspaso adecuado de información:

F pero ¿les dicen cuál es su enfermedad cómo es su enfermedad? - No - No nos dicen - Nomás nos toman la presión y de ahí anotan dan su receta y ya quién sabe que tiene uno (risas) - Digo si va uno con dolor luego dice “no, es infección” F ya y tampoco les explica sobre la receta? Cada cuanto tiempo tienen que tomar la pastilla - Si - Eso si F o sea si explica la receta - Si, la receta si (UMARUR01)

Pero no basta con “mostrar” hay de “demostrar” también que el médico posee las

capacidades técnicas y “comunicativas” para traspasar adecuadamente la

información:

R Los doctores te pueden dar detalles que en tu vida, o sea mi mamá lleva años, tres años utilizando esas cosas para asmáticos(…) y ahora que llegamos, que te digan algo tan elemental como “ahh, pos fíjese que los estos tienen cortisona no?”(…) entonces te apantalla, y al apantallarte el doctor, te genera confianza también no, o sea ahh, ¡éste sabe! (NUJ01)


Una tercera variable en esta categoría tiene que ver con la capacitación que

muestra (y demuestra) el médico. Es decir, dentro de las capacidades técnicas de

un médico que da una buena atención está también que sea un médico que siga

preparándose:

C si, independientemente de que también si uno se da cuenta de que el doctor no se conforma con lo que sabe, sigue preparándose con cursos, asiste a, no sé, a cursos (donde está el) ISSSTE, no sé, ese tipo de cosas, vaya, yo siento que veo una persona interesada(EUMA02) R ¿sabes en el caso de los médicos me dices confianza a qué lo ligo

en el segundo? Al conocimiento, o sea a todo eso de grados académicos todo eso, yo voy por ejemplo a un consultorio y veo que tiene VEINte diplomas de congresos internacionales digo ay si, uh no (NUJ01)

Hasta ahora presentamos elementos que fortalecen la confianza del usuario hacie

el médico. Pero, para el caso exclusivo de la atención en Centros de salud rural,

existe una situación que fortalece la desconfianza: La poca capacidad resolutiva

de los médicos en servicio social percibida por los usuarios:

- lo que pasa es que aquí como son pasantes no saben lo que uno tiene o la especialidad que uno va a obtener del médico y un particular como ya estudió su carrera y ya sabe la persona qué tiene, que enfermedad tiene

- que medicina va a dar (UMARUR01) - Ese es lo que siempre hemos opinado luego aquí en las juntas que

nos mandaran un médico más capacitado y eso y no importaría que pagáramos la receta o que pagáramos el medicamento (UMARUR01)

Medicamentos

Una segunda categoría que afecta la calidad de la atención tiene que ver con la

cantidad y calidad de los medicamentos. Así, los discursos dentifican una buena

atención con medicamentos que funcionen y que estén disponibles en los

establecimientos de salud:


F: y me decían que había un problema con los medicamentos, que por eso la atención era regular

- Si porque no hay medicamentos F: y qué medicamentos les recetan?(…) - Pus a veces son buenos pero a veces no (…) [a una señora] le

recetaron un medicamento que en vez que ayudarla la perjudicaron porque toda la (oreja) se le fue de lado y ella está con un médico particular y le dijo que era a causa de la medi-de los medicamentos que le habían puesto (UMARUR01)

- lo que aquí hace falta es medicamentos porque luego va uno y

casi ni va y aunque de consulta y eso pero nomás luego no recetan porque eso no hay o como que los otros que pueden dar los que te den allá (en el hospital) (…) lo único que toma la presión (UMARUR01)

El desabasto de medicamentos en el sistema público de salud no es una

novedad48, sin embargo, en los discursos más se habla de la calidad de los

mismos. En particular se hace referencia tanto a la potencia de los

medicamentos:

G si hay medicamentos pos ya la hice, y si no lo hay, pos regrésate con la doctora pa’ decirle que no hay medicamentos y que sustituya ese por otro. Bueno ya, lo sustituye pero sabes que me dice “no hay penicilina te voy a recetar un sustituto que te va a tardar mucho más en hacerte el efecto porque no es netamente penicilina sino es derivado” (EUMA03)

- Bueno para la tos yo tuve una vez que tenía tos y fui al médico (…)

no se le quito lo llevé con un particular porque ya hasta ni comía ni nada y este me dijo que eso era solo como calmante nada más(UMARUR01)

Como a problemas con las dosis.

- …recetan medicinas pasadas F ah y eso pasa seguido? - Aja, a mi me ha pasado varias veces - que le recetan medicinas pasadas

48 Según cifras entregadas por el secretario de salud de Veracruz el desabasto de medicamentos en el Estado es de aproximadamente un 25% llegando a momentos picos de hasta 40% Loyo(2003)


- Si con mi hijo, a mi hijo tiene seis años, tenía, le dieron medicina para adulto y se estaba intoxicando

- Lo están matando - Entonces lo llevamos a especialidades ahí nos regañó el doctor que

por qué no habíamos visto la medicina, estaba alterada o sea no era para niños(UMAUR01)

Trato personalizado

Un punto central en la definición de una atención de calidad tiene que ver con el

trato que da el personal de salud (médicos y enfermeras) a los pacientes. Cuatro

son los principales elementos que construyen una atención personalizada. El

primero tiene que ver con el interés y escucha activa que tenga el médico49:

C [un buen médico] te pone mucha atención, checa cada detalle, escucha cada síntoma que tengas tu que, que platicarle, eh se preocupa por el paciente(EUMA02)

C … yo confío en un doctor cuando veo que se interesa en, en lo

que a mi me sucede no? Qué quiero decir con esto, que escuche cuando llego a consultarlo o explicarle cómo me siento, ehh, que haga preguntas, no nada más yo le diga siento esto nada más, que él investigue que me revise, que si es el estómago cheque el estómago, los ojos, ehh, que se interese vaya, en mi caso, yo siento que eso es fundamental para que yo le tenga confianza. (EUMA02)

Un segundo elemento central tiene que ver con las capacidades empáticas o

características de actitud o personalidad de los profesionales:

J: No, de hecho no, bueno, nosotros familiarmente decidimos asistir con un particular porque la atención que le estaban dando a mi papá no era la adecuada, o sea, la adecuada en el trato personal un trato humillante no, un trato humillante y lo otro era un trato este de... haces lo que... nosotros decimos los doctores sin, sin derecho a réplica no y qué tienes explícame qué significan estas placas, qué tipo de medicamento voy a tomar, no había un acercamiento

49 Esto tiene coherencia con otros estudios en relación médico-paciente, ver Hevia (1999) y Lavados, et.al.(1991)


humano, entonces familiarmente lo consultamos y vamos a buscar un particular(NUJ01)

G influye mucho a veces, la , cómo se podría decir, ahh, ehh el

carácter o no sé, si, el carácter del doctor, depende de cómo los trate y depende de cómo sea de bueno o malo o pésimo no? (EUMA03)

- [las enfermeras] son inmutables al dolor porque lo ven tan seguido

que ya, se le ve triviado, inclusive cuando me ha toca a mi ir a dar a luz ahí son bastante fríos (UMAUR01)

La representante estatal del programa oportunidades considera que algunos

problemas de trato personalizado tiene que ver con la alta rotación de los médicos

(sobretodo en contextos rurales) y de sus capacidades empáticas:

E (…) mucho depende de la intuición, carisma, sensibilidad del

médico que está [en el CS] … entonces a lo mejor puede ser un médico o una enfermera técnicamente capaz, pero en términos del trato a la gente, de su inserción a la comunidad, de aprovechar para generar procesos de desarrollo comunitario que impacten el bienestar en salud, yo creo que ahí falta mucho que trabajar no? (FUNSAEN01)

Un tercer elemento es el tiempo dedicado al paciente (tema indisoluble de las

capacidades técnicas del profesional):

F ¿qué significa que sea amable? - Con ética profesional, se podría decir - Si porque vamos, si voy yo y le digo ay doctor me duele SI DIgame

su problema y nada más así de rápido me quiere atender y todo no verdad a ver cuál es su problema, revisarte, chocarte y eso no? Eso es un buen trato del médico hacia nosotros

- que te deje expresar lo que sientes porque a veces toman sus decisiones y tu no sabes

- Andele, a veces nomás escriben (UMAUR01)

Muy relacionado con el punto anterior, el cuarto elemento central tiene que ver con

la individualidad del trato:

C como médico para mi es buen médico, a diferencia de muchos doctores que, por ejemplo en el seguro te atienden y que, te atienden


porque te tienen que atender, no te hacen caso, vaya, eres como que un número más en la lista no? Se cumplen con cubrir su lista de pacientes y anda más. De todas formas perciben un salario con pacientes o sin pacientes (EUMA02)

F: o sea, te atienden mejor en el hospital Sn Francisco50

- Si - Te atienden mejor, te tienen el medicamento (…) - La atención es individual - Na’ más te atienden a ti te atienden en ese momento - Por eso estás pagando la lanota(risas) - Tu cuarto privado, tu todo - Entran uno poder visitar a unas personas y pueden entrar niños,

(viejitos) pueden entrar de todo (UMAUR01)

En resumen, el trato personalizado como una variable para medir la calidad de la

atención se construye gracias a cuatro elementos, entre otros: escucha activa;

capacidades empáticas; tiempo dedicado al paciente y atención individual. Esto

se suma a la cantidad y calidad de medicamentos, a las capacidades técnicas del

médico para definir una buena o mala atención, al tiempo de espera y a la

resolutividad del sistema.

Pero el trato personalizado no aplica únicamente a los médicos. En el caso de la

atención de las enfermeras, las expectativas son muy similares: respuesta (o

capacidades técnicas) y trato amable, donde los actores valoran actitudes

expresivas y tiempo adecuado de atención:

- Incluso las señoritas que están afuera del consultorio a veces son

bastante [groseras - [groseras - y vas y no le ponen atención a uno quiero una información señorita a

qué horas me toca, detrás de quién voy - O sea hay casos verdad, tanto buenos como malos - si((muchas)) F y de las señoritas esas, que sean groseras, qué significa - Te contestan mal o no dan una información [(…) de las señoras

50 Hospital privado de Xalapa, Ver.


- [inmutables al dolor ajeno

- y en la espera te pueden tener todo el día y jamás te van a llamar para entregar la información que quieres

- Aunque vayas con dolor o traigas a un bebe con temperatura y te urge entrar(UMAUR01)

Tiempos de espera

Un cuarto elemento que influye en la percepción de la calidad de la atención (y

que es parte fundamental de la Cruzada(SSA2001) son los tiempos de espera. La

percepción es que estos tiempos son largos, a pesar de que las mediciones en

salas de espera y las encuestas a los usuarios dicen otra cosa.

F y en términos de tiempo como cuánto más o menos la espera - Pus sería una hora, hora y media - Hora hora y veinte - Como una hora - Ha habido ocasiones de dos tres horas, más o menos F esa espera es desde cuándo, desde que uno llega al consultorio

hasta que lo atienden - Ajá(UMAUR01)

Cabe señalar que la variación de estos tiempos es muy grande, principalmente por

el sistema de turnos de atención (se atiende al que llega primero en casos de no

estar citados) lo que hace que los primeros prácticamente no esperen mientras

que los últimos deban esperar por horas.

F o sea cuánto es el tiempo que tienes que…más o menos el tiempo de espera?

C a veces, eso depende, por ejemplo si:: vas como a alas seis y media de la mañana o a un cuarto para las siete a dejar tu tarjeta, vas a pasar más o menos como a las ocho:: y media por así decir

F ya, pero si llegas como a las ocho y media C PERO si llegas como a las ocho y media quien sabe si te toque

consulta (EUMA02) En sus discursos, los actores diferencian claramente los tiempos de espera

dependiendo de la naturaleza de la consulta (morbilidad, cita o urgencia):


F y la espera es más o menos de ¿cuánto tiempo? En el caso cuando uno está citado

- Cuando están citados no hay espera más que unos veinte minutos o media hora

F y ¿cuándo uno no está citado? - Pus como unas cuatro horas (risas) porque yo ya llego y me pasé

como cinco horas (risas) - Primero tienen que pasar los citados y después ya pasa el que va - (…) - pero luego lo que pasa también es que no llega el citado y tampoco

atiende a la persona que está esperando (UMARUR01)

Aquí vale la pena advertir que un elemento relacionado con este tema es la poca

flexibilidad que muestran los facultativos frente a dar preferencia a los citados por

sobre los que llegan a morbilidad51, a pesar de la comprensión de los usuarios

ante las situaciones urgentes:

- El tiempo de espera es a veces muy fuerte, la poca disponibilidad de médicos inflexibles ante situaciones extremas en que la familia no puede llegar a la consulta o no llegaron.(FUNSAEN01) - si, bueno de hecho aquí los mexicanos como que tenemos un poquito de conciencia no?, en que bueno, los que están menos enfermos se esperan “que vamos a atender a la señora que está grave”, esto es lo que tenemos aquí yo eso lo he visto aquí(UMAUR01)

Un último elemento significativo tiene que ver con la relativa ausencia de los

tiempos de espera para atenciones de segundo nivel que explicitaron los usuarios

del sistema público en contraposición con los no usuarios, que caracterizaron

ampliamente como uno de los grandes problemas del sistema público esta espera.

R Además los tiempos no? En un priv-en un público te dan una, llegas con un dolor de espalda terrible y te dan la cita con el traumatólogo para dentro de tres meses,

A O en urgencias mismas puedes estarte muriendo de apendicitis y se tardan cinco horas en atenderte

(…)

51 Estas categorías, al igual que las demás, están presentes en los discursos de los usuarios, no son mías.


R o sea, los tiempos son una locura en el público J y como son masivos [ después se pasa tu turno y tienes que A [claro, el horario hasta de...citas J si se te pasa tu cita o del o se te pasó tu nombre a la enfermera, a la

trabajadora social, te van recorriendo así (NUJ01)

Antes de terminar este apartado, coincidimos con el diagnóstico que realiza la

directora estatal del programa oportunidades sobre las principales causas que

pueden estar generando problemas en la calidad de la atención:

F o sea, cómo caracterizaría la atención y el trato en los centros de

salud de la población abierta en general E O digo que regular, eh… regular F en qué sentido? E o sea yo lo que creo es que, creo que se justifica por la demanda

que ha generado el programa oportunidades porque es desde donde yo te puedo decir no?

F claro E y eso ha hecho que el médico además de atender consultas esté

con una sobrecarga de trabajo de muchas cuestiones administrativas (…)Entonces eso pus te lleva a irte sobre… tiempos más de trabajo comunitario, te implica irte también sobre estar tan presionado entonces tu trato con la gente es de querer ya salir diario de las consultas no?

F O sea sacar lo más rápido posible E La más rápido posible y terminar no? (…)y yo creo que esto que te

decía de la rotación, la falta de capacitación, de sensibilización(FUNSAEN01)

Otro punto de vista: encuesta Cruzada Nacional Calidad

Para contrastar los discursos, se llevó a cabo la encuesta de trato digno (formato

TD01 de la cruzada nacional por la calidad de los servicios de salud) que forma

parte del programa INDICA52 con algunas modificaciones. El principal resultado

de esa encuesta es en que en general los usuarios perciben recibir una muy

buena atención, en sus cuatro elementos constitutivos: En todos los ítems sobre

las capacidades técnicas del médico, los porcentajes sobrepasan el 90% de 52 Esta encuesta se aplica a nivel nacional. Las modificaciones que hicimos rescatan preguntas hechas por otras investigaciones, dentro de las que se encuentran SESVER (2003) y Gno. Del Estado de Veracruz (2003), más modificaciones propias, para detalles ver el anexo.


aprobación (aunque llama la atención que la revisión, por ejemplo, no tenga el

100%)

Tabla No7 Información y explicación por parte del médico

Si No Nsnc Nº % Nº % Nº % Pudo hablar

60 100% 0 0% 0 0%

Lo examinó 57 95% 3 5% 0 0%

Sabe enfermedad 54 90% 3 5% 3 5%

Explicó tratamiento 56 93% 3 5% 1 2%

Sabe qué medicamentos tomar 59 98% 0 0% 1 2%

Explicó los Cuidados 57 95% 2 3% 1 2%

Algo parecido pasa con la cantidad y calidad de medicamentos. Vemos que la

satisfacción sobre los medicamentos entregados es alta. A pesar de que muchas

recetas no fueron surtidas ni siquiera parcialmente53, dos de cada tres usuarios se

declararon “satisfechos” o “muy satisfechos”

Tabla Nº8 Cantidad de Medicamentos

Satisfecho 40 67%

Más o menos satisfecho 11 18%

Insatisfecho 5 8%

Satisfacción sobre cantidad de

medicamentos recibidos

Ns/nc 4 7%

Sobre la calidad de los medicamentos recibidos, hubo un porcentaje alto de

respuestas NSNC, esto se debió, probablemente, a dos razones: eran primera

consulta en el centro de salud o estaban en control y no recibían “medicamentos”.

53 Lamentablemente la encuesta aplicada no permite saber cuántos medicamentos le fueron prescritos ni cuantos suministrados.


En todo caso, sorprende que para un 10% de los usuarios entrevistados el

medicamento entregado o prescrito no haya solucionado el problema de salud.

Tabla Nº9 Calidad de Medicamentos

Si No Nsnc Nº % Nº % Nº %

La última vez le sirvieron

los medicamentos 46 77% 6 10% 8 13% Sobre el trato personalizado, se utilizó el formato que desarrolló la contraloría

general del estado en sus encuestas y que se aplica en todas las oficinas públicas

a nivel estatal. En ella aparece un contundente 100% de atención cordial del

médico y un 93% por parte de la enfermera

Tabla Nº10 Calidad del trato

Cordial 60 100% Descortés 0 0% Trato médico Prepotente 0 0%

cordial 56 93% descortés 3 5% Trato enfermera prepotente 1 2%

Finalmente, también los tiempos de espera se mantuvieron en rangos aceptables,

considerando que la pregunta era sobre la percepción de la espera54

Tabla Nº 11 Tiempos de espera

Pregunta Nº % <30 35 58%

30-60 13 22% Cuánto tuvo que esperar >60 12 20%

Satisfecho 54 90% Más o menos 4 7% Con ese tiempo

quedó usted insatisfecho 2 3%

54 En este sentido estos tiempos abarcan desde que el paciente entró al centro hasta que se atendió, y no desde que tenía su hora. Esto permite incluir a los pacientes que asisten por morbilidad aguda y no tienen hora citada


En quién confiamos: ¿en los discursos o en las encuestas?

Hasta aquí, si comparamos el primer y segundo apartado de este capítulo,

descubrimos una contradicción: los resultados de las encuestas nos dicen que la

atención que se da en el primer nivel es buena, los médicos explican e informan y

son cordiales, al igual que las enfermeras, los usuarios están satisfechos con los

medicamentos, pero, al mismo tiempo, en los discursos y en las conversaciones

cotidianas observamos que hay una sensación de atenciones de mala calidad55.

Esta aparente contradicción nos dice dos cosas muy importantes. La primera

tiene relación con la resolutividad del problema, es decir, la capacidad de

solucionar el problema de salud por el que asiste el paciente. Y para eso,

debemos responder primero estas preguntas: ¿para qué utilizan el sistema de

salud de la SSA? ¿es ahí donde realmente resuelven sus principales problemas

de salud?

- En el centro de salud [vamos] nada más como para un (resfriadito) pequeño O para las vacunas de los niños (UMARUR01)

- De hecho vamos a pláticas cuando nos cita la doctora o cuando

tenemos alguna duda vamos a preguntarle a la doctora y si es por el cause de tener una cita con ella, vamos para que nos atienda y si no pus si le digo si tenemos alguna gripa le digo o pus eso saca uno cita para el siguiente día(UMARUR01)

En este sentido, la tesis que sostengo es que finalmente, para los temas de

construcción de confianza, es la capacidad de resolver el problema de salud,

en última instancia la que determina los conceptos de confianza o desconfianza, a

pesar de que la atención sea considerada de “buena calidad”.

C Ahora, si me si me revisó, me atendió y lo que me atendió, vaya, no funciona.. partiendo de ahí, yo creo que en cualquier otra oportunidad no volveré a consultarlo a él, y no confiaría si veo que no le interesa, que te va llevando, como que vamos a darte no se qué

55 De hecho, si esto no fuera así la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud no tendría ninguna razón de ser


por mientras, este, pos a ver si resulta, que vaya, pues que no se preocupa, lo que uno siente no(EUMA02)

G yo creo que la gente más bien lo ve si tu le preguntas tienes

confianza en los servicios sociales. ¿El médico te da seguridad?,¿el médico te va a resolver el problema? ¿Tienes confianza en el maestro? Qué quiere decir eso, el maestro realmente está atendiendo, cuidando y enseñando a tu hijo, el que creas que el servicio está resolviendo la petición que tu estás dando¿ no?(FUNSAEN01)

Y en ese sentido es que la gente efectivamente asiste al centro de salud (y

responde satisfactoriamente a las encuestas que en él se hacen) pero no

soluciona, si puede, sus problemas de salud ahí, prefiere solucionarlos en el

sistema privado (con médico particular):

- Preferimos pagar e ir a un médico particular y sabemos que estamos en buenas manos no, vamos a un particular si hay dinero(UMAUR01)

- [prefiero un médico particular] Pus porque atiende rápido y da la medicina y la compra uno rápido y rápido se la toma uno (UMARUR01)

F o sea si ustedes tuvieran la posibilidad de, si tuvieran la lana - Particular (…) F o sea el mejor el mejor de todos es el San Francisco - Si, nomás porque es particular - Es particular y te dan una habitación y te están haciendo todo - Todo, te atienden muy bien (…) - Te atienden mejor te tienen el medicamento(UMAUR01) - De hecho uno va al médico particular y por ejemplo le explica uno lo

que tiene y luego dice a ver acuéstese y empieza a tocar o sea a revisar y ya empieza no pus que está inflamado de esto, es que tiene lo otro, es que mira aquí el otro oy la doctora aquí no porque le digo lo explica a uno, pero nomás pregunta y apunta y ya, eso es todo(UMARUR01)

Aunque reconocen los actores que también en el sistema privado hay problemas

serios:


- Lo que pasa es que hay muchos servicios particulares que la verdad mis respetos para ellos, pero hay algunas que son (…) “la Médica”

- Ay no - “La Médica” que es particular cobran carísimo y no - Y no - Ay no - Ahí por ejemplo se supone que vienes por asma y la pediatra pasa al

general y ya no se sabe si es pediatra o es médico general es un relajo ahí

- Ya no se sabe aparte de eso por ejemplo si uno va con un dolor de cabeza, y que del dolor de la cabeza pus también vienes por a no pus que tienes que quedar internada porque para sacar dinero

- Por sacar dinero(UMAUR01) Pero en general los pacientes, para enfermedades más serias o más graves,

prefieren asistir con un médico particular. Y en esta decisión influyen directamente

los factores que definen una buena atención médica.

En este punto se coincide con los resultados de la encuesta aplicada. Cuando

preguntamos por qué asisten (o regresan) al Centro de Salud, sólo un 33%

respondió que por la confianza56:

Gráfico Nº5 Utilización del servicio de salud

Por qué se atiende en este Centro de Salud

confianza33%

no tiene otro22%

otros3%

oportu-nidades

8%

medicina gratis8%

más cerca26%

56 La pregunta la rescatamos del estudio de SESVER (2003) en Papantla, Veracruz tal como se aplicó. Las mismas observaciones que se aplicaron en el capítulo anterior sobre las mediciones de confianza como “cosa” que realiza la sociología caben aquí.


Tabla Nº12 Utilización del servicio. ¿Por qué se atiende en este CS?

confianza 19 32%más cerca 15 25%

No tiene otro 13 22%medicina gratis 5 8% Oportunidades 5 8%

Otros 2 3%

La segunda conclusión importante de esta comparación es que nos permite

contextualizar los discursos en el volumen de atenciones que se dan. Cada

médico tiene un promedio de entre 20 y 25 atenciones diarias. Idealmente, por

cada 3500 habitantes hay un núcleo básico de atención. Si multiplicamos el

número de consultas que se dan estamos hablando de miles de atenciones al año.

El problema es que ya que estamos finalmente hablando de vida o muerte las

atenciones de mala calidad pueden ser muy graves (tan graves como los casos

consignados en el corpus de malos diagnósticos, errores y negligencias médicas,

etc.) aunque significativamente (en millones de consultas) no lo sean.

El gráfico anterior nos deja otra reflexión. Como defiendo en el marco teórico, no

es posible entender la confianza fuera del contexto de relación y del uso de los

usuarios. Entonces, para comprender bien ese 33% debemos analizar y describir

los usos de imágenes de los conceptos de confianza y desconfianza en los

usuarios del SPS.

Confianza y desconfianza: imágenes y usos en general y en salud

Confianza/desconfianza en la vida cotidiana

El confiar o desconfiar de algo o alguien son palabras muy utilizadas, pero son

utilizadas en ciertos contextos o usos. La idea aquí es describir los usos, sentidos

y contextos en que aparecen estas palabras.


A grandes rasgos, yo distingo varios contextos donde los actores hablan de

confianza o desconfianza, que pueden agruparse bajo estas categorías analíticas:

confianza interpersonal e institucional.

Confianza y desconfianza Interpersonal

Al hablar sobre el confiar o la confianza (y sus opuestos) es posible advertir una

estructura paralela en los discursos donde se diferencian pares de oposiciones

semánticas (o códigos57) que permiten establecer los elementos centrales clave

que configuran el confiar o el desconfiar. Cada par de oposición semántica

representa una serie de categorías y distinciones léxicas que dan muestra de la

riqueza e importancia de los diferentes temas. En este documento se diferencian

seis códigos que resumen los elementos significativos presenten en los discursos.

Cabe advertir que estas categorías son analíticas y, como se verán en los

ejemplos, estos temas en los discursos se mezclan constantemente:

Cercanía/Lejanía

La lejanía o cercanía (real o simbólica) es un elemento central para la creación de

la confianza58; donde la cercanía construye confianza. De ahí que se confíe más

en la familia o los miembros de la comunidad, en oposición a los extraños, los

anónimos o la ciudad, donde el riesgo (a que te roben, te hagan algo malo )

aumenta:

C pos yo confío en mi familia, sólo en mi familia porque siento que en alguna institución, como que no, no confío en ninguna… F (risas) C mi familia, específicamente papás y hermanos F o sea ni siquiera primos, así C no, no confío así como así, papás y hermanos nada más (EUMA02) - (…) o por la Guadalupe pero aquí en Otilpan hay confianza todavía

57 “el concepto de código alude a la estructura mínima de significado a partir del cual se reconstruye la organización semántica de un texto. La descripción de los códigos permite organizar el texto a partir de los principios implícitos que le dan sentido” (Martinic 1992:15-16) 58 Al respecto ver marco teórico (cf.2.1.la confianza desde la antropología: distancia social) y las posiciones de Alder(2001)


- hay confianza todavía - podemos dejar las cosas afuera y aparecen al otro día (risas)(UMARUR01) G yo creo que en las personas es el trato es la interacción el contacto pues yo creo que así se da la confianza por ejemplo ahorita contigo no? En este momento entre personas se puede dar al confianza o la desconfianza(EUMA03)

Y es que la cercanía tiene que ver con las distancias, y en este caso el estar muy

cerca puede resultar riesgoso:

G yo no puedo tener ese grado de confianza “oye, si te conozco pásale a mi casa”, o sea no, no. No puedes abrir no sé las puertas de tu vida personal a cualquier persona que obviamente no sea de:: de confianza pues (risas)(EUMA03)

En casos de lejanía, como serían los desconocidos, mucho tiene que ver con la

apariencia del otro:

- A mi me puede generar desconfianza una persona que yo pueda ver ehh que venga con su apariencia totalmente desorganizada no? Sucio, tomado o drogado, pos ahí si, ahí si yo creo que si (EUMA03)

Así como con la humildad que pueda mostrar:

M pos alguien que no sé, que sea amable, yo creo que eso tiene mucho que ver, la amabilidad, cierta actitud positiva respecto a uno a lo mejor, cierta sonrisita no? Buena onda A el respeto M si el respeto, como alguien que no se vea quizás muy competitivo (…) no se la zumba como “yo soy la gran cosa” suele generar lazos de confianza (NUJ01)

Honestidad/Traición

La confianza interpersonal tiene que ver principalmente con las relaciones más

cercanas: la familia, los amigos, la pareja. En este contexto, conceptos como

transparencia, sinceridad o lealtad (que nosotros sintetizamos en honestidad) son

parte del universo semántico de confianza para los actores sociales, y

nuevamente se relacionan directamente con el riesgo de engaño, de traición:


F qué hace que uno confíe más en una persona que en otra o en una situación que en otra, según ustedes? R la honestidad A la transparencia y es honesto y.. R o sea como la claridad en los actos, en las palabras, o sea que no sientas que hay algo detrás que no se está diciendo que no se está haciendo o ALGO que se sabe y que no se dice, no sé(NUJ01) C yo creo que depende mucho de lo que te demuestren no? Hay gente que es muy abierta, muy sincera, y si algo no le parece, si en algo no está muy de acuerdo contigo te lo dice en forma directa, así no porque ta a y ta, ehh(EUMA02)

Verdad/mentira

Muy unido a la oposición honestidad/traición, aparece la oposición verdad/mentira,

prácticamente con el mismo sentido. Donde con este valor se pretende englobar

los afectos y procesos de la confianza y la desconfianza:

R y con la verdad no? A muy pegadito con la verdad R muy ligado a si me está diciendo la verdad A si me está mintiendo, me estás engañando J a la honestidad R a la honestidad, aha, exacto o sea, está ligado confianza a honestidad verdad? A [pero también a la traición J que va creando seguridad también la confianza A si en alguien no confías es porque te sientes traicionado con esa persona R ah claro, por eso ligado a la mentira A ya sea porque te mintieron, si pero como algo, no se te hace como mucho más potente M y a lo mejor no confías y no debes mostrar que no confías porque sino crees que no confías es que estás dudando de la persona no? Y a lo mejor si tienes motivos para desconfiar(NUJ01)

De ahí que la deshonestidad, la mentira, la traición sea parte de los elementos que

generan desconfianza:


A pero hasta como de trato no? Que te lleguen con una sonrisa de esa que tu crees que es muy falsa y que tu no sabes si tienen un interés oculto contigo, que es nada más para su propio beneficio, o por nada más querer ser lindos con todo el mundo, pasar por buenas gentes pero que en realidad no les interesa en lo más mínimo, entonces yo prefiero no caerle bien a alguien pero que sea claro y honesto y no me va a caer mal tampoco por eso, o sea, tomar distancia R o no saber que pez...(NUJ01)

Simetría/asimetría de información

En directa relación con la honestidad y la cercanía, los actores sociales identifican

a la simetría de información como un tema central. El sólo dar información, sin

recibirla, genera desconfianza en el otro, el intercambio incompleto:

M no que yo creo que en la práctica, por ejemplo, alguien que no habla mucho, que se muestra bastante aislado en el grupo, o que es renuente a comunicarse es (...) a lo mejor después no, pero de primera impresión si dices aahhhh, R como la falta de, la poca equidad que haya incluso en información o de qué qué fue, cómo estás qué dices y todo y que no tengas información del otro lado?(NUJ01) C si para mi, para mi si es preferible no, las personas que, y hay gente que, que te dan por tu lado, que te va llevando, y bueno, y luego, lo que no se acuerda en la plática anterior como que (…) yo creo que también depende mucho de lo que las personas te demuestren para que tu puedas confiar en ellas o no (EUMA02) A y otra cosa que a mi me genera mucha desconfianza no sólo lo, más que la gente callada, que no se, no me crea mucho, si cuando tu dices que así ellos te están platicando y que ellos no te cuentan nada, si, si es así como en general a lo mejor ni lo percibo(NUJ01)

Discreción/Divulgación de la información

Una de las características que generan confianza es la capacidad de discreción

del otro. Cuando confiamos a otro un secreto esperemos que sea discreto con


ese secreto, en la medida que el otro demuestra con hechos que no divulga la

información, se confía más en él59.

- confianza que le tenga uno a ellos por ejemplo a la pareja o a algún familiar o eso por ejemplo yo digo yo confío mucho en ella, pues le puedo comentar lo que me pasa, y yo si confío o sea y no lo va andar divulgando lo que yo le cuente(UMARUR01)

De ahí también que los chismosos en muchas ocasiones no sean sujetos dignos

de confianza. O que existan documentos confidenciales. El riesgo de saber que

los secretos no son guardados adecuadamente.

Libertad/Vigilancia

Principalmente asociado a las relaciones de pareja, tener confianza es sentirse en

libertad, que no estén checándote. Como veremos más adelante, esta vigilancia,

que en relaciones interpersonales genera desconfianza, en contextos médicos

genera confianza.

M y otra cosa las relaciones de pareja R ahh A ahh claro M tienes que confiar A en relaciones personales todas, en tus amistades, tu familia, tu pareja, todo F y que significa confiar en la pareja por ejemplo <1> M pos no estar checando lo que hace, confiar en lo que te dice, pos básicamente tiene que ver con fidelidad, bueno creo que cuando sale el tema así como tienes que confiar porque si no confías para qué andas con alguien(NUJ01)

En este ejemplo es claro cómo la “confianza” es un término que se define desde

su contexto y su carácter local. Al referirse a la “confianza en la pareja” la

confianza, en su lógica formal, asume el carácter de cualquier término evaluativo60.

59 Posiblemente los cargos de confianza tengan mucho que ver con esta categoría. 60 Este argumento pertenece a John Haviland


Pero la desconfianza en la vigilancia no sólo aparece en las relaciones de pareja,

otros cercanos también parecen crear desconfianza mientras más vigilantes

aparecen.

A pero algo que si me genera mucha desconfianza en alguien es que sea como cuando algo así, el asunto por ejemplo, y creo que pasa mucho en México, con los vecinos chismosos (risas) R aahhh A a mi me genera una desconfianza, en ese asunto por ejemplo de los vecinos pasa mucho no, yo creo que se puede generalizar muchos otros ambientes. Pero cuando te están checando qué hiciste, qué no hiciste, a dónde fuiste, con quién saliste, que si estuviste en tu casa, si no estuviste, es súper incómodo y a mi me crea mucha desconfianza, a mi no me gusta que me estén vigilando no?(NUJ01)

Aquí también es evidente notar cómo la confianza, como una caracterización de

relaciones que implican algún tipo de “riesgo” permite complejizar la relación entre

confianza, desconfianza y “falta de confianza”. Confianza y desconfianza no son

antónimos automáticos y mucha de la “graduación” que va desde la confianza a la

desconfianza tiene que ver con el tipo de relaciones entre los agentes y del tipo de

“riesgo” que implica la relación. Por ejemplo, si entre los vecinos y ego no existen

relaciones, o si no te hacen ningún caso, esto no produce automáticamente

confianza (o desconfianza).

Compañía

Las situaciones difíciles o límites, como la muerte, son también contextos donde

aparece la confianza interpersonal.

J dependiendo también de la situación, si es una situación crítica difícil, hay alguien que te ayude, te apoye, te acompañe entonces eso también ya te va creando un lazo de confianza o de amistad que va trascendiendo R el interés también que tengan por los asuntos de cada quien no, si yo me intereso en ti, cómo te fue, como estás J el apoyo(NUJ01) - la lealtad, por ejemplo con el caso de cualquier tipo de relación, no se un amigo una amiga, el hecho de que permanezca a tu lado, pero así en serio, no sé algún problema o:: la pérdida de algún familiar, que te apoye, vaya, que sientas tu apoyo de la persona yo siento que así se también se genera confianza(UMAUR01)


Aquí, a diferencia de las otras categorías, la compañía o apoyo aparecen más

como generadores de confianza, como una especie de pluss que aumenta la

confianza ante el riesgo de sufrir solo el trance. En los discursos sociales no se

interpreta directamente que el no estar o no acompañar genere necesariamente

desconfianza. Es como una situación límite que ejemplifica o fortalece relaciones

de confianza anteriores (y por lo tanto seguramente construidas con base en las

cinco categorías anteriores revisadas)

Confianza y desconfianza institucional

El otro gran espacio donde aparece la confianza, pero sobretodo la desconfianza,

es en contextos institucionales. Aquí los actores se refieren principalmente a la

desconfianza que existe en instituciones públicas61 como el gobierno y la política,

donde la corrupción constituye una categoría aparte. Además de esto, la

información adecuada, junto con la capacidad de respuesta son las principales

categorías que construyen confianza según los actores sociales.

Congruencia /Incongruencia

Decir una cosa y hacer otra es una acción que inevitablemente genera

desconfianza y esta incongruencia aparece como una característica del sistema

político mexicano:

M yo creo que también son años, bueno respecto al gobierno, digo, todas las décadas del PRI, que era una cosa y te decían otra, uno se acostumbraba A pero igual ahora no? M exacto (…) M es entrenamiento de generaciones no? A no yo lo mismo R pero hay una disposición a confiar, o sea, sabes que hubo algunos cambios que nunca en la vida se dieron, la verdad es así, pero... F pero, el tema de la política si se habla mucho de confiar o no confiar R si

61 En este documento, debido a la importancia que reviste para la investigación, se trata en un apartado propio la confianza en contextos médicos


F yo no confío en los políticos, todos son unos ladrones, etc. J de hecho, de hecho aquí en México quienes han creado mucha desconfianza son precisamente los políticos y las autoridades junto con las instituciones públicas que no... entonces la cultura de desconfianza se ha creado a partir de...a partir de eso no? tienes que mocharte con el poli, mocharte con el gobernante, mocharte con, vas a sacar trámites… A y de paso los temas democráticos R [de la corrupción A [que te tratan mal en todo lo que tiene que ver con la atención pública R [y de la mentira no? Que hay mucha mentira finalmente(NUJ01)

Transparencia/corrupción

La corrupción, la mordida, el mocharse son casos concretos que aumentan la

desconfianza en las instituciones públicas, según los actores sociales:

E yo creo que tiene que ver con (los) casos de la calidad de los servicios de los servidores públicos. <4> E del manejo de los recursos de los servidores públicos. Con la historia que se ha dado F o sea temas asociados a corrupción, por ejemplo E exacto F o que yo no de este político desconfío E exacto, o este me viene a dar un servicio pero qué quiere de mi. Me viene a ofrecer un proyecto pero qué quiere de nosotros.(FUNSAEN01)

Información adecuada/falta de información

Un elemento central para confiar en una institución es que ésta entregue la

información adecuada en al forma adecuada.

R o sea el interés no? Así como interés en resolverte la duda la consulta, la queja. Antes que decir que de tu interés en cuestión de instituciones como la transparencia de por ejemplo en costos no? Que se sepa desde un principio ya sea una privado que me va a costar quinientos, setecientos o no se cuánto, desde un principio, pero en instituciones públicas, como se da mucho la corrupción, muchas veces no sables si te van a pedir, o si te van, en general no? A el procedimiento en general no? Cómo funcionan las cosas, que es lo que uno llega a preguntar a un hospital R aha, como la claridad (NUJ01)


La información que genera confianza es la que incluye lo que se puede y no se

puede hacer, que no se ofrezca algo que después no se puede cumplir

(congruencia).

F y ustedes en general como programa oportunidades, han trabajado el tema, justamente este tema de la confianza o E ha costado mucho trabajo, yo creo que vamos… F generarla no? E si vamos caminando por ahí, pero, yo creo que una de las cuestiones que nos ha ayudado a tener confianza es la información clara y precisa. Que toda la gente sepa qué se puede y qué no se puede del programa y que tengan información de cómo se maneja el programa. (FUNSAEN01)

Atención, trato, respuesta

La información, la transparencia y la congruencia son tan importantes como la

forma en que estas se dan para crear confianza en los usuarios; tema que

desarrollaremos ampliamente en el siguiente apartado.

A o sea en instituciones que te sientas bien atendido y que la gente, si que la gente es amable contigo y te atiende bien, como no se que uno espera que te atiendan como príncipe, no, o princesa, sino nada más que te atiendan bien.(…) No tiene que ser tampoco una relación más allá como de lo normal, digamos, nada más que sean amables y que estén interesados un poco en servirte, un poco no, como en cualquier trabajo J que te den una respuesta, no así, que respondan tus expectativas de que tu esperas como persona, con toda tu integridad como humano(NUJ01)

Desde el “otro lado del escritorio”, para los encargados de generar confianza, el

trato amable, debe estar también unido el compromiso de las instituciones para

con sus usuarios. Esto es un elemento que aumenta la sensación de confianza,

según la directora de oportunidades:

E atender a la población en el momento en que lo pida y con calidad y si uno se equivoca decirlo… dar la cara cuando hay problemas. F eso es importante E y un poco el que te vean metida con la gente, o sea que realmente


te vean comprometido con la gente en el sentido de que estás metidos con ellos, platicas con ellos, vas y los escuchas, atiendes sus problemáticas. Nosotros hemos generado ahorita como manejar realmente lo que es… rendirle las cuentas pero no rendirle las cuentas al gobierno de arriba sino a la misma gente. El tratar de involucrar a toda la sociedad en el programa, en tratar de que todos pos este programa es de todos porque sale de los impuestos de todos entonces (FUNSAEN01)

Buenas/malas experiencias

Finalmente , la experiencia, directa o indirecta (a través de la prensa o familia)

tiene mucho que ver con la creación de confianza o desconfianza en las

instituciones:

C es difícil confiar, es difícil confiar, pero bueno F: y por qué ahh? C: ehh, lo que sucede es que, bueno, desafortunadamente hay lugares

en los que te han sucedido cosas o has tenido problemas, precisamente en el caso de en determinadas cosas, entonces, digo, hay un momento en que tienes que que desconfiar, por eso es que también por eso que la cosa está mal, aparte de que desgraciadamente nuestros gobiernos se han, se han distinguido por prometer cosas que no las cumplen. Y tal vez no es característico sólo de nuestro país, igual otros países (EUMA02)

Como veremos en los siguientes apartados, los mecanismos que generan

confianza en las instituciones pueden describirse desde el contexto médico.

Confianza/desconfianza en contextos médicos

Al hablar en contextos médicos sobre la confianza, los discursos mantienen

similitudes y diferencias con las categorías descritas en el apartado anterior. En

las instituciones de salud también es vital la congruencia, la transparencia, la

información adecuada, la atención y las experiencias que en ellas tengamos para

confiar o desconfiar. Llama la atención que en los discursos no existan

secuencias explícitas sobre la congruencia entre lo que se ofrece y lo que se hace

(con la excepción del tema medicamentos)y la relativa ausencia de secuencias

que hablen de corrupción, con la siguiente excepción:

J en los hospitales públicos se da mucho el, este, el... palanquismo


R claro J que eres compadre del médico A ah los privados también ah (risas) J bueno pero los privados pos estás dando ((hace seña de dinero con la mano)) no? Y en el público se supone que te tienen que dar una atención igualitaria y llega el compadre del amigo del amigo y órale pásale, en cambio los que están haciendo fila los van dejando allá tras no?...(NUJ01)

Prácticamente la que presentamos es la única secuencia en todo nuestro corpus

donde se hable de corrupción en contextos médicos. Me resulta significativo la

ausencia de más categorías, sobre todo en el primer nivel de atención.

Posiblemente el sistema de turnos genera que el control de los presentes sea

mayor y evita que pasen a alguien entre medio. En ese sentido el control de los

usuarios sobre el sistema de turnos de atención minimiza, si es que no evita, la

discrecionalidad en este nivel

Las categorías analíticas con las que clasificamos los discursos son prácticamente

las mismas que las utilizadas para definir una buena atención. Adelantándome al

final de este apartado, afirmo que si bien la confianza es un elemento central para

calificar las atenciones y tomar decisiones en salud, tiene muchos límites.

Particularidades del contexto

Algunas particularidades del contexto médico -al hablar de confianza- las

describen los entrevistados:

G mh confianza, fíjate que ahí tendríamos un poco de problemas porque ahí si que ellos no, bueno ellas no hablan de tener confianza si o no sino ellas hablan si son tratadas bien, o todo lo contrario. Si reciben un buen trato o son bien atendidas o no.(EUMA03)

Es decir, existe una relación entre confianza y buena atención difícil de definir,

tanto para los usuarios como para el investigador.62 De ahí que mi idea sea

62 La doble naturaleza de la confianza como verbo (confiar) es decir como acción que necesita de agentes y la confianza como sustantivo (confianza) o sea como propiedad de sujetos o situaciones complejiza aún más la relación atención/confianza. Ver el marco teórico


primero mostrar la calidad de la atención para después ver si efectivamente la

atención ofrecida en el sistema abierto de salud primero califica como buena o

mala atención y, segundo, crea o genera confianza en los usuarios.

Otra característica particular del contexto tiene que ver con la situación empírica

que es más fácil hablar de desconfianza que de confianza en contextos médicos

G fíjate que la palabra confianza cuando yo he tratado a estas mujeres sale por ejemplo en cuestiones de salud cuando una mujer beneficiaria dice mira yo no tengo confianza con la doctora porque fíjate que mi comadre fue con esa misma doctora y le recetó un medicamento equis de toda la hinchó o que toda la puso mal entonces ahí es cuando sale si ellas tienen confianza o no(EUMA03)

Capacidad del médico

Gran parte de la confianza o desconfianza que pueda generar un médico tiene que

ver con las capacidades técnicas que posea el médico. No sólo con realizar una

atención adecuada (con chequeo médico, contrastación del diagnóstico si el caso

lo requiere, etc.) sino sobretodo con las capacidades diagnósticas y terapéuticas

del facultativo:

- de confianza sería de que como por ejemplo como decía la compañera hace un rato de que por ejemplo si uno va con una enfermedad por lo menos que lo vea uno que le den una consulta pero que le digan sabes que tu tienes esto tienes esto toma ese medicamento y si no te queda ese medicamento toma y regresas conmigo otra vez para que te cambie el medicamento porque si como decía la compañera no si nomás va y yo voy enfermo de esto y no te dice qué es lo que tienes no le explican a uno qué es lo que tienes pus ahí se está hasta que se ponga uno (…) nomás (UMARUR01)

De esta incapacidad, o inclusive de la sospecha de la misma, nace la

desconfianza

F porque eso es la confianza, pero la desconfianza cuál sería? - Bueno el temor a que no te atiendan luego no? - Exacto - El no saber de la gravedad - Si yo acabo de entrar al médico y yo siento algo pues mis síntomas raro y voy al médico y me dice es simplemente esto y yo digo no, ahí


empieza mi desconfianza no? Estará en la razón el médico si yo siento esto y esto y esto no creo que sea solamente esto - Me hubiera mandado a hacer estos exámenes - Por ejemplo yo si tengo (terreno de piedra) - Te voy a hacer intervenir quirúrgicamente a que chin a lo mejor me pasan de anestesia y me muero y ya (risas) - Ya existe esa desconfianza no - Si, porque ya está uno con el temor de que te puede suceder(UMAUR01)

Medicamentos

En este sentido, la confianza en el médico también se transfiere a la confianza en

los medicamentos que da o que receta (y a su efectividad):

- pues hay veces se desconfía de la también medicina porque es que también no es muy confiable el medicamento porque luego nos dicen esto es muy bueno pero luego no, o luego por ejemplo nosotras mismas luego por ejemplo decimos pus tómate esto porque a mí me bueno yo de mí de mi parte yo luego a ver digo (no tomen pasen) medicamento porque no todos los medicamentos son iguales (UMARUR01)

F: si o sea si funciona la receta uno vuelve, si no funciona por eso uno desconfía - Exactamente(UMARUR01) - Lo que pasa es que aquí tenemos desconfianza porque aquí no tiene los suficientes medicamentos eso es lo que nosotros no tenemos confianza, porque vamos con un particular nos hace la receta y ahí mismo nos dan los medicamentos es como en similares en similares voy a consulta y me manda abajo y ahí compro el medicamento y esa es la confianza que se les tienes en cambio aquí(UMARUR01) - Más que nada es como desconfianza no que luego tenemos nosotros tanto en los medicamentos tanto en los aparatos que no sabemos si está este está - Esterilizados - Ándale, esa es la desconfianza más que nada (UMAUR01)


Trato personalizado

Del mismo modo, el trato personalizado influye directamente en la construcción de

confianza o desconfianza de los usuarios. Este trato personalizado se ve en

categorías como la sensibilidad del médico:

F: y qué significa que sea de más de confianza? - Pues de hecho que o sea que atienda, por ejemplo, si yo me siento muy mal y está una persona que está citada pero no está mal nada más va por la cita, por el requisito de la cita pero bueno espérame un momento porque voy a atender a este niño o urgente pa pararle por ejemplo una diarrea un vómito o algo un suero rápido yo pienso, porque uno grande se deshidrata rápido pos un niño con mayor razón (UMARUR01)

Por estas situaciones, donde el médico como tal importa tanto en la construcción

de confianza, es que existe muchas veces una identidad entre persona y sistema:

la confianza en el sistema, si es que esto es posible, pasa necesariamente por el

médico (y eventualmente la enfermera).

E yo creo que en algunos casos si y en otros no. Pero mucho depende del personal que esté. <3> F [o sea en el caso de que sí confíen E [CONfían, confían en que los atienden, no confían en que les va a resolver su problemática de salud porque no confían en que haya medicinas. F Y aún habiendo medicinas, confiarán en la medicina (risas) o no? E no, si confían F si? E si (FUNSAEN01)

Gravedad

Es entonces siguiendo estos elementos que reiteramos la tesis ya expuesta: los

usuarios confían en el sistema público de salud para acciones o situaciones que

no comprometen riesgo, es decir, no confían en que el CS (o el primer nivel de

atención) puede resolver enfermedades serias63, para ellas prefieren gastar en

63 aunque estén incluidas en el paquete básico, como IRAS y ERAS


médicos particulares y medicinas de farmacia que lo que ofrece el sistema abierto

de salud:

F: más que nada si ustedes confían o no confían en el centro de salud <4> - (risas) - a ver , si confían o no confían - Y la verdad casi no confiamos - Pues la verdad es que de veras que casi no porque no le atinan bien (la verdad) (UMARUR01)

Vale decir, para cosas leves si hay confianza y si se utiliza el CS y si hay una

percepción de buena atención y una satisfacción con los medicamentos y los

tiempos de espera, pero cuando caemos realmente enfermos, cuando

necesitamos solucionar enfermedades ahí sí la desconfianza comienza a ser un

factor importante.

F: o sea ustedes confían más o menos nomás - Pus más o menos diría uno que (si) - Con enfermedades leves si confía uno, exclusivamente si tienen le digo para enfermedades leves si confía uno como son las vacunas porque también si vamos a un particular es caro - Y ahí simplemente si confíamos en las vacunas y en los reciben en planificación familiar - Porque ahí si uno lleva el control en los (…gotas) entons en inyecciones y en las pastillas F: pero en enfermedades más grandes - Ya no, ya sería el particular F: y en el médico particular si confían - Si (UMARUR01)

Si fuera la confianza el único factor para tomar decisiones de salud, seguramente

las personas también elegirían la medicina particular, por todas las ventajas

subjetivas que hemos revisado a lo largo de este documento, pero ahí comienza a

jugar otro factor que limita la capacidad de la confianza como decidor de salud: el

económico. Cuando el problema es de mayor gravedad, se vuelve al sistema

público no por que se confíe o desconfíe de él, sino por no tener dinero. Los

límites de la confianza:

J pero también te llevan a unos otros lugares dependiendo de cómo estés económicamente R Claro


F cómo, cómo, cómo? J Dependiendo de cómo estés económicamente, te llevan, te llevan a algún otro hospital(NUJ01) A Mira yo, así como recomendación general, bueno, pos, no, no ha sido mi caso pero la gente que conozco que normalmente no está inscrita en el imss pero que acaba en el imss cuando ya ha tenido una enfermedad muy grave y muy costosa, que su familia no tiene para pagar un hospital… este… privado no? O sea, algo que ya te requiera en …estar quince días en un hospital que ya es mucho dinero(NUJ01)

Factores indirectos de construcción de confianza /desconfianza

Hemos descrito hasta aquí los usos y contextos donde el confiar y desconfiar

adquieren sentido en los discursos. Pero a estos factores directos, como son la

resolutividad del sistema, la calidad de los médicos, de los medicamentos y del

tipo de atención entregada, debe sumarse un factor indirecto: las opiniones y juicios de otros influye notablemente en la confianza o desconfianza, tanto en el

nivel interpersonal como en el institucional.

G si me ha pasado, pero sabes qué? sin sin tener contacto sin la interacción pero con referentes F ah ya, o sea los referentes son como los causantes de la desconfianza G exacto porque por ejemplo tu y yo estamos platicando y derrepente viene alguien y me dice sabes qué que ese señor era así, es así F claro, eso influye en la desconfianza G los referentes, yo creo que si influye, tener confianza a simple vista(EUMA03) R no pos el murmullito también no?, o sea como lo que se dice, bueno en realidad tiene mucho que ver, o sea lo que se dice de determinado banco o institución, así como ahh que recién se han ido a...vox populi (risas)(NUJ01)

Cabe señalar la importancia de la confianza interpersonal para que la opinión del

otro influya en la creación de confianza o no:


F en qué se basarían para recomendarme un hospital, concretamente= R =experiencia personal, muy cercana J una, y por ejemplo, (te pido un papel, estoy bien de salud) que haya curado tres o cuates (...) R en hechos no, así de que a tal le fue muy bien no, a tal lo operaron, a tal...(NUJ01) G yo creo que los espacios de que me pueden dar desconfianza en teoría por referentes también, ciertos espacios que te digan mira no en aquel lugar no F en el DF asaltan y…((con voz falsete)) G exacto(EUMA03) A no, yo confío en los médicos que me recomiendan(risas) solamente F tu confías solamente en los médicos que te recomiendan A y aún así obviamente pus también tiene que haber el asunto de la empatía no(NUJ01)

Un elemento que llama la atención por su ausencia es la importancia que tienen

los medios de comunicación masiva en la creación, y sobretodo destrucción, de la

confianza en el sistema público. En el corpus únicamente se encuentra la

siguiente secuencia donde los medios de comunicación tienen algo que ver:

- Pero le diré que no nada más acá, son de todo el país, de todo el país - En México cuántas, una muchacha se murió de parto porque no le dieron atención apenas, salió en la televisión y así pasa - bueno pero así puede pasar (UMAUR01)

A modo de comentario, es necesario profundizar este tema. Una alternativa para

ello es analizando el grado de legitimidad (y confiabilidad) que poseen los

responsables de las emisiones. Así se entiende que si mi pareja o un familiar o

alguien en quien confío me advierte sobre la buena o mala atención del servicio de

salud, le creeré y esa información pasará a ser insumos para mis futuras

decisiones en salud.


Análisis y discusión

La confianza en la capacidad de resolver los problemas de salud, junto con la

posibilidad de pago de la atención y la obligación que les imponen diferentes

programas son los principales mecanismos de toma de decisión de los usuarios

para elegir atenderse en el sistema público o privado. Estos tres factores –

confianza, dinero y obligación- adquieren un peso diferente según el tipo de

enfermedad y atención que se requiera.

Así, si se trata de controles de salud (como los obligados por el programa de

oportunidades, campañas de vacunación o control de niños sanos) es la

obligación el principal mecanismo de toma de decisiones para elegir el sistema

público. Los usuarios asisten a los CS para vacunarse o para no perder ciertos

beneficios asociados a estas atenciones. No van al sistema privado para estas

atenciones. En estos casos, al no existir tan claramente el riesgo en estas

relaciones, no se caracterizan como de confianza o desconfianza.

En cambio si se trata de enfermedades más complejas –morbilidad general- y/o

que requieran de la atención de un especialista, la confianza aparece como el

factor principal que hace que los usuarios prefieran el sistema privado (cuando el

bolsillo lo permite) Los usuarios prefieren solucionar su morbilidad general en la

medicina particular a pesar que les cueste más dinero porque desconfían de la

capacidad resolutiva del sistema público. Los tres elementos que los pacientes

identifican como los principales elementos de desconfianza ante la atención

pública son:

Capacidad técnica del médico. Sobretodo en el primer nivel de atención (no

revisa, médicos haciendo su servicio social sin experiencia, no demuestra sus

intereses ni conocimientos, no se actualiza-no tiene diplomas en las paredes-)

Calidad de los medicamentos. No hay medicamentos y cuando los hay muchos

están vencidos, están disminuidos o no son eficaces o no están administrados en

las dosis correctas.


Atención personalizada. Los médicos no se preocupan por el paciente como

persona, son un número más, una ficha más y no reciben nada por atender a más

o a menos.

.

Además de estos elementos, es importante hacer notar que la “opinión pública” o

la opinión de referencias es un elemento más que influye en la mayor o menor

confianza en el sistema público. El factor central de este elemento es la

legitimidad que tenga la fuente de información para el actor social, su cercanía y la

pretendida validez de sus aseveraciones –por eso “si lo dice la TV es cierto”. Ahí

es importante la cercanía y la experiencia: mientras más cercana la fuente, más se

le cree.

Pero la confianza deja de ser el principal elemento para decidir cuando la atención

es más compleja –y por lo tanto más cara- donde vuelven a recurrir al sistema

público en su gran mayoría: es el dinero y no la confianza por lo que la gente se

opera o tiene sus hijos en el sistema público y no en el privado. El factor suerte

opera como el elemento que reduce complejidad y no la confianza. Se escucha el

“gracias a Dios que no le pasó nada malo” que “está en buenas manos, no le pasó

nada”.

En síntesis: la confianza de los usuarios en el SPS se construye sobre la

evaluación de tres elementos directos y un indirecto que caracterizan la relación

entre estos agentes: la capacidad técnica, la calidad de los medicamentos y la

atención personalizada y las referencias, familiares, personales y sociales de los

sistemas de atención (públicos abiertos, públicos cerrados y privados)

Pero la confianza tiene límites como “decidor”. Por un lado, cuando no hay riesgo

(como en las citas de oportunidades o las vacunaciones) la confianza no pesa

como un decidor y, por otro, la confianza como decidor está limitada por el dinero,

hay un umbral donde se elige el sistema por que no tiene otra posibilidad más que

por confianza en su resolutividad.


La estructura: secuencia temporal del circuito de atención y mecanismos de confianza y desconfianza.

En el capítulo anterior revisé los elementos discursivos por lo cuales los actores

sociales definen sus conceptos de confianza y desconfianza en la vida cotidiana y

en contextos médicos. En este capítulo intentaré contrastar estas

representaciones con lo que pasa cotidianamente en el interior de los centros de

salud (CS). Mi interés principal es describir los elementos por los cuales los

usuarios del SPS en Xalapa, Ver. construyen sus percepciones sobre las

capacidades técnicas del médico, la calidad y cantidad de los medicamentos y la

personalización del trato que reciben y cómo éstas se organizan en la secuencia

temporal de la atención médica.

El supuesto que permite este apartado es que las representaciones sociales de los

usuarios se construyen sobre la base de expectativas normativas y elementos

significativos presentes en las interacciones. En palabras de Heritage:

Las expectativas normativas de los actores no se tratan como reguladoras o determinantes de las acciones que pueden reconocerse con independencia de las normas, sino como elementos que desempeñan una función constitutiva en el proceso mediante el cual los actores reconocen en qué consiste una acción. Así, las sucesiones temporales de acciones se captan y describen como mutuamente relacionadas por referencia, sobre todo, a conjuntos de expectativas normativas. Es así como una secuencia de acciones –tal como una serie de respuestas y preguntas- puede hacerse observable/describible o explicable, por ejemplo, como una lección escolar. Sin embargo, para que una lección se produzca en forma observable/descriptible, es preciso que se dé un conjunto de acciones que puedan reconocerse como sus “actividades integrantes” en órdenes o secuencias concretos y configurados de determinada manera. Solo si se cumple esta condición el suceso puede ser continuamente estructurado como una “lección” reconocible como tal durante el lapso de tiempo en que transcurre su producción”(Heritage 1990:313-314)


Es decir, para acceder al sentido de la acción tenemos que analizar la secuencia

temporal y sus actividades integrantes dentro de un contexto particular, contexto

que además se caracteriza por su mutabilidad (Duranti y Goodwin 1992:5). En

las interacciones médicas, yo creo que pueden distinguirse las siguientes

actividades integrantes:

1. Revisión enfermera: signos vitales 2. Entrevista médica: Inicio: saludos 3. Anamnesis: estructura de pregunta-respuesta donde P describe sus dolencias 4. Examen físico: revisión 5. Explicación diagnóstico 6. Explicación tratamiento 7. Cierre: despedidas.

Una de las características más estudiadas de la interacción en contextos médicos

es el fuerte peso que tiene la estructura secuencial de la atención64. La atención

médica posee una estructura muy determinada de qué hay que hacer primero y

qué hay que hacer después. Las actividades recién descritas siguen una

regularidad sorprendente a pesar de variaciones geográficas, temporales o

sociales65. Cada atención médica sigue una secuencia previamente estructurada

y en cada una de estas secuencias pueden observarse elementos significativos

sobre el trato personalizado, las capacidades técnicas y sobre la calidad y

cantidad de medicamentos y el equipamiento.

Una dificultad para presentar estos resultados reside en que los “elementos

significativos” son sistémicos. No es posible separar los elementos significativos

que construyen o no confianza por parte del usuario en el sistema de salud; sólo 64 Ver Byrne and Long (1976) Lavados et. al (1991) Heath(1992) Hevia (1999) y los especiales de las revistas Pragmatics Nº 8(2) (1998)Text Nº 7(1) (1987) y 21(1/2) (2001) entre otros 65 Las investigaciones en EU Stiles (1992); Putnam y Sitlles (1993) y ten Have (2001), Inglaterra -Heath (1992);Finlandia -Hakaana (2001) Rusuuvuori (2001)- o Baeza y Bueno (1997); Bello (1995) y Dominguez (1991) en Chile muestran también una organización secuencial similar a la descrita. Además, en Hevia (1999) se describe cómo la estructura de la atención es similar con médicos chilenos y extranjeros. Estas similtudes muestran el peso que tiene la estructura de las relaciones médicas y su origen puede hallarse, entre otras cosas, en la formación en las escuelas y universidades de los profesionales.


se hace esto por razones analíticas. Pero es imposible pensar que el explicar o no

los efectos secundarios de un medicamento esté separado del trato personalizado

o que sea suficiente para “calificar” o “certificar” de confiable o no una atención

médica. No es mi interés crear indicadores numéricos para certificar la

confiabilidad de una atención, sino describir y comprender las actividades y

acciones que llenan de contenido las percepciones de buena o mala atención, de

confianza o desconfianza y que muchas veces aparecen ante nosotros como

detalles aparentemente insignificantes.

Este capítulo se ordena analizando cómo aparecen a lo largo de las secuencias

los temas por los que los usuarios construyen sus representaciones de confianza y

desconfianza.

Trato personalizado

En el capítulo anterior mostré los elementos significativos para los usuarios con

relación al trato, los que son, entre otros: capacidades empáticas o expresivas del

médico, interés y escucha activa, tiempo dedicado al paciente y la individualidad

del trato. En este apartado muestro cómo estos elementos se construyen

conversacionalmente a través de la secuencia temporal de la atención, siempre

bajo el supuesto de que las representaciones sociales, cristalizadas en los

discursos, tienen su base en las interacciones entre los participantes de la

relación.

Para el análisis de cómo se construye (o no) el trato personalizado analizo la

apertura (los inicios) y clausura (los cierres) de las consultas, así como elementos

culturales (como el trato y la cortesía o las designaciones) y comunicativos (como

la presencia de actos de habla de tipo expresivo). La hipótesis es que aquí

existen elementos culturales y conversacionales que sirven como insumos a las

representaciones sociales ya descritas.


Los inicios

El inicio de la entrevista médica puede considerarse desde que el paciente entra a

la consulta del médico hasta que el médico pregunta sobre su motivo de consulta.

En atenciones de enfermera también existe un inicio similar. El siguiente ejemplo

muestra elementos que influyen en la percepción de un trato personalizado:

EJEMPLO (1) ZAME01

1 M; si pase 2 <5> ((P entra y se sienta)) 3 P; (doctora) buenos días 4 M; buenos días pase/ºpáseleº 5 <5> ((M sostiene la puerta mientras entra S)) 6 P; pase usted/pase 7 <3> 8 M; bienvenido don:: / 9 P; ºFederi[co66º 10 M; [Federico 11 <4> 12 M; a ver tome asiento/ tome asiento vamos (…) 13 <6> 14 M; ºasientoº 15 <12> 16 M; cuantos años tiene usted don Federico

En este ejemplo, pueden distinguirse varios de los elementos que, en su conjunto,

forman “trato personalizado”: Los saludos, aquí vemos en 3. que el paciente

saluda al médico y éste responde el saludo en 4. Los ofrecimientos del médico a

pasar (1. 4. y 6) y a tomar asiento (12.) que se incluyen como actos de habla de

tipo expresivo, al igual que la bienvenida de 8. La designación entre los

participantes (“doctora” en caso del profesional en 3. y “don Federico” en 8.-10.) y

algunas marcas de cortesía (como el registro formal versus el informal o las

peticiones “por favor”) son algunos de los elementos significativos con los que se

construye el trato personalizado.

66 Como principio ético, todos los nombres y apellidos en esta investigación son ficticios.


Siguiendo a Petermann(1999:165-167) el primer mecanismo que construye

confianza es la generación de una comunicación comprensiva. En este caso abrir

adecuadamente la interacción es esencial para mantener una interacción efectiva

y mantener así la “cara”67 de los participantes.

En este trabajo, siguiendo a Sacks (1992:97) se define al “saludo” por tres

características: 1)es un “par adyacente”68 2) cada turno debe contener “categorías

de saludo” [greeting item] (como “buenos días”; “hola”; “¿qué pasó?”, etc.) y 3)el

par adyacente debe ubicarse en el “lugar de saludos” [greeting place], vale decir,

al comienzo de la interacción69. En este sentido definimos la forma preferente de

saludos en las interacciones médicas como el par adyacente “buenos días-buenos

días”, ya que aparece con más regularidad en el corpus.

En el corpus (que no posee –ni busca- representatividad estadística), existe un

sorprendente 32% de interacciones que inician sin saludos (en 13 casos hubo

saludos entre el profesional y el paciente y en 6 casos no se saludaron)

67 Cara[Face] es definida por Goffman como “el valor social positivo que una persona reclama efectivamente para sí por medio de la línea que los otros suponen que ha seguido delineada en términos de atributos sociales aprobados, aunque se trata de una imagen”(Goffman 1970: 13) Es decir, es la imagen que tenemos para sí mismo y para otros. Si bien el autor afirma que “el mantenimiento de la cara es una condición de la interacción, no su objetivo” (Goffman 1970:19) mucho de las interacciones implica mantener la cara y salvarle la cara al otro. 68 Según Levinson (1989:290) “los pares de adyacencia son secuencias de dos enunciados que son: (i) adyacentes (ii) producidos por hablantes diferentes (iii) ordenados como una primera parte y una segunda parte y (iv) clasificados de manera que una determinada primera parte requiere una determinada segunda (o una gama de segundas partes)”. Así mismo plantea que existe una regla que gobierna el uso de los pares adyacentes: “después de producir una primera parte de algún par, el hablante actual debe dejar de hablar y el hablante siguiente debe producir en ese punto una segunda parte del mismo par”(Levinson 1989:290) Para mayor referencia sobre la estructura de la conversación y el concepto de par adyacente ver Sacks (1992:521-31), Schegloff (1972) ; Sacks, Schegloff y Jefferson (1974) entre otros. 69 Sacks (1992:36 lectura 3 vol. 2 y 188-190 lectura 4 vol. 2) apunta esta característica de los saludos. Estos son además uno de los ejemplos más claros sobre la definición de pares adyacentes, ya que, a diferencia de otros pares, como las despedidas, en general los turnos de saludos cumplen una adyacencia inmediata . Aunque Sacks advierte que no siempre las “conversaciones” contienen saludos ni que las categorías de saludo( como “hola”) sean “saludos”. De ahí la distinción entre categorías y lugares de saludo. (Sacks 1992:95-97, lectura 12 vol. 1)


Gráfico Nº6 Saludos totales entre profesionales y usuarios

inicios con saludos

68%

inicios sin saludos

32%

Fuente: cédula de estudio

En el caso de atención de enfermera hubo 4 casos (de un total de 5) donde no

existieron saludos preferentes. En la atención médica sólo en dos oportunidades

de 15 (OTME10 y ZAME06) no existieron saludos preferentes entre el médico y el

enfermo. Veamos un caso:

EJEMPLO (2) ZAME06

1 M; JUAN JAIME 2 E; Juan Jaime/ pase por aquí 3 <5> 4 M; Juan Jaime 5 <9> 6 M; qué le pasa a Juan/[está como (cala…) verdad? 7 P; [(pus no) 8 P; si:: pus (…) y este::/ y tiene tos/anoche empezó 9 con tos y /[no me 10 M; [Zamora qué es/ 11 P; Briones

Vemos en este ejemplo que la secuencia de inicio es inusualmente corta: en 6. el

médico (M) pregunta directamente por el estado de salud del paciente(P). De

hecho la anamnesis es interrumpida por el médico (10.) para poder llenar formatos

de atención. Aquí vemos que en el “lugar de saludo” (al comienzo de la

interacción) no se encuentran ítems de saludo claros. Podríamos pensar que el

“Juan Jaime” del médico en 4. sería una categoría posible, aunque no preferente,


y que está en el lugar adecuado (al comienzo de la interacción) pero al no obtener

respuesta (ni verbal ni no-verbal como muestra el video) por parte de la paciente,

vemos que no se cumple con nuestra definición de “saludos” pues no hubo par

adyacente70

Los saludos en el corpus se caracterizan por estar precedidos de lapsos de

silencio, los que corresponden a la llegada del paciente a la consulta. Atendiendo

las formas convencionales, quien llega a un lugar es el responsable de saludar al

que ya se encuentra en él. Esto pasa en nuestro corpus, pero con algunas

excepciones (OTME01; OTME06 y OTME08) donde es el médico quien saluda a

los pacientes71

La ausencia de saludos no indica automáticamente “desconfianza” por parte del

usuario o una mala atención. Lo que si indica, junto con la presencia de otros

elementos, es despersonalización en el trato.

Actos de habla de tipo expresivo

La caracterización y clasificación de los actos de habla (AH) en interacciones

médicas ha tenido un interés cada vez más creciente en investigaciones de

ciencias sociales en contextos de salud 72. En esta investigación entiendo por

70 En este sentido, podríamos hablar de condiciones que permiten no saludos, como por ejemplo la despersonalización de la atención por sus características “comerciales” o la co-presencia reiterada: Al comprar un boleto de metro o un chicle en la tiendita de la esquina no “necesito” saludar al vendedor para llevar a cabo la interacción o si me cruzo en mi oficina 5 veces con un compañero no lo saludo cada vez que lo veo. Pero en otras situaciones, como una reunión familiar, el no saludar puede ser inmediato motivo de la pregunta ¿qué te pasa, estás bien? O de regaño de “no seas mal educado y ve a saludar a tu tía Perengana”. Es en este sentido que resulta significativo los no-saludos en una interacción tan larga y compleja como una consulta médica, donde no hablamos de una interacción comercial de compra-venta ni hay co-presencia reiterada. Para más detalles sobre los saludos ver Sacks (1992: primera parte vol.2) 71 Estos casos corresponden a un mismo médico (que es pasante en servicio social y tenía 24 años cuando se realizaron las filmaciones) y a pacientes adultas mayores (70, 68 y 75 años respectivamente). Es decir en estos casos la “variable” edad de los participantes parece haber pesado más que los roles “médico” y “paciente” 72 Los aportes más novedosos en este sentido los desarrolla Stiles y su clasificación de VTP ( Stiles (1981) Stiles y Caro 1996) Stiles y Putnam (1992))


actos de habla unidades que identifican diferentes tipos de acciones según la

fuerza ilocutiva que contienen los enunciados, fuerza que no se encuentra

determinada por la forma gramatical de las unidades, sino por el cumplimiento de

ciertas condiciones necesarias de “felicidad” 73 (Austin 1990). Es decir, no existe

una correspondencia entre forma y fuerza: los AH pueden ser una palabra, una

oración o una intervención. Más bien, su identidad está en el cumplimiento de

ciertas condiciones necesarias para llevar a cabo estas acciones. Una clasificación

de AH frecuentemente utilizada es la que propone Searle (1991[1975]; 1979)

quien distingue AH representativos; directivos; compromisivos, expresivos y

declarativos.

En cada secuencia temporal de la consulta médica predominan diferentes tipos de

AH. En el inicio (como en las despedidas) los AH de tipo expresivo son los

predominan -por la importancia que tiene abrir y cerrar adecuadamente la

interacción. Searle define a los AH expresivos de la siguiente forma:

El objeto ilocucionario de esta clase es expresar el estado psicológico especificado en la condición de sinceridad sobre el estado de cosas especificado en el contenido proposicional. Los paradigmas de los verbos expresivos son “dar las gracias”, “congratularse”, “pedir disculpas”, “dar el pésame”, “deplorar” y “dar la bienvenida”. (Searle 1991 [1975]:462)

En el corpus buscamos entonces AH que tuvieran la fuerza ilocucionaria de

expresar “bienvenida” al paciente por parte del médico y actos que expresaran

“estados psicológicos” (como preocupación, agradecimiento, alegría, etc.) por

Para una clasificación y una crítica desde los postulados de Searle en interacciones médicas (1991[1975] 1979) ver Hevia (2002) 73 Austin [1962] se refirió a ellas como las condiciones afortunadas o felices (Austin 1990:55 y ss.) Mientras que Searle [1969] identificó cuatro reglas que le permitieron una primera clasificación de los actos de habla según su fuerza ilocutiva: proposicionales, preparatorias, de sinceridad y esenciales (Searle 1990:63 y ss)


parte de los pacientes74. Los elementos o marcas para reconocer la “fuerza

ilocucionaria” de este tipo de actos expresivos tienen directa relación con el

cumplimiento de las condiciones de “felicidad” y pueden verse por medio de

aspectos temáticos (como los saludos, ofrecimientos, expresiones de alegría etc.)

prosódicos (como el aumento del volumen en los turnos) o morfológicos (como la

presencia de diminutivos u otros morfemas) que cumplan con las condiciones de

“felicidad” requeridas.

Dentro de los actos expresivos, además de los saludos hay ofrecimientos a pasar

y a tomar asiento: en el 71% de los casos el profesional (médico y enfermera)

ofreció pasar al usuario a la consulta y sólo un 41% les ofreció tomar asiento.

Estas fórmulas de cortesía, junto con otros enunciados (y marcas prosódicas

como la tonalidad o velocidad) al parecer buscan hacer sentir cómodo al paciente.

Veamos algunos ejemplos:

EJEMPLO (3)

A) P; venía yo a consulta M; Claro que si / Me da su tarjeta por favor (OTME01) B) M; me presta su tarjetita

P; si (OTME08) C) M; te lo acabas de hacer verdad?

P; si M; ¡qué bueno! (OTME10)

D) M; bienvenido don:::/

P; ºFederi[coº M; [ Federico (ZAME01)

E) P; sigue mal doctor/ no se quiere componer= M; =cuándo se la vieron?

(ZAME07)

74 Concuerdo con mi director de tesis, John Haviland, que este es un criterio demasiado amplio y vago como para identificar o clasificar un AH. En esta investigación analizamos casi exclusivamente los “paradigmas” que presenta Searle(1991:462) en su definición. (bienvenidas, saludos y despedidas, disculpas, etc.)


Vemos que una de esas marcas que expresan una cercanía mayor en (A) es el

“por favor” y en (B) es el diminutivo de “tarjetita”. En (C) tiene que ver con la

evaluación positiva del par adyacente pregunta-respuesta75 donde se expresa

alegría o satisfacción por parte del paciente. En (D) hay una explicitación de esas

ganas de hacer sentir “acogido” al recién llegado, máxime cuando para él paciente

es su primera cita por medio de la bienvenida explícita. Pero en (E) vemos un tipo

de AH expresivo que denota preocupación por parte de la paciente que genera

una reacción rápida del médico quien deja de lado lo que está haciendo

(ordenando unos papeles) para ver a la paciente, poniéndole más atención, con

una actitud de “escucha activa”.

Designación/ clasificación de los participantes

Uno de los elementos significativos de análisis tiene que ver con la designación

que utilizan los participantes en las interacciones mismas.76 En el corpus vemos

que el todos los casos la enfermera primero, y el médico después, llaman al

paciente por su nombre a la sala de espera para que pase. Lo que llama la

atención son dos cosas: la relativa flexibilidad para utilizar marcas de cortesía

como “don” (OTME01; OTME06; ZAME01 y ZAME10) designaciones más

cercanas como el nombre del paciente (ZAME02) o “doña” (OTME01).

Un caso particular de estas designaciones se da con la utilización de “mija” del

que podemos interpretar, a la luz de la evidencia empírica del corpus, usos

alternos sobre este tipo de designación. En OTME08, por ejemplo, el médico

utiliza para designar a la paciente “mija” únicamente en una oportunidad (al

comienzo de la interacción) y después utiliza “doña Berta” en cuatro

75 Sobre la importancia de la evaluación o assessment ver Stivers y Heritage(2001) y el especial de PRAGMATICS (1998). Estos temas se tratan en detalle más adelante 76 De hecho, la catalogación era, junto con la organización temporal de la conversación, los puntos de análisis básicos del AC “Sacks mostró que, a través del modo como usamos categorizaciones, ponemos de manifiesto nuestra manera de entender los derechos y las obligaciones de las personas a las que se aplican determinadas categorías”(Pomerantz y Fehr 2000:107)


oportunidades. En este caso el uso de “mija” puede referir “cercanía” – se alterna

con otras formas de designación y prevalece el nombre de la paciente. En otros

contextos- cuando su uso es generalizado y no alterna con otras designaciones

más específicas-, el uso de “mija” puede interpretarse como una

“despersonalización del trato” pues con esa designación, la paciente se vuelve

“anónima”, pierde su especificidad (que le da su nombre) para convertirse,

simbólicamente, en una atención más (una “mija” más que se atendió) En el

corpus, por ejemplo en OTEN03 la enfermera designó en 35 oportunidades a la

paciente como “mija” y nunca la designó por su nombre. Así mismo, en ZAEN02 la

profesional designó como “mija” a la paciente en 5 oportunidades y sólo una vez

por su nombre.

La segunda cosa que llama la atención es que las designaciones del paciente

hacia el médico son mucho menos frecuentes y responden a su rol. Sólo en tres

atenciones los pacientes “nombraron explícitamente” a su interlocutor como

“doctor” (OTME09 ZAME01 y ZAME07) o “médico” (ZAME10) en las demás los

pacientes no utilizaron ninguna categoría léxica o palabra específica para designar

al médico o enfermera.

Elementos de cortesía

Uno de los elementos más importantes desarrollados por la pragmática del habla

tiene que ver con los mecanismos de cortesía presentes en las lenguas del

mundo. El estudio pionero es de Brown y Gilman (1972 [1960]) donde se toma la

distinción de registro que ciertas lenguas poseen. Basándose en la diferenciación

del latín, establecen la diferencia de registro (T/V) [tu/vos] que puede traducirse en

el Tu/Usted en español (Brown y Gilman 1972:254). En este estudio analizan la

relación entre el uso de estos pronombres con el poder y la solidaridad.

En nuestro corpus, vemos que, mayoritariamente las enfermeras utilizan

pronombres (o registro) de tipo T (“tu”) y los médicos, salvo dos casos (OTME09 y

ZAME02) utilizan el pronombres de tipo V (“usted”). En el caso de las enfermeras,


es interesante notar que muchas interacciones tienen un cambio constante de

registro (en la misma interacción utilizan ambos registros). En los casos donde los

médicos “tutearon”, la paciente resultó ser más joven que en el resto de las

interacciones y en ambos casos eran mujeres los médicos.

Gráfico Nº7 Tipo de registro preferido utilizado por médicos y enfermeras

formal68%

informal32%

Los usuarios, exceptuando en (OTME10; ZAME01 y ZAME 10) utilizaron un

registro neutro o impersonal. Las excepciones utilizaron, como es previsible, el

tipo “V”, confirmando así la diferencia de estatus definidas por Brown y Gilman: el

superior dice (o puede decir) T y recibe V. 77

Otra marca importante de cortesía que se encuentra relativamente poco en el

corpus es el marcador “por favor” para minimizar los AH directivos o como AH

expresivos. En el corpus sólo encontramos 32 enunciados “por favor”, de las

cuales el 91% corresponde a profesionales y sólo el 9% a pacientes. Estos “por

favor” de los profesionales aparecen generalmente en tres contextos: en el inicio

(“tome asiento por favor”(OTEN04)); en el examen físico (“sin zapatos mija por

favor”(OTEN03)) o mientras se le da instrucciones al paciente (“cuidas esta tarjeta

mucho por favor”(ZAME01)).

77 Sobre la relación con el poder los autores escriben “El poder es una relación entre al menos dos personas, y es no-recíproca en el sentido que ambos no pueden tener poder en la misma área de comportamiento. El poder semántico [power semantic] es igualmente no-recíproco; el superior dice T y recibe V”(Brown y Gilman 1972:255 traducción mía) y utilizan como ejemplos las diferencias de sexo, edad, profesión, etc.


En síntesis, por medio de mecanismos culturales y conversacionales (como son

los saludos, la utilización de registros de cortesía o de cierto tipo de AH) se logra

(o no) iniciar y mantener una consulta en una atmósfera que proporcione cercanía

entre los participantes, que en el caso de contextos médicos puede redundar en

seguridad para el paciente. Esta atmósfera sentará las bases para la consecución

de una comunicación comprensiva en las demás secuencias de la consulta y

tenderá a reducir las actitudes amenazantes para los pacientes. No pueden

comprenderse estos elementos conversacionales como indicadores cuantitativos

binarios que, ya sea por presencia/ausencia, indique más/menos confianza o

mejor/peor calidad. Son mecanismos conversacionales que crean en conjunto

contextos que permitirán más o menos cercanía y por lo tanto más o menos

confianza.

Escucha activa: el tema clave

Quizá el elemento más importante, y menos evidente, de la construcción de una

atmósfera de confianza tiene que ver con el interés manifiesto que pone el médico

en el paciente. Es aquí donde los pacientes también remiten críticas a los

médicos del sistema público, la despersonalización del trato:

[un buen médico] te pone mucha atención, checa cada detalle, escucha cada síntoma que tengas tu que, que platicarle, eh se preocupa por el paciente (…) a diferencia de muchos doctores que, por ejemplo en el seguro te atienden y que, te atienden porque te tienen que atender, no te hacen caso, vaya, eres como que un número más en la lista no? (EUMA02)

El interés por la persona y por el paciente se logra por medio de marcas verbales y

no verbales. Como dice Petermann: “El terapeuta causa la impresión de ser digno

de confianza cuando se muestra libre de contradicciones, atento y seguro tanto

verbal como no verbalmente, así como cuando busca a menudo el contacto visual”

(Petermann 1999:16)


La importancia de la mirada para elementos tan importantes como la selección de

los turnos de habla (Goodwin 1981) o para la continuidad o discontinuidad del

discurso de los pacientes (Ruusuvuori 2001) permite que pueda considerársele

uno de los indicadores importantes de interés en el contexto que estamos

analizando78. En las interacciones médicas analizadas una forma central de

demostrar el interés del médico en el paciente parece ser por medio de la

“escucha activa” la que puede definirse en términos generales como la actividad

de escuchar y solo dedicarse a escuchar (sin estar realizando al mismo tiempo

otras actividades como leer, hacer una receta, etc.) 79

En el corpus encontramos ejemplos de cómo se desarrolla esta escucha activa. Si

consideramos como escucha activa aquella escucha donde el médico sólo está

escuchando sin llevar a cabo ninguna otra actividad, como escribir en el

expediente clínico, o leerlo, o preparar el papel para una receta, o buscar un lápiz

o un sello, vemos que existen grandes diferencias en las interacciones.

Gráfico Nº 8 Actividades del médico en consulta, porcentaje de segundos:

Escritura, 28%

Oficina, 24%

Escucha activa, 24%

revisión, 10%

ficha, 6%

otros, 7%

78 Las afirmaciones que aquí hago no pretenden una validez generalizada, son especificas al contexto médico puesto que en él se realizó la investigación. Las funciones de la mirada cambian en otros contextos y en otras culturas. Ver Goodwin 1981; Levinson 1989; Duranti 2000 entre otros 79 Echeverría la designa como una de las competencias conversacionales que crean confianza: “Si considero que alguien no escucha adecuadamente, ello sin duda afectará la confianza que esa persona me inspire (…) inversamente, si esa persona escucha y comprende perfectamente y se preocupa por la efectividad del escuchar de los demás, éste será un factor que acrecentará la confianza que provoque” (Echeverría 2000:150)


Tabla Nº 13 Utilización del tiempo del médico en consulta, en segundos y %

Escucha Activa Escritura Oficina Revisión

física Lectura

ficha Otros TOTAL

ZAME12 774 54% 448 31% 29 2% 38 3% 88 6% 49 3% 1426 100%

ZAME10 225 45% 54 11% 181 36% 0 0% 0 0% 43 9% 503 100%

OTME01 274 42% 104 16% 114 17% 139 21% 10 2% 19 660 100%

ZAME11 225 34% 220 34% 83 13% 100 15% 7 1% 21 3% 656 100%

ZAME01 383 23% 704 42% 175 10% 89 5% 123 7% 209 12

% 1683 100%

ZAME03 101 23% 89 20% 204 46% 30 7% 6 1% 16 4% 446 100%

ZAME06 72 19% 94 24% 114 29% 46 12% 8 2% 55 14

% 389 100%

OTME09 250 17% 399 26% 228 15% 352 23% 204 14% 77 5% 1510 100%

OTME10 243 17% 444 31% 336 24% 181 13% 87 6% 122 9% 1413 100%

OTME08 189 16% 317 26% 395 33% 201 17% 33 3% 66 5% 1201 100%

ZAME07 108 14% 127 17% 279 37% 112 15% 80 10% 57 7% 763 100%

ZAME09 96 14% 211 30% 114 16% 68 10% 119 17% 88 13

% 696 100%

OTME06 127 12% 433 41% 334 32% 54 5% 52 5% 56 5% 1056 100%

ZAME02 71 11% 328 49% 178 26% 0 0% 48 7% 47 7% 672 100%

PROM 224 24% 284 28% 197 24% 101 10% 62 6% 66 7% 934 100%

Es decir, vemos cómo los médicos pasan más tiempo escribiendo y realizando

actividades de oficina (como recoger medicamentos o armar recetas) que a la

revisión del paciente o a la escucha activa. Más de la mitad del tiempo el médico

realiza estas acciones “de escritorio” y es entre medio de ellas que explica a los

pacientes, les pregunta o habla. Pero es también cuando está el médico

escribiendo donde se producen los espacios más prolongados de silencio. En la

siguiente tabla vemos el tiempo de silencio y cuánto ocuparon de la atención total.


Relacionándolo con la tabla anterior, podemos ver una relación directa entre

escritura y silencio.

Tabla Nº 14. Segundos totales de silencio en las consultas.

Segundos de silencio

tiempo total

tiempo total segundos (TT)

tiempo silencio

(TS) % TT/TS ZAME06 00:06:29 389 166 9% ZAME12 00:23:46 1,426 205 13% ZAME10 00:08:23 503 127 20% OTEN05 00:14:53 893 242 21% ZAEN02 00:10:43 643 196 23% OTEN03 00:16:56 1,016 354 26% ZAME09 00:13:45 825 295 26% ZAME11 00:10:52 652 228 26% ZAME01 00:28:31 1,711 629 27% ZAME07 00:12:43 763 313 29% OTME09 00:25:10 1,510 667 31% ZAME03 00:07:26 446 224 33% OTME01 00:11:00 660 344 34% OTME06 00:17:36 1,056 550 34% OTME08 00:20:01 1,201 691 37% OTEN04 00:01:26 96 59 38% OTME10 00:25:13 1,513 919 38% ZAEN01 00:03:08 188 118 39% ZAME02 00:11:12 672 459 41%

PROMEDIO 00:14:10 850 357 30%

Es decir, el promedio de duración de las atenciones del corpus es de 14 minutos,

de los cuales casi 6 minutos sucedieron en silencio. Aquí se incluye el silencio

correspondiente al examen físico, a las ausencias del profesional para buscar un

medicamento a otro lado, etc. pero existe una correlación directa: En las

interacciones que menos se habló fue en las que más tiempo se escribió y donde

espacios de silencio más prolongados hubo y viceversa. Comparando las tablas,

vemos que ZAME10 fue la atención que dedicó proporcionalmente menos tiempo

a la escritura (11% del, tiempo) , y también es una de las que tiene menor

proporción de tiempo de silencio(20% del tiempo de consulta). Por el otro lado,

vemos que en ZAME02 fue quien tuvo mayor tiempo de escritura (un 48%) y al

mismo tiempo la interacción con más alto porcentaje de silencio (41%).


Este tema es frecuentemente explicitado por los profesionales de la salud y

aparece también en las interacciones médicas:

EJEMPLO (4) OTME09

1 <13> 2 M; es que hay que llenar como ochenta hojas de todo 3 esto 4 P; si tiene? ay 5 M; veinte mil papeles 6 <13>

En este ejemplo vemos cómo hay prácticamente 30 segundos de silencio donde el

médico escribe (y se queja frente al paciente) del excesivo papeleo que hay que

llenar. También puede verse la gran cantidad de tiempo que es utilizado en

papeleo y burocracia y su importancia en desmedro de la escucha activa y la

revisión clínica.

Según Ruusuvuori “el contacto visual con el paciente es frecuentemente

mencionado como un ejemplo de un estilo centrado en el paciente (Birgegard

1993; Pelkonen 1994) Sin embargo, en la práctica mirar constantemente al

paciente no es usualmente posible, los doctores tienen que dividir su atención

entre “el paciente corporizado” [the patient embodied] y “el paciente escrito [the

patient inscribed] en el diagnóstico de la enfermedad”80 (Ruusuvuori 2001:1106)

Es decir, el médico interactúa con dos representaciones del paciente: el paciente

“corporizado” y el paciente “escrito-en-la-ficha” y de ahí que tenga que dividir su

tiempo entre estos dos pacientes. Esto no evita las dificultades del paciente para

describir el motivo de consulta y el “habla discontinua” [dysfluencies of speech]

como un problema que finalmente afecta al resolutividad de la atención, sobre

todo en el momento del diagnóstico. (Ruusuvuori 2001:1093)

80 En el original: “gaze-contact with the patient is often mentioned as an example of a patient-centered style (Birgegard 1993; Pelkonen 1994). However, in practice constant gazing at the patient is usually not posible, doctors have to divide their attentiont between ‘the patient embodied’ and ‘the patient inscribed’ in diagnosing the illness.” (Ruusuvuori 2001:1106)


Los momentos de escucha activa pueden analizarse en un nivel micro. Los

siguientes gráficos muestran las interacciones con más tiempo y menos tiempo de

“escucha activa” en el corpus, y en ellas es clara la diferencia: mientras en el

OTME06 hay sólo 7 segundos donde médico y paciente se miran en un minuto de

interacción, en ZAME10 este número aumenta a 39 segundos en el mismo tiempo

y ambas en la secuencia de “anamnesis”. Los siguientes gráficos y fotografías

son ejemplos concretos de la utilización del tiempo del profesional81.

81 Se resaltan en círculos los segundos de reciprocidad de miradas (es decir cuando médico y paciente si miran mutuamente, eje 1 del paciente y 3 del médico). El eje 2 en ambos se refiere cuando están mirando los documentos donde escribe el médico. Y cuando están más separados los puntos (eje 1 del médico y 3 del paciente) es cuando están mirando a otra cosa (es decir, ni al otro ni a los papeles)


Gráfico Nº 9 Reciprocidad de miradas en segundos por participante OTME06 Anamnesis.

1

2

3

1 11 21 31 41 51

Paciente

1

2

3

1 11 21 31 41 51

Médico

FOTO Nº 1 FOTO Nº 2 FOTO Nº 3

En este gráfico se observa cómo el médico utiliza gran parte de su tiempo en mirar

lo que está escribiendo: 46 segundos en el minuto se la pasó escribiendo (Foto

Nº2) mientras la paciente miró al médico o a otra parte mientras ésta escribía (foto

Nº 3). En la foto Nº 1 se ejemplifican los pocos segundos de “escucha activa”.


Gráfico Nº10 Reciprocidad de miradas ZAME10 Anamnesis

1

2

3

1 11 21 31 41 51

Paciente

1

2

3

1 11 21 31 41 51

Médico

FOTO Nº 3 FOTO Nº 4 FOTO Nº 5

En este gráfico vemos en cambio una gran cantidad de segundos de escucha

activa y relativamente pocas distracciones de mirada mientras que el paciente

remite sus dolencias.

En síntesis, la variable “escucha activa”, al menos en lo que respecta a la

reciprocidad de miradas, que existe en el interior de los CS se relaciona

directamente con el contexto burocrático en que se desarrolla la atención. Las

actividades de este contexto se relacionan con las actividades paralelas que


realiza el médico al mismo tiempo que se desarrolla la anamnesis, que incluyen

llenar la denominada “sábana de atención” (el registro de los pacientes) o preparar

y cortar ellos mismos el papel para las recetas que comparte su atención con lo

que habla el paciente.

Burocratización de la atención

Además de los elementos referidos anteriormente, como son el excesivo “trabajo

de oficina” de los médicos, hay otro elemento que influye negativamente en la

sensación de trato personalizado y de discreción propio de una relación de

confianza: las interrupciones de otros funcionarios en la consulta médica.

En nuestro corpus, en el 79% de las atenciones médicas hubo una o más

interrupciones por parte de la enfermera u otro profesional. Cabe señalar que

estas interrupciones también son muy variables82. En casos extremos (ZAME07),

después de la interrupción de una enfermera queda la puerta abierta y así se lleva

la interacción, dando señales claras de trato despersonalizado y afectando así la

capacidad de generar cercanía y discreción, esto porque parte de las expectativas

normativas que tienen los pacientes tienen que ver con el respeto a la

confidencialidad y la intimidad; las interrupciones constantes del personal en la

consulta no corresponden con estas expectativas: al haber interrupciones

constantes no hay privacidad.(cf.§3.1.3.)

La burocratización es más evidente en los centros de salud urbanos, donde

además hay más usuarios y prestadores. Aquí el circuito de atención implica

pasar por “ventanillas” para pedir número y eventualmente pagar la atención y

para recoger medicamentos, además de pasar antes con otro profesional para la

toma de signos vitales. Y tener que esperar la atención.

82 En interacciones como ZAME11 o ZAME12 la enfermera entra dos o tres veces a dejar fichas al médico sin llevar a cabo ningún intercambio, en otros casos, como ZAME06 o ZAME07 la enfermera entra a la consulta porque ahí está el fichero y por lo tanto debe entrar a buscar las fichas interrumpiendo.


Los largos tiempos de espera para recibir atención es uno de los problemas

constitutivos que la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud

lucha por disminuir. En esta se han establecido diversas estrategias (como la

citación de los pacientes, elaboración de un sistema de fichas, etc.) para reducir

los tiempos de espera desde que el paciente tiene su hora de atención hasta que

pasa a la consulta en menos de 30 minutos.

Según las mediciones que la misma Secretaría lleva a cabo desde hace más de

dos años, en los centros de salud de la Jurisdicción V, donde se llevó a cabo este

estudio, en mayo de 2003 el promedio de tiempo de espera es de 12 minutos y la

satisfacción usuaria con ese tiempo es de un 83%.(SESVER 2003)

En mediciones propias realizadas en las salas de espera en el trabajo de terreno,

tomando como muestra a 30 usuarios en el CS rural y 27 en el CS urbano83 se

dieron resultados interesantes. Se midieron tres elementos: el tiempo total de

permanencia en el CS (desde que el paciente llega hasta que sale); el tiempo real

de espera, desde que el paciente entra al centro hasta que entra a la oficina del

profesional y el tiempo real de atención con un profesional del centro de salud.

Tabla Nº 15 Promedio de tiempo de espera en CS según observación externa

Tiempo de permanencia

Tiempo de espera (TE)

Tiempo de atención (TA)

% TE/TA

CS RURAL 00:53 hrs. 00:38 hrs. 00:15 hrs. 71% CS URBANO 01:03 hrs. 00:37 hrs. 00:26 hrs. 59%

Fuente: cédula de estudio

Esta medición, más que mostrar las diferencias con las mediciones de la Cruzada,

muestra que la mayoría del tiempo que permanecieron los usuarios en el CS fue

esperando atención o respuesta84. La burocratización de la atención no solamente

83 Para mayores detalles ver anexos Nº4 y Nº5 84 En el caso del CS rural en al menos tres casos hubo esperas de entre 19 y 45 minutos para sólo hacer una pregunta a la enfermera o la doctora sobre el horario de la plática de oportunidades. Pero hubo otro caso donde la persona esperó 1


se siente y refleja dentro de la consulta médica, como son el caso de las

interrupciones constantes, algunas atenciones que se llevan a cabo con la puerta

abierta85, el llenado de fichas y el tiempo dedicado a realizar acciones de oficina y

a escribir en desmedro de la escucha activa y de la revisión física; sino que

también se siente afuera de la consulta: el circuito de ventanillas para recibir

atención; la designación de qué médico atiende según el domicilio del usuario; los

tiempos de espera para recibir atención, etc.

Mecanismos retóricos que utilizan los médicos

En este apartado, quiero referir rápidamente algunas estrategias retóricas que

utilizan los médicos en consulta. En el corpus encontramos, entre otras,

redundancia de diagnóstico, utilización de diminutivos para explicar el diagnóstico

y cambio de registro en el léxico. Veamos ejemplos:

EJEMPLO (5) ZAME09

1 M; este::/ está bien/ está bien/ está-está 2 evolucionando normal inclusive hasta se ve un 3 poquito grande eh::? 4 P; si? 5 M; si (…)

23 M; eso es/porque esta creciendo el útero/ no hay 24 ningún problema ah? Está bien/ su embarazo va bien/ 25 este::/ está evolucionando bien 26 <14> 27 M; está bien/ su::// su útero está del tamaño normal/ 28 del tamaño que se espera para-para un bebé/ de esa 29 edad/ entonces no hay ningún problema (…)

34 M; hasta ahorita es un embarazo normal no hay ningún 35 dato de alarma/ todo lo que está sintiendo es normal 36 está viniendo a sus pláticas?/ º ha venido a las 37 pláticas?º

minuto y permaneció en la consulta médica por 44 minutos. En el CS urbano, hay 6 casos de personas esperando más de una hora, pero encontramos también 8 casos de atenciones de más de 30 minutos. 85 En el corpus, hay 4 atenciones que se llevan a cabo con la puerta abierta en parte importante de la atención(OTEN04; ZAME06;ZAME07; ZAME09)


(…)

42 M; bueno de todos modos su embarazo es un embarazo 43 normal/ no hay ningún problema eh::? 44 P; si 45 M; este::/ no hay/ no hay/ no hay motivos º 46 patológicos º por el cuales alarmarse// si es 47 conveniente que se haga sus estudios/ para ver cómo 48 está/ cómo está usted/ de su sangre si no le falta 49 un poquito más de vitamina un poquito más de hierro 50 que yo siento que a lo mejor si (…)

59 M; ah entonces bueno/ todavía es un embarazo normal

En este largo ejemplo, vemos cómo el médico refiere en seis oportunidades la

normalidad del embarazo en el diagnóstico. Vemos que comienza en 1-3 luego en

23-25 y en 27.-29 después de estar 14 segundos de silencio escribiendo.

Nuevamente reitera la normalidad en 34-37, en 42-43. y en 45-50 finalmente, en

59 vuelve, por sexta vez, a referir la normalidad del embarazo. Así , por medio de

la redundancia del diagnóstico, el profesional puede reducir la incertidumbre en el

paciente sobre su embarazo, considerando que es el madre primípara y es recién

su segundo control.

En otros contextos la redundancia podría tener otros efectos (por ejemplo, si me

quisieran vender un automóvil y me señalan 6 veces que no hay problema con el

motor, yo sospecharía precisamente por esa redundancia) pero aquí tiene un

efecto tranquilizador que puede notarse, entre otras evidencias, en que la paciente

no pregunta en lo que resta de la interacción sobre su estado o la normalidad del

embarazo..

Otra estrategia es la utilización de diminutivos para explicar situaciones,

suponiendo que su uso facilitará la comprensión del usuario, bajo el supuesto que

el cambio de léxico formal a informal –de la “jerga” médica a las “manzanas y

peras” - será más común, por lo tanto más comprensible. En el ejemplo anterior, el

médico utiliza “poquitas” vitaminas o hierro (48). Veamos otro ejemplo:


EJEMPLO (6) ZAME12

1 M; su dedo está ºfisurado↑º/ si estuviera fracturado 2 estuviera morado 3 P; si 4 M; y hinchado 5 P; mj 6 M; pero/luego hay unos tendoncitos que agarran está 7 articulación con ésta ésta con ésta aquí y 8 lógicamente entonces quedan todo un y algunos con/o 9 se estiró mucho

Aquí vemos cómo en 1. el médico da su diagnóstico “fisura” sobre un dedo que le

duele al paciente. Como argumento para su diagnóstico, opone la fisura a la

fractura y explica sus síntomas y la ausencia de éstos en el caso (“no está ni

morado ni hinchado”) para finalmente utilizar en 6. un diminutivo (tendoncitos) y

utilizar conectores argumentativos86 (lógicamente) para confirmar el diagnóstico

que dio en 1. En la explicación del tratamiento también el médico recurre a una

estrategia más: el uso de léxico coloquial para facilitar la comprensión de los

pacientes:

EJEMPLO (7) ZAME12

1 M; de la chiquitita de la que le doy [dos 2 P; [si si 3 M; y de la grandotota de trescientos cincuenta esa/ tres [al día 4 P; [tres al día 5 M; pero nada más este mes/ el siguiente mes que venga 6 hay que bajarle la dosis 7 P; mj 8 M; si? 9 P; bueno

86 Existe en análisis de discurso una fecunda tradición sobre argumentación que se basa en el modelo desarrollado por Ducrot(1994). Una buena aplicación al español de esta teoría se encuentra en Puig (1991)


Aquí vemos cómo el médico, explicando la dosis que debe tomar la paciente utiliza

léxico coloquial (“chiquitita” o “grandotota”) junto con léxico más médico (como el

nombre de las pastillas o la dosis “trescientos cincuenta”) como una estrategia

más para que la paciente comprenda bien qué pastillas debe tomarse. Además de

eso, en 8. pregunta (de manera indirecta) si tiene dudas la paciente, a la que le

queda claro el procedimiento a seguir.

Cierres

Abrir y cerrar adecuadamente una interacción es vital para construir esta

atmósfera de confianza y una sensación de trato personalizado. En el corpus

encontramos las siguientes características. La interacción se cierra utilizando

varias fórmulas muy estandarizadas:

EJEMPLO (8)

A) 1 P; muchas gracias 2 E; si mija que te vaya [muy bien 3 P; [si si hasta luego (OTEN05)

B) 1 P; gracias doctor 2 <1>

3 M; pase ((sin mirar a P)) (ZAME07) C) 1 M; eso es todo señora 2 P; si? Bueno ya me puedo ir? 3 M; si 4 P; ah 5 <2> 6 P; tons/ el veinte de marzo 7 M; ajá 8 P; bueno 9 M; que le vaya bien 10 P; si gracias hasta luego

11 M; hasta luego (OTME06)

En el corpus, en el 50% de los casos se repite el tipo de despedida A) es decir el

par adyacente: “gracias/que le vaya bien”. En el 28% de los casos profesionales y

médicos se despiden como en caso B) “gracias/pase” y sólo en un 22% de los

casos se utiliza la fórmula preferente en castellano, “hasta luego/hasta luego”. Y


sólo en cuatro casos (ZAEN02; ZAME01; ZAME09; ZAME10) hubo despedidas de

mano entre el profesional y el paciente lo que añade un elemento más a la

sensación de personalización del trato.

En términos conversacionales, los agradecimientos aquí cumplen dos funciones:

por un lado son efectivamente un agradecimiento al médico pero por otro puede

considerarse como una “pre-secuencia”87, en este caso, de despedida”, es decir,

una forma de decir “hasta luego” pero dejando abierta la posibilidad de que el otro

participante quiera añadir algo más en la conversación. Como muestra el caso C)

donde el paciente confirma la fecha de su próxima cita antes de cerrar

definitivamente la interacción. Y donde se muestra también que los médicos

utilizan como inicio de la pre-secuencia la oración “eso es todo”. Esto le permite al

paciente añadir algo en caso de ser necesario o cerrar directamente la interacción.

Por último, me llama personalmente la atención el par “gracias/pase”, este par

pareciera ser un “particularismo” del habla institucional en México que no se limita

a interacciones en contextos de salud, pero que no se encuentra en el habla

cotidiana. 88

87 Sacks (1992: 302-305 lectura 4 vol.1) analiza y define las pre-secuencias analizando pre-invitaciones, por ejemplo dependiendo de la respuesta de la pregunta “qué estás haciendo?” (que actúa en la primera posición de la pre-invitación) puede llevarse a cabo o no la secuencia propiamente de invitación-si la respuesta es “nada” puede seguir una invitación “¿vamos al cine?”; si la respuesta es “haciendo mi tesis” seguramente no habrá ninguna invitación-; Levinson (1989:335 y ss. ) clasifica diferentes pre-secuencias: pre-invitaciones, pre-peticiones, pre-disposiciones, pre-anunciaciones, pero no incluye pre-secuencias de despedida como las que se presentan aquí. 88 No es objeto de la presente investigación indagar al respecto, sin embargo, en investigaciones similares en Chile, y en la literatura existente en inglés y español no encuentro el par adyacente “gracias-pase” en la interacción médica (donde sí hay similitudes estructurales en la organización del habla como la organización de la atención, la asimetría de poder a las secuencias de pregunta-respuesta) En este sentido me llama la atención que en México funcione como normal el “pase” como segunda posición del par adyacente de “agradecimiento” (que en español en general es “gracias-de nada” así como en inglés es “thanks-you’re wellcome”)


Capacidades técnicas del médico

Son dos las capacidades técnicas del médico pertinentes en esta investigación:

cómo construye y comunica el diagnóstico y cómo comunica el tratamiento a los

pacientes. No es mi objetivo evaluar de forma alguna el desempeño profesional

de los médicos. Lo que quiero mostrar aquí es cómo se desarrollan elementos

significativos para los pacientes. Cómo, a través de mecanismos comunicativos,

el profesional muestra y demuestra sus capacidades.

Construcción del diagnóstico 1: anamnesis

Según los manuales clásicos de medicina89 las principales técnicas diagnósticas

del médico son el cuestionario (o anamnesis) y el examen físico. Como vimos en

el capítulo anterior, los usuarios en sus discursos sociales también asignan mucha

importancia a estos elementos.

Preguntas y respuestas

En el corpus encontramos, en la anamnesis, dos regularidades sostenidas: 1) es

el médico quien pregunta y el paciente quien responde90 y 2) el médico utiliza

preguntas abiertas y cerradas91. En las interacciones médicas es generalmente el

médico quien tiene mayor posibilidad de preguntar que el paciente92. En todo el

corpus, en la fase de anamnesis vemos una diferencia significativa de quién puede 89 Berkow(1978); Harrison (1986) Krup (1980) 90 Las preguntas en esta investigación se definen, entre otras cosas, su esquema de entonación -“paulatino descenso del tono medio desde el primer acento, para producirse la inflexión ascendente o antidecadencia a partir del acento final”(Alarcos 2000:52-53) – Por el tipo de temática y función de los turnos de habla (como la búsqueda de información, por ejemplo) y/o por la presencia de adverbios y pronombres relativos como: cuándo, cómo, dónde, desde cuándo, etc.(Alcarcos 2000: 109 y ss). Las preguntas poseen además una estructura de par adyacente(Sacks 1992 lectura 7 vol.1 49-54) 91 En las preguntas abiertas el paciente puede desarrollar libremente su descripción de lo que le pasa a él o a su familiar, mientras que las cerradas se basan ya sea en preguntas más específicas donde quien responde puede afirmar o negar o en opciones que el médico entrega al paciente para “ayudarlo” a describir con mayor precisión sus sensaciones. 92 En Hevia (1999:125) se hace un análisis cuantitativo pormenorizado al respecto. En esa investigación se concluyó que sólo el 20% de las preguntas totales en interacciones médicas las realiza el paciente


preguntar (122 preguntas por parte de los médicos vs 10 por parte de los

pacientes).

Gráfico Nº 11 Preguntas en secuencias de anamnesis, por actor

Médico92%

Paciente8%

Fuente: Cédula de estudio

Otra forma de análisis tiene que ver con el tipo de preguntas que el médico

desarrolla (puesto que es él quien inicia los pares adyacentes en esta fase de la

interacción). Sobre las preguntas, Sacks plantea una interesante regla: “la persona

que realiza una pregunta tiene derecho de hablar nuevamente”(Sacks 1992:49

lectura 7 vol.1) Esta regla permite una gran cantidad de secuencias de preguntas y

respuestas. Para crear un buen diagnóstico, el médico utiliza preguntas abiertas y

cerradas. Veamos algunos ejemplos:

EJEMPLO (9) ZAME03

1 P; me está ardiendo bastante la:: garganta 2 <2> 3 M; desde cuándo está así?/ 4 P; desde:: ayer 5 M; desde ayer? 6 P;((asiente)) 7 M;ºdesde ayerº en la mañana o en la noche/ 8 P; no sé


En 3. el médico (M) hace una pregunta abierta (“desde cuándo está así”) Mientras

que en 5.”desde ayer?” es una pregunta cerrada donde el paciente puede

responder afirmando o negando. Además hace otro tipo de pregunta cerrada en

7. al darle alternativas para que el paciente (P) pueda precisar sus síntomas. En

términos conversacionales vemos además cómo la regla “quien pregunta puede

hablar nuevamente” se refuerza en interacciones médicas. Como planeta Sacks

(1992:55. Lectura 7 vol. 1) esto es característico de interacciones médicas.

En términos de facilitar el desarrollo de la agenda médica y provocar la sensación

de que el paciente tuvo suficiente opción de referir sus problemas de salud, en el

corpus aparecen regularmente ambos tipos de preguntas. Esto también tiene que

ver con las capacidades técnicas del médico, en el sentido de mejorar la calidad

de la información y facilitar la verbalización de las dolencias, generalmente

comenzando por preguntas abiertas y especificando en el transcurso de la

interacción por medio de preguntas cerradas.

Construcción conjunta del motivo de consulta

Muchas veces en las interacciones participa más que el paciente y el médico. En

el corpus, hay cuatro casos (ZAME01; ZAME11; ZAME03 y OTME08) donde los

pacientes van acompañados de otros adultos. Y en estos casos vemos un hecho

significativo: los familiares participan activamente en la construcción del motivo de

consulta. Veamos un ejemplo:

EJEMPLO (10) ZAME11

1 M; y no se relaciona con la menstruación? 2 J; ºno tampocoº 3 M; ºnoº/ es así sin causa 4 J; [si::: 5 P; [pero cuando menstrua si-si 6 se pone muy mal[doctor 7 M; [se pone verdad? 8 P; si 9 J; ya no/ antes si pero ahorita ya no ((hablándole a P)) 10 P; [verdad?


11 M; [pesa treintaiocho y medio/ por qué? ((mirando a J primero y después a P)) 12 P; pues es que ha estado mal doctor y:: 13 M; si? ((mirando a J)) 14 J; si ((asintiendo con la cabeza))

Aquí (J) es una mujer adolescente que va con su madre (P) durante la anamnesis,

el médico(M) preguntaba siempre a la joven y su madre había estado callada

hasta 5. donde le gana al turno la joven justo cuando el médico había desechado

el tema “menstruación”. Es interesante también ver la reacción de la joven en 8.

para minimizar el turno de su madre. Pero esta intervención le permite a la madre

ingresar a la conversación, cosa que confirma el médico en 10 donde primero mira

a la joven y después a su madre y es justamente ella quien comienza a hablar. El

médico, para confirmar que su interés es saber directamente de la joven sus

dolencias, pregunta en 12. a la joven si lo que dice su madre en 11. es correcto o

no.

La construcción conjunta del diagnóstico ejemplifica múltiples propiedades del

lenguaje en interacción93 pero muestra también la diferente competencia cultural y

comunicativa94 entre mujeres, adolescentes y hombres. Son las mujeres quienes

más experiencia tienen en los centros de salud por los múltiples controles de salud

que llevan en su vida: controles de embarazo, de niño sano, de planificación

familiar, de diabetes, etc. En 2000, las mujeres fueron las pacientes en el 70% de

las atenciones en consulta externa. Es decir, en Veracruz durante 2000 se

entregaron 4,818,607 atenciones de consulta externa: 1,436,242 a hombres y

3,382,365 a mujeres (SSA 2001:409).

93 De hecho hay toda una corriente de co-construcción de sentido, la negociación y polifonía del discurso. Bajtin (1997); 94 Conceptos desarrollados en una larga tradición inaugurada por Hymes y Gumperz sobre la base del concepto de competencia lingüística de N. Chomsky y el generativismo. Para una revisión de esta larga tradición ver Gumperz y Hymes (1982) Duranti (2000) Goodwin y Heritage (1990) y Levinson (1989)


Por lo tanto son ellas quienes tienen más habilidad para llevar a cabo

interacciones “normales” con el médico y completan los diagnósticos que en su

modo de ver está incompleto.

Construcción del diagnóstico 2: Examen físico

Después (o durante) el interrogatorio o la anamnesis viene la otra gran técnica

diagnóstica de los médicos: el examen físico95. Uno de los elementos centrales

para calificar el grado de confianza o desconfianza de los actores sociales en el

sistema tiene que ver con las capacidades técnicas del médico. Y dentro de ellas

un tema central es el chequeo médico.

Chequeo médico exhaustivo

La existencia de un chequeo exhaustivo resulta para los actores esencial para

confiar en el médico, es parte constituyente de los elementos para calificar y

valorar las capacidades técnicas del médico.

En nuestro corpus las “actividades integrantes” de la revisión no son homogéneas.

Según pudimos observar en el corpus, la exhaustividad del examen depende en

gran parte de la gravedad del paciente, más que del médico tratante. El mismo

médico puede dedicar mucho tiempo a un paciente y prácticamente no dedicarte

tiempo a otro96. En caso de un control de gente sana, como lo son los de

oportunidades, el chequeo médico ocupa menos tiempo en el total de las

interacciones. (ZAME01; OTME06; ZAME12 )

Pasar o no a la camilla

Sólo en el 54% de los casos en el corpus (7 casos) el paciente pasa a la camilla

para la revisión clínica. En los otros 6 casos (46%) el paciente no pasa a la

95 Para más detalle sobre la importancia de la anamnesis y el diagnóstico en la consulta clínica ver Harrison(1986); Berkow (1978) Krup (1980) 96 Un mismo médico revisa por 112 segundos a un paciente con una rinitis (ZAME07) mientras que le dedica 30 segundos a otro con un resfriado común (ZAME03). Esto mismo sucede con los 139 segundos que revisa a una mujer con tos la misma doctora en (OTME01) versus los 54 segundos que dedica a una mujer con diabetes (OTME06) Para detalles ver 4.1.5. (escucha activa)


camilla ni es desvestido por el profesional. Es estos casos, el médico se acercó a

donde estaba sentado el paciente y ahí hizo su revisión.

Estos casos donde el paciente no pasa a la camilla tienen diversos motivos de

consulta97. Las partes constituyentes del examen físico está inclusive normado

dentro de la práctica médica. Según la norma oficial mexicana (NOM168) la

atención médica debe incluir, por un lado, interrogatorio y, por otro, la exploración

física, la que “deberá tener como mínimo: habitus exterior, signos vitales (pulso,

temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), así como datos

de cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales” (NOM168-6.1.1.)

Basándose en el corpus y en la importancia de la revisión física para la percepción

de una atención de calidad y confiable (cf.§3.1.1.) interpreto que, a pesar de que

médicamente no sea imprescindible ir hacia la camilla, simbólicamente es

significativo ser examinado en la camilla (y no sólo sobre la ropa) como un

elemento que crea confianza. Y esto por dos razones. La primera tiene que ver

con la importancia de las expectativas normativas para la comprensión de la

acción social. En este sentido, los actores definen dentro de sus expectativas

normativas un chequeo médico exhaustivo (cf.§3.1.1.). Esto implica al menos las

“actividades integrantes” de ir a la camilla, desvestirse y ser examinado por el

médico98.

Y la segunda razón es que, de no cumplirse las expectativas del chequeo médico

según la “expectativas normativas”, esto puede ser interpretado, siguiendo a

Petermann (1999:167) como una especie de comportamiento arbitrario del

médico, lo que incide directamente en la construcción de confianza.

97 ZAME01 y ZAME12 son controles de salud (oportunidades y diabetes) y OTME01, ZAME03 y ZAME06 corresponden a cuadros de IRA (Infecciones respiratorias agudas). 98 En otras investigaciones he descrito la importancia de los pacientes asignan al chequeo médico exhaustivo no sólo para diagnosticar el problema de salud asociado al motivo de consulta sino para “detectar adecuadamente” problemas de salud.(Hevia 1999)


Contrastar diagnóstico

Otro elemento que los usuarios categorizan como “generador” de confianza es el

contraste del diagnóstico con otros métodos. Según las expectativas normativas

de los pacientes, al chequeo médico se suma la actividad integrante del contraste

con algunos exámenes, en caso de ser necesario. En nuestro corpus vemos

varios ejemplos donde este tema emerge como constructor o destructor de

confianza, veamos algunos de ellos:

EJEMPLO (11) ZAME11

1 M; vamos a buscar el origen de esto/ a ver si sale ahí 2 algo en la radiografía de alguna cosa que tenga 3 algún/ un problemita [en los estudios que tienen 4 también me voy a dar cuenta de lo que le han dado 5 P; [si 6 P; ajá 7 M; y si le han dado específicamente para eso o necesita 8 tomar otra cosa 9 P; ajá

En esta interacción, ya se ha hablado 2 veces anteriormente de la necesidad de

hacerse una radiografía. El médico (M) describe la importancia y beneficios de los

exámenes para eliminar intensos dolores de cabeza que sufre una mujer joven.

En este caso la petición de la radiografía, unido a la redundancia de haber

explicado dos veces antes la necesidad de hacerse los exámenes, muestran y

“demuestran” las capacidades técnicas del médico.

EJEMPLO (12) ZAME12

1 M; está llevando control de::/[diabetes 2 P; [si de glucosa y::/ de 3 diabetes 4 M; ajá qué le dijeron de tomar? 5 P; la (omeofarmina) y la::(giben[clamida) 6 M; [la (gibenclamida)/ le 7 pidió/resultados de laboratorio? 8 P; no 9 M; no ºbuenº 10 P; no/ no me han hecho


En ZAME12 puede observarse cómo el médico (M) pregunta sobre procedimientos

que él hubiese hecho de ser el médico tratante causando posiblemente en P dos

efectos: por un lado confianza en él como médico (debido a sus capacidades

médicas) y por otro desconfianza en el médico anterior que no le pidió esos

exámenes.

Utilización de directivos: instrucciones y peticiones

En términos discursivos, dos elementos caracterizan y diferencian a la secuencia

de examen físico de las otras. Una tiene que ver con espacios prolongados de

silencio donde el médico realiza actividades diagnósticas. Y el otro tiene que ver

con las peticiones que hace el médico en forma de instrucciones físicas al

paciente. Cabe señalar que aquí también nos encontramos con pares adyacentes

con la diferencia que el “segundo turno” en este caso corresponde a conductas

físicas99.

En el caso de las interacciones en una consulta médica la propia dinámica de la

consulta lleva a que exista una gran cantidad de actos directivos, como peticiones

o instrucciones

EJEMPLO (13) OTME06

1 M; pase para allá para que la revise por favor 2 <1> 3 M; de su pancita / acuéstese sobre la cama 4 <9> 5 M; eso es /quiere que la ayude? 6 P; no si yo puedo solita 7 M; si puede? 8 <4> 9 P; me saco los zapatos verdad ¿no? 10 M; o con zapatos no impor 11 P; porque si no me caigo 12 M; con cuidadito/ahorita la ayudo 13 <6> 14 P; no puedo 15 M; no puede

99 ver nota al pie Nº 68 (cf.§4.1.1.)


16 P; no puedo 17 M; así quédese usted / así↑ sen-sentada sentada 18 <1> 19 M; a ver enséñeme qué parte le duele 20 P; me duele aquí 21 M; aquí 22 P; si 23 <1> 24 M; aquí? / desde cuándo que no está comiendo bien 25 P; pus casi toda la semana 26 M; no ha querido 27 P; no

Vemos que hay instrucciones y peticiones, como en 17. o 19. Pero no sólo hay

instrucciones y peticiones en el examen. Además se encuentran actos de habla

expresivos y partículas de cortesía, que ayudan a generar una atmósfera de

cercanía, continúan labores de anamnesis (preguntas sobre el estado de salud) y

de diagnóstico sobre la situación de salud.

Aquí se nota la presencia de AH “amables”, como la petición del médico (M) a la

camilla y la marca de cortesía “por favor” en 1. En 3. además utiliza un diminutivo

“pancita” para generar esa cercanía. Cabe señalar que mientras la paciente pasa

a la camilla y hasta que hace la pregunta indirecta en 9 (donde por medio de

“verdad” y “¿no?” se asegura el paciente (P) de no contradecir a M) M está

escribiendo. Recién en 13. se para del escritorio y va a ayudar sentarse en la

camilla a P y mientras revisa en 19 preguntándole la parte que el duele sigue en

24 preguntando sobre el motivo de consulta por medio de una pregunta abierta.

Para terminar, al igual que en la anamnesis, las peticiones de los pacientes hacia

los médicos son poco frecuentes, pero existen, como lo demuestra el siguiente

ejemplo:

EJEMPLO (14) OTME06

1 P; no me dio hambre me dolía mucho el estómago y 2 siempre así estoy 3 M; dolorcito de estómago= 4 P; =todos los días que pase no


5 como no como me como dos tortillas o tres al día 6 M; mj 7 P; yo decía que/ >si me daba uste alguna vitamina 8 porque tengo que estar>

Encontrar peticiones por parte de los pacientes es poco común puesto que las

peticiones (así como las preguntas u otros actos regulativos o directivos) tienen

que ver con el poder100 y, como ya hemos visto, en el caso de la relación médico

paciente, la asimetría de poder es una de sus características estructurales101. Este

ejemplo permite interpretar que la asimetría por sí misma no prohíbe de antemano

a los pacientes realizar peticiones como las arriba señaladas ya que la estructura

social emerge, como lo veremos en el siguiente capítulo, por medio de

mecanismos conversacionales generales.

Aquí la paciente hace una petición en un contexto donde es poco común hacerlas,

pero la matiza por medio de mecanismos conversacionales: una introducción a la

oración: “decía yo que”; disminución notoria del volumen y dejar la oración

incompleta “porque tengo que estar...”. En otras palabras, podríamos decir que, si

los pacientes también pueden hacer peticiones, entonces la asimetría de poder

disminuye. Estos mecanismos para matizar la petición serían esfuerzos por parte

de la paciente para disminuir esa potencialidad de “subversión de la asimetría” y

mantener más bien la estructura asimétrica.

Descripción de las acciones a realizar por parte del médico

Un elemento central para la construcción de la confianza, y que sobrepasa a las

secuencias de “examen”, son aquellos turnos que cumplen la función de describir 100 Habermas relaciona poder con actos regulativos por medio de pretensiones de validez y sanción(Habermas 2002:384 y ss.) Por otro lado, desde la clasificación de Searle, puede interpretarse que los actos directivos tienen que ver con la capacidad de un hablante para que el destinatario haga algo, y en ese sentido, tiene que ver con el poder. Una de las condiciones necesarias para que un enunciado se considere un acto de habla directivo tiene que ver con la posición o capacidad del hablante para conminar al oyente a realizar alguna acción. Para más detalles ver Searle (1991) Echeverría (1998) Hevia (2002) entre otros. 101 para un resumen sobre las características estructurales de la relación médico paciente revisar notas Nº 64 y 65 (cf.§4.)


las acciones que se van a llevar a cabo. Por medio de esto, el médico logra

suprimir potenciales acciones amenazantes y así crear confianza en el paciente.

En el ejemplo anterior, en OTME06 vemos cómo la doctora comienza con “pase

para allá para que la revise por favor”. Por medio de esa sentencia, M logra

explicar la razón de sus acciones y, en relación con otros elementos como la

cortesía de “por favor”, en ese sentido coadyuva a la construcción de confianza.

Veamos otros ejemplos:

EJEMPLO (15)

a) M; la vamos a pesar (OTME08) b) M; vamos a ver primero a:: Guadalupe

P; mj (OTME10) c) M; vamos a desparasitarlo bien (ZAME01)

Estos ejemplos muestran cómo los médicos describen a sus pacientes las

acciones que van a seguir. Un tema interesante, que tiene coherencia con la

bibliografía sobre habla institucional (Drew y Heritage 1992: 30-31), es el uso del

nosotros como un deíctico para hablar por el médico y la institución a la que

pertenece. Al decir “vamos a desparasitarlo bien” el médico incluye a toda la

institución de salud en ese “vamos”. Esto tiene además implicancias directas en la

generación de confianza y desconfianza. Sostengo como hipótesis que los

resultados que tenga la atención también recaerán no sólo sobre el médico sino

también sobre la institución (sobretodo en los casos negativos).

Esta particularidad de “generalizar” a la institución, sobretodo en los casos

negativos, tiene relación con las expectativas normativas del sistema público de

salud en general. En términos excesivamente esquemáticos y polares, podría

decir que los usuarios tienen como expectativas que el problema de salud no se

va a solucionar adecuadamente en el sistema público (y por eso prefieren el

sistema particular) Sin embargo, cuando asisten pueden utilizar otros elementos

del sistema: análisis, medicamentos, etc. Cuando los usuarios no solucionan su


problema de salud, esta expectativa se cumple, se confirma que es la institución la

desconfiable. Si, por el contrario, la acción se “desvía” de la norma, y el problema

se soluciona, entonces es la capacidad del médico la explicación que permite

comprender la desviación. Es cierto que esto se basa en un supuesto discutible

(que las expectativas del paciente sean que el problema no se solucione) pero

también es cierto que en los discursos sociales vemos cómo los usuarios

diferencian a los buenos médicos de las instituciones como casos particulares.

entonces yo le tengo mucha confianza [a mi médico], y gracias a él pude yo salir de mis problemas, porque si hubiera sido nada más por la atención que me dieron ahí [en el seguro], honestamente no sé si estaría yo aquí, estuve bastante grave (EUMA02)

Volviendo a las descripciones de las acciones, es interesante notar cómo la

descripción de las acciones permite reducir la incertidumbre (que en el caso de las

interacciones médicas se ven reducidas gracias a la excesiva estandarización de

este tipo de interacciones). La reducción de incertidumbre es una herramienta

básica para generar confianza interpersonal y que tiene además relación directa

con la congruencia y la honestidad -elementos significativos para la construcción

de la confianza según los participantes.

Explicación del diagnóstico

Parte de las capacidades técnicas del médico (que tienen mucha relación con la

generación del trato personalizado) es la capacidad de explicar el diagnóstico al

paciente.

Una vez que el paciente fue revisado, en la camilla o en la silla, ambos actores

vuelven al escritorio. El médico generalmente a escribir uno o varios de los

formatos del que es responsable o la receta médica y mientras los llena explica al

paciente su diagnóstico y tratamiento y recibe la receta o los medicamentos. Por

medio del siguiente ejemplo, intentaré mostrar algunas regularidades presentes en

el corpus:

EJEMPLO (16) ZAME07

1 M; ºtieneº/ tiene muy irritado su estómago


2 P; mj 3 M; vamos a darle algo para el vómito vamos a darle unas 4 cositas 5 <4> 6 P; y casi no quiere comer 7 M; no mire/ lo que pasa es que tiene su intestino muy- 8 muy muy irritado 9 P; mj 10 M; tiene sueros ahí en su:: 11 P; si si 12 M; si? hay que prepararle [muchos sueritos eh 13 P; [ajá 14 M; este::/a ver si la (pueden ayudar) 15 P; mj 16 M; le vamos a dar unas gotitas/unas gotitas/ a ver si/ 17 a ver si este:

La estructura conversacional de la construcción de diagnóstico.

En general los diagnósticos en nuestro corpus siguen el patrón expuesto por

Heath (1992:241), quien lo resume en estos tres pasos:

Dr. Diagnosis or medical assessement; P. No response, or downward-intoned er or yeh; Dr. Recommended management, treatment, arrangements, and

the like (Heath 1992: 241)

El ejemplo (18)ZAME07 muestra este patrón, con algunas variaciones. Vemos

que el turno 1. del médico es una evaluación médica [medical assessement]. En

el siguiente turno, el paciente sólo asiente con un marcador fático de escucha

(“mj”) y en 3. anuncia el médico que le darán tratamiento. Después de 4 segundos

de silencio, donde el médico escribe, el familiar del paciente vuelve a indicar el

motivo de consulta a lo que responde el médico en 5 nuevamente con el

diagnóstico que dio en 1 vuelve a indicar una acción médica (tomar suero) en 10.,

en 12. y 14. siempre teniendo como respuesta turnos muy pequeños por parte del

paciente. Es decir, este ejemplo nos permite ver cómo el patrón de Heath se

cumple en estos casos pero con variantes como las expuestas.

Esta estructura muestra además la escasa participación del paciente; tanto en la

construcción del diagnóstico (como muestra el ejemplo) como en el desarrollo de


la interacción (donde el médico es quien generalmente tiene la oportunidad de

abrir y cerrar los momentos o fases de la interacción) (Heath 1992:240 y ss.)

Uso de AH declarativos y representativos

Hemos visto cómo en las diferentes etapas o secuencias de una interacción se

utilizan predominantemente pares adyacentes y actos de habla de determinado

tipo: en el inicio vimos saludos y AH expresivos, en la anamnesis preguntas y

respuestas con AH directivos (como son las preguntas) el mismo caso que en el

examen donde vemos peticiones por parte del médico y acciones que responden a

esas peticiones por parte de los usuarios. En la secuencias de escritorio donde el

médico explica el diagnóstico y tratamiento se encuentran más que nada AH de

tipo declarativo siguiendo la taxonomía de Echeverría(1998), en el sentido de que

con palabras influyen en el mundo, crean realidad, y de AH representativos que

buscan describir un estado de cosas en el mundo.

Volviendo al ejemplo (18) ZAME07 vemos cómo, si bien la sentencia “tiene muy

irritado su estómago” tiene la forma de un representativo (en rigor la “irritación de

estómago” del paciente es un “hecho del mundo”) su acto adquiere la fuerza de un

declarativo, puesto que el médico modifica al mundo con esta declaración. Antes

de eso, la “irritación” podía ser dolor de estómago, o molestias o algo que le cayó

mal. Es sólo después de que se declara la irritación que esos síntomas se

asociarán al concepto “irritación” y que las acciones sobre “el mundo” (tomar o no

un medicamento, por ejemplo) serán llevadas a cabo tomando en cuenta esta

modificación (de dolor indeferenciado a “irritación”)

Coherencia anamnesis-examen-diagnóstico

La congruencia es una propiedad de las interacciones de confianza. En este

sentido un elemento que permite analizar la construcción de confianza es medir la

coherencia del diagnóstico a través de la secuencia en la interacción médica. En

el corpus encontramos un ejemplo donde aparentemente esta coherencia no se


da: Primero se le da un diagnóstico al paciente y luego otro totalmente contrario.

En la siguiente tabla se muestran las incongruencias en las sentencias.

Cabe señalar que estas incongruencias en el diagnóstico son extremadamente

inusuales y mi propósito con incluirla es únicamente para mostrar cómo funcionan

los mecanismos de construcción de confianza y desconfianza. No pretendo decir

que en este caso hay una “mala práctica médica” o “atención de poca calidad” sólo

ejemplificar con casos concretos elementos que luego los usuarios transforman en

argumentos para confiar o desconfiar en el sistema público de salud.

Tabla Nº 16 Diagnóstico

Tema Diagnóstico 1 (examen físico) Diagnóstico 2 (en el escritorio) Tamaño panza

M; oye si se te ve bien grande tu panza (examen) … M; Y:::TA ENORME((con tono de asombro)) P; ay le digo que en serio está muy grande

M; está bien tu panza fíjate P; si? M; no está muy grande / aquí marca que no está grande la tabla

Peso paciente

M;(pesas) a ver/ o-chen-ta- y- uno- tres-cien-tos) ((hablando lentamente)) P; ay dios M; subiste mucho de peso

M; aumentaste un kilito P; si un kilo verdad ? M; si

En esta tabla se ve cómo en un principio el médico diagnostica el tamaño de la

panza con superlativos como “grande tu panza” o “enorme” pero después, ya en el

escritorio, el médico afirma lo contrario, que la panza no está muy grande y está

normal, legitimando este argumento en la tabla de la SSA. En el caso del peso es

menos evidente la contradicción, pero con el diminutivo en “kilito” cuando da su

diagnóstico 2 esto se opone al “subiste mucho de peso” del diagnóstico 1.

Ahora bien, esto puede tener una interpretación totalmente diferente, si tomamos

en cuenta la diferencia entre habla coloquial e institucional. El uso de superlativos,

la apelación “oye” al comienzo, la presencia de la interjección “ay”, la contracción

“Y...ta enorme” entre otras marcas muestra el habla de la primera columna

(diagnóstico 1) más coloquial que la segunda columna (donde el diagnóstico sobre


el tamaño de la panza sigue el patrón señalado por Heath) Si esto es así, puede

interpretarse los enunciados de la primera columna como de “cortesía” (en el

campo mexicano decirle a una embarazada que su panza está grande puede

significar que se ve sana), en ese sentido es un halago, que la paciente responde

confirmando ese halago; mientras que los enunciados de la segunda columna

pueden intrerpretarse más institucionalmente, donde ya no es la percepción de la

doctora sino la objetividad de las tablas quien declara la “normalidad” del

paciente.102

Explicación tratamiento

Dentro de las capacidades técnicas también se cuenta la explicación del

tratamiento que el paciente debe seguir. En este punto los discursos sociales

presentados en el capítulo anterior son coherentes con los datos encontrados en

el corpus: en el interior de las consultas los médicos explican a los pacientes cómo

deben seguir su tratamiento. En el 100% de las atenciones del corpus el médico

explica el tratamiento a seguir a los pacientes. Estas explicaciones incluyen

instrucciones precisas sobre las dosis de los medicamentos y cambios de hábitos:

EJEMPLO (17) ZAME12

1 M; de aquí se les- lo que si tenemos es (menclamida103) 2 aquí no tiene mucho tiempo/ y deben de tomar las dos 3 cosas 4 P; si las dos juntas si/ las tomo tres veces al día 5 <3> 6 P; una y una 7 M; mj 8 <3> 9 M; pero de de-de (gibenclamida) nomás tome dos/ de 10 (beformina) la que se compra si puede tomar tres 11 porque la otra es/ baja mucho el azúcar y va a 12 empezar a sudar a sudar a sentirse mal/ con dos es 13 suficiente 14 P; ah bueno 15 M; de la chiquitita de la que le doy [dos 16 P; [si si

102 Estos puntos se argumentan in extenso en las conclusiones. 103 nombre ficticio de medicamento


17 M; y de la grandotota de trescientos cincuenta esa/ 18 tres [al día 19 P; [tres al día 20 M; pero nada más este mes/ el siguiente mes que venga 21 hay que bajarle la dosis 22 P; mj 23 M; si? 24 P; bueno

En el ejemplo puede apreciarse varios de los elementos que constituyen las

características de la explicación: En primer lugar, es posible observar cómo el

médico gira instrucciones a la paciente (por medio del deóntico “debe tomar” en 2.)

y explicita la dosis, dosis que el paciente reitera en 3. y 5. para confirmar su

comprensión. El ejemplo muestra cómo el médico explica la dosis y posibles

efectos secundarios o adversos (8.-11.) y la utilización de estrategias retóricas ya

revisadas (pastillas chiquititas y grandototas)

Pero no sólo se habla de medicamentos cuando se explica el tratamiento. En el

corpus encontramos regularmente instrucciones que tienen que ver con cambios

en los hábitos de vida, como la dieta en el siguiente ejemplo:

EJEMPLO (18) OTME06

1 M; (…)procure no comer muchos alimentos que contengan 2 cosas con azúcar 3 P; NO 4 M; cosas irritantes 5 P; no casi no muy dulce no no como 6 M; bueno 7 P; ni tomo mu-muy dulce tomar [agüita muy dulce 8 M; [refrescos no

Como veremos en el siguiente capítulo, este tipo de explicación se interpreta,

comparativamente, como propia del habla institucional. La estructura

conversacional presentada por Heath se cumple y muestra que el médico en sus

turnos entrega instrucciones que debe seguir la paciente.


Medicamentos; equipo y aparatos

El tercer elemento por el medio de los cuales los usuarios construyen sus

representaciones sobre confianza y desconfianza en el SPS tiene que ver con el

desabasto y calidad de los medicamentos. En este apartado quiero mostrar cómo

al interior de los CS estos temas aparecen en las interacciones cotidianas entre

enfermeras y médicos y pacientes.

Desabasto medicamentos

El desabasto de medicamentos en el SPS aparece como un elemento por el cual

los usuarios desconfían del sistema público de salud. Pero este desabasto no

sólo se observa en farmacia. Al interior de las consultas los médicos deben lidiar

con este problema a la hora de recetar el tratamiento. En el siguiente ejemplo

vemos cómo el desabasto afecta directamente la salud (y el bolsillo) de los

pacientes:

EJEMPLO(19) ZAME12

1 M; (…) no le hicieron tiras reactivas/ no habían tiras 2 verdad? para hacerle/ y ahorita le picaron su dedito 3 y tiene doscientos cuarenta y tres/ 4 P; ºmjº 5 M; ((silbildo del médico)) es mucho 6 P; si verdad? 7 M; no se tomó la (gibenclamida) no se tomó porque no 8 hay [si se la compraron 9 P; [no este/ esa no me la compré porque 10 desafortunadamente pus no tenía 11 yo dinero [es que 12 M; [ºdiez pesos en genéricosº 13 P; mande? 14 M; vale diez pesos en genéricos 15 <0.5> 16 P; [ahh no 17 M; [en esos días que no la tengamos/ haga un esfuerzo 18 [pero 19 P; [es que la vez pasada que la compré= 20 M; =claro 21 P; me costó treinta pesos


Aquí vemos cómo una paciente diabética (P) ha aumentado sus niveles de azúcar

en la sangre, entre otras cosas, por no haber tomado el medicamento, ya que éste

no se encontraba en farmacia. En 1. se explicita que en el control anterior por no

tener tiras reactivas no se pudo seguir la evolución del paciente. Aquí el médico

se ve obligado a pedir el esfuerzo del paciente a comprar medicamento que es

parte de la canasta universal gratuita que oferta SESVER. En un nivel superior de

análisis, la responsabilidad de que esta paciente esté descompensada en esta

secuencia recae en la propia paciente (que no se esforzó por comprar su

medicamento, a pesar que, como se infiere a partir de 19. no es la primera vez

que no hay medicamentos) y no en el servicio de salud, quien es el responsable

del desabasto. En el siguiente ejemplo se ve además el compromiso personal de

los profesionales para minimizar en los pacientes el desabasto de medicamentos:

EJEMPLO(20) ZAME10

1 M; le doy de una vez ahorita LE VOY A DAR de lo que 2 tengo aquí porque no hay antibióticos 3 P; ahh 4 M; este:: déjeme ver qué encuentro (sonrisa) ((M se para)) 5 P; y también sabe que::no-ya se me terminó mi-esa del 6 azúcar [tenía que hacerme examen pero ya como estaba 7 coordinando ya no me dio tiempo 8 M; [ºhíjo::leº 9 M; híjole esa yo creo que si se la voy a deber 10 P; ya 11 <1> 12 M; si se la voy a deber porque creo que no tenemos/ a 13 ver déjeme ver qué le encuentro 14 P; si doctor gracias 15 M; déjeme ver que le encuentro para el azúcar 16 P; ahh 17 M; es que fíjese que se nos acab-no nos han surtido 18 P; si me dijo-me dijo la ºseñorita delº 19 M; no nos han surtido/ bueno mira aunque sea estas 20 híjole pero estas no le van a alcanzar para nada (…)

En este ejemplo vemos cómo se habla del desabasto de medicamentos tan

básicos como antibióticos o gibenclamida. Puede observarse también claramente

el mecanismo por lo cual el médico se deslinda simbólicamente de la institución


(cf.§4.2.4. “descripción de acciones por parte del médico”) a pesar de que en 12.

sigue hablando “por la institución” (“no tenemos”). Este deslinde se hace más

explícito en 17. cuando cambia de posicionamiento para establecer una diferencia

entre “surtidores” y “CS” (del “se nos acabó” a “no nos han surtido”).

Estos ejemplos muestran una regularidad en nuestro corpus: que el desabasto de

medicamentos no es un tema menor al interior de los consultorios. No sólo es el

paciente quien tiene que lidiar con el desabasto (desbasto que afecta su salud, su

bolsillo y las expectativas que tiene sobre la resolutividad del SPS) sino también el

médico, quien tiene que buscárselas para encontrar medicamentos o solicitar al

paciente esfuerzos.

En términos generales, los ejemplos muestran cómo las representaciones sociales

de los usuarios se construyen también por las conversaciones con los

profesionales y las opiniones que ellos emiten sobre los medicamentos, aparatos y

equipamiento del SPS. Esto lo analizo en el siguiente apartado:

Falta de aparatos y equipamiento

Además del desabasto, una queja frecuente de los usuarios es el poco

equipamiento y la falta de calidad del mismo en los CS.

- Más que nada es como desconfianza no que luego tenemos nosotros tanto en los medicamentos tanto en los aparatos (…)

- Ándale, esa es la desconfianza más que nada (UMAUR01)

Las representaciones sociales sobre la calidad de medicamentos y aparatos en

parte se construyen por las conversaciones y las opiniones del personal sobre

éstos. Veamos dos ejemplos al respecto:

EJEMPLO (21) OTEN05

1 E; es que con estas tiras / no es muy confiable↑ pero 2 en lo que nos/ le ponen la pila al otro ya ves que 3 da el aparatito que marca más exactamente 4 P; mj


5 E; esto nada más nos va a dar un aproximación deste::/ 6 de tu glucosa un piquetito si mija? 7 P; mj

En este ejemplo es posible ver cómo es la enfermera (E) quien afirma sobre la

poca credibilidad del procedimiento diagnóstico (5.-9.) y cómo por una

“negligencia” (como que el aparato electrónico no tenga pilas) el resultado será

aproximativo. Con este preámbulo, ¿es posible que el paciente “confíe” en este

procedimiento?

En el siguiente ejemplo pasa algo similar. El médico “desconfía” de los datos que

entrega la báscula y le explica a la paciente que no hay creer mucho en las

básculas del CS

EJEMPLO (22) ZAME09

1 P; si me canso me duele mucho la cadera/ la espalda/ 2 pero::dolor de piernas no/ ni (…)/ de hecho me dice 3 la enfermera que nada más subí quinientos gramos ((en tono de anécdota)) 4 <3> 5 M; no es normal/ deberías subir un poquito más 6 P; ay si 7 M; si/ pero este::/ pero bueno/ tampoco/ tampoco es 8 este::/ tampoco es que esté mal porque nuestra/ 9 nuestra::/ nuestras básculas se desajustan mucho 10 P; ah:: 11 M; entonces pudiera ser que por eso sea la::/ pudiera 12 ser que por eso sea / vamos a ver si su útero esta:: 13 /está crecido debiera/ estar creciendo 14 <13> 15 M; son cuatro meses verdad 16 P; no/ son menos 17 <6> 18 M; más o menos/ se siente grande/ no se siente tan 19 chiquita// si me hace que se desajustó la báscula 20 P; si? 21 M; si ya no creo que-ya no creo que eso haya pesado 22 ¿eh?


Los ejemplos muestran cómo los pacientes reciben como insumos para organizar

sus representaciones sociales no sólo su propia experiencia o la de sus familiares

o los medios de comunicación, sino también las opiniones de los profesionales

(opiniones que poseen alta legitimidad).

Antes de concluir este capítulo, solo cabe aclarar dos cosas: la primera ¿es

responsabilidad del médico o de la enfermera que el paciente desconfíe de las

básculas o las tiras reactivas? Y la segunda, estas opiniones ¿fortalecen o

debilitan la creación de confianza?

Sobre el primer punto, creo que es responsabilidad de la administración de salud

(llámese SESVER, jurisdicción; dirección, etc.) y no del profesional que los

usuarios construyan sus representaciones de desconfianza en el SPS por falta de

equipamiento y medicamentos o calidad de los mismos. Que no haya

medicamentos, que las básculas estén no estén balanceadas o que no haya pilas

es responsabilidad de la administración del sistema de salud. En la medida que

estos problemas persistan, depende de cada miembro del personal si esto lo

conocen los pacientes o no.

Y aquí aclaro mi posición sobre el segundo punto: creo que esta “sinceridad” por

un lado debilita la “confianza” en el sistema en general pero, por otro lado,

fortalece la “confianza” en el profesional porque aumenta la sensación de cercanía

y reciprocidad de la información por parte del médico, además de fortalecer el trato

personalizado.

Los medicamentos y el equipamiento son parte de los temas de conversación en

las interacciones médicas. En muchas de esas conversaciones, como lo muestran

los ejemplos, se habla sobre el desabasto de medicamentos o la mala calidad de

los aparatos clínicos. En estas conversaciones se observa además cómo el

profesional se identifica con la institución (lo que puede observarse por medio del

“nosotros”) pero al mismo tiempo se deslinda de ella (“en lo que nos/le ponen la


pila” (OTEN05) “no nos han surtido”(ZAME10)) lo que puede generar sensaciones

de cercanía o reciprocidad de información, elementos que coadyuvan a generar

confianza, pero ya no en la institución, sino en la persona del médico o la

enfermera.

En forma de resumen, he intentado mostrar, por medio de descripciones de

mecanismos conversacionales, cuáles son los insumos con los que los usuarios

construyen sus discursos sociales sobre confianza y desconfianza en el SPS. Así,

analizo cómo los usuarios dicen sentir un trato despersonalizado (por medio del

análisis de las aperturas y clausuras conversacionales, de la utilización del tiempo

del médico, de la reciprocidad de miradas, de la burocratización de la atención, de

la presencia de actos de habla expresivos, la utilización de estrategias retóricas

para facilitar la comprensión del paciente, etc.).

Así mismo, la construcción y explicación del diagnóstico y tratamiento, la

coherencia en el diagnóstico, etc. intenté mostrar cómo los médicos demuestran

comunicativa y simbólicamente las capacidades técnicas que poseen. Finalmente

intenté describir cómo aparece el desabasto y la calidad del equipamiento en las

conversaciones entre el personal y los usuarios.

La tesis que defiendo es que todos estos elementos y mecanismos

conversacionales y simbólicos (que solo separo por fines analíticos) son la

“sustancia” de los discursos sobre el confiar o no en el SPS. La “atmósfera” de

confianza o desconfianza se va construyendo detalle a detalle, segundo a

segundo por medio de estos mecanismos.


Conclusiones

En este capítulo presento las conclusiones esperadas de esta investigación, que

tienen relación directa con los objetivos del trabajo:

1. La confianza se define, en esta investigación, en su carácter relacional: como

“acción”. La confianza y desconfianza son conceptos del sentido común

utilizados por los actores para caracterizar relaciones sociales que implican

algún tipo de riesgo. Estas caracterizaciones se actualizan en cada interacción,

dependen del contexto y de los agentes en relación

2. En este sentido, los actores sociales caracterizan como “confiables” aquellas

relaciones interpersonales cercanas, honestas, verdaderas, simétricas y

discretas. Y para caracterizar las relaciones con instituciones los actores

sociales asocian confianza con congruencia, transparencia, respuesta y

atención.

3. En el caso del sistema público de salud, los actores construyen sus

caracterizaciones de confianza o desconfianza en el SPS sobre la base de tres

elementos directos: capacidades técnicas del médico, cantidad y calidad de

medicamentos y trato personalizado y uno indirecto: las opiniones y juicios de

otros. . Es decir, aquellas relaciones con el SPS donde los usuarios perciban

recibir un trato personalizado, por un profesional competente y que entregue los

medicamentos adecuados que solucionen su problema de salud serán

caracterizadas como confiables.

4. Al interior de las consultas médicas se advierten elementos y mecanismos

conversacionales y simbólicos que funcionan como insumos con los que los

usuarios construyen sus discursos sociales sobre confianza y desconfianza en

el SPS. La atmósfera de confianza o desconfianza se va construyendo detalle a

detalle, segundo a segundo por medio de estos mecanismos. Los elementos

que interpretan los usuarios para la caracterización del trato personalizado, de


la calidad y cantidad de medicamentos y de las capacidades técnicas del

médico pueden ser observables en las interacciones médicas.

5. En este sentido, por medio del análisis de las aperturas y clausuras

conversacionales, la utilización del tiempo del médico, la reciprocidad de

miradas, la burocratización de la atención, la presencia de actos de habla

expresivos, la utilización de estrategias retóricas para facilitar la comprensión

del paciente, etc. se construyen las representaciones sobre trato personalizado.

Se observa, por ejemplo, cómo el 53% del tiempo el médico se dedica a

actividades de oficina y sólo el 10% del tiempo de consulta lo dedica a la

revisión física o cómo la excesiva burocratización (con tiempos de espera,

interrupciones en las consultas, etc.) afecta la personalización del trato.

6. Analizando la construcción y explicación del diagnóstico y tratamiento, la

coherencia en el diagnóstico, etc. se analiza la forma que tienen los médicos

para mostrar y “demostrar” sus capacidades técnicas, describiendo las

estrategias retóricas que utilizan, la construcción del diagnóstico o el tipo de

examen físico que reciben los usuarios.

7. Se observa también cómo la falta de medicamentos y la percepción sobre su

mala calidad es tratado al interior de las atenciones médicas. Así los usuarios

reciben por parte de los médicos y enfermeras insumos directos para

caracterizar como deficiente el abasto de los medicamentos y la calidad del

equipamiento.

8. La importancia de analizar en detalle las interacciones radica en que la

confianza o desconfianza que se tenga en el SPS es tomada en cuenta para

seleccionar el sistema de salud al que se asistirá. Sin embargo, como decidor

de salud tiene límites claros: por un lado, en interacciones que no implican

mayor complejidad o riesgo (como la vacunación o los controles obligatorios)

los usuarios no toman necesariamente en cuenta el grado de confianza o

desconfianza que les genera el SPS para acudir a él. Por otro en la selección

del sistema de atención en situaciones más complejas, que implican un mayor

costo son las capacidades económicas el principal mecanismo de selección.

Ahora bien, en la gran cantidad de problemas de morbilidad aguda la confianza


sí aparece como un elemento significativo para seleccionar el sistema de

atención.

Por lo anterior, creo que se cumplieron los objetivos que perseguía esta

investigación. Las hipótesis, sin embargo, se constataron sólo parcialmente.

Espero haber demostrado cómo la confianza, entendida como “acción”, se crea y

genera por medio de diversos procesos interactivos, que en el caso específico que

nos incumbe (la confianza en el SPS) se ordenan analíticamente bajo la triada de

trato personalizado, capacidades técnicas y medicamentos. Estos mecanismos

interactivos no sólo tienen la función de generar o destruir confianza ni se

aparecen exclusivamente en contextos médicos. Como propongo adelante, es por

medio de estos mecanismos que puede observarse la dinámica de las estructuras

sociales. .

En el transcurso de esta investigación me encontré además con conclusiones

inesperadas. La primera de éstas es que en interacciones médicas, tanto médicos

como pacientes utilizan marcadores conversacionales que funcionan como “pre-

secuencias” de despedida, de tal forma de “avisar” al otro que la interacción está

por acabar y darle oportunidad de agregar algún tema. En el caso de los usuarios

esta secuencia se marca con un agradecimiento al médico (“gracias”) y en el caso

del médico con la afirmación “eso es todo”.

Esto resulta interesante por dos motivos: Estos marcadores no son utilizados en

interacciones médicas desarrolladas en otros países de habla castellana. En

Chile, por ejemplo, en la revisión de más de 15 entrevistas médicas (Hevia 1999)

en ningún caso el médico afirma “eso es todo” o algo parecido, y el “gracias” que

dice el paciente resulta una forma despedida; sólo en dos de quince casos se

desarrolló un tema después de que el paciente dijo “gracias” mientras que en esta

investigación en 12 de 20 oportunidades el profesional utilizó “eso es todo” y

resultaron en todos los casos el paciente logró introducir un tema nuevo.


El otro tema que me llama la atención es que posiblemente estas pre-secuencias

no se utilicen en México sólo en interacciones médicas. Pero, como

prácticamente no hay investigación sobre habla institucional en español o en

México (ni sobre habla coloquial) estas suposiciones no pueden confirmarse aquí

Una segunda conclusión inesperada es que la interjección “Ay” 104 (como en “ay

Dios” o “¡Ay no!”) puede ser considerada en contextos de habla institucional

como una marca de habla coloquial105. La presencia de este marcador, junto con

otras marcas conversacionales (como el cambio de tema de conversación, cambio

de registro, aumento de las interrupciones entre turnos, etc.), puede indicar un

cambio de posicionamiento de los participantes y/o una actitud más “coloquial” al

interior de la consulta. Mi conclusión es que la presencia de este tipo de

interjecciones es uno de esos elementos que permiten distinguir el habla

institucional del habla coloquial. Veamos un ejemplo:

EJEMPLO (23) OTME06

1 M; qué come normalmente? 2 P; pues a veces nomás (caldillo) como y:: y los 3 (chapatitos) chiquitos nomás poquito 4 M; bueno/[pase↑ 5 P; [pero (ora tempora) ni:: ni caldito nada 6 (que tenía que dar)que no comí 7 <2> 8 M; ay doña Tieta 9 <18> 10 P; anoche tendimos tuvimos comida allí allí en la en la 11 iglesia 12 M; ajá 13 P; si porque /como vienen a perseverar 14 M; ah si? 15 P; nos fuimos el:: el trece de febrero a los santos 16 ejercicios allá en-en la Villa Esperanza 17 M; ajá

104 Según la RAE, la interjecciones “generalmente forma por si sola una oración completa” (Alarcos 2000:384) que “expresa alguna impresión súblita o un sentimiento profundo como asombro, sorpresa, dolor molestia, etc.”(RAE 2001) 105 Para una discusión sobre estos tipos de habla y sus relaciones ver Drew y Heritage (1992) . para el caso específico de salud ver Grossen y Salazar (eds.) (1998). Para el análisis de partículas y marcadores semejantes en inglés ver Stivers y Heritage (2001)


18 P; y llegamos el seis de febrero 19 M; ajá 20 P; entonces tuvimos que perseverar y allí /persveramos 21 el miércoles entonces ayer nos tocó/ y como íbamos a 22 tener el-el día de la amistad 23 M; mjse 24 P; ese día no tuvimos ayer apenas lo hicieron ocupó (un 25 vidrio) en la noche trajeron muchas cositas y no me 26 comí↑ nada tu crees que ayer me sentía mal del 27 estómago y [no comí nada 28 M; [ay doña Tieta

En este ejemplo, es posible advertir cómo al principio la doctora dice “ay doña

Tieta” como una evaluación de tipo “coloquial” antes que “médica-clínica”. Esto

puede advertirse, entre otras marcas, por la ausencia de una opinión o

recomendación por parte de la doctor sobre las causas o consecuencias de la

dieta y por la temática después del turno de la doctora donde la paciente relata,

después de 18 segundos de silencio, una larga historia confirmando sus

problemas de apetito, donde la doctora tampoco diagnostica el problema o

recomienda alguna solución al respecto, sino más bien comenta con su turno el

desenlace de la narración.106

En este ejemplo también vemos como la paciente utiliza un registro de habla de

tipo “T” que no es común en la muestra (como el “no comí nada tu crees” que

aunque es en rigor un tuteo parece más una “muletilla” que se utiliza en las

narraciones de habla coloquial). Más adelante se analizará otro ejemplo donde se

muestra el uso del “ay” como marcador de habla coloquial que puede indicar un

cambio de posicionamiento.

La conclusión inesperada más importante, en todo caso, tiene relación con un

tema mucho más general que el que motivó esta tesis: la discusión teórica sobre

la observación y emergencia de las estructuras sociales en general. La tesis que

106 Para una comparación sobre una respuesta “médica” puede consultarse el ejemplo Nº 18 de 4.2.6. que sucedió en la misma acción, donde el médico sí entrega una recomendación o un diagnóstico a la paciente sobre su dieta.


defiendo es que la estructura emerge por medio de la interacción; lo que da lugar

a una permanente tensión entre interacción y estructura.

El supuesto de esta tesis es que toda estructura social se realiza, actualiza y

observa desde la interacción: Las estructuras sociales se realizan en general por

medio de acciones de los sujetos y es observable desde la acción social. Desde

las más rígidas (como estructuras militares de mando o las interacciones médicas)

hasta las más laxas (como una charla informal entre vecinos) una estructura social

puede observarse desde las relaciones que establecen los participantes: unos dan

órdenes, los otros obedecen; unos preguntan, los otros responden, etc. Pero la

relación, sea de cooperación, competencia, u otra, se realiza y se actualiza cada

vez que los actores interactúan, se genera y se puede mantener, fortalecer,

debilitar, cambiar, etc. cada vez que los participantes interactúan.

No quiero decir que toda estructura social es sólo la suma de las interacciones que

la componen, o que toda estructura social tiene una única dimensión discursiva o

comunicativa. La explotación, la discriminación, la pobreza, el imperialismo son

estructuras sociales que no (sólo) son discurso: los muertos, los pobres, los

explotados, los desnutridos, las desigualdades existen dentro y fuera del discurso.

Lo que quiero decir es que la estructura social emerge por medio de las acciones

entre los actores sociales y por eso puede observarse por y desde la relación

entre éstos. En interacciones médicas, por ejemplo, la asimetría de poder entre

médicos y pacientes es observable desde las relaciones y acciones entre ellos (es

el médico quien hace las preguntas, quien hace las peticiones, y el paciente quien

responde; es el médico quien decide el diagnóstico o quien recomienda el tipo de

acciones que debe seguir el paciente)

Pero cuando se analiza en detalle la interacción, se hace evidente que no siempre

la estructura aparece tan nítidamente, inclusive en estructuras rígidas (como la

relación médico paciente) aparecen nuevas relaciones entre los participantes,

relaciones que escapan a la estructura. Las características que definen a la


estructura se pueden suspender y recomponer. Es en el detalle de la interacción

cuando se advierten las grietas en la estructura y cuando se evidencia cómo

algunas reglas se rompen y se recomponen, sin que por ello se afecte su matriz.

Para sustentar esta tesis, quiero exponer dos ejemplos donde se ve claramente

cómo en una estructura rígida la relación entre los participantes puede cambiar;

cómo la emergencia de la estructura requiere y utiliza de mecanismos

conversacionales más amplios (como el sistema de toma de turnos).

En el corpus existen dos casos muy evidentes donde por un momento el médico

“suspende” su actuación de médico y se posiciona [footing] (Goffman 1981:10)

desde otro rol, como “subordinado” o como “mujer”107. Antes de ver los ejemplos,

sólo subrayo la importancia de las “pistas o avisos contextuales” [contextualization

cues] (Gumperz 1982) que nos indican este cambio de posicionamiento y cómo el

sistema de turnos de habla se organiza bajo otra estructura, elementos que

intentaré mostrar a continuación:

El siguiente ejemplo muestra una discusión entre dos funcionarios que es

presenciada por una paciente en el tiempo que está siendo atendida dentro de la

consulta. Aunque aparentemente sea una “trivialidad” analizar tan a detalle las

secuencias es en este análisis micro donde aparecen los supuestos y los

implícitos que nos permiten hacer una “suspensión de la duda” (Schutz 1974) que,

cuando suceden “rupturas” (Garfinkel 1967) quedan al descubierto. Y este es uno

de esos casos:

EJEMPLO (24) ZAME 09

((La enfermera entra a la consulta médica golpeando la puerta y sin esperar respuesta. Médico y paciente están en silencio. El médico está revisando la ficha médica. La paciente observa los papeles que revisa el médico)) 1 E; no sea malito regáleme una recetita para darle

107 Estas categorías son analíticas, no provienen de los participantes


2 suero/[porque no tiene 3 M; [no tiene? 4 E; no 5 M; le dije si tenía y me dijo que sí ((con un leve tomo de molestia, mientras que prepara el papel para hacer la receta)) 6 <1> 7 E; º(…)º/ sin deshidratación verdad? como para no 8 <2> 9 M; sin des-hi-dra-ta-ción/ ((mientras escribe)) 10 es que mire si no?/ [yo le dije 11 E; [YO SE LO HAGO yo se lo hago 12 <2>

Aquí vemos cómo la enfermera (E) interrumpe la atención médica para solicitar

una receta de un paciente recién atendido (1.-2.). El médico (M) accede a la

petición de la enfermera y prepara la receta. Casi cuando comienza a escribir, la

enfermera le pide que haga la receta “sin deshidratación”108 (7.) dejando abierto el

turno, inconcluso (“como para no…”). El médico accede y escribe en la receta (9.)

pero quiere decir algo: para ello inicia su turno con “es que mire si no?” y cuando

va a decir su opinión ella interrumpe al médico sin que haya terminado de hablar

ganando el turno aumentando la voz y repitiendo la sentencia “yo se lo hago”

como para que el médico no tenga oportunidad de hablar109. Durante toda esta

secuencia la paciente está callada alternando su mirada entre el médico y sus

manos, en una actitud de aparente incomodidad ante estar presenciando sin

querer esta situación. 12 <2> 13 M; [es que uste 14 E; [es que en eso vamos bien bajos de: 15 M; <pero mire/ y ojalá ustedes también lo entiendan>/ 16 no porque los señores nos digan que hay que levantar 17 /las cosas/ ºhay que hacernos (los brujos)º

108 Esto significa solicitar al médico que omita información para cumplir las metas sanitarias. Parte de las metas sanitarias que tienen los CS en el primer nivel de atención es reducir el número de pacientes que llegan deshidratados a la consulta. Al solicitar que sea la receta “sin deshidratación” se supone que ese niño llegó hidratado. 109 En este caso “yo se lo hago” se refiere a terminar de escribir la receta (como poner el día, nombre del paciente, etc.) que no es imprescindible que lo “haga” el médico.


En esos 2 segundos de silencio, el médico le entrega la hoja con la receta a la

enfermera y ambos comienzan a hablar al mismo tiempo: el médico en 13. con

“es que uste” intentando reconstruir el turno que le interrumpieron en 10. pero la

enfermera nuevamente gana el turno explicando por qué le pide que la receta sea

“sin deshidratación” (porque van bajos en las metas de reportes de deshidratación,

como se verá más adelante) pero alargando la última palabra de su turno, lugar

donde el médico aprovecha para adquirir el turno asegurándolo al hablar más

fuerte y advirtiendo “ojalá ustedes también lo entiendan” e incluyendo a la

enfermera en un “ustedes” que puede abarcar desde la dirección del CS hasta

toda la SSA. El médico aquí establece una separación entre un ellos “los

señores” (16.) y un nosotros (“nos digan”/”hay que hacernos”). Es decir, en este

turno el médico incluye y excluye del nosotros a la enfermera. En un primer

momento la excluye (la hace parte de la jefatura) con el “ojalá ustedes también lo

entiendan” pero más adelante la incluye al oponer a “los señores” con el nosotros

(“nos digan”/”hay que hacernos”). Al comenzar su turno, el médico aumenta el

volumen de la voz, pero poco a poco durante todo el turno va bajando el tono, lo

que sugiere una actitud cooperativa por parte del médico, que no quiere comenzar

una confrontación.

15 M; <pero mire/ y ojalá ustedes también lo entiendan>/ 16 no porque los señores nos digan que hay que levantar 17 /las cosas/ ºhay que hacernos (los brujos)º 18 E; (de todo-casi no hicimos) ni nada 19 M; <MIRE/mire/mire yo muchas no las reporto/º(…)º/ 20 precisamente para eso/ para evitarle 21 trabajo [a ustedes /y a nosotros 22 E; [y nosotros si porque nos evalúan a 23 nosotros/ ya nos dieron metas

Como se observa, la enfermera responde al turno 15-17 del médico con un

reclamo “velado” con el enunciado “casi no hicimos nada” (18.) posiblemente

incluyendo al médico en ese nosotros, como queriendo decir “la culpa de estar

bajos de deshidratados es culpa de todos, no sólo mía”. En 19. vemos como el

médico por medio del levantamiento de voz y de la repetición de “mire” tres veces


(“<MIRE/mire/mire” ) asegura el turno en caso de que la enfermera intentase

interrumpir y vuelve a mostrar una actitud cooperativa (lo que se advierte con el

volumen descendente) aunque mantiene evidentemente la oposición “ustedes”

(jefatura) y “nosotros” (médicos) de forma explícita en 21. Nuevamente la

enfermera parece no responder a esa actitud cooperativa del médico (esa

complicidad de no reportar casos para evitarse trabajo burocrático) explicándole

que “a nosotros nos evalúan por eso”, en 22.- 23. 22 E; [y nosotros si porque nos evalúan a 23 nosotros/ ya nos dieron metas 24 M; pero es que/ pero es que tenemos que ponernos de 25 acuerdo/ porque no es lógico/ si ahorita les dan 26 metas/ y mañana les dan la ºtasa?º 27 [y les dan un (descabrote?) 28 E; [NO o sea anuales y las sacaron de enfermería y la 29 sacaron/ ºal apuroº 30 M; pues lo sacan a-a a lo loco señora/ me extraña y-y y 31 me extraña de usted/ que acepten/ 32 que las metas [cambien 33 E; [NO fue para NO NO [para- para(…) 34 M; [usted tiene 35 experiencia/ usted tiene experiencia/ y sabe cómo 36 justificar en un momento dado/ las metas Después del tuno 22-23 de la enfermera, el médico nuevamente intenta ser

cooperativo, incluyendo a la enfermera en el “tenemos que ponernos de acuerdo”

en oposición a los otros (los que les dan las metas y la tasa). Y apela a lo ilógico

de llegar a las metas que le piden. La respuesta de la enfermera es una confesión

de que sacaron esas metas “al apuro” (29.) Eso aparentemente molesta al médico

quien busca el adjetivo adecuado para no caer en vulgaridades (de ahí los

marcadores fáticos como el alargamiento de “a-a a” e “y-y y”) y la designación

explícita de “señora” a la enfermera explicitando además su extrañeza sobre la

supuesta incapacidad de la enfermera para negociar de mejor forma las metas,

enfatizando además la responsabilidad individual por medio de una apelación

directa (“me extraña de usted”).


En ese momento la enfermera aumentando el volumen de su voz intenta

interrumpir el turno del médico posiblemente para rectificar su confesión pero el

médico continúa con su turno apelando a la experiencia, y después repitiendo esa

oración(repetición última sin traslape de habla con la enfermera) y apelando a la

capacidad de la enfermera para justificar las metas. Aquí no queda clara la

función del turno del médico: pudo haber sido un turno que volviera a una actitud

cooperativa (utilizando el halago como estrategia de reparación del conflicto) o

pudo haber sido irónico (apelando a la experiencia para mostrar la falta de la

misma por parte de la enfermera), en todo caso genera en el siguiente turno de la

enfermera un punto de acuerdo respondiendo a la actitud cooperativa del médico: 34 M; [usted tiene 35 experiencia/ usted tiene experiencia/ y sabe cómo 36 justificar en un momento dado/ las metas 37 E; si: no y como eso habla dee/ del (…) 38 M; pero bueno yo estee// cómo es que se llama? 39 E; Gonzales Pérez 40 M; Gonzales Pérez 41 E; gracias ((E sale de la consulta sin cerrar la puerta tras de si. P mira cómo no cierran la puerta y M vuelve a la consulta como si no hubiese pasado nada. La interrupción duró 1:49 minutos)) <16>

En el turno 37. de la enfermera trae da la sensación que ella está de acuerdo con

el médico sobre la irracionalidad de las metas y esto genera que el siguiente turno

del médico 38. de por concluida la discusión, cambiando de tema y volviendo al

paciente y a la consulta una vez que la enfermera se va (dejando tras de si la

puerta abierta)

En esta secuencia es posible advertir como hay un cambio en la estructura del

sistema de turnos de habla: aumentan notablemente las repeticiones en los

comienzos, el aumento en la voz y, sobretodo, la cantidad y duración de traslapes.

Únicamente en dos turnos(18 y 37) la enfermera no adquirió el turno en traslape

con el médico. Si vemos los ejemplos del capítulo cuatro, son prácticamente


inexistentes los traslapes (a no ser por marcadores fáticos de escucha como los

“mj” o “ajá”). En este ejemplo también aumenta el número de pronombres como el

nosotros y ustedes. Y las múltiples formas y veces en los participantes se incluyen

y se excluyen del nosotros. Todos estos elementos permiten ver claramente cómo

hay un cambio de posicionamiento momentáneo en la interacción por parte del

médico. Después de la interrupción, el médico sigue con el interrogatorio bajo la

estructura de pares adyacentes de preguntas respuestas con pocos traslapes.

Hay otro ejemplo en el corpus que muestra otro cambio de posicionamiento La

siguiente secuencia sucede en un control de embarazo de una paciente en su

octavo mes, en la anamnesis.

EJEMPLO (25) OTME09

1 <8> 2 P ;dicen que cesárea duele mucho / se siente muy feo dicen 3 M; mmhh 4 P; (risas) 5 M; no sé (risas) yo si veo que se quejan mucho qué edad 6 tiene ºmijaº 7 P; yo treintaitres años 8 M; ºtrein-tai-tres-añosº ((lento, mientras escribe)) 9 pero yo igual no quiero parto En este ejemplo vemos, por medio de múltiples indicadores, un cambio de

posicionamiento de la doctora y la paciente. El primero de estos es el tema. Si

bien están hablando de la cesárea que no quiere la paciente donde después de un

silencio de 8 segundos la paciente (P) retoma el tema en 2.-3. Ahí la doctora solo

responde un “mmhh” que es una respuesta pero que al estar escribiendo puede

considerarse como una forma de acabar el tema, o como un marcador fático de

escucha mientras que está ocupada escribiendo. Pero en 5. hace un paréntesis

en la escritura, mira a la paciente y le responde “no se” y se ríe y vuelve

inmediatamente a la ficha preguntando la edad de la paciente, utilizando para ello

el registro V “qué edad tiene”. Una vez que termina de escribir la edad de la


paciente viene la sentencia que marca claramente el cambio de posicionamiento

en los participantes: 8 M; ºtrein-tai-tres-añosº ((lento, mientras escribe)) 9 pero yo igual no quiero parto 10 P; no quiere[ parto? 11 M; [NOO/ yo no quiero parto 12 P; quiere usted cesárea? 13 M; [sii me da mucho miedo 14 P; [no está usted embarazada 15 M; mande? 16 P; no está [usted 17 M; [NO pero de todas maneras pero si tuviera-si 18 me dicen yo quiero 19 P; ay no 20 M; ay no yo quiero cesárea 21 P; yo no quiero cesárea 22 M; ay me da mucho miedo a mi 23 P; me da más miedo la cesárea Y ahí comienza la única secuencia en todo nuestro corpus donde un paciente

hace tres preguntas seguidas a un médico (y único ejemplo que tenemos donde el

médico se refiera a su vida personal) en 10., 12. y 14. pregunta sobre parto,

cesárea y embarazo a M quien responde además utilizando actos de habla

expresivos (“ay me da mucho miedo”)

La utilización de la interjección “ay” viene en la secuencia posterior, donde ambas

confirman que prefieren cesárea y que les da mucho miedo también es singular

En 18 utiliza el “ay” la paciente, pero en 19 y 21 lo utiliza la médico para iniciar el

turno. El uso de este tipo de interjecciones en el corpus es extremadamente

reducida y siempre va acompañada de un contexto de habla coloquial (que se

observa por la mayor velocidad de los turnos, la temática que expresa

sentimientos de los dos hablantes y no sólo del paciente, entre otras) 19 P; ay no 20 M; ay no yo quiero cesárea 21 P; yo no quiero cesárea 22 M; ay me da mucho miedo a mi 23 P; me da más miedo la cesárea


24 M; si? / Es que hay que tener VALOOR 25 para [los partos 26 P; [con decirle que me da miedo estar-que llegue 27 la hora que nazca el bebé 28 M; mire es bonito o sea-la verdad lo mejor que 29 nazcan los bebes PASE PA CA por parto o sea es lo 30 mejor para ellos pero yo:↑ Esta conversación (hasta el turno de la doctora en 28-30) fuera de contexto podría

parecer cualquier conversación de amigas. A pesar de la informalidad y de haber

podido preguntar tres veces seguidas sobre temas personales, vemos que la

paciente siempre utiliza un registro V de cortesía explícito en 13. y 24 mientras

que la doctora varía entre el registro T/V con una particularidad: en toda la

interacción utiliza preferentemente el registro T para referirse a la paciente salvo,

paradójicamente, en esta secuencia de cambio de posicionamiento donde en 5.-6.

(“qué edad tiene mija”) y en 29. (“PASE PA CA”) utiliza un registro V que

abandonará más adelante (en 41.“se te ve bien grande tu panza”). Es decir,

mientras interactúa como médico, tutea al paciente, pero cuando cambia el

posicionamiento, cambia a un registro V en al menos dos oportunidades. Hay dos

posibles interpretaciones de esto: la primera es comprender este registro V como

un reposicionamiento de “mujer” al de “doctora”, como un leve paréntesis donde la

profesional vuelve a hablar como “doctora”: las dos veces que los utiliza es para

realizar actividades propias de doctor (preguntar la edad o hacer una petición)

aunque en esta interacción la doctora, hablando como “doctora” siempre utilizó el

registro T. La otra posible interpretación es menos evidente y tiene que ver con la

mayor legitimidad que tiene una mujer casada con tres hijos y con ocho meses de

embarazo frente a otra mujer soltera sin hijos, de ahí que la doctora cambie utilice

el registro V únicamente en esta secuencia en toda la interacción.

Temáticamente es también muy interesante advertir diferentes posicionamientos

de la doctora, quien en su turno (28.-30.) primero habla como “médico” (“la verdad

es que nazcan los bebes por parto”) pero después nuevamente habla como

“mujer” que, independientemente de lo que diga la ciencia, no quiere parto normal

(“pero yo:↑”)


28 M; mire es bonito o sea-la verdad lo mejor que 29 nazcan los bebes PASE PA CA por parto o sea es lo 30 mejor para ellos pero yo:↑ 31 P; me saco los zapatos? 32 M; si 33 P; pero usted no quiere 34 M; no yo no quiero (risas) 35 P; muchas señoras dicen que no-que mejor cesárea porque 36 no duele 37 M; de todas maneras duele 38 P; si 39 M; claro 40 P; tiene más dicen 41 M; oye si se te ve bien grande tu panza 42 P; si: tengo mucha panza

Esta conversación se da al mismo tiempo que la doctora termina de llenar un

formulario y antes de comenzar el examen físico. El llamado en 29. “PASE PA

CA” es hacia la báscula (de ahí la pregunta de 31 –“me saco los zapatos?”- que

resulta como en un paréntesis) y ahí se va viendo cómo el tema de la cesárea se

va dando por cerrado, por medio de pre-secuencias de cierre en 33 y 34: En 34.

la doctora confirma lo que la paciente afirma en 33. (que no quiere cesárea) y en

37. aclara que igual duele la cesárea, respondiendo a la afirmación de la paciente

sobre lo que “muchas señoras dicen” de la cesárea. Con la confirmación de la

paciente en 38. y de la doctora en 39. (utilizando la doble afirmación como el

mecanismo para cerrar los intercambios110) logra cambiar de tema y de registro la

doctora en 41. volviendo a tutear y a referirse al “motivo de consulta”; aunque

también puede considerarse como un halago informal de parte de la doctora-mujer

a la paciente-mujer, como un acto expresivo.

Como muestran los ejemplos, es posible advertir marcas contextuales que

evidencian cómo los participantes cambian su posicionamiento y hablan desde

diferentes roles. Por medio de estos cambios se confirma la tensión entre la

110 Moeschler (1994)


estructura social (caracterizada desde afuera) y su concreción en cada interacción

(en un contexto local desde dentro).

La pregunta final entonces es ¿cómo se relaciona la tensión propuesta entre

estructura y emergencia con la construcción de confianza y desconfianza? Uno

de los problemas permanentes a los que me enfrenté en esta investigación fue la

“naturaleza” de la confianza. Gramaticalmente la confianza se asocia con un

sustantivo de masa: se supone que es una “cosa” que se adquiere, se acumula o

se pierde. La metáfora funciona tan bien que llegan a fundirse los términos: En el

trabajo de campo, me era muy difícil hablar de confianza en general, sus usos o

definiciones, sus connotaciones. Y esa dificultad desaparecía mágicamente

cuando situaba la confianza en una situación específica: cuando el sustantivo

“confianza” daba lugar al verbo “confiar”. Cuando preguntaba ¿Qué significa

tener confianza en el médico? obtenía respuestas confusas, pero cuando

preguntaba ¿confían en el médico? las respuestas eran mucho más claras.

Inclusive en el título de esta tesis se mezcla esa doble acepción de confianza

como “acción” en el título (los usuarios ¿confían en el sistema de salud? Pero

como “cosa” en el subtítulo (procesos y mecanismos de construcción de confianza

y desconfianza…).

En este sentido creo que al explicitar la relación entre emergencia y estructura es

más fácil comprender la relación entre la confianza como “acción” y la confianza

como “cosa”. Al hablar de la confianza como “cosa” (como lo hacen las

mediciones de confianza interpersonal o los índices de confianza en las

instituciones) no se repara en la forma en que estas estructuras se realizan y

aparecen en las actividades de los participantes. Pero si el interés es analizar los

procesos por los cuales se construyen estas caracterizaciones, tenemos que

definir a la confianza como “acción” puesto que es en la acción social entre

participantes cuando la confianza como “cosa” se realiza, sucede.


Decir, como digo, que la confianza es un elemento central para seleccionar el

sistema de atención de salud para morbilidad aguda es entender a la confianza

como “cosa”. Pero decir que para que una atención médica sea considerada

como confiable por los usuarios, la relación entre el médico y el paciente debe

buscar la resolutividad del problema, lo que implica un médico capacitado, la

existencia de medicamentos de calidad y un trato personalizado y que la

evaluación y percepción de estos elementos se construye en las interacciones

mismas es entender a la confianza como “acción”.

El segundo punto es el siguiente: En la definición que presento de confianza como

“acción” tanto los actores como las relaciones que establecen entre ellos parecen

rígidas, claras y simples: ciertas relaciones se definen como “confiables” o

“desconfiables” casi de forma polar. Pero, como muestran los ejemplos, en las

relaciones sociales existen constantes cambios y se suspenden y se retoman las

reglas que guían esas relaciones, pueden cambiar a lo largo del tiempo e inclusive

a lo largo de la misma interacción. Entendidas así las relaciones, el carácter

específico y contextual de la definición de confianza como “acción” adquiere aun

más importancia. Y es que esta tensión entre estructura y emergencia muestra

claramente que hay mucho más que una “relación” en la interacción entre dos

participantes, y que éstos hablan desde varias posiciones.

Si esto es así ¿cómo definir a la confianza como caracterizaciones de relaciones

sociales específicas? ¿cuáles relaciones y cuáles actores? ¿Qué relación se

caracterizaría como “confiable” en los ejemplos anteriores, la relación “doctora-

paciente embarazada” o la relación “mujer-mujer” o ambas? ¿afecta en algo la

caracterización de confianza en el sistema público de salud estos cambios de

posicionamiento? ¿no es el concepto de confianza algo mucho más profundo –

algo que incluso puede llegar a definir a todo un conjunto de naciones- que una

mera “caracterización” de un conjunto de relaciones diferentes establecen los

participantes, que además se modifican constantemente?


En este punto me enfrento a una disyuntiva: o desecho mi definición, por

considerarla incapaz de explicar por qué se utilizan los conceptos de confianza y

desconfianza en situaciones tan diversas como la propaganda de una marca de

leche, los documentos del Banco Mundial sobre capital social o las discusiones

entre las parejas o los vecinos. Y por considerarla demasiado amplia y vaga al no

incorporar la diversidad que oculta la palabra “relación”. O defiendo mi definición

de confianza como “acción” apelando a la importancia central del contexto y del

“riesgo” que en estas relaciones existe y afirmando que esta definición de

confianza como “acción” trata sobre los mecanismos que la construyen antes que

de su ontología como “cosa”. Opto por el segundo camino, advirtiendo que el

análisis de la confianza en un contexto particular tiene que tomar en cuenta la

diversidad de posiciones y relaciones que establecen los participantes y de la

caracterización del riesgo significativo para los participantes que estas “relaciones

diversas”, que se dan en una misma relación, implican.

Xalapa, Ver. -México DF abril-septiembre 2003


Anexos Anexo Nº 1 Fichas técnicas entrevistas y grupos de discusión Entrevista grupal estudiantes jóvenes usuarios sistema privado de salud Código: NUJ01 Fecha: 23 de octubre de 2002 15:00-16:00 Lugar: Casa Chata, Tlalpan Moderador: Felipe Hevia de la Jara Tiempo de duración:45 minutos Participantes: A: Mujer, adulta, no usuaria SPS R: Mujer, adulta, no usuaria SPS M: Hombre, adulto, no usuario SPS J: Hombre, adulto, no usuario SPS F: Hombre, entrevistador. Entrevista individual no usuario IMSS mujer adulta Código: EUMA02 Fecha: Lunes 20 de enero de 2003 Hora inicio: 20:30 Hora término 21:10 Lugar: Casa de la entrevistada C Tiempo de duración entrevista :40 minutos Participantes: C: mujer, adulta, usuaria del IMSS F: entrevistador Entrevista individual no usuario ISSSTE mujer adulta Código: EUMA03 Fecha: Lunes 10 de febrero de 2003 Hora inicio: 17:00 Hora término 18:30 Grabación inicio 17:20 Término 18:00 Lugar: Café céntrico. Tiempo de duración entrevista :40 minutos Participantes: G: mujer, 27 años, soltera, estudiante, usuaria del ISSSTE F: entrevistador Entrevista individual directora estatal programa de desarrollo humano OPORTUNIDADES Código: FUNSA-EN-01 Fecha: Martes 4 de febrero de 2003 Hora inicio: 17:00 Hora término 7:50 Lugar: Oficinas programa oportunidades Tiempo de duración entrevista :30 minutos grabados Participantes:


E: Mujer, adulta, jefa programa oportunidades Veracruz Grupo de discusión usuarios mujeres adultas urbanas Código: UMAUR01 Fecha: 12 de febrero de 2003 Hora inicio: 10:00 Hora término 11:00am Lugar: Delegación Norte, H. Ayuntamiento de Xalapa Moderador: Felipe Hevia de la Jara Tiempo de duración:55 minutos Participantes: 15 mujeres titulares del programa oportunidades pertenecientes a la delegación norte de Xalapa, Ver. Adultas, usuarias de SESVER e IMSS-Oportunidades F:entrevistador Grupo de discusión usuarios mujeres adultas urbanas Código: UMARUR01 Fecha: 13 de febrero de 2003 Hora inicio: 10:00 Hora término 11:30am Lugar: Casa particular enlace de Oportunidades en Otilpan Moderador: Felipe Hevia de la Jara Tiempo de duración:45 minutos Participantes: 15 mujeres titulares del programa oportunidades habitantes del poblado de Otilpan, Adultas. Usuarios SESVER F: entrevistador E: enlace municipal O: representante oportunidades Entrevista individual no usuario IMSS mujer adulta Código: EUMA04 Fecha: Jueves 20 de febrero de 2003 Hora inicio: 13:30 Hora término 14:00 Lugar: Ayuntamiento de Xalapa Tiempo de duración entrevista :30 minutos Participantes: N: mujer, adulta, usuaria del IMSS F: entrevistador NOTA: Esta entrevista no fue grabada por decisión del entrevistado.


Anexo Nº 2 Ficha técnica Encuesta trato digno: Universo y muestra de estudio: el universo de estudio de esta encuesta se define como el total de atenciones médicas que se dieron durante la última semana de marzo de 2003 en el CSU E. Zapata. La encuesta se aplicó a 60 usuarios hombres y mujeres que se atendieron en los 5 consultorios diurnos que funcionan en dicho establecimiento y corresponde al 9.6% del total de atenciones del universo de atención en el turno de mañana entre los días 23 a 28 de marzo de 2003. La encuesta en todos los casos se aplicó por el investigador a la salida del Centro de Salud E. Zapata, ubicado en la ciudad de Xalapa, Ver. Las preguntas numeradas del 8 al 13 son las correspondientes al formato F1- TD/02. Las preguntas A, 1A, B, C, D y E fueron añadidas por el investigador. La pregunta F y G fue adaptada de la encuesta del Módulo de Atención ciudadana de la Contraloría Estatal (Gobierno del Estado de Veracruz 2003). La pregunta H fue tomada de la investigación realizada en Papantla, Ver, por personal de SESVER (2003) El grado de confiabilidad es del 95% con un margen de error de +/- 5%


Establecimiento:______________________________ Nº encuesta ______ / ________ Fecha:____________ Turno:__________ Encuestado: F/M Joven/adulto/Adulto Mayor 8. Usuario aplica cuestionario Paciente Familiar A. Cuánto tiempo esperó usted Menos 30 30-60 Más 60 9. con el tiempo que esperó usted para pasar a consulta ¿quedó usted? Muy satisfecho Insatisfecho Satisfecho Muy insatisfecho Más o menos satisfecho No contesta 10. El médico le permitió hablar sobre su estado de salud Si No NS/NC 11. el médico le explicó sobre su estado de salud? Si No NS/NC 1A.El médico lo examinó/revisó Si No NS/NC B. Sabe cuál es su enfermedad? Si No NS/NC 12. El médico explicó sobre su tratamiento? Si No NS/NC C. Sabe qué medicamentos tomar y cada cuánto? Si No NS/NC 13. El médico explicó sobre los cuidados que debe tener? Si No NS/NC D. Sabe qué cuidados debe tener? Si No NS/NC 14. en relación con la cantidad de medicamentos que usted recibió quedó Muy satisfecho Insatisfecho Satisfecho Muy insatisfecho Más o menos satisfecho No contesta E. La última vez que vino a consulta, le sirvieron los medicamentos? Si No NS/NC F. ¿Cuándo acude a esta oficina normalmente la actitud de los médicos hacia usted es: Cordial descortés Prepotente Otro G. ¿Cuándo acude a esta oficina normalmente la actitud de los médicos hacia usted es: Cordial descortés Prepotente Otro H. Su principal razón para regresar a solicitar servicio médico sería costo de la consulta Más cerca regalan medicina No tiene otro lugar Confianza Otro


Anexo Nº3 Ficha técnica grabación de interacciones

Código Centro de salud

Fecha duración participantes Motivo de consulta

OTME01 Otilpan Febrero 2003 00:11:00

M; médico mujer joven P;paciente mujer Adulto mayor E; enfermera mujer adulta

Infección respiratoria aguda


M; médico mujer joven P;paciente mujer Adulto mayor

Control Diabetes


X; Mujer no identificable en la imagen Y; mujer adulta con niño preescolar Z; mujer adulta con recién nacido V;mujer adulta mayor A;mujer no visible M;médico mujer joven

Conversación en la sala de espera, explicación sobre el orden de atención


M;médico mujer joven P;mujer adulta V;paciente mujer adulta mayor N;niña mujer escolar G;bebe lactante

Control por hipertensión


M;Médico mujer joven P;pacientes mujer adulta O;mujer adulta mayor

Control de embarazo.


M; médico mujer joven P;paciente mujer adulta N;niña mujer pre escolar G;bebe lactante

Control a niño sano de la niña en edad preescolar y control post embarazo de la madre

OTEN03 Otilpan Febrero 2003 00:16:56

E; enfermera mujer adulta P; paciente mujer adulta N; niño pre escolar

Vacunación

OTEN04 Otilpan Febrero 2003 00:01:26

E; enfermera mujer adulta P; paciente mujer adulta O; odontóloga mujer adulta

Toma de signos vitales

OTEN05

Otilpan Febrero 2003 00:14:53 E; enfermera mujer adulta

P; paciente mujer adulta

Vacunación y toma de signos vitales

ZAEN01 Zapata Marzo 2003 00:03:08 E; enfermera mujer adulta

P; paciente mujer adulta Toma de signos vitales

ZAEN02 Zapata Marzo 00:10:43 E; enfermera mujer adulta Vacunación y


2003 P; paciente mujer adulta toma de signos vitales

ZAME01 Zapata Marzo 2003 00:28:31

M; médico mujer adulta P;paciente hombre adulto S; mujer adulta, esposa del paciente

Control oportunidades


M; médico mujer adulto P;paciente mujer adulta E; enfermera mujer adulta

Control cita subsecuente. Interacción no completa


M; médico hombre adulto P;paciente hombre adulto S; mujer adulta cónyuge de P E;jefa de enfermeras mujer adulta

Infección Respiratoria aguda


M; médico hombre adulto P;paciente mujer adulto N;niño pre escolar



M; médico hombre adulto P; paciente mujer adulto E; enfermera mujer joven



M; médico hombre adulto P; paciente mujer joven E; jefa de enfermerasmujer adulta E2: Enfermera mujer adulta

Control de embarazo


M; médico hombre adulto P; paciente hombre adulto E; enfermera mujer joven

Extensión de receta por un accidente


M; médico hombre adulto J; paciente mujer joven P; mujer adulta, madre de J

Dolores de cabeza y mareos


M; médico hombre adulto P; paciente mujer adulto mayor

Control de diabetes


Anexo Nº 4 Tiempo de espera CSR OTILPAN

hora entra CS

hora entra at. Méd

hora sale CS

Tiempo espera

Tiempo atención

% espera/ atención

08:30 08:32 09:16 00:02 00:44 FALSO 08:30 09:16 09:40 00:46 00:24 66% 09:00 09:10 09:40 00:10 00:30 25% 09:02 09:45 09:52 00:43 00:07 86% 09:05 09:40 09:55 00:35 00:15 70% 09:07 09:40 09:55 00:33 00:15 69% 09:10 09:55 10:04 00:45 00:09 83% 09:15 09:40 09:41 00:25 00:01 96% 09:30 09:31 10:13 00:01 00:42 2% 09:25 10:37 10:57 01:12 00:20 78% 09:55 10:13 10:22 00:18 00:09 67% 09:50 10:22 10:37 00:32 00:15 68% 10:13 10:45 10:55 00:32 00:10 76% 10:18 11:23 11:30 01:05 00:07 90% 10:20 10:55 11:17 00:35 00:22 61% 10:25 11:18 11:25 00:53 00:07 88% 10:30 11:04 11:25 00:34 00:21 62% 10:40 11:36 11:40 00:56 00:04 93% 10:43 11:40 12:00 00:57 00:20 74% 10:45 12:00 12:10 01:15 00:10 88% 11:06 12:13 12:25 01:07 00:12 85% 09:32 10:06 10:13 00:34 00:07 83% 09:45 10:27 10:41 00:42 00:14 75% 09:52 10:37 11:00 00:45 00:23 66% 10:17 11:00 11:40 00:43 00:40 52% 10:25 11:10 11:12 00:45 00:02 96% 10:40 11:12 11:20 00:32 00:08 80% 10:40 11:20 11:30 00:40 00:10 80% 10:41 11:00 11:01 00:19 00:01 95% 11:20 11:40 11:55 00:20 00:15 57%

Promedio tiempo de espera 00:38

Promedio tiempo atención 00:15

permanencia en el CS 00:53

% TE/TA 71


Anexo Nº 5 Tiempo de espera CSU ZAPATA hora entra

CS inicio

enfermera fin

enfermera inicio at medica

fin at medica TE total TA total % TE/TA

08:53 09:05 09:20 09:43 09:57 00:35 00:29 55% 09:05 09:10 09:15 09:17 09:25 00:07 00:13 35% 10:03 10:43 10:52 11:15 11:36 01:03 00:30 68% 10:31 10:56 11:10 12:03 12:11 01:18 00:22 78% 09:48 09:57 10:01 10:36 10:45 00:44 00:13 77% 09:32 09:34 09:50 09:50 10:25 00:02 00:51 4% 09:44 09:46 09:55 10:30 10:36 00:37 00:15 71% 09:25 09:32 09:37 10:15 10:45 00:45 00:35 56% 08:40 08:53 08:57 09:40 10:03 00:56 00:27 67% 08:05 08:16 08:25 08:38 08:46 00:24 00:17 59% 08:20 08:32 08:37 09:02 09:23 00:37 00:26 59% 08:25 08:28 08:38 08:43 09:15 00:08 00:42 16% 08:28 08:38 08:43 09:23 09:58 00:50 00:40 56% 08:52 09:21 09:30 10:05 10:25 01:04 00:29 69% 09:07 09:13 09:16 10:00 10:10 00:50 00:13 79% 09:18 09:53 10:00 10:35 10:45 01:10 00:17 80% 09:35 10:10 10:18 11:15 11:25 01:32 00:18 84% 08:27 08:33 08:37 08:48 09:20 00:17 00:36 32% 08:32 08:43 08:52 08:52 09:20 00:11 00:37 23% 09:00 09:01 09:07 09:20 09:37 00:14 00:23 38% 08:45 08:46 08:50 09:05 09:22 00:16 00:21 43% 08:19 08:35 08:45 08:47 09:03 00:18 00:26 41% 08:50 08:57 09:02 09:22 09:35 00:27 00:18 60% 09:35 09:55 10:00 10:30 11:00 00:50 00:35 59% 09:22 09:41 09:47 10:30 11:00 01:02 00:36 63% 08:51 08:57 09:02 09:02 09:15 00:06 00:18 25% 09:11 09:14 09:18 09:37 09:55 00:22 00:22 50%

Promedio tiempo de espera 00:37

Promedio tiempo atención 00:26

permanencia en el CS 01:03

% TE/TA 59%


Anexo Nº 6 Entrega de información de signos vitales atenciones totales

Información numérica

Sin información o “está normal”

Talla 20% (2) 80% (8) Peso 73% (8) 27% (3)

Presión 20% (1) 80% (4) Azúcar 100% (3) 0% (0)

Nota: para los porcentajes se consideran únicamente aquellas interacciones

donde se llevaron a cabo las mediciones correspondientes y en las que se incluye

la información aunque hayan sido tomado los signos por otro profesional.


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hevia confianza en el sistema público de salud

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