het bloedresultaat van een medische oncologiepatiënt: wat ... · hyperglycemie > 250. glucose -...
TRANSCRIPT
Het bloedresultaat van een medische oncologiepatiënt: wat moet je weten?
22/05/2018
Eline Naert / Medische Oncologie
Hoe wordt het resultaat uitgedrukt?
België Nederland
Hemoglobine g/dL mmol/L
Erytrocyten = RBC 10^6/µL 10^12/L
Ureum mg/dL mmol/L
Creatinine mg/dL mmol/L
Bilirubine mg/dL µmol/L
Omrekenen via tabel (N Engl J Med 1998)
Referentiewaarden
Per definitie vindt men voor elke test bij 5% van een “normale” populatie een “abnormaal” resultaat!!!
Leeftijd Lipiden
Geslacht Hormonen
Ethniciteit CK
Vals positieve/negatieve resultaten???
Pre-analytische fase
• Afname op correcte plaats• Patiëntenidentificatie• Nuchter bij glucose – cholesterol – triglyceriden• Patiëntgerelateerde zaken: fysieke activiteit – zwangerschap – roken - medicatie• Transport: temperatuur - snelheid
Analytische fase
• Monsterwisseling• Technisch defect toestel• Interferentie door bv medicatie
Post-analytische fase
• Referentiewaarden
M. BERTH, K. BAFORT ET AL
HEMOLYSE!!!(K, LDH, AST)
Bloedbuizen
EDTAWBC, RBC, Thr
CitraatStolling
Li-heparineurgentie
Serum
NaFluorideGlucose
Volgorde van bloedafname
VOETTEKST6 /
Serum
CitraatStolling
Li-heparineurgentie
EDTAWBC, RBC, Thr
NaFluorideGlucose
Casus 1
♀, 42 jaarBorstcarcinoma
adjuvantECdd C3
Beperkte vermoeidheid bij
normale activiteiten
Huidige waarde Referentiewaarde
Hemoglobine 8,5 g/dL 11,8 – 14,8
Leukocyten = WBC 3200 10^6/L 3650 – 9300
Neutrofielen 1100 10^6/L 1500 – 6000
Bloedplaatjes 132 10^9/L 171 - 374
Uitwerking anemie
�HOE?
�DOEL = opsporen van een mogelijke oorzaak1/ Bloedverlies2/ Verhoogde afbraak3/ Verminderde aanmaak
Microcytair (MCV < 80) Normocytair (MCV 80 -100) Macrocytair (MCV > 100)
Ijzertekort Hemolyse Vitamine B12/foliumzuur deficiëntie
Thalassemie Aplastische anemie Methotrexaat / zidovudine
Sideroblastenanemie Bloedverlies Alcoholisme
Anemie door chronische ziekte
Hypothyroïdie
Haptoglobine – LDH – reticulocyten -
bilirubine
Ferritine – TSAT – Fe – TIBC
Behandeling anemie
�BEHANDELING
�Transfusie (bij klachten of Hb < 7 à 8 g/dL)�Injectafer: berekening cumulatieve ijzerdosis bij ABSOLUTE/FUNCTIONELE ijzerdeficiëntie
�EPO (Aranesp): bij niet-curatieve behandeling bij FUNCTIONELE/GEEN ijzerdeficiëntie
Hb (g/dL) 35 < 70 kg lichaamsgewicht ≥ 70 kg lichaamsgewicht
< 10 1500 2000
≥ 10 1000 1500
RBC – Te veel
�Oorzaken:�Hemoconcentratie/uitdroging�Ziekte van Vacquez = Polycythemia vera
�Behandeling:• Hydrateren• Verwijzing hematologie
Casus 2
♂ 62 jaarProstaatcarcinomaGemetastaseerd
Taxotere38,3°C
Huidige waarde Referentiewaarde
Hemoglobine 8,9 g/dL 12,9 – 17,3
Leukocyten 1500 10^6/ 3650 – 9300
Neutrofielen 310 10^6/L 1500 – 6000
Bloedplaatjes 92 10^9/L 171 - 374
CRP 290 mg/L < 5
WBC – referentiewaarden
�WBC + formule!�Granulocyten
• Neutrofielen• Eosinofielen• Basofielen
�Lymfocyten�Monocyten
�CHEMO?�Meestal veilig vanaf > 1000/µL neutro’s
Normaalwaarde
WBC 3500 – 9500 /µL
Neutrofielen 39 – 75 %
Lymfocyten 16 – 45 %
Eosinofielen 0.5 – 5%
Absoluut aantal neutrofielen (#/µl)
Normaal > 1500
Graad 1 1500 - LL
Graad 2 1000 - 1500
Graad 3 500 - 1000
Graad 4 < 500
Neutropenie
�Behandeling:• Altijd ANTIBIOTICA!• Groeifactoren in primaire of secundaire preventie (volgens terugbetaling)
Neutropenie < 500/µL = infectierisico ↑↑↑
Neutropenie + koorts = SPOED
Febriele neutropenie
DEFINITIE:≥ 38.3°C 1-malig of ≥ 1 uur ≥ 38,0 °C
EN< 500 ANC/mm3
RISICOPATIËNTEN?
- Neutropenie graad IV (< 500/mm³)- Snelle daling van neutrofielen- Langdurige neutropenie ( > 5 dagen)
WBC - afwijkingen
�Infectie:�Leucocytose�Linksverschuiving (%)
• Staafkernigen ↑ (voorlopers van neutro’s)• Teken van bacteriële infectie
�R/ AB zo nodig
�Verhoogd aantal voorlopers�Overdreven beenmergstimulatie�Leukemie�Myelofibrose
C-reactief proteïne
�Geproduceerd door de lever als een acute fase reactie op:�Infectie�Inflammatie�Trauma
�Symptomen en behandeling afh. v. oorzaak
CRP mg/L
normaal < 5.0
Casus 3
♂ 43 jaarTestiscarcinoma
AdjuvantBEP C3d8
Huiduitslag
Thrombocyten - referentiewaarden
�Bloedplaatjes�Stolling �Grote reserve!
�Bloedingsrisico?�Afhankelijk van procedure�Mineur trauma�Spontaan
�CHEMO?�Meestal veilig vanaf >100.000/µL
Normale waarden
Bloedplaatjes (#/µL) 150.000 – 450.000
Sterk verhoogd risico op bloeding
Plaatjes/µL
Bij licht trauma < 50.000
Spontaan <10.000
Thrombopenie - symptomen
�Bloedingen
�Petechiën
�Ecchymosen
�Hematomen
Thrombopenie – Oorzaken
�Chemotherapie
�Medicamenteus
�Beenmerginvasie
�Toxisch (vb. alcohol)
�MDS
�Infecties/sepsis, …
�Behandeling zo mogelijk oorzakelijk!
Thrombocytentransfusie?
�< 10.000/µL zonder extra risicofactoren
�< 20.000/µL risico-indicatoren: �zware mucositis, �sepsis�hoge koorts (> 38.5°C)�hypertensie�stoldefecten�CNS pathologie�retinale bloedingen...
�< 30.000/µL met lichte persisterende mucosale bloedingen (epistaxis/vaginaal/urinair/RBPA/...)
�< 40.000/µL met duidelijke persisterende mucosale bloeding
�< 40.000/µL pre-punctie tenzij sternale
�< 60.000/µL massieve of persisterende actieve bloeding (+ controle stolfactoren !) preoperatief
Thrombocytose
�Verhoogd risico op thrombosen (en bloedingen)
�Oorzaak: reactief, hypo-/asplenie, beenmergziekten, …
�Behandeling afh. v. oorzaak.�Evt aspirine bij verhoogd thrombose risico
Casus 4
♀ 76 jaarOvariumcarcinoma
Taxol weeklyC8
Droge mondDorst +++
Huidige waarde Referentiewaarde
Hemoglobine 10,1 g/dL 11,8 – 14,8
Leukocyten 1900 10^6/L 3650 – 9300
Neutrofielen 1400 10^6/L 1500 – 6000
Bloedplaatjes 134.000 10^6/L 171 - 374
Casus 4
♀ 76 jaarOvariumcarcinoma
Taxol weeklyC8
Droge mondDorst +++
Huidige waarde Referentiewaarde
Hemoglobine 10,1 g/L 11,8 – 14,8
Leukocyten 1900 / mm3 3650 – 9300
Neutrofielen 1400 / mm3 1500 – 6000
Bloedplaatjes 134 10^6/L 171 - 374
Creatinine 1,4 mg/dL 0,55 – 0,96
Glucose 378 mg/dL 74 - 106
Glucose – waarden
Normaal Glucose (mg/dL)
Nuchter 65 - 126
Niet nuchter < 200
Diabetes Glucose (mg/dL)
Nuchter > 126
Niet nuchter > 200
Richtwaarden DM Glucose (mg/dL)
Hypoglycemie < 65
Nuchter 70-120
Niet nuchter <200
Hyperglycemie > 250
Glucose - Hyperglycemie
Glucose - Hyperglycemie
�Oorzaak: �Diabetes +/- cortisone, voeding, infectie, stress,…
�Behandeling: �Metformine�Sulfonylurea�Incretinomimetica�DPP-4-inhibitoren�Insuline, …�Soms: insuline spuitpomp en IV vocht
Glucose - Hypoglycemie
Glucose - Hypoglycemie
�Oorzaak: �Te hoge dosis
insuline/sulfonylurea�Insulinoom�Te weinig gegeten�Sport�Alcohol�…
�Behandeling�Suikerrijke voeding of drank
�IV glucose�Glucagon
Casus 5
♂ 63 jaarMondbodemkanker
RT + cisplatinumDiarree en braken
Anorexie en zwakte
Huidige waarde Referentiewaarde
Hemoglobine 11 g/L 11,8 – 14,8
Leukocyten 1900 / mm3 3650 – 9300
Neutrofielen 1400 1500 – 6000
Bloedplaatjes 134 171 - 374
Creatinine 2,4 mg/dL 0,55 – 0,96
Glucose 182 mg/dL 74 - 106
Creatinine - achtergrond
�Creatine (SPIER) ----------------------------------> Creatinine (BLOED)
�Constante loslating in bloed via spieren en wordt gefilterd door de nieren.
� Maat voor filterwerking (= nierfunctie)
� eGFR = inschatting van klaring
�Nieren helpen bij het uitscheiden van medicatie!
�Referentieparameter bij urineonderzoek
Spiermassa
Nierfilter
Creatinine - waarden
Creatinine (mg/dL) eGFR (mL/min)
Vrouw 0.55 - 0.96 +/- 120
Man 0.72 - 1.17 +/- 120
Nierinsufficiëntie eGFR (ml/min)
Stadium 1 90 – 120
Stadium 2 60 – 90
Stadium 3A 45 – 60
Stadium 3B 30 – 45
Stadium 4 15 – 30
Stadium 5 <15
Creatinine ~ spiermassa
� Dialyse
Acute nierinsufficiëntie - Oorzaken
Pre-renaal
• Dehydratatie• Shock
Renaal
• Medicamenteus• Auto-immuun• Vasculair• Idopathisch
Postrenaal
• Obstructie urethra
• Obstructie blaas• Obstructie
ureters
VULLEN NEFROLOGIE OBSTRUCTIE
Casus 5
♂ 63 jaarMondbodemkanker
RT + cisplatinumDiarree en braken
Anorexie en zwakte
Huidige waarde Referentiewaarde
Hemoglobine 11 g/L 11,8 – 14,8
Leukocyten 1900 / mm3 3650 – 9300
Neutrofielen 1400 1500 – 6000
Bloedplaatjes 134 171 - 374
Creatinine 2,4 mg/dL 0,55 – 0,96
Glucose 182 mg/dL 74 - 106
DRINKEN / IV VOCHT !!!
Casus 6
♂ 42 jaarLongkanker
Nieuwe diagnose
Nausea en brakenHoofdpijn en verwardheid
Huidige waarde Referentiewaarde
Hemoglobine 12,4 g/L 11,8 – 14,8
Leukocyten 4200 / mm3 3650 – 9300
Neutrofielen 2400 / mm3 1500 – 6000
Bloedplaatjes 234.000 / mm3 171 - 374
Creatinine 0,90 mg/dL 0,55 – 0,96
Glucose 105 mg/dL 74 - 106
Ionen – normaal waarden
Electrolyten Referentiewaarden (mmol/L)
Natrium 135 – 145
Kalium 3.6 – 4.8
Chloride 98 – 106
Calcium 2.12 – 2.62
Magnesium 0.70 – 1.05
Fosfaat 0.80 – 1.45
Bicarbonaat 22 – 29
Casus 6
♂ 42 jaarLongkanker
Nieuwe diagnose
Nausea en brakenHoofdpijn en verwardheid
Huidige waarde Referentiewaarde
Hemoglobine 12,4 g/L 11,8 – 14,8
Leukocyten 4200 / mm3 3650 – 9300
Neutrofielen 2400 1500 – 6000
Bloedplaatjes 234 171 - 374
Creatinine 0,90 mg/dL 0,55 – 0,96
Glucose 105 mg/dL 74 - 106
Natrium 115 mmol/L 135 - 145
Natrium
�Regulator van de vochtbalans
�Natrium bevindt zich voornamelijk extracellulair = in het bloedplasma
�Homeostase via nieren�Zout excretie / heropname�Water uitscheiding / heropname � ADH + dorst
Electrolyten Normaal (mmol/L)
Natrium 135 – 144
Hyponatriëmie - Symptomen
�Hoofdpijn
�Nausea/braken
�Zwakte
�Verwardheid
�Verminderd bewustzijn
�Epilepsie
�Coma
Natrium (mmol/L)
Hypo < 135
Ernstig < 125
Hyponatriëmie - Oorzaken
�Medicamenteus
�Vochtafdrijvers!�Corticoïden
�Renaal verlies
�Gastro-intestinaal verlies
Water >>>> zout
Volumestatus
Hyponatriëmie – Diagnose/Therapie
�Diagnose�Klachten vanaf Na < 125 mmol/L�Osmolaliteit en 24h-urine
�Therapie�Oorzakelijk �Trage substitutie!
• Hypertoon zout• Risico op pontiene demyelinisatie
Hypernatriëmie - Symptomen
�Dorst
�Gedaald bewustzijn
�Convulsie
�Coma
Natrium (mmol/L)
Hyper > 144
Ernstig > 150
Zout >>>> water
Hypernatriëmie – Oorzaken/behandeling
�Onvoldoende waterinname
�Toegenomen waterverlies�Vochtverlies bij bv brandwonden�Diuretica�Diabetes insipidus�…
�Toename van Natrium
� Oorzakelijke behandeling en IV hypotoon vocht
Zout >>>> water
Casus 7
♀ 47 jaarBorstkanker
EC dd
Braken en diarreeHartkloppingen
Zakt door de benen
Huidige waarde Referentiewaarde
Hemoglobine 10,1 g/L 11,8 – 14,8
Leukocyten 2500 / mm3 3650 – 9300
Neutrofielen 1100 / mm3 1500 – 6000
Bloedplaatjes 119 10^9/L 171 - 374
Kalium
�Voornamelijk intracellulair
�Belangrijk!
�Myocardgeleiding
�Zenuwgeleiding
Electrolyten Normaal (mmol/L)
Kalium 3.6 – 4.8
EKG!!!
Hypokaliëmie - Symptomen
�Spierzwakte tot verlamming
�Spierkrampen
�Rhabdomyolyse
�Hartritmestoornissen!�Extrasystolen �AV-blok�Torsades de pointes�Ventrikel fibrillatie�Hartstilstand
Kalium (mmol/L)
Hypo < 3.5
Ernstig < 2.5
Hypokaliëmie - Oorzaken
Shift EC � IC
• Alkalose• Insuline• Β2 mimetica
Te weinig inname
• Alcoholisme• Anorexia
Te veel verlies
• Intestinaal• Braken• Diarree• Maagsonde in
suctie• Laxativa
• Renaal• Tubulaire acidose• Erfelijke
aandoeningen• HypoMg
• Medicamenteus• Diuretica• Ifosfamide• Steroïden
• Hormonaal…
Hypokaliëmie - Behandeling
�Oorzaak
�Suppletie!�Kaliumchloride of –fosfaat�UltraK�Bananen�…
�Kalium sparende diuretica (Aldactone)
Hyperkaliëmie - Symptomen
�Spierzwakte
�Oedemen
�Hartritmestoornissen�ECG veranderingen�Ventrikelfibrillatie�Hartstilstand
Kalium (mmol/L)
Hyper > 4.8
Ernstig > 6.0
Hyperkaliëmie - Oorzaken
Shift IC � EC
• Acidose• Hyperglycemie• Hemolyse• Trauma/brandwonden
Te veel inname
• Supplementen• Geneeskundige
kruiden (vbpaardenbloem)
Te weinig verlies
• Nierinsufficiëntie• Hypovolemie• Hypoaldosteronisme• Medicatie
• Β blokkers• NSAID• Lanoxine
CAVE pseudohyperK bij
- gestuwde bloedafname- thrombocytose
Hyperkaliëmie - Behandeling
�Stabiliseren van myocardcellen�Calcium (gluconaat)
�Kalium naar intracellulair forceren�NaHCO3
�Insuline + glucose�β2-mimetica (beperkt effect)
�Dialyse
�Kayexalaat (traag)
Casus 8
♂ 59 jaarBlaaskanker
Cisplatinum/gemcitabine
Dorst – droge mondConcentratiemoeilijkheden
- sufheid
Huidige waarde Referentiewaarde
Hemoglobine 9,7 g/L 11,8 – 14,8
Leukocyten 2100 / mm3 3650 – 9300
Neutrofielen 1180 / mm3 1500 – 6000
Bloedplaatjes 102 10^9/ mm3 171 - 374
Calcium
�Gebonden aan albumine!�Totaal Calcium ≠ geïoniseerd
�Botmineraal
�Stolling
�Zenuwgeleiding
�Spiercontracties
Electrolyt Normaal (mmol/L)
Calcium 2.12 – 2.62
Hypocalciëmie - Symptomen
�Neurologisch�Extrapyramidaal S�Krampen tot tetanie�Convulsies
�Cardiaal�QT-verlenging�ST-daling�Ritmestoornissen
�Diarree
Calcium (mmol/L)
Hypo < 2.62
Corrigeren voor albumine!
Hypocalciëmie - Oorzaken
�Hypomagnesiëmie�Alcohol, cisplatinum, cetuximab, …
�Vitamine D-gebrek
�Medicatie: �Lisdiuretica , Xgeva, Zometa
�Rhabdomyolyse
�Acute pancreatitis
�Leverchirrhose
�Dialyse
Hypocalciëmie - Behandeling
�Oorzakelijk
�Calcium tabletten
�Calcium IV
59 /
ACUUT:
Insufficiëntie
CHRONISCH:
Polyurie
Polydipsie
Lithiasis
Calcinosis
Insufficiëntie
Anorexie
Dyspepsie
Nausea
Braken
Pancreatitis
Constipatie
Ileus
Dehydratatie
Gewichtverlies
Spierzwakte
Botpijn
Myopathie (proximaal)
Hypotonie
Pruritus
Concentratie ↓
Verwardheid
Vermoeidheid
Stupor
Coma
QT interval ↓
PR interval ↑
Arytmie
Bradycardie
Hypertensie
Hypercalciëmie - SymptomenCalcium (mmol/L)
Hyper > 2.62
Corrigeren voor albumine!
Hypercalciëmie - Oorzaken
�Botmetastasen
�Paraneoplastisch
�Hyperparathyroidie
�Immobiele patiënt
�Medicatie (bvb lithium)
�Te veel vitamine D of calcium supplementen
�Genetische syndromen
…
Hypercalciëmie - Behandeling
Ca excretie �
• NaCl• Loopdiuretica
Botresorptie �
• Bisfosfonaten• Denosumab• Calcitonine• Dialyse• Steroïden
Casus
�♂ 54jr
�Gemetastaseerd HHca
�Hevige krampen in de kuiten
�Labo�Na 131 (135 – 145)�K 3.1 (3.6 – 4.8)�Calicum 2.1 (2.12 – 2.62)�Mg 0.51 (0.70 – 1.05)�Fosfaat 0.70 (0.80 – 1.45)
Magnesium
�Magnesium belangrijk voor neuronen, spieren en veel enzymen.
�Hypomagnesiëmie vaak geassocieerde hypoK of hypoCa
Electrolyt Normaal (mmol/L)
Magnesium 0.70 – 1.05
Hypomagnesiëmie – Symptomen en behandeling
�Symptomen�Krampen, spasmen tot tetanie�EKG afwijkingen�Verwardheid, ataxie tot coma
�Behandeling:�Substitutie
Magnesium (mmol/L)
Hypo < 0.7
Ernstig < 0.3
Casus - Antwoord
�♂ 54jr
�Gemetastaseerd HHca
�Hevige krampen in de kuiten
�Labo�Na 131 (135 – 145)�K 3.1 (3.6 – 4.8)�Calcium 2.1 (2.12 – 2.62)�Mg 0.51 (0.70 – 1.05)�Fosfaat 0.70 (0.80 – 1.45)
Casus
�♂ 54jr
�Gemetastaseerd HHca
�Hevige krampen in de kuiten
�Labo�Na 134 (135 – 145)�K 3.2 (3.6 – 4.8)�Mg 0.57 (0.70 – 1.05)�Fosfaat 0.30 (0.80 – 1.45)
Hypofosfatemie - Symptomen
�Symptomen:�Spierzwakte, rhabdomyolyse�Respiratoir falen�Hartritmestoornissen�Hartfalen�Hemolyse
Fosfaat (mmol/L)
Hypo < 0.80
Ernstig < 0.32
Fosfaat (mmol/L)
Normaal 0.80 – 1.45
Hypofosfatemie – Oorzaken en behandeling
�Oorzaken: �Sepsis�Vitamine D deficiëntie�Diarree�Maagsuctie�Refeeding syndroom�Polyure fase na acute nier
….
�Behandeling: substitutie!�Zeker bij fosfaat < 0.32 mmol/L
Casus - Antwoord
�♂ 54jr
�Gemetastaseerd HHca
�Algemeen wat verzwakt
�Labo�Na 134 (135 – 145)�K 3.2 (3.6 – 4.8)�Mg 0.57 (0.70 – 1.05)�Fosfaat 0.30 (0.80 – 1.45)
Casus 9
♀ 59 jaarOnder nolvadex owv
borstkankerGeelverkleuring huid
en ogen
Huidige waarde Referentiewaarde
AST 581 U/L 0 - 31
ALT 737 U/L 7 - 31
jGT 606 U/L < 36
Alkalisch fosfatase 505 U/L 30 -120
Totaal bilirubine 5,1 mg/dL 0,2 – 1,1
Direct bilirubine 4,58 mg/dL ≤ 0.45
Levertesten
�Geeft idee over functie van en schade aan de lever
�Stolling!
�Albumine
Levertest Normaalwaarden
Totaal bili 0.2 – 1.1 mg/dL
Direct bili ≤ 0.45 mg/dL
Indirect bili 0.1 – 0.8 mg/dL
AST 0 – 31 U/L
ALT 7 – 31 U/L
gamma-GT <36 U/L
Alkalisch fosfatase 30 – 120 U/L
Stollingstest Normaalwaarde
INR 0.9 – 1.1
aPTT 28.9 – 38.1 sec
Levertesten
�Ongeconjugeerd = indirectbv. Hemolyse
�Geconjugeerd = directbv. Galwegobstructie
ongeconjungeerd
Levertesten
�Meestal geen symptomen
�Soms icterus (slechte prognose)�Leverfalen �Obstructieve icterus
�Oorzaken: �Metastasen�Virale infectie�Toxisch
…
�Behandeling afhankelijk van oorzaak
Casus 9
♀ 59 jaarOnder nolvadex owv
borstkankerGeelverkleuring huid
en ogen
Huidige waarde Referentiewaarde
AST 581 U/L 0 - 31
ALT 737 U/L 7 - 31
jGT 606 U/L < 36
Alkalisch fosfatase 505 U/L 30 -120
Totaal bilirubine 5,1 mg/dL 0,2 – 1,1
Direct bilirubine 4,58 mg/dL ≤ 0.45
Obstructie galwegen door levermetastase
Tumormarkers
�NIET tumorspecifiek�Roken�Medicatie�Ontsteking�Benigne tumoren�5% van normale bevolking
�Nut�Hulp bij diagnose�Respons op therapie voorspellen�Monitoring na einde therapie
Tumormarkers
Borstkanker:
CA 15.3
Eierstokkanker:
CA 125
Darmkanker:
CEA
Pancreaskanker:
CA 19.9
Prostaatkanker:
PSA
Teelbalkanker:
Alfa-FP
Bèta-HCG
Tumormarkers
VOETTEKST77 /
Evolutie Absolute waarde
Vragen?