UIT DE PRAKTIJK

Het belang van inzicht in het geheugen voor de revalidatie

Ben van Cranenburgh

Op 28, 29 en 30 september jl. vond in Antwerpen een

congres plaats over ‘Geheugen’. Als we dit congres

beschouwen met het oog op het belang voor de revalida-

tie kunnen twee punten genoemd worden die in diverse

lezingen aan de orde kwamen:

1. Er zijn verschillende types geheugen die differentieel

gestoord kunnen zijn. Geheugen is niet een ding. Bij

patienten met geheugenstoornissen is daarom altijd

van belang vast te stellen welke facetten van geheugen

verstoord en welke intact zijn. In de revalidatie en bij

de therapie kanmen dan gebruik maken van de ‘sterke

punten’ van de patient.

2. Uit PET, SPECT en fMRI-registraties blijkt duidelijk dat

geheugen zijn verankering op diverse en wisselende

plaatsen in het brein kan hebben: geheugen is multipel

gerepresenteerd. Dit heeft natuurlijk belangrijke

consequenties voor patienten met lokale

hersenbeschadiging.

Ook in mijn presentatie speelden deze punten een

grote rol. Hieronder een korte samenvatting.

Revalidatie als leerproces

Revalidatie wordt tegenwoordig vaak beschouwd als

leerproces. Dit betekent dat de patient bij de logo/fysio/

ergotherapie iets leert. Leren veronderstelt onthouden en

dus geheugen. Iedere therapeut moet zich daarom reali-

seren dat het succes van zijn/haar behandeling staat of

valt met het geheugenproces. Wanneer de patient voort-

durend vergeet wat er gezegd is (instructie) of wat hij/zij

gezien heeft (demonstratie) zal de revalidatie aanzienlijk

bemoeilijkt worden. Het is daarom goed om in de

praktijk steeds een aantal randvoorwaarden voor het

geheugen te bewaken, zoals:

1. arousal: is de patient wel wakker genoeg? Vele

patienten slikken pillen (slaappillen, sedativa etc.)

met een bedoelde of onbedoelde invloed op het

bewustzijn.

2. gerichte aandacht: let de patient op de gegeven infor-

matie of op iets anders (andere patienten in de buurt,

tv of radio)?

3. emotie: leuke dingen worden beter onthouden dan

saaie dingen. Heeft de patient wel plezier in de

oefeningen?

4. cognitie: begrijpt de patient het nut van de oefenin-

gen, is er ziekte-inzicht? Sommige, meestal rechter-

hemisfeer- patienten, hebben geen of minder besef

van hun aandoening (nosoagnosie).

5. herhaling: worden de oefeningen vaak herhaald tij-

dens dagelijkse activiteiten, of zijn zij uniek voor het

uurtje therapie? Oefeningen zouden zoveel mogelijk

‘ecologisch valide’ moeten zijn, dat wil zeggen de

betreffende bewegingen/handelingen komen ook in

het dagelijks leven van de patient voor.

6. interferentie: zitten de verschillende therapeuten wel

op een lijn, of geven zij tegenstrijdige informatie? Het

kan zijn dat een vervangende fysiotherapeut (vakan-

tie) werkt volgens principes die niet compatibel zijn

met de eerder gevolgde methode. Dan zit de patient

met de brokken!

7. organisatie/ordening: heeft de patient wel een

systematische aanpak die het onthouden

vergemakkelijkt?

8. sensorische informatie: houdt de therapeut rekening

met zwakke en sterke sensorische inputkanalen? Een

afasiepatient (CVA-links) pakt verbale informatie

slecht op (instructie), maar heeft misschien baat bij

Neuropraxis (januari 2000) 04:162–163

DOI 10.1007/BF03078987

13

visuele demonstratie. Een patient met een occipitale

laesie kan misschien moeilijk gezichten onthouden

(prosopagnosie), maar onthoudt wel namen. Bij een

patient met een ernstige stoornis van de kinesthesie

heeft passief (mee) bewegen waarschijnlijk weinig zin

(zogenaamd ‘Fuhren’). Een patient met een CVA-

rechts heeft moeite met visueel ruimtelijke informatie

bijvoorbeeld het voordoen van een beweging, een

plattegrond. Deze heeft meer baat bij ‘talige’

informatie.

9. feedback: op welke wijze en wanneer wordt deze

gegeven? Ook hier is weer de keuze van het informa-

tiekanaal belangrijk (horen-zien-voelen), maar ook

het moment waarop. Bij kortetermijn-geheugen-

stoornissen is een prompte feedback noodzakelijk.

Een bespreking achteraf is dan weinig zinvol.

10. In de loop van het leerproces lijkt de aard van het

geheugenproces te veranderen. Dit is heel duidelijk

bij het leren typen: eerst is men met afzonderlijke

letters bezig (fragmenten, details) later met woorden,

en ten slotte met zinnen als geheel. Hetzelfde geldt

voor koffie zetten of zich aankleden.

Door bovenstaande factoren te beınvloeden en te con-

troleren, kan het leerproces geoptimaliseerd worden.

Leren ondanks amnesie

Geheugen is weliswaar een woord, maar het is geen dui-

delijk afgrensbare functie. Er bestaan vele subtypen van

geheugen, die allemaal los van elkaar gestoord kunnen

zijn. Men zou kunnen denken dat een patient met een

amnestisch syndroom niets kan leren ‘omdat zijn geheu-

gen niet werkt’. Dit blijkt echter niet waar te zijn. Zolang

er neuronen en synapsen zijn kan de patient iets leren.

Voor de praktijk is het daarom van belang na te gaan

welk type geheugen wel werkt en welk gestoord is. De

volgende indelingen zijn van belang:

1. declaratief versus procedureel (impliciet versus

expliciet);

2. ultra-kort, korte en lange termijn geheugen;

3. drie fasen: inprenten ’ opslaan ’ oproepen (antero-

graad versus retrograad);

4. modaliteitsgebonden geheugen: akoestisch, visueel,

verbaal, ruimtelijk geheugen.

Met de term amnesie wordt meestal een stoornis van

het declaratieve geheugen bedoeld, het geheugen waar-

over iemand bewust kan beschikken en rapporteren (fei-

tenkennis, belevenissen). De patient vergeet wat hij

gisteren heeft gedaan en wat de therapeut heeft gezegd,

of de patient zegt iedere tien minuten hetzelfde. In de

praktijk blijkt dat patienten met een amnesie en ook met

een dementie wel degelijk van alles kunnen leren. Een

dementiepatient in een verpleeghuis veert op in bed bij

het horen van het theekarretje (klassieke conditionering).

Een musicus met een ernstige amnesie studeert een nieuw

stuk in, is een week later totaal vergeten dit stuk ooit

gespeeld te hebben, maar is verbaasd het stuk te kunnen

spelen (procedureel geheugen)! Zo kan een patient met

amnesie vaak wel degelijk allerlei handelingen leren: het

bedienen van de televisie of de telefoon, koffie zetten, een

veilige transfer maken, een Mars uit een automaat halen.

Therapie heeft dus zin bij amnesiepatienten.

Anterograde versus retrograde amnesie

Na een hersentrauma kan een patient twee typen geheu-

genstoornissen vertonen.

Anterograde amnesie. Wanneer de patient uit coma is

en weer goed wakker en alert is, lijkt de patient geheel

hersteld. Hij blijkt echter niets in te prenten, hetgeen tot

allerlei misverstanden kan leiden. Dan zegt de patient

bijvoorbeeld iedere dag ‘Waarom komen jullie nooit?’

of ‘waarom krijg ik nu pas therapie?/ah]Adviezen, voor-

lichting en instructies worden niet onthouden (zoals uit-

leg over het gebruik van een rolstoel). In deze fase is het

van groot belang de randvoorwaarden voor de inpren-

ting te optimaliseren. Omdat deze fase een ‘gat in het

geheugen’ zal worden, is het tevens van groot belang

gebeurtenissen en belevenissen via externe hulpmiddelen

vast te leggen (foto’s, video’s, een schrift/boek naast het

bed, cassetterecorder etc,).

Retrograde amnesie. De patient is het laatste deel van

het verleden kwijt (weken, maanden of zelfs jaren). Het

lijkt alsof het oproepen van geheugenfeiten geblokkeerd

is, dat wil zeggen dat de informatie wel opgeslagen is

maar niet meer beschikbaar. Ook dit kan tot hinderlijke

misverstanden leiden: een patient geeft een verkeerd

adres (het vorige huis), vraagt om zijn ex (is een half

jaar ervoor gescheiden), beweert twee kinderen te hebben

van drie en vijf jaar (het zijn er drie van een, vier en zes

jaar). Uit de praktijk blijkt dat cue’s soms kunnen leiden

tot het ophalen van de informatie (priming): foto-album,

teruggaan naar plekken, het zien van een persoon etc. Op

die manier kan dan soms ineens een hele scene, fase of

periode teruggehaald worden.

Uit het bovenstaande blijkt dat theoretische inzichten

in het geheugenproces grote consequenties kunnen heb-

ben voor de praktijk van de revalidatie.

Literatuur

B. van Cranenburgh (2000).Neuropsychologie, over de gevolgen vanhersenbeschadiging. Elsevier 2de druk, hoofdstuk 11.

Neuropraxis (januari 2000) 04:162–163 163

13