herzinsuffizienz aktuelle therapieempfehlungen · losartan bis 50mg valsartan bis 160mg candesartan...
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26.10.2017
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Herzinsuffizienz – Aktuelle Therapieempfehlungen
Ian Russi
Oberarzt Kardiologie
Luzerner Kantonsspital
Übersicht
� Diagnose
� Therapieempfehlung ESC
� Praktische Tipps
� Add-Ons
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Dran Denken – Think HF!
� Beispiel Anstrengungsdyspnoe
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Dran Denken – Think HF!
� DD Anstrengungsdyspnoe� COPD� Adipositas� Dekonditionierung (“schon in der Schule langsam”)
� Alter…
�Bis 80% unterdiagnostiziert (v.a. Frühphase, unspezifische klinische Zeichen)
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26.10.2017
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Formen der Herzinsuffizienz
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HFrEF
Systolische HFHFmrEF
HFpEF
Diastolische HF
Symptome +/- Zeichen Symptome +/- Zeichen Symptome +/- Zeichen
LVEF<40% LVEF 40-49% LVEF ≥50%
«Auswurfproblem: grosses
und schwaches Herz»
«Füllungsproblem: kleines und
steiffes Herz»
Therapie (ESC 2016)
MedikamenteLebengewohnheiten
anpassen / Selbstkontrolle
implantierbare Geräte (devices)
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InterventionelleEingriffe (TAVI, Mitraclip)
Herzoperationen
• Klappenoperationen• Transplantation• Assist-Devices
weitere Optionen
• HI-Management-Programm/Rehabilitation
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Behandlung Herzinsuffizienz mit reduzierter EF <40%
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Überlebensvorteil mit prognostisch relevanten Medikamenten
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Cole GD et al. 2014 JACC Heart failure
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«Start low, go slow, aim high»
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«Start low, go slow, aim high»
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Start – Dosis Ziel - Dosis
ACE-Hemmer
Enalapril (Enatec) 2 x 2.5mg 2 x 10-20mg
Lisinopril (Zestril) 1 x 2.5-5mg 1 x 20-40mg
Ramipril (Triatec) 1 x 1.25-2.5mg 1 x 10mg
AT-II-Antagonisten
Candesartan (Atacand) 1 x 4-8mg 1 x 32mg
Valsartan (Diovan) 2 x 40mg 2 x 160mg
Betablocker
Bisoprolol (Concor) 1 x 1.25mg 1 x 10mg
Nebivolol (Nebilet) 1 x 1.25mg 1 x 10mg
Carvedilol (Dilatrend) 2 x 3.125mg 2 x 25-50mg
Metoprolol (Beloc zok) 1 x 12.5-25mg 1 x 200mg
MRA
Spironolacton (Aldactone) 1 x 12.5-25mg 1 x 25-50mg
Eplerenon (Inspra) 1 x 25mg 1 x 50mg
ARNI
Valsartan/Sacubitril (Entresto) 2 x 50-100mg 2x200mg
Start – Dosis Ziel - Dosis
ACE-Hemmer
Enalapril (Enatec) 2 x 2.5mg 2 x 10-20mg
Lisinopril (Zestril) 1 x 2.5-5mg 1 x 20-40mg
Ramipril (Triatec) 1 x 1.25-2.5mg 1 x 10mg
AT-II-Antagonisten
Candesartan (Atacand) 1 x 4-8mg 1 x 32mg
Valsartan (Diovan) 2 x 40mg 2 x 160mg
Betablocker
Bisoprolol (Concor) 1 x 1.25mg 1 x 10mg
Nebivolol (Nebilet) 1 x 1.25mg 1 x 10mg
Carvedilol (Dilatrend) 2 x 3.125mg 2 x 25-50mg
Metoprolol (Beloc zok) 1 x 12.5-25mg 1 x 200mg
MRA
Spironolacton (Aldactone) 1 x 12.5-25mg 1 x 25-50mg
Eplerenon (Inspra) 1 x 25mg 1 x 50mg
ARNI
Valsartan/Sacubitril (Entresto) 2 x 50-100mg 2x200mg
«Start low, go slow, aim high»
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Lieber 3 Mediskombiniert,
als nur 1 maximal dosiert!!!
Fast neue Therapieoption
� Angiotensin-Rezeptor – Neprilysin Inhibitor (ARNI)
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Entresto (Sacubitril/Valsartan)
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Umstellung und Titrierung von EntrestoAktuelle HI-Therapie Schritt 1 Schritt 2 Schritt 3
ACE-HemmerStopp ACE-Hemmer 36 Stunden vor Beginn mit Entresto
2 x 100mg Entresto
Bei niedrig dosiertem ACE-Hemmer:2 x 50mg Entresto
Verdoppelung der Dosis
alle 2-4 Wochen
auf Zieldosis
2 x 200mg Entresto
Sartan2 x 100mg EntrestoBei niedrig dosiertem Sartan2 x 50mg Entresto
Kein ACE-Hemmer oder Sartan
2 x 50mg Entresto
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niedrig dosierter ACE-Hemmer:Enalapril bis 10mgLisinopril bis 10mgPerindopril bis 4mg Ramipril bis 5mg
niedrig dosiertes Sartan:Losartan bis 50mgValsartan bis 160mgCandesartan bis 16mg
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Praktische Tipps: Eintitrierung
� 3 Monats-Plan: � Idealerweise Pat. alle 7-14 Tage sehen� Kleinste Dosissteigerungen alle 2 –4 Wo.�„Bröckle“, z.B. Lisinopril 1.25mg/d
� BD-Kontrolle während ersten Tagen, v.a. Entresto� Medireduktion nur bei symptomatischer Hypotonie/klinische
Minderperfusion
� Diuretika versuchen zu reduzieren. � ABER, keine Diuretikareduktion während
Betablockersteigerung
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Praktische Tipps: Labor
� Na+, K+, Kreatinin nach 2 und 4 Wochen, dann alle 3-4 Monate
� Ggf. NT-proBNP im Steady State
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Praktische Tipps: Probleme
� Symptomatische Hypotonie/Orthostase
� #1 Hypovolämie � Diuretikareduktion� Stopp Ca++-Antagonist/Nitrate� Alternative zu Tamsulosin� Ggf. ACE-I/ARNI reduzieren
� Patientenschulung� Leichte Orthostase akzeptieren� Nutzen aufzeigen� „Tal durchschreiten“ -- Durchhalteparolen!
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Praktische Tipps: Probleme
� Hyperkaliämie > 5.5 mmol/l
� Reduktion #1 MRA, #2 ACE-I/ARNI
� Kreatininanstieg > 30 (– 50)%� Hypovolämie � Diuretikareduktion� NSAID?� Reduktion ACE-I
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Praktische Tipps: Probleme
� Kardiale Dekompensation und ACE-I/BB� Mortalitätssteigerung durch Absetzen� Reduktion nur bei IPS-Patienten
� Tachykardes Vorhofflimmern und CHF� #1 Frequenzkontrolle
� Euvoläm: Betablocker p.o./i.v.� Hypervoläm: Digoxin i.v.
� #2 Rhythmuskontrollversuch� Akut bei hämodynamischer Instabilität� Elektive EKV zur Symptomkontrolle
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Add-ons: Fe-Mangel bei Herzinsuffizienz
� Ferinject verbessert Gehstrecke (33 +/- 11mm) und Lebensqualitätbei NYHA II/III und Fe-Mangel unabhängig ob Anämievorhanden (FAIR-HF und CONFIRM-HF)
� Eisenmangel definiert als
� Ferritin < 100 ng/ml
� Ferritin 100-300 ng/ml wenn Transferrin-Sättigung < 20%
� Bolus 1000mg Fe als Kurzinfusion einmalignach 3, 6 und 9 Monaten erneute Kontrolle, und erneut 500 mg Fe als Kurzinfusion bei persistierendem Mangel
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Add-ons: ICD-Therapie
� Primärprophylaxe:� NYHA II, LVEF ≤35%
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Add-ons: ICD-Therapie
� DANISH-Trial bei DCM-Patienten (NEJM 2016)� Überlebensvorteil nur bei jüngeren Patienten (< 68y)
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CRT-ResponderLVEF 25%, OMT