henkeä uhkaavan verenvuodon tyrehdyttäminen update · asidoosi koagulopatia kuolleisuus

Henkeä uhkaavan verenvuodon tyrehdyttäminenUPDATE

Akuuttihoitopäivät 2014

Konsta Purola, ensihoidon kenttäjohtaja

HUS Hyvinkään sairaala - Ensihoitoyksikkö 2014

Tekijän nimi: Dokumentin nimi 00.00.2008

Sisältö

• Verenvuodon fysiologiaa

• Mitä mahdollisuuksia?

– Hemostaattien vertailua

– Kiristysside

– Traneksaamihappo – soveltuuko ensihoitoon?

– iT Clamp – näppärä hiusklipsi vai jotain muuta?

• Henkeä uhkaavan verenvuodon tyrehdyttäminen

• Keskustelua tulevaisuudesta


Verenvuodon fysiologiaa

Hapenpuute

Vasokonstriktio

Fibrinogeenin tuotanto

Hapenpuute

CO2 kertyminen

Fibrinogeenin hajoaminen

Sisäelinvauriot,

turvotukset

Hypotermia

Metabolinen asidoosi Koagulopatia

Kuolleisuus


Hemostaattien toiminta - vertailua

• Osa hemostaattisista aineista imee itseensä vettä verestä, jolloin

hyytymistä edistävät tekijät veressä konsentroituvat ja helpottavat

hyytymän muodostumista. Toiset taas vaikuttavat suoraan hyytymän

muodostumiseen.

• QuikClot, Combat gauze: Zeoliittirae (kaoliini) imee veden sisäänsä ja

jättää suurimolekyyliset verihiutaleet ja hyytymistekijät haavaan.

– Tuottaa lämpöä veden kanssa reagoidessaan. Saattaa aiheuttaa

kudostuhoa lämpenemisen takia (51-57c), uusin ACS+ aiheuttaa

vain minimaalista lämpenemistä

• HemCon, Celox: Kitosaani+ vetää punasoluja- puoleensa jolloin ne

muodostavat hyytymän

– Eroja lähinnä tuotteen muodossa, levy, side, rakeet (applikaattori)

– Uusin Celox rapid muodostaa hyytymän jopa minuutissa

• Tämänhetkisen tutkimustiedon mukaan hemostaattien erot ja puutteet

tulee tiedostaa tuotetta käytettäessä, sillä osa tutkimuksista antaa

saman tehon vuodon tukkimiseen myös standardilla painesiteellä…


Hemostaatit vs. ensiside

Department of Emergency Medicine, Naval Medical Center (Portsmouth, USA) 1 / 2008

•Tutkimus toteutettiin 48 sialla, joille aiheutettiin syvä viilto nivustaipeen verisuoniin. 3 minuutin ajan haavan annettiin vuotaa, jonka jälkeen haavaan asetettiin tutkittava aine / sidos ja painettiin 5 minuuttia, tämän jälkeen päälle asetettiin vielä tavallinen ensiside. Kolloidiliuosta (HES) infusoitiin 500 ml 30 min aikana ja hemodynamiikkaa seurattiin 3 tuntia tämän jälkeen.

•Verenvuoto alkoi uudelleen:

– Celox 0 %

– HemCon 33 %

– QuikClot 8 %

– Ensiside 83 %

•Henkiinjääminen:

– Celox 100 %

– HemCon 67 %

– QuikClot 92 %

– Ensiside 50 %


Kokemuksia hemostaattien käytöstä…

• Käytetty 3 v pojalle, jolla oli kotona portaikon metalliseen osaan kaatumisen

seurauksena suihkuava valtimovuoto otsalla: 5 min painanta kohdasta Celox z-foldilla.

Vuoto näytti tyrehtyneen, ei enää verenvuotoa sidetaitosten läpi. Päivystyksessä

kirurgi totesi, että Celox oli kehittänyt riisipuuromössön tapaisen hyytymän

vuotokohtaan ja sen alla ollut haava ei enää vuotanut.

• Psykoosissa ollut mies hakkasi kerrostalon lasioven pirstaleiksi ja sai sen seurauksena

useita syviä, runsaasti vuotavia haavoja käsivarteensa. Ensin kiristysside ja sen

jälkeen vuodon rauhoituttua laitettiin Celox-rullasta leikattuja pätkiä haavoihin. Kun

kiristysside poistettiin n.10 min myöhemmin, haava-alueella ei enää esiintynyt vuotoa.

Sidokset pysyivät kuivina.

• 60-v mies, jolla angiografia v. Femoraliksen kautta. Ilmeisesti ak-hoidon, liian lyhyen

kompression ja mekaanisen trauman yhteisvaikutuksesta (pyjama tarttui kiinni

agraffiin) alkoi kotona kohtuullisen runsas verenvuoto haavasta. Vuotokohdan

haasteellisuuden vuoksi (ei mahdollisuutta käyttää esim. painesidettä) päädyttiin

laittamaan Celox, jolla vuoto tyrehtyi kokonaan 5 minuutin manuaalisen kompression

jälkeen. Vuotoalue ei myöskään turvonnut, joten oletettavaa, että celox tyrehdytti

suuresta laskimosta lähtöisin olevan vuodon. Jatkohoito oman alueen sairaalassa.


Kiristysside+muut keinot

• Kragh, Walters, Baer: Prospektiivinen tutkimus Baghdadista, Irakista. 2800 potilasta

joilla vakava raajavamma. 232:lla potilaalla kiristysside yhdessä tai useammassa

raajassa. Kiristyssidettä käytettäessä 90% selviytyi vs 10%. Hermovaurioita

kiristyssiteestä aiheutui 1,7%:lle potilaista. (Kiristyssiteen tyyppi ei tiedossa)

• Lakstein: Tourniquets for hemorrhage control on the battlefield: A 4-yr accumulated

experience. 110 kiristyssidettä, 88% onnistui, iskemia-aika 83 +-52min (1-305min),

5:llä komplikaatioita, osa ohimeneviä ja osa pysyviä, iskemia-ajat 109-187min

• Kragh: Battle casualty survival with emergency tourniquet use to stob limb bleeding,

499 potilasta, 862 kiristyssidettä. Kuolleisuus oli pienempi potilailla, joilla

kiristyssidettä oli käytetty, shokin merkkejä ei ollut näkyvissä kiristyssidettä

laitettaessa tai jos kiristysside oli asetettu ensihoidossa.

• <2h iskemia-ajasta ei pysyviä haittoja, 2-3h iskemia-ajasta ohimeneviä parestesioita,

>6h iskemia-ajasta amputaatioita

• Iskemiakivun hoito!

• Immobilisaatio

• Valtimopisteiden kompressio


Traneksaamihappo

• Hyödyt vs. haitat prehospitaalisesti?

– Selkeä hyöty jos annettu <1h vammautumisesta, hyötyä vielä

3h kohdalla. 8h jälkeen heikentää ennustetta

– Ei merkittäviä sivuvaikutuksia

• Käytössä mm. EHE10, FinnHems, hoitotason yksiköissä LPSHP,

LSHP, ESHP, PHSOTEY, EPSHP, Jorvi L4?

• Sisäiset verenvuodot?

• Ruhjevammat ts. Useiden pienten suonien vuodot?

• CRASH-2 (Monikeskustutkimus, julkaistu 3/2011, 40 maata, 274 sairaalaa, 20211 potilasta)


iT-Clamp – Näppärä hiusklipsi vai jotain muuta?

Holopainen Pasi, iTCLAMP50 -valineen soveltuvuus verenvuodon tyrehdyttamiseen Puolustusvoimien erikois- ja

kriisinhallintajoukkojen kaytossa

•Teemahaastattelut 10:lle erikoisjoukkojen toimintaan perehtyneelle erikoistuvalle tai

erikoislääkärille

•Johtopäätökset:

– Ensisijaisesti laskimovuotoihin, valmistaja kuitenkin lupaa välineen

toimivuuden myös valtimovuodoissa

– Selkeärajaisiin haavoihin, päänahan kiinnitykseen

– Sopii hyvin käytettäväksi yhdessä hemostaatin kanssa sulkemaan haava

– Ei sovellu genitaalialueille tai silmien ympäristöön

– Sivuvaikutuksena kipu VAS 1-3

– Saattaa irrota siirroissa

– Käyttäjä saattaa pistää itseään, käyttökoulutus pakollista

– Ensisijaisesti lääkintämiesten tai terveydenhuollon ammattilaisten käyttöön

potilaan ensihoitoon


iT Clamp – tapausselosteita

•Keski-ikäinen iv-huumeiden käyttäjä saanut suuren verenvuodon

nivuslaskimoonsa, suora painaminen haavaan osoittautui

tuloksettomaksi. Kohteessa ollut lääkäri asetti iTClamp:n haavaan

mikä lopetti verenvuodon kokonaan. Potilas koki kipua laitteen

asettamisen aikana mutta oli kivuton välittömästi tämän jälkeen.

•Iäkästä naista puukotettu päähän, vuotava laseraatio kallon ihossa.

Lääkäri asetti iTClamp:n joka pysäytti vuodon. Potilas koki

asettamisen aikana kipua (VAS4), tämän jälkeen kipu lieventyi (VAS2).

•Potilaalla 2-3cm vuotava laseraatio kallon iholla golf-mailan iskun

seurauksena. Ensihoitaja oli yrittänyt ensin asettaa painesidettä

haavaan mutta vuoto oli jatkunut. Tämän jälkeen haavaan asetettu

iTClamp mikä oli välittömästi pysäyttänyt vuodon.


Henkeä uhkaavan verenvuodon tyrehdyttäminen

• Massiivisen vuodon tyrehdyttäminen:

– Kiristysside (CAT) ensisijaisesti raajan tyveen

– Kun vuoto loppuu, haavan paljastaminen

– Asetetaan haavalle hemostaatti

• Painetaan n.5min, tarkastetaan haava

– Asetetaan paineside hemostaatin päälle

– Löysätään kiristysside, mahdollisen vuodon tarkastelu

– Jos vuoto jatkuu, siirretään kiristysside vuotokohdan proximaaliselle puolelle n. 5cm ja kiristetään

– Jos ei vuotoa, jätetään löyhästi paikalleen

– Traneksaamihappo 10mg/kg iv

• Maltillinen nesteytys (RR systolinen max. 100-120mmhg)

• Suojaa potilas lämmönhukalta, tarvittaessa aktiivinen lämmitys!


Keskustelua…

henkeä uhkaavan verenvuodon tyrehdyttäminen update · asidoosi koagulopatia kuolleisuus

Documents