hémorragie massive et transfusion sophie susen pôle dhématologie-transfusion chu de lille
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Hémorragie massiveHémorragie massiveetet
TransfusionTransfusion
Sophie SusenSophie Susen
Pôle d’Hématologie-TransfusionPôle d’Hématologie-Transfusion
CHU de LilleCHU de Lille
Hémorragie massive
DéfinitionDéfinition 1 masse sanguine < 24 heures (#7% PC; 70ml/kg)1 masse sanguine < 24 heures (#7% PC; 70ml/kg) (10 Unités CGR < 24 heures)(10 Unités CGR < 24 heures)
Mais:Mais: Facteur temps essentielFacteur temps essentiel Hétérogénéité des situations cliniquesHétérogénéité des situations cliniques
Autres définitions : (tient compte des débits et volumes) Autres définitions : (tient compte des débits et volumes) CGR CGR
50% de la masse sanguine<3 heures50% de la masse sanguine<3 heures >150ml/min>150ml/min > 4 CGR en 1 heure alors que le saignement est encore> 4 CGR en 1 heure alors que le saignement est encore a a
ctifctif
Fakhry SM,Sheldon GF. Bethesda, American Association of Blood Bank, 1994Fakhry SM,Sheldon GF. Bethesda, American Association of Blood Bank, 1994
Conséquences de l’Hémorragie en fonction du volume sur la consommation d’O2
Gutierrez et al Critical Care October 2004 Vol 8 No 5.
VO2
TO2crit
CEO2
Transport d’O2
consommation d’O2
Besoins en O2
cœfficient d’extraction d’O2
Hypovolémie sévère
chez le chien perte de 50% masse sanguine sans modification de [Hb]
Isovolémie
Compensation des volumes par colloïdes chez le chien [Hb]=4g/dL
D’après Conseiller C, Ozier Y, Rosencher N, Encycl Méd Chir, 1999
Transport de l’oxygène (# débit cardiaque et Hb)
Hémorragie massive: objectifsHémorragie massive: objectifs
Volémie=permettre augmentation du DCCapacités de délivrance d’O2 aux tissus = déterminer l’objectif minimal d’Hb (6-10 g/dL)
Assurer et maintenir l’hémostase Traitement chirurgical Correction des troubles de l’hémostase
Hémorragie massive: produits Hémorragie massive: produits sanguinssanguins
Concentrés de globules rouges Concentrés de plaquettes Plasma frais congelé
Les problèmes:
•Conditions de préparation et de conservation
= non physiologique (température, solutions additives, citrate)
•Sélection immunologique
•Disponibilité
Apports de citrate par la transfusionApports de citrate par la transfusion
Sang total, CPDA-1Sang total, CPDA-1 6,56,5 mmol/unitémmol/unité
CGR, CPDA-1CGR, CPDA-1 1,51,5 mmol/unitémmol/unité
CGR, SAG-ManCGR, SAG-Man 0,20,2 mmol/unitémmol/unité
PFC, CPDPFC, CPD 2121 mmol/litremmol/litre
Sang total, CPDA-1Sang total, CPDA-1 6,56,5 mmol/unitémmol/unité
CGR, CPDA-1CGR, CPDA-1 1,51,5 mmol/unitémmol/unité
CGR, SAG-ManCGR, SAG-Man 0,20,2 mmol/unitémmol/unité
PFC, CPDPFC, CPD 2121 mmol/litremmol/litre
Hémorragies massives : Hémorragies massives : circonstancescirconstances
Chirurgie réglée connue à risque hémorragique
Anticipation possible
Chirurgie réglée en théorie non hémorragique
compliquée
Anticipation +/-
Autre: Urgence
Anticipation=disponibilité des produits Anticipation=disponibilité des produits sanguins appropriés? sanguins appropriés?
oror
Rapidité de prise en charge # pronosticRapidité de prise en charge # pronostic
Transfusion en urgence
+++organisation et coordination
Pour la transfusion en France:
définition de 3 niveaux d’urgence
Niveau d’urgence délai de transfusion attente ABORAI
Urgence vitale Immédiate 0 non nonUrgence vitale <30 min oui nonUrgence relative 2 à 3 heures oui oui
AFSSaPS en 2002; arrêté du 10 septembre 2003, bonnes pratiques de distribution
Complications des transfusions massives
Attendues et « prévisibles » Hypothermie Troubles de l’hémostase Troubles métaboliques liés au citrate : calcium, potassium
Autres complications plus fréquentes/massif: Erreurs transfusionnelles TRALI (?)
…
Décès par transfusion
En 2005 : 13 DC
4 TRALI, 3 surcharges, 3 inconnu,
1 ABO, 1 ITCB, 1 retard
2000-2005 : 15 DC/an
surcharge > I. immuno > inconnu
> ITCB > TRALI
MORTALITE PAR TRANSFUSIONFrance 2003
Transfus Apher Sci. 2004;31:145–153
RFNHn=1 (8%) INCOMP. IMMUNOL
n=2 (17%) TRALITRALIn=3 (25%)n=3 (25%)
ITCBn=3 (25%)
TACOn=3 (25%)
Mortalité 20%Mortalité 20%
Transfusion related acute lung injury (TRALI)
Individualisé HV 2001 1 / 100 000 PSL et 4 DC en 20051 à 4 hœdème pulmonaire lésionnel non
cardiogèniquefièvre, dyspnée, cyanose, hypoTAdesat O2, infiltrats pulm bil.bilan immunologique BLOCAGE EFS
2001-2003=2001-2003=34 cas34 cas
0
2
4
6
8
10
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14
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1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
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1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
1994-2002=7 cas 1994-2002=7 cas
0
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30
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
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1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Le TRALI en France en 2003
Le TRALI existe-t-il ?
Hétérogénéité du recueil & de l’expression des données
1/5000 ou 1/500 000/PS injecté ?
Sous estimation? difficultés Fréquence des ALI Difficulté du diagnostic étiologique des ALI 1/3 des patients présentant un ALI sont transfusés
Mauvaise connaissance médicale du TRALI (Eur J Anaesthesiol 2005;22:369-372)
Facteurs de risque receveur et TRALI
36 receveurs de PFC issus d’une donneuse dont un PFC a provoqué un TRALI mortel, antigranulocyte
n= 13 (39%) réactions sévères ou modérées
alors que fréquence de l’Ag =96%
Jama 2002; 287:1968-71
Facteurs de risque receveur et TRALI
Conditions chirurgicales Anesthésie généraleChirurgie
Transfusion massive
Conditions médicales Hémopathies malignesInjections de cytokinesSyndromes infectieux
Situations transfusionnelles particulières PFC et PTT
Transfus Clin Biol 2005;12:230-5
Tout PSL contenant du plasma même en faible volume
CPA
PFC sécurisé par quarantaine
CGR
CSH, IgIV
Variabilité des modalités de préparation des PSL = facteur de variation du risque par type de produit
PFC VA jamais de cas rapporté solutions additives de conservation?
Risque de TRALI et type de produit transfusé
surtout
Durée de conservation et activation des PNN lipides
Risque de TRALI et caractéristiques du produit transfusé
Blood 2003; 101:454-462, Transfusion 2003; 43:633-640
Plasma priming activity of control platelet concentrates vs platelet concentrates implicated in TRALI reactions as a function of storage time
control platelet concentrates
« TRALI » platelet concentrates
buffer
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oedème pulmonaire inflammatoire + lésion de la membrane alvéolaire par activation des granulocytes au contact de l’endothélium des capillaires pulmonaires
Le TRALI physiopathologie
D’après Transf Clin Biol 2005; 12: 95–102
D’après Transf Clin Biol 2005; 12: 95–102
Anti HLA IAnti Granuleux
Anti HLA II Lipides activateurs
1« priming »
Le TRALI physiopathologie2 étapes 1-Priming des polynucléaires=pathologie sous jascente, stase et activation2-Transfusion = apport d’anticorps anti polynucléaires anti HLA ou de lipides activateurs (stockage)
Afssaps
des signes cliniques :En général 1 heure après et < 6 heures après la transfusion fièvre, quasi constante (élévation de 1°C ou plus de la
température centrale), dyspnée, tachypnée, cyanose, toux et expectoration
mousseuse, râles crépitants diffus dans les deux champs pulmonaires,
prédominant souvent dans les zones déclives, SpO2 inférieure à 90%, en air ambiant, hypotension artérielle inconstante, ne répondant pas au
remplissage vasculaire, tachycardie, plus rarement hypertension
Afssaps
des signes radiologiques: infiltrats pulmonaires bilatéraux formés d’opacités alvéolaires
cotonneuses plus ou moins confluentes, pouvant aller jusqu’à l’aspect de "poumon blanc"
bilatéral ; Il a été décrit quelques cas avérés de TRALI sans oedème pulmonaire
évident.
des signes biologiques : neutropénie transitoire, évocatrice mais inconstante, la gazométrie artérielle confirme le tableau d’hypoxie, - PaO2/FiO2 < à 300 mmHg = "Acute Lung Injury (ALI)", - PaO2/FiO2 < à 200 mmHg = Syndrome de Détresse Respiratoire
Aiguë (SDRA).Cette évaluation se fait sans tenir compte de la Pression Expiratoire
Positive(PEP) utilisée si on ventile le malade.
Apparition d’un nouveau syndrome respiratoire aigu : fièvre dyspnée hypoxie crépitants + signes radio + s biologiques (hypoxie)
Absence avant la transfusion En général 1 heure après et < 6 heures
après la transfusion Absence de relation temporelle avec un
autre facteur d’ALI
TRALI en pratique = lien temporel évident avec la transfusion
Diagnostic différentiel
TACO (transfusion acute overload)
ECG, echo , BNP, PVC, radio
ALI d’autre origine
Réaction anahylactique transfusionnelle
Bronchospasme signes cutanés œdème laryngé…
Prise en charge (Afssaps)
Prise en charge thérapeutique =SDRA traitements à visées immunologiques, comme la corticothérapie, n’ont
pas fait la preuve de leur intérêt.
Prise en charge transfusionnelle Vis-à-vis des receveurs
Pas de protocoles particuliers mais des mesures sont à prendre
Pour toute nouvelle transfusion chez un receveur ayant présenté un TRALI, seront exclus les produits sanguins issus des donneurs potentiellement impliqués dans l'incident,
ces produits faisant l'objet d'une quarantaine permettant la réalisation des explorations biologiques.
En cas de nouvelle indication transfusionnelle, les PSL d’autres donneurs peuvent être transfusés sans mesure spéciale.
Prise en charge (Afssaps)
Vis-à-vis des PSL L'EFS réalise le blocage de tous les produits adjacents
du donneur potentiellement impliqué, et destinés à usage thérapeutique direct.
Vis-à-vis des donneurs Dès que l'incident est suffisamment documenté et que le
diagnostic de TRALI est retenu, les donneurs de sexe féminin sont ajournés, dans l'attente des résultats immunologiques.
= les problèmes commencent
Retrouver un anticorps et conclure TRALI?
Anti-HLA / Anti-granuleux Anti-HLA / Anti-granuleux
HLA Classe I, Classe II 10% des femmes après 1 grossesse 45% " 3 grossesses
Persistance 3 mois à 1 an et jusqu’à 20 ans Pas les hommes:CI don du sang transfusion et transplantation
Anti-granuleux 1 à 20% après grossesses
Retrouver un anticorps et conclure TRALI? non Spécificité Ac Groupe HLA; HNA Cross match
Anti-HLA / Anti-granuleux = Anti-HLA / Anti-granuleux = fréquence !fréquence !
Donneuse multipare = femme fatale en transfusion?
Royaume Uni: Utilisation de PFC issus de donneurs masculins
Résultats?
Risque de TRALI et multiparité des donneuses
DYSPNEEDYSPNEEDYSPNEEDYSPNEE
TRALITRALI
TACOTACOTACOTACO
ANAPHYLAXIEANAPHYLAXIE
ALIALIautreautre
??
…CONTAMINATION CONTAMINATION
BACTERIENNEBACTERIENNE
DYSPNEEDYSPNEEDYSPNEEDYSPNEE
TRALI suspicion
Anti-HLA I,IIAnti-HLA I,IIAnti-granuleuxAnti-granuleuxSpécificité Spécificité Cross matchCross match
TRALI confirmationTRALI confirmation DonneuseDonneuse
PSLPSL
DonneuseDonneuse
Prélever le patient !!!! Et acheminer rapidement prélevements
Durée de conservation et activation des PNN lipides
Risque de TRALI et caractéristiques du produit transfusé
Blood 2003; 101:454-462, Transfusion 2003; 43:633-640
Plasma priming activity of control platelet concentrates vs platelet concentrates implicated in TRALI reactions as a function of storage time
control platelet concentrates
« TRALI » platelet concentrates
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Pourquoi?Quand traiter?Comment traiter?
Troubles de l’hémostase au cours des transfusions massives
Dilution volume/type de produits = dépourvus de facteurs de coagulation
Troubles de l’hémostase au cours des transfusions massives
Dilution volume/type de produits = dépourvus de facteurs de coagulation
Troubles de l’hémostase au cours des transfusions massives
HypothermieRéactions enzymatiques de la coagulationThrombopathiesFibrinolyse
Dilution volume/type de produits = dépourvus de facteurs de coagulation
Troubles de l’hémostase au cours des transfusions massives
HypothermieRéactions enzymatiques de la coagulation, tests labo.!ThrombopathiesFibrinolyse
AnémieRhéologieActivation de la coagulation: ADP, phospholipides…
Diminution des facteurs de Diminution des facteurs de l’hémostase au cours des hémorragies l’hémostase au cours des hémorragies massivesmassives **
ST Hiippala et al - Anesth Analg 1995
Facteur taux critique perte sanguine (% )*
Plaquettes 50 x 109/L 230 (169-294)=2 massesFibrinogèneFibrinogène 1.0 g/L1.0 g/L 142 (117-169)=142 (117-169)=1 masse sanguine1 masse sanguineProthrombine 20% 201 (160-244)=2 massesFacteur V 25% 229 (167-300)=2 massesFacteur VII 20% 236 (198-277)=2 masses
*du volume sanguin total calculé
*Pertes sanguines compensées par des CGR + colloïdes
Effects of hypothermia on bleeding time
0
5
10
15
20
25
30
37°C 32°C 28°C 22°C
Bleeding time
Effect of hypothermia on the coagulation cascade
10
12
14
16
18
Temperature (°C)
Se
con
ds
4240383634323028 424038363432302830
40
50
60
Temperature (°C)
Prothrombin Time Activated PartialThromboplastin Time
Flux sanguin dans un vaisseau:Flux sanguin dans un vaisseau:viscosité sanguine # nb GRviscosité sanguine # nb GR
Globules rouges
Plasma + plaquettes + willebrand
ζζ max max
Indications du PFC transfusion de PFC si association :
- hémorragie ou geste à risque hémorragiqueET
- anomalie profonde de l’hémostase
• Fibrinogène < 1g/L• TP<40%• TCA > 1,5 à 1, 8/témoin
10 à 15 ml/kg et évaluation clinico-biologique de l ’efficacité
Pas soluté de remplissage
Pas de transfusion prophylactique
Logistique = décongélation++++ (17 min pour 4 poches)
hémorragie massive:
1. disponibilité des produits/décongélation2. délai d’obtention des données biologiques long3. prévisible si 1,5 MS = anticipation?
Indications du PFC
Indications des transfusions de plaquettes
indication de transfusion plaquettaire en cas de thrombopénie périphérique si:
thrombopénie < 50 G/L et:
1- hémorragie grave ou
2- facteurs de risque hémorragique: geste invasif, thrombopathie associée hypothermie...
Pas de transfusion prophylactique
Indications des transfusions de plaquettes
Hémorragie massive:
1. Variabilité individuelle de la diminution des numérations plaquettaires
2. Pas d’efficacité démontrée des transfusions prophylactiques
3. Numération plaquettaire: examen rapide
4. Délai d’obtention des plaquettes : pb logistique
Volume sanguin remplacé
CGR
PFC
plaquettes
Autres dont rVIIa
0 0,5 1 1,5 2,0
Cristalloïdes colloïdes
Facteurs de coagulation 30%TQ/TCA 1,5xN
Plaquettes 100 x 10 9/LFibrinogène 1g/LTP/TCA 1,5xN Plaquettes 50 x 10 9/L
Facteurs de coagulation 15%TP/TCA 1,8 xND’après Erber WN, Transfus Apheresis Sci 2002
1
2
3
4
1. Déchocage
2.Prévention/correction de l’hypothermieActif = rechauffement des produits perfusés et transfusés
3.Apport de globules rouges
4.PFC, plaquettes?Clinique + déficit
5. Autres?
En conclusion
Facteur Tissulaire:données historiques
Morowitz 1905 : 4 facteurs
-Prothrombine-Calcium-Fibrinogène
et -"Thrombokinase", thromboplastine, apoprotéine III ou Facteur TissulaireCD142
Premier schéma de la coagulation
Facteur Tissulaire
Voie intrinsèque Voie extrinsèque
X+V
IX+VIII
II (prothrombine)
(facteurs contact)
(facteurs antihémophiliques)
XII XI VII+Facteur Tissulaire
I (fibrinogène)
Facteur TissulaireRôle dans la coagulation
La voie extrinsèque est maintenant considérée comme la voie d'activation physiologique principale
= voie du Facteur Tissulaire = « prima ballerina »
pourquoi l’hémophile saigne et pourquoi les déficits en facteur contact ne saignent pas??
1- coagulation via l’activation des facteurs antihémophiliques par le FT/FVIIa
Facteur TissulaireDonnées Historiques: les années 1990
Plaquette activée
Thrombine
Fibrine
Xa
VIIaFT XIa
IXa
XIIIa
IX
XIII
X
Va
VIIIa
X
VII
PAR
Plaquette
TAFI
XI
Activation de la coagulation par le FT-VIIet inhibition par le TFPI
TFPI
Tissue factor pathway inhibitorCa++
TFPI
VIIa Xa
FT Ca++
++++Limite la diffusion du Xa
Ca++
VIIa Xa
FT Ca++
TFPI
Internalisation
2-le TFPI
Facteur TissulaireConception actuelle du schéma de la coagulation
IX
IXa
XVII
VIIa
FT
Xa Génération de thrombine
+ Va
+ VIIIa
XIa
TFPI
cellule
plaquette
Modèle cellulaire de la coagulation = l’an 2000
Current Concepts of HemostasisRoberts HR, Anesthesiology 2004
Traces de
1- L ’INITIATION
2-AMPLIFICATION
3-PROPAGATION
1-INITIATION
FibrineXIIIaTAFIPAR
IIa
Current Concepts of HemostasisRoberts HR, Anesthesiology 2004
Dépendance en FT de la coagulation?
rVIIa (supra physiologique) Augmentation de la génération thrombine à la surface des plaquettes via
Mécanisme dépendant du FT: augmentation des complexes FT/VIIa Mécanisme indépendant du FT:
rFVIIa se lie aux plaquettes activées et active directement le X en Xa (Hoffman M, Semin Hematol 2001)
Activation directe du FIX sur les plaquettes activées (Gabriel DA, J Thromb Haemost, 2004)
Sans doute association des deux voies Rôle de la GPIb?
Orfeo T, J Biol Chem 2005In vitro sang total, plasma synthétiqueElimination du FT à des temps différents : Dépendance en FT absolue 10 premières secondes >240 secondes la coagulation est totalement indépendante du FT Croissance du thrombus dépend de l’apport de nouveaux facteurs et est
indépendante du FT
TFTFTFTF
TFTF TFTF
TFTF TFTF
VIIIVIII
TF-VIIaTF-VIIaTF-VIIaTF-VIIa
Xa-VaXa-Va
IXa-IXa-VIIIaVIIIa
FibrinogenFibrinogen FibrinFibrin
VVPlateletsPlatelets
ThrombinThrombin
Traumatisme = FT
Physiopathologie du saignement
Lésion tissulaire
chirurgicale traumatique de stress,
inflammatoire
Trouble complexe de l ’hémostase
coagulation hémostase primaire fibrinolyse
+
Déficit complexe de la coagulationproduction (foie de choc)consommation (CIVL ± CIVD)distribution (dilution, fuite)hypothermie, hypocalcémie
Déficit complexe de l ’hémostase primaire
hématocrite bas
thrombopénie (consommation, dilution)
thrombopathie (concentrés plaquettaires)
colloïdes
Fibrinolyse réactionnelle
rVIIa
AMM Mode d’action en dehors de l’hémophilie? Doses?
Cinétique d’administration Utilisation de sauvetage Études cliniques prospectives et extension d’utilisation =
utilisation prophylactique
Rapport coût efficacité (1 euro/µg- doses moyennes 90µg/kg)
Analyser différemment études prospectives et registres Recommandations = crit care 2006 pas recommandé
dans les traumatismes ouverts. Schéma d’utilisation
Vincent JL, Rossaint R, Riou B, Ozier Y, Zideman D, Spahn DR. Recommendations on the use of recombinant activated factor VII as an adjunctive treatment for massive bleeding
--a European perspective. Crit Care. 2006;10(4):R120.
Envisager rFVIIa
Administrer rFVIIa
Tenter de corriger:
-Ht >24%
-Fibrinogène : 0,5 à 1 g/l
-Plaquettes >50 000/mm3
-pH≥7,2
Evaluer après 1 heure
Saignement massif persistant
Arrêt du saignement
Pas de nouvelle injection Réadministration de rFVIIa
Saignement massifpersistant
Arrêt traitement
Arrêt du saignement
Saignement massifContrôle de l’origine du saignement : chirurgie, embolisationTransfusionNeutralisation anticoagulation
Contrôle de l’origine du saignement Chirurgie, embolisationTransfusionTenter de corriger:-Ht >24%-Fibrinogène : 0,5 à 1 g/l-Plaquettes >50 000/mm3
-pH≥7,2