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Hemorragias y Shock

Semana 5

Dr. José Augusto Terceros Pedraza

HEMORRAGIAS

• Una hemorragia es la salida de sangre del interior del sistema circulatorio debido a la rotura de un vaso, ya sea de forma espontánea o por un traumatismo.

• Siempre hay que valorar la cantidad y velocidad de salida, ya que cuanto mayor sea la pérdida, más riesgo existe de entrar en shock.

Clasificación según su naturaleza

INTERNAS

• La sangre no sale al exterior, queda retenida en el interior del organismo en alguna cavidad. Provocadas por impactos contundentes a nivel abdominal, torácico o craneal.

EXTERNAS

• Rotura de un vaso con salida de sangre directa al exterior., provocadas por traumatismos directos con desgarros, cortes o fracturas abiertas.

Clasificación según su tipo


Hemorragia arterial:

• Las arterias conducen la sangre desde el corazón hacia el resto del cuerpo.

• Su salida es al compás del pulso en saltos rítmicos y con fuerza.

• Si no se trata pronto esta lesión sangrante sobre una arteria importante, puede provocarla muerte en menos de 1 minuto.


Hemorragia venosa:

• Las venas llevan sangre de los órganos hacia el corazón.

• La sangre es rojo oscura.

• Su salida es continua, de escasa o abundante cantidad.

• Este sangrado se corta, en principio, con presión local.


Hemorragia capilar o superficial:

• Compromete solo los vasos sanguíneos superficiales que irrigan la piel; se puede controlar fácilmente.

• En forma de pequeños puntos sangrantes

• Hemorragia en sabana (cubre toda la superficie)

Video - Hemorragias

Hemorragias – Qué hacer?

Presión directa

Elevación de la extremidad

Vendaje compresivo

Hemorragia Clase I

● Un poco ansioso

● Presión Sanguinea Normal

● FC < 100 / min

● FR 14-20 / min

● Debito urinario 30 mL / hour

750 mL Perdida de Volumen Sanguíneo (15%)

Cristaloides

Hemorragia Clase II

● Ansioso

● Presión Sanguínea Normal

● FC > 100 / min

● Disminución de la presión del pulso

● FR 20-30 / min

● Debito urinario 20-30 mL / hora

750-1500 mL Perdida de Volumen Sanguíneo (15-30%)

Cristaloides?

Sangre

Hemorragia Clase III

● Confundido, ansioso

● Disminución de la presión sanguinea

● FC> 120 / min

● Disminución de al presión del pulso

● FR 30-40 / min

● Debito urinario 5-15 mL / hour

1500-2000 mL Perdida de Volumen Sanguíneo (30-40%)

Cristaloides,

componentes

sanguineos,

cirugia

Hemorragia Clase IV

● Confundido, letargico

● Hipotension

● FC > 140 / min

● Disminución de la presión del pulse

● FR >35 / min

● Debito urinario imperceptible

>2000 mL Perdida de Volumen Sanguíneo (>40%)

Definitive

control,

blood

components

INTRODUCCIÓN

• El Shock se un síndrome donde se produce una alteración en la oxigenación y perfusión de los tejidos debido a diversas etiologías.

• La oxigenación y la perfusión tisular inadecuada puede provenir de uno o más de los siguientes mecanismos:

oUna disminución absoluta o relativa en el aporte de oxigeno sistémico (gasto cardiaco inadecuado, bajo contenido de oxigeno en la sangre)

oPerfusión tisular ineficaz (mala distribución del flujo sanguíneo en los tejidos)

oAlteraciones en la utilización del suministro de oxigeno (disfunción celular o mitocondrial)

• Básicamente, el Shock se produce cuando se altera el equilibrio de oxígeno y la demanda es superior al aporte.

• El Shock no se define por la hipotensión, pero está se asocia frecuentemente con Shock.

• Inicialmente en algunos pacientes con Shock, la PA puede ser normal aunque haya descendido significativamente con respecto a su valor basal, o es posible que la PA este preservada debido a respuestas simpáticas compensatorias.

• El tratamiento debe orientarse a corregir el equilibrio de oxigeno y la hipoperfusión como criterios primarios de valoración.

Reconocimiento del Shock

• Antecedentes médicos

• Proceso patológico actual

• Gravedad de la fisiología aguda

¿Es necesario conocer el

diagnóstico exacto del paciente?

Clasificación clínica del Shock

COMPENSADO: •La perfusión tisular se mantiene y la PA se encuentra dentro de parámetros normales

DESCOMPENSADO: •Los mecanismos compensatorios no logran mantener la perfusión a los tejidos y la PA puede fallar

IRREVERSIBLE: •Se produce una cascada de eventos que es refractaria aún a los tratamientos más agresivos

Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine

Clasificación del Shock

Miopático Arrítmico

Mecánico

Hemorrágico

No hemorágico

Séptico Neurogénico

Crisis suprarrenal Anafiláctico

Embolia pulmonar masiva

Taponamiento cardíaco

Neumotórax a tensión

Pericarditis constrictiva

Hipovolémico

Cardiogénico

Distributivo

Obstructivo


Clasificación del choque

Tipo de Shock

Frecuencia cardiaca

Gasto cardíaco

Presiones de llenado ventricular

Resistencia vascular

sistémica

Presión del pulso

ScvO2 SvO2

Cardiogénico

Hipovolémico

Distributivo o N o N

Obstructivo o N

Shock Cardiogénico • Habitualmente el shock cardiogénico es consecuencia de un IAM o de una

complicación ulterior.

• El patrón hemodinámico típico muestra disminución del GC, presiones de llenado ventricular izquierdo aumentadas y aumento de la poscarga.

• Cuando el GC es bajo disminuyen la SvO2 o la ScvO2 debido a una mayor extracción de oxígeno de la hemoglobina a nivel de los tejidos.

• Las manifestaciones clínicas asociadas con shock cardiogénico pueden ser distensión de las venas yugulares, edema pulmonar y galope por R3

• Es más probable que los infartos de miocardio anteriores induzcan un shock cardiogénico.

Shock Hipovolémico

• El shock hipovolémico ocurre por depleción del volumen intravascular en relación con la capacidad vascular, causada por hemorragia, pérdidas de líquido gastrointestinal o urinario, deshidratación o pérdidas de líquido hacia un tercer espacio.

• Además de los signos clínicos habituales, los pacientes con shock hipovolémico tienen venas yugulares planas y sin distensión.

Shock Distributivo

• Se caracteriza por la pérdida del tono vascular periférico (vasodilatación).

• No obstante, con frecuencia estos pacientes tienen componentes del shock hipovolémico y del cardiogénico. Si no se optimiza el volumen.

• A diferencia de lo que se observa con otras formas de shock, la vasodilatación del shock distributivo corregido con reposición de fluidos genera extremidades calientes, disminución de la PAD y aumento de la presión de pulso.

• El shock neurogénico puede asociarse màs con bradicardia que con taquicardia.

• Tanto el shock séptico como la crisis suprarrenal pueden manifestarse

con fiebre.

Shock Obstructivo

• El taponamiento cardiaco y la pericarditis constrictiva afectan el llenado diastólico del ventrículo derecho, mientras que el neumotórax a tensión limita el llenado ventricular derecho por obstrucción del retorno venoso.

• Cuando se sospecha de taponamiento cardiaco, un signo clínico importante es una disminución > 10mmHg en la presión sistólica durante la inspiración (pulso paradójico).

• En el shock obstructivo puede haber distensión de las venas yugulares, según el tiempo de evolución y la volemia.

Principios generales del manejo del Shock • El restablecimiento de la estabilidad hemodinámica debe ser una

prioridad, al mismo tiempo que se implementan medidas para tratar la causa del shock.

• PAM > 65mmHg

• Sedación

• Casi todos los pacientes con shock requieren intubación

• Un aumento de 7-9g/dl en la concentración de hemoglobina, aumenta el aporte de oxigeno en aproximadamente un 30%

• Muchas veces, la tendencia de las mediciones en el transcurso del tiempo resulta más valioso que una sola determinación


Intervenciones para el manejo del Shock Componente Intervención

Presión arterial Líquidos, vasopresores o vasodilatadoresa

Gasto cardíaco

Precarga Líquidos, vasodilatadoresa

Contractilidad Agentes inotrópicos

Poscarga Vasopresores o vasodilatadoresa

Contenido de O2

Hemoglobina Transfusión sanguínea

Saturación de hemoglobina Oxígeno suplementario, Ventilación mecánica

Demanda de oxígeno Ventilación mecánica, sedación, analgesia, antipiréticos

aSolo se indica la administración de vasodilatadores cuando el paciente es

euvolémico o hipovolémico y la presión arterial es adecuada

• La primera meta de la expansión de volumen es corregir la hipotensión.

• Una vez realizado esto, la administración adicional de líquidos reduce la FC y corrige los trastornos de la hipoperfusión, con lo que se logra el verdadero objetivo en el tratamiento del shock.

• Durante la expansión de volumen se debe auscultar con frecuencia el tórax en busca de estertores y controlar la PaO2.

AGENTES VASOACTIVOS

1.DOPAMINA

2.NOREPINEFRINA

3.EPINEFRINA

4.VASOPRESINA

5.DOBUTAMINA


Agentes vasoactivos RDA Β1 (↑ FC) Β2 (↓PA) α1 (↑ PA)

Dopamina

1-20 μg/kg/min

1-5 μg/kg/min 6-10

μg/kg/min

>10

μg/kg/min

Fenilefrina

(Neosinefrina)

1-300 μg/min

+++

Norepinefrina

(Levophed)

0,01-0,5

μg/kg/min

+ ++++

Epinefrina

0,01-0,5

μg/kg/min

++++ +++ ++++

Dobutamina

(1-10 μg/kg/min)

+++ ++

Milrinona* (0,125-

0,5 μg/kg/min)

+++ +++

¿Qué agente(s) se

recomienda(n) para el

choque séptico?

La potencia está en una escala de 1-4

*La milrinona es un inhibidor de la fosfodiesterasa con efectos indirectos β1 y β2. Clin Ther. 2007;29:1718-1724.

TRATAMIENTO ESPECIFICO Shock Hipovolémico • Las metas son restaurar el volumen intravascular y prevenir perdidas

ulteriores.

• Se deben administrar Cristaloides en caso de vómitos y deshidratación.

• Para la hipotensión, el cristaloide de elección es solución fisiológica o Ringer lactato (por la osmolaridad necesaria para restaurar el volumen intravascular).

• En la expansión con grandes volúmenes con SF, puede causar acidosis metabólica hiperclorémica

TRATAMIENTO ESPECIFICO Shock Distributivo • El abordaje inicial es restaurar y mantener un volumen intravascular

adecuado.

• La administración de ATB apropiados es esencial, y también otras intervenciones para controlar la infección.

• La vasodilatación y la perdida capilar difusa son comunes en el shock séptico y los requerimientos de líquidos pueden ser muy grandes

• Si a pesar de una reposición hídrica adecuada la hipotensión persiste, se recomienda DOPAMINA o NOREPINEFRINA como vasopresores iniciales


Reanimación del choque hipovolémico y distributivo

aDonde hay posibilidad de infección.

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TRATAMIENTO ESPECIFICO Shock Cardiogénico • La meta es mejorar la función miocárdica

• ARRITMIAS

• IMEST

• IMSEST

• Cuando la PA esta disminuida en el shock cardiogénico, esta indicada la NOREPINEFRINA o DOPAMINA, como tratamiento inicial.

• Cuando hay insuficiencia cardiaca con hipotensión, se debe evitar la disminución de la poscarga y la precarga

TRATAMIENTO ESPECIFICO Shock Obstructivo • El tratamiento de elección es eliminar la obstrucción

• El papel de los inotrópicos y los vasopresores es mínimo en el manejo de pacientes con shock obstructivo

• PERICARDIOCENTESIS

• DESCOMPRESIÓN CON AGUJA

• COLOCACIÓN DE TUBO TORACICO

• En el shock obstructivo se deben evitar los diuréticos y los venodilatadores.

GRACIAS

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