dispositivos y metodos para evaluación de oxigenación y ventilación
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Monitoria de la Ventilación y Oxigenación
Ana María Ángel IsazaR1 Medicina de Emergencias
Universidad Icesi
Pulso Oximetría
1. Qué es 2. Cómo funciona3. Curva de disociación de la hemoglobina4. Interpretación clínica5. Limitaciones y causas de error6. Ventajas y desventajas respecto a la
gasimetria arterial.
¿Qué es?• Método electrofotómetrico• Calcular el porcentaje de saturación de O2 de la Hb.• Rango de error 2% si SatO2 >90%• Algunos tienen ondas de pletismografia
Pulso Oximetría
¿Cómo Funciona?Pulso Oximetría
Emisores a dos longitudes de onda diferentes:-Roja (660nm): oxihemoglobina -Infrarroja (940nm): hemoglobina reducida
Emisor de Luz
Fotodetector
Lecho vascular
Onda de pulso
La sangre venosa y el flujo arterial no pulsátil son constantes. Así como el tejido. La sangre arterial crea un
flujo pulsátil incrementando la distancia a través del cual las ondas rojas e infrarrojas viajan.
Tejido
Pulsación
Curva de Disociación de la Hb
Pulso Oximetría
La relación entre SatO2 y la PaO2 viene determinada por la curva de disociación de la oxihemoglobina
Sangre que sale de los pulmones (oxigenada)
Sangre reducida que vuelve a los tejidos
• T° • PaCO2• Ph• 2,3 difosfo
glicerato • PO2 inspirada
(altura)
• T° • PaCO2• Ph• 2,3 difosfo
glicerato
Afinidad de la hemoglobina para el oxígeno disminuye
Interpretación clínica
• No sustituye a la gasometría• Fiabilidad disminuye - 80%• - 90% pequeñas disminuciones
en la PaO2 ocasionan desaturaciones importantes
• Paciente con anemia el contenido arterial de O2 es bajo aun con PaO2 normal
• Puede haber SatO2 baja por Ph bajo o x aumento de la PaCO2
Pulso Oximetría
Indicación: Paciente que precise monitorización. Quinta constante vital
Alteran la medición• Arritmias• Anemia (hto menor 15% Hb -5mg/dl)• Infusiones de lípidos (propofol)• Nutrición parenteral • Hiperlipidemias• Efecto penumbra• Piel oscura• Esmalte para uñas • Hipo perfusión periférica• Excesivo movimiento• Excesivo luz ambiental • Interferencia por otros aparatos eléctricos• Contrastes EV • Dishemoglobinemias• Pulso venoso: falla cardiaca derecha o insuf tricuspidea • Hipoventilacion - hipercapnoa
Pulso Oximetría
Sinex JE. Pulse oximetry: principles and limitations. Am J Emerg Med 1999 Jan; 17 (1): 59-67
Comparación respecto a la gasometría
VentajasMonitorización rápida no invasiva No requiere de un entrenamiento Es fiable en el rango de 80-100% Informa sobre la frecuencia cardiaca. Económica No dolorosa
Desventajas• No informa el pH -PaCO2. • No detecta hiperoxemia. • No detecta hipoventilación
(pacientes respirando aire con concentración elevada de O2).
• Los enfermos críticos suelen tener mala perfusión periférica
Pulso Oximetría
Capnografía
1. Qué es2. Cómo funciona3. Causas de variación PetCO24. Espacio muerto5. Diferencias entre PaO2 y ETCO26. Usos clínicos7. Consideraciones de su medición en UCI y en
el proceso de reanimación cardiopulmonar.
¿Qué es?• Medición de la presión parcial de dióxido de carbono (PCO2)• Reporta el valor del PetCO2 (end tidal)• Capnograma= Representación del PCO2 en forma de onda en
función del tiempo o del volumen espirado • Capnográfia temporal =PETCO2 o EtCO2.
Capnografia
Flujo central
Flujo lateral
¿Cómo Funciona?Capnografia
Espectroscopia infrarroja
Sensores: Rama espiratoria del ventilador.
Un diodo de luz emite un haz constante de rayos infra rojos que pasa a través del aire espirado
un foto detector mide la intensidad de la luz transmitida que es inversamente proporcional a la concentración del Co2 exhalado
CentralSalida de tubo
LateralSensor distal a la vía aérea
Detectores colometricos de CO2 . Discos cubiertos con un material que reacciona con CO2 y produce hidrogeniones provocando un cambio de color. CO2 +2%
Medición del CO2 exhalado se afecta por 3 factores: A)el metabolismo B)la perfusión (el medio de transporte hasta el pulmón), a) la ventilación (sistema de eliminación).
Capnografia – Una medida de la ventilación
Capnografia
Causas de variación de la PetCO2Aumento de la PetCO2 Descenso de la PetCO2
Producción del CO2:-Fiebre-Infusión de bicarbonato -Trauma-Sepsis-Hipertermia maligna -convulsion
Producción del CO2:-Hipotermia-Hipotiroidismo-Parálisis -Sedación
Perfusión pulmonar:-Hipertensión arterial-Elevación del GC
Perfusión pulmonar:-Hipotensión-Hipovolemia-TEP-PARO-Disminucion GC-aumento fisiológico del espacio muerto
Ventilación Alveolar -Re inhalación de CO2-Hipo ventilación alveolar-Intubación bronquial-Obstrucción de la via aera
Ventilación Alveolar -Apnea-Obstrucción completa via aerea-Extubación
Capnografia
Espacio muerto
• Ventilación Alveolar + Ventilación del espacio muerto• Anatómico + Alveolar• CO2 elevado al final de la espiración es similar al de la PaCO2• Espacio muerto anatómico = vía aérea central+ bronquiolos que no
intervienen en el intercambio gaseoso• Es el responsable de la diferencia entre la PaCO2arterial y PetCO2. • En personas sanas el PETCO2 es 2 a 5 mmHg menor que la PaCO2• Espacio muerto alveolar: unidades alveolares con disminución de
la capacidad de intercambio gaseoso , y aumenta con las alitaciones V/Q ,
• Entre mayor el espacio muerto mayor será el gradiente PaCO2 y Pet CO2.
Capnografia
Las 4 fases del Capnograma Convencional CO2 - Tiempo
A-B. Fase I (ventilación del espacio muerto, dióxido de carbono (CO2) = 0)
B-C. Fase II (ventilación del espacio muerto junto con el alveolar, incremento rápido de CO2).
C-D. Fase III o meseta alveolar (ventilación alveolar).
D. EtCO2 (CO2 teleespiratorio o end-tidal CO2).
D-E. Fase IV (caida del CO2 inicio de la inspiración)
La curva depende de la homogeneidad de la ventilación alveolar
Capnografia
Capnografia VolumétricaCurva CO2espirado – Volumen corriente espirado y la PaCO2
Cuantifica el espacio muerto alveolar dando
información sobre alteraciones en la
ventilación y perfusión pulmonar
Capnografia
Usos clínicos
1. Confirmación de la intubación oro traqueal
Capnografia
Escaso CO2 residual curvas capnográficas muy bajos y
decrecientes hasta llegar a cero
Usos clínicos
2. Monitoria de la ventilación mecánica
- cal sodada exhausta - válvula espiratoria defectuosa - gas fresco inadecuado
Capnografia
Usos clínicos4. Monitoria de las enfermedades respiratorias
Capnografia
La meseta alveolar Fase III comienza a convertirse en una pendiente cuyo ángulo de
inclinación será directamente proporcional a la gravedad del cuadro. Esto se debe al
enlentecimiento en la salida del aire desde las zonas broncoespásticas.
Al inicio del broncoespasmo (crisis leve), el paciente mantendrá una taquipnea compensadora que provocará una hiperventilación
y, por tanto, niveles bajos de EtCO2.
Usos clínicos
EPOC/ Enfisema
Fase 2 prolongadaPierde la verticalidad
Se abomba el punto C (angulo alfa)Se inclina la Fase 3
Usos clínicos
6. Monitoria de la calidad del RCP
Capnografia
- Masaje cardíaco óptimo no logra alcanzar un gasto cardíaco (GC) superior al 30%, por ello se suelen observar valores relativamente bajos de EtCO2 durante RCP
-Indicador temprano de la recuperación de la circulación espontánea- Elevación capnométrica mantenida por encima de los 20 = recuperación de la circulación
Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Böttiger BW, Smith G, European Resuscitation Council. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 4. Adult advanced life support. Resuscitation. 2005;67(Supl. 1):S39-S86.
Disminucion gradual durante reduccion del metabolismo y hipervntilacion.
VMI + Ventilacion espontanea.
Capnografia
Las Guías de la AHA de 2010 para RCP y ACE recomiendan monitorizar la ETCO2 durante la RCP para evaluar el flujo sanguíneo de dos formas:
-Mejorar el rendimiento de las compresiones torácicas si la ETCO2 es inferior a 10 mm Hg durante la RCP
------Tener en cuenta un aumento abrupto y sostenido hasta un valor normal como indicador de RCE.
-Titular el rendimiento de la RCP a un objetivo la ETCO2 superior a 20 mm Hg sin una ventilación excesiva del paciente (frecuencia inferior a 12 respiraciones por minuto, con una elevación torácica mínima).
• Parámetro de la calidad de la reanimación
• Evidencia la fatiga de los reanimadores.
• Paciente No IOT o vmi con dispositivos supra glóticos o bolsa mascarilla - utilidad incierta
• Al administrar bicarbonato de sodio este se disocia en agua y CO2, provocando un aumento transitorio del ETCO2, que no debe confundirse con un retorno a la circulación espontánea.
• ETCO2 es < 10 mmHg, tratar de mejorar la calidad de la RCP
• Si el ETCO2 aumenta bruscamente a un valor normal, es un indicador de retorno a la circulación espontánea.
La monitorización continua del ETCO2
durante la RCP
Rev Chil Anest 2012; 41: 42-45
Critical Care 2003, 7:R139-R144 (DOI 10.1186/cc2369)
44 pacientes con arresto cardiaco por asfixia*En el 1 min de RCP PetCO2 elevado
* No mostraron diferencias significativas en los valores de PetCO2 iniciales cuado se comparo con los que tuvieron retorno a la circulacion y aquellos que no. 70.1 ± 15.3 mmHg vs 62.8 ± 16.2 mmHg, P = 0.64
141 con arresto cardiaco primario VF/VT* Diferencias significativas entre aquellos que retornaron a la circuacion y los que no. 8.2±4.3mmHg versus 20.3±6.2mmHg. P=0.04 --- +10mmHg
Asfixia OUTPUT
CO2
No exhalación En alveolos
ETCO2 Ventilacion
N Engl J Med 1997;337:301-6.)
Estudio observacional prospectivo 150 pacientes en paro extrahospitalario35 sobrevivientes
Despues de 20 min de RCP el ETCO2 de 10mmHg o menor discriminó los sobrevivientes y no sobrevivientes. (P <0.001)
Proababilidad de sobrevivir: menor a 3.9%
En estos pacientes (20min con -10 mmHg) considerar la terminacion de maniobras de RCP
Crit Care 2000, 4:207–215
• El mejor indicador de retorno a la circulación
• Indice no invasivo de perfusion pulmonar durante las compresiones
• Domsky et al. Revisó 100 pacientes postquirurgicos, encontró que PETCO2 de 28mmHg o menos se asociaba a una mortalidad de 55% vs 17% en pacientes con valores mayores
• La mortalidad también incrementaba si había una diferencia de 8 mmHg o mas entre PaCO2–PETCO2
Domsky M, Wilson RF, Heins J: Intraoperative end-tidal carbon dioxide values and derived calculations correlated with outcome: prognosis and capnography. Crit Care Med 1995, 23:1497–1503.
¿Que es?Flujo espiratorio máximo (FEM) o Peak Expiratory Flow (PEF)
• Mide el flujo espiratorio máximo: lt/min• El mayor flujo que se alcanza durante una maniobra de
espiración forzada • Se consigue al haber espirado el 75-80% de la CPT• Refleja el estado de las vías aéreas de gran calibre • Medida independiente de la función pulmonar• Es similar al VEF1 con el cual se correlaciona muy bien• Evaluar objetivamente las variaciones de la obstrucción de las
vías aéreas producidas por la enfermedad o por su tratamiento
Gomara Perello JM. Medidor de Peak-flow: técnica de manejo y utilidad en Atención Primaria. Medifam. 2002; 3: 206-213
Como funciona
• Muelle metálico, dentro de un cilindro
• Una pestaña, impulsada por la expansión del muelle, señala el flujo máximo alcanzado
• Porción proximal – Boca• Porción distal - salida del
aire espirado.
Técnica de Medición del PEF
• Posición de pie• Colocar el indicador a cero• Medidor en posición horizontal• Inspiración max- espiración forzada
máxima• Realiza la lectura y anotar su valor• Repetir el proceso (3 veces)• Registrar el mejor PEF• Se puede administrar salbutamol • Efectuar una nueva medición de
PEF • Evaluar la respuesta al
broncodilatador.
Estándares de Funcionamiento
1. Precisión 10% vv
2. Repetitibilidad- 3%
3. Reproducibilidad 5%
***validación de la exactitud frente a una espirometría de al menos una vez al año
Mini-Wright
Gomara Perello JM. Medidor de Peak-flow: técnica de manejo y utilidad en Atención Primaria. Medifam. 2002; 3: 206-213
Ventajas• Estimación del grado de obstrucción • Fatiga menos que la espirometria• Pequeño, Portátil y sencillo• Mantenimiento técnico mínimo • Interpretación del resultado es simple• Buena reproducibilidad • Control seriado de pacientes con asma• Útil en el seguimiento del asma • Evaluación de la severidad de la crisis• Permite tomar decisiones cuando asiste a
urgencias por exacerbación de síntomas
Gomara Perello JM. Medidor de Peak-flow: técnica de manejo y utilidad en Atención Primaria. Medifam. 2002; 3: 206-213
Sistema de zonas
• Cuando es menor del 50% es indicativo de crisis severa• Menor de 30% crisis muy severa
-50%
50-80%
80%
USO CLÍNICO
Gomara Perello JM. Medidor de Peak-flow: técnica de manejo y utilidad en Atención Primaria. Medifam. 2002; 3: 206-213
Estudio de Variabilidad
• Cambios circadianos• Es máximo alrededor 4 pm y mas bajos 4 am• Promedio variación: sin asma 8,3% - asmático 50% • Para el cálculo de variabilidad se registran los valores de
FEM medidos a primera hora de la mañana y a última hora de la tarde
• Una cifra de variabilidad + 20% es sugestiva de asma
Gomara Perello JM. Medidor de Peak-flow: técnica de manejo y utilidad en Atención Primaria. Medifam. 2002; 3: 206-213
Demostración de reversibilidad
• Medición del FEM basal• Prueba broncodilatadora (PBD) - 400 μg de salbutamol• Determinación del FEM 15-20 minutos después.• Test positivo si el incremento del FEM es superior al
15%.
PBD: FEM post - FEM pre x 100 / FEM pre
Gomara Perello JM. Medidor de Peak-flow: técnica de manejo y utilidad en Atención Primaria. Medifam. 2002; 3: 206-213
UTILIDAD EN CRISIS
Medidas objetivas de obstrucción al flujo aéreo en los pacientes con crisis asmática.
1.Evaluación de la gravedad.2.Guía sobre la actitud a tomar3.Respuesta al tratamiento
Gomara Perello JM. Medidor de Peak-flow: técnica de manejo y utilidad en Atención Primaria. Medifam. 2002; 3: 206-213
Desventajas• No sustituye por completo la espirometria• No proporciona información de las vías aéreas de pequeño
calibre• No es útil en pacientes con epoc• No valorable en niños pequeños/ancianos • La sensibilidad del FEM es menor que la del FEV1.• Sobrelecturas de hasta 80 l/min en rangos medios
(aproximadamente 300 l/min), • Infralecturas de hasta 60 l/min en rangos altos
(aproximadamente 600-800 l/min)• Dependiente del esfuerzo y de una correcta técnica
Miller MR, Dickinson SA, Hitchings DJ. The accuracy of portable peak flow meters. Thorax 1992; 47: 904-9.