HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

VÁSQUEZ VALLES ROLLAND ABEL

Se definen como pérdidas sanguíneas en la cavidad corporal del útero, sin lesión orgánica responsable de dicha hemorragia y que se producen por alteraciones locales o generales que perturban la normal regulación neuroendocrina de la función menstrual.

Se trata de hemorragias menstruales anormales que aparece en mujeres anovuladoras que no padecen enfermedades médicas ni oncológicas.

Características del periodo menstrual

normalCaracterística NORMAL ANORMAL

Duración 4-6 días Menos de 2 o más de 7 días

Volumen 30ml Más de 80ml

Intervalo 24-35 días Menos de 24 o más de 35 días

DEFINICIONES

Menorragia: Intervalos regulares normales con flujo o duración excesivo.

Metrorragia: Intervalos irregulares con flujo o duración excesivos.

Polimenorrea: Intervalos menores de 24 días.

Oligomenorrea: Intervalos mayores de 35 días.

Causas Infancia: es más probable que

provenga de la vagina y no del útero. Vulvovaginitis Neoplasias Traumatismos por accidentes Abuso sexual Cuerpos extraños Trastornos dermatológicos

Hemorragia uterina verdadera: pubertad precoz, ingestión accidental exógena de hormonas o tumor ovárico

Adolescencia: la causa más frecuente es la anovulación y los defectos de la coagulación. Menos frecuentes son los miomas, pólipos y tumores ováricos. Se debe descartar siempre el embarazo, ETS y abuso sexual

Edad fértil: Embarazo o ETS, miomas o pólipos endometriales.

Perimenopausia: hemorragia uterina anovulatoria y lesiones premalignas o malignas.

Menopausia: carcinoma endometrial, carcinoma ovárico productor de estrógenos, úlceras vulvares, neoplasias vaginales y cervicouterinas

Diagnóstico

Excluir la posibilidad de cáncer e identificar el problema de fondo.

El 85-90% de ca de endometrio se presenta con hemorragia anormal y sobretodo en mujeres posmenopáusicas, obesas y con anovulación crónica.

La ACOG, recomienda analizar el endometrio en mujeres mayores de 35 años y en aquellas resistentes al tratamiento médico.

Valoración clínica

Verificar que la hemorragia no provenga de la porción inferior del aparato reproductor, aparato digestivo o urinario.

EOC Sangre oculta en heces.

Exámenes de laboratorio

Hemograma: útil para diagnósticar una trombocitopenia o anemia.

hCG-B: para excluir una complicación del embarazo.

Tiempo parcial de tromboplastina, tiempo de protrombina, tiempo de sangría: para descartar coagulopatía.

Examen citológico

Tanto el ca cervicouterino como el endometrial pueden causar hemorragia anormal.

Biopsia endometrial

Permite identificar infecciones o lesiones neoplásicas como hiperplasia, cáncer, pólipos o neoplasia trofoblástica gestacional.

ECO-TV

3.4 +/- 1.2mm en mujeres posmenopáusicas con endometrio atrófico.

9.7 +/- 2.5mm en aquellas con hiperplasia endometrial.

18.2 +/- 6.2mm en ca endometrial

Imagen ecográfica: cambios cíclicos

Menstruación: el endometrio aparece muy fino, con acúmulo hemático en la cavidad y de bordes poco regulares por estar descamado.

Endometrio en menstruación, descamándose. Parte del canal y

cavidad cervical están distendidos por la sangre. Algunos fragmentos

de endometrio se están distendiendo

Proliferación: En la fase proliferativa inicial, el

endometrio se presenta como una línea fina y más refringente que el miometrio. Su grosor es de 3-4mm.

En la segunda semana de proliferación, próxima a la ovulación, aparece la imagen trilaminar que persiste durante los días posovulación. La imagen característica es un endometrio hipoecoico.

Hacia el día 10, su grosor alcanza los 7mm y en ovulación supera los 12mm

Endometrio hipoecoico en relación al miometrio, proliferando. Entre endo y miometrio se observa una fina banda econegativa.

Característica “línea trilaminar” propia de la época preovulatoria. Dos líneas finas, definen la separación miometrio/endometrio. Otra igualmente fina, probablemente la zona de contacto entre las dos superficies endometriales, forman la “línea trilaminar”.

Línea típicamente decidual, propia de la fase secretora. El endometrio es más refringente que el miometrio. La refringencia endometrial avanza desde la periferia al centro.

Respuestas del endometrio a las

hormonas esteroideas Privación de estrógenos-progesterona Interrupción de LH Después de suspender la

administración de estrógenos y progestágenos.

Hemorragia por privación de estrógenos

Hemorragia por saturación de estrógenos.

Hemorragia por privación de progesterona.

Hemorragia por saturación de progesterona

Hemorragia anovuladora Puede representar: Una hemorragia por

privación de estrógenos o por saturación de estrógenos.

Los episodios más intensos de hemorragia anovuladora aparecen en mujeres con unas concentraciones elevadas y mantenidas de estrógenos(SOP, obesidad, posmenarquia y perimenopausia).

Una mujer anovuladora siempre se encuentra en la fase folicular del ciclo ovárico y en la fase secretora del ciclo endometrial.

Un estímulo implacable e ininterrumpido de crecimiento estrogénico, estimula al endometrio para que prolifere hasta alturas anormales, donde se torna frágil. Se agrandan y sangran áreas focales y, conforme éstas cicatrizan bajo la estimulación estrogénica continua, otras se degradan y sangran. La hemorragia anovuladora es consecuencia de una mayor densidad de vasos anormales con estructura frágil que les predispone a la ruptura focal, seguido de la liberación de enzimas proteolíticas, se libera PGE2, perforinas. La reparación epitelial es focal.

Hemorragia uterina disfuncional ovuladora

Es resultado, básicamente, de la dilatación vascular.

Pierden sangre a una velocidad 3 veces mayor que una mujer con menstruación normal, pero no aumenta el número de arteriolas espirales. Por lo tanto se cree que la hemorragia excesiva es la repuesta exagerada a la dilatación arteriolar y en ello se relacionan las prostaglandinas.

TRATAMIENTO

Tto con progestágenos: Son antiestrógenos potentes Estimulan la actividad 17B-

hidroxiesteroide deshidrogenasa y sulfotransferasa que convierten el estradiol en sulfato de estrona.

Disminuyen los receptores de estógeno

Suprimen la transcripción de oncogenes

En mujeres anovuladoras oligomenorreicas con hemorragia anormal: Acetato de medroxiprogesterona 5-10mg/día durante 2 semanas todos los meses.

Entre 3-5 días después del esquema, aparece hemorragia por privación. Para el tto a largo plazo se utilizan dosis similares de éstos fármacos durante los días 16 a 25 después de iniciada la menstruación más reciente. De nuevo se producirá una hemorragia por supresión cuando se suspende cada mes.

En mujeres anovuladoras con metrorragia o polimenorrea, el tto progestágeno por 14 días puede inducir cambios predeciduales estabilizadores en un endometrio frágil y vascular. Luego puede ofrecerse un tto cíclico o un ACO con E-P a largo plazo.

Para mujeres con hemorragia uterina ovuladora: 5mg de noretindrona o 10mg de

AMP tres veces al día VO durante los días 5 a 26 del ciclo

Las consecuencias de su uso prolongado son: cambios de ánimo, aumento de peso, distensión abdominal, cefalea

Anticonceptivos orales: Para episodios prolongados de

hemorragia anovuladora intensa. Reducen la hemorragia en un 40-70% Su acción implica atrofia del endometrio y

menor síntesis de PG y fibrinólisis endometrial.

Puede utilizarse en combinación, monofásico, y en dosis bajas. Debe mantenerse 5-7 días aunque cese la hemorragia.

Si no pueden emplearse ACO, se emplea AMP 20mg o acetato de noretindrona 5mg/día.

En caso de hemorragia activa, se debe iniciar con 4 pastillas cada 6 horas hasta que la hemorragia se haya detenido por lo menos por 24h.

Luego se reduce a 3 pastillas diarias por 3 días y posteriormente 2 diarias por 3 días.

Por último se administra 1 diaria por 21 días, después de ello aparece hemorragia por supresión para luego suspender o continuar por otro ciclo.

Estrógenos: para hemorragia prolongada intensa.

A dosis elevada, son útiles para regular los episodios de hemorragia aguda ya que provocan crecimiento rápido para cubrir áreas desnudas.

IV: 25mg de E equinos conjugados c/4h hasta que reduzca la hemorragia o hasta las 24 horas, en caso de hospitalización por hemorragia abundante.

2,0mg de estradiol micronizado cada 4-6h durante 25 horas para hemorragias menos urgente pero intensa.

Para hemorragia molesta menos aguda o más leve e intermitente suele responder a la dosis diaria única: 2,0mg estradiol por 7-10 días.

Para lograr un mejor resultado, todos los tratamientos con estrógenos debe seguirse del empleo de progestágenos o ACO con E-P a fin de estabilizar el crecimiento endometrial estimulado por los estrógenos.

TRATAMIENTOS INESPECÍFICOS

AINE Inhiben la síntesis de prostaglandinas y

disminuyen la hemorragia. Disminuyen la hemorragia menstrual normal

y la hemorragia incrementada que se relaciona con la HUD.

Naproxeno es uno de los más utilizados. Constituye el tto de primera línea en mujeres

ovuladoras con hemorragia menstrual intensa y sin enfermedad demostrable.

Tiene pocos efectos secundarios ya que el tto es limitado: comienza al inicio de la hemorragia y se continúa por 3-5 días según sea necesario.

Alivian la dismenorrea.

DIU CON LEVONOGESTREL

Puede reducir la hemorragia menstrual intensa en un 75-95%.

Resulta una mejor opción en mujeres ovuladoras con hemorragia menstrual intensa o con hemorragia intratable asociada a enfermedades crónicas.

Agonistas de GnRH

Provoca un estado hipoestrogénico que induce a atrofia endometrial y amenorrea.

Es útil para inducir amenorrea y permitir que las mujeres restablezcan su masa eritrocítica antes de la intervención quirúrgica.

Induce cambios de la menopáusia como osteoporosis, lo que limita su tratamiento a largo plazo.